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3 中 国 1 型 糖 尿 病 诊 治 指 南 制 定 委 员 会 主 任 委 员 纪 立 农 周 智 广 委 员 翁 建 平 陆 菊 明 贾 伟 平 邹 大 进 杨 文 英 郭 晓 蕙 于 德 民 柳 洁 单 忠 艳 杨 玉 芝 胡 仁 明 朱 大 龙 杨 立 勇 陈 丽 赵 志 刚 李 启 富 田 浩 明 姬 秋 和 刘 静 葛 家 璞 巩 纯 秀 时 立 新 郭 立 新 徐 焱 成 许 樟 荣 杨 涛 刘 煜 张 松 杨 慧 英 唐 大 寒 朱 熊 兆 李 霞 邝 健 黄 干 陈 小 燕 苏 恒 郑 超 金 萍 何 凌 中 国 1 型 糖 尿 病 诊 治 指 南 学 术 委 员 会 纪 立 农 翁 建 平 周 智 广 陆 菊 明 贾 伟 平 邹 大 进 杨 文 英 郭 晓 蕙 于 德 民 柳 洁 单 忠 艳 杨 玉 芝 胡 仁 明 朱 大 龙 杨 立 勇 陈 丽 赵 志 刚 李 启 富 田 浩 明 姬 秋 和 刘 静 葛 家 璞 郭 立 新 巩 纯 秀 吕 肖 锋 萧 建 中 肖 新 华 王 立 许 樟 荣 洪 天 配 陈 莉 明 宋 光 耀 杨 静 李 彩 萍 苏 本 利 葛 焕 琦 匡 洪 宇 刘 伟 李 小 英 冯 波 石 勇 铨 孙 子 林 杨 涛 李 红 ( 浙 江 ) 谷 卫 王 长 江 杨 叔 禹 刘 建 英 阎 胜 利 徐 焱 成 袁 莉 余 学 锋 蔡 德 鸿 曾 龙 驿 罗 国 春 李 延 兵 夏 宁 高 勇 义 徐 勇 时 立 新 李 红 ( 昆 明 ) 杨 丽 辉 姚 孝 礼 张 惠 莉 张 如 意 孙 侃 罗 小 平 罗 飞 宏 黄 乐 3 指 南.indd 3 9:29:05

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5 前 言....6 第 1 章 流 行 病 学....8 第 2 章 诊 断 与 分 型 第 3 章 控 制 目 标 与 临 床 管 理 第 4 章 胰 岛 素 治 疗 第 5 章 医 学 营 养 治 疗 第 6 章 运 动 治 疗 第 7 章 其 它 治 疗 方 法 第 8 章 急 性 并 发 症 诊 治 第 9 章 慢 性 并 发 症 筛 查 及 治 疗 第 10 章 伴 发 疾 病 第 11 章 特 殊 时 期 的 临 床 管 理 第 12 章 社 会 心 理 问 题 及 对 策 第 13 章 三 级 预 防 附 录 1 LADA 诊 疗 的 共 识 附 录 2 胰 岛 功 能 评 估 方 法 附 录 3 抗 体 检 测 方 法 附 录 4 食 品 交 换 份 表 附 录 5 食 物 血 糖 生 成 指 数 表 附 录 6 国 内 常 见 的 胰 岛 素 种 类 与 特 点 参 考 文 献 指 南.indd 5 9:29:06

6 我 国 是 世 界 上 1 型 糖 尿 病 (type 1 diabetes mellitus, T1DM) 发 病 率 最 低 的 国 家 之 一, 但 由 于 我 国 的 人 口 基 数 大,T1DM 的 绝 对 人 数 仍 是 一 个 庞 大 的 人 群 T1DM 多 见 于 青 少 年, 自 我 管 理 能 力 差, 各 种 急 慢 性 并 发 症 发 生 率 高 尤 其 在 胰 岛 素 问 世 之 前, 患 者 从 发 病 到 死 亡 的 时 间 常 不 足 1 年 胰 岛 素 问 世 后, 患 者 生 命 得 以 大 大 延 长 ; 如 在 著 名 的 美 国 Joslin 糖 尿 病 中 心 50 年 患 病 研 究 中, 招 募 的 351 例 T1DM 患 者 的 平 均 年 龄 为 67.5 岁, 平 均 病 程 达 到 了 56.5 年 但 同 时 我 们 也 应 看 到,T1DM 的 治 疗 在 取 得 巨 大 进 步 的 同 时 也 面 临 巨 大 挑 战 : 从 全 球 范 围 来 看, 多 数 患 者 血 糖 控 制 不 达 标, 血 糖 波 动 大, 低 血 糖 风 险 高, 发 生 糖 尿 病 并 发 症 的 风 险 依 旧 存 在, 糖 尿 病 并 发 症 仍 是 严 重 危 害 1 型 糖 尿 病 患 者 身 体 健 康 的 主 要 健 康 问 题 特 别 在 我 国, 由 于 缺 乏 规 范 的 治 疗 管 理 方 案, 患 者 血 糖 控 制 差, 并 发 症 发 生 率 高, 与 发 达 国 家 的 控 制 情 况 相 比 存 在 较 大 差 距, 对 患 者 家 庭 和 社 会 都 造 成 沉 重 负 担 如 近 期 在 中 国 广 东 进 行 的 一 项 研 究 发 现 在 851 例 T1DM 患 者 中, 仅 27.5% 的 患 者 血 糖 控 制 达 标, 且 各 种 急 慢 性 并 发 症 相 当 常 见 因 此, 当 前 迫 切 需 要 一 份 适 合 我 国 国 情, 能 够 指 导 临 床 实 践 的 纲 领 性 文 件 1 型 糖 尿 病 临 床 诊 治 指 南 西 方 国 家 关 于 T1DM 指 南 方 面 的 工 作 较 为 完 善 如 英 国 国 立 健 康 与 临 床 优 化 研 究 所 (National Institute for Clinical Excellence, NICE) 于 2004 年 发 布 了 适 用 于 英 格 兰 和 威 尔 士 地 区 的 T1DM 临 床 指 南, 其 核 心 是 强 调 针 对 患 者 进 行 多 学 科 合 作 的 综 合 管 理 该 指 南 在 制 定 时 主 要 参 考 了 近 年 完 成 的 T1DM 的 大 型 临 床 研 究, 包 括 了 治 疗 监 测 教 育 以 及 未 来 研 究 方 向 澳 大 利 亚 儿 科 内 分 泌 学 会 (Australasian Paediatric Endocrine Group, APEG) 曾 在 2005 年 颁 布 了 儿 童 T1DM 指 南, 后 来 为 满 足 成 年 患 者 的 需 求 并 紧 跟 临 床 研 究 的 最 新 进 展, 于 2011 年 APEG 又 与 澳 大 利 亚 糖 尿 病 协 会 (Australian Diabetes Society,ADS) 联 合 颁 布 了 适 用 于 所 有 年 龄 患 者 的 新 版 指 南 而 其 他 西 方 国 家 的 权 威 糖 尿 病 组 织 如 美 国 糖 尿 病 协 会 (American Diabetes Association, ADA) 加 拿 大 糖 尿 病 协 会 (Canadian Diabetes Association, CDA) 等 虽 然 没 有 出 版 专 门 的 T1DM 指 南, 但 其 发 布 的 立 场 声 明 或 糖 尿 病 指 南 中 也 有 关 于 T1DM 诊 断 治 疗 和 管 理 等 方 面 的 详 细 内 容 以 上 这 些 国 家 颁 布 的 指 南 主 要 适 用 于 本 国 卫 生 保 健 体 系 下 的 患 者, 不 一 定 适 用 于 其 他 国 家 和 地 区 为 解 决 这 一 问 题, 国 际 糖 尿 病 学 术 组 织 也 颁 布 了 以 基 本 医 疗 保 健 系 统 为 基 础 的 全 6 指 南.indd 6 9:29:07

7 球 T1DM 指 南 如 国 际 儿 童 与 青 少 年 糖 尿 病 协 会 (International Society for Pediatric and Adolescent Diabetes, ISPAD) 在 1995 年 2000 年 和 2009 年 先 后 颁 布 了 3 版 青 少 年 糖 尿 病 临 床 实 践 共 识 与 指 南, 涵 盖 了 青 少 年 糖 尿 病 的 定 义 流 行 病 学 诊 断 治 疗 教 育 和 管 理 的 各 个 方 面, 将 糖 尿 病 教 育 置 于 临 床 管 理 的 核 心 位 置 2011 年, 国 际 糖 尿 病 联 盟 (International Diabetes Federation, IDF) 和 ISPAD 又 联 合 颁 布 了 青 少 年 儿 童 糖 尿 病 全 球 指 南 这 些 全 球 青 少 年 儿 童 糖 尿 病 指 南 的 内 容 全 面, 适 用 范 围 广, 在 很 大 程 度 上 改 善 了 一 些 国 家 / 地 区 无 T1DM 指 南 的 窘 境 我 国 在 T1DM 指 南 方 面 的 工 作 起 步 较 晚, 目 前 尚 缺 乏 系 统 全 面 的 T1DM 指 南 近 期 中 华 医 学 会 儿 科 学 分 会 内 分 泌 遗 传 代 谢 学 组 以 2000 年 和 2009 年 ISPAD 指 南 为 基 准, 参 照 其 他 指 南 / 共 识 如 ADA 立 场 声 明 等, 结 合 国 内 实 际 情 况 和 各 糖 尿 病 治 疗 中 心 的 诊 疗 经 验, 制 定 了 儿 童 糖 尿 病 酮 症 酸 中 毒 诊 疗 指 南 (2009 年 版 ) 和 儿 童 及 青 少 年 糖 尿 病 的 胰 岛 素 治 疗 指 南 (2010 年 版 ) 此 外, 中 国 2 型 糖 尿 病 防 治 指 南 (2010 年 版 ) 中 亦 有 关 于 T1DM 的 部 分 内 容 这 些 指 南 的 颁 布 在 一 定 程 度 上 使 临 床 医 生 在 工 作 中 有 法 可 依, 但 其 针 对 的 治 疗 对 象 均 为 儿 童 糖 尿 病 患 者, 而 不 是 各 年 龄 段 的 T1DM 患 者 ; 其 涵 盖 的 内 容 为 T1DM 的 某 方 面, 而 不 是 疾 病 的 整 体 另 一 方 面, 由 于 遗 传 和 环 境 因 素 的 差 异, 导 致 中 国 和 西 方 国 家 的 T1DM 患 者 在 临 床 特 征 方 面 存 在 差 异, 再 加 之 卫 生 保 健 体 系 的 不 同, 西 方 国 家 的 指 南 不 一 定 完 全 适 用 于 我 国 所 以, 制 定 适 合 我 国 国 情 的 覆 盖 全 年 龄 段 患 者 的 T1DM 临 床 指 南 势 在 必 行 因 此, 中 华 医 学 会 糖 尿 病 学 分 会 将 制 订 中 国 T1DM 诊 治 指 南 作 为 分 会 的 重 点 工 作, 指 导 并 委 托 1 型 糖 尿 病 学 组 具 体 负 责 实 施 编 写 了 这 本 中 国 1 型 糖 尿 病 诊 治 指 南 并 经 过 中 华 医 学 会 糖 尿 病 学 分 会 全 体 委 员 审 阅 通 过 希 望 这 本 指 南 能 为 规 范 1 型 糖 尿 病 患 者 的 治 疗 和 管 理, 提 高 我 国 1 型 糖 尿 病 治 疗 和 管 理 水 平 起 到 促 进 作 用 周 智 广 纪 立 农 2012 年 11 月 7 指 南.indd 7 9:29:07

8 1 第 章 流行病学 1.T1DM的发病率在全球呈上升趋势 年IDF统计 在全球1.9亿小于15岁的儿童中 T1DM患者约为49万 每年新 诊约7.7万例 年增加率约3.0% 年世界卫生组织Diabetes Mondiale (Diamond)研究统计 中国儿童T1DM 小于15岁 的标化发病率为0.57/10万/年 是世界上发病率最低的国家之一 4.中国成人隐匿性自身免疫糖尿病 LADA 多中心研究--LADAChina研究统 计 LADA在中国18岁以上新发初诊 2型糖尿病 患者中的比例约为6.0% T1DM约占糖尿病患者的5% 多于儿童或青少年时期起病 在儿童及青少年患者中 T1DM所占比例约为80-90% 按照世界卫生组织 World Health Organization WHO 1999年 对于糖尿病的定义与分类 T1DM可分为自身免疫性及特发性T1DM 前者的胰岛自身抗体多 为阳性 提示病因可能是自身免疫反应破坏胰岛β细胞所致 多以酮症或酮症酸中毒起病 此外 尚有一类缓慢起病的成人隐匿性自身免疫糖尿病 Latent Autoimmune Diabetes in Adults LADA 在病因上亦属于自身免疫性T1DM 但由于患者起病年龄及临床表现均貌似2 型糖尿病 易被误诊 特发性T1DM的病因尚不明确 一 T1DM的患病情况 T1DM的发病率在全球亦呈显著上升趋势 根据2011年IDF统计 在全球1.9亿0-15岁的 儿童中 T1DM患者约有490,100名 每年新诊约77,800名 年增加率约为3.0% 目前关于 T1DM流行病学的多中心研究多见于儿童及青少年人群 规模较大的流行病学研究包括2000 年WHO组织的Diabetes Mondiale (Diamond) 研究 欧洲组织的the Europe and Diabetes EURODIAB 研究 以及最近美国组织的 the SEARCH for Diabetes in Youth study等 这 8 8 9:29:08

9 第1章 流行病学 些研究发现T1DM的发病率受季节 饮食 地区 年龄 性别以及种族遗传等因素的影响 我国儿童T1DM发病率较低 根据2000年WHO Diamond 研究对 15 岁以下发病的T1DM调查 我 国儿童T1DM的校正发病率为0.59/10万/年 按全国人口年龄构成的标化发病率为0.57/10万/年 是世 界上T1DM发病率最低的国家之一 低于北欧高加索人约365倍 中国各省市地区的发病率见图1.1 上海 1 呼和浩特 2 乌鲁木齐 3 北京 4 大连 5 长春 6 齐齐哈尔 7 武汉 8 吉林 9 哈尔滨 10 郑州 11 济南 12 沈阳 13 南宁 14 白贡 15 南京 16 铁岭 17 兰州 18 海南 19 长沙 发病率 1/ 图1.1 中国不同地区T1DM的校正发病率(WHO Diamond 研究 2000年) 二 T1DM患病的影响因素 1. 季节 T1DM的发病具有一定的季节性北半球的病例发病高峰多在12月至次年2月 而南半球多在6月至8 月 SEARCH研究发现春季出生的儿童更容易患T1DM 他们推测这种季节性升高的发病趋势可能与感 染 日照有关 2. 环境 包括感染 地域 气候及日照时间等坏境因素 感染已被证实与T1DM发病率升高相关 环境因素中 的病毒感染 包括风疹病毒 巨细胞病毒 科萨奇B病毒 腮腺炎病毒 腺病毒以及脑炎心肌炎病毒等 与T1DM发病关系较为密切 T1DM在不同地区的发病率亦有所不同 高纬度地区T1DM患病率显著高于 低纬度区 可能与日照或生活环境有关 亦有报道显示海滨地区与内陆地区的T1DM患病率有所不同 是否与不同的饮食习惯有关仍有待深入研究 Diamond的中国研究资料显示T1DM的患病率与不同地区 的环境及气候相关 具有北高南低的特点 此外 Diamond研究结果还显示大城市如上海和北京的发 病率显著高于其它非少数民族自治区的中小城市 7个地区中心的资料显示中国城区与郊县(农村)儿童 T1DM的校正发病率分别为1.12/10万/年和0.38/10万/年 城市市区儿童的发病率显著高于郊县和农 村 这可能与城市生活水平 与污染物接触及就医条件等有关 环境因素的影响还表现在居住于不同 9 9 9:29:08

