指南与共识 Consensus 征治疗方案的选择胰岛素剂量调整方法以及强确保患者安全一般需要患者住院治疗而具体疗化治疗之后的后续治疗方案如何选择等仍缺乏具体程尚无定论国内多中心随机对照研究对新诊断的指导因此临床内分泌学专家制订了 2型糖尿病短 T2DM患者给予短期胰岛素强化治

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豹歹褚
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1 Consensus 指南与共识 2型糖尿病短期胰岛素强化治疗临床专家指导意见李延兵1 马建华2 母义明3* 等 1. 中山大学附属第一医院内分泌科广东广州南京市第一医院内分泌科江苏南京解放军总医院内分泌科北京等 [摘要] 胰岛素强化治疗是强化血糖控制的重要方法之一临床上伴有明显的高血糖症状的新诊断2型糖尿病(type 2 diabetes T2DM)患者或者已诊断为T2DM 使用两种或两种以上口服降糖药联合治疗3个月以上血糖仍明显升高[糖化血红蛋白(hemoglobin A1c HbA1c) 9.0%] 以及已经起始胰岛素治疗且经过充分的剂量调整血糖仍未达标(HbA1c 7.0%)的T2DM患者往往需要进行短期的胰岛素强化治疗以短时间内改善高糖毒性然而对短期胰岛素强化治疗的具体指征治疗方案的选择胰岛素剂量调整方法以及强化治疗之后的后续治疗方案如何选择等仍缺乏具体指导因此中国内分泌学专家基于现有的证据和临床经验制订了 2型糖尿病短期胰岛素强化治疗临床专家指导意见 [关键词] 胰岛素强化治疗糖尿病 2型指导意见 [中图分类号] R587.1 [文献标识码] A [文章编号] (2017) Chinese expert opinion on short-term intensive insulin therapy for type 2 diabetes LI Yan-bing1, MA Jian-hua2, MU Yi-ming3*, et al 1. Department of Endocrinology, the First Afﬁliated Hospital, Sun Yat-sen University, Guangzhou Guangdong , China; 2. Department of Endocrinology, Nanjin First Hospital, Nanjing Jiangsu , China; 3. Department of Endocrinology, Peoples Liberation Army General Hospital, Beijing , China; et al. [Abstract] Intensive insulin therapy is one of important methods to intensive glucose controlling for type 2 diabetes. In clinical practice, shortterm intensive insulin therapy is usually intended on following type 2 diabetes with: ①newly-diagnosed patients with signiﬁcant hyperglycemia; ②uncontrolled hyperglycemia (HbA1c>9.0%) with more than two hypoglycemic agents and certain duration of diabetes or failure to blood glucose targeting (HbA1c>7.0%) with insulin initiation