中 国 医 学 前 沿 杂 志 ( 电 子 版 ) 2015 年 第 7 卷 第 3 期 委 员 会 成 员 学 术 委 员 会 成 员 和 编 写 委 员 会 成 员 翁 建 平 长 江 学 者 特 聘 教 授 中 华 医 学 会 糖 尿 病 学 分 会 主 任 委 员 中 国 2 型 糖 尿 病

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1 26 中 国 循 证 指 南 共 识 中 国 医 学 前 沿 杂 志 ( 电 子 版 ) 2015 年 第 7 卷 第 3 期 中 国 2 型 糖 尿 病 防 治 指 南 (2013 年 版 ) 中 华 医 学 会 糖 尿 病 学 分 会 序 千 百 年 来 医 学 不 断 探 索, 寻 找 治 疗 人 类 疾 病 的 良 方, 探 索 的 脚 步 从 未 停 息 提 高 人 们 的 生 活 质 量, 延 长 生 命 一 直 是 医 者 的 神 圣 使 命 随 着 经 济 高 速 发 展 和 工 业 化 进 程 的 加 速, 生 活 方 式 的 改 变 和 老 龄 化 进 程 的 加 速, 使 我 国 糖 尿 病 的 患 病 率 正 呈 快 速 上 升 的 趋 势, 成 为 继 心 脑 血 管 疾 病 肿 瘤 之 后 另 一 个 严 重 危 害 人 民 健 康 的 重 要 慢 性 非 传 染 性 疾 病 据 世 界 卫 生 组 织 估 计,2005 ~ 2015 年 中 国 由 于 糖 尿 病 及 相 关 心 血 管 疾 病 导 致 的 经 济 损 失 达 5577 亿 美 元 而 近 年 的 多 项 调 查 表 明 : 无 论 是 欧 美 发 达 国 家 还 是 发 展 中 国 家 如 中 国, 糖 尿 病 控 制 状 况 均 不 容 乐 观 我 国 党 和 政 府 十 分 重 视 以 糖 尿 病 为 代 表 的 慢 性 非 传 染 性 疾 病 的 防 治 工 作, 糖 尿 病 和 高 血 压 患 者 的 管 理 自 2009 年 开 始 作 为 促 进 基 本 公 共 卫 生 服 务 均 等 化 的 重 要 措 施, 纳 入 深 化 医 疗 卫 生 体 制 改 革 的 3 年 实 施 方 案 为 遏 制 糖 尿 病 病 魔 肆 虐, 长 期 以 来, 中 华 医 学 会 糖 尿 病 学 分 会 与 世 界 各 国 的 同 仁 一 起 为 防 治 糖 尿 病 做 着 孜 孜 不 倦 的 努 力, 开 展 了 大 量 糖 尿 病 宣 传 教 育 流 行 病 学 调 查 预 防 与 治 疗 研 究 和 临 床 工 作 临 床 工 作 的 规 范 化 是 糖 尿 病 及 其 并 发 症 防 治 取 得 成 功 的 重 要 保 证, 指 南 是 临 床 工 作 规 范 化 的 学 术 文 件 和 依 据 自 2003 年 开 始, 中 华 医 学 会 糖 尿 病 学 分 会 组 织 全 国 专 家 编 写 了 中 国 2 型 糖 尿 病 防 治 指 南, 此 后 又 于 2007 年 和 2010 年 予 以 更 新 指 南 不 同 于 教 科 书, 指 南 是 重 视 指 导 性 和 可 操 作 性 的 学 术 文 件 ; 指 南 也 不 是 一 成 不 变 的 圣 经, 而 是 与 时 俱 进 不 断 更 新 的 指 导 性 文 件 近 年 来, 我 国 糖 尿 病 领 域 研 究 进 展 十 分 迅 速, 取 得 了 一 批 成 果, 这 些 研 究 已 对 临 床 工 作 产 生 了 较 大 影 响 有 鉴 于 此, 中 华 医 学 会 糖 尿 病 学 分 会 第 七 届 委 员 会 再 一 次 组 织 全 国 专 家 修 订 了 中 国 2 型 糖 尿 病 防 治 指 南, 以 适 应 当 今 日 新 月 异 的 糖 尿 病 防 治 工 作 需 要 2013 年 修 订 版 是 在 2010 年 的 基 础 上, 根 据 我 国 糖 尿 病 流 行 趋 势 和 循 证 医 学 研 究 的 进 展, 以 循 证 医 学 为 理 论 基 础, 既 参 考 了 国 内 外 流 行 病 学 资 料 近 年 的 临 床 试 验 成 果 及 相 关 的 指 导 性 文 件, 又 结 合 了 我 国 糖 尿 病 防 治 的 实 践 和 研 究 数 据, 广 泛 征 