10 第 1 章 流 行 病 学 国 家 和 地 区 华 人 儿 童 的 T1DM 发 病 率 差 异 很 大, 如 Diamond 研 究 中 我 国 大 陆 儿 童 的 T1DM 标 化 发 病 率 为 0.57/10 万 / 年, 而 台 湾 为 1.5/10 万 / 年, 香 港 为 2.0/10 万 / 年, 移 居 美 国 的 华 人 高 达 4.9/10 万 / 年 这 些 结 果 都 提 示 环 境 因 素 可 影 响 T1DM 的 患 病 率 3. 饮 食 目 前 流 行 病 学 调 查 结 果 尚 无 定 论 支 持 或 反 对 婴 儿 早 期 牛 乳 喂 养 是 T1DM 发 生 的 危 险 因 素 来 自 中 国 一 项 研 究 显 示 T1DM 的 发 病 率 与 不 同 时 间 给 予 婴 儿 固 体 辅 食 或 配 方 牛 奶 等 有 关 4. 年 龄 性 别 T1DM 多 于 儿 童 或 青 少 年 时 期 起 病 6 月 龄 以 内 婴 儿 很 少 发 病, 而 发 病 一 般 从 9 月 龄 开 始 并 持 续 升 高 国 外 资 料 报 道 岁 患 病 达 高 峰, 然 后 呈 下 降 趋 势 我 国 11 个 地 区 的 资 料 显 示 岁 年 龄 段 的 发 病 率 最 高 ; 进 一 步 分 析 发 现 发 病 率 随 年 龄 增 长 而 持 续 增 加, 至 10 岁 时 达 最 高 峰 (0.99/10 万 / 年 ), 随 后 略 有 下 降 随 着 胰 岛 自 身 抗 体 检 测 技 术 的 推 广, 部 分 既 往 临 床 诊 断 为 2 型 糖 尿 病 患 者 被 重 新 诊 断 为 LADA, 这 提 示 很 大 一 部 分 大 于 18 岁 的 成 人 糖 尿 病 患 者 应 被 诊 断 为 T1DM 值 得 注 意 的 是, 部 分 欧 洲 国 家 T1DM 的 发 病 率 在 5 岁 以 下 儿 童 中 呈 增 加 现 象, 原 因 尚 不 明 与 其 他 很 多 自 身 免 疫 疾 病 不 同,T1DM 的 患 病 率 无 明 显 性 别 差 异 但 在 一 些 发 病 率 低 的 人 群 中, 女 性 稍 高 于 男 性 相 反, 在 发 病 率 高 的 北 欧 地 区, 男 性 患 病 率 高 于 女 性 D i a m o n d 研 究 中 国 资 料 显 示 不 同 性 别 的 校 正 发 病 率 分 别 为 男 0.52/10 万 / 年, 女 0.66/10 万 / 年, 女 孩 的 发 病 率 稍 高 于 男 孩 5. 种 族 年 全 世 界 50 个 国 家 100 个 医 疗 中 心 参 加 的 Diamond 全 球 研 究 调 查 显 示, 世 界 各 国 的 T1DM 发 病 率 不 一 致, 北 欧 国 家 尤 其 以 芬 兰 发 病 率 最 高, 约 占 全 球 发 病 的 20%; 东 亚 中 国 及 委 内 瑞 拉 发 病 率 最 低, 相 差 可 达 365 倍 之 多 我 国 是 一 个 多 民 族 的 国 家,Diamond 研 究 显 示 我 国 八 个 民 族 的 T1DM 发 病 率 也 存 在 10 倍 以 上 的 差 距 ; 维 吾 尔 族 哈 萨 克 族 和 回 族 的 发 病 率 较 高 T1DM 在 全 球 广 泛 流 行 并 逐 年 升 高, 与 环 境 遗 传 等 因 素 密 切 相 关 2000 年 中 国 儿 童 及 青 少 年 T1DM 的 流 行 病 学 资 料 已 不 能 反 映 现 今 情 况 ; 而 中 国 成 人 T1DM 的 患 病 情 况 仍 有 待 完 善 因 此, 积 极 开 展 T1DM 流 行 病 学 调 查 势 在 必 行, 这 将 为 T1DM 防 治 策 略 的 制 定 提 供 科 学 的 依 据 10 指 南.indd 10 9:29:08

11 第 2 章 诊断与分型 1.T1DM特指因胰岛β细胞破坏而导致胰岛素绝对缺乏 具有酮症倾向的糖尿 病 患者需要终身依赖胰岛素维持生命 2.根据病因可将患者分为自身免疫性和特发性T1DM 3.年轻起病 <20岁 发病时 三多一少 症状明显或以酮症/酸中毒起病 起 病时C肽水平低下并需要胰岛素治疗等临床表现是诊断T1DM的主要依据 4.所有疑诊患者均应给予胰岛素治疗 同时检测胰岛自身抗体和C肽水平 并进 行随访 根据患者对胰岛素的依赖与否以及C肽的下降速度进行分型诊断 5.胰岛自身抗体是β细胞遭受免疫破坏的标志物 是诊断自身免疫性T1DM的关 键指标 6.应对年龄<6月龄的患儿 有家族史或伴有如神经性耳聋 视神经萎缩等特殊 症状的患者进行基因检测 以排除单基因突变所致的糖尿病 7.LADA在病因上属于免疫介导性T1DM的缓慢进展亚型 其临床表现 诊断和 治疗均具有特殊性 一 糖尿病的诊断及分型 1.糖尿病的诊断 我国采用WHO 1999年 糖尿病诊断标准和糖代谢状态分类标准 空腹血浆葡萄糖和 75g葡萄糖负荷后2h血糖可以单独用于流行病学调查或人群筛查 表2.1和表2.2 值得注 意的是 糖尿病的临床诊断应依据静脉血浆血糖 而不是毛细血管血的血糖检测结果 满足 糖尿病诊断标准后 再根据病因学证据进行分型诊断 :29:09

12 第 2 章 诊 断 与 分 型 表 2.1 糖 代 谢 状 态 分 类 (WHO 1999) 糖 代 谢 分 类 空 腹 血 糖 (F P G) 静 脉 血 浆 葡 萄 糖 (m m o l/l) 糖 负 荷 后 2 小 时 血 糖 (2hPPG) 正 常 血 糖 ( N G R) <6.1 <7.8 空 腹 血 糖 受 损 (I F G) 6.1~<7.0 <7.8 糖 耐 量 减 低 (I G T) < ~<11.1 糖 尿 病 (DM) 注 :IFG 和 IGT 统 称 为 糖 调 节 受 损 (IGR, 即 糖 尿 病 前 期 ) 表 2.2 糖 尿 病 的 诊 断 标 准 诊 断 标 准 (1) 糖 尿 病 症 状 ( 高 血 糖 所 导 致 的 多 饮 多 食 多 尿 体 重 下 降 皮 肤 瘙 痒 视 力 模 糊 等 急 性 代 谢 紊 乱 表 现 ) 加 随 机 血 糖 静 脉 血 浆 葡 萄 糖 水 平 mmol/la 11.1 或 (2) 空 腹 血 糖 ( F P G) 7.0 或 (3) 葡 萄 糖 负 荷 后 2h 血 糖 11.1 无 糖 尿 病 症 状 者, 需 改 日 重 复 检 查 注 : 空 腹 状 态 指 至 少 8h 没 有 进 食 热 量 ; 随 机 血 糖 指 不 考 虑 上 次 用 餐 时 间, 一 天 中 任 意 时 间 的 血 糖, 不 能 用 来 诊 断 空 腹 血 糖 受 损 (IFG) 或 糖 耐 量 异 常 (IGT);a 只 有 相 对 应 的 2h 毛 细 血 管 血 糖 值 有 所 不 同, 糖 尿 病 :2h 血 糖 12.2mmol/L;IGT:2h 血 糖 8.9mmol/L 且 <12.2mmol/L 2. 糖 尿 病 的 分 型 根 据 WHO(1999 年 ) 的 糖 尿 病 分 型 体 系, 按 照 病 因 将 糖 尿 病 分 为 T1DM 2 型 糖 尿 病 妊 娠 糖 尿 病 和 特 殊 类 型 糖 尿 病 ( 图 2.1) 12 指 南.indd 12 9:29:09

13 第2章 诊断与分型 1. 1型糖尿病 免疫介导性 特发性 2. 2型糖尿病 3. 其他特殊类型糖尿病 胰岛β细胞功能遗传性缺陷 胰岛素作用遗传性缺陷 胰腺外分泌疾病 内分泌疾病 药物或化学品所致的 糖尿病 感染 不常见的免疫介导性 糖尿病 其他与糖尿病相关的遗传综合征 4. 妊娠糖尿病 图 2.1 糖尿病病因学分类 WHO 1999 T1DM显著的病理生理学特征是胰岛β细胞数量显著减少 大部分T1DM患者β细胞的破坏进展迅 速 但也有部分患者进展较为缓慢 即LADA患者 血清胰岛自身抗体阳性 表现为缓慢进展的胰岛β 细胞功能衰竭 但进展较普通的2型糖尿病快 在病因上归属于免疫介导性T1DM的缓慢进展亚型 LADA的临床表现 诊断和治疗均具有区别与经典T1DM的特殊性 具体可参见2012年中华医学会糖尿 病学分会关于LADA诊疗的共识 附录1 二 T1DM的定义及诊断依据 1. T1DM的定义 特指因胰岛β细胞破坏而导致胰岛素绝对缺乏 具有酮症倾向的糖尿病 患者需要终身依赖胰岛 素维持生命 2. T1DM的诊断依据 T1DM主要依据临床表现而诊断 由于β细胞破坏所致的依赖胰岛素治疗是诊断T1DM的 金标 准 因此T1DM实际上是一种回顾性诊断 在患者起病初期进行分型诊断有时非常困难 单用临床症状和血糖水平不能准确区分1型还是2型糖尿病 即使是被视为T1DM典型特征的酮症酸 中毒 也可以发生在2型糖尿病患者 T1DM目前尚无确切的诊断标准 主要根据临床特征来诊断 支持 T1DM诊断的临床特征包括 1 起病年龄 大多数患者20岁以前起病 但也可以在任何年龄发病 20岁 以前发病的患者中约80%是T1DM 2 起病方式 起病较急 多数患者的口干 多饮和多尿 体重下降 等 三多一少 症状较为典型 有部分患者直接表现为脱水 循环衰竭或昏迷等酮症酸中毒的症状 3 治疗方式 依赖胰岛素治疗 一般在临床上年轻起病 发病较急 三多一少 症状明显 且伴有酮症或 酮症酸中毒者 应警惕T1DM可能 先给予胰岛素治疗 定期观察患者对胰岛素治疗的依赖程度 同时 注意与其他类型的糖尿病相鉴别 最终根据治疗后的临床表现特别是对胰岛素治疗的依赖程度确定分 型 表2.3列出了T1DM 2型糖尿病及单基因突变糖尿病的鉴别要点 应在年龄<6月龄的患儿 有家族 史或伴有如神经性耳聋 视神经萎缩等特殊症状的患者中进行基因检测 以排除单基因突变所致的糖 尿病 :29:09

14 第 2 章 诊 断 与 分 型 表 型 糖 尿 病 2 型 糖 尿 病 及 单 基 因 突 变 糖 尿 病 的 鉴 别 要 点 1 型 糖 尿 病 2 型 糖 尿 病 单 基 因 突 变 糖 尿 病 起 病 年 龄 6 月 龄 至 成 年 人 常 见 于 青 春 期 后 新 生 儿 或 青 春 期 后 临 床 特 点 急 性 起 病 慢 性 或 急 性 起 病 慢 性 或 急 性 起 病 自 身 免 疫 存 在 否 否 酮 症 常 见 少 见 仅 新 生 儿 常 见 血 糖 高 不 定 不 定 肥 胖 与 普 通 人 群 相 似 常 见 与 普 通 人 群 相 似 黑 棘 皮 无 有 无 在 青 少 年 中 的 比 例 80-90% 小 于 10% 1-2% 父 母 患 糖 尿 病 的 比 例 2-4% 80% 90% 起 病 初 期 患 者 的 胰 岛 功 能 对 糖 尿 病 的 分 型 诊 断 也 有 参 考 意 义 临 床 上 常 用 的 评 价 胰 岛 功 能 的 方 法 为 测 定 空 腹 及 餐 后 ( 或 其 他 刺 激 后 ) 的 C 肽 水 平 这 尤 其 适 用 于 使 用 外 源 性 胰 岛 素 的 糖 尿 病 患 者 目 前 尚 无 界 定 T1DM 患 者 的 C 肽 截 点, 但 国 内 外 学 者 倾 向 于 认 为 多 数 经 典 T1DM 患 者 发 病 1 年 后, 其 血 清 C 肽 水 平 多 低 于 检 测 下 限 值 若 起 病 初 期, 患 者 的 空 腹 C 肽 <200 pmol/l, 应 疑 诊 为 T1DM, 然 后 随 访 观 察 C 肽 的 变 化, 进 行 最 终 分 型 3. T1DM 的 病 因 分 型 诊 断 临 床 诊 断 的 T1DM 患 者, 应 进 一 步 进 行 胰 岛 自 身 抗 体 的 检 测 以 明 确 病 因 胰 岛 自 身 抗 体 是 胰 岛 β 细 胞 遭 受 免 疫 破 坏 的 标 志 物, 是 诊 断 自 身 免 疫 性 T1DM 的 关 键 指 标, 包 括 胰 岛 细 胞 抗 体 (islet cell antibody, ICA) 谷 氨 酸 脱 羧 酶 抗 体 (glutamic acid decarboxylase antibody, GAD-Ab) 蛋 白 酪 氨 酸 磷 酸 酶 自 身 抗 体 (insulinoma-associated 2 molecule antibody, IA-2A) 胰 岛 素 自 身 抗 体 (insulin autoantibody, IAA) 锌 转 运 蛋 白 8 抗 体 (Zinc transporter 8 antibody, ZnT8-Ab) 等, 其 中 以 GAD-Ab 的 敏 感 性 最 高 推 荐 使 用 国 际 标 准 化 的 放 射 配 体 法 进 行 检 测, 以 确 保 较 高 的 敏 感 性 和 特 异 性 高 加 索 人 中, 约 80-90% 的 T1DM 患 者 可 检 测 到 上 述 胰 岛 自 身 抗 体, 以 GAD-Ab 和 IA-2A 多 见 在 中 国 人 群 中, 胰 岛 自 身 抗 体 阳 性 的 比 例 较 低 ; 约 有 50-70% 的 患 者 体 内 可 检 测 到 胰 岛 自 身 抗 体, 在 病 因 上 属 于 自 身 免 疫 性 T1DM 但 有 少 数 患 者 起 病 初 期 胰 岛 自 身 抗 体 阴 性, 但 随 着 病 程 进 展, 可 出 现 抗 体 阳 转, 这 同 样 应 归 属 于 自 身 免 疫 性 糖 尿 病 约 有 30-50% 的 患 者 体 内 一 直 检 测 不 到 胰 岛 自 身 抗 体 或 其 他 的 免 14 指 南.indd 14 9:29:09

15 第2章 诊断与分型 疫学证据 可考虑为特发性T1DM的可能 三 特殊类型的T1DM 如前所述 经典的T1DM通常急性起病 常在起病1-6月内发生酮症或酮症酸中毒 但仍需注意少数 特殊类型的患者 暴发性1型糖尿病(fulminant type 1 diabetes)是日本学者imagawa等2000年提出的t1dm的新亚型 该型糖尿病呈急骤起病 如未及时诊断和治疗 常导致患者在短期内死亡 多见于东亚人群 目前国际 上多采用日本学者Imagawa提出的诊断标准 (1)高血糖症状1周内出现酮症或酮症酸中毒 (2)血清空腹 C肽<100 pmol/l和餐后2h C肽<170 pmol/l (3)初诊首次血糖>16 mmol/l和hbalc<8.5 以上 三条需同时具备方能诊断 暴发性T1DM起病急骤凶险 常有感染 药疹或妊娠等诱因 酮症酸中毒程 度较重 胰岛在短期内被彻底破坏 很难恢复 目前具体病因不明 少数患者体内可检测到胰岛自身抗 体 总体来说 T1DM临床表现形式多样 存在数种亚型 疾病的起病方式 急性酮症起病 治疗方 式 对胰岛素的治疗有依赖性 胰岛功能衰竭 C肽水平低下 以及胰岛自身抗体的状态均可为诊断 T1DM提供有力线索 推荐所有疑诊患者均按T1DM给予胰岛素治疗 同时检测胰岛自身抗体和C肽水 平 并进行随访 根据患者对胰岛素的依赖与否或C肽水平明确T1DM的诊断 对年龄<6月龄的患儿 有家族史或伴有如神经性耳聋 视神经萎缩等特殊症状的患者进行基因检测 以排除单基因突变所致 的糖尿病 具体可参考图2.2 值得注意的是 上述诊断流程不适用于诊断LADA和暴发等特殊类型的 T1DM 这部分患者有较为明确的诊断标准 具体请参见附录1 新发糖尿病 起病年龄 小于 20 岁 三多一 少 症 状明 显 非肥胖体型 起病时伴有酮 症 酸中毒 需要胰岛素治 疗大于 6 月 疑诊 1 型糖尿病 临床特征和胰岛功能随访 依赖胰岛素治疗或 C 肽迅速降低 1 型糖尿病 胰岛自身抗体检测 阳性 自身免疫性 阴性 特发性 图2.2 1型糖尿病的诊断分型流程 :29:10

