幻灯片 1

Size: px

Start display at page:

Download "幻灯片 1"

纵宣
7 years ago
Views:

1 肿瘤合并糖尿病患者的血糖控制与管理谢谢! 内分泌科 2014 年 4 月

2 内容恶性肿瘤与糖尿病的相互影响化疗药物对肿瘤患者糖代谢的影响化疗期间肿瘤患者血糖控制策略糖尿病急性并发症的处理

3 内容恶性肿瘤与糖尿病的相互影响化疗药物对肿瘤患者糖代谢的影响化疗期间肿瘤患者血糖控制策略糖尿病急性并发症的处理

4 恶性肿瘤和糖尿病的患病趋势癌症死亡 million 糖尿病患者 million 2030 >11 million million 糖尿病和癌症都是广泛分布并快速增长的疾病

5 中国肿瘤流行病谱的调查全国肿瘤登记中心 2014 年最新研究解析 (2010 年 219 个登记处的资料 ) 恶性肿瘤发病率 /10 万 ; 恶性肿瘤死亡率 /10 万 ; 从年龄段发病率,45 岁以后发病率明显上升 ; 按照平均寿命 74 岁计算, 人一生中患恶性肿瘤的几率是 22%; 肿瘤已经成为一种常见病

6 新英格兰医学杂志中国糖尿病调查结果 2010 年 5 月, 新英格兰医学杂志发表中华医学会糖尿病学分会中国糖尿病和代谢综合征研究组关于我国糖尿病患病率调查的结果我国 20 岁以上人群中男性和女性糖尿病的患癌症患者中约病率分别达 10.6% 和 8.8% 17% 伴有糖尿病和血糖异常升高总体患病率已达 9.7% 同期糖尿病前期的患病率高达 15.5% 我国总糖尿病患病人数达 9 千 2 百万以上糖尿病前期人数达 1 亿 4 千 8 百万以上

癌症患者中约病率分别达 10.6% 和 8.8% 17% 伴有糖尿病和血糖异常升高总体患病率已达 9.

7 中国人糖尿病的患病率中国人糖尿病的患病率显著增加 ( 年龄 ) Wengying Yang et al. N ENGL J MED 362 ;12 NEJM.ORG March

8 糖尿病与癌症发生的风险癌症肝脏 (El-Serag et al. 2006) 胰腺 (Huxley et al. 2005) 肾脏 (Lindblad et al. 1999, Washio et al. 2007) 子宫内膜 (Friberg et al. 2007) 直结肠 (Larsson et al. 2005) 膀胱 (Larsson et al. 2006) 非何杰金氏淋巴瘤 (Mitri et al. 2008) 乳腺 (Larsson et al. 2007) 前列腺 (Kasper & Giovannucci 2006) Vigneri P, et al. Endocr Relat Cancer. 2009;16(4): RR (95% CI) 13 项病例对照研究 2.50 ( ) 7 项队列研究 2.51 ( ) 17 项病例对照研究 1.94 ( ) 19 项队列研究 1.73 ( ) 1 项队列研究 1.50 ( ) 1 项队列研究 2.22 ( ) 13 项病例对照研究 2.22 ( ) 3 项队列研究 1.62 ( ) 6 项病例对照研究 1.36 ( ) 9 项队列研究 1.29 ( ) 7 项病例对照研究 1.37 ( ) 3 项队列研究 1.43 ( ) 5 项队列研究 1.41 ( ) 11 项病例对照研究 1.12 ( ) 5 项病例对照研究 1.18 ( ) 15 项队列研究 1.20 ( ) 9 项病例对照研究 0.89 ( ) 10 项队列研究 0.81 ( )

51 (1.9 3.2) 17 项病例对照研究 1.94 (1.53 2.46) 19 项队列研究 1.73 (1.59 1.88) 1 项队列研究 1.50 (1.30 1.70) 1 项队列研究 2.22 (1.04 4.70) 13 项病例对照研究 2.22 (1.80 2.74) 3 项队列研究 1.62 (1.21 2.16) 6 项病例对照研究 1.36 (1.23 1.

