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粉磐李
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2 医学资讯一手行业讯息, 及时了解行业动态开放式热门话题讨论, 在探讨中结识行业好友多角度资讯呈现, 深入了解新闻背后的故事会议纵横在线会议实时传播, 足不出户也可亲临会议现场会议回顾让时光倒流, 带您重温精彩会议节约参会人力物力时间成本, 为您打造观会最佳途径不因时间机会等因素错过每一个重要会议在线学习获取霍普金斯大学证书, 提升自我价值赢取国家 Ⅰ Ⅱ 类学分海量学习资源, 促进自我学习上传讲课视频, 授课 3 万名医护人员, 化身学术明星病例管理千份临床病例解读, 加强对患者个性化治疗与管理能力与国家级专家一对一交流, 提高临床医生疾病诊疗和鉴别能力支持区域开展病例讨论, 免费提供直播平台文献直通车免费文献下载与解读, 助力工作学习文献来源各大知名权威文库, 覆盖所有领域绝大多数中英文文献专属化服务, 邮件发送所需文献至用户邮箱 2

3 目录一. 口服降糖药...02 二.GLP-1 受体激动剂...04 三. 胰岛素胰岛素剂量优化及方案转换胰岛素强化治疗 ) 简单强化方案 ) 基础 - 餐时方案 ) 胰岛素泵...31 四. 糖尿病的特殊情况妊娠糖尿病及糖尿病合并妊娠

4 一. 口服降糖药病例 1:2 型糖尿病局部关节水肿的原因和治疗点评专家 : 杨文英关键词 :T2DM; 二甲双胍 ; 瑞格列奈病例摘要 : 患者男,72 岁,T2DM 7 年, 既往服用迪沙 3# bid, 空腹及餐后血糖分别在 6.5~8.8 和 8~12mmol/L 左右 6 天前出现右踝关节及足背水肿, 伴活动疼痛, 行右下肢动静脉彩超及右踝关节 x 片无异常, 入院后因餐后血糖波动大, 调整降糖方案为二甲双胍缓释片 500mg bid+ 瑞格列奈 1mg/ 早, 0.5mg/ 中晚, 给予改善循环营养神经补钙止痛等对症治疗, 患者右踝水肿无明显缓解, 且拒绝行血管造影核心问题 : 考虑患者踝关节水肿的原因, 血管造影的可行性及必要性? 1. 降糖方案 : 二甲双胍缓释剂应全天治疗剂量一次服用, 且一次用量需达到治疗剂量, 方可达到有效血药浓度, 推荐晚餐服用一粒半 ; 二甲双胍联合促泌剂时, 因患者之前磺脲类剂量已达最大, 故换为瑞格列奈时推荐较大剂量起始,1~2mg tid, 根据血糖每 2 周进行口服药物剂量的调整 2. 踝关节水肿原因包括局部皮肤感染关节本身病变深静脉血栓等, 该患者表现及辅检不支持, 血管造影可行性暂不大建议骨科就诊, 排除有无关节腔积液及其他关节病变链接地址 : 2

5 病例 2: 肾功能不全的患者进行降糖降压降脂治疗时需注意什么点评专家 : 杨国庆关键词 : 终末期肾病 ; 瑞格列奈病例摘要 : 患者女,55 岁, 因浮肿明显, 尿少每天 600ml 左右, 腹胀, 不能卧位 2 月入院既往有糖尿病史高血压病史 2 年, 冠心病史入院检查血压 160/90 mmhg, 空腹血糖 4.09mmol/L, 餐后 2 小时血糖 10.2mmol/L,HbA 1C 7.126%, 甘油三酯 1.86mmol/L, LDL-C 3.58mmol/L 尿蛋白 3+,BUN 7.35mmol/L,Cr 171.1μmol/L 心脏彩超示心包积液, 左室舒张功能下降, 静息状态下左室舒张功能正常肺 CT 示心脏大, 双侧胸腔积液诊断 : 糖尿病肾病, 心衰给予地特胰岛素 10u 睡前皮下注射 + 阿卡波糖 50mg tid 降糖及心衰治疗核心问题 :1. 在诊断终末期肾病时如何进行肾功能分期? 2. 糖尿病合并心衰的胰岛素治疗需要注意什么? 3. 立普妥 ARB 类药物对这类患者的治疗是否有好处? 4. 该患者在饮食及运动治疗无法做到时如何控制血糖达标? 1. 糖尿病肾病的患者到了肾功能不全阶段, 除了进行糖尿病肾病的分期 ( 该患者属于糖尿病肾病 V 期 ) 外, 还应根据 egfr 进行 CKD 的分期, 以便进一步指导临床用药 2. 糖尿病合并心肝肾等功能障碍时, 降糖治疗应避免低血糖该患者肾功能不全, 尿量较少, 肌酐清除率较低, 胰岛素等降糖药物的治疗可在体内蓄积, 尤其是透析阶段为防止低血糖发生, 饮食尽量规律, 少食多餐, 胰岛素治疗宜选择基础 + 餐时注射方案到了终末期肾功能不全阶段, 可采用对肾功能影响不大的药物治疗, 如瑞格列奈该患者可以用尝试用瑞格列奈 0.5~1mg tid 治疗 3. 如果患者 egfr<45ml/min/1.73m 2 时,ARB ACEI 类药物是不适合用的, 有可能导致病情恶化或高钾血症如果 CKD 分期可以使用这类药物, 也需要观察 GFR 的变化和血钾水平患者 LDL-C 水平超过了 2.0mmol/L, 而且合并多种并发症, 立普妥等他汀类药物的使用是很重要的 4. 患者家属应配合尽量使其饮食规律, 对于肾功能不全患者应低蛋白低盐低脂饮食血糖控制目标 HbA 1C 在 7.5~8.0% 即可, 以减少低血糖发生风险链接地址 : 3

6 二.GLP-1 受体激动剂病例 1:GLP-1 受体激动剂在新诊断肥胖 T2DM 患者中的应用点评专家 : 杨文英关键词 : 利拉鲁肽 ; 艾塞那肽病例摘要 : 患者男,47 岁, 因高血糖伴头晕乏力入院, 既往 2 型糖尿病病史 1 年半, 在外院予以胰岛素泵降血糖, 血糖平稳后出院, 改为二甲双胍 0.5g bid, 瑞格列奈 1mg tid 有高血压病史 3 年, 无糖尿病家族史血压 165/118 mmhg, 身高 1.82m, 体重 115 kg, BMI kg/m 2 ; 空腹血糖 9.81mmol/L, 餐后 2 小时血糖 11.3mmol/L,HbA 1C 8.1%; 甘油三酯 1.46mmol/L,HDL-C 1.29mmol/L,LDL-C 3.88mmol/L; 尿素氮 5.52mmol/ L, 肌酐 88.4μmol/L 甲状腺功能正常, 同型半胱氨酸 17.7μmol/l; 凝血功能示纤维蛋白原 4.13g/L,24h 尿蛋白正常上腹 B 超 : 胆囊炎, 胆结石, 右肾囊肿 ; 心电图 : 窦缓,P-R 高限,QIII 异常 ; 颈动脉彩超明显异常入院后予以胰岛素泵强化治疗, 血糖平稳后, 艾塞那肽 10ug/d+ 二甲双胍治疗患者治疗 5 个月, 一直有轻度恶心, 厌油腻表现, 尚能耐受, 空腹血糖在 7mmol 左右, 餐后 2h 血糖 5-6mmol/L, 体重下降约 5kg 核心问题 :1. 该患者目前空腹血糖偏高, 如何进一步优化治疗方案? 2. GLP-1 受体激动剂对哪些糖尿病患者效果更好? 3. 利拉鲁肽与艾塞那肽有何区别? 1. 患者中年男性, 发现高血糖近 2 年, 伴有明确高血压, 肥胖,115 公斤,BMI 将近 35 kg/m 2,HbA 1C 8.1%, 诊断 T2DM 没有问题在治疗上以二甲双胍作为基础药物治疗, 联 4