16 第 3 章 控制目标与临床管理 控制目标与临床管理 1. T1DM治疗的首要目标为 使用个体化的方案达到最佳的血糖控制 避免严 重低血糖 症状性高血糖及酮症 酸中毒 的发生 延缓糖尿病慢性并发症的发生 改善患者的生活质量 维持正常的生长与发育 2. 医患双方应制定个体化的血糖控制目标 在避免低血糖的基础上 应使儿 童和青春期患者的HbA1c<7.5% 成人期HbA1c<7.0% 3. 糖尿病自我管理教育应包括饮食 运动 生长发育 血糖监测 胰岛素注射方 法 急慢性并发症的识别和预防以及心理辅导等多个方面 4. 血糖监测包括静脉血葡萄糖 糖化血红蛋白 毛细血管血糖和皮下组织间液 葡萄糖水平的连续和实时监测等多种方式 5. 自我血糖监测是T1DM治疗的必要组成部分 能改善代谢控制 并可减少糖 尿病相关终点事件 6. 应给予患者和至少一名家庭成员进行糖尿病自我管理教育 并定期给予个体 化的指导和交流 7. 应建立由多个专业人员组成的T1DM教育团队 T1DM的病因学 临床特征 治疗方案 临床预后等均具有与2型糖尿病不同的特殊性 在血糖控制目标 血糖监测以及糖尿病自我管理教育等方面需要根据患者生长发育期和社 会心理期而个体化的调整 T1DM的治疗目标包括 1 避免症状性高血糖和低血糖症 2 尽 早对升高的HbA1c水平进行干预 3 预防家长或孩子由于糖尿病产生的心理问题 4 预防 青春期代谢恶化 5 提供积极的医疗服务和糖尿病管理知识 6 维持正常的生长与发育 :29:10

17 第3章 控制目标与临床管理 一 血糖控制目标 降低高血糖和防止低血糖是T1DM血糖控制的两大目标 因此目前公认的血糖控制标准为 在最少 发生低血糖风险的情况下应使患者的血糖尽可能接近正常水平 对于个体患者而言 血糖控制目标的 制定应考虑到以下方面 患者的年龄 患者本人或其家庭管理和认识糖尿病的能力 血糖监测频率及 就诊的方便性与积极性 建议我国T1DM血糖控制目标是 在尽量避免低血糖基础上 儿童和青春期 HbA1c<7.5% 成人HbA1c<7.0% 老年人HbA1c<7.5% 不同年龄阶段的T1DM患者的血糖控制目标不同 表3.1 表3.1 T1DM患者的血糖控制指标 儿童/青春期 正常 成人 理想 一般 高风险 理想 维持 建议/需要调整 必须调整 维持 <6.1 < >9.0 <7.0 空腹或餐前 >8 > 餐后 > 睡前 <6.7 >11 或 <4.4 凌晨 >9 <4.2 >11 或 <4.0 治疗方案 HbA1c(%) 血糖 mmol/l 血糖目标应该个体化 较低的血糖目标应评估效益-风险比 出现频繁低血糖或无症状低血糖时 应调整控制目标 餐前血糖与HbA1c不相符时 应测定餐后血糖 二 临床管理 目前而言 T1DM仍然是终身性疾病 尽管适当的胰岛素治疗可以给予患者接近正常人的预期寿 命 但在整个疾病过程中 除了糖尿病专科医生的指导外 T1DM患者或其亲属需要掌握饮食 运动 生 长发育 血糖监测 胰岛素注射方法 急慢性并发症识别和预防以及心理调整等多个方面的知识 即 应给予患者和至少一名家庭成员进行糖尿病自我管理教育 Diabetes Self-management Education :29:10

18 第3章 控制目标与临床管理 DSME 由于T1DM患者多为儿童或青少年 因此应特别强调父母或监护人在糖尿病管理中的作用 本 章主要介绍DSME关于血糖监测和胰岛素注射方法两个部分的内容 其他自我管理方面的内容可参见本 指南其他章节 1. 糖尿病自我管理教育的基本原则 建议一旦诊断 就应给予T1DM患者和至少一名家庭成员进行DMSE 包括 1 应根据需要随时给予 个体化 有针对性的自我管理教育指导 尤其应关注学龄期 青春期 婚育期等时期生理 心理的教育 和辅导 2 定期组织开展小组式的管理经验交流有助于患者的社会交流和信心培养 3 重视家庭成员 对DMSE知识的掌握 对于年轻患者的糖尿病管理有重要的支持作用和意义 4 糖尿病治疗中心应建 立由多专业医务人员组成的糖尿病教育和支持团队 建议由内分泌科 儿科 心理科 营养科 眼科 肾 内科 产科等多个专科医生以及糖尿病专业教育护士等组成 并根据患者不同时期 不同疾病状态的 需要给予相关的 持续的专业辅导 2. 血糖监测 血糖监测是将血糖安全地控制在目标范围的重要手段之一 监测血糖可以评估和反映糖代谢紊乱 的程度和治疗效果 指导合理治疗方案的制定和调整 利用快速血糖仪进行床边血糖检测 Point of Care Testing POCT 和患者自我血糖监测 Self-Monitoring of Blood Glucose, SMBG 是临床上血糖 监测的基本形式 反映2-3月平均血糖水平的HbA1c是反映长期血糖控制水平的金标准 连续3-5天的 动态血糖监测是在血糖波动较大患者中发现无症状低血糖和血糖波动特征的重要手段 糖化白蛋白和 血 尿酮体也是反映糖代谢异常程度的有用指标 1 POCT和SMBG 反映实时血糖水平 是临床血糖监测的基本形式 POCT是由经培训的临床医 护人员对住院患者进行血糖检测 以评估病情 制定和调整治疗方案 SMBG是糖尿病自我管理的一部 分 由家庭成员或患者本人在日常生活对患者进行血糖监测 可以了解饮食 运动 情绪变化 其他疾病 或应激等对血糖的影响 及时发现低血糖 帮助患者更好地了解自己的疾病状态 调节自我行为干预 与医生共同制定个体化生活方式干预和优化药物治疗方案 POCT和SMBG包括血糖监测 记录 回顾和 方案调整等4个方面的含义 血糖监测记录不仅作为医学判断的根据 也是探讨血糖变化原因和改善血 糖控制策略的依据 只有随时回顾监测记录 及时调整血糖管理方案 POCT和SMBG才能成为良好血 糖管理的基础 循证证据已证实在采用胰岛素治疗的患者中应用SMBG能改善血糖控制 并可能减少糖尿病相关终 点事件 SMBG是患者使用胰岛素治疗的必要组成部分 也是达到理想血糖控制的有效手段 建议所有 T1DM患者都应坚持进行SMBG 2 血糖监测时点和频率 在不同治疗阶段 可有目的地选择监测模式与频率 既可提供足够的血 糖波动信息 也可减轻患者心理和经济负担 住院期间进行的POCT可以强化血糖监测 如持续的每日 三餐前+三餐后+睡前 或在分阶段血糖控制原则 先控制血糖到一般水平 再控制到理想水平 先控制 空腹血糖 再控制餐后血糖 先调整基础胰岛素 再调整餐前胰岛素 先避免低血糖 后控制高血糖 的 基础上 灵活采用不同的血糖监测模式 基本方式为 先采取强化血糖监测模式 以评估整体血糖水平 和制定合适的胰岛素治疗方案 空腹/餐前血糖较高时 采用空腹 餐前和睡前的血糖监测模式 以指 导空腹和餐前血糖控制 空腹血糖控制后 采用餐后血糖监测模式 以指导餐后血糖控制 最后再次采 :29:11

19 第 3 章 控 制 目 标 与 临 床 管 理 取 强 化 血 糖 监 测 模 式, 以 确 认 血 糖 控 制 效 果 特 殊 情 况 下, 如 生 病 运 动 低 血 糖 怀 疑 血 糖 明 显 增 高 时 可 随 时 监 测 血 糖 由 于 T1DM 患 者 的 胰 岛 功 能 差, 血 糖 波 动 大, 因 此 应 特 别 强 调 餐 前 血 糖 检 测 的 重 要 性, 以 便 及 时 调 整 餐 前 胰 岛 素 剂 量 在 患 者 进 行 SMBG 时, 可 以 根 据 监 测 时 点 和 模 式 的 适 用 范 围, 灵 活 按 需 地 应 用 各 种 血 糖 监 测 模 式 通 常 建 议 每 天 监 测 3-4 次 如 果 条 件 限 制, 每 周 2-3 天 每 天 3-4 次 血 糖 监 测 也 比 每 周 7 天 每 天 监 测 1 次 血 糖 可 以 提 供 更 多 的 血 糖 控 制 信 息 各 时 间 点 血 糖 监 测 和 常 用 血 糖 监 测 模 式 的 适 用 范 围 可 参 见 表 3.2 和 表 3.3 表 3.2 各 时 间 点 血 糖 监 测 的 适 用 范 围 监 测 时 点 适 用 范 围 餐 前 是 主 要 监 测 时 点 血 糖 控 制 不 佳, 或 有 低 血 糖 风 险 时 均 应 常 规 检 测 餐 后 2h 空 腹 血 糖 已 控 制, 但 HbA1c 未 能 达 标 者 ; 或 需 要 了 解 饮 食 和 运 动 对 血 糖 影 响 时 睡 前 晚 餐 前 应 用 预 混 胰 岛 素 时 ; 需 要 评 估 凌 晨 和 空 腹 低 血 糖 的 风 险 时 凌 晨 血 糖 接 近 控 制 目 标, 空 腹 血 糖 仍 高, 疑 有 凌 晨 低 血 糖 必 要 时 出 现 低 血 糖 症 状 任 何 突 发 身 体 不 适 剧 烈 运 动 前 后 饮 食 显 著 变 化 应 时 表 3.3 常 用 血 糖 监 测 模 式 监 测 模 式 适 用 范 围 三 餐 前 + 三 餐 后 2h+ 睡 前 + 必 要 时 三 餐 前 + 睡 前 + 必 要 时 强 化 血 糖 监 测 模 式 住 院 需 要 确 定 和 / 或 显 著 调 整 血 糖 管 理 方 案 时 ; 较 大 低 血 糖 风 险 时 餐 后 血 糖 监 测 模 式 空 腹 血 糖 已 良 好 控 制 后,HbA1c 未 能 达 标 或 显 著 饮 食 变 化 时 早 餐 前 + 三 餐 后 2h+ 睡 前 + 必 要 时 晚 餐 前 应 用 预 混 胰 岛 素 时 ; 需 要 评 估 凌 晨 和 空 腹 低 血 糖 的 风 险 时 早 餐 前 + 睡 前 + 必 要 时 简 化 血 糖 监 测 模 式 总 体 血 糖 和 HbA1c 控 制 达 标 后, 血 糖 管 理 方 案 稳 定 时 注 : 每 周 数 天 每 天 监 测 3-4 次 血 糖 比 每 周 7 天 每 天 监 测 1 次 血 糖 可 以 提 供 更 多 的 血 糖 控 制 信 息 ; 出 现 低 血 糖 症 状 任 何 突 发 身 体 不 适 剧 烈 运 动 前 后 饮 食 显 著 变 化 应 及 时 监 测 血 糖 19 指 南.indd 19 9:29:11

20 第3章 控制目标与临床管理 3 采血部位 由于指尖毛血管血最能反映血糖的最新水平 POCT和SMBG的主要采血部位是指 尖 但对于年轻的T1DM患者 由于恐惧和疼痛 频繁的指尖采血依从性较低 可以考虑选择避开血管的 替代部位 可替代部位是手掌的大 小鱼际部位 所检测的血糖结果与指尖血糖相近 大部分时间都可 以在此部位采血 代替指尖 3. HbA1c HbA1c反映2-3月平均血糖水平 是反映长期血糖控制水平的金标准 但存在不能精确反映患者低 血糖的风险和不能反映血糖波动特征的局限性 来自DCCT研究的循证证据显示以降低HbA1c为目标的 强化治疗可以降低T1DM患者慢性并发症危险 IDF/ISPAD建议所有年龄段的患者HbA1c控制目标均是<7.5% ADA建议的控制目标根据年龄组 而有所不同 介于 %之间 两个指南都同时强调个体化和尽可能避免低血糖前提下控制血糖 达标 本指南建议在避免低血糖和个体化的基础上 HbA1c的控制目标是儿童和青春期<7.5% 成人 <7.0% 值得注意的是 HbA1c测定应采用标准化的检测方法 测定频率年幼儿童应每年监测6次 年 龄较大的儿童应每年监测3-4次 条件限制时 每个儿童患者应该至少每六个月检测一次 4.连续血糖监测 Continuous Glucose Monitoring, CGM 通过监测皮下组织间液葡萄糖浓度反映血糖水平 提供连续 全天的血糖信息 有助于了解连续 数天血糖波动的趋势 发现不易被上述血糖监测方法所检测的高血糖和低血糖 尤其对发现无症状低 血糖可能有益 采用连续血糖监测可以在减少低血糖风险情况下 将血糖和HbA1c控制到接近正常的水 平 血糖波动大 反复低血糖 无症状性低血糖 或者无法解释的高血糖患者应进行CGM监测 5. 血 尿酮 反映严重糖代谢紊乱的重要监测指标 目前可用的监测方法包括尿酮 乙酰乙酸 血酮 β-羟丁 酸 如果可能 最好监测血酮 尤其是留取尿样本较为困难的年幼患者 在下列情况下应该监测酮体水平 1.伴有发热和/或呕吐的疾病期间 2.持续血糖 14mmol/L时 3.持续多尿伴血糖升高 尤其出现腹痛或呼吸加快时 过夜空腹的血酮正常值为<0.6mmol/L 当血酮 >3.0mmol/L时 高度提示存在酸中毒可能 须密切监测生命体征 血糖 必要时监测血PH值 电解质 等 因条件限制 只有尿酮测试应可用时 在以下情况下就应进行尿酮测试 伴有发热和/或呕吐的疾 病期间 持续多尿伴血糖升高 >14mmol/L 应该注意的是 T1DM患者在空腹 低碳水化合物饮食 持续运动锻炼 妊娠期间肠胃炎及酒精中毒时 血 尿酮水平会出现生理性升高 因此发现尿酮阳性和 血酮升高时 在给予或调整胰岛素治疗之前 必须先监测血糖 如血糖正常或偏低 不应增加胰岛素剂 量 6. 胰岛素注射和胰岛素泵的教育管理 T1DM患者由于胰岛功能基本丧失 必须终身采用胰岛素治疗维持生命和控制高血糖 患者应正确 掌握胰岛素自我注射的方法和技术 如胰岛素的保管 胰岛素注射方法和装置以及注射技术等 目前 胰岛素给药途径只有静脉注射和皮下注射 各级医护人员和患者必须明确只有短效胰岛素和特定的速 效胰岛素类似物可以静脉注射 长效 中效 预混胰岛素和速效胰岛素类似物只能皮下注射 :29:11