therapy and titration. Nevertheless, there was no guidance to specify the indications, choose approaches, or identify titration algorithms of intensive insulin therapy and then following regimes. Accordingly, Chinese experts established the guiding opinions of short-term intensive insulin therapy for type 2 diabetes based on the evidences and clinical practice experiences. [Key words] Intensive Insulin Therapy; Diabetes Mellitus, Type 2; Guidance Opinion 国成人糖尿病患病率已攀升至11.6% 患的荟萃分析结果[7]发现强化血糖控制可以使大血者数量达1.14亿然而糖尿病的治疗率管事件的发生率降低9% 心肌梗死的发生率降低中 [1] 仅为25.8% 血糖控制达标率仅为39.7% 加强对 15% 当然糖尿病大血管并发症不仅受血糖的影糖尿病患者的随访管理提高治疗率和血糖控制达响更易受血压血脂等多种代谢因素的影响标率减少或延缓糖尿病并发症的发生发展仍然因此为改善糖尿病患者的临床转归我们应重任重而道远视以血糖控制为基础兼顾多重心血管危险因素的糖尿病是心血管疾病的独立危险因素尽管当 [2-6] 综合治疗对强化血糖控制能否降低2型胰岛素强化治疗是强化血糖控制的重要方法之糖尿病(type 2 diabetes T2DM)患者心血管疾病发一临床上伴有明显高血糖的新诊断T2DM患者[糖生风险的结果不完全一致但针对大型临床研究化血红蛋白(Hemoglobin A1c HbA1c) 9.0%或空腹血前大型临床研究作者简介李延兵女教授博士生导师中山大学附属第一医院内分泌科主任广东省卫生厅内分泌重点实验室主任电话 easd04lyb@126.com 通讯作者母义明男主任医师教授博士生导师现任解放军总医院内分泌科主任中华医学会内分泌学会主任委员电话 muyiming@301hospital.com.cn 收稿日期接受日期糖(fasting plasma glucose FPG) 11.1mmol/L 或伴有明显高血糖症状] 具有一定病程已经使用两种或两种以上口服降糖药联合治疗但血糖仍明显升高(HbA1c>9.0%) 或已起始胰岛素治疗且经过充分的剂量调整血糖仍未达标(HbA1c 7.0%)的T2DM患者往往需要进行短期的胰岛素强化治疗以改善血糖控制然而对短期胰岛素强化治疗的具体指 indd /6/16 21:00:03

2 指南与共识 Consensus 征治疗方案的选择胰岛素剂量调整方法以及强确保患者安全一般需要患者住院治疗而具体疗化治疗之后的后续治疗方案如何选择等仍缺乏具体程尚无定论国内多中心随机对照研究对新诊断的指导因此临床内分泌学专家制订了 2型糖尿病短 T2DM患者给予短期胰岛素强化治疗2 3周可显期胰岛素强化治疗临床专家指导意见以帮助基层著修复患者β细胞功能重塑第一时相有51%接临床医生充分理解并合理使用短期胰岛素强化治疗受CSII治疗和45%接受每日4次胰岛素注射治疗的患这一方法更好地管理糖尿病者获得了1年以上的血糖临床缓解(无需使用降糖药物仅依靠生活方式干预使FPG<7.0mmol/L 2h餐后 1 胰岛素强化治疗的定义和疗程血糖(postprandial blood glucose PPG)<10.0mmol/L[8] 胰岛素强化治疗是指在饮食控制和运动疗法的另一项国内研究对病程为(6.8±5.6)年的T2DM患者基础上通过每日多次(3 