求 各 方 意 见, 由 近 百 位 专 家 集 体 讨 论 和 编 写, 历 时 2 年 完 成 的 及 时 修 订 并 推 广 糖 尿 病 防 治 指 南 对 于 指 导 医 护 人 员 及 基 层 医 疗 服 务 机 构 提 高 糖 尿 病 患 者 的 检 出 率 管 理 率 及 控 制 率, 预 防 并 发 症, 以 及 制 定 相 应 的 卫 生 服 务 政 策 具 有 重 要 意 义 修 订 过 程 中, 多 位 专 家 提 供 了 对 于 指 南 如 何 实 施, 如 何 切 合 我 国 国 情 的 真 知 灼 见 ; 更 有 兄 弟 学 会 相 关 学 科 专 家 的 大 力 支 持, 使 我 们 的 指 南 日 趋 完 善 和 有 代 表 性 对 于 一 些 尚 未 能 形 成 共 识 的 前 沿 问 题,2013 版 指 南 修 订 采 用 了 开 放 和 包 容 的 原 则, 以 期 能 促 进 将 来 的 学 术 研 究 我 们 知 道, 国 外 如 美 国 糖 尿 病 学 会 每 年 均 更 新 糖 尿 病 诊 治 专 家 共 识 或 指 南 尽 管 我 国 的 研 究 证 据 日 益 丰 富 和 完 善, 但 证 据 链 还 不 够 完 善, 高 级 别 的 临 床 研 究 证 据 还 在 积 累 阶 段, 故 目 前 每 年 修 订 指 南 的 条 件 尚 不 成 熟, 待 时 机 成 熟 时 我 们 也 会 以 每 年 更 新 补 充 的 形 式 进 行 指 南 的 修 订 工 作 我 们 衷 心 希 望 中 国 2 型 糖 尿 病 防 治 指 南 及 今 后 不 断 发 展 的 糖 尿 病 防 治 实 践 活 动, 能 够 有 效 预 防 和 控 制 糖 尿 病, 提 高 患 者 的 生 存 质 量, 降 低 疾 病 负 担, 为 糖 尿 病 患 者 和 民 众 的 健 康 送 去 福 祉, 为 世 界 糖 尿 病 防 治 事 业 贡 献 出 来 自 中 国 的 力 量 最 后, 衷 心 感 谢 2013 版 指 南 修 订 的 各 位 顾 问

2 中 国 医 学 前 沿 杂 志 ( 电 子 版 ) 2015 年 第 7 卷 第 3 期 委 员 会 成 员 学 术 委 员 会 成 员 和 编 写 委 员 会 成 员 翁 建 平 长 江 学 者 特 聘 教 授 中 华 医 学 会 糖 尿 病 学 分 会 主 任 委 员 中 国 2 型 糖 尿 病 防 治 指 南 (2013 年 版 ) 学 术 委 员 会 主 任 前 言 非 传 染 性 疾 病 (noncommunicable diseases,ncd, 主 要 包 括 糖 尿 病 肿 瘤 心 血 管 疾 病 ) 是 当 前 世 界 最 主 要 的 死 亡 原 因 每 年 全 球 所 发 生 的 死 亡 中, 有 63% 是 由 NCD 所 导 致 的 全 球 每 年 3600 万 人 死 于 NCD, 其 中 有 1400 万 人 死 于 70 岁 前, 而 这 些 早 死 多 数 是 可 以 预 防 的 80% 与 NCD 相 关 的 死 亡 发 生 在 像 中 国 这 样 的 发 展 中 国 家 2012 年 5 月 举 行 的 世 界 卫 生 大 会 上 形 成 了 一 项 重 要 决 议, 各 国 政 府 确 立 了 到 2025 年 将 慢 性 疾 病 造 成 的 过 早 死 亡 人 数 减 少 25% 的 新 目 标 这 一 目 标 的 确 立 将 促 使 各 国 政 府 制 定 国 家 的 NCD 防 治 策 略 并 采 取 具 体 可 行 的 实 际 行 动 落 实 此 策 略 2012 年 11 月 9 日 世 界 卫 生 组 织 (WHO) 的 成 员 国 确 定 了 包 括 糖 尿 病 高 血 压 肥 胖 缺 乏 体 力 活 动 等 在 内 的 9 个 自 愿 性 全 球 NCD 控 制 目 标 和 25 项 与 NCD 防 治 相 关 的 具 体 指 标 WHO 这 项 决 议 的 里 程 碑 意 义 在 于 将 国 际 社 会 对 NCD 的 严 重 关 注 和 政 治 承 诺 从 言 论 变 成 了 可 被 测 量 的 具 体 行 动 在 这 项 决 议 之 后, 联 合 国 的 各 个 成 员 国 有 义 务 将 其 对 本 国 公 众 和 国 际 