21 第 3 章 控 制 目 标 与 临 床 管 理 胰 岛 素 注 射 装 置 包 括 普 通 胰 岛 素 注 射 器 胰 岛 素 注 射 用 笔 和 胰 岛 素 泵 可 以 根 据 患 者 个 人 需 要 和 经 济 状 况 进 行 选 择 目 前 的 胰 岛 素 注 射 用 笔 和 胰 岛 素 泵 只 能 用 于 皮 下 注 射 ; 中 长 效 和 预 混 胰 岛 素 不 能 用 于 胰 岛 素 泵 治 疗 胰 岛 素 注 射 装 置 的 合 理 选 择 和 正 确 的 胰 岛 素 注 射 技 术 是 保 证 胰 岛 素 治 疗 效 果 的 重 要 环 节 所 有 T1DM 患 者 都 应 接 受 与 胰 岛 素 注 射 技 术 相 关 的 教 育 包 括 : 注 射 治 疗 的 方 案 ; 胰 岛 素 基 本 知 识 ( 如 胰 岛 素 保 管 使 用 前 的 混 匀 等 ); 注 射 装 置 的 正 确 使 用 和 管 理 ( 如 一 次 性 和 多 次 性 注 射 器 的 使 用 方 法 胰 岛 素 注 射 用 笔 芯 的 更 换 等 ); 注 射 部 位 的 选 择 护 理 及 自 我 检 查 ; 正 确 的 注 射 技 术 ( 包 括 注 射 部 位 的 选 择 轮 换 注 射 角 度 及 捏 皮 的 合 理 运 用 ); 注 射 相 关 并 发 症 的 识 别 及 其 预 防 ; 选 择 长 度 合 适 的 针 头 ; 注 射 器 和 针 头 使 用 后 的 安 全 处 置 等 注 射 部 位 的 选 择 : 应 选 取 皮 下 脂 肪 丰 富 的 部 位, 这 些 部 位 包 括 腹 部 大 腿 外 侧 上 臂 外 侧 和 臂 部 外 上 侧 在 腹 部, 应 避 免 以 脐 部 为 圆 心, 半 径 2.5cm 的 圆 形 区 域 内 注 射 大 腿 注 射 选 择 其 上 端 外 侧, 上 臂 注 射 可 选 择 侧 面 或 者 后 侧 部 位 超 短 效 胰 岛 素 类 似 物 的 吸 收 速 率 不 受 注 射 部 位 的 影 响, 可 以 在 以 上 任 何 注 射 部 位 给 药 ; 短 效 胰 岛 素 在 腹 部 的 吸 收 速 度 较 快, 注 射 部 位 首 选 腹 部 ; 中 效 和 长 效 胰 岛 素 作 为 基 础 胰 岛 素 时, 其 首 选 注 射 部 位 是 大 腿 和 臀 部 但 由 于 皮 下 组 织 厚 度 可 因 年 龄 性 别 身 体 部 位 和 体 重 指 数 的 不 同 而 有 很 大 差 异, 注 射 时 也 应 避 免 肌 肉 注 射 风 险 注 射 步 骤 : 注 射 前 洗 手, 在 院 外 通 常 不 需 要 消 毒 注 射 部 位 ; 如 注 射 部 位 不 洁 净, 或 者 患 者 处 于 感 染 易 于 传 播 的 环 境, 注 射 前 应 用 酒 精 消 毒 注 射 部 位 待 酒 精 消 毒 处 干 燥 后, 检 查 胰 岛 素 及 选 择 注 射 部 位 如 使 用 预 混 胰 岛 素 前 需 充 分 混 匀, 遵 循 每 天 同 一 时 间, 注 射 同 一 部 位 每 天 不 同 时 间, 注 射 不 同 部 位 或 左 右 轮 换 的 规 定 儿 童 及 青 少 年 患 者 应 使 用 长 度 为 4-6mm 的 针 头 身 材 较 瘦 或 选 择 四 肢 部 位 进 行 注 射 的 患 者, 尤 其 当 选 用 5 或 6mm 的 针 头 时, 需 捏 起 皮 肤 形 成 皮 褶 后, 或 采 取 呈 45 角 进 针 注 射 正 确 安 装 胰 岛 素 笔 用 针 头, 排 尽 笔 芯 内 空 气, 快 速 进 针, 缓 慢 注 液, 拔 出 针 头 前 至 少 停 留 10 秒, 药 物 剂 量 较 大 时, 停 留 时 间 可 适 当 延 长, 最 后 将 针 头 套 上 针 帽 放 入 专 用 废 弃 容 器 内 再 丢 弃 使 用 胰 岛 素 泵 的 患 者, 应 学 会 对 胰 岛 素 泵 的 规 范 管 理, 包 括 了 解 胰 岛 素 泵 工 作 原 理 和 注 意 事 项 ; 做 好 用 泵 前 的 物 品 准 备 ; 保 证 有 备 用 的 胰 岛 素 泵 耗 材 ; 学 习 胰 岛 素 泵 等 相 关 知 识 的 培 训 ; 学 习 程 序 和 输 液 管 操 作 ; 学 习 胰 岛 素 泵 报 警 处 理 流 程 ; 记 录 基 础 输 注 率 和 餐 前 大 剂 量 数 值 ; 注 意 个 人 清 洁 卫 生 与 皮 肤 清 洁 ; 每 天 自 检 输 液 管 系 统 1-2 次 ; 胰 岛 素 需 提 前 从 冰 箱 取 出, 与 室 温 同 温 时 放 入 泵 中 ; 使 用 与 泵 匹 配 的 储 药 器 和 输 液 管 ; 定 期 与 医 生 讨 论 血 糖 检 测 结 果, 调 整 胰 岛 素 剂 量 等 21 指 南.indd 21 9:29:11

22 第 4 章 胰岛素治疗 1. 推荐所有T1DM患者尽早使用强化胰岛素治疗方案 2. T1DM患者的胰岛素剂量设定及调整应高度个体化 3. 应尽量避免胰岛素治疗过程中发生的低血糖 由于胰岛素分泌绝对不足 T1DM患者需终生胰岛素替代治疗以维持生命 一 胰岛素的种类和剂型 根据来源可将胰岛素分为动物胰岛素 人胰岛素和胰岛素类似物 根据其作用时间可分 为速效 超短效 胰岛素类似物 短效 常规 胰岛素 中效胰岛素 长效胰岛素 包括长效胰 岛素类似物 和预混胰岛素 包括预混胰岛素类似物 根据其效用特点可分为餐时胰岛素 基础胰岛素和预混胰岛素 目前国内常用的胰岛素种类和制剂见附录6 1. 餐时胰岛素 包括速效胰岛素类似物和短效胰岛素 1 速效胰岛素类似物 速效胰岛素类似物如门冬 赖脯和谷赖胰岛素等因具有特殊的 结构特点 具有更快的吸收速度及更短的起效时间 资料显示 儿童及青少年患者使用速效 胰岛素类似物后低血糖的发生频率明显下降 门冬胰岛素批准使用年龄在2周岁以上 赖脯 胰岛素则在12周岁以上 由于速效胰岛素类似物在餐后即刻注射也能达到餐前注射的效果 故对于进食不规律的学龄前患儿可在餐后根据进食量立即注射 2) 短效胰岛素 是目前儿童患者中应用最广的胰岛素制剂 与速效胰岛素类似物相比 短效胰岛素吸收入血的速度相对缓慢 必须在进餐前30-45min注射 以使胰岛素的吸收峰 :29:12

23 第4章 胰岛素治疗 与餐后碳水化合物的吸收峰相吻合 2. 基础胰岛素 包括中效胰岛素 NPH 和长效胰岛素及其类似物 1) 中效胰岛素 NPH NPH 因在皮下吸收缓慢较短效胰岛素具有更长的作用时间 NPH一般需 每天注射2次 由于NPH的吸收峰值出现在注射后5-7h 为降低夜间低血糖发生风险 单用NPH时应尽 量在睡前给药 2) 长效胰岛素及其类似物 长效胰岛素及其类似物包括动物长效胰岛素与长效胰岛素类似物 长 效胰岛素类似物能够更好地模拟生理性基础胰岛素分泌 较中效胰岛素日间变异性更小 低血糖发生 率更低 目前常用的长效人胰岛素类似物有甘精胰岛素和地特胰岛素 通常每天注射一次以达到稳定 的基础胰岛素水平 部分使用地特胰岛素的患者 由于其作用时间相对较短 可能会需要注射2次长效 胰岛素 对儿童患者 甘精胰岛素已在欧洲获批可用于2周岁以上儿童 但在国内建议用于10周岁以上患 者 地特胰岛素在国内已获批可用于6岁以上的儿童 二 胰岛素治疗方案的选择 胰岛素的治疗方案应尽可能模拟生理性胰岛素分泌的模式 包括基础胰岛素和餐时胰岛素两部分 的补充 方案的制定和执行要根据病情 同时兼顾患者及家人的经济情况 生活方式和个人选择 1. 强化胰岛素治疗方案 推荐所有的T1DM患者采用强化胰岛素治疗方案 DCCT研究及其后续的研究证实 通过强化胰岛 素治疗 控制体重和自我管理教育等方式 可以降低患者多种慢性并发症的发生 随机临床试验也显示 基础加餐时胰岛素或持续皮下胰岛素输注方案比每天2次预混胰岛素治疗方案的血糖控制水平更好 低 血糖发生的机会更少 常见的强化方案包括以下几种 1 基础加餐时胰岛素治疗: 也称每天多次胰岛素注射方案 multiple dose insulin injections, MDI 是目前T1DM患者最常用的强化方案 根据正常人的胰岛素分泌模式 一般三餐前用短效胰岛素 或胰岛素类似物 睡前用中效 有些患者需要早餐前也注射一次 或长效胰岛素或其类似物 2 持续皮下胰岛素输注(continuous subcutaneous insulin infusion CSII): 也称胰岛素泵 治疗 是采用人工智能控制的胰岛素输入装置 通过持续皮下输注胰岛素的方式 模拟胰岛素的生理性 分泌模式从而控制高血糖的一种胰岛素治疗方法 CSII更有利于HbA1c控制和生活质量的提高 减少 严重低血糖的发生风险 CSII治疗模式适合MDI控制不佳的T1DM 尤其是血糖波动大 反复发生酮症 酸中毒 频繁的严重低血糖和/或低血糖昏迷及 黎明现象 明显的患者 胰岛素泵治疗时可选用的胰 岛素为短效胰岛素或速效人胰岛素类似物 NPH 长效以及预混胰岛素不能用于CSII治疗 与MDI相比 CSII的治疗相关花费明显增高 CSII只有在有很好的糖尿病自我管理能力和有很强的良好控制糖尿病意 愿的患者中使用才能发挥出其独特的优势 2. 非强化胰岛素治疗方案 1) 每天2次预混胰岛素 尽管推荐所有T1DM患者均应尽早以及长期使用强化胰岛素治疗方案 但 在部分患者 如处于蜜月期 或不能坚持强化胰岛素治疗方案的患者可短期使用预混胰岛素治疗 目前 :29:12

24 第4章 胰岛素治疗 可以提供的超短效/短效和中效胰岛素的预混制剂比例有25:75 30:70和50:50 预混胰岛素使用便捷 但由于比例固定 不易进行剂量调节 可能影响血糖达标 近年来 有学者提出每天3次预混胰岛素方案 可达到与基础加餐时胰岛素方案类似的血糖控制效果 但目前该方案仍缺乏在儿童青少年T1DM患者中 循证医学的证据 2) 每天1次中效或长效胰岛素方案 不推荐T1DM患者使用一天一次的胰岛素注射方案 仅少数 蜜月期患者短期内通过每天使用一次中效或长效胰岛素来控制血糖 三 胰岛素的剂量 1. 每天所需胰岛素总量 一般来说 缓解阶段T1DM患者每日胰岛素总量通常<0.5IU/Kg/d 青春期前儿童通常需要0.71.0IU/Kg/d 青春期需求可能使胰岛素量大幅上升 超过1.0 IU/Kg/d 甚至高达2.0 IU/Kg/d 对儿童 和青少年而言 胰岛素的 正确 剂量是达到最佳血糖控制而不引起明显低血糖反应 同时能保障其正 常的生长发育 2. 初始胰岛素剂量的设定 强化多次胰岛素注射治疗方案中 中效或长效胰岛素可能占日总剂量的30-50% 其余的50-70% 的常规或超短效胰岛素分配在3-4次餐前给药 初始时可以按照三餐1/3 1/3 1/3或者1/5 2/5 2/5 分配 餐前大剂量的准确计算要根据饮食种类 数量 特别是碳水化合物含量 以及进食后体力活动量 的大小来确定 使用胰岛素泵治疗方案的患者 可根据平时血糖水平以及体重情况确定初始推荐剂量 一般为 IU/kg/d 如已接受胰岛素治疗 可根据患者血糖控制情况进行调整 按照全天胰岛素总量的40% 60%设定基础量 根据血糖控制的需要可设置为一个或多个时间段 在运动或某些特殊情况时 可相 应地设定临时基础输注率 剩余胰岛素可按照1/3 1/3 1/3或者1/5 2/5 2/5分配至三餐前注射 临 时进餐前可根据食物中碳水化合物含量和碳水化合物系数 即该患者每1单位胰岛素所能平衡的碳水化 合物克数 计算临时胰岛素注射量 血糖高于目标血糖值时可以通过校正胰岛素注射量来加强血糖的 控制 每天2次预混胰岛素治疗方案中 通常早晨需要胰岛素的量较多(约2/3)而晚上较少(约1/3) 这个 方案中约有1/3的胰岛素剂量为短效胰岛素 大约2/3为中效胰岛素 但该比例会随着年龄增长和生长 发育而改变 3. 胰岛素剂量的调整 胰岛素剂量调整的原则是根据SMBG或CGS的监测结果进行个体化的调整 必须在专业医师指导 下进行胰岛素剂量调整 当初始胰岛素治疗 血糖剧烈波动 频繁发生低血糖 应激状态 如创伤 精神 打击 悲伤 恐惧 惊吓 劳累过度等 月经前后 妊娠期 治疗方案变动 如胰岛素泵与多次皮下注射 胰岛素治疗转化 饮食和运动等生活方式发生改变时 应注意及时调整胰岛素剂量 一般根据患者进食碳水化合物情况及与目标血糖的差异为基础进行剂量调整 在非夜间低血糖 所致的晨起空腹血糖升高时应增加前一日晚餐前或者睡前的中效或长效胰岛素 餐后血糖高则增加 :29:12

25 第 4 章 胰 岛 素 治 疗 餐 前 速 效 或 短 效 胰 岛 素 用 量 午 餐 前 及 晚 餐 前 血 糖 水 平 升 高, 如 果 使 用 基 础 胰 岛 素, 则 增 加 早 餐 前 基 础 胰 岛 素 剂 量 / 午 餐 前 常 规 或 速 效 胰 岛 素 的 量 当 使 用 速 效 胰 岛 素 作 为 餐 前 大 剂 量 注 射 方 式 时, 也 可 调 整 饮 食 中 碳 水 化 合 物 的 比 例 建 议 记 录 SMBG 结 果, 在 专 科 医 师 指 导 下 进 行 剂 量 调 整 黎 明 现 象 的 处 理 : 患 者 早 晨 觉 醒 之 前 血 糖 水 平 易 于 升 高, 机 制 为 夜 间 生 长 激 素 水 平 增 高, 胰 岛 素 抵 抗 及 肝 脏 葡 萄 糖 产 生 增 加 尤 其 以 青 春 期 T1DM 患 者 最 为 常 见, 较 难 处 理 如 黎 明 现 象 不 影 响 糖 化 血 红 蛋 白 达 标 则 可 以 不 做 处 理 如 黎 明 现 象 影 响 了 糖 化 血 红 蛋 白 达 标, 可 将 预 混 2 次 胰 岛 素 方 案 改 为 基 础 加 餐 时 胰 岛 素 类 似 物 或 胰 岛 素 泵 治 疗 ; 也 可 将 睡 前 胰 岛 素 改 为 作 用 时 间 更 长 的 胰 岛 素 并 监 测 夜 间 有 无 低 血 糖 发 生 四 胰 岛 素 注 射 装 置 优 良 的 注 射 装 置 可 保 证 一 定 的 注 射 深 度 和 剂 量 以 及 药 效 的 稳 定 发 挥 目 前 常 用 的 注 射 装 置 包 括 注 射 器, 注 射 笔 和 胰 岛 素 泵 等 胰 岛 素 专 用 注 射 器 价 格 便 宜, 并 允 许 将 不 同 类 型 的 胰 岛 素 制 剂 进 行 混 合 以 减 少 每 日 的 注 射 次 数 其 缺 点 是 在 每 次 注 射 前 抽 取 胰 岛 素, 携 带 和 注 射 也 较 为 不 便, 不 利 于 注 射 剂 量 的 准 确 性, 现 临 床 使 用 逐 渐 减 少 但 仍 推 荐 所 有 T1DM 患 者 掌 握 胰 岛 素 专 用 注 射 器 的 方 法, 以 备 注 射 笔 或 胰 岛 素 泵 出 现 障 碍 时 使 用 胰 岛 素 注 射 笔 目 前 使 用 最 为 常 见, 应 注 意 同 一 品 牌 的 注 射 笔 只 能 与 同 一 品 牌 的 胰 岛 素 搭 配 使 用 胰 岛 素 泵 使 用 过 程 中 必 须 严 格 遵 循 说 明 书 进 行 安 装 调 试, 更 换 耗 材 及 日 常 护 理 五 胰 岛 素 治 疗 的 副 作 用 和 并 发 症 胰 岛 素 治 疗 的 全 身 副 作 用 主 要 包 括 低 血 糖 反 应 水 肿 屈 光 不 正 和 过 敏 反 应 低 血 糖 是 最 常 见 的 胰 岛 素 副 反 应 强 化 治 疗 的 患 者 发 生 严 重 低 血 糖 的 风 险 增 加 2-3 倍 发 生 低 血 糖 的 原 因 有 胰 岛 素 用 量 过 大, 注 射 胰 岛 素 后 未 按 时 进 食 或 进 食 量 太 少, 活 动 量 过 大 或 时 间 过 长 等 部 分 患 者 可 出 现 水 肿, 多 见 于 面 部 及 四 肢, 继 续 使 用 一 段 时 间 后 常 可 自 行 消 失 初 治 患 者 常 出 现 屈 光 不 正, 表 现 为 视 物 模 糊, 远 视, 当 血 糖 控 制 稳 定 后, 症 状 迅 速 消 失, 常 无 需 处 理 极 少 数 患 者 使 用 胰 岛 素 后 可 出 现 荨 麻 疹 血 管 神 经 性 水 肿 紫 癜 等, 个 别 甚 至 可 出 现 过 敏 性 休 克 局 部 副 作 用 主 要 包 括 皮 下 脂 肪 增 生 以 及 注 射 部 位 疼 痛 皮 下 脂 肪 增 生 是 胰 岛 素 治 疗 中 最 常 见 的 局 部 并 发 症, 部 分 患 者 注 射 部 位 皮 肤 红 肿 发 痒 皮 下 硬 结, 皮 下 脂 肪 萎 缩 或 增 生 皮 下 脂 肪 增 生 会 导 致 胰 岛 素 吸 收 延 迟 或 不 稳 定, 对 糖 尿 病 的 管 理 造 成 不 利 影 响 一 旦 发 现 注 射 部 位 有 疼 痛 凹 陷 硬 结 的 现 象 出 现, 应 立 即 停 止 在 该 部 位 注 射, 直 到 症 状 消 失 少 数 患 者 会 出 现 注 射 部 位 疼 痛 避 免 和 减 轻 疼 痛 的 方 法 有, 室 温 保 存 正 在 使 用 的 胰 岛 素, 待 消 毒 部 位 酒 精 彻 底 挥 发 后 进 行 注 射, 避 免 在 体 毛 根 部 注 射, 选 用 直 径 较 小 长 度 较 短 的 针 头, 每 次 使 用 新 针 头 等 六 胰 岛 素 的 贮 存 温 度 是 影 响 胰 岛 素 效 果 的 重 要 因 素 在 低 于 0 的 条 件 下, 胰 岛 素 的 活 性 会 遭 到 破 坏 ; 一 旦 温 度 超 25 指 南.indd 25 9:29:12