9 糖尿病致癌症易感性的可能机制胰岛素样生长因子 -1 的作用 : 正常细胞和肿瘤细胞有丝分裂和新陈代谢高胰岛素血症和胰岛素抵抗的作用 : 影响细胞的代谢和生长癌症患者中约免疫系统的作用 : 17% 机体细胞及体液免疫失衡具有直接关系伴有糖尿病和血糖异常升高高血糖的作用 : 作为营养基而促进肿瘤细胞的生长其他作用 : 遗传因素致癌因素氧化应激慢性炎症等这些单个机制的集体激活促成了一种不利环境, 使得增殖增加, 细胞凋亡受抑制, 以及基因的不稳定性增加

机体细胞及体液免疫失衡具有直接关系伴有糖尿病和血糖异常升高高血糖的作用 : 作为营养基而促进肿瘤细胞的生长

10 恶性肿瘤与糖尿病的相互影响 8~18% 的恶性肿瘤患者合并糖尿病 1,2 ; 胰岛素抵抗和糖尿病与某些肿瘤的发病相关 ; 如何在治疗恶性肿瘤的同时控制糖尿病尚没有统一治疗指南以及充分的临床研究 2 : 糖尿病患者接受肿瘤筛查和预防不充分 ; 合并糖尿病的肿瘤患者差异大 : 年龄, 生活方式, 治疗方案, 经济状况等 ; 1. Ko C, Chaudhry S. J Surf Res 2002, 105: 53-57; 2. Helen M. Diabetes Spectrum. 2006, 19:

合并糖尿病的肿瘤患者差异大 : 年龄, 生活方式, 治疗方案, 经济状况等 ; 1. Ko C, Chaudhry S.

11 内容恶性肿瘤与糖尿病的相互影响化疗药物对肿瘤患者糖代谢的影响化疗期间肿瘤患者血糖控制策略糖尿病急性并发症的处理

12 化疗药物对恶性肿瘤患者糖代谢的影响引起血糖升高的因素化疗药物 : 左旋门冬酰氨酶 (L-ASP) 氨甲喋呤 (MTX) 环磷酰胺 (CTX) 顺铂 (DDP) 强的松 (PDN) 长春碱类紫杉类 5- 氟尿嘧啶 (5-FU) 等化疗药物均可引起血糖升高, 甚至导致酮症酸中毒化疗辅助药物 : 糖皮质激素常用来预防化疗毒副反应, 如止吐紫杉类药物预处理等 ; 化疗中使用了较多的葡萄糖制剂 ( 如草酸铂须用葡萄糖制剂配制 )

13 化疗药物对恶性肿瘤患者糖代谢的影响化疗副反应 : 化疗对机体造成急性毒损害反应, 如寒颤发热剧烈呕吐等, 使机体处于应激状态, 引起葡萄糖耐量减低另外, 由于患者进食少, 肝糖原肌糖原脂肪蛋白分解增多导致血糖增高肿瘤 : 胰岛细胞肿瘤肝癌肺癌等肿瘤本身会引起低血糖, 当化疗有效时, 则可能引起血糖升高

14 化疗药物对恶性肿瘤患者糖代谢的影响引起血糖下降的因素化疗不仅会使血糖升高, 也可能使血糖下降, 甚至出现严重低血糖反应消化道副反应 : 恶心呕吐食欲严重下降, 又未调整降糖药的用量 ; 摄入不足未监测血糖, 继续使用降糖药物可能导致严重低血糖的发生肿瘤 : 异位引起促肾上腺皮质激素分泌增高的肿瘤胰腺癌或恶性肿瘤胰腺转移等引起血糖升高, 当化疗有效时, 则有可能引起低血糖

15 化疗药物对恶性肿瘤糖代谢的影响化疗引起血糖代谢异常的原因化疗药物直接毒性 : 杀伤肿瘤细胞同时损害了胰岛 β 细胞, 影响胰岛素的合成及分泌化疗药物间接毒性 : 对肝肾功能均有不同程度的损害 ; 受损的肝细胞影响葡萄糖的摄取及生成肝糖原 ; 肾脏受损导致胰岛素的灭活减弱, 使血糖升高化疗辅助药物的作用 : 糖皮质激素有很强的升糖作用, 能促使肝糖元异生, 增加糖原的储存 ; 同时有抗胰岛素的作用, 使外周组织对糖的摄取和利用减少, 升高血糖王煜, 李秀均恶性肿瘤合并糖尿病化疗期间血糖控制策略药物评价,2010 年第 11 期

肾脏受损导致胰岛素的灭活减弱, 使血糖升高化疗辅助药物的作用 : 糖皮质激素有很强的升糖作用, 能促使肝糖元异生, 增加糖原的储存 ;

16 化疗药物对恶性肿瘤糖代谢的影响化疗引起血糖代谢异常的原因其他因素 : 肿瘤及化疗是一种应激状态, 可激发潜伏的糖尿病 ; 老年人恶性肿瘤发病率增高, 糖耐量受损及糖尿病患患病率亦增高 ; 化疗药物抑制葡萄糖酵解, 使葡萄糖消耗减少 ; 化疗过程中常伴电解质紊乱, 加重糖耐量异常 ; 化疗诱发血糖异常可能是受一种或多种因素共同作用影响的结果, 且化疗药物对血糖的影响因人而异, 很大程度上取决于患者的胰岛 B 细胞储备功能和修复能力