7 合艾塞那肽餐后血糖控制不错, 空腹血糖偏高, 减轻体重明显, 但胃肠道反应一直明显艾塞那肽是短效制剂, 需要一天注射两次, 可换为长效制剂利拉鲁肽, 一天注射一次利拉鲁肽的剂量为 1.2mg/d, 相当于艾塞那肽 20ug/d 的治疗效果建议患者使用利拉鲁肽剂量在 1.2mg~1.8mg/d, 会有更好的效果在对照研究中, 艾塞那肽的胃肠道反应比利拉鲁肽略多, 换成利拉鲁肽治疗, 胃肠道反应可减轻, 空腹血糖能降低, 糖化血红蛋白也可以进一步优化 2. 新诊断肥胖通过生活方式干预和口服降糖药 ( 如二甲双胍 ) 治疗不能有效控制体重改善代谢指标的 2 型糖尿病患者, 使用 GLP-1 受体激动剂效果不错, 且早期使用可早期获益利拉鲁肽使用 2 年以上的患者, 糖化血红蛋白控制体重血压效果均可维持另外, 国外已有研究应用利拉鲁肽治疗单纯性肥胖患者, 每天用量可达 3.0mg 如果该患者经济条件好, 可以长期注射利拉鲁肽, 体重能从 115 公斤降到 90 公斤, 对患者也是一种鼓舞, 同时可以明显改善血压 3. 利拉鲁肽是人 GLP-1 类似物, 同源性高, 有 97%, 作用时间长, 一天只需注射一次 ; 艾塞那肽是动物巨蜥唾液中提取的蛋白肽类, 可以和人体内的 GLP-1 受体结合, 同源性低, 只有 50%, 作用时间短, 一天需注射两次很多研究显示, 利拉鲁肽不管是单药还是与其他口服降糖药联合使用效果都是不错的链接地址 : 5

8 三. 胰岛素 ( 一 ) 胰岛素剂量优化及方案转换病例 1: 糖尿病合并较多并发症的降糖方案点评专家 : 郭启煜关键词 :T2DM; 门冬胰岛素 30 病例摘要 : 患者女,72 岁, 患 T2DM 15 年,BMI 31.26kg/m², 既往有高血压冠心病, 有糖尿病家族史, 近两年出现糖尿病肾病, 双下肢血管病变目前降糖方案 : 门冬胰岛素 30 26u/ 早,22u/ 晚 + 阿卡波糖 + 二甲双胍, 血糖控制情况为空腹血糖 8mmol/L 左右, 餐后 2h 血糖 11mmol/L 左右,HbA 1C 7.4%, 肾功能示 : 肌酐 120umol/L, 尿素氮 9mmol/L 核心问题 : 患者目前空腹及餐后血糖控制均不理想, 空腹血糖控制不佳更为突出, 请问如何进一步调整降糖方案以更好控制血糖? 1. 首先制定该患者的个体化血糖控制目标 : 患者 72 岁, 合并冠心病, 血糖控制目标应放宽, 建议空腹血糖 <7mmol/L, 餐后 2h 血糖 <10mmol/L, 甚至空腹血糖 <7.8mmol/L, 餐后 2h 血糖 <11.1mmol/L 也可接受,HbA 1C <7.5% 即可 2. 降糖方案的调整 : 根据该患者目前空腹血糖餐后血糖及糖化血红蛋白的总体水平来看, 目前患者血糖控制尚可可增加晚餐前胰岛素剂量 2u 以更好控制空腹血糖, 口服降糖药物暂不变, 同时注意监测晚餐前血糖, 如果晚餐前血糖不达标可增加早餐前胰岛素剂量链接地址 : 6

9 病例 2: 胰岛素强化治疗的方案转换点评专家 : 郭启煜关键词 :T2DM; 胰岛素强化治疗 ; 预混胰岛素病例摘要 : 患者 68 岁, 糖尿病病史 10 年, 胰岛素注射 3~4 年近一年开始胰岛素强化治疗, 采用基础 + 餐时方案, 早中晚餐前各注射 8u, 睡前注射 6u, 并在社区医院随诊目前患者空腹血糖控制在 6.1mmol/L, 餐后 2h 血糖控制在 7~8mmol/L 核心问题 : 该患者是否可以转换成预混胰岛素一天两次注射? 目前患者血糖控制良好, 每日胰岛素总剂量为 30u, 可以转换为预混胰岛素 bid 治疗转换方案最好是等比例等剂量转换患者每日注射餐时胰岛素的比例占到总剂量的 80%, 建议转换成预混胰岛素 50R; 若社区医院没有预混胰岛素 50R, 在转换成预混胰岛素 30R 时, 需要监测患者血糖, 酌情增加口服降糖药以帮助控制餐后血糖链接地址 : 7

10 病例 3: 空腹血糖控制不佳的 T2DM 患者降糖方案的选择点评专家 : 许樟荣关键词 : 门冬胰岛素 30 病例摘要 : 患者女,56 岁, 因视力下降伴手足麻木疼痛入院既往 T2DM 病史 7 年, 饮食及运动治疗达到要求, 二甲双胍 0.5g tid 有糖尿病家族史, 糖尿病神经病变病史入院查 : 血压 130/80mmHg, 身高 158 m, 体重 65kg,BMI 26.0kg/m 2, 腰围 102 cm, 空腹血糖 11.3mmol/L, 餐后 2 小时血糖 15.1mmol/L,HbA 1C 8.8% 甘油三酯 4.52mmol/L,LDL-C 3.28mmol/L, 尿糖 +, 肌电图回报 : 四肢周围神经轻度病损 INS 释放试验示峰值延迟诊断 : 2 型糖尿病, 糖尿病周围神经病变给予门冬胰岛素 30 16u/ 早 8u/ 午 12u/ 晚餐前注射, 二甲双胍 0.5g tid, 阿卡波糖 50mg tid 治疗患者临床症状改善但血糖控制仍差, 以空腹不达标为主, 无低血糖发生核心问题 : 患者体型偏胖, 血糖长期控制较差, 空腹血糖仍未达标, 针对黎明现象如何调整治疗方案? 该患者目前血糖控制不满意是因为胰岛素剂量不够, 建议根据血糖调整胰岛素剂量例如患者早餐后血糖 11mmol/L, 午餐前血糖 8.8mmol/L, 说明早餐前的胰岛素剂量 16u 不够, 可增加 2~4u; 午餐后血糖 10.9mmol/L, 晚餐前血糖 9.0mmol/L, 说明患者午餐前 8u 的胰岛素剂量不够, 应增加到 10u; 睡前血糖 9.1mmol/L, 凌晨 3 点血糖 8mmol/L, 可增加晚餐前胰岛素剂量 2u; 然后在进行血糖监测, 根据血糖谱进一步调整剂量此方案降糖效果好起效快, 可停用口服降糖药同时还需注意患者应坚持规律的饮食及运动治疗链接地址 : 8

