970 放射学实践 2010 年 9 月第 25 卷第 9 期 RadiolPractice,Sep2010,Vol25,No.9 例, 女 24 例, 年龄 2~13 岁 22 例,14~40 岁 26 例, 41~62 岁 8 例全部病例均经临床和实验室检查确诊, 其中包括 4 例中末期孕妇

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渡和
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1 969 甲型 H1N1 流感影像学专题甲型 H1N1 流感胸部薄层 CT 的诊断价值及限度阎文颖, 张在人, 张斌, 尹永芳, 王丹摘要目的 : 分析甲型 H1N1 流感 (S OIV) 动态胸部 CT 征象, 探讨薄层 CT 在临床诊断中的价值方法 : 回顾性分析经临床和实验室检查确诊的 56 例甲型 H1N1 流感患者的胸部 CT 的完整影像资料, 分别由两位从事胸部 CT 诊断医师评估胸部常规 CT 表现, 包括病变形态密度分布范围等特点, 并与薄层 CT 扫描比较其影像表现的动态变化, 确定诊断意见结果 :56 例甲型 H1N1 患者中, 薄层 CT 与常规 CT 扫描均有异常所见, 薄层 CT 对病灶细节的显示优于常规 CT 检查本组病例早期表现为磨玻璃密度影 35 例, 病变进展期在磨玻璃影内出现类圆形或多发小片状实变 24 例, 直接表现为肺叶或肺段的大片状炎性实变者 13 例, 出现肺不张 3 例, 肺间质增生 2 例, 胸膜病变 41 例本组 CT 动态变化特点是早期小片状渗出的磨玻璃状改变, 进展期向大片状磨玻璃密度影和多发片状实变影过渡, 最后常见有肺内病变范围减少, 密度不均和肺间质性改变结论 : 薄层 CT 可为鉴别具有甲型 H1N1 流感典型表现的患者与其它类型肺炎患者提供重要信息薄层 CT 能反映甲型 H1N1 患者肺部病变的密度形态和范围及其动态变化, 对 S OIV 的早期诊断和了解病变的全部影像动态变化过程具有较重要的意义, 并可为临床诊疗提供可靠信息关键词甲型 H1N1 流感 ; 流感体层摄影术,X 线计算机 ; 动态中图分类号 R511.7;R 文献标识码 A 文章编号 (2010) 犜犺犲狏犪犾狌犲犪狀犱犾犻犿犻狋犪狋犻狅狀狅犳狋犺犻狀狊犲犮狋犻狅狀狋犺狅狉犪犮犻犮犆犜犻狀狋犺犲犱犻犪犵狀狅狊犻狊狅犳犻狀犳犾狌犲狀狕犪犃 ( 犎 1 犖 1) 狏犻狉狌狊犻狀犳犲犮狋犻狅狀 YAN Wen ying, ZHANGZai ren,zhangbin,etal.departmentofdiagnosticct,thesecondafiliated HospitalofHarbin MedicalUni versity,harbin150086,p.r.china 犃犫狊狋狉犪犮狋犗犫犼犲犮狋犻狏犲 :Toanalyzethethin sectionthoracicctfeaturesandtheirdynamicchangesinpatientswithin fluenzaa (H1N1)virusinfectionandtoassessitsvalueinclinicaldiagnosis. 犕犲狋犺狅犱狊 :ThethoracicCT materialsof56pa tientswithclinicalyconfirmedinfluenzaa (H1N1)infectionwereretrospectivelyanalyzed.TheCTfeaturesincludingmor phology,atenuationanddistributionofthelesionswerereviewedseparatelybytworadiologistsengagedinthoracicctim ageinterpretation.the manifestationsofconventionalct werecompared withthatofthin sectionct,andthedynamic changesduringthecourseofthediseasewereobserved. 