化疗药物抑制葡萄糖酵解, 使葡萄糖消耗减少 ; 化疗过程中常伴电解质紊乱, 加重糖耐量异常 ;

17 美国国家癌症研究所 (NCI) 评价体系 CT-CAE V3.0 CTCAE 3.0 版血糖变化评价标准不良事件 (mmol/l ) 项目 1 级 2 级 3 级 4 级 5 级糖尿病无症状不需干预有症状饮食调节或口服降糖药有症状需使用胰岛素致命性后果 ( 如酮症酸中毒, 高渗性非酮症昏迷 ) 死亡高血糖 > 最高上限 ~8.9 >8.9~13.9 >13.9~27.8 >27.8 或酸中毒死亡低血糖 < 最低限 ~3.0 <3.0~2.2 <2.2~1.7 <1.7 死亡

18 化疗药物对糖尿病并发症的影响化疗药物对恶性肿瘤合并糖尿病患者的危害并不仅限于糖代谢紊乱, 还会加重加快糖尿病相关并发症的发生, 如肾脏心脏和神经系统等多种化疗药物可能加重或恶化上述并发症 : 顺铂 : 肾脏损害蒽环类 : 心脏毒性顺铂, 紫杉醇, 长春花碱 : 神经毒性根据患者具体情况制定化疗方案 Helen M. Diabetes Spectrum. 2006, 19:

19 化疗期间血糖的变化恶性肿瘤合并糖尿病患者化疗后 5 天内, 尤其是化疗后即刻最易发生糖代谢紊乱, 应注意监测血糖, 以防发生酮症酸中毒等严重并发症化疗药物对血糖的影响因人而异, 很大程度上取决于患者的胰岛 B 细胞储备功能和修复能力在化疗过程中如何控制血糖预防继发糖尿病, 临床上尚无统一方案糖尿病患者在化疗前及化疗中需监测血糖!

20 血糖水平与肿瘤预后的关系糖尿病合并癌症患者的 5 年生存率仅为 30%, 而非糖尿病癌症患者 50% 以上 ; 血糖降低大多出现在原发性肝癌或肝肾转移伴严重肝肾功能障碍的患者, 可能因胰岛素的灭活作用减退或肝糖原的储备减弱低血糖也见于食管癌胃癌等进食或吸收障碍的患者 ; 血糖时高时低的大幅波动变化主要见于恶液质或终末期肿瘤患者 ; 恶性肿瘤晚期时患者血糖水平的变化对判断病情和预后有临床意义

可能因胰岛素的灭活作用减退或肝糖原的储备减弱低血糖也见于食管癌胃癌等进食或吸收障碍的患者 ;

21 内容恶性肿瘤与糖尿病的相互影响化疗药物对肿瘤患者糖代谢的影响化疗期间肿瘤患者血糖控制策略糖尿病急性并发症的处理

22 化疗期间肿瘤患者血糖控制策略由于化疗药物对胰腺的损伤, 造成胰岛素分泌减少, 加重糖代谢紊乱, 甚至危及患者生命恶性肿瘤患者合并糖尿病化疗期间的处理有一定的特殊性, 既要安全完成化疗, 又要控制好糖尿病原则 : 肿瘤患者应在血糖有效控制下进行化疗

23 化疗期间肿瘤患者血糖控制策略化疗药物对血糖的影响主要上取决于胰岛 B 细胞储备功能和修复能力 ; 化疗前详细询问病史及既往用药情况, 全面检查, 密切观察血糖电解质酮体变化, 建立完善的血糖监测 ; 化疗前通过合理的饮食及支持治疗和适量的降糖药物的应用, 将空腹血糖控制在 6~8mmol/L, 餐后 2 小时血糖 8~ 10mmol/L; 如口服降糖药物和饮食控制未能达到控制标准, 原则上改用胰岛素治疗, 对于本来就使用胰岛素治疗者要根据血糖情况及时调整胰岛素用量, 防止糖尿病急性并发症的发生