社 会 的 承 诺 落 实 为 具 体 的 实 际 行 动, 并 将 这 些 行 动 所 产 生 的 效 果 报 告 给 国 际 社 会 以 接 受 检 验 对 NCD 控 制 的 表 现 将 作 为 一 项 新 的 用 于 衡 量 各 个 国 家 社 会 发 展 水 平 的 硬 指 标 糖 尿 病 是 当 前 威 胁 全 球 人 类 健 康 的 最 重 要 的 NCD 之 一, 根 据 国 际 糖 尿 病 联 盟 (IDF) 统 计, 2011 年 全 球 糖 尿 病 患 者 人 数 已 达 3.7 亿, 其 中 80% 在 发 展 中 国 家, 估 计 到 2030 年 全 球 将 有 近 5.5 亿 糖 尿 病 患 者 2011 年 全 球 共 有 460 万 人 死 于 糖 尿 病, 当 年 糖 尿 病 的 全 球 医 疗 花 费 达 4650 亿 美 元 中 国 循 证 指 南 共 识 27 其 中 糖 尿 病 在 中 国 和 其 他 发 展 中 国 家 中 的 快 速 增 长, 已 给 这 些 国 家 的 社 会 和 经 济 发 展 带 来 了 沉 重 负 担 2007 ~ 2008 年 中 华 医 学 会 糖 尿 病 学 分 会 (CDS) 在 我 国 部 分 地 区 开 展 的 糖 尿 病 流 行 病 学 调 查 显 示, 在 20 岁 以 上 的 人 群 中, 糖 尿 病 患 病 率 为 9.7%, 糖 尿 病 前 期 的 比 例 为 15.5%, 糖 尿 病 患 者 中 仅 有 40% 获 得 诊 断 最 近 发 表 的 全 国 性 流 行 病 学 调 查 也 进 一 步 验 证 了 这 一 发 现 糖 尿 病 不 仅 给 患 病 个 体 带 来 了 肉 体 和 精 神 上 的 损 害 并 导 致 寿 命 的 缩 短, 还 给 个 人 国 家 带 来 了 沉 重 的 经 济 负 担 CDS 在 2007 ~ 2008 年 开 展 的 糖 尿 病 经 济 负 担 调 查 发 现, 与 正 常 血 糖 人 群 相 比, 糖 尿 病 患 者 住 院 的 天 数 增 加 1 倍, 就 诊 次 数 增 加 2.5 倍, 医 疗 花 费 增 加 2.4 倍 病 程 超 过 10 年 的 糖 尿 病 患 者 与 病 程 在 5 年 之 内 患 者 相 比, 医 疗 费 用 增 加 了 近 3 倍 如 果 我 们 不 采 取 措 施 预 防 糖 尿 病 前 期 向 糖 尿 病 转 化, 我 国 糖 尿 病 人 群 将 进 一 步 增 加, 这 对 我 国 当 前 已 经 不 堪 重 负 的 医 疗 系 统 无 疑 是 雪 上 加 霜 而 已 被 诊 断 的 患 者 如 果 得 不 到 良 好 的 治 疗 和 管 理, 糖 尿 病 并 发 症 给 个 人 家 庭 和 国 家 所 带 来 的 沉 重 的 精 神 和 经 济 负 担 将 会 严 重 影 响 我 国 社 会 和 经 济 的 健 康 发 展 因 糖 尿 病 人 口 众 多, 我 国 在 过 去 几 十 年 中 由 经 济 快 速 发 展 所 积 累 下 的 财 富 中 的 很 大 部 分 将 被 用 于 治 疗 糖 尿 病 患 者 的 慢 性 并 发 症 和 维 持 其 终 末 期 生 命 上 没 有 规 矩 不 成 方 圆 为 了 能 够 更 好 地 规 范 针 对 糖 尿 病 的 诊 疗 行 为, 最 大 程 度 地 确 保 糖 尿 病 的 防 治 能 够 在 临 床 证 据 的 基 础 上 更 安 全 更 有 效 和 更 经 济 地 进 行, 世 界 许 多 发 达 国 家 和 国 际 上 的 学 术 团 体 纷 纷 制 定 了 糖 尿 病 的 防 治 指 南, 并 采 取 措 施 促 进 指 南 在 临 床 实 践 中 的 落 实 且 已 取 得 实 效 作 为 我 国 与 糖 尿 病 防 治 相 关 的 最 权 威 学 术 机 构,CDS 自 2003 年 开 始 制 定 中 国 2 型 糖 尿 病 防 治 指 南 并 分 别 于 2007 年 2010 年 进 行 了 修 订 该 指 南 是 以 国 内 外 临 床 医 学 研 究 所 产 生 的 临 床 证 据 为 依 据, 参 考 和 借 鉴 国 际 上 已 经 制 定 的 指 南 而 制 定 的, 在 我 国 得 到 了 非 常 广 泛 的 推 广 和 应 用, 已 经 成 为 我 国 糖 尿 病 防 治 工 作 的 圣 经 3 年 来, 随 着 更 多 的 临 床 证 据 的