26 第 4 章 胰 岛 素 治 疗 过 25, 胰 岛 素 的 活 性 会 降 低 未 开 封 的 胰 岛 素 应 储 藏 在 2 ~8 的 环 境 中, 避 免 冷 冻 和 阳 光 直 射, 防 止 反 复 震 荡 已 开 封 的 胰 岛 素 可 室 温 保 存, 但 随 着 存 放 时 间 的 延 长, 药 物 效 价 呈 下 降 趋 势, 因 此 应 尽 量 减 少 药 液 开 启 后 的 存 放 时 间 值 得 强 调 的 是, 胰 岛 素 是 T1DM 治 疗 的 双 刃 剑 接 近 生 理 模 式 的 胰 岛 素 替 代 及 良 好 的 血 糖 控 制 是 治 疗 的 目 标 然 而, 目 前 尚 无 某 一 种 胰 岛 素 或 胰 岛 素 组 合 方 案 能 够 完 全 模 拟 生 理 情 况 下 胰 岛 素 的 分 泌 无 论 选 择 何 种 胰 岛 素 或 胰 岛 素 组 合 方 案 治 疗, 都 必 须 充 分 考 虑 患 者 病 情, 家 庭 的 教 育 水 平 年 龄 成 熟 程 度 及 个 人 意 愿 等 因 素 胰 岛 素 的 剂 量 设 定 需 个 体 化, 需 随 时 调 整, 同 时 要 警 惕 严 重 低 血 糖 的 发 生 26 指 南.indd 26 9:29:12

27 第 5 章 医学营养治疗 1. T1DM患者医学营养治疗的目标是在保证患者正常生活和儿童青少年患者 正常生长发育的前提下 纠正已发生的代谢紊乱 延缓并发症的发展 提高其生活 质量 2. 儿童T1DM患者全日能量摄入的计算可采用下面公式 总热量 kcal =1000+年龄 不同年龄按照100-70的不同系数计算 3. 推荐T1DM患者摄入的碳水化合物所提供的能量比例应占50~60% 4. 肾功能正常的成年T1DM患者 推荐蛋白质摄入量以每公斤标准体重1g为 宜 妊娠 儿童患者的膳食蛋白质摄入水平应适当提高 5 推荐T1DM患者的脂肪摄入组成 饱和脂肪酸及反式脂肪酸占每日总能量比 例应小于10% 单不饱和脂肪酸的比例应大于10% 多不饱和脂肪酸的比例应小于 10% 6. 通过合理的食物搭配可以满足病人的营养代谢需要 只有当饮食摄入无 法达到膳食推荐摄入量时 可以适当补充无机盐等微量元素及维生素 一 医学营养治疗的目标与原则 T1DM患者医学营养治疗的目标是通过科学的饮食管理 保证患者的正常生活和生长发 育 纠正代谢紊乱 延缓并减轻糖尿病并发症的发生和发展 提高生活质量 具体原则为 1 通过日常食物的合理搭配来维持膳食营养平衡 保证各种所需的营养素 2 纠正代谢紊 乱 通过平衡饮食与合理营养 以控制血糖 补充优质蛋白质和预防其它必需营养素缺乏 确保患儿维持最佳生长和发育过程 3 通过调整能量的摄入与消耗来保持适宜的体重及腰 围 4 选择适当的食物品种和进食方式以减少血糖的波动 并预防各种急 慢性并发症 5 养成维持终生健康的饮食习惯并提高生活质量 改善整体健康水平 :29:13

28 第 5 章 医 学 营 养 治 疗 二 能 量 糖 尿 病 饮 食 治 疗 中 的 总 量 控 制 原 则 是 指 需 针 对 患 者 每 日 所 摄 入 的 食 物 总 能 量 进 行 控 制, 通 过 对 食 物 能 量 摄 入 的 控 制 可 调 控 患 者 的 体 重 改 善 胰 岛 素 敏 感 性, 对 饮 食 治 疗 效 果 起 到 决 定 性 的 作 用 成 年 T1DM 患 者 基 本 能 量 的 摄 入 水 平 按 每 公 斤 理 想 体 重 kcal/d 计 算, 再 根 据 患 者 的 体 型 体 力 活 动 量 及 应 激 状 况 等 调 整 为 个 体 化 的 能 量 推 荐 值, 其 中 体 力 活 动 量 和 应 激 状 况 为 影 响 实 际 能 量 消 耗 的 两 个 主 要 因 素 儿 童 T1DM 患 者 全 日 能 量 摄 入 的 计 算 可 采 用 下 面 公 式 : 总 热 量 (kcal)= 年 龄 (100~70)( 括 号 中 的 系 数 100~70 即 1~3 岁 儿 童 按 100,3~6 岁 按 90,7~10 岁 按 80, 大 于 10 岁 者 按 70 分 别 计 算 ) 无 论 是 成 人 还 是 儿 童 T1DM 患 者, 当 实 际 能 量 摄 入 与 推 荐 能 量 摄 入 之 间 的 数 值 存 在 较 大 差 距 时, 均 应 采 取 逐 步 调 整 的 方 式 使 实 际 摄 入 量 达 到 推 荐 摄 入 量 ; 其 中 患 者 体 重 变 化 可 作 为 其 阶 段 性 ( 三 个 月 ) 能 量 出 入 平 衡 判 断 的 实 用 参 考 指 标 成 年 T1DM 患 者 三 大 生 热 营 养 素 占 总 能 量 的 推 荐 比 例 与 健 康 成 年 人 基 本 相 同 ; 但 减 体 重 的 糖 尿 病 饮 食 因 其 总 热 量 受 到 了 更 为 严 格 的 控 制, 其 蛋 白 质 所 占 总 热 量 的 比 例 可 适 当 提 高 ; 糖 尿 病 肾 病 患 者 的 蛋 白 质 提 供 比 例 宜 相 对 偏 低 ; 学 龄 前 儿 童 患 者 三 大 生 热 营 养 素 的 比 例 可 参 照 同 龄 健 康 儿 童 膳 食 营 养 素 参 考 摄 入 量 执 行 ; 不 推 荐 T1DM 患 者 长 期 接 受 极 低 能 量 (<800 kcal/d) 的 营 养 治 疗, 既 不 利 于 长 期 的 体 重 控 制, 也 很 难 达 到 均 衡 营 养 的 要 求 三 蛋 白 质 肾 功 能 正 常 的 成 年 T1DM 患 者, 推 荐 膳 食 蛋 白 质 摄 入 量 与 健 康 成 年 人 基 本 相 同, 一 般 可 占 总 能 量 比 例 的 10-15% 或 以 每 公 斤 标 准 体 重 1g 为 宜, 但 所 占 总 能 量 比 例 最 高 不 超 过 20%; 妊 娠 儿 童 患 者 的 膳 食 蛋 白 质 摄 入 水 平 应 适 当 提 高, 早 中 晚 期 妊 娠 妇 女 每 天 应 比 同 龄 非 妊 娠 妇 女 分 别 增 加 5-10g 15-20g 及 20-25g; 不 同 年 龄 阶 段 的 儿 童 及 少 年 膳 食 蛋 白 质 摄 入 应 分 别 达 到 每 天 每 公 斤 理 想 体 重 g 高 蛋 白 质 膳 食 可 能 导 致 酮 血 症, 而 高 蛋 白 质 / 低 碳 水 化 合 物 的 膳 食 结 构 对 儿 童 和 少 年 生 长 发 育 不 利, 应 当 注 意 避 免 已 发 生 糖 尿 病 肾 病 的 患 者, 其 膳 食 蛋 白 质 应 以 优 质 蛋 白 质 为 主, 每 日 的 摄 入 量 应 不 低 于 每 公 斤 理 想 体 重 0.8g, 否 则 容 易 发 生 蛋 白 质 营 养 不 良 ; 而 膳 食 蛋 白 质 摄 入 过 量, 可 加 重 已 有 持 续 蛋 白 尿 或 肾 病 病 人 的 肾 功 能 损 害, 但 对 肾 功 能 正 常 的 T1DM 患 者 而 言, 尚 缺 乏 相 应 的 安 全 性 和 有 效 性 的 临 床 证 据 四 脂 肪 中 国 居 民 膳 食 指 南 推 荐 脂 肪 应 占 全 日 总 能 量 比 例 的 20-30%; 推 荐 人 均 居 民 烹 调 油 的 用 量 应 小 于 25g/ 日 较 低 的 膳 食 脂 肪 摄 入 量 ( 如 占 总 能 量 10% 左 右 ) 可 改 善 糖 尿 病 患 者 胰 岛 素 敏 感 性, 但 缺 乏 可 操 作 性 膳 食 脂 肪 的 主 要 来 源 是 食 物 脂 肪 和 烹 调 用 油, 因 此 控 制 高 脂 肪 性 食 物 如 肥 肉 坚 果 糕 点 油 炸 食 物 和 烹 调 用 油 量 的 摄 取 是 控 制 脂 肪 摄 入 的 关 键, 在 外 就 餐 也 是 导 致 脂 肪 摄 入 增 加 的 重 要 因 素 脂 肪 摄 入 量 的 增 加 虽 然 对 餐 后 血 糖 水 平 影 响 较 小, 但 不 利 于 长 期 的 血 糖 控 制 血 脂 异 常 和 心 血 管 并 发 症 的 预 防 以 及 胰 岛 素 敏 感 性 的 改 善 28 指 南.indd 28 9:29:13

29 第 5 章 医 学 营 养 治 疗 膳 食 脂 肪 中 的 脂 肪 酸 组 成 对 改 善 病 人 血 脂 异 常 及 预 防 心 血 管 并 发 症 有 益, 推 荐 的 膳 食 脂 肪 组 成 包 括 : 饱 和 脂 肪 酸 及 反 式 脂 肪 酸 占 每 日 总 能 量 比 例 应 小 于 10%, 单 不 饱 和 脂 肪 酸 的 比 例 应 在 10-20%, 多 不 饱 和 脂 肪 酸 的 比 例 应 小 于 10% 饱 和 脂 肪 酸 升 高 LDL-c 的 作 用 非 常 明 显 ; 反 式 脂 肪 酸 不 但 升 高 LDL-c, 而 且 降 低 HDL-c 的 作 用, 致 心 血 管 疾 病 的 作 用 更 强 ; 因 此 应 限 制 摄 入 含 饱 和 脂 肪 酸 为 主 的 动 物 脂 肪 如 牛 油 猪 油 等 以 及 含 反 式 脂 肪 酸 的 人 造 奶 牛 冰 激 凌 奶 茶 糕 点 饼 干 等 单 不 饱 和 脂 肪 酸 有 改 善 血 脂 异 常 和 有 助 于 改 善 糖 耐 量, 橄 榄 油 茶 籽 油 菜 籽 油 等 植 物 油 以 及 山 核 桃 大 杏 仁 蚕 蛹 鸭 油 等 脂 肪 中 单 不 饱 和 脂 肪 酸 含 量 较 多 ( 占 总 脂 肪 含 量 的 50% 以 上 ) 虽 然 单 不 饱 和 脂 肪 酸 可 以 改 善 病 人 代 谢 状 况, 但 不 应 因 增 加 单 不 饱 和 脂 肪 酸 摄 入 而 使 总 脂 肪 摄 入 过 量 多 不 饱 和 脂 肪 酸 中 的 ω-3 脂 肪 酸 具 有 降 低 血 胆 固 醇 和 降 血 压 等 作 用 ; 建 议 膳 食 中 应 注 意 增 加 ω-3 脂 肪 酸 的 摄 入, 如 多 脂 海 鱼 坚 果 绿 叶 蔬 菜 等 食 物 以 及 橄 榄 油 茶 籽 油 沙 棘 油 紫 苏 油 等 每 周 吃 2 次 海 鱼 是 有 益 的 ; 与 此 同 时, 应 限 制 胆 固 醇 摄 入, 每 天 不 超 过 300 mg 五 碳 水 化 合 物 2007 版 的 中 国 居 民 膳 食 指 南 建 议 由 碳 水 化 合 物 所 提 供 的 能 量 比 例 应 占 55-65%, 糖 尿 病 患 者 的 比 例 可 略 低, 即 50-60%; 除 2 岁 内 的 儿 童 外, 碳 水 化 合 物 应 主 要 来 自 全 谷 类 豆 类 蔬 菜 水 果 及 乳 类 食 物 ; 极 低 碳 水 化 合 物 膳 食 可 导 致 脂 质 代 谢 异 常, 不 推 荐 使 用 ; 成 年 T1DM 患 者 每 天 碳 水 化 合 物 总 量 不 应 低 于 130g 碳 水 化 合 物 是 影 响 血 糖 水 平 的 主 要 营 养 素, 对 于 T1DM 患 者 而 言, 应 根 据 碳 水 化 合 物 的 种 类 和 数 量 来 初 步 确 定 胰 岛 素 剂 量 通 常 的 饮 食 管 理 模 式 推 荐 固 定 种 类 和 数 量 的 碳 水 化 合 物, 以 减 少 血 糖 波 动, 适 合 于 自 我 管 理 能 力 较 差 对 糖 尿 病 知 识 欠 缺 的 患 者 更 为 灵 活 的 饮 食 管 理 模 式 为 碳 水 化 合 物 计 数 (carbohydrate counting) 方 式, 即 通 过 计 算 摄 入 食 物 中 碳 水 化 合 物 的 量 来 相 对 准 确 地 估 算 餐 前 胰 岛 素 用 量, 这 种 方 式 要 求 患 者 具 有 较 好 的 自 我 管 理 能 力 精 准 的 食 物 碳 水 化 合 物 计 算 通 常 需 要 在 专 业 营 养 师 的 指 导 下 进 行 ; 临 床 医 师 护 师 或 患 者 可 以 借 助 食 物 交 换 份 表 中 各 类 食 物 碳 水 化 合 物 含 量 大 致 判 断 所 摄 入 食 物 中 碳 水 化 合 物 的 总 量 ( 附 录 4) 根 据 多 数 病 人 的 实 际 应 用, 一 般 每 10-15g 碳 水 化 合 物 需 要 使 用 1 个 单 位 的 速 效 胰 岛 素 ; 但 具 体 到 每 个 病 人 可 能 因 个 体 对 胰 岛 素 敏 感 性 不 同 而 有 较 大 差 异, 需 要 病 人 在 实 践 中 进 行 反 复 摸 索 调 整 碳 水 化 合 物 计 数 最 大 的 好 处 是 不 必 过 分 限 制 食 物 种 类 和 食 量 也 同 样 能 管 理 好 血 糖 在 选 择 碳 水 化 合 物 的 种 类 时, 要 关 注 其 血 糖 生 成 指 数 (glycemic index, GI) 低 GI 食 物 可 减 少 餐 后 血 糖 水 平 的 波 动, 例 如 未 经 加 工 的 全 谷 粗 杂 粮 豆 类 以 及 含 膳 食 纤 维 丰 富 的 食 物 如 麸 皮 豆 渣 等, 推 荐 在 食 物 选 择 中 注 意 搭 配 尽 管 低 GI 食 物 升 高 餐 后 血 糖 水 平 的 幅 度 较 小, 但 过 量 摄 入 同 样 可 导 致 血 糖 水 平 增 高 ; 相 反 即 便 是 高 GI 食 物, 如 果 能 严 格 控 制 摄 入 量, 则 对 进 食 后 血 糖 水 平 的 影 响 也 不 会 太 大 常 见 食 物 的 GI 参 见 附 录 5 纯 碳 水 化 合 物 类 食 物 如 淀 粉 果 糖 蔗 糖 和 酒 精 等 过 量 摄 入 可 能 对 血 脂 特 别 是 对 甘 油 三 酯 的 改 善 不 利, 故 应 注 意 避 免 糖 尿 病 患 者 可 以 选 择 蔗 糖 作 为 甜 味 剂, 但 应 将 其 所 提 供 的 热 量 纳 入 全 天 摄 入 热 29 指 南.indd 29 9:29:13