24 化疗期间肿瘤患者血糖控制积极进行止吐治疗, 患者尽可能经口摄入营养, 食品多样化均衡饮食, 淀粉类主食 250~300g/d, 蛋白质 50~60g/d, 以动物瘦肉鱼虾蛋乳制品等优质蛋白为主, 脂肪 40~50g/d, 以不饱和脂肪酸为主 ; 可给予静脉营养, 其中适当调整葡萄糖与胰岛素比例, 一般 3~5g 葡萄糖加胰岛素 1U; 化疗期间常规行空腹和餐后 2h 血糖测定, 必要时行胰岛素和 C 肽测定, 了解血糖水平及胰岛细胞的功能, 以便针对性采取必要的干预措施, 以尽量避免诱发糖尿病及其严重并发症的可能 ; 化疗 3 天后餐后血糖控制在 8.0~10.0mmol/L, 可逐渐过渡到化疗前的治疗状态

25 警惕低血糖化疗期间肿瘤患者血糖控制化疗期间患者胃肠道反应比较剧烈, 出现恶心呕吐腹泻不能正常进食者, 如果仍按化疗前患者状况给予降糖治疗, 易出现低血糖 ; 密切观察血糖变化, 并根据血糖的变化及时调整降糖药物 ; 一旦发现低血糖反应, 应立即让患者平卧休息, 静推 50% 葡萄糖注射液 40~60ml, 或口服葡萄糖水 200ml, 告知家属及患者血糖低于 5mmol/L, 可进食含碳水化合物的食物

26 糖尿病治疗的目标 A1C<7% 应作为一个开始用药或者改变治疗方案的分水岭最终的治疗目标应当是保持 A1C<7% 临床判断应当根据实际情况权衡利弊进行个体化治疗空腹血糖控制在 6~8mmol/L 餐后 2 小时血糖 8~10mmol/L

27 口服降糖药物种类磺酰脲类格列奈类二甲双胍 α- 糖苷酶抑制剂

28 口服降糖药物 -- 促胰岛素分泌剂磺酰脲类格列奈类促胰岛素分泌剂主要作用 : 刺激 B 细胞分泌胰岛素 ; 二者的差别在与细胞膜上的磺酰脲受体 (SUR1) 的结合位点不同 ; 降糖作用的前提是机体尚保存 30% 以上有功能的 B 细胞 ; 磺酰脲类药物的作用时间较长, 降糖作用强 ; 格列奈类具有吸收快起效快和作用时间短 ;

29 主要作用 : 口服降糖药物 -- 双胍类目前广泛应用的是二甲双胍, 是 2 型糖尿病治疗的基础用药改善胰岛素抵抗 -- 增加外周组织对葡萄糖的摄取和利用 ; 降低肝脏葡萄糖产生和输出 -- 抑制糖异生和糖原分解 ; 增加基础葡萄糖利用通过无氧酵解增加是肠道的葡萄糖利用增加 ; 激活 AMP 活化的蛋白激酶 AMPK 调节细胞的能量代谢

30 口服降糖药物 -- 双胍类流行病学研究显示, 二甲双胍可降低糖尿病发生癌症的风险 ,876 例新诊断 T2DM 随访 8 年, 发现二甲双胍治疗组具有较低的癌症住院率 4,085 例 T2DM 二甲双胍治疗组具有较低的癌症发生率 (7.3%vs11.6%) 973 例胰腺癌和 863 例对照, 二甲双胍治疗的 T2DM 具有较低的胰腺癌风险 (OR 值 0.38) 1,001 例前列腺癌和 942 例对照, 二甲双胍治疗组前列腺癌风险降低 44% 10,309 例二甲双胍或磺脲治疗患者, 磺脲和胰岛素治疗者具有更高的癌症死亡率 2529 例接受化疗的早期乳腺癌, 糖尿病采用二甲双胍治疗组具有更高的完全缓解率 24%(vs8%) 62,809 例糖尿病, 二甲双胍减少直肠或胰腺癌发生, 但对乳腺或前列腺癌无影响, 二甲双胍联合胰岛素逆转更高的恶性肿瘤发生率 CURTIS R. CHONG, BRUCE A. CHABNER. Mysterious Metformin. The Oncologist, 2009;14:

31 口服降糖药物 -- 双胍类二甲双胍可能的抗肿瘤作用机制 : 改善高血糖和高胰岛素血症状态 ; 抑制细胞线粒体的电子转移, 抑制氧化磷酸化, 并通过影响肝细胞内呼吸链复合物 1 导致细胞凋亡激活 AMP 激活蛋白激酶 (AMPK), 抑制肿瘤细胞增殖 ; 影响细胞周期, 进而抑制肿瘤细胞增殖

32 口服降糖药物 -- 双胍类降糖药二甲双胍是否可作为抗肿瘤药物在临床应用? 前瞻性临床试验正在积极研究二甲双胍对癌症相关结局的改善作用结果值得期待!