3 28 中 国 循 证 指 南 共 识 中 国 医 学 前 沿 杂 志 ( 电 子 版 ) 2015 年 第 7 卷 第 3 期 产 生 和 更 新, 糖 尿 病 的 防 治 方 法 和 治 疗 管 理 策 略 均 发 生 了 较 大 的 改 变 因 此, 有 必 要 对 现 有 指 南 进 行 更 新, 以 便 使 与 糖 尿 病 防 治 相 关 的 新 的 临 床 证 据 能 更 快 地 转 化 到 我 国 糖 尿 病 的 防 治 工 作 中 去 当 前, 我 国 糖 尿 病 的 防 治 工 作 还 存 在 许 多 巨 大 的 挑 战, 如 糖 尿 病 前 期 的 患 者 人 数 远 高 于 糖 尿 病 患 者, 多 数 已 患 糖 尿 病 者 尚 未 得 到 诊 断, 已 被 诊 断 者 血 糖 血 脂 血 压 的 控 制 率 低, 指 南 所 推 荐 的 标 准 诊 疗 的 落 实 率 低 等 我 们 希 望 中 国 2 型 糖 尿 病 防 治 指 南 能 成 为 指 导 我 国 与 糖 尿 病 防 治 相 关 的 医 务 人 员 临 床 实 践 的 重 要 纲 领 性 文 件, 在 克 服 上 述 挑 战 和 进 一 步 提 高 我 国 糖 尿 病 防 治 水 平 中 发 挥 更 大 作 用 纪 立 农 国 际 糖 尿 病 联 盟 副 主 席 中 华 医 学 会 糖 尿 病 学 分 会 前 任 主 任 委 员 本 指 南 学 术 委 员 会 成 员 名 单 名 誉 主 任 委 员 : 纪 立 农 主 任 委 员 : 翁 建 平 副 主 任 委 员 : 陆 菊 明 贾 伟 平 邹 大 进 朱 大 龙 周 智 广 委 员 ( 排 名 不 分 先 后 ): 郭 晓 蕙 郭 立 新 陈 莉 明 宋 光 耀 单 忠 艳 杨 玉 芝 李 小 英 杨 立 勇 陈 丽 赵 志 刚 李 启 富 冉 兴 无 时 立 新 姬 秋 和 刘 静 巩 纯 秀 肖 新 华 许 樟 荣 洪 天 配 杨 金 奎 肖 建 中 朱 铁 虹 房 辉 柳 洁 闫 朝 丽 苏 本 利 孙 亚 东 刘 煜 匡 洪 宇 胡 仁 明 冯 波 石 勇 铨 陆 颖 理 孙 子 林 杨 涛 谷 卫 周 嘉 强 王 长 江 杨 叔 禹 刘 建 英 王 颜 刚 袁 莉 余 学 锋 雷 闽 湘 曾 龙 驿 李 焱 李 延 兵 梁 瑜 祯 陈 道 雄 祝 之 明 田 浩 明 李 红 杨 丽 辉 姚 孝 礼 张 惠 莉 张 如 意 朱 筠 孙 侃 滕 卫 平 宁 光 母 义 明 童 南 伟 赵 家 军 王 卫 庆 杨 文 英 陈 伟 杨 慧 霞 赵 靖 平 霍 勇 1 中 国 2 型 糖 尿 病 及 其 并 发 症 的 流 行 病 学 型 糖 尿 病 的 流 行 病 学 近 30 年 来, 我 国 糖 尿 病 患 病 率 显 著 增 加 1980 年 全 国 14 省 市 30 万 人 的 流 行 病 学 资 料 显 示, 糖 尿 病 的 患 病 率 为 0.67% 1994 ~ 1995 年 进 行 了 全 国 19 省 市 21 万 人 的 糖 尿 病 流 行 病 学 调 查,25 ~ 64 岁 人 群 的 糖 尿 病 患 病 率 为 2.5%( 人 口 标 化 率 为 2.2%), 糖 耐 量 异 常 为 3.2% ( 人 口 标 化 率 为 2.1%) 最 近 10 年, 糖 尿 病 流 行 情 况 更 为 严 重 2002 年 全 国 营 养 调 查 的 同 时 进 行 了 糖 尿 病 的 流 行 情 况 调 查 该 调 查 利 用 空 腹 血 糖 > 5.5 mmol/l 作 为 筛 选 指 标, 高 于 此 水 平 者 进 行 口 服 葡 萄 糖 耐 量 试 验 (OGTT) 18 岁 以 上 的 城 市 人 口 的 糖 尿 病 患 病 率 为 4.5%, 农 村 为 1.8% 城 市 中, 年 龄 在 18 ~ 44 岁 45 ~ 59 岁 及 60 岁 以 上 人 群 的 糖 尿 病 患 病 率 分 别 为 2.96% 4.41% 和 13.13%, 而 农 村 相 应 年 龄 段 的 患 病 率 则 分 别 为 1.95% 0.98% 和 7.78% 