30 第 5 章 医 学 营 养 治 疗 量 之 内 进 行 计 算, 且 总 量 不 应 超 过 25g 建 议 患 者 使 用 低 GI 的 糖 醇 如 木 糖 醇 麦 芽 糖 醇 等 或 无 热 量 的 甜 味 剂 如 甜 蜜 素 甜 味 素 甜 菊 苷 等 代 替 蔗 糖 长 期 的 高 纤 维 膳 食 有 助 于 改 善 糖 尿 病 患 者 血 糖 水 平, 应 保 证 12-14g/1000kcal 的 摄 入 量, 膳 食 纤 维 主 要 来 自 全 谷 类 食 物 豆 类 和 蔬 菜 因 此, 提 倡 用 粗 杂 粮 代 替 部 分 精 细 粮 酒 精 可 抑 制 糖 原 分 解 和 糖 异 生 作 用, 同 时 也 可 抑 制 糖 的 利 用, 对 血 糖 控 制 不 利 ; 同 时 也 易 引 起 微 量 营 养 素 ( 钙 锌 水 溶 性 维 生 素 等 ) 的 消 耗 与 丢 失 增 加, 导 致 脂 肪 糖 等 代 谢 异 常, 故 应 避 免 T1DM 患 者 若 有 饮 酒 要 求, 建 议 成 年 患 者 每 日 应 少 于 1 个 酒 精 单 位 1 个 酒 精 单 位 相 当 于 啤 酒 285 毫 升, 或 葡 萄 酒 100 毫 升, 或 白 酒 30 毫 升 六 无 机 盐 及 微 量 元 素 病 情 未 得 到 控 制 的 糖 尿 病 患 者 几 乎 都 会 出 现 无 机 盐 代 谢 的 负 平 衡, 且 病 情 越 重 这 种 负 平 衡 的 现 象 也 越 明 显 糖 尿 病 患 者 最 常 发 生 钙 镁 及 微 量 元 素 硒 锌 铁 等 元 素 的 负 平 衡 但 在 通 常 情 况 下, 患 者 没 有 必 要 额 外 补 充 无 机 盐 及 微 量 元 素 制 剂, 通 过 合 理 的 食 物 搭 配 同 样 可 以 满 足 病 人 的 营 养 代 谢 需 要 只 有 当 饮 食 摄 入 无 法 达 到 膳 食 推 荐 摄 入 量 时, 可 以 适 当 补 充 钠 的 过 量 摄 入 既 不 利 于 血 压 控 制 也 对 血 糖 的 稳 定 性 有 间 接 影 响, 特 别 是 对 伴 有 心 衰 水 肿 的 病 人 极 为 不 利, 因 此, 建 议 这 类 糖 尿 病 患 者 每 日 钠 的 摄 入 量 应 限 制 在 2 g/d 以 内, 除 日 常 食 物 钠 外, 由 食 盐 提 供 的 钠 折 合 食 盐 量 约 3g 即 便 是 没 有 心 肾 并 发 症 的 病 人, 每 日 食 盐 消 耗 量 也 应 控 制 在 6g 以 内 七 维 生 素 病 情 未 得 到 控 制 的 T1DM 患 者 一 般 存 在 维 生 素 特 别 是 水 溶 性 维 生 素 的 负 平 衡 或 缺 乏, 可 以 在 代 谢 控 制 不 佳 时 根 据 患 者 情 况 给 予 短 期 补 充 目 前 缺 乏 长 期 大 量 补 充 抗 氧 化 维 生 素 安 全 性 的 报 告, 因 此 不 推 荐 患 者 常 规 大 量 补 充 这 类 维 生 素 八 妊 娠 期 的 医 学 营 养 治 疗 妊 娠 期 的 饮 食 管 理 包 括 个 体 化 的 产 前 饮 食 计 划, 以 优 化 血 糖 控 制 效 果 怀 孕 期 间, 应 根 据 孕 妇 的 饮 食 习 惯 以 及 血 糖 情 况 确 定 能 量 和 碳 水 化 合 物 的 摄 入 强 调 应 进 行 血 糖 监 测 和 每 日 饮 食 记 录, 用 于 调 整 胰 岛 素 剂 量 和 饮 食 计 划 具 体 原 则 包 括 :1) 应 采 用 营 养 治 疗 血 糖 监 测 以 及 胰 岛 素 治 疗 等 综 合 措 施 控 制 血 糖 ;2) 怀 孕 期 间, 建 议 能 量 摄 入 充 足 以 保 证 适 宜 的 体 重 增 加, 在 此 期 间 不 建 议 减 轻 体 重 ; 每 天 应 至 少 摄 入 175g 碳 水 化 合 物 ;3) 应 避 免 酮 症 酸 中 毒 或 饥 饿 性 酮 症 引 起 的 酮 血 症 ;4) 少 量 多 餐 有 助 于 血 糖 控 制, 并 减 少 低 血 糖 风 险 ;5) 在 孕 前 和 妊 娠 早 期 补 充 含 mg 叶 酸 的 多 种 维 生 素 补 充 剂, 以 降 低 糖 尿 病 母 亲 子 代 中 发 生 神 经 管 缺 陷 性 疾 病 ;6) 宣 传 母 乳 喂 养, 使 糖 尿 病 妇 女 了 解 如 何 应 对 哺 乳 所 引 起 的 血 糖 水 平 变 化, 一 般 而 言, 哺 乳 期 所 需 要 的 胰 岛 素 会 减 少, 应 根 据 血 糖 监 测 结 果 进 行 调 整 30 指 南.indd 30 9:29:13

31 第 6 章 运动治疗 1. 有规律的运动对T1DM患者有多种益处 可有助于控制血糖 促进生长发 育 增强适应性 幸福感及社会认同感等 2. 鼓励病情稳定的T1DM患者参与多种形式的有氧运动 合并急性感染 血糖 控制不佳及合并严重慢性并发症的患者不宜运动 3. 运动前需对患者的代谢状况及并发症进行全面评估 制定个体化的运动计 划 包括运动的强度 方式 时间和频率以及胰岛素剂量和饮食的调整等 4. 运动应在保证安全的前提下进行 应遵循循序渐进 量力而行 持之以恒的 原则 注意避免运动的损伤尤其是预防运动中与运动后的低血糖 一 运动对T1DM患者的益处 1.有助于血糖控制 2.可促进血液循环 改善心肺功能 增强身体灵活度 3.有规律的负重运动如球类运动 跳跃运动 体操等可增加骨密度 有利于生长发育 4.有利于放松紧张情绪 增强适应性 幸福感和团队参与意识及社会认同感等 二 运动治疗的适应症及禁忌症 1.运动治疗的适应症 病情稳定的患者均应参加多种形式的有氧运动 2. 运动治疗的禁忌症 1 合并各种急性感染 2 酮症或酮症酸中毒未纠正 3 空腹或餐前血糖 >13.9mmol/L 4 频发低血糖时 5 严重的糖尿病肾病 严重的糖尿病视网膜病变及严重的糖尿病神 经病变及有心血管疾病风险未控制的患者 :29:14

32 第6章 运动治疗 三 运动前的准备 1. 全面体检 在开始制定运动计划之前 均应进行全面的体检以筛查潜在的并发症 避免疾病或 损伤 去除危险因素 以确保运动安全 检查内容包括 血糖 糖化血红蛋白 血脂 血压 心率 心电 图 眼底 尿常规 尿微量白蛋白 足部和关节 神经系统等 2. 制定运动方案 根据体检结果全面评估患者情况 制定个体化的运动计划 包括运动方式 强 度 时间及频率等 3. 选择安全的运动场地 合适的鞋袜等运动装备 4. 随身携带含碳水化合物的食品 无糖饮料及糖尿病保健卡 以备自救 四 运动的方式 强度 时间和频率 1.运动方式与强度 糖尿病患者可选择轻 中等或稍强度的有氧运动方式 轻度有氧运动包括购物 散步 做操 太极 拳 气功等 中度运动包括快走 慢跑 骑车 爬楼梯 健身操等 稍强度运动包括跳绳 爬山 游泳 球类 舞蹈等 糖尿病患者的运动强度以最大运动强度的60% 70%为宜 通常用心率或自身感觉来衡 量运动强度 糖尿病患者运动强度应保持心率 次/min =(220-年龄 60-70% 或运动时感觉全身 发热 出汗 但非大汗淋漓 各种运动强度参见表6.1 表6.1 各种运动的强度分类表 最大耗氧量 VO2max(%) 最大心跳速率 % 年龄 运动自觉量表 分数 6-20 非常轻 轻度 中度 高强度 非常强 极限 强 度 :29:14

33 第6章 运动治疗 2.运动的时间与频率 开始运动的时间一般在餐后1.5h 每天至少一次 每次运动的时间约30-60 min 包括运动时 5-10min的热身运动及结束前的10min的整理运动 达到中等运动量的时间持续约30min 对尚无运动 习惯的患者 缓慢逐步达到每天至少30min中度运动强度 若不能一次运动30min 可分次进行 每次 10 15min 五 运动治疗的注意事项 1. 运动的原则为循序渐进 量力而行 持之以恒 在保证安全的前提下进行 2. 预防低血糖 T1DM患者及其家人 学校和幼儿园老师应了解运动可能导致低血糖 知晓如何预防 识别和处理 低血糖 运动对血糖的影响与运动类型 持续时间以及个体对激素变化的反应性等有关 每公斤体重 每小时运动大概会消耗1-1.5克碳水化合物 参见表6.2和表6.3 尤其要预防运动中及运动后低血糖 运动后低血糖多见于青春期少年 运动后低血糖甚至可延迟 至24h后发生 1 运动前 运动后应监测血糖 必要时加测运动中血糖 以评估减少胰岛素的剂量及在 何种情况下应额外补充碳水化合物以避免高强度运动时低血糖 2 若运动前血糖<7.0 mmol/l 应额 外补充碳水化合物 运动前把胰岛素减少25-50% 若不能监测血糖 可在运动前增加含碳水化合物的 食物 并减少胰岛素剂量 3 注射胰岛素后1-1.5h是胰岛素作用高峰 此时应避免剧烈运动 避免把胰 岛素注射到运动活跃的部位使其吸收加速而增加低血糖发生风险 4 间断高强度运动可增高血糖而 持续中等强度运动则使血糖降低 在持续中等强度有氧运动结束时 快速短跑10秒钟有助于预防运动 后2h的低血糖 有氧运动前进行抗阻运动有助于运动过程中血糖稳定 并减少运动后低血糖的持续时 间和严重程度 同时应警惕夜间低血糖 运动后夜间低血糖风险增加 一项针对青少年的研究发现 白天运动者 其夜间低血糖发生率较无运动者大约增加1倍 严重的夜间低血糖多在持续至少1h的中等体力活动后 发生 最长可至运动后24h 1 若睡前血糖< 7.0 mmol/l 应给予补充碳水化合物 确保睡前血糖高于 7.0 mmol/l 2 减少运动日基础胰岛素剂量10-20% 在某些情况下甚至减少50% 3 若白天有运动 睡前进食至少10-15克碳水化合物 最好是低生糖指数食物或混合餐 如一杯牛奶 有助于葡萄糖缓慢 而持续吸收入血 4 若日间运动量特别大或持续时间特别长 应设定闹钟在凌晨测血糖 若有需要则 进食碳水化合物 成人患者应将有益的体育运动融入到更加健康的生活方式中 成人患者日常营养和体力活动模式 变化颇大 自我监测和胰岛素注射方案需要仔细而详尽的审查 包括所有适当的准备 并考虑到不寻常 的模式及组合 尤其注意 运动时涉及胰岛素的剂量调整 具体可参见表 :29:14

34 第6章 运动治疗 表6.2 运动后对血糖的影响及可能原因 血糖降低 血糖无明显变化 血糖升高 A. 胰岛素不足 A. 胰岛素过量 A. 运动前适量减少胰岛素 B. 竞争情绪引发的肾上腺素反应 B. 长时间运动 min 以上 B. 运动时适量补充糖类 C. 短时间 非持续的强度有氧运 C. 高强度有氧运动 动引发肾上腺素反应 D. 糖类补充过量 E. 运动后产生糖超过消耗量 表6.3 各种强度的有氧运动所消耗的能量 运动强度 运动方式 时间 min 消耗能量 千卡 最轻运动 散步 购物 家务 30 90千卡 轻度运动 太极拳 体操 20 90千卡 中度运动 快走 慢跑 骑车 爬楼梯 健身操 10 90千卡 稍强度运动 跳绳 游泳 登山 球类 舞蹈 5 90千卡 表6.4 运动时餐前速效胰岛素调整 减少餐前速效胰岛素 % 运动强度 此估算为成人 且未考虑补充的糖类 30min 60min 轻 如快走 25% VO2max 中 如慢跑 50% VO2max 高 3 h 马拉松 75% VO2max :29:14

35 第 6 章 运 动 治 疗 3. 其 他 注 意 事 项 1) 为 避 免 脱 水, 运 动 时 应 及 时 补 充 无 糖 液 体 ;2) 若 运 动 前 无 法 检 测 酮 体, 当 患 者 感 到 恶 心 时, 要 考 虑 可 能 存 在 酮 症, 此 时 不 应 参 与 运 动 ;3) 参 加 受 限 制 的 运 动 如 需 要 水 中 呼 吸 器 的 潜 水 前, 应 由 专 业 人 员 严 格 评 估 后 再 确 定 能 否 给 参 加, 因 该 项 运 动 常 导 致 血 糖 大 幅 波 动 ; 当 进 行 不 同 于 往 常 的 锻 炼 如 露 营 等 项 目 时, 为 避 免 低 血 糖, 全 天 胰 岛 素 总 量 要 大 幅 减 少 ( 约 20-50%);4) 合 并 糖 尿 病 视 网 膜 病 变 患 者 应 避 免 头 低 于 腰 部 的 运 动, 有 增 殖 性 视 网 膜 病 变 或 肾 病 的 患 者 应 注 意 避 免 可 能 导 致 高 血 压 的 运 动 项 目, 如 举 重 潜 水 等 ;5) 伴 终 末 期 神 经 病 变 的 患 者 应 避 免 诸 如 足 球 之 类 的 项 目 ; 所 有 外 周 神 经 病 变 的 患 者 应 避 免 过 度 伸 展 的 运 动, 并 每 天 检 查 足 部 有 无 早 期 病 变 所 有 有 足 部 损 伤 或 开 放 性 溃 疡 的 患 者 应 限 制 于 无 负 重 运 动 如 垫 上 运 动 或 避 免 患 肢 负 重 ;6) 应 根 据 不 同 年 龄 段 和 不 同 体 重 的 患 者 人 群 选 择 不 同 的 具 体 运 动 方 式 35 指 南.indd 35 9:29:15