11 ( 二 ) 胰岛素强化治疗 1. 简单强化方案病例 1: 门冬胰岛素 30 每日 3 次注射的临床应用点评专家 : 石勇铨关键词 : 门冬胰岛素 30 病例摘要 : 患者女,75 岁, 因血糖控制不佳, 心绞痛发作, 双下肢麻木入院糖尿病史 20 年, 肝癌术后 3 年合并冠心病糖尿病视网膜病变糖尿病神经病变查血压 125/80 mmhg, 身高 160cm, 体重 62 kg,bmi 24kg/m 2, 腰围 85cm, 空腹血糖 12.4 mmol/l, HbA 1C 8.5%, 甘油三酯 2.8mmol/L, 高密度脂蛋白胆固醇 1.07mmol/L, 低密度脂蛋白胆固醇 3.3mmol/L 诊断:2 型糖尿病, 糖尿病神经病变 ; 肝癌术后 ; 冠心病给予门冬胰岛素 30 每日 3 次皮下注射 ( 早中晚餐前分别为 U)+ 阿卡波糖 tid 降糖治疗根据患者血糖监测情况, 逐渐调整门冬胰岛素 30 剂量至 U, 后测空腹及三餐后血糖分别为 mmol/L 核心问题 : 门冬胰岛素 30 每日两次注射剂量达到多少时需改为每日三次治疗? 午餐前的注射剂量一般不超过多少比较合适? 患者高龄, 肝癌术后,HbA 1C 控制目标在 8.0% 即可, 目前治疗空腹在 8.1mmol/L, 餐后 2h 血糖在 10.0mmol/L 以下, 比较理想由于高龄患者对低血糖不太敏感, 需进一步完善三餐前血糖监测, 尤其是晚餐前血糖转换为门冬胰岛素 30 每日三次注射方案与全天胰岛素的使用剂量无关 1 一般认为, 大部分患者使用诺门冬胰岛素 30 每日两次注射可达到很好效果, 少部分患者中餐后血糖较高, 加用口服药不方便或效果不好时, 可转换为每日三次注射, 午餐前起始剂量 4U, 根据午餐后血糖水平及晚餐前血糖逐渐调整剂量 2 当患者需要基础 - 餐时方案强化治疗而不愿接受 4 针注射时, 可采用门冬胰岛素 30 每日三次注射, 国内外研究也有证实一天三次门冬胰岛素的血糖控制也比较好门冬胰岛素 30 每日两次和三次注射的比较来看, 杨文英教授牵头的国内多中心研究显示, 门冬胰岛素 30 每日三次的血糖控制相比两次要好一点, 低血糖发生风险也差别不大, 该研究结果还提示在相对年轻需强化治疗的中国人群中, 门冬胰岛素 30 每日三次注射的全天剂量比例为 40%:20%:40% 比较适合, 中午一般不超过全天剂量的 25% 对于不同的患者还是需要根据血糖谱来调整胰岛素剂量链接地址 : 9

12 病例 2: 使用糖皮质激素的糖尿病患者血糖如何控制点评专家 : 窦京涛关键词 :T2DM; 类风湿关节炎 ; 糖皮质激素 ; 门冬胰岛素 30 病例摘要 : 患者 50 岁, 女, 反复四肢关节疼痛伴皮肤结节 10 年, 发现血糖升高 6 年, 诊断为 T2DM, 类风湿关节炎, 血糖最高 18mmol/L, 未给予特殊治疗近两年开始给予胰岛素降糖,40u/d,BMI 28.0kg/m 2,ESR 69mm/h,HbA 1C 10.7%,BP 130/90mmHg, 现给予门冬胰岛素 30 14u/ 早,8u/ 中,12u/ 晚, 强的松注射液 10mg bid, 来氟米特片 10mg qd 核心问题 :1. 糖尿病患者合并自身免疫性疾病需使用较大剂量糖皮质激素, 但引起血糖波动较大, 如何权衡利弊? 2. 糖皮质激素引起的血糖波动如何控制? 1. 合并自身免疫性疾病的糖尿病患者在必须使用糖皮质激素时, 应该坚持使用, 若口服降糖药控制血糖不佳可选择胰岛素一日三次或四次注射降糖 2. 糖皮质激素对血糖的影响有时间限制, 在口服糖皮质激素后 4~6h 血糖达到较高水平糖皮质激素经吸收入血循环再到靶器官多在服药 4h 后导致迟发型高血糖故可延迟胰岛素注射时间, 增加注射次数, 选择中效成分较多的胰岛素剂型, 以控制血糖在相对合理的范围链接地址 : 10

13 病例 3: 儿童 1 型糖尿病的诊断和治疗点评专家 : 陆菊明关键词 :T1DM; 门冬胰岛素 30; 胰岛素强化治疗病例摘要 : 患儿 10 岁, 女, 发现血糖升高 1 年半, 身高 1.35m, 体重 25kg, 因腹痛呕吐起病, 测血糖 30.3mmol/L, 当时考虑诊断 T2DM, 给予门冬胰岛素 6u 4u 6u 三餐前 + 长效胰岛素 8u 睡前, 血糖波动大, 后换为短效人胰岛素 1u 三餐前 + 二甲双胍 125mg tid, 诊断为 T1DM 蜜月期目前降糖方案 : 门冬胰岛素 30 7u 三餐前, 测 FBS 6~7mmol/L, F2h 7~20mmol/L,HbA 1C 6.6%,ICA IAA 检测均为阳性核心问题 :1. 该患者的分型? 2. 血糖波动的原因及治疗方案的调整? 1. 患者发病年龄小, 体型消瘦, 血糖升高明显, 需要胰岛素治疗, 胰岛素相关抗体阳性, 应考虑诊断 T1DM 2. 儿童 T1DM, 血糖控制目标不应太严格,HbA 1C 7.5~8% 即可患者目前血糖控制尚可但需注意应用门冬胰岛素 30 时中午剂量应减少以避免下午低血糖发生, 根据血糖适当增加早餐前胰岛素剂量若处于蜜月期可选择门冬胰岛素 30 一日两次注射 3. 因患者年龄小消瘦, 对胰岛素敏感, 不建议使用二甲双胍, 血糖控制上应尽量避免低血糖发生此外, 该儿童处于生长发育阶段, 应保证能量供应, 补充营养和适量维生素链接地址 : 11

14 2. 基础 - 餐时方案病例 1: 糖尿病痛性神经病变的治疗点评专家 : 杨文英关键词 :LADA; 糖尿病神经病变 ; 胰岛素强化治疗 ; 第 3 代胰岛素类似物病例摘要 : 患者男,39 岁, 糖尿病 3 年近 1 年来出现双下肢麻木疼痛, 视物模糊头晕睡眠差,1 月来反复出现上腹部疼痛伴腹胀, 恶心呕吐, 诊断为糖尿病酮症糖尿病神经病变糖尿病视网膜病变, 目前预混人胰岛素 30R 早 18U 午 6U 晚 16U 治疗, 血糖控制较差核心问题 :1. 痛性神经病变有无更好的治疗方案? 2. 患者反复胃部症状是否与糖尿病有关, 应如何处理? 3. 如何改善血糖控制? 1. 患者 39 岁, 三多一少症状 3 年, 确诊时空腹血糖 19.8mmol/L, 病情进展快, 已发生周围神经病变等并发症, 非肥胖, 使用胰岛素剂量不大, 血糖波动较大, 无家族史, 可疑为 LADA 建议测定空腹 C 肽, 如 <0.3nmol/L, 考虑 LADA 可能性大 2. 治疗 : 建议改为基础长效胰岛素类似物 + 三餐前速效胰岛素类似物强化治疗, 其中基础胰岛素用量占 40~50%; 关于痛性神经病变的治疗原则为改善微循环营养神经和利用胰岛素调控血糖 ; 痛性神经病变往往合并植物神经病变, 胃部症状可能是神经病变的一种反映, 建议调整饮食结构规律进食, 也可给予一段时间的莫沙必利治疗链接地址 : 12

15 病例 2: 暴发性 T1DM 与胰源性糖尿病的鉴别诊断及治疗点评专家 : 窦京涛关键词 : 暴发性 T1DM; 胰腺炎病例摘要 : 患者男,49 岁, 因饮酒后出现口干多饮多尿 3 天, 恶心呕吐伴腹痛半天入院门诊查随机血糖为 Hi, 尿糖 + 尿酮体 ++ 尿蛋白质 ++ 血压 110/70 mmhg, HR 110 次 / 分, 右上腹中上腹压痛明显, 无反跳痛入院查空腹血糖 22.14mmol/L, HbA 1C 6.6% 血常规示 :WBC 13.4*10^9,N 87.2% CO2-CP 12 mmol/l, 血淀粉酶 1074U/L 甘油三酯 2.23 mmol/l, 胆固醇 7.21mmol/L,HDL-C 1.53mmol/L,LDL-C 4.22mmol/L 甲功三项 :FT pmol/l( 偏低 ),FT pmol/l( 正常 ),TSH 0.10 uiu/ml( 低 ) 糖尿病自身抗体:ICA-IgG 阴性,IAA-IgG 阳性,GAD-Ab 弱阳性 CT 显示胰腺头部肿大, 轮廓不清, 腹腔积液入院 1 周查餐后空腹胰岛素 <0.2µU/ml,2h 胰岛素 <0.31µU/ml; 空腹 C 肽 0.06ng/ml,2hC 肽 0.17ng/m 诊断为 1 型糖尿病糖尿病酮症酸中毒急性胰腺炎入院后采用胰岛素泵强化治疗, 后改为门冬胰岛素 30 早晚皮下注射治疗, 总量约 40u/ 日患者血糖未控制稳定便要求自动离院核心问题 :1. 该患者能否诊断为糖尿病? 其分型是暴发性还是胰源性? 2. 胰腺炎引起的酮症酸中毒和酮症酸中毒引起的胰腺炎该如何区分和治疗? 3. 该患者依从性差, 治疗期间血糖波动大, 应采取何种治疗方案? 13