4次)皮下注射胰岛素进行短期CSI I治疗1 2周患者的β细胞功能也得到或使用胰岛素泵持续皮下输注胰岛素(c o n t i n u o u s 显著改善治疗期间内源性胰岛素分泌受到抑制并 subcutaneous insulin infusion CSII) 使血糖获得满且受抑制幅度与治疗后β细胞功能改善程度相关[9] 意控制的治疗方法关于更长疗程的胰岛素强化治疗加拿大一项在病短期胰岛素强化治疗时需要对治疗方案和胰岛程平均3年的T2DM患者进行每日4次注射胰岛素强素剂量进行精细化调整减少低血糖不良事件为化治疗(4 8周)的临床研究发现强化治疗4周血糖图 1 新诊断T2DM短期胰岛素强化治疗流程图 Fig 1 Management of short-term intensive insulin therapy for newly-diagnosed type 2 diabetes CSII 持续皮下输注胰岛素 OADs 口服降糖药 FPG 空腹血糖 *根据患者年龄病程血糖特点胰岛功能强化治疗期间胰岛素用量糖尿病并发症等情况选择后续随访治疗方案 #黄色实线表示未获得临床缓解的患者后续多数采取此治疗方案 indd /6/16 21:00:07

3 Consensus 指南与共识图 2 已诊断T2DM短期胰岛素强化治疗流程图 Fig 2 Management of short-term intensive insulin therapy for non newly-diagnosed type 2 diabetes CSII 持续皮下输注胰岛素 OADs 口服降糖药 FPG 空腹血糖 GLP-1RA GLP-1受体激动剂 *根据患者年龄病程血糖特点胰岛功能强化治疗期间胰岛素用量糖尿病并发症等情况选择后续随访治疗方案不能缓解的患者从第3周开始胰岛素的使用剂量治疗血糖仍明显升高或使用胰岛素治疗经过充分和血糖值均明显高于强化治疗4周血糖能缓解的患的剂量调整血糖仍未达标或血糖波动大的T2DM患者且低血糖事件也更多提示延长强化治疗期并者其由于β细胞功能进行性下降不良的生活方不能带来更多临床获益 [10] 综上所述胰岛素强化式感染等应激加重胰岛素抵抗等致使原治疗方治疗的疗程尚无定论需要根据患者的具体情况制案难以实现血糖控制达标此类患者进行短期胰岛订个体化治疗方案素强化治疗的主要目的是在较短时间内缓解高糖毒性部分恢复胰岛功能再通过对治疗方案的精细 2 短期胰岛素强化治疗的目的化调整维持血糖长期达标减少各种远期并发症 T2DM患者在不同病程阶段进行短期胰岛素强的发生化治疗的目的有所不同 ①对伴有明显高血糖症状的新诊断T2DM患者通过短期胰岛素强化治疗最 3 短期胰岛素强化治疗的血糖控制目标适用人群大程度地将血糖控制在正常或接近正常可以去除和治疗方案高糖毒性对胰岛细胞的损伤明显修复β细胞功能 3.1 血糖控制目标 T2D M患者短期胰岛素强化治 [8,11] 对疗的疗程较短因此不以HbA1c达标作为治疗目未能获得临床缓解的患者也有助于简化其后续治标血糖控制目标重点是FPG和PPG 一般FPG控制目疗方案 ②具有一定病程的使用多种口服药联合标在 mmol/L 非空腹血糖 10mmol/L[12] 对于可使近一半患者获得1年以上的临床缓解期 indd /6/16 21:00:09