2007 ~ 2008 年, 在 CDS 的 组 织 下, 全 国 14 个 省 市 进 行 了 糖 尿 病 的 流 行 病 学 调 查 通 过 加 权 分 析, 考 虑 性 别 年 龄 城 乡 分 布 和 地 区 差 异 的 因 素 后, 估 计 我 国 20 岁 以 上 成 年 人 的 糖 尿 病 患 病 率 为 9.7%, 中 国 成 人 糖 尿 病 总 数 达 9240 万, 其 中 农 村 约 4310 万, 城 市 约 4930 万 2010 年 中 国 国 家 疾 病 控 制 中 心 和 中 华 医 学 会 内 分 泌 学 分 会 调 查 了 中 国 18 岁 以 上 人 群 糖 尿 病 的 患 病 情 况, 应 用 WHO 1999 年 的 诊 断 标 准 显 示 糖 尿 病 患 病 率 为 9.7%, 再 次 证 实 我 国 可 能 已 成 为 世 界 上 糖 尿 病 患 病 人 数 最 多 的 国 家, 若 同 时 以 糖 化 血 红 蛋 白 (HbA1c) 6.5% 作 为 糖 尿 病 诊 断 标 准, 则 其 患 病 率 为 11.6% 需 要 指 出 的 是, 这 几 次 调 查 的 方 法 和 诊 断 标 准 并 不 一 致, 如 1997 年 后 糖 尿 病 诊 断 的 空 腹 血 糖 切 点 从 7.8 mmol/l 改 为 7.0 mmol/l 因 此, 如 果 采 用 最 近 的 诊 断 标 准, 表 1 中 前 3 次 的 调 查 结 果 患 病 率 是 被 低 估 的 在 调 查 方 法 上, 前 4 次 调 查 都 是 通 过 筛 选 高 危 人 群 后 再 进 行 OGTT 的, 如 1980 年 采 用 尿 糖 阳 性 加 餐 后 2 小 时 血 糖 进 行 100 g 葡 萄 糖 的 OGTT 试 验 1986 年 和 1994 年 的 调 查 则 是 用 餐 后 2 小 时 血 糖 筛 选 高 危 人 群, 包 括 部 分 餐 后 2 小 时 血 糖 相 对 正 常 者 ( 餐 后 2 小 时 血 糖 6.7 mmol/l), 2002 年 则 是 用 空 腹 血 糖 进 行 筛 选 的 筛 选 方 法 不 同 可 能 导 致 患 病 率 估 计 的 偏 差, 如 尿 糖 敏 感 性 低 用 空 腹 血 糖 筛 选 可 能 遗 漏 空 腹 血 糖 正 常 的 糖 耐 量 异

4 中 国 医 学 前 沿 杂 志 ( 电 子 版 ) 2015 年 第 7 卷 第 3 期 中 国 循 证 指 南 共 识 29 常 或 糖 尿 病 人 群 ; 而 用 餐 后 2 小 时 血 糖 筛 选 高 危 人 群 的 方 法, 可 能 遗 漏 空 腹 血 糖 受 损 (IFG) 的 患 者 而 2007 ~ 2008 年 完 成 的 全 国 糖 尿 病 流 行 病 学 调 查 则 是 采 用 自 然 人 群 OGTT 试 验 来 调 查 糖 尿 病 的 患 病 率, 可 能 更 准 确 地 反 映 了 我 国 糖 尿 病 和 糖 尿 病 前 期 的 流 行 情 况 ( 表 1) HbA1c 本 身 作 为 糖 尿 病 的 诊 断 方 法 增 加 诊 断 的 特 异 性, 但 降 低 敏 感 性 是 否 应 该 联 合 其 与 OGTT 作 为 糖 尿 病 及 糖 尿 病 前 期 的 诊 断 方 法 ( 此 方 法 诊 断 中 国 人 糖 尿 病 前 期 的 患 病 率 达 50%), 需 要 更 多 的 循 证 医 学 证 据 表 1 我 国 5 次 全 国 性 糖 尿 病 流 行 病 学 调 查 情 况 汇 总 调 查 年 份 ( 诊 断 标 准 ) 调 查 人 数 ( 万 ) 年 龄 ( 岁 ) 糖 尿 病 患 病 率 (%) IGT 患 病 率 (%) 筛 选 方 法 1980 a ( 兰 州 标 准 ) 30 全 人 群 尿 糖 + 馒 头 餐 2hPG 筛 选 高 危 人 群 1986(WHO 1985) ~ 馒 头 餐 2hPG 筛 选 高 危 人 群 1994(WHO 1985) ~ 馒 头 餐 2hPG 筛 选 高 危 人 群 2002(WHO 1999) 城 市 4.5 IFG 2.7 农 村 FPG 筛 选 高 危 人 群 2007 ~ 2008(WHO 1999) b OGTT 一 步 法 注 :WHO : 