16 1. 暴发性 T1DM 的诊断标准包括 :1 有高糖症状, 一周内出现酮症或酮症酸中毒 ;2 血糖和 HbA 1C 值分离, 血糖 >16mmol/L, 而 HbA 1C <8.5%;3 胰岛功能差,C 肽很低 ;4 胰岛细胞自身抗体检查通常为阴性 ;5 胰酶升高 ;6 通常无胰腺炎影像学表现该患者有高糖症状和酮症酸中毒 ;HbA 1C 和血糖值分离 ;C 肽低 ; 有胰酶升高 ; 但胰岛自身抗体部分为阳性, 有胰腺炎影像学改变其中两项指标不符合诊断标准, 故可以考虑暴发性 T1DM, 但证据不足患者诱发因素明确, 酒后出现上腹部不适, 且影像学检测显示有胰腺炎的表现, 倾向患者可能为胰腺炎引发的糖尿病 2. 胰腺炎引起的酮症酸中毒是因为胰腺破坏程度严重导致胰岛素分泌绝对降低, 引起糖代谢的紊乱, 通常病人胰腺有影像学改变, 淀粉酶和脂肪酶都升高, 症状较重, 预后很差, 死亡率高 ; 而酮症酸中毒引起的胰腺炎, 症状相对轻, 预后好, 死亡率低, 诱因可为糖尿病患者降糖药物应用不及时, 进食量过大, 脱水等引起的糖代谢紊乱, 胰腺的外分泌细胞功能障碍, 淀粉酶升高, 但脂肪酶变化不大, 胰腺的影像学没有改变故可以通过生化影像学病史临床表现做初步鉴别治疗上, 胰腺炎引起的酮症酸中毒, 以胰腺炎的治疗为主 ; 而酮症酸中毒引起的胰腺炎主要是以补充胰岛素, 纠正脱水为主 3. 一般来说, 胰岛素注射次数越多, 降糖效果越好, 胰岛素泵相比每日 1~2 次胰岛素注射效果更好现阶段该患者宜选择三短一长的胰岛素 4 次注射方案, 以后随着患者治疗好转, 依从性提高, 可改为胰岛素 2 次甚至 1 次皮下注射链接地址 : 14

17 病例 3: 儿童 T1DM 患者胰岛素治疗方案的选择点评专家 : 石勇铨关键词 :T1DM ; 胰岛素强化治疗病例摘要 : 患者女,5 岁 9 月, 因血糖过高就诊 2 年前因乏力头晕恶心呕吐入院, 诊断为 1 型糖尿病, 糖尿病酮症酸中毒无糖尿病家族史一直使用预混人胰岛素 30R, 早 8u, 晚 5u 治疗, 血糖控制不佳, 低血糖反应 2~3 次 / 月入院查血压 110/70 mmhg, 身高 1.06m, 体重 16kg,BMI 14.24kg/m 2, 腰围 36 cm, 空腹血糖 15.99mmol/L, 餐后 2h 血糖 19.6mmol/L,HbA 1C 14.9%, 尿酮体 +, 血酮体 4+,β- 羟丁酸 6.75mmol/L, GAD(+), 心电图消化系统泌尿系 B 超未见明显异常患者血糖以餐后高为主, 晚餐前不高, 半夜容易出现低血糖, 预混胰岛素每日 2 次治疗难以覆盖全程降糖方案改为短效人胰岛素早 6u, 午 4u, 预混人胰岛素 30R 晚 5u 治疗, 血糖控制仍不佳, 血糖在 10.2~18.8mmol/L 核心问题 :1. 儿童 1 型糖尿病患者如何合理选择胰岛素治疗方案? 2. 儿童 1 型糖尿病患者使用长效胰岛素类似物需注意什么? 3. 胰岛素类似物在儿童糖尿病患者中使用的安全性? 1. 1 型糖尿病患者基本没有 β 细胞功能, 胰岛素只能通过外源性给予, 临床表现为 1 脆性比较大 2 频发低血糖 3 血糖控制不理想对于儿童 1 型糖尿病患者使用胰岛素泵比较理想, 但患者经济条件有限, 而目前治疗以短效人胰岛素早午餐前注射 + 预混人胰岛素 30R 晚上注射很可能造成夜间低血糖, 所以建议三短一长的一天 4 针胰岛素强化治疗, 能够更加符合生理性胰岛素分泌胰岛素制剂的选择上, 人胰岛素和胰岛素类似物的区别各个研究报告不一大部分研究认为, 对于 T2DM 患者, 胰岛素类似物的疗效会有改善, 安全性更好 ; 对于 15

18 T1DM 患者,meta 分析结果显示胰岛素类似物对于疗效的改善和安全性都有明显的提升所以, 该患者可以在三餐前注射门冬胰岛素, 睡前注射地特胰岛素, 这样血糖控制的稳定性会更好一些, 低血糖的反应也会更少一些, 但需关注夜间低血糖 2.TIDM 患者使用长效胰岛素的一定要注意夜间低血糖, 因为 TIDM 患者对胰岛素更敏感, 夜间胰岛素的需求量相对少一些 ; 目前使用的长效胰岛素地特和甘精都能维持 22 个小时, 那么在夜间需求较少的时候可能会超过生理需要剂量, 所以要关注夜间低血糖的情况可以考虑睡前加些辅食, 如牛奶水果, 有利于帮助血糖控制的同时提高安全性 3. 胰岛素类似物对于儿童来说, 只要通过了适应症注册, 其使用就没有问题从医疗安全性来说, 对于 T1DM 患者, 胰岛素类似物的优势更大一些, 如门冬胰岛素在 2 岁以上儿童中可以使用, 安全性没有问题, 血糖管理也明确比人胰岛素要好链接地址 : 16

19 病例 4: 如何改善消瘦 T1DM 患者的血糖脆性点评专家 : 杨文英关键词 : 脆性糖尿病病例摘要 : 患者女,24 岁, 因血糖控制不佳, 反复低血糖入院 11 年前以糖尿病酮症酸中毒起病, 外院诊断为 T1DM, 给予预混人胰岛素 30R 每日三次注射, 血糖波动大, 伴低血糖发生有糖尿病神经病变查 : 血压 110/70 mmhg, 身高 1.58 m, 体重 38kg, BMI 15.22kg/m 2, 空腹血糖 28.9mmol/L, 餐后 2h 血糖 32.1mmol/L, HbA 1C 13.3%, 尿糖 ++++, 尿蛋白 ++ 余正常入院后给予门冬胰岛素 12U/ 早 16U/ 午 18U/ 晚三餐前 + 甘精胰岛素 14U/ 睡前皮下注射, 后因血糖控制不好改为胰岛素泵降糖, 血糖仍然控制不理想核心问题 :1. 如何改善该患者的血糖脆性? 2. 对于基础胰岛素用量大的糖尿病患者加大剂量担心夜间发生低血糖, 但凌晨血糖又高, 如何解决? 3. 将二甲双胍改在睡前服用是否合理? 1. 1 由于 T1DM 患者需要终身依赖外源性胰岛素治疗, 且对胰岛素治疗敏感, 所以对 T1DM 患者进行胰岛素相关知识的教育非常重要, 教育内容包括定时定量的规律饮食, 每顿必须是混合餐, 若患饮食不规律或每餐饮食结构不合理容易发生低血糖 ; 若胰岛素注射不规律也会引起高血糖或者低血糖 2 在饮食治疗上, 患者很瘦,BMI 才 15.22kg/m 2, 标准体重是 53kg, 需加强营养, 每日饮食应按照标准体重制定同时少食多餐, 三个主餐之间加餐 3 在降糖药物治疗上, 如果使用每日四针胰岛素注射方案, 基础胰岛素的用量要占到全天用量的 40~50%, 对于体重轻的患者每餐的餐时胰岛素用量一般在 5~6U, 还可加用 α 糖苷酶抑制剂 17