4 Consensus 指南与共识年轻病程短无并发症的新诊断T2DM患者F PG控间优先推荐基础-餐时胰岛素注射治疗或胰岛素泵制在 mmol/L 非空腹血糖在 8.0mmol/L 更 (经济条件较好者)方案其优势是能够使患者血糖容易获得临床缓解[13-16] 安全快速恢复到稳定达标状态缩短住院时间患者在接受短期胰岛素强化治疗时应同时进患者治疗满意度高短期胰岛素强化治疗期间应停用胰岛素促泌行医学营养及运动治疗加强糖尿病患者教育 3.2 适用人群剂可继续使用二甲双胍或α-糖苷酶抑制剂等口服 (1)新诊断的T2D M患者当H b A 1c 9.0%或 FPG 11.1mmol/L 或伴有明显高血糖症状时可启降糖药视患者个体情况决定是否停用噻唑烷二酮类药物用短期胰岛素强化治疗患者病程越短诊断时 (1)基础-餐时胰岛素方案即每日睡前注射1次 HbA1c和FPG越低经过短期胰岛素强化治疗往往基础胰岛素(长效胰岛素类似物或中效人胰岛素)+3 能获得更好的胰岛功能改善更高比例的患者获次餐时胰岛素(速效胰岛素类似物或短效人胰岛 [8,17] 得临床缓解 (2)已诊断T2DM(具有一定病程)且正在接受降糖药物治疗因血糖显著升高或血糖波动较大需素) 基础-餐时胰岛素治疗方案能较好地模拟生理性胰岛素分泌模式是比较经典的胰岛素强化治疗方案在获得有效血糖控制的同时也更经济短期内纠正高血糖或严重血糖波动状态的患者包初始剂量设定和剂量调整对于新诊断T2DM 括 ① 2种口服降糖药最大耐受剂量联合治疗3个或 2种口服降糖药最大耐受剂量联合治疗3 6个月以上HbA1c 9.0%者 ②已经使用基础胰岛素或月血糖仍明显升高(HbA1c>9.0%)者进行短期胰岛素每日2次预混胰岛素且经过充分的剂量调整治疗3个强化治疗时在保持相对恒定的饮食及活动量的情月以上仍然血糖控制不佳(HbA1c 7.0%)或反复发生况下可根据患者体重病情生理需要量等估低血糖者以上情况均可考虑进行短期胰岛素强化算胰岛素的初始总剂量初始每日总量(I U)=体重治疗 (kg) ( )(IU/kg) 基础胰岛素占全天总量的以下人群不推荐短期胰岛素强化治疗老年 40% 60% 余下部分按可按1/3 1/3 1/3或1/5 人体质较差低血糖风险高预期寿命较短伴 2/5 2/5的比例分配三餐前注射对于具有一定病有严重慢性并发症或伴发疾病的T2DM患者程且已经使用基础或预混胰岛素治疗HbA1c仍不达标 3.3 治疗方案短期胰岛素强化治疗方案包括基础- 的患者短期胰岛素强化治疗初始剂量可按照以下餐时胰岛素注射方案 CSII以及每日3次预混胰岛原则 ①基础胰岛素联合口服降糖药治疗的患者素类似物注射方案三种短期胰岛素强化治疗方案若FPG达标 PPG不达标基础胰岛素维持原剂量的特点比较见表1 基础-餐时胰岛素方案及CSII均口服降糖药改为三餐前给予餐时胰岛素4 6IU FPG 可以很好地模拟生理性的胰岛素分泌患者住院期也未达标者根据FPG测值调整基础胰岛素剂量 ②预表1 三种短期胰岛素强化治疗方案的特点 Tab 1 Characteristics of three short-term intensive insulin therapy 基础-餐时胰岛素 CSII 每日3次预混胰岛素类似物能较好地模拟生理胰岛素分泌模最接近人体胰岛素分泌生理模式在模拟生理胰岛素分泌方面逊于式可针对患者的空腹和三餐后血可根据患者的血糖情况灵活调整餐 CSII和基础-餐时胰岛素方案糖值方便灵活地调整基础和餐时胰前大剂量及基础输注量更适合于午餐量较大每日注射2 岛素剂量患者就餐时间和运动方面更有弹性次预混胰岛素难以控制午餐后血特点糖的患者需要患者有良好地依从性饮食组患者达标时间和住院时间短成相对固定每天活动量变化不大费用高对医护人员的操作技术和注射次数相对较少仅需要一种胰患者知识储备要求高岛素减少人为差错的发生注射次数相对较多需要注射两种胰岛素方案 indd /6/16 21:00:09