世 界 卫 生 组 织 ;IGT : 糖 耐 量 减 低 ;IFG : 空 腹 血 糖 受 损 ;2hPG : 餐 后 2 小 时 血 糖 ;FPG : 空 腹 血 糖 ;OGTT : 口 服 葡 萄 糖 耐 量 试 验 ;1 mmol/l = 18 mg/dl; a 诊 断 标 准 为 FPG 130 mg/dl 或 ( 和 )2hPG 200 mg/dl 或 ( 和 )OGTT 曲 线 上 3 点 超 过 诊 断 标 准 [0'125 30'190 60' ' '125 mg/dl, 其 中 0' 30' 60' 120' 180' 为 时 间 点 ( 分 ),30' 或 60' 为 1 个 点 ; 血 糖 测 定 为 邻 甲 苯 胺 法, 葡 萄 糖 为 100 g] ; b 糖 尿 病 前 期, 包 括 IFG IGT 或 二 者 兼 而 有 之 (IFG/IGT);- : 无 数 据 1.2 妊 娠 糖 尿 病 的 流 行 病 学 我 国, 曾 经 进 行 过 几 次 城 市 妊 娠 糖 尿 病 的 调 查 一 般 先 经 过 口 服 50 g OGTT 进 行 初 次 筛 查, 然 后 进 行 75 g OGTT 天 津 城 区 通 过 对 近 1 万 名 妊 娠 女 性 进 行 筛 查, 显 示 妊 娠 糖 尿 病 的 患 病 率 为 2.31%(WHO 诊 断 标 准 ) 而 2008 年 对 中 国 18 个 城 市 名 妊 娠 女 性 的 筛 查 结 果 表 明, 妊 娠 糖 尿 病 的 患 病 率 为 4.3%[ 美 国 糖 尿 病 学 会 (ADA) 诊 断 标 准 ] 高 龄 妊 娠 糖 尿 病 家 族 史 超 重 ( 或 肥 胖 ) 是 妊 娠 糖 尿 病 的 危 险 因 素 反 复 阴 道 真 菌 感 染 自 然 流 产 南 方 住 民 等 与 妊 娠 糖 尿 病 也 有 关 但 这 些 研 究 仅 限 于 城 市 地 区, 只 能 代 表 城 市 的 情 况 1.3 糖 尿 病 并 发 症 的 流 行 病 学 糖 尿 病 并 发 症 分 为 微 血 管 并 发 症 和 大 血 管 并 发 症, 其 发 生 与 很 多 因 素 相 关, 包 括 遗 传 年 龄 性 别 血 糖 控 制 水 平 糖 尿 病 病 程 以 及 其 他 心 血 管 危 险 因 素 等 要 了 解 糖 尿 病 并 发 症 的 流 行 情 况 非 常 困 难, 需 要 在 糖 尿 病 患 者 中 进 行 调 查, 并 发 症 的 定 义 也 需 明 确 迄 今, 我 国 尚 缺 乏 设 计 很 好 的 糖 尿 病 并 发 症 的 流 行 病 学 调 查 资 料 CDS 糖 尿 病 慢 性 并 发 症 调 查 组 报 告, 在 三 甲 医 院 中 住 院 的 2 型 糖 尿 病 患 者 并 发 症 患 病 率 分 别 为 : 高 血 压 34.2% 脑 血 管 病 12.6% 心 血 管 病 17.1% 下 肢 血 管 病 5.2% 防 治 心 脑 血 管 疾 病 所 需 的 医 疗 支 出, 占 糖 尿 病 医 疗 费 用 的 最 主 要 部 分 中 国 心 脏 调 查 研 究 发 现, 糖 尿 病 是 冠 心 病 的 重 要 伴 发 疾 病 :1 中 国 冠 心 病 患 者 的 糖 代 谢 异 常 患 病 率 ( 包 括 糖 尿 病 前 期 和 糖 尿 病 ) 约 为 80%, 高 于 西 方 人 ;2 中 国 冠 心 病 患 者 负 荷 后 高 血 糖 的 比 例 更 高 ;3 冠 心 病 患 者 单 纯 检 测 空 腹 血 糖 会 漏 诊 75% 的 糖 尿 病 前 期 和 糖 尿 病 患 者 下 肢 动 脉 病 变 是 外 周 动 脉 疾 病 (PAD) 的 一 个 组 成 成 分, 表 现 为 下 肢 动 脉 的 狭 窄 闭 塞 与 非 糖 尿 病 患 者 相 比, 糖 尿 病 患 者 更 常 累 及 股 深 动 脉 及 胫 前 动 脉 等 中 小 动 脉 其 主 要 病 因 为 动 脉 粥 样 硬 化, 动 脉 炎 和 栓 塞 等 也 可 导 致 PAD, 但 以 动 脉 粥 样 硬 化 为 主 下 肢 动 脉 病 变 的 患 病 率 随 年 龄 的 增 加 而 增 加, 同 时 糖 尿 病 患 者 发 生 下 肢 血 管 病 变 的 危 险 性 