33 口服降糖药物 -- α- 糖苷酶抑制剂主要作用 : 抑制小肠黏膜刷状缘的 α- 糖苷酶, 延缓淀粉蔗糖的消化吸收, 降低餐后高血糖适应症 : 以碳水化合物为主要食物成分 ; 胃肠道反应 : 肠道内气体产生过多引起的 ; 恶性肿瘤者不宜用

34 使用原则 : 降糖药物 -- 胰岛素胰岛素使用应在综合治疗的基础上进行 ; 胰岛素治疗方案应力求模拟生理性胰岛素分泌模式 ; 从小剂量开始, 根据血糖水平逐渐调整至合适的剂量

35 降糖药物 -- 胰岛素胰岛素的分类 : ( 按作用起效快慢和维持时间可分为 ) 短效 RI 中效 NPH 长效 PZI 预混 30R 50R 控制一餐饭后高血糖提供基础胰岛素 (12h) 提供基础胰岛素 (24h) 短效胰岛素的含量不同胰岛素类似物速效长效预混等

36 降糖药物 -- 胰岛素胰岛素治疗的适应症 : 糖尿病 ; 糖尿病合并严重急性并发症各种急性重症感染等 ; 糖尿病在手术或应激状态时 ; 糖尿病口服降糖药有禁忌症 ; 糖尿病口服降糖药未达标 ; 妊娠糖尿病血糖未达标 ; 全胰切除或坏死性胰腺炎导致的继发性糖尿病 ;

37 降糖药物 -- 胰岛素胰岛素治疗方案 : 胰岛素的补充治疗口服降糖药治疗的基础上联合应用胰岛素 ; 胰岛素的替代治疗以胰岛素治疗为主, 治疗方案可有多种选择 ( 包括 CSII- 胰岛素泵 );

38 降糖药物 -- 胰岛素胰岛素治疗的前提自我监测血糖 (SMBG); SMBG 是从治疗开始指每天检测空腹和餐前血糖水平 ; SMBG 对调整用药剂量, 尤其在摸索胰岛素用量时具有极其重要的指导作用 ; 胰岛素治疗的天敌 -- 低血糖低血糖始终是胰岛素治疗中最大的限制因素 ; 严重的低血糖可致严重的后果

39 糖皮质激素治疗中血糖的控制 -1 糖尿病患者使用激素会明显削弱餐后血糖的控制 ; 增加胰岛素抵抗, 糖异生, 肝糖分解抑制胰岛素合成和分泌所有接受激素治疗的患者都应进行糖尿病筛查, 并常规监测血糖 ; 接受激素治疗的患者中发生糖尿病很常见糖尿病家族史, 妊娠糖尿病史, 肥胖, 大剂量激素, 高龄是激素导致的糖尿病的强预测因素将单次给药或全天静脉输注给药改为全天多次给药有助于控制高血糖 ; Helen M. Diabetes Spectrum. 2006, 19:

40 糖皮质激素治疗中血糖的控制 -2 口服降糖药在激素治疗期间可继续使用, 但多已不能有效控制血糖 ; 胰岛素治疗是激素导致的糖尿病或血糖恶化的糖尿病患者的理想药物 ; 激素治疗前使用胰岛素的患者需要给予基础和餐时胰岛素, 使用剂量需为既往剂量的 2 ~ 3 倍 ; 常规监测血糖, 调整胰岛素剂量, 激素减量时胰岛素也应相应进行减量 Helen M. Diabetes Spectrum. 2006, 19:

41 管饲和 TPN 中血糖的控制 (1) 高血糖是管饲和 TPN 中的常见并发症, 易导致酮症酸中毒和高渗性昏迷 ; TPN 溶液中加入常规胰岛素有利于控制血糖, 每 10g 碳水化合物加入 1u 胰岛素, 应及时调整剂量 ; 低碳水化合物配方有利于肠饲患者的血糖控制 ; 突然停止 TPN 易导致低血糖, 至少应在终止 TPN1 个小时前开始逐渐减少胰岛素输注, 以减少低血糖风险 Helen M. Diabetes Spectrum. 2006, 19:

42 管饲和 TPN 中血糖的控制 (2) 管饲和 TPN 中基础胰岛素的使用基础胰岛素的类型根据管饲的持续时间决定 NPH, 地特胰岛素, 甘精胰岛素起始剂量根据肝 / 肾 / 心脏功能, 肥胖程度, 开放伤口, 感染情况以及伴随的激素使用情况而定当从连续管饲转化为定时, 定餐管饲时, 使用预混胰岛素更为灵活 ; 接受管饲或 TPN 的患者每 4-6 小时监测血糖必要时给予短效和超短效胰岛素类似物纠正高血糖 Helen M. Diabetes Spectrum. 2006, 19:

43 恶心呕吐与血糖控制 -1 警惕恶心, 呕吐的原因, 不仅仅是放化疗酮症酸中毒 (DKA) 高渗性昏迷 (HHS) 糖尿病患者出现恶心, 呕吐, 应鼓励少食, 多餐, 避免甜食, 肥腻, 高盐和辣味食物 ; 加强血糖监测 Helen M. Diabetes Spectrum. 2006, 19:

44 口服药 : 恶心呕吐与血糖控制 -2 相应调整抗高血糖药物和剂量使用短效促泌剂格列奈类 ( 瑞格列奈和那格列奈 ) 替换磺脲类 ( 格列美脲格列吡嗪格列本脲 ) 控制餐后血糖格列奈类能够快速达峰, 半衰期短于磺脲类 ; 格列奈类能够患者进餐情况给药 ( 进餐给药, 不进餐不给药 ), 更为灵活方便胰岛素 : 使用超短效胰岛素类似物 ( 门冬, 赖脯和赖谷胰岛素 ); 可根据患者进餐情况给药, 甚至进餐后立即给药也可 ; 剂量灵活调整, 给予患者食物选择更大的灵活性 Helen M. Diabetes Spectrum. 2006, 19:

45 肿瘤终末期血糖管理终末期血糖管理可有所放松但不应忽视 ; 由于失控的高血糖能降低患者生活质量, 故仍应给予胰岛素和口服药进行对症和姑息治疗 ; 血糖低于 200mg/dl 能够最大程度减少多尿, 烦渴, 电解质紊乱和脱水, 利于改善患者生活质量 ; 制定治疗方案时应该询问患者意见并尊重其意愿 Helen M. Diabetes Spectrum. 2006, 19:

46 胰岛素治疗与肿瘤的风险 2010 年 ADA 关于胰岛素与肿瘤风险的共识 : 尽管研究资料有限, 已有证据显示二甲双胍与肿瘤相关风险较低, 而外源性胰岛素与肿瘤发生风险升高相关甘精胰岛素与其他胰岛素相比, 是否与肿瘤发生有更高的相关性尚需进一步的研究进行探索和评价肿瘤风险不应成为一般患者选择糖尿病治疗方案时的主要考虑因素对肿瘤发病高风险人群 ( 或考虑特定肿瘤的复发 ), 治疗方案的选择可能需要更为慎重的考虑 ADA: 美国糖尿病协会 Edward G, et al. Diabetes Care. 2010, 33:

47 内容恶性肿瘤与糖尿病的相互影响化疗药物对肿瘤患者糖代谢的影响化疗期间肿瘤患者血糖控制策略糖尿病急性并发症的处理

48 糖尿病酮症酸中毒 (DKA) DKA 常见诱因 : 感染应激治疗不当药物 ( 糖皮质激素 ) 等临床三大特征 : 酸中毒严重失水意识障碍实验室检查 : 血糖电解质血酮体及尿酮等

49 诊断要点糖尿病酮症酸中毒 (DKA) 血 : 血糖明显升高, 多在 16.7~33.3mmol/L(300~600mg/dl); 血酮体 > 3.0 mmol/l 或更高 ; 血 ph<7.3,co2 结合力降低,HCO3 - 下降, 阴离子间隙增大 ; 电解质紊乱血浆渗透压轻度升高 ; 血白细胞数及中性粒细胞比例升高酸中毒的程度 : 轻度 ph<7.3 或碳酸氢根 < 15 mmol/l; 中度 ph<7.2 或碳酸氢根 < 10 mmol/l; 重度 ph<7.1 或碳酸氢根 < 5 mmol/l; 尿 : 尿糖酮体强阳性 ( 肾阈升高时呈弱阳性或阴性 );

50 糖尿病酮症酸中毒 (DKA) 治疗原则尽快足量补液恢复血容量 ; 胰岛素使血糖降低至安全水平 ; 减轻酮症缓解代谢性酸中毒, 纠正电解质紊乱 ; 消除诱因防治并发症

51 治疗措施糖尿病酮症酸中毒 (DKA) 补液 : 治疗关键环节, 原则为先快后慢, 先盐后糖第一个 24h 在 3000~6000ml, 第 1-2h 输入 0.9% 氯化钠 1000~2000ml;( 失水量达体重 10%) 心肾功能正常者, 前 4h 输入失水量 1/3 的液体 ; 待血糖降至 13.9mmol/L(250mg/dl), 应给予 5% 葡萄糖液或葡萄糖盐水, 按每 2~4 克葡萄糖加入 1U 短效胰岛素