20 起到药物分餐的作用, 减少下餐前的低血糖 ; 如果使用胰岛素泵, 可以让基础血糖控制更趋于合理, 在小加餐时根据泵调整好胰岛素, 对血糖控制也有好处 2. 基础胰岛素的用量大还是小并不是看基础胰岛素剂量的绝对值, 而是要看每公斤体重用到多少一般而言, 基础胰岛素用到 0.4~0.5 U/kg/ 天并不算大, 如 60 公斤的患者基础胰岛素可以用到 24~30U 如果前半夜无低血糖而空腹血糖压不住, 可以上调基础胰岛素的剂量如果患者腰围大体胖, 胰岛素抵抗明显, 可以加用二甲双胍帮助控制空腹血糖 3. 临床上也有睡前服用二甲双胍的, 主要是加大峰浓度以抑制夜间肝糖输出, 这种方案可行链接地址 : 18

21 病例 5: 消瘦 T1DM 伴泌尿系感染的诊治点评专家 : 杨文英关键词 : 泌尿系感染病例摘要 : 患者女,37 岁, 因口渴多饮多尿消瘦 2 年余合并尿路感染入院 3 月前因出现腹痛腹泻呕吐, 在当地医院查随机血糖 35.6mmol/L,HbA 1C 16.8%, 血尿酮体 +, 诊断为糖尿病酮症酸中毒合并自主神经病变, 给予门冬胰岛素 + 甘精胰岛素治疗, 血糖控制不佳, 有低血糖发生,2~4 次 / 周 2 月前因尿路感染在我院治疗, 病情好转后出院, 5 天前出现频繁呕吐再次入院入院查 : 血压 130/80mmHg, 身高 1.65m, 体重 44kg, BMI 16.16kg/m 2 空腹血糖 9.7mmol/L, 餐后 2 小时血糖 15.6mmol/L,HbA 1C 9.3% 尿糖 +, 尿蛋白 ±, 尿酮体 +, 尿白细胞 +++ 尿培养示光滑念珠菌感染 X 线示颈椎退行性病变, 曲线变直, 提示颈椎病诊断 :1 型糖尿病给予门冬胰岛素 8u/ 早 6u/ 中 6u/ 晚餐前 + 甘精胰岛素 8u/ 睡前皮下注射低血糖频发,2~4 次 / 周核心问题 :1. 该患者的糖尿病分型? 是否需要长期使用胰岛素? 2. 何时进行胰岛功能测定? 3. 尿路感染抗真菌治疗的疗程? 4. 该患者是否已合并糖尿病自主神经病变? 5. 根据颈椎 X 检查是否可考虑骨质疏松? 1. 该患者 T1DM 诊断明确表现在年龄虽为 37 岁, 但消瘦无家族史, 无诱因以酮症酸中毒起病,HbA 1C 在 16.8%, 且血糖脆 ( 少 1 2 个单位胰岛素出现高血糖, 多 1 2 个单位胰岛素便出现低血糖 ), 对胰岛素治疗敏感, 这些都提示该患者内生胰岛功能绝对缺乏, 符 19

22 合 T1DM 诊断 T2DM 患者多数有家族遗传史, 体型较胖, 酮症酸中毒有明显诱因 : 如高烧各种感染短期内进食大量甜饮料等 T1DM 应长期使用胰岛素治疗, 并依赖胰岛素生存患者第二次发病就是因为停用胰岛素后, 出现恶心呕吐无法进食, 必须告知患者每天使用胰岛素 2. 胰岛功能测定可于住院时检测空腹 C 肽而无需做糖负荷后 C 肽若空腹 C 肽低于 0.2nmol/L, 即可诊断胰岛功能绝对缺乏 3. 血糖控制差的糖尿病妇女易发细菌性 / 霉菌性尿路感染霉菌性阴道炎如果尿培养确定为霉菌感染, 应坚持敏感菌治疗直到尿培养转阴, 彻底治愈否则尿中反复出现霉菌会导致顽固性感染, 后续治疗会很麻烦 4. 但凡消瘦的 T1DM 患者神经病变一般较重, 伴随着神经脱髓鞘病变也会重因为神经轴索神经髓鞘会随着糖尿病失去控制蛋白分解丢失自主神经病变表现为心脏症状和胃肠道症状, 心脏症状包括窦性心动过速心率失常 ; 胃肠道症状包括胃排空障碍, 肠蠕动功能障碍, 尿潴留神经性膀胱等胰岛素治疗控制血糖, 恢复标准体重是防止糖尿病自主神经病变进展的重要方法该患者应加强营养, 按标准体重制定食谱, 少量多餐胰岛素要用到 0.6~0.8u/ kg d, 其中基础胰岛素剂量要占全天用量的 50%, 三餐前胰岛素各用 4~5u 5. 患者较瘦, 营养状况差, 可能存在骨质疏松, 可给予饮食治疗, 应用钙剂补钙, 但 X 片提示退行性病变, 应由神经内科确诊是否有颈椎病链接地址 : 20

23 病例 6: 糖尿病合并周围神经病变血糖控制稳定后症状反而加重的原因分析点评专家 : 窦京涛关键词 : 周围神经病变病例摘要 : 患者男,26 岁, 既往糖尿病史 4 年, 未予正规降糖治疗 3 月前因糖尿病酮症酸中毒入院, 当时查随机血糖 52mmol/L,PH 7.08,HbA 1C 15.6% 予胰岛素静脉滴注治疗, 酮症消除后予胰岛素泵 60u/ 日血糖控制平稳后查胰岛自身抗体三项均阴性, 空腹及餐后 C 肽水平低, 均 <0.5nmol/L 一月前因腰部疼痛, 双下肢麻木明显入院腰椎 MRI 示腰椎间盘突出目前因上述症状加重再次入院入院查 : 血压 110/80mmHg, 身高 1.62m, 体重由发病时 95Kg 降至 51kg,BMI 19.4kg/m 2, 空腹血糖 15.76mmol/L, 餐后 2 小时血糖 13.5mmol/L, 尿糖 ++, 尿蛋白 : 弱阳性诊断 : 糖尿病, 糖尿病神经病变治疗给予门冬胰岛素 8u/ 早 8u/ 中 10u/ 晚餐前 + 甘精胰岛素 26u 睡前皮下注射降糖, 硫辛酸前列地尔甲钴胺卡马西平治疗腰部疼痛双下肢麻木核心问题 :1. 该患者的糖尿病分型? 2. 该患者基础胰岛素用量较大, 而空腹血糖仍未达标, 用药方案如何调整? 3. 该患者血糖控制稳定后周围神经病变症状反而加重, 原因是什么? 1. 该患者病程 5 年, 体重下降快, 血糖高,C 肽水平低, 并发症进展快, 出现过酮症酸中毒, 很可能是 TIDM 该患者自身抗体阴性, 待血糖平稳后, 可进行馒头餐或糖耐量试验评估胰岛功能, 协助鉴别诊断不管是 T1DM 还是 T2DM, 该患者目前都需胰岛素治疗 2. 空腹血糖高, 主要考虑两方面原因, 其一该患者胰岛功能差, 对肝糖输出的抑制差, 故空腹血糖高, 基础胰岛素的用量要占到全天胰岛素用量的 40~50%, 如果没有发生低血糖, 可再根据空腹血糖水平继续调高剂量 ; 另外, 对基础胰岛素的剂型可选择作用时间较长的长效 21

