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1 国家医学资格考试内容 慢性阻塞性肺疾病 (COPD) 慢性阻塞性肺疾病 定义 ( 简称慢支 ), 是气管 支气管粘膜及其周围组织的慢性非特异性炎症 ; 临床上以咳嗽 咳痰为主要症状 ; 每年发病持续 3 个月, 连续 2 年或更长, 排除具有咳嗽 咳痰 喘息症状的其他疾病 病因及发病机制感染 : 是本病发展的重要因素之一, 即加剧本病的发展 ; 病原主要为细菌和病毒 ; 细菌以流感嗜血杆菌 肺炎链球菌等为最多见, 可能为本病急性发作的最主要病原菌 非感染性因素 1 吸烟 : 为本病发病的重要因素 粘膜 : 鳞状上皮化生, 纤毛运动减弱, 吞噬细胞吞噬功能降低 ; 腺体肥大, 粘液分泌 ; 充血水肿, 易继发感染 支气管痉挛 支气管净化能力减弱 2 理化因素 : 刺激性烟雾 粉尘 大气污染 寒冷空气刺激, 可为慢支的诱发因素 3 其它 : 过敏反应 自主神经功能失调 营养 (Vit C Vit A 的缺乏 ) 遗传等 1

2 病理生理早期呼吸功能变化主要表现为小气道功能异常, 随着病情加重而出现大 小气道气流阻塞, 可有不同程度的阻塞性通气功能障碍, 部分由可逆转为不可逆 临床表现 : 慢性起病 反复发作 进行性加重症状 : 慢性咳嗽 咳痰或伴有喘息体征 : 急性感染发作时, 背部及肺底部出现散在的干湿啰音, 喘息者可闻及哮鸣音 并发症 : 是最常见的并发症 辅助检查 胸部 X 线检查 : 早期无异常, 以后出现肺纹理增重 增粗 紊乱 肺气肿征象 呼吸功能检查 : 早期无异常, 以后出现小气道阻塞, 最大呼气流速 - 容量曲线在 75% 和 50% 肺容量时, 明显降低 血液检查和痰培养 : 急性发作期白细胞增多 中性粒细胞增多 ; 可能检出病原菌 诊断及鉴别诊断诊断 : 咳嗽 咳痰或伴喘息, 每年发病持续 3 个月, 连续两年或以上, 并除外其他心肺疾病所致的慢性咳嗽, 即可作出诊断 鉴别诊断 支气管扩张 支气管哮喘 肺癌 肺结核 治疗 戒烟 : 是首先而重要的措施之一 急性发作期 : 以控制感染为主, 辅以祛痰 止咳 解痉 平喘 2

3 定义是终末细支气管远端 ( 呼吸性细支气管 肺泡管 肺泡囊和肺泡 ) 的气道弹性减退 过度膨胀 充气 肺容积增大, 并伴有肺泡壁破坏 病因及发病机制 病因不清 多因素 协同作用 引起的各种因素如 : 感染 吸烟 大气污染 过敏等, 其中吸烟是已知的最重要的因素 发病机制 慢性炎症破坏小支气管壁软骨, 失去支架作用 细支气管管腔狭窄, 形成不完全阻塞 肺泡过度充气, 残气量增加 肺气肿, 为最基本的发病机制 肺泡壁毛细血管受压, 血供减少 肺泡壁弹性减退 肺气肿 蛋白酶 - 抗蛋白酶失衡 : 蛋白水解酶对组织有破坏作用 ; 吸烟 慢性炎症等因素 蛋白酶增多 / 活性增强,α 1 抗胰蛋白酶减少 / 活性降低 肺气肿 病理生理 主要改变是通气功能障碍和残气容积增加 随着病情进展, 毛细血管床损害加重, 弥散面积减少, 产生通气血流比例失调 换气功能障碍 呼吸衰竭 病理 小叶中央型 : 呼吸性细支气管扩张, 外周正常 3

4 全小叶型 : 扩张部位在肺泡管 肺泡囊 肺泡 混合型 : 介于上述两者之间 临床表现症状 : 进行性呼吸困难体征 : 肺气肿体征视诊 : 桶状胸触诊 : 双肺触觉语颤减弱或消失叩诊 : 过清音, 肺下界和肝浊音界下移, 心浊音界缩小或不易叩出听诊 : 呼吸音减弱, 呼气延长, 心音遥远 并发症 肺部急性感染 自发性气胸 : 症状 : 突然加剧的呼吸困难, 伴有胸痛体征 : 患侧胸部隆起 触觉语颤减弱或消失 叩诊呈鼓音 呼吸音减弱或消失等 慢性肺源性心脏病 慢性呼吸衰竭 辅助检查 肺功能检查 : 残气量 (RV) 肺总(TLC) 残气量/ 肺总量的比值 (RV/TLC)> 40%, 对诊断肺气肿有重要意义 X 线检查 : 两肺野透亮度增加 ; 横膈下降 ; 肋骨变平, 肋间隙增宽 ; 心脏悬垂狭长 血气分析 : 早期无变化, 进展后 PaO 2 PaCO 2 ph 诊断 长期吸烟史及史 肺气肿的临床特征 ( 症状 体征 ) 辅助检查 : X 线检查 : 显示肺气肿征象肺功能检查 : 有阻塞性通气功能障碍, 残气量 / 肺总量的比值 RV/TLC>40% 4