52 治疗措施糖尿病酮症酸中毒 (DKA) 胰岛素 : 采用小剂量短效胰岛素方案即每小时每公斤体重 0.1U, 或 4~8U/h; 使血清胰岛素浓度恒定在 100~200 mu/l, 已足够发挥抑制糖原分解脂肪分解和酮体生成的最大效应, 以及相当强的降低血糖效应 ; 血糖的下降速度为每小时 3.9~5.6mmol/L, 若前 2h 血糖无明显下降时, 胰岛素剂量应加倍 ; 待血糖降至 13.9mmol/L, 按每 2~4 克葡萄糖加 1U 胰岛素, 每 4~6h 皮下胰岛素 4~6U, 使血糖维持在 8~11mmol/L, 酮体消失

53 治疗措施糖尿病酮症酸中毒 (DKA) 纠正电解质及酸碱失衡 : 随着补液和胰岛素的应用,4~6h 后血清钾下降治疗开始时, 若尿量 >40ml/h, 血钾正常者可以补钾 ; 尿量 <30ml/h 则暂缓补钾 ; 用量 : 前 2~4h 每小时静脉补钾 1.0~1.5g, 第一个 24h 补 6~10g; DKA 主要由酮体中酸性代谢产物引起, 经补液和胰岛素治疗后, 酸中毒可逐渐得到纠正, 一般不补碱 ; 补碱指征 : 血 ph<7.1 或碳酸氢根 < 5 mmol/l, 用等渗碳酸氢钠溶液 (1.25%), 一般给 1~2 次

54 非酮症高渗综合征诊断要点多见年龄较大患者, 发病前有轻度糖尿病或无糖尿病病史 ; 糖尿病乳酸性酸中毒诱因为引起血糖增高的因素和引起脱水的因素 :1 应激状态 : 感染手术创伤心脑血管意外分娩等 ;2 使用糖皮质激素利尿剂甘露醇及免疫抑制剂等药物 ;3 摄水不足或失水过多 ;4 外源性糖负荷增加, 尤其在病程早期不知晓时, 补充过量的葡萄糖液或含糖饮料诱发本病或使病情恶化

55 非酮症高渗综合征临床表现以严重高血糖高血浆渗透压脱水为特点, 无明显酮症酸中毒糖尿病乳酸性酸中毒起病较缓慢, 初期为糖尿病症状加重, 但食欲减退, 常被忽视 ; 随着病情加重, 出现严重脱水和神经精神症状, 患者有不同程度的意识障碍, 反应迟钝嗜睡, 逐渐陷入昏迷抽搐 ; 与 DKA 相比, 失水更严重, 神经系统损害症状尤为突出

56 实验室检查非酮症高渗综合征血糖 33.3mmol/L(600mg/dl); 有效血浆渗透压 320mOsm/L; 有效血浆渗透压 ( mosm/l)= 2 x(k + +Na + )+ 血糖 (mmol/l); 糖尿病乳酸性酸中毒尿糖强阳性, 酮体阴性或弱阳性, 尿比重增高, 尿渗透压升高血尿素氮肌酐因脱水而有不同程度升高

57 非酮症高渗综合征治疗措施补液 : 按体重 15% 补液量,24 小时可达 6000~10000ml 补液速度应先快后慢, 最初 4h 内补给 1/4 量,12h 输入 1/2 糖尿病乳酸性酸中毒先用等渗溶液,0.9% 生理盐水的渗透压为 308 mosm/l, 再根据血浆渗透压及血钠调整 ; 如血浆渗透压 350 mosm/l, 血糖 >33.3mmol/L(600mg/ dl), 血钠 >150mmol/L, 无休克者可用适量半渗溶液如 0.45% 氯化钠当血浆渗透压降至 330 mosm/l, 或有效血浆渗透压降至 320 mosm/l 时, 再改输等渗溶液治疗前有严重低血压或休克者, 可输入胶体液予以纠正

58 非酮症高渗综合征治疗措施胰岛素 : 方法与 DKA 相同为小剂量胰岛素治疗, 本症患者一般对胰岛素比 DKA 敏感, 因而用量偏小应密切监测尿糖血糖以调糖尿病乳酸性酸中毒整胰岛素用量, 以静脉滴注为主血糖下降速度不宜过快, 以每小时 3.9~5.6 mmol/l 为宜当血糖降至 16.7mmol/L (300mg/dl) 时, 应改用 5% 葡萄糖溶液并加入适量胰岛素和钾盐, 使血糖维持在 13.9~16.7mmol/L, 直至血浆渗透压正常