24 胰岛素类似物, 如地特胰岛素或甘精胰岛素 ; 其二, 还需要考虑患者存在腰椎疾病的应激因素, 这些应激因素会导致对抗胰岛素分泌的激素分泌的增加, 则胰岛素作用的效能会降低, 此时所需要的胰岛素用量比没有应激时要增加故需要找到应激的原发病, 去除病因后有可能减少胰岛素用量 3. 患者若长期血糖控制不好, 会出现或加重糖尿病并发症, 这一点容易理解 ; 但对于高血糖的患者在短时间内控制好血糖后反而并发症症状加重, 这点不好理解原因在于患者的血糖在短时间内下降太快, 导致神经细胞内外的血糖梯度发生改变, 当血糖高时细胞内外的血糖都高, 而快速降糖后, 细胞外的血糖下降, 但细胞内的血糖仍然稿, 水分从血糖低的细胞外渗透到血糖高的神经细胞内, 造成神经细胞水肿, 导致神经病变症状加重这也是该患者血糖降低后反而出现了腰部疼痛, 双下肢麻木明显症状的原因, 有的患者还会出现视物模糊屈光不正的表现另外, 糖尿病患者或多或少会有些心理问题, 应加强患者的心理治疗, 可适当给予抗抑郁抗焦虑治疗链接地址 : 22

25 病例 7:LADA 并发高血糖高渗透压综合征的诊断与治疗点评专家 : 杨文英关键词 : 高血糖高渗透压综合征病例摘要 : 患者男,61 岁, 诊断糖尿病 7 年余第一次入院因腹泻就诊于消化科, 血糖脆性大而转入我科, 采用胰岛素泵强化治疗维持泵的基础率, 测空腹血糖在 5.9mmol/L, 检测 C 肽结果显示各时段的 C 肽值均 <0.01ng/ml, 胰岛素抗体阴性第二次入院在患者出院后自行停胰岛素 2 天后因昏迷入院, 血糖 85mmol/L, 血压 60/40mmHg,HDL-C 1.66 mmol/l,ldl-c 1.00mmol/L, 尿糖 ++++, 尿蛋白 +, 尿酮体 ±,BUN mmol/l, Cr 329μmol/ L, 尿酸 719μmol/L 诊断为高渗性昏迷采用门冬胰岛素 6u/ 早 8u/ 中 8u/ 晚餐和甘精胰岛素 16u 睡前皮下注射控制血糖核心问题 :1. 内生胰岛素功能测定在什么样的血糖值和外源药物的使用情况下测定是可信的? 2. 该患者 LADA 的诊断是否能成立? 3. 在高血糖高渗透压综合征的抢救中血糖的下降速度超过多少容易引起反跳性脑水肿? 4. 高渗性昏迷的死亡率是多少? 为什么从有关报道上看高渗合并酮症酸中毒时的死亡率比单纯的高渗性昏迷的死亡率要低? 1. 正常人血糖在 5mmol/L 时即可刺激内源性胰岛素分泌, 因此血糖在 5mmol/L 以上测得的 C 肽值是可信的临床上, 如果患者入院时血糖正常, 可在检测 C 肽前停一次药, 使其 23

26 血糖稍高, 获得一个最大的刺激阈, 测得的 C 肽值会比较准确该患者多点血糖均在 5mmol/ L 以上, 测得 C 肽很低, 接近于 0, 检查结果应该是可信的另外, 患者血糖脆性大, 极度依赖于胰岛素, 都表明其内生胰岛功能绝对缺乏 2.LADA 的特点是 :1 在成人 T2DM 患者中广泛存在, 约有 10~15% 属于 LADA;2 缓慢进展, 即从发现糖尿病到自发酮症酸中毒一般需要半年以上,β 细胞功能丧失到几乎为 0 的速度介乎经典 1 型和 2 型之间 ;3 免疫学指标阳性支持 LADA 的诊断, 但抗体早期阳性率高, 抗体阴性不排除诊断, 如果其他条件符合也可诊断 LADA LADA 的诊断对于年龄是没有上限的 3. 在高血糖高渗透压综合征的抢救过程中血糖下降速度应控制在每小时 50~100mg/dl 如果血糖下降速度过快, 每小时超过 100mg/dl 时, 容易引起反跳性脑水肿, 导致死亡 ; 而血糖下降太慢, 低于每小时 50mg/dl, 则处理比较困难, 容易引起高血钠 4. 高血糖高渗透压综合征的死亡率约为 50%, 老年人多发, 其原因为口渴中枢不敏感, 导致水摄入不足, 引起高渗, 容易引起急性肾功能减退严重肺部感染等, 导致相关脏器损伤衰竭而死亡而高血糖高渗透压综合征合并酮症酸中毒的患者较年轻, 水摄入多, 抢救及时, 后期脏器损伤轻, 因此死亡率相对较低链接地址 : 24

27 病例 8: 血糖波动大的 T1DM 患者如何调整胰岛素治疗点评专家 : 杨文英关键词 :T1DM; 地特胰岛素病例摘要 : 患者男,63 岁,T1DM 病史 33 年,BMI 18.1kg/m²,FPG 4.4mmol/L, 2hPPG 16.3mmol/L,HbA1C 9.0% 合并糖尿病视网膜病变 Ⅱ 期, 糖尿病神经病变目前治疗为常规胰岛素早中晚各 16u 注射, 频繁出现低血糖, 入院后给予常规胰岛素早 8u 午 8u 晚 10u 和睡前地特胰岛素 6u, 三餐前血糖高而夜间出现低血糖反应核心问题 : 如何调整治疗方案以降低患者的血糖波动? 该患者是典型的 T1DM, 酮症酸中毒起病, 对胰岛素敏感目前血糖波动大的原因在于基础胰岛素的用量不足导致空腹和三餐前血糖控制不佳, 而餐时胰岛素用量偏高对于 T1DM 患者, 每日胰岛素剂量可以用到 (0.6~0.8)u/kg d, 其中基础胰岛素应占到 40~50%, 故需要调整基础胰岛素到 20u 左右若患者经济条件不好, 可使用 NPH, 早晚间隔 12h 各 10u 注射 ; 若经济条件好, 可采用地特胰岛素睡前 8 u 注射, 早晨 12u 注射而餐时胰岛素的剂量不超过 6u/ 餐另外还可采用分餐的方法辅助控制餐后血糖既往链接地址 : 25

28 病例 9: 频发低血糖 TIDM 患者如何调整胰岛素剂量点评专家 : 许樟荣关键词 : 胰岛素强化治疗 ; 地特胰岛素病例摘要 : 患者男,50 岁,6 年前以糖尿病酮症酸中毒入院, 随机血糖 30mmol/L, 查胰岛功能绝对缺乏, 诊断为 T1DM 给予预混人胰岛素 30R 每日两次注射, 血糖控制尚可 8 月前因血糖高入院, 空腹在 16mmol/L 左右, 餐后在 20mmol/L 左右, 给予三短一长强化治疗, 血糖控制后出院一月前来门诊诉一周内出现 2 次夜间狂躁骂人, 以低血糖收入院患者诉自行调整胰岛素剂量短效人胰岛素早午晚餐前各 20u,NPH 睡前 20u 入院检查: 身高 1.83m, 体重 62kg,BMI 18.5kg/m 2, 空腹血糖 9.0mmol/L, 餐后 2 小时血糖 13.6mmol/L, HbA 1C 6.3%, 尿糖 +++, 尿酮体 ++ 其他正常诊断: 糖尿病低血糖症入院当晚又出现狂躁, 查血糖 2.2mmol/L, 给予葡萄糖纠正低血糖遂停用晚上的基础胰岛素后未再发生夜间低血糖, 但空腹血糖高, 可达 25mmol/L 后调整胰岛素剂量为短效人胰岛素 20u/ 早 13u/ 中 14u/ 晚 8u/ 凌晨 5 点注射, 空腹血糖仍控制不理想, 最高可到 21.1mmol/L 核心问题 : 该患者血糖一直控制不稳定, 高血糖的同时伴低血糖, 在拒绝使用胰岛素泵时如何调整胰岛素剂量? 该患者诊断 T1DM 没有问题, 虽然病史有 6 年, 但没出现视网膜和肾脏病变, 其血糖控制不佳, 频发低血糖的主要原因是患者自行调整胰岛素剂量的方案不合理患者自身胰岛功能很差, 血糖控制完全依赖于外源性胰岛素, 故饮食和运动一定要规律, 定时定量, 少吃多餐, 不然血糖很难控制, 吃多容易高血糖, 吃少容易低血糖低血糖的早期表现是饥饿心慌, 为交感神经兴奋所致, 当反复发生低血糖时会引起脑功能和交感神经受损, 交感神经不敏感, 还会影响胰岛 α 细胞功能使胰高糖素分泌障碍此时表现为神经精神症状, 如烦躁说胡话, 26