犚犲狊狌犾狋狊 :Abnormalitiescouldbeassessedinalofthesepatientson boththin sectionctandconventionalct,thin sectionctwassuperiortoconventionalctscansindisplayingdetailsofle sions.theearlyctfeatureswereground glassopacities (GGO)in35patients,thenprogressedto multipleoval/smal patchyconsolidationsin24patients.there were13of56patientsshowedlobarorsegmentalconsolidation,3patients showedatelectasis,2patientsshowedinterstitialproliferationand41patientshadpluralefusion.duringthecourseoffol low up,theevolutionofctfeatureswerefromtheearlysmalpatchyexudativeggopaternprogressedtolargepatchof GGOandmultipleconsolidations,lastlydecreasedinsizewithunevendensityandinterstitialchangesinthecuringstage. 犆狅狀犮犾狌狊犻狅狀 :Importantinformationcouldbeobtainedwiththin sectionthoracicctinthediferentialdiagnosisofinfluenzaa (H1N1)andothertypesofpneumonia.Theatenuation,morphologyanddistributionofthelesionsofinfluenzaA (H1N1) aswelastheirdynamicchangesduringfolow upcouldbeassessedonthin sectionthoracicct,whichissignificantforear lydiagnosisandtheunderstandingofthewholecourseoftheimaging manifestationsofthisdiseaseentityandprovided helpfulinformationinclinicalpractice. 犓犲狔狑狅狉犱狊 InfluenzaA H1N1;Influenza,tomography,X raycomputed;tendencies 甲型 H1N1 流感病毒 (swine origininfluenzaa virus,s OIV) 虽然是一种新型病毒, 但是患者感染了这种病毒后的临床症状和一般的普通流感基本相同, 很难从症状上判定是否感染了甲流因此, 早期诊断可使患者得到及时的治疗, 这对于避免疾病传播和降低病死率至关重要影像学检查是甲流早期诊断的重作者单位 : 哈尔滨, 哈尔滨医科大学附属第二医院 CT 诊断科作者简介 : 阎文颖 (1963-), 女, 河北人, 副主任技师, 主要从事 MSCT 胸部影像技术工作通讯作者 : 张在人,E mail:zrzhang1603@sina.com 要依据, 本文回顾性分析 56 例甲型 H1N1 流感患者的完整病例资料, 着重对胸部 CT 表现进行动态分析, 旨在探讨胸部 CT 特点及动态变化, 以提高本病的早期影像诊断水平材料与方法 1. 一般资料搜集 2009 年 9 月 ~12 月在我院收治住院的 56 例甲型 H1N1 流感确诊患者的病例资料, 其中男 32