5 Consensus 指南与共识混胰岛素转换为基础-餐时方案时可按照目前总剂个体化的基础率和餐前大剂量胰岛素设置最大程量的40% 50%作为基础胰岛素起始剂量余量作为度地模拟胰岛素的生理性分泌模式从而达到更好餐时胰岛素三餐平均分配地控制血糖的胰岛素治疗方法对于新诊断T2DM 应根据空腹血糖调整基础胰岛素用量根据每患者 CSII与每日多次胰岛素注射(multiple daily 餐后血糖与之前的餐前血糖差值调整餐时胰岛素用 injections MDI)在血糖控制及糖尿病临床缓解率量推荐先调整基础胰岛素剂量再调整餐时胰岛方面无显著差别[8] 但CSII低血糖发生风险更低素剂量建议每1 3天调整1次基础胰岛素剂量每同时能够提高患者生活质量但医疗费用稍高次调整2 6IU或10% 20%(见表2) 餐后2h血糖与对于已经使用M D I治疗血糖控制不佳(8% 12%) 同一餐前血糖升高<2mmol/L时仅调整基础胰岛素的T2DM患者改用CSII较MDI带来更好的血糖控 >3mmol/L时调整餐时胰岛素每次调整剂量2 4IU 制 HbA1c可进一步降低0.8%[18,19] 或10% 15% 直至监测血糖达标同时应严格注意初始剂量设定和剂量调整此前未接受过胰低血糖并查找原因尤其是夜间低血糖原因不明岛素治疗的T2D M患者初始每日总量(I U)=体重时减少基础胰岛素剂量10% 20% (kg) ( )(IU/kg) 基础输注量占全天胰岛素血糖监测在治疗开始阶段应每日监测血糖7 表2 基础胰岛素剂量调整方案 Tab 2 Adjusting the basic insulin dose regimen 空腹血糖(mmol/L) < >10.0 基础胰岛素剂量调整(IU) -2 不调整总量的40% 60% 餐前大剂量按照1/3 1/3 1/3 分配已接受胰岛素治疗的T2DM患者胰岛素每日总量=用泵前胰岛素用量 (80% 100%) 可按照以下标准衡量是否应该调整胰岛素泵剂量 ①30 原则每餐前血糖与前一餐餐后2h 血糖相比改变 1.7mmol/L(30mg/dL) ②50原则每餐后2h血糖与同一餐前血糖相比改变 2.8mmol/L(50mg/dL) 次建议涵盖三餐前和三餐后2h及睡前血糖如有详情参考2014年版中国胰岛素泵治疗指南 [20] 低血糖表现可随时测血糖如出现不可解释的空血糖监测采取自我血糖监测的患者的监测方腹高血糖或夜间低血糖症状应监测凌晨3:00血糖案同前(基础-餐时胰岛素治疗血糖监测方案) 血糖或在有条件的情况下使用动态血糖监测(continuous 控制不佳者可通过C G M更详细地了解血糖波动的 glucose monitoring CGM) 达到治疗目标后建议情况以指导胰岛素泵治疗方案的调整每日自我监测血糖4次 (3)每日3次预混胰岛素类似物方案每日3次预若基础-餐时胰岛素方案治疗效果不佳应检混胰岛素类似物注射是一种简单的强化治疗方案查 ①饮食结构和热量摄入以及运动时间和运动预混胰岛素类似物可选择低预混胰岛素类似物或中量 ②基础和餐时胰岛素的比例和剂量 ③血糖监预混胰岛素类似物有研究表明预混胰岛素类似测的准确性 ④是否存在严重的胰岛素抵抗 ⑤治物每日3次的强化治疗方案较每日2次治疗的血糖达疗过程中发现胰岛功能差血糖波动大的患者应注标率更高两组夜间低血糖发生率和体重改变无明意排除成人隐匿性自身免疫性糖尿病每日4次胰显差别[21] 岛素皮下注射方案仍难以控制血糖平稳时建议改用CSII治疗初始剂量设定和剂量调整在预混胰岛素每日 2次注射基础上改为预混胰岛素类似物每日3次注 (2)CSII 即胰岛素泵治疗是采用人工智能控射方法为早晚餐前等剂量转换或酌情减少制的胰岛素输入装置通过持续皮下输注胰岛素早餐前剂量2 4IU 午餐前加2 4IU或每日胰岛素 (速效胰岛素类似物或短效人胰岛素)的方式通过总剂量的10% 同时建议将预混人胰岛素改为预混 indd /6/16 21:00:10