较 非 糖 尿 病 患 者 增 加 2 倍 ; 依 据 调 查 方 法 的 不 同 [ 如 踝 肱 指 数 (ABI) 测 量 或 WHO 间 歇 性 跛 行 调 查 表 等 ], 下 肢 动 脉 病 变 的 患 病 率 报 道 不 一 ; 根 据 ABI 检 查, 我 国 50 岁 以 上 糖 尿 病 患 者 的 下 肢 动 脉 病 变 的 患 病 率 高 达 19.47% ~ 23.80% 糖 尿 病 患 者 下 肢 截 肢 的 相 对 危 险 是 非 糖 尿 病 患 者 的 40 倍 大 约 85% 的 截 肢 是 由 足 溃 疡 引 发 的, 约 15% 的 糖 尿 病 患 者 最 终 会 发 生 足 溃 疡 2010 年 39 家 医 院 共 有 1684 例 患 者 截 肢, 糖 尿 病 足 截 肢 475 例 (28.2%), 占 非 创 伤 性 截 肢 的 39.5%(475/1204) 475 例 糖 尿 病 截 肢 患 者 中, 男 性 占 65.9%, 平 均 年 龄 (66±12) 岁, 平 均 糖 尿 病 病 程 (130±94) 个 月,HbA1c 水 平 为 8.9%±2.4%, 糖 尿 病 截 肢 患 者 合 并 神 经 病 变 为 50.1% 下 肢 动 脉 病 变 为 74.8% 肾 病 为 28.4%

5 30 中 国 循 证 指 南 共 识 中 国 医 学 前 沿 杂 志 ( 电 子 版 ) 2015 年 第 7 卷 第 3 期 视 网 膜 病 变 为 25.9% 糖 尿 病 截 肢 患 者 以 Wagner 4 级 患 者 最 多, 占 50.3%, 小 截 肢 占 67.5% 微 血 管 并 发 症 是 糖 尿 病 的 特 异 性 慢 性 并 发 症, 与 糖 尿 病 病 程 及 血 糖 控 制 状 态 直 接 相 关 其 患 病 率 或 发 病 率 的 调 查 需 要 科 学 设 计, 包 括 抽 样 的 代 表 性 并 发 症 的 定 义 和 客 观 判 断 的 方 法 对 北 京 上 海 天 津 重 庆 四 地 10 家 医 院 1991 ~ 2000 年 住 院 的 3469 例 2 型 糖 尿 病 患 者 依 据 其 住 院 病 历 进 行 糖 尿 病 慢 性 并 发 症 及 相 关 大 血 管 疾 病 进 行 统 计 分 析, 各 种 糖 尿 病 慢 性 并 发 症 及 相 关 大 血 管 疾 病 的 患 病 率 分 别 为 : 糖 尿 病 视 网 膜 并 发 症 31.5%, 糖 尿 病 肾 脏 并 发 症 39.7%, 糖 尿 病 神 经 病 变 51.1%, 高 血 压 41.8%, 冠 状 动 脉 粥 样 硬 化 性 心 脏 病 25.1%, 脑 血 管 疾 病 17.3%, 下 肢 血 管 疾 病 9.3% 糖 尿 病 病 程 血 糖 控 制 状 态 血 压 水 平 等 是 糖 尿 病 微 血 管 并 发 症 发 病 的 主 要 相 关 因 素 糖 尿 病 视 网 膜 病 变 是 导 致 成 人 失 明 的 主 要 原 因 在 2 型 糖 尿 病 成 人 患 者 中,20% ~ 40% 出 现 视 网 膜 病 变,8% 视 力 丧 失 2001 年 CDS 对 中 国 大 城 市 例 住 院 糖 尿 病 患 者 并 发 症 进 行 的 回 顾 性 分 析 发 现,2 型 糖 尿 病 并 发 眼 病 者 占 35.7%, 2 型 糖 尿 病 视 网 膜 病 变 的 患 病 率 随 病 程 和 年 龄 的 增 长 而 上 升 糖 尿 病 肾 病 是 造 成 慢 性 肾 衰 竭 的 常 见 原 因, 在 亚 太 地 区 的 患 病 率 较 高 2001 年 我 国 住 院 患 者 的 回 顾 性 分 析 显 示,2 型 糖 尿 病 并 发 肾 病 的 患 病 率 为 34.7% 糖 尿 病 诊 断 后 10 年 内 常 有 明 显 的 临 床 糖 尿 病 神 经 病 变, 其 发 生 率 与 病 程 相 关 神 经 功 能 检 查 发 现,60% ~ 90% 的 患 者 有 不 同 程 度 的 神 经 病 变, 其 中 30% ~ 40% 的 患 者 无 症 状 2001 年 国 内 住 院 患 者 调 查 发 现,61.8% 的 2 型 糖 尿 病 患 者 并 发 神 经 病 变 在 吸 烟 年 龄 