2 970 放射学实践 2010 年 9 月第 25 卷第 9 期 RadiolPractice,Sep2010,Vol25,No.9 例, 女 24 例, 年龄 2~13 岁 22 例,14~40 岁 26 例, 41~62 岁 8 例全部病例均经临床和实验室检查确诊, 其中包括 4 例中末期孕妇最常见的临床症状包括发热 6 例, 寒战 40 例, 咳嗽 35 例多呈剧烈干咳少痰痰中带血, 呼吸困难 23 例 12 例患者在重症病房治疗, 其中 2 例死亡实验室检查 : 发病早期白细胞总数淋巴细胞总数和比值下降明显, 白细胞总数下降 48 例, 其中 8 例为白细胞下界值 ; 淋巴细胞下降 50 例 ; 单核细胞升高 52 例, 其中 4 例为单核细胞上界值 56 例中流感 FluA SWH1 SWFluA1 及 Real time PCR 检测结果均为阳性全部病例治疗主要以抗感染抗病毒免疫调节和辅助呼吸为主要治疗手段 2. 检查方法患者在入院时及入院后连续行 CT 观察检查, 间隔 4~6d CT 检查采用西门子 Sensation10 和 GE Lightspeedpro16 层螺旋 CT 机, 首先进行常规 CT 扫描, 层厚 6~10mm, 由肺尖到膈角连续扫描, 然后采用 1.25~2.00mm 进行薄层再重建, 分析 CT 影像表现及其动态变化, 以薄层肺窗为重点所有的影像所见均由两位副主任医师以上职称的医师独立诊断后再集中讨论共同判定结果 1. 首次胸部 CT 病变分布病变位于双侧肺野 48 例 (85.71%,48/56), 单侧肺野 8 例 (14.28%,8/56) 病变累及 4~6 个肺野 39 例 (69.64%,39/56), 累及下肺野 22 例 (39.29%,22/ 56), 累及上肺野 16 例 (28.57%,16/56) 2. 首次胸部 CT 病变形态磨玻璃样模糊影 :11 例 (19.64%,11/56), 表现为小片状或大片状磨玻璃样密度增高影, 边缘模糊, 其内可见肺纹理影 ( 图 1 2) 磨玻璃样密度影并有肺实变影 :24 例 (42.86%, 24/56), 病变以磨玻璃影为主, 双肺野或单侧肺叶呈云雾状改变, 病变区内可见类圆形小片状及不均匀大片状高密度实变影, 有的病变区内既可见到血管影, 又可见含气支气管气像, 其中有 1 个或多个类圆形病灶者 9 例 (16.07%,9/56)( 图 3) 斑片状实变影 :21 例 (37.50%,21/56), 表现为双肺野大小不等的斑片状影, 边缘较模糊两肺野散在分布, 好发于中下肺野的外带 ( 图 4) 大片状实变影 :13 例 (5.361%,13/56), 为肺叶或肺段密度增高不均匀的实变影, 实变区内可见支气管气像, 双肺实变 8 例, 单侧肺实变 5 例 ( 图 5) 胸膜下局灶性实变影 :16 例 (28.57%,16/56), 表现为紧贴胸膜下边缘较模糊的多发小片状和小结节影, 散在分布于各肺野 ( 图 6) 图 1 甲流患者肺部薄层螺旋 CT a)ct 肺窗示双肺呈磨玻璃样改变, 右肺改变显著 ( 箭 );b)ct 肺窗 ( 层厚 10mm) 示右肺上叶尖淡片状磨玻璃影 ( 箭 );c) 薄层 CT( 层厚 2mm) 示小叶间隔清晰可见 ( 箭 ) 图 2 薄层 CT 肺窗显示双肺弥漫性磨玻璃影 ( 箭 ) 及纵隔内低密度气体影图 3 肺窗示双肺磨玻璃密度伴多发小片状影 ( 箭 ) 图 4 CT 肺窗示双肺下叶斑片状实变影 ( 箭 )

3 971 肺不张 :3 例 (5.36%,3/56), 表现为一侧肺叶或肺段的体积缩小, 密度增高 3 例均为复查病例, 在实变后出现肺不张 ( 图 7) 胸膜病变 :41 例 (73.21%,41/56) 有不同程度的胸膜肥厚及粘连,16 例出现少或中等量的胸腔积液 ( 图 8) 3. 并发症纵隔及皮下气肿 :5 例 (8.93%,5/56), 表现为纵隔及皮下弥漫分布条带状低密度气体影 ( 图 9) 4. 病程与 CT 动态变化表现病变进展 : 在住院后 1~10d 内病变进展最为明显, 其中病变部位增多 41 例 (73.21%,41/56), 包括由单侧发展为双侧, 由少数肺野发展到多个肺野, 最后为双肺弥漫性分布病灶范围进行性增大者 24 例 (42.86%,24/56) 死亡 2 例病变吸收 : 在住院后 10~20d 内病变范围明显缩小者 32 例 (57.14%,32/56), 病灶范围由大变小者 10 例 (17.86%,10/56). 