36 第 7 章 其他治疗方法 1. 其它治疗方法包括胰腺和胰岛移植 干细胞治疗以及口服降糖药的联合使 用等 2. 胰岛移植主要适用于胰岛功能完全丧失的脆性糖尿病 常与肾联合移植 3. 干细胞治疗糖尿病尚处于临床应用前的研究和观察阶段 5. 不推荐口服降糖药常规用于T1DM的治疗 在部分胰岛素用量较大和肥胖的 患者中联合二甲双胍或糖苷酶抑制剂可能有助于减少胰岛素用量 一 胰腺及胰岛移植 自身免疫性T1DM是胰岛细胞特异性自身免疫性疾病 需终身依赖外源性胰岛素治疗 胰腺移植和胰岛移植是目前唯一可部分或完全恢复生理性胰岛素分泌的治疗方法 1 胰腺移植 胰腺移植已成为治疗T1DM 特别是伴终末期肾脏疾病患者的有效方法 在各种脏器移 植中胰腺移植是仅次于肾脏移植 肝脏移植与心脏移植 占第4位的器官移植 胰腺移植能 为糖尿病患者提供具有正常功能的胰腺组织 术后能生理性调节胰岛素的分泌 维持正常 血糖 阻止和逆转糖尿病并发症的发生 使患者术后的健康状况明显好转 生活质量大大 改善 临床上胰腺移植分为三种类型 1)胰肾联合移植 包括分期胰肾移植和同期胰肾联合 (Simultaneous Pancreas-Kidney SPK) 移植 2)肾移植后胰腺 (pancreas after kidney PAK) 移植 3)单纯胰腺(Pancreas Transplantation Alone PTA) 移植 推荐胰腺移植用于治疗T1DM的指征为 ①糖尿病合并尿毒症或即将进展为尿毒症准备 接受肾移植术患者 这类患者可以行SPK或PAK手术 其中SPK的胰腺存活率高于PAK ②PTA 手术仅适于下列情况 频繁出现严重的急性并发症包括低血糖 严重高血糖 酮症酸中毒 由 :29:15

37 第 7 章 其 他 治 疗 方 法 于 临 床 或 精 神 原 因 导 致 外 源 胰 岛 素 无 法 使 用 者 胰 腺 移 植 术 后 并 发 症 的 发 生 率 高, 包 括 术 后 血 栓 形 成 移 植 局 部 感 染 移 植 胰 腺 炎 吻 合 口 漏 和 排 斥 反 应 等, 占 胰 腺 移 植 失 败 原 因 的 9% 急 性 排 异 反 应 和 慢 性 排 异 反 应 是 引 起 移 植 胰 岛 功 能 丧 失 的 主 要 原 因 尽 管 随 着 新 型 免 疫 抑 制 剂 的 应 用 移 植 技 术 的 日 臻 成 熟, 胰 腺 移 植 受 体 及 器 官 存 活 率 有 所 提 高, 但 由 于 创 伤 性 大 和 术 后 潜 在 的 严 重 并 发 症 风 险, 故 胰 腺 移 植 绝 大 多 数 用 于 同 时 需 要 接 受 肾 脏 移 植 的 患 者 2. 胰 岛 移 植 胰 岛 移 植 是 将 供 者 胰 腺 中 的 胰 岛 经 体 外 提 取 和 纯 化 后 通 过 门 静 脉 移 植 到 肝 脏, 以 弥 补 严 重 胰 岛 功 能 丧 失, 改 善 脆 性 糖 尿 病 状 态, 稳 定 糖 代 谢 胰 岛 移 植 方 式 更 接 近 生 理 状 态 下 的 胰 岛 素 代 谢 途 径, 较 胰 腺 移 植 具 有 安 全 简 单 不 良 反 应 轻 等 优 点 胰 岛 细 胞 移 植 能 使 T1DM 患 者 长 期 获 益, 包 括 长 期 微 血 管 并 发 症 发 生 风 险 降 低, 生 活 质 量 改 善, 严 重 低 血 糖 反 应 显 著 减 少 或 消 除 临 床 胰 岛 移 植 技 术 经 历 近 40 年 的 探 索, 发 展 至 今 无 论 是 胰 岛 分 离 技 术 还 是 移 植 治 疗 途 径 与 免 疫 抑 制 方 案 均 取 得 了 长 足 的 进 步 临 床 上 胰 岛 移 植 分 为 三 种 类 型 :1) 胰 岛 细 胞 移 植 ; 2) 肾 移 植 后 胰 岛 移 植 ;3) 胰 岛 细 胞 联 合 肾 脏 移 植 胰 岛 移 植 用 于 治 疗 T1DM 的 指 征 包 括 :1) 年 龄 18 岁 至 65 岁 ;2) 血 清 C 肽 <0.3 ng/ml 或 <100 pmol/l; 3) 需 要 强 化 糖 尿 病 治 疗 ( 血 糖 测 定 3 次 / 日, 注 射 胰 岛 素 3 次 / 日, 或 需 装 置 胰 岛 素 泵 );4) 近 12 个 月 内 发 生 1 次 以 上 严 重 低 血 糖 事 件 ;5) 糖 尿 病 患 者 因 肾 功 能 不 全 行 肾 移 植 时 间 3 个 月, 目 前 采 用 钙 抑 制 剂 免 疫 抑 制 治 疗, 肾 功 能 稳 定, 胰 岛 移 植 前 3 个 月 肌 酐 不 超 过 正 常 上 限 的 1.3 倍 同 其 它 器 官 移 植 类 似, 胰 岛 移 植 后 仍 存 在 受 体 对 胰 岛 移 植 物 因 慢 性 免 疫 排 斥 而 导 致 的 胰 岛 功 能 随 移 植 时 间 延 长 而 逐 渐 降 低 目 前 影 响 胰 岛 移 植 效 果 的 主 要 因 素 有 :1 移 植 胰 岛 的 数 量 ;2 移 植 胰 岛 的 质 量 ;3 移 植 部 位 ;4 免 疫 排 斥 随 着 新 型 免 疫 抑 制 剂 的 开 发 及 免 疫 耐 受 诱 导 方 案 的 发 展, 异 种 胰 岛 移 植 也 有 望 成 为 糖 尿 病 治 疗 的 有 效 方 法 胰 岛 移 植 成 功 指 胰 岛 移 植 接 受 者 脱 离 胰 岛 素 注 射 治 疗 或 胰 岛 素 用 量 减 少 伴 脆 性 糖 尿 病 改 善 胰 岛 移 植 失 败 指 胰 岛 移 植 后 仍 无 胰 岛 素 分 泌, 血 清 空 腹 C 肽 <0.3 ng/ml 或 <100 pmol/l 在 我 国, 仅 有 个 别 医 院 报 道 个 别 短 期 胰 岛 移 植 成 功 的 病 例 长 期 大 样 本 的 胰 岛 素 移 植 成 功 尚 没 有 报 道 3. 干 细 胞 治 疗 目 前 干 细 胞 治 疗 糖 尿 病 尚 处 于 临 床 应 用 前 的 研 究 和 观 察 阶 段 目 前 尚 不 能 用 于 临 床 常 规 治 疗 4. 口 服 降 糖 药 胰 岛 素 是 治 疗 T1DM 的 基 石, 患 者 需 依 赖 胰 岛 素 维 持 生 命 T1DM 不 能 单 独 采 用 口 服 降 糖 药 物 治 疗 目 前 不 推 荐 用 口 服 药 物 治 疗 糖 尿 病 37 指 南.indd 37 9:29:15

38 第 8 章 急性并发症诊治 1. T1DM的急性并发症包括糖尿病酮症及酮症酸中毒 低血糖症 糖尿病高血 糖高渗状态和乳酸酸中毒等 其中以酮症酸中毒和低血糖症最为多见 2.酮症酸中毒和高血糖高渗状态的治疗包括补液 小剂量胰岛素使用 维持水 电解质平衡及预防并发症等方面 3. 血糖小于3.9mmol/L可诊断为低血糖 应该尽量避免 发生低血糖时的处 理包括口服碳水化合物或静脉给予葡萄糖 必要时考虑肌注胰高糖素 一 糖尿病酮症及酮症酸中毒 1. 定义 概述 诱因和易患人群 糖尿病酮症酸中毒 diabetic ketoacidosis, DKA 是由于糖尿病 患者血循环中胰岛素绝对或相对不足 以及升糖激素 如皮质醇 生长激素 胰高糖素等 不 适当升高引起的 以高血糖 高血酮 酮尿 脱水 电解质紊乱 代谢性酸中毒为特征的一组 临床症候群 在发生DKA的糖尿病患者中 T1DM约占2/3 同时它也是儿童糖尿病最常见的死亡原因 之一 最常见的诱因为感染 其他诱因包括胰岛素不适当减量或突然中断治疗 饮食不当 胃 肠疾病 心肌梗死 创伤 手术 妊娠 分娩 精神刺激等 英国和瑞典T1DM患者DKA的年发 生率分别为 /1000例患者 目前有关T1DM患者DKA的发生率 国内仍缺乏大规模流 行病学调查的结果 DKA的发生率与地域 社会经济状况 发病年龄等因素相关 约15% 75% 年龄在5岁以下的患者DKA发生率较高 2. 主要临床表现 患者多具有烦渴 多饮 多尿 体重下降等糖尿病的特征表现 也可因上述症状加重而就 诊 可出现呼吸深快 呼气有烂苹果味及口唇樱红等酮症酸中毒的症状 病情严重时有尿量 减少 皮肤粘膜干燥 脉快而弱 血压下降 四肢厥冷等失水表现 甚至出现昏迷 需要注意 :29:16

39 8章 急性并发症诊治 第第 8章 急性并发症诊治 的是 儿童患者以上表现可不典型 或以呼吸道感染 消化道症状 急腹症等前来就诊 因此对于不明 原因的酸中毒 昏迷患者应该首先了解有无糖尿病的病史 并做尿糖 血糖和电解质检查 及时确定有 无DKA 3. 实验室检查 尿糖 尿酮体阳性或强阳性 血酮体增高 同时伴血糖升高 一般在 mmol/L 超过 33.3mmol/L时多伴有高渗性高血糖状态或有肾功能障碍 血钾在治疗前高低不定 血尿素氮和肌酐轻 中度升高 4. 诊断 当血酮或尿酮显著阳性 血糖升高或已知糖尿病患者 血清HCO3-降低和或血PH<7.3即可诊断 DKA 具体分级诊断标准见表8.1 成人和儿童及青少年患者的程度分级标准稍有不同 表8.1 DKA的主要诊断和分级标准 DKA 成人 DKA 儿童青少年 轻度 中度 重度 轻度 中度 重度 >13.9 >13.9 >13.9 >11.1 >11.1 > <7.00 <7.3 <7.2 <7.1 血HCO3- mmol/l <10 <15 <10 <5 尿酮 阳性 阳性 阳性 阳性 阳性 阳性 血酮 阳性 阳性 阳性 阳性 阳性 阳性 血糖 mmol/l 血PH 5. 治疗 诊断DKA后 立即评判生命体征 急诊化验血糖 血酮 电解质和血气分析 判断脱水和酸中毒的 程度以及给予心电 血氧监测 吸氧等对症治疗 必要时呼吸支持 包括补液 小剂量胰岛素 加强评 估 维持水电解质平衡和预防并发症等措施 补液治疗 由于DKA时高血糖的利尿作用 除失水导致有效循环容量不足外 大量电解质随尿排出 因此补液 和补充电解质都相当重要 补充累积丢失以恢复有效血容量 保证肾脏血流灌注 清除高糖和酮体 同 时注意尽量减少脑水肿危险 具体DKA患者的紧急评估及处理对策可参考图8.1 1)估计脱水程度 一般DKA时体液丢失为体重的5%-10% 由于脱水时血液动力学发生改变 常 常难以准确估计患儿液体丢失量 轻度脱水有不易察觉的轻微唇舌干燥 可按50 ml/kg口服补液 中 :29:17

40 第 8 章 急性并发症诊治 度脱水表现为比较容易识别的唇舌干燥 皮肤弹性差 眼窝凹陷 按5-7%计算补液量 重度脱水常伴 休克表现 血清肌酐和红细胞压积增高是提示有效循环血容量严重不足的有效指标 补液按7-10%计 算 2)计算补液量 总量包括累积丢失量和维持量 含静脉和口服途径给予的所有液体量 累积丢失量(ml) 估计脱水百分数(%) 体重(kg) 1000(ml); 维持量的计算 (1)体重法 维持 量(ml)=体重 每kg体重ml数(<10kg 80 ml/kg 10 20kg 70ml/kg 30kg 60ml/kg 50kg 50ml/ kg >50kg 35ml/kg) 2 体表面积法 维持量每日 ml/m2 年龄越小 每平方米体表面积 液体量越多 3)计算纠正的血钠 DKA时血钠水平可以低于正常 这是由于高血糖造成高渗透压 使细胞内的水 紧急评估 临床病史 多尿 多饮 消瘦 腹痛 乏力 呕吐 意识障碍 临床体征 脱水征阳性 深入呼吸 Kuaalaul 呼入酮味 昏睡/嗜睡/伴或不伴呕吐 生化等各种检查 尿酮体阳性 血气 尿素 电 解质等指标符合 > > 确诊痛症酸中毒 > > > > 休克 外周脉搏减弱 意识障碍/昏迷 脱水>体重的5% 非休克者 酸中毒(过度通气)表现 呕吐 轻度脱水 可耐受口服液体 > > 治疗 皮下注射胰岛素 口服补液 > 严密观察 调整治疗 > 计算液体需要量 输液时间持续48h以上 首步输注生理盐水 ECC检测 T波异常 液体加入氯化钾浓度 40mmol/L > > 无改善 > 复苏 A 气道插管/鼻胃管 B 吸氧 C 循环 生理盐水 10-20ml/kg 0.5-1h 以内输入 可重复直至 循环重建 但总量一般 不超过30ml/kg 胰岛素0.1U/(kg.h)持续输入 严密观察 调整治疗 检查微量血糖1次/h 检查每小时出入量 至少每小时评价1次精神状态 开始静脉治疗后每2小时检查电解质 血糖 > > > 静脉治疗 改为0.45%盐水+5%葡萄糖 调节钠的输入以及提高血清钠水平 精神状态更差 警示信号 头痛 心率减慢 激怒 意识状态恶化 尿便 失禁 特殊神经体质出现 除外低血糖 考虑脑水肿 > 改善 临床表现好转 耐受口服液体 > 转换为皮下注射胰岛素 胰岛素皮下注射一定时间后 停止静脉胰岛素输注 > 重新评价 静脉液体计算 胰岛素输注系统和剂量 是否需要再复苏治疗 是否存在败血症 > > > 血糖17mmol/L以下或 血糖下降速度>5mmol/1h 酸中毒无改善 治疗 静脉给予甘露醇0.51g/kg,降低静脉补液 速度1/3 病情稳定后方可考虑 头颅影像学检查 图8.1 T1DM酮症酸中毒的紧急评估及处理对策 :29:17