5 概述是一种具有气流受限特征的可以预防和治疗的疾病, 气流受限为不完全可逆 呈进行性发展当或 ( 和 ) 肺气肿患者肺功能检查出气流受限, 则诊断 COPD; 如患者只有慢支或 ( 和 ) 肺气肿, 而无气流受限则不能诊断 COPD, 视为 COPD 的高危期 病因 外因 : 环境因素吸烟空气污染 职业粉尘和化学物质呼吸道感染社会经济地位 内因 : 遗传 气道高反应性 肺发育和生长不良 临床表现症状呼吸困难 :COPD 的标志性症状咳嗽 咳痰 : 一般均有症状肺外表现 : 食欲减退 体重下降 营养不良等体征 : 肺气肿体征 肺部感染体征 辅助检查 : 肺功能检查不完全可逆的气流受限 : 吸入支气管扩张剂后,1 秒钟用力呼气量 (FEV1) <80% 预计值 ; 1 秒钟用力呼气量占用力肺活量比值 (FEV1/ FVC%) < 70%, 可确定为不能完全可逆的气流受限 诊断气流受限的依据 : 吸入支气管扩张剂后,1 秒钟用力呼气量 (FEV1) <80% 预计值 ;1 秒钟用力呼气量占用力肺活量比值 (FEV1/FVC%) < 70% 临床表现 : 典型或不典型寻找病因 排除已知病因的气流受限 治疗急性加重期治疗 控制性氧疗 : 住院的基础治疗, 有可能发生潜在的 CO 2 潴留, 氧疗 30 分钟后应复查动脉血气, 以确认氧疗是否满意, 并未引起 CO 2 潴留或酸中毒 5

6 抗生素 : 在急性加重期的治疗中具有重要地位支气管舒张药 糖皮质激素 : 口服或静脉用药, 一般疗程 天 其它 : 机械通气 补充液体和电解质等 稳定期治疗 避免危险因素 : 戒烟 脱离污染环境药物治疗 支气管扩张剂 : 肾上腺素受体激动剂 抗胆碱药 茶碱类 长期吸入激素 :COPD 与哮喘合并存在 其它 : 祛痰药 免疫调节治疗 长期家庭氧疗 : 缺氧者应低流量持续吸氧, 每天 >15h, 氧流量 1 2L/min, 可降低肺动脉高压, 预防和延缓肺心病的发生 康复治疗 : 是稳定期重要的治疗手段, 包括呼吸生理治疗 肌肉训练 营养支持 精神治疗与教育等 预防 戒烟是首要和重要的措施 预防呼吸道感染 改善环境卫生, 控制大气污染 运动, 增强机体的防御和免疫功能 考题举例 例 1 最基本的发病机制是 A. 肺大泡 B.ɑ 1 - 抗胰蛋白酶缺乏 C. 肺小血管痉挛 D. 分泌物所致单向活瓣作用 E. 支气管炎症致细支气管不完全阻塞 (E) 考题举例 例 2 引起的病因中最主要的因素是 A. 吸烟 B. 感染 C. 大气污染 D. 过敏反应 E. 副交感神经功能亢进 (A) 6

7 考题举例 例 3 的诊断标准是 : 咳嗽 咳痰伴喘息每年发作持续几个月, 连续几年以上并排除其他心肺疾病 A.2 个月 2 年以上 B.3 个月 2 年以上 C.4 个月 2 年以上 D.4 个月 3 年以上 E.2 个月 3 年以上 (B) 考题举例 例 4 慢性最主要的症状是 A. 慢性咳嗽 B. 晨起咳痰量多 C. 发作性喘息 D. 逐渐加重的呼吸困难 E. 常继发肺部感染 (D) 考题举例 例 5 不属于的体征是 A. 桶状胸 B. 触觉语颤增强 C. 肺下界和肝浊音界下降 D. 叩诊呈过清音 心浊音界缩小或不易叩出 E. 肺泡呼吸音降低, 呼气明显延长 (B) 考题举例 例 6 急性发作伴细菌感染时, 最主要的临床表现是 A. 咳嗽加重 B. 咳白色泡沫痰与粘液痰 C. 咳脓性痰且痰量增加 D. 肺部有哮鸣音 E. 肺底部有细湿啰音 (C) 考题举例 例 7 女,60 岁, 慢性咳喘 20 年, 剧烈咳嗽 3 天, 无咳痰 咯血及发热, 半小时前突发胸痛, 呼吸困难, 不能平卧, 伴发绀 体检 : 血压 150/100mmHg, 呼吸 40 次 / 分, 右胸语颤减弱, 呼吸音减低 心率 110 次 / 分 以上表现符合 A. 肺梗死 B. 急性心肌梗死 C. 急性左心衰竭 D. 考情分析 慢性阻塞性肺疾病 概述 4 2. 病因和发病机制 8 3. 病理生理 1 4. 临床表现 8 ( ) E. 自发性气胸 7

8 考情分析 小 结 5. 辅助检查 5 6. 诊断与鉴别诊断 7 7. 并发症 9 8. 治疗和预防 2 定义 : 临床表现 诊断病因 : 感染 ( 疾病发展 ) 吸烟( 发病 ) 并发症 : 治疗 : 戒烟 ( 重要措施 ) 概述 : 结构改变 小结 病因 发病机制 : 吸烟 细支气管不完全阻塞 肺泡壁破坏临床表现 : 呼吸困难 肺气肿体征并发症 : 感染 慢性肺心病 自发性气胸辅助检查 : 肺功能检查 ( 残气量 / 肺总量比值 > 小结 慢性阻塞性肺疾病概述 : 功能改变病因 : 外因辅助检查 : 肺功能 (1 秒钟用力呼气量 (FEV1) <80% 预计值 ;1 秒钟用力呼气量占用力肺活量比值 (FEV1/FVC%)<70%) 40%) 胸部 X 线检查 诊断 : 病史 临床表现 辅助检查 8

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