病变进展或吸收的变化过程中, 可见一侧或双侧肺野病变吸收或缩小, 但在其它部位出现新的病变影, 或其它部位的病变加大者 14 例 (25.00%,14/56)( 图 10) 肺间质纤维化 :2 例 (3.57%,2/56), 随着病变的发展, 在住院后 20~30d 病变区肺野内弥漫性分布的多发索条状网状及蜂窝状影, 并可见胸膜下弧线影和小叶间隔增厚 ( 图 11) 讨论 1.CT 表现与病理基础分析 S OIV 患者全部 CT 图像动态变化, 根据笔者在薄层 CT 上的初步体会, 甲型 H1N1 的肺部 CT 表现缺乏特征性, 没有哪一个 CT 征象为 S OIV 的特异性征象主要的影像表现可分为病变的密度形态和分布等方面在病变的密度上, 主要为磨玻璃样密度及肺实变影像在本组的研究中不仅对 ICU 的重症患者的图像进行分析, 而且也对轻型病例的肺部 CT 表现进行比较, 结果显示无论是病变初期还是病变进展期, 磨玻璃样病变是最常见的表现, 但更多的是合并肺实变肺实变可位于磨玻璃样病变的内部, 或与其独立存在在病变形态上有斑片状类圆形结节状局灶性多灶性和大片状影, 密度不均, 边缘模 [1] 糊其中磨玻璃样密度的片状影在早期及进展期均可出现, 具有较高的发生率, 是在其它肺炎中比较少见的征象在病变的分布上, 本组与其它学者的报道相 [2] 似, 均以下部肺野和胸膜下的部位较为多见, 病灶呈多发性甲型 H1N1 流感病毒 (S OIV) 是一种之前从未在人身上出现过的新型流感病毒, 世界卫生组织 (WHO) 称该病毒是包括猪的 2 种病毒在内, 至少 4 种病毒混合而成的这种病毒主要侵犯肺部而形成重症肺炎, 并成为一种新的呼吸系统急性传染病本病的图 5 肺窗示左肺下叶背段大片状实变影 ( 箭 ), 右肺下叶纤维索条图 6 CT 肺窗示双肺胸膜下局灶性实变影 ( 箭 ), 形态不规则图 7 纵隔窗示右肺下叶肺不张, 呈梭形, 叶间裂移位图 8 纵隔窗示右肺上叶后段局灶性实变影, 双侧胸腔少量积液 ( 箭 ) 图 9 甲流患者肺部 CT 表现 a) 肺窗示双肺上叶磨玻璃样密度改变纤维索条及不规则斑片影, 双侧胸壁皮下软组织内可见大量低密度气体影 ( 箭 );b) 同层面纵隔窗示皮下纵隔及椎管内可见气体影

4 972 放射学实践 2010 年 9 月第 25 卷第 9 期 RadiolPractice,Sep2010,Vol25,No.9 图 10 甲流患者肺部 CT 表现 a) 发病 1 天后, 双肺下叶胸膜下少量网索及磨玻璃样密度改变, 右肺中叶及左肺上叶局部肺纹理略模糊, 病变显示不明显 ;b) 发病 3 天后, 右肺中叶及左肺上叶病变显示清晰, 双侧病变范围扩大, 双肺下叶病变区域呈实变影, 右侧可见支气管充气征 ;c) 临床治疗 10 天后, 病灶有所吸收, 病灶密度变低, 范围缩小图 11 甲流患者肺部 CT 表现 a)ct 平扫 ( 层厚 10mm) 示双肺肺间质纤维化改变, 可见双肺透光度弥漫性减低, 呈网状改变, 双肺散在的索条影及显示不清的增厚的小叶间隔 ;b) 薄层 CT( 层厚 2mm) 清晰显示增厚的小叶间隔, 左肺上叶前段胸膜下线以及左侧增厚的叶间胸膜病理改变包括肺间质和肺实质的异常肺间质的改变有肺间质增厚水肿炎细胞浸润肺实质的异常有肺泡实变出血水肿及透明膜形成等病变以间质性为主, 或者肺实质的异常未能使肺泡腔全部充实时, 病变 [4] 部位为磨玻璃样密度影,CT 薄层图像能反映早期的病理改变文献报道肺内磨玻璃样密度病灶可由肺间质病变引起, 也可为病变范围部分气腔内病变所致, [5] 病变部位气腔内残存有气体具有肺小叶形态及小叶间隔增厚则表明病变已累及肺间质实变的出现则表示肺泡腔完全被炎性渗出出物所充填 S OIV 进一步发展可发生成人呼吸窘迫综合症 (acuterespiratory distresssyndrome,ards), 两肺弥漫性病变病理上基本改变是肺水肿, 水肿液含有较多大分子蛋白成份, 此外还可见透明膜等, 严重的病例为肺泡内出血导致肺梗死 2.S OIV CT 动态变化 S OIV 患者在整个病程中的病变的转归各不相同, 胸部 CT 表现在发病后不同时期变化多样, 但始终存在着某些相对特征性的影像学表现, 观察疾病的动态变化是本项研究的一个重要内容我们将本组病例按照感染初期, 进展期和病变吸收期的时间临床治疗情况分别进行影像学评估, 分析其 CT 表现本组病例中, 早期 19.64% 的患者表现为小片状磨玻璃样密度影, 单发多见, 病灶形态多数为类圆形, [5] 