29 甚至昏迷, 后果严重在胰岛素治疗方案上, 应采用三短一长的强化治疗根据空腹血糖调整基础胰岛素, 午餐前血糖调整早餐前胰岛素, 晚餐前血糖调整午餐前胰岛素, 睡前血糖调整晚餐前胰岛素患者目前餐时胰岛素剂量过大, 如晚餐前短效人胰岛素剂量大时容易出现上半夜前低血糖, 而非基础胰岛素所致空腹血糖高的主要原因是基础胰岛素剂量没有调整充分研究证实, 地特胰岛素作用平稳无峰, 低血糖风险低, 可以先 6u 起步, 在减少餐时胰岛素剂量的基础上, 逐渐增加地特胰岛素的剂量, 使空腹血糖降下来目前患者的胰岛素剂量建议 : 短效人胰岛素 20u/ 早,10u/ 中,12u/ 晚, 地特胰岛素 6u 睡前 ; 根据 5 点 ( 即空腹三餐前及夜间 ) 血糖情况调整胰岛素剂量 ; 血糖基本控制后, 每周监测 1 或 2 天的 7~8 次血糖, 再精细调整胰岛素链接地址 : 27

30 病例 10: 糖尿病患者血糖波动大的原因及治疗点评专家 : 杨文英关键词 :T1DM; 胰岛素强化治疗 ; 地特胰岛素病例摘要 : 患者 65 岁, 女,16 年前以三多一少起病, 诊断为 T2DM, 即开始胰岛素治疗, 10 年前换为短效人胰岛素, 血糖控制不佳,1 月前出现视力模糊, 双下肢浮肿既往有高血压冠心病脑梗死病史 BMI 20.8kg/m 2,FBS 7.0mmol/L,F2h 26.1mmol/L,HbA 1C 9.7%, 24h 尿蛋白 6.34g, 空腹及餐后 2h C 肽均 <0.01ng/ml, 先行胰岛素泵强化治疗, 后改为短效人胰岛素三餐前 +NPH 睡前 + 阿卡波糖 50mg bid 核心问题 : 患者在饮食运动相对稳定的情况下, 血糖波动大, 以餐后血糖波动显著, 是否有更好的治疗方案减少血糖波动? 1. 患者以明显三多一少起病, 起病后即用胰岛素, 体型偏瘦, 检测 c 肽水平绝对缺乏, 胰岛素治疗存在很大的血糖波动, 对胰岛素很敏感, 无糖尿病家族史等, 更符合 T1DM 的诊断 2. 该患者并发症多, 应明确是否合并肾病综合征 3. 治疗上强调个体化方案,HbA 1C 可控制 7~8% 建议将 NPH 换为地特胰岛素以更好控制空腹血糖, 降低低血糖风险 ; 联合糖苷酶抑制剂, 增加阿卡波糖 50mg tid, 减少血糖波动 ; 低蛋白饮食加补充 a- 酮酸, 延缓糖尿病肾病进展链接地址 : 28

31 病例 11: 糖尿病胃轻瘫的综合治疗点评专家 : 谷伟军关键词 : 综合治疗 ; 门冬胰岛素病例摘要 : 患者女,60 岁, 因间断性双下肢浮肿 2 年, 近期恶心呕吐加重入院 T2DM 病史 10 年, 给予二甲双胍 0.5g tid, 后改为预混人胰岛素 50R 早 20u, 晚 18u 餐前皮下注射, 无低血糖高血压病 3 级, 有胃溃疡胃轻瘫病史入院查血压 140/90mmHg, 身高 160cm, 体重 50kg,BMI 19.5kg/m 2, 监测空腹血糖波动在 5~14.7mmol/L, 餐后 2h 血糖波动在 4.8~24.6mmol/L,HbA 1C 10.1% 甘油三酯 2.79mmol/L,HDL-C 1.92mmol/L, LDL-C 1.68mmol/L 尿糖 +, 尿蛋白 3+ ALT 28IU/L,AST 21IU/L, 尿素氮 6.1mmol/L, 肌酐 100.7μmol/L, 尿微量白蛋白定量 200mg/L 诊断为糖尿病合并胃轻瘫入院后保留二甲双胍 0.5g tid, 胰岛素改为门冬胰岛素三餐前 6u 皮下注射, 甘精胰岛素睡前 12u 皮下注射降糖 ; 吗丁啉治疗胃轻瘫, 及降压治疗患者血糖控制差, 波动大, 且恶心呕吐未明显缓解核心问题 :1. 治疗该患者的胃轻瘫除吗丁啉外有无更好的治疗方案? 2. 患者血糖波动大, 有无更好的解决办法? 1. 首先要明确糖尿病合并胃轻瘫需要综合治疗, 而不是某一类药物可以治好的患者糖尿病病程长, 血糖长期控制不好, 引发糖尿病植物神经病变对因治疗包括控制血糖血压血脂, 同时针对神经病变改善微循环营养神经抗氧化应激对症治疗上可给予止吐抑酸增加胃动力药物这类患者大多合并精神抑郁, 如果通过心理评估存在焦虑抑郁, 可根据情况加用抗焦虑抑郁的药物还有部分患者伴有甲亢, 恶心呕吐明显, 伴消瘦, 应进行甲状腺功检查除外甲亢 29

32 2. 降糖方案 : 这类患者适合胰岛素强化治疗, 特别适宜用胰岛素泵, 其次为三餐前注射速效胰岛素类似物, 睡前注射长效胰岛素类似物研究显示, 门冬胰岛素餐后即刻注射可以起到与生物合成人胰岛素餐前注射一样的降糖效果门冬胰岛素起效快, 代谢快, 餐后血糖压得好, 较少发生下一餐前低血糖, 可以餐前注射, 也可以餐后注射, 适合饮食不规律的患者建议根据该患者的实际进食量餐后注射门冬胰岛素, 可更好控制餐后血糖另外, 该患者血糖波动大, 除了饮食不规律, 可能因为病程长, 内生胰岛功能较差, 建议进行胰岛功能检查, 检查一下 c 肽水平链接地址 : 30

33 3. 胰岛素泵病例 1: 糖尿病应激状态血糖的管理点评专家 : 窦京涛关键词 :T2DM; 脑梗塞 ; 胰岛素泵 ; 门冬胰岛素 ; 瑞格列奈病例摘要 : 患者 54 岁, 女, 因多饮多尿多食消瘦 10 余年, 头晕伴言语不清 2 天入院, BMI 19.53kg/m 2, 口角左歪, 左侧肌力 IV 级, 右侧 V 级 FBS 24.5mmol/L, 头颅 CT 示多发性腔梗给予胰岛素泵 ( 门冬胰岛素 ) 降糖及护脑营养神经等治疗, 患者血糖仍控制不佳, 波动在 14.2~22.4mmol/L, 后再增加胰岛素剂量, 同时加用瑞格列奈 2mg tid, 第二天血糖明显下降,FBS 6.6mmol/L 核心问题 :1. 血糖降至正常是加用口服药还是胰岛素加量的作用? 2. 高血糖状态 c 肽水平是否准确? 3. 以后类似病例如何做更好处理, 胰岛素应用的最大剂量是多少? 1. 胰岛素加量的同时加用了瑞格列奈, 故两者均可能影响血糖, 但胰岛素加量对降糖贡献的成分更大 2. 患者高血糖状态, 糖脂毒性抑制胰岛 B 细胞, 测得的 c 肽只能反映当时的胰岛功能, 且注射外源性胰岛素时自身 c 肽水平降低 3. 糖尿病突发心脑血管并发症可能合并意识障碍进食不规则感染等, 首选胰岛素胰岛素最大剂量一般不超过 200u, 但合并外伤发热肥胖等, 所需胰岛素剂量会更大, 无限制增加胰岛素会致 somogyi 效应链接地址 : 31