59 乳酸性酸中毒诊断要点常见诱因 : 组织缺氧是乳酸性酸中毒的原因, 感染大出血休克等, 原有肝肾功能不全者更易发生糖尿病患者使用双胍类降糖药, 尤其是苯乙双胍 ( 降糖灵 ) 的发生率是二甲双胍的 20 倍药物 : 儿茶酚胺甲醇水杨酸乙酰氨基酚等临床表现 : 起病较急, 呼吸深快疲乏无力恶心呕吐不同程度意识障碍甚至昏迷, 紫绀休克等症状检查 : 血乳酸显著升高 (>5mmol/L);PH<7.2 碳酸氢根 < 10 mmol/l CO2 结合力 <10mmol/L 阴离子间隙 >18mmol/L; 血糖正常或升高 (<13.9mmol/L)

60 乳酸性酸中毒处理要点补液 : 用生理盐水或 5% 葡萄糖盐,24 小时补 3000~5000ml, 避免用含乳酸制剂抗休克时应避免用强烈收缩血管药物如肾上腺素或去甲肾上腺素, 可用异丙肾上腺素糖尿病乳酸性酸中毒纠正酸中毒及电解质紊乱 : ph<7.2 或碳酸氢根 <10mmol/L, 补充 4% 碳酸氢钠 100~200ml (1.25%); 胰岛素治疗 ( 小剂量 ): 血糖 >13.9mmol/L 用生理盐水, 血糖 <13.9mmol/L 用葡萄糖盐, 有利于机体对乳酸的利用一般措施 : 病因治疗控制感染改善缺氧, 并停用有可能诱发乳酸性酸中毒的药物

61 低血糖症诊断要点血糖低于 2.8mmol/L(50mg/dl) 临床表现 :1 交感神经兴奋症状 : 岀汗心慌顫抖饥饿感面色蒼白四肢冰冷虚弱无力等 ;2 脑功能障碍症状 : 精神不集中迟钝头晕嗜睡, 视物不清步态不稳幻觉行为怪异等精神症状 ; 严重者神志不清惊厥昏迷低血糖症的严重程度取决于 :1 低血糖的程度 ; 低血糖发生的速度及持续的时间 ; 机体对低血糖的反应性 ; 病人的年龄等临床上以药物性低血糖多见, 尤其以胰岛素磺脲类药物和饮酒所致低血糖症最常见

62 低血糖症处理要点葡萄糖 : 最快速有效, 为急症处理的首选制剂轻度到中度的低血糖口服糖水糖果, 或进食面包饼干馒头等即可缓解对药物性低血糖, 应及时停用相关药物重症或疑似低血糖昏迷者在测血糖后, 立即静脉推注 50% 葡萄糖液 60~100ml, 继以 5%~10% 葡萄糖液静脉滴注, 必要时可加用氢化可的松 100mg 静脉推注和 ( 或 ) 胰升糖素 1mg 肌内注射神志不清者, 切忌喂食以避免呼吸道窒息

63 低血糖症寻找病因空腹低血糖 : 可见于使用胰岛素磺脲类降糖药物 ; 胰岛素瘤 ; 酒精过量水杨酸盐抗组胺类单胺氧化酶抑制剂 ; 肾上腺皮质功能减退胰腺外肿瘤严重肝病糖原累积病 ; 胰岛素自身免疫综合征荔枝病等餐后低血糖多见于特发性功能性低血糖症 ;2 型糖尿病早期 ; 胃肠手术后 ; 遗传性疾病等

64 再次提醒 : 糖尿病合并癌症患者在化疗前及化疗中一定要监测血糖!

65 谢谢!

中国2型糖尿病防治指南·2013年版征求意见稿

中国2型糖尿病防治指南·2013年版征求意见稿高血糖治疗路径 (2013 年版 ) 如血糖不达标 (HbA1c 7.0%) 则进行下一步治疗生活方式干预主要治疗路径备选治疗路径生活方式干预一线药物治疗二甲双胍二线药物治疗 α- 糖苷酶抑制剂或胰岛素促泌剂 α- 糖苷酶抑制剂 / 胰岛素促泌剂 / 噻唑烷二酮类 /DPP-IV 抑制剂三线药物治疗基础胰岛素 / 每日 1-2 次预混胰岛素 α- 糖苷酶抑制剂 / 胰岛素促泌剂 /