6 指南与共识 Consensus 胰岛素类似物详情参考2016年版预混胰岛素临 [22] 岛素强化治疗后血糖能够获得临床缓解目前暂无精根据睡前和三餐前的血糖水平调确的预测模型国内多中心(randomized controlled 整胰岛素剂量住院患者每1 3天调整一次每次 trial RCT)显示[8] 新诊断T2DM患者进行早期调整1 4U 直到血糖达标短期胰岛素强化治疗起病时较年轻体重较重床应用共识对于严重高糖毒性需要基础-餐时胰岛素或 F P G及H b A 1c 水平较低达标时间更短治疗后 C S I I强化治疗但不愿意接受该强化治疗方案的胰岛功能改善更显著的患者更倾向于出现临床缓患者则可尝试每日3次预混胰岛素类似物起始治解后续通过生活方式干预就能获得良好的血糖疗临床上一般为 IU/(kg d) 按2 1 2分控制国内研究发现 [13] 在短期胰岛素强化治疗配到早餐前午餐前和晚餐前国内两项关于每日后血糖获得缓解1年以上的患者在CSII撤离前(第 3次预混胰岛素类似物治疗的大型临床研究显示 14天)的平均胰岛素日剂量是(31.6±14.4)IU 而对血糖达标时的每日胰岛素总剂量的中位数(标准差) 照组是(41.7±17.8)IU 可见强化治疗达标后胰岛素分别是0.74(0.25)及0.86(0.34)IU/kg [21,23] 临床医生减量的速率也能提示患者后续是否有机会获得无药缓一定要根据患者具体情况决定预混胰岛素类似物的解[13] 剂量减少50%以上则获得临床缓解的几率更类别日总剂量和三餐前剂量的分配比例并注意大对部分患者结束胰岛素强化治疗次日的血糖进进行剂量优化严密监测低血糖事件行分析 FPG 6.1mmol/L的患者更有希望获得更长血糖监测监测方案同前(基础-餐时胰岛素治时间的无药缓解[24] 在随访中发现强化治疗后1个月疗血糖监测方案) 如出现不可解释的空腹高血糖的1,5脱水山梨醇(1,5-anhydro-D-ghlcitol 1,5-AG) 水平或夜间低血糖时应监测夜间血糖并减少胰岛素 8.9mg/L也是预测患者长期停药的有效指标[25] 此剂量10% 20% 外患者对疾病的认识和态度自我管理能力都是若每日3次预混胰岛素类似物方案治疗效果不佳可考虑改用基础-餐时胰岛素注射或CSII强化治疗影响强化治疗后患者血糖控制的重要因素 [26] 具有上述多种特征的新诊断T2DM患者更可能获得血糖的无药缓解因此新诊断T2D M患者治疗2 3周 4 短期胰岛素强化治疗之后续治疗胰岛素剂量减少50%以上结束胰岛素强化治疗次 4.1 血糖控制目标的设定 T2D M患者经过短期日FPG 6.1mmol/L的患者可考虑停用降糖药物仅胰岛素强化治疗之后其长期血糖控制目标应采取生活方式干预停药后需注意定期(1 3个月) 参照2013年版中国2型糖尿病防治指南即随访监测血糖使血糖控制维持于FPG<7mmol/L FPG mmol/L 非空腹血糖 10mmol/L PPG<10mmol/L HbA1c 7.0% 同时综合考虑患者的年龄病程短期胰岛素强化治疗未能诱导血糖临床缓解的预期寿命是否存在并发症或伴发疾病是否存在患者可改成以二甲双胍为基础的序贯降糖治疗方可导致严重低血糖的疾病及危险因素以及其他社案[27] 国内学者对新诊断T2DM患者进行胰岛素强会因素如医疗条件经济条件健康需求等情况化治疗2周后随机改为二甲双胍联合预混胰岛素遵循个体化的原则除血糖之外的其他心脑血管疾类似物或基础胰岛素类似物或磺脲类药物进行病危险因素的管理同样重要甚至更重要后续治疗3个月发现三组患者均维持了良好的血 4.2 如何制订强化治疗之后续治疗方案在临床实际糖控制[28] 另有国内研究提示在早期胰岛素强化工作中影响血糖控制的因素很多对短期胰岛素治疗2 3周后1年序贯以二甲双胍为基础的口服降强化治疗的后续治疗方案目前相关研究尚少糖药与甘精胰岛素的疗效相似 [29] 一项为期6年的 (1)新诊断的T2DM患者哪些患者经过短期胰 10 研究提示二甲双胍格列本脲和吡格列酮的三药 indd /6/16 21:00:10