41 第 8 章 急性并发症诊治 转移至细胞外稀释所致 如果高血糖患者血钠水平升高则提示严重水丢失 但注意血清乳糜微粒会干 扰血糖和血钠的测定结果 可能出现假性正常血糖和假性低钠血症 校正后的血[Na+]= [Na+] + 1.6* [血糖(mg/dl)-100]/100 根据纠正的血钠值决定补液种类 4)补液疗法 ISPAD指南推荐 图8.1 每日液体总量一般不超过每日维持量的1.5~2倍 不需要 额外考虑继续丢失 快速补液 对于中 重度脱水的患儿 尤其休克者 最先给予生理盐水15 20 ml/kg 于30 60min 以内快速输注扩容 据外周循环情况可重复 但第一小时一般不超过30ml/kg 扩容首选晶体液快速输 入 偶尔使用胶体液或其他扩容剂 如果校正后的血Na+浓度正常或升高 则最初补充0.45%的生理盐 水 如果血钠低于正常 则输注生理盐水 对于输含钾液无禁忌的患儿 尽早将含钾液加入上述液体 中 并逐渐减慢输液速度 进入序贯补液阶段 补液过程中监测生命体征 精确记录出入量 严重DKA 患儿需要心电监测 对于外周循环稳定的患儿 也可以直接进行48h均衡补液而不需要快速补液 须 强调 纠正DKA脱水的速度应较其他原因所致者缓慢 因为过快地输入张力性液体可能加重脑水肿进 程 序贯补液 48 h均衡补入累积丢失液及维持液体 补液中根据监测情况调整补充相应的离子 含糖 液等 小剂量胰岛素的应用 当患者血钾在3.3 mmol/l以上时 才能开始胰岛素治疗 以免发生心律失常 心脏骤停和呼吸肌麻 痹 胰岛素以0.1 U/kg静注后以0.1U/(kg h)持续输注 血糖下降速度一般为每小时2 5 mmol/l 或 者连续静脉输注胰岛素0.14 u/(kg h) 胰岛素输注速度一般不低于0.05 u/(kg h) 小剂量胰岛素静 脉输注应持续至酮症酸中毒纠正(连续2次尿酮阴性 血pH>7.3 血糖下降至12 mmol/l以下) 必要时 可输入含糖的液体 以维持血糖水平为8-12 mmol/l 只有当临床状况稳定后 口服液体可耐受时才逐 渐减少静脉输液 最后过渡到皮下胰岛素注射的常规治疗 在停止滴注胰岛素前半小时应皮下注射常 规胰岛素 也可以适当延长静脉小剂量胰岛素的剂量和剂型根据当时情况而定 防止高血糖反跳 无输液条件时 轻到中度的DKA患者可采用皮下注射短效胰岛素类似物的方法 患者最初注射 0.2U/kg的胰岛素类似物 随后 0.1 U/(kg h) 或者最初注射0.3U/kg 随后0.2 U/(kg 2h) 直到血糖 <13.9 mmol/l时 可将胰岛素剂量减半 直至DKA缓解 治疗中的评估内容 包括生命体征 意识状态 出入量 血糖 尿和血酮体 电解质 渗透压以及血气分析 每小时检查尿糖和酮体和快速血糖1次 每2-4h测静脉血糖和血酮1次 两者进行对比 同时第 2-4h重复一次血电解质 血气分析 直至酸中毒纠正 监测中调整补液治疗 1)血糖与血钠/渗透压的调整 在使用胰岛素后应该注意低血糖的情况 注意及时处理 防止血 糖的大幅波动 治疗中 当血糖下降至16.7mmol/L时开始改换为含5%糖盐输注 使血糖维持在8-12 mmol/l之间 含糖液的浓度和输注速度视血糖情况定 DKA时要注意血浆渗透压和血钠变化 预防脑水肿等合并症的发生 部分患儿合并高糖高渗状态 :29:17

42 第 8 章 急 性 并 发 症 诊 治 处 理 中 应 该 特 别 注 意 血 浆 渗 透 压 (mmol/l)=2 ( 血 钾 + 血 钠 )mmol/l+ 葡 萄 糖 mmol/l+bun mmol/l 血 糖 越 高, 血 浆 渗 透 压 也 越 高 当 血 浆 渗 透 压 >310 mmol/l 时 就 要 警 惕 高 渗 状 态 高 血 糖 时 可 致 假 低 钠 血 症, 故 需 要 注 意 评 估, 勿 补 充 钠 过 多 经 过 胰 岛 素 治 疗 血 糖 下 降 后, 血 清 钠 常 升 高, 理 论 上 血 糖 每 下 降 5.6 mmol/l, 血 钠 也 应 渐 趋 于 正 常 如 若 血 渗 透 压 每 小 时 下 降 >3 mmol/l, 表 明 有 脑 水 肿 的 危 险 若 校 正 后 的 血 钠 升 高, 最 初 的 血 清 钠 >150 mmol/l, 宜 放 慢 补 液 的 速 度 对 尿 量 少 [<1.5ml/(kg h)] 者 必 须 寻 找 原 因, 必 要 时 用 利 尿 剂 2) 血 钾 与 血 磷 的 调 整 : 由 于 以 下 原 因,D K A 患 儿 体 内 K + 丢 失 较 为 明 显 :1) 酸 中 毒 时 细 胞 K+ 向 细 胞 外 转 移, 随 尿 排 出 ;2) 酸 中 毒 时, 肾 小 管 代 偿 性 泌 H + 的 同 时 回 吸 收 NaHCO 3,N a + K + 交 换 增 加, 从 尿 中 大 量 排 出 ;3) 患 儿 发 生 D K A 时 进 食 差 和 呕 吐,K + 的 摄 入 不 足 ;4)DKA 时 应 激 状 态 下 皮 质 醇 分 泌 增 加, 促 进 排 钾, 造 成 体 内 总 体 钾 缺 乏 ;5) 胰 岛 素 治 疗 后,K + 进 入 细 胞 而 血 钾 会 迅 速 下 降 因 此, 在 DKA 的 液 体 疗 法 中 应 注 意 及 时 补 钾, 以 防 止 低 钾 血 症 的 发 生, 但 是 化 验 时 血 钾 水 平 可 显 示 降 低 正 常 升 高 为 防 止 低 钾 血 症, 在 血 钾 降 至 5.2mmol/L, 并 有 足 够 尿 量 的 前 提 下, 应 开 始 补 钾 对 低 血 钾 的 患 者 应 该 在 血 钾 恢 复 至 >3.3 mmol/l 以 后, 再 进 行 胰 岛 素 治 疗 最 初 补 液 时 如 没 有 血 钾 数 据, 在 输 入 含 钾 液 之 前 应 先 用 心 电 监 测, 若 无 高 钾 证 据, 则 尽 早 使 用 含 钾 液 体, 使 血 钾 维 持 在 正 常 范 围 静 脉 补 钾 停 止 后 改 为 氯 化 钾 1-3g/d 口 服 1 周 严 重 的 低 磷 血 症 可 能 引 起 细 胞 膜 功 能 障 碍, 必 要 时 补 充 磷, 虽 然 没 有 证 据 表 明 磷 的 补 充 有 任 何 益 处, 但 如 有 充 血 性 心 力 衰 竭 贫 血 或 其 他 缺 氧 情 况 时 有 使 用 磷 酸 盐 的 指 证 3) 碱 性 液 的 使 用 : 有 证 据 表 明 碳 酸 氢 盐 的 使 用 可 加 重 中 枢 神 经 系 统 酸 中 毒 和 组 织 缺 氧, 可 加 重 低 钾 血 症 和 改 变 钙 离 子 浓 度 而 发 生 危 险, 还 可 增 加 血 浆 渗 透 压, 因 此 应 该 慎 用 只 有 当 动 脉 血 气 ph<6.9, 休 克 持 续 不 好 转, 心 脏 收 缩 力 下 降 时 可 以 考 虑 使 用 通 常 用 5%NaHCO 3 1~2ml/kg 稀 释 后 在 1h 以 上 时 间 内 缓 慢 输 入, 必 要 时 可 以 重 复 对 于 儿 童 青 少 年 患 者, 如 经 过 1h 的 补 液 治 疗 后 血 PH 仍 <7.0, 也 可 适 当 补 碱, 碳 酸 氢 钠 1-2mmol/kg, 在 1h 内 静 滴 4) 脑 水 肿 :DKA 患 儿 症 状 性 脑 水 肿 发 生 率 为 0.5%~0.9%, 其 中 约 21%~24% 死 亡 脑 水 肿 少 数 发 生 在 治 疗 之 前, 常 发 生 在 开 始 治 疗 的 4~12h 之 内, 治 疗 后 24~48h 发 生 者 更 少 见 脑 水 肿 发 生 的 警 示 信 号 如 下 : 头 痛 血 压 升 高 和 心 率 减 慢, 氧 饱 和 度 下 降, 以 及 跳 动 激 惹 嗜 睡 大 小 便 失 禁 或 特 异 的 神 经 征 象, 如 颅 神 经 麻 痹 和 瞳 孔 反 应 异 常 2008 年 的 一 项 荟 萃 分 析 显 示 : 并 无 强 有 力 的 证 据 支 持 液 体 治 疗 的 量 以 及 速 度 可 以 加 速 DKA 脑 水 肿 发 生 脑 水 肿 潜 在 危 险 因 素 包 括 : 前 4h 补 液 量 过 大, 重 度 DKA, 碳 酸 氢 钠 治 疗, 就 诊 时 血 尿 素 氮 高 以 及 补 液 的 第 一 小 时 内 即 使 用 胰 岛 素 与 DKA 时 大 脑 的 低 灌 注 和 过 高 通 气 有 关 因 此 为 避 免 脑 水 肿, 以 上 这 些 因 素 应 该 在 治 疗 中 注 意 一 旦 考 虑 脑 水 肿 则 应 限 制 液 量, 予 甘 露 醇 g/kg,20min 输 入, 如 治 疗 无 反 应 可 于 30min 到 2h 后 重 复 甘 露 醇 无 效 伴 血 钠 低 者 可 予 3%NaCl 5~10ml/kg,30min 输 入 同 时 液 体 输 入 速 度 降 低 1/3, 抬 高 床 头, 必 要 时 呼 吸 支 持 等 颅 脑 影 像 学 检 查 有 助 于 脑 栓 塞 和 脑 出 血 的 诊 断, 如 果 确 实 存 在, 则 给 予 相 应 治 疗 5) 处 理 其 他 危 重 情 况 : 包 括 弥 漫 性 血 管 内 凝 血 败 血 症 吸 入 性 肺 炎 肺 水 肿 呼 吸 窘 迫 综 合 征 横 纹 肌 溶 解 急 性 肾 衰 和 急 性 胰 腺 炎 等, 以 减 少 死 亡 42 指 南.indd 42 9:29:17

43 第 8 章 急性并发症诊治 6. 预防 由于T1DM发生DKA的风险高于2型糖尿病 且患者中大部分为儿童或青少年 故坚持胰岛素注射治 疗 保持良好的血糖控制 预防和及时治疗感染及其他诱因 加强糖尿病教育 增强糖尿病患者和家属 对DKA的认识 是预防DKA的主要措施 并有利于本病的早期诊断和治疗 改善患者的预后 二 低血糖症 1. 定义和诊断 糖尿病患者的低血糖症是指患者在药物治疗过程中发生的血糖过低现象 可导致患者不适甚至生 命危险 一般认为 糖尿病患者血糖水平 3.9mmol/L可诊断低血糖 2. 临床表现 与血糖水平以及血糖的下降速度有关 可表现为交感神经兴奋 如心悸 震颤 出汗 饥饿感等 和 中枢神经症状 如神志改变 认知障碍 抽搐和昏迷 临床上反复发作低血糖的患者可以不出现低血 糖的先兆症状 而直接发展为严重的低血糖昏迷 低血糖可划分为轻度 中度和重度3类 轻度低血糖 患者可意识自己发生了低血糖并能够自我救治 5-6岁以下T1DM儿童很少被归类为轻度低血糖 因为 他们通常都无法帮助自己 中度低血糖患者无法应对低血糖并需要他人的帮助 但可以使用口服的方式 予以纠正 重度低血糖患者处于半清醒或无意识或陷入昏迷状态伴或不伴随抽搐 一般需要注射药物 治疗 胰高血糖素或静脉注射葡萄糖 3. 治疗 轻度至中度低血糖的患者应做如下处理 尽快服用升糖指数较高的碳水化合物 如巧克力 马铃薯 或香蕉等 在5-15min内升高血糖水平 因低血糖可引起呕吐 可经常适当给予少量迅速吸收的的碳水 化合物 当症状改善或恢复正常血糖水平 需额外进食能维持血糖水平的碳水化合物 如谷类 豆类及 乳制品等 重度低血糖的患者应做如下处理 在医院 应迅速建立静脉通道后使用10 葡萄糖静脉注射是合 理的 最多500mg/kg 在院外建立静脉通道比较困难 可以使用肌肉注射胰高血糖素或浓缩的口服葡 萄糖溶液 8岁以上的儿童和青少年 或体重超过25kg 应给予1mg的胰高血糖素 8岁以下的儿童 或体 重小于25kg 应给予500微克的胰高血糖素 应在10min内复查血糖水平 当症状改善或恢复正常的血糖 水平 儿童和青少年足够清醒 应口服额外的复杂长效碳水化合物来维持血糖水平 在严重低血糖发生 后的几小时 有些儿童和青少年可能继续有意识障碍 需要重复测量血糖以确定是否进一步给予葡萄 糖治疗 对于少数胰岛素联合应用糖苷酶抑制剂的患者 发生低血糖后应静注或口服葡萄糖治疗 服用蔗 糖或一般甜食无效 4. 诱因及预防 诱因主要包括胰岛素或其他降糖药剂量过大 未按时进食 或进食过少 运动量增加 酒精摄入 尤其是空腹饮酒 预防措施包括定时定量进餐 使用胰岛素从小剂量开始 逐渐增加剂量 谨慎地调整 剂量 运动前进食额外的碳水化合物摄入 避免酗酒和空腹饮酒等均是预防低血糖发生的有效措施 此外 加强对患者 家属 监护人等提供关于低血糖的识别和管理的教育 而且应告知他们随时需要有 :29:18

44 第 8 章 急性并发症诊治 可以直接利用的碳水化合物 葡萄糖或蔗糖 和血糖检测设备即时确认血糖水平和对低血糖的安全管 理 完整详实的血糖监测记录也将有助于T1DM患者预测低血糖的发生 避免严重低血糖事件 三 糖尿病高血糖高渗状态 Hyperosmolar Hyperglycemic State HHS 1. 定义 HHS是体内胰岛素相对缺乏使血糖升高 并进一步引起脱水 最终导致严重的高渗状态 病情特 点为严重脱水 严重高血糖 无酮症酸中毒 常伴神智改变 是糖尿病严重的急性并发症之一 病死率 高 2. 临床表现 任何年龄的男女均可发病 出现多尿 烦渴 体重下降 恶心 呕吐以及脱水 当血浆有效渗透压大 于320 mosm/l时脱水征更为明显 患者出现循环功能不全 低血压 少尿或无尿 脉搏细数 四肢厥 冷等休克表现 若出现糖尿病酮症酸中毒或乳酸性酸中毒 可出现相应表现 深大呼吸常见 3. 实验室检查 血糖显著升高 一般超过33.3mmol/L 血浆渗透压也显著升高 有效渗透压在320 mmol/l以上 血浆有效渗透压 mmol/l =2 Na++K+ mmol/l+ 血糖 mmol/l 血清钠大多数情况升高 但也可 正常或降低 血钾在治疗前多在正常范围内 血尿素氮轻度升高 血浆容积减少 4.诊断 在临床上 不论有无糖尿病病史 遇见 ①多饮 口渴 多尿等较前明显加重 ②进行性意识障碍伴 明显脱水 ③在大量服糖 静脉输糖或应用糖皮质激素 苯妥英钠 普奈洛尔等可致血糖升高的药物时 出现多尿和意识障碍 ④在合并感染 心肌梗死 严重创伤和外科手术等应激下出现多尿 ⑤水摄入不 足 失水或应用利尿剂 脱水治疗及透析治疗者 ⑥无其他原因可解释的中枢神经系统的症状和体征 ⑦尿糖强阳性 尿比重增高 ⑧血糖显著升高 诊断依据 ①血糖大于33.3mmol/L ②血浆有效渗透压 大于320 mmol/l ③血酮体和尿酮阴性或者弱阳性 5. 治疗 ①补充液体 是首要 关键的治疗措施 患者平均脱水程度为体液的10% 严重者可达25% 具体 原则与DKA相同 只是当血糖降至16.7mmol/L时 可考虑换用含糖液体 ②胰岛素的使用 选用小剂量短效胰岛素静脉给药 按照每小时每公斤体重0.1u胰岛素持续静滴 血糖下降每小时 mmol/L 血糖下降不宜过快 否则易诱发脑水肿 ③补钾 只要血钾<5.2mmol/L 尿量在40ml以上 治疗早期即可开始补充氯化钾 ④并发症治疗 ⑤对症治疗加强护理 6. 预防 基本原则同DKA的预防 尤其需要注意的是对于有可疑临床表现的患者 应注意对血浆渗透压的 监测 有利于本病的早期诊断和治疗 :29:18