有的为肺小叶形态, 小叶间隔增厚少数病变为单发小片状实变, 多发小片状或较大的片状影病变在短期内由一个肺野发展到多个肺野, 由单侧肺发展到 [6] 双侧严重者在发病 1~2d 即可发生明显的变化, 肺内出现弥漫性肺泡实变及磨玻璃样密度影在短期内一般都进展为大片及弥漫病变, 这与临床上在 24~ 48h 病情恶化一致两肺广泛弥漫病变反映临床上的早期呼吸困难, 一般患者的氧分压下降,10%~20% 的患者需要机械通气治疗从局限性磨玻璃样影进展为广泛磨玻璃样和肺实变影, 以及病变快速发展的表现, 与患者的的临床特点一致 5 例在发病 10~20d 出现气胸, 纵隔气肿和皮下气肿, 其中 2 例是在使用呼吸机 [7] 后发生的本组中有 2 例在发病第 4 天发生 ARDS, 经抢救无效死亡本组病例肺内病变吸收一般在入院 10~20d 以后影像的反复进展或迁延不易吸收应当综合分析各个影响因素及时地确定适合的治疗方法对于改善预后十分重要 S OIV 合并肺间质纤维化不多见, 本组有 2 例 (3.57%) 在入院后 20~30d 发生肺间质纤维化 CT 显示病变区肺野内弥漫性分布的多发索条状网状及蜂窝状影, 并可见胸膜下弧线影和小叶间隔增厚而薄层 CT 更能清晰显示病变细节 3. 鉴别诊断腺病毒肺炎 : 多发生于儿童婴幼儿和免疫力低下患者, 易引起 ARDS 常见的影像表现为双侧弥漫性支气管肺炎巨细胞病毒肺炎 : 好发于免疫功能受抑制时肾移

5 973 植, 骨髓移植后患者, 其影像学表现多样且没有特异性薄层 CT 可见磨玻璃密度灶, 实变影, 边界不清的小叶中心结节和不规则的网线状影支原体肺炎 :3%~10% 的肺炎支原体感染者发生 [8] 肺炎, 多见于青年和儿童支原体肺炎起病缓慢, 有别于 S OIV 的急性发病 CT 表现为磨玻璃密度灶, 趋向分布于实变灶周围, 部分磨玻璃灶以肺小叶的形态分布, 还可见边界模糊的小叶中心结节腺泡结节及支气管血管束增粗卡氏肺囊虫肺炎 (pneumocystiscarinipneumonia, PCP): 随着器官移植艾滋病等患者的增多, 卡氏肺囊 [9] 虫肺炎越来越多见病原体入侵到免疫损害患者的肺部, 停留在肺泡腔和肺泡间质旁, 引起 PCP CT 表现为广泛的磨玻璃密度病灶, 以肺门周围分布为主, 薄 [10] 壁囊性病灶为较有特征性的表现综上所述, 单独从影像上做出各种肺炎的鉴别及准确诊断是很困难的, 尤其在患者免疫力低下时往往合并多种病原体的感染, 给鉴别诊断带来了一定的困难只有综合考虑患者的病史临床体征免疫状态并认真分析病灶的分布形态密度动态变化等, 才能帮助临床缩小诊断范围尤其是对于 S OIV 而言, 薄层 CT 检查能准确检出胸片难以显现的病变和细节, 为临床诊治和深入研究 S OIV 的影像特点提供更有利的依据本组研究尚存在着局限性, 回顾性分析病例较少, 其次全部病例均没有经过肺活检和尸体解剖证实, 只是根据流行病学资料临床表现和实验室检查确诊 S OIV 感染患者的胸部 MSCT 薄层扫描表现为一侧或两侧肺野内磨玻璃样密度改变伴有或不伴有局限性或多灶性肺实变, 尤其是磨玻璃样改变和实变区主要分布在支气管血管束周围和胸膜下区的所见, 这一点与 SARS 的胸部影像学表现相似参考文献 : [1] Ajlan AM,QuineyB,NicolaouS,etal.Swine origininfluenzaa (H1N1)viralinfection:radiographicandCTfindings[J].AJR, 2009,193(6): [2] MoluraDJ,AsnisDS,CrupiRS,etal.Imagingfindingsinafatal caseofpandemicswine origininfluenzaa(h1n1)[j].ajr,2009, 193(6): [3] NeumannG,NodaT,KawaokaY.Emergenceandpandemicpo tentialofswine originh1n1influenzavirus[j].nature,2009,459 (7249): [4] TaubenbergerJK,MorensDM.Thepathologyofinfluenzavirus