34 病例 2: 血糖脆性大的患者使用胰岛素泵治疗时如何设置基础段点评专家 : 杨文英关键词 : 胰岛素泵 ; 基础段病例摘要 : 患者女,44 岁,1 月前发现血糖升高, 查空腹及餐后 2hC 肽均低于 0.003nmol/L, 给予胰岛素强化治疗血糖波动大, 后应患者要求改为二甲双胍阿卡波糖吡格列酮联合甘精胰岛素治疗, 血糖仍控制不平稳, 时有低血糖出现入院查血压 86/60mmHg, 身高 1.58m, 体重 50kg,BMI 20kg/m 2, 腰围 70cm 空腹血糖 12.7mmol/L, 餐后 2h 血糖 20mmol/L, HbA 1C 7.7% TC 0.91mmol/L,HDL-C1.39 mmol/l,ldl-c 2.65 mmol/l, 肝肾功能正常诊断为 LADA 入院后先采用三短一长胰岛素强化治疗, 剂量为 6u/ 早 6u/ 午 6u/ 晚 10u/ 睡前皮下注射, 血糖不达标, 调整剂量 8~10u/ 早 8~11u/ 午 8~5u/ 晚 10~9u/ 睡前后, 出现餐后高血糖及下餐前低血糖改用胰岛素泵治疗, 基础量 16u, 三餐前剂量为 6-6-6u, 出现早餐后高血糖及夜间低血糖, 后调整基础量 12u, 三餐前剂量为 5-5-3u, 午餐后及睡前血糖又达到 9.1mmol/L 和 11.3mmol/L 核心问题 : 患者血糖控制达标易发低血糖, 标准放宽后血糖又明显升高, 而胰岛素的使用剂量变化不大, 是否有更好的降糖方案来减少血糖波动? LADA 为成人缓慢进展自身免疫糖尿病, 诊断要点包括 : 年龄在 18 岁以上 ; 从有糖尿病症状或发现糖尿病到自发酮症酸中毒至少半年以上, 平均 3~5 年, 比经典 1 型糖尿病自发酮症酸中毒要慢一些, 即 β 细胞功能破坏速度比经典 1 型慢 ; 多数能查到免疫学指标尽管该患者没有检查胰岛相关抗体, 但以下几点考虑 :1 成人发病,C 肽几乎为 0, 内生胰岛功能绝对缺乏 ;2 对胰岛素治疗非常敏感, 即缺 1~2U 血糖就会很高, 而多 1~2U 就容易发生低血糖, 表现出血糖很脆, 究其根本还是内生胰岛素功能绝对缺乏导致所以诊断为 T1DM 没问 32

35 题如果后期能查到自身免疫学指标, 且从发现糖尿病半年以后自发酮症酸中毒, 可明确诊断为 LADA 该患者依赖胰岛素生存, 不能停用胰岛素, 一旦停胰岛素, 极易发酮症酸中毒由于血糖脆, 为了预防低血糖, 可将血糖控制目标放宽到 HbA 1C 在 7%~8% 如果经济条件允许, 可以用胰岛素泵治疗以每日所需 18U 的基础胰岛素剂量为例, 可设置以下不同的基础段 : 前半夜 (0 至 3 4 点 ) 为全天基础量最低段, 可设为 0.4U/h; 黎明 (4 至 6 7 点 ) 为全天的最高段, 是前半夜的 3~4 倍, 否则空腹血糖压不下来, 可设为 1.5U/h; 早餐后至下午 14 点间可设为 0.9U/h; 下午点以后至黄昏前的基础率仅次于黎明段, 可设为 1.1~1.2U/ h; 晚餐后至夜间 0 点的基础段可设为 0.9U/h 左右充分利用泵可以多设置基础段的优势来把空腹和餐前血糖控制在相对合理的水平对于体重小的患者餐时胰岛素的需求在 5~6U 即可如果经济条件不允许, 可选择三短一长的胰岛素注射方案, 要注意全天的日剂量和基础用量, 最大限度的压住餐时胰岛素的用量, 以减少低血糖发生链接地址 : 33

36 四. 糖尿病的特殊情况妊娠糖尿病及糖尿病合并妊娠病例 1: 妊娠合并高血糖的诊断和治疗点评专家 : 冯波关键词 : 糖尿病合并妊娠 ; 门冬胰岛素 ; 地特胰岛素病例摘要 : 患者女,38 岁, 妊娠 3 月时查空腹血糖 7.4mmol/L, 要求自行饮食控制未予治疗妊娠 6 月行 OGTT 示空腹血糖 17.69mmol/L, 餐后 2h 血糖 25.64mmol/L;HbA 1C 8.6%, 血脂检查以甘油三酯 (11.32mmol/L) 明显升高为主诊断为妊娠糖尿病, 入院给予胰岛素泵 ( 门冬胰岛素 ) 治疗, 调整剂量至基础率 3u/h, 餐前大剂量分别为 (12~20)u/ 早 (12~18) / 午 (12~16)u/ 晚, 目前血糖控制空腹在 5~7mmol/L, 餐后血糖在 7-10mmol/L, 考虑转为四针皮下注射, 但胰岛素日剂量达 126u 核心问题 :1. 在临床上是否存在使用如此大剂量的妊娠糖尿病患者? 该患者是否存在不可预知的升糖因素? 2.NPH 的剂量过大是否存在低血糖发生风险? 若转为地特胰岛素, 其剂量如何选择? 3. 该患者能否使用二甲双胍降糖? 1. 从患者的病程及血糖增高很快的特点更倾向诊断为糖尿病合并妊娠高甘油三酯水平推测患者饮食没有控制好或者高脂饮食的比例大, 且其持续高水平会影响糖代谢及胰岛素抵抗, 需嘱患者严格低脂饮食, 对降糖治疗会有帮助 2. 若患者使用 NPH, 建议分早晚注射以减少低血糖风险由于地特胰岛素具有妊娠糖尿病 / 糖尿病合并妊娠的适应症, 为减少低血糖风险可改为地特胰岛素, 起始剂量可以在 0.35u 或 0.38u( 个人治疗经验 ), 以帮助患者更快达到血糖目标, 增加治疗信心相信通过饮食控制胰岛素治疗一段时间后, 患者的胰岛素用量会逐渐下降 3. 目前妊娠糖尿病和糖尿病合并妊娠均不是二甲双胍的适应症, 不建议使用链接地址 : 34

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<4D F736F F D20D6D0B9FAD2C8B5BACBD8B1C3D6CEC1C6D6B8C4CF2E646F63> 中国胰岛素泵治疗指南 (2009) 中国医师协会内分泌代谢科医师分会中华医学会内分泌分会第一章胰岛素泵概述 1. 胰岛素泵治疗的定义胰岛素泵治疗是采用人工智能控制的胰岛素输入装置, 通过持续皮下输注胰岛素的方式, 模拟胰岛素的生理性分泌模式从而控制高血糖的一种胰岛素治疗方法 2 胰岛素泵简介 (1) 胰岛素泵的工作原理生理状态下胰岛素分泌按与进餐的关系可大致分为两部分 : 一是不依赖于进餐的持续微量分基础胰岛素分泌,