7 Consensus 指南与共识联合方案与二甲双胍联合胰岛素的方案相比在改低具有一定的胰岛β细胞功能的患者更适合转换上述为此方案 [33] 对于肥胖的T2D M患者可以序贯研究结果提示对于新诊断T2D M经过早期短期以GLP-1RA联合治疗为主的模式进行血糖的后续管胰岛素强化治疗后未能成功诱导血糖临床缓解的理对于病程较长血糖水平较高胰岛功能较差患者可以选用二甲双胍为基础的口服降糖药治 (如空腹C肽<0.4nmol/L 刺激后<0.6nmol/L)的患者疗或者联合1 2次的胰岛素治疗以维持长期则可能需要序贯以每天2次以上的胰岛素治疗方案善血糖控制和胰岛功能方面没有显著差异 [30] 的血糖控制总体而言 T2DM患者短期强化治疗后续治疗 (2)具有一定病程已诊断的T2DM患者针对这部分患者强化治疗后的后续治疗方案选择的循证医方案如何选择哪种方案更加优化尚需更多更长期的临床研究进一步探索和验证学证据较少患者的病程血糖水平和胰岛功能是强化治疗后治疗方案选择的重要依据[31] 适时选择合适的后续治疗方案既能避免过度治疗又可利用现有 5 短期胰岛素强化治疗中低血糖的发生原因及对策低血糖是胰岛素强化治疗最大的安全性问题也是影响糖尿病患者血糖控制达标的重要因素之的有效治疗方法使患者的血糖安全达标国内一项研究对病程(6.8±5.6)年的T2DM患者一 2017年美国糖尿病学会(ADA)[34]将低血糖分为给予短期CSII治疗待血糖控制达标后维持CSII 低血糖警戒线具有临床意义的低血糖及严重低血 [9] 1周可见胰岛功能明显改善日本对291例病程糖(见表3) 低血糖轻则导致心悸出虚汗等重则 10年以上的T2DM患者进行为期7天的基础-餐时胰导致昏迷甚至死亡临床医生应掌握发生低血岛素强化治疗之后先给予口服胰岛素促泌剂联合糖的原因和预防措施在临床实践中加以重视 α-糖苷酶抑制剂治疗 3d后若早晚餐前血糖均高降低治疗过程中的低血糖风险减少严重低血糖于7.8mmol/L则加用每日2次预混胰岛素治疗单纯事件发生空腹血糖高于7.8mmol/L则加用基础胰岛素治疗 5.1 低血糖的发生原因在患者接受短期胰岛素强化研究期的第14天再次根据血糖水平调整降糖方案治疗过程中个体化的血糖目标患者教育饮食 (方法同上) 结果显示口服降糖药治疗组患者的干预运动管理胰岛素剂量的调整血糖监测等 [32] 均与低血糖的发生有关如 ①血糖控制目标设定胰岛功能明显优于胰岛素联合治疗组临床上我们常采用先强化后简化的治疗过于严格或片面追求短期达标 ②胰岛素强化治疗模式经过短期胰岛素强化治疗后患者的胰岛β细方案制订或胰岛素剂量调整不合理 ③饮食结构不胞功能和胰岛素抵抗均可获得不同程度的改善部当导致摄入热量过低或运动过量 ④血糖监测分年轻无严重并发症胰岛β细胞功能尚好的口时间点有误或频率不足 ⑤合并用药同时应用某服药治疗失效的患者可以恢复对原有口服药的敏些能增强胰岛素作用的药物如磺胺类水杨酸制感性维持原来的口服降糖药治疗方案部分患剂等 ⑥合并特殊情况呕吐腹泻分娩后同者需要启用基础胰岛素联合口服降糖药治疗方案时合并甲状腺功能减退症肾上腺皮质功能减退年龄小 BMI高强化治疗期间餐时胰岛素用量较症肝肾功能不全等疾患 ⑦预混胰岛素治疗时比表3 低血糖的分类 Tab 3 Classification of hypoglycemia 水平低血糖警戒线具有临床意义的低血糖严重低血糖血糖标准 3.9mmol/L 3.0mmol/L 无具体的血糖切点意义需要速效碳水化合物治疗并调整降糖治疗剂量提示存在严重有临床意义的低血糖与严重认知功能障碍相关的低血糖症需要外部援助 indd /6/16 21:00:10

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卫生政策研究进展

卫生政策研究进展卫生政策研究进展 Progress in Health Policy Research 慢性病管理专刊 2013 年第 3 期 ( 总第 46 期 ) 上海市卫生发展研究中心 2013 年 5 月 25 日编者按慢性病已经成为 21 世纪全球各国发展面临的主要挑战之一在我国, 慢性病是