infections[j].annurevpathol,2008,3(1): [5] AgarwalPP,CintiS,KazerooniEA,etal.Chestradiographicand CTfindingsinnovelswine origininfluenzaa (H1N1)virus (S OIV)infection[J].AJR,2009,193(6): [6] PerezPadilaR,delaRosa ZamboniD,PoncedeLeonS,etal. Pneumoniaandrespiratoryfailurefromswine origininfluenzaa ( H1N1)in Mexico[J].NEnglJed,2009,361(7): [7] DawoodFS,JainS,FineliL,etal.Emergenceofanovelswine origininfluenzaa (H1N1)virusinhumans[J].N EnglJ Med, 2009,360(25): [8] HanselDM,BankierAA,MacMahonH,etal.Fleischnersociety: glossaryoftermsforthoracicimaging[j].radiology,2008,246 (3): [9] UjitaM,RenzoniEA,VeeraraghavanS,etal.Organizingpneumo nia:perilobularpaternatthin section CT[J].Radiology,2004, 232(3): [10] OoiGC,KhongPL,MulerNL,etal.Severeacuterespiratory syndrome:temporallungchangesatthin section CTin30pa tients[j].radiology,2004,230(3): ( 收稿日期 : 修回日期 : ) 下期要目骨骼肌肉影像学专题鼻咽癌咀嚼肌间隙侵犯的 MRI 表现成人三房心 :64 层 CT 诊断价值多层螺旋 CT 肝静脉成像后处理技术多层螺旋 CT 诊断腹壁疝巨大前列腺苗勒管囊肿的影像学表现磁共振门静脉血流动力学改变与肝功能相关性磁共振脉搏波传导速度法评价主动脉顺应性伴皮质下梗死和白质脑病的常染色体显性遗传性脑动脉病 CT 平扫特点学龄前儿童原发垂体性生长激素缺乏症的 MR 影像学表现鼻咽癌侵犯鼻窦的 MRI 表现 ( 附 86 例病例分析 ) 双源 CT 冠状动脉成像最佳心电脉冲窗范围与心率的关系及对放射剂量的影响肺源性纵隔气肿的 CT 表现及解剖基础 ( 附 38 例病例 ) 肝硬化患者多层螺旋 CT 门静脉成像延迟时间优化

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$;54 ;1 ( ' ) Vol.54 No JournalofXiamenUniversity (NaturalScience) Jan.2015 doi: /j.issn RSTU V ; &! Y,,, [,2\$ ;54 ;1 ( ' ) Vol.54 No.1 2015 1 JournalofXiamenUniversity (NaturalScience) Jan.2015 doi:10.6043/j.issn.0438 0479.2015.01.011 RSTU V ; &! Y,,, Z,@ [,2\] ( 8+ =,>^ E G,Y7,>^ 361102) ; : ( 犕狔犮犪犾犲狆犺狔犾狅狆犺犻犾犪

970 放射学实践 2010 年 9 月第 25 卷第 9 期 RadiolPractice,Sep2010,Vol25,No.9 例, 女 24 例, 年龄 2~13 岁 22 例,14~40 岁 26 例, 41~62 岁 8 例 全部病例均经临床和实验室检查确诊, 其中包括 4 例中末期孕妇

970 放射学实践 2010 年 9 月第 25 卷第 9 期 RadiolPractice,Sep2010,Vol25,No.9 例, 女 24 例, 年龄 2~13 岁 22 例,14~40 岁 26 例, 41~62 岁 8 例全部病例均经临床和实验室检查确诊, 其中包括 4 例中末期孕妇