超 过 40 岁 以 及 血 糖 控 制 差 的 糖 尿 病 患 者 中 神 经 病 变 的 患 病 率 更 高 由 于 目 前 资 料 主 要 来 自 城 市 大 医 院, 估 计 有 较 大 的 偏 差 但 多 数 糖 尿 病 患 者 病 程 短 控 制 不 佳, 这 意 味 着 在 10 年 20 年 后, 糖 尿 病 并 发 症 才 真 正 是 中 国 卫 生 系 统 的 巨 大 挑 战 总 结 我 国 糖 尿 病 的 流 行 情 况, 具 有 以 下 特 点 : (1) 在 我 国 患 病 人 群 中, 以 2 型 糖 尿 病 为 主, 2 型 糖 尿 病 占 90.0% 以 上,1 型 糖 尿 病 约 占 5.0%, 其 他 类 型 糖 尿 病 仅 占 0.7% ; 城 市 妊 娠 糖 尿 病 的 患 病 率 接 近 5.0% (2) 经 济 发 达 程 度 与 糖 尿 病 患 病 率 有 关 : 在 1994 年 的 调 查 中, 高 收 入 组 的 糖 尿 病 患 病 率 是 低 收 入 组 的 2 ~ 3 倍 最 新 的 研 究 发 现 发 达 地 区 的 糖 尿 病 患 病 率 仍 明 显 高 于 不 发 达 地 区, 城 市 仍 高 于 农 村 (3) 未 诊 断 的 糖 尿 病 比 例 高 于 发 达 国 家 : 2007 ~ 2008 年 全 国 调 查 20 岁 以 上 成 人 糖 尿 病 患 者 中, 新 诊 断 的 糖 尿 病 患 者 占 总 数 的 60%, 尽 管 较 过 去 调 查 有 所 下 降, 但 远 高 于 发 达 国 家 ( 美 国 约 48%) (4) 男 性 低 教 育 水 平 是 糖 尿 病 的 易 患 因 素 : 在 2007 ~ 2008 年 的 调 查 中, 在 调 整 其 他 危 险 因 素 后, 男 性 患 病 风 险 比 女 性 增 加 26%, 而 文 化 程 度 在 大 学 以 下 的 人 群 糖 尿 病 发 病 风 险 增 加 57% (5) 表 型 特 点 : 我 国 2 型 糖 尿 病 患 者 的 平 均 体 质 指 数 (BMI) 约 为 25 kg/m 2, 而 高 加 索 人 糖 尿 病 患 者 的 平 均 BMI 多 超 过 30 kg/m 2 ; 餐 后 高 血 糖 比 例 高, 在 新 诊 断 的 糖 尿 病 患 者 中, 单 纯 餐 后 血 糖 升 高 者 占 近 50% (6) 国 内 缺 乏 儿 童 糖 尿 病 的 流 行 病 学 资 料, 临 床 发 现, 近 年 来 20 岁 以 下 人 群 中 2 型 糖 尿 病 患 病 率 显 著 增 加 (7) 糖 尿 病 合 并 心 脑 血 管 疾 病 常 见 由 于 我 国 糖 尿 病 患 者 平 均 病 程 短, 特 异 性 并 发 症 如 糖 尿 病 视 网 膜 病 变 和 糖 尿 病 肾 病 是 未 来 巨 大 的 挑 战 1.4 我 国 糖 尿 病 流 行 的 可 能 原 因 在 短 期 内 我 国 糖 尿 病 患 病 率 急 剧 增 加 可 能 有 多 种 原 因, 例 如 : (1) 城 市 化 : 随 着 经 济 的 发 展, 中 国 的 城 市 化 进 程 明 显 加 快 中 国 城 镇 人 口 占 全 国 人 口 比 例 已 从 2000 年 的 34% 上 升 至 2006 年 的 43% (2) 老 龄 化 : 中 国 60 岁 以 上 老 年 人 的 比 例 逐 年 增 加,2000 年 为 10%,2006 年 增 至 13% 2007 ~ 2008 年 调 查 中 60 岁 以 上 的 老 年 人 糖 尿 病 患 病 率 > 20%, 比 20 ~ 30 岁 人 群 患 病 率 高 10 倍 在 调 整 其 他 因 素 后, 年 龄 每 增 加 10 岁 糖 尿 病 的 患 病 率 提 高 68%

6 中 国 医 学 前 沿 杂 志 ( 电 子 版 ) 2015 年 第 7 卷 第 3 期 (3) 生 活 方 式 改 变 : 城 市 化 导 致 人 们 生 活 方 式 发 生 巨 大 改 变 人 们 出 行 方 式 已 经 发 生 很 大 改 变, 我 国 城 市 中 主 要 交 通 工 具 进 入 了 汽 车 时 代 人 们 每 天 的 体 力 活 动 明 显 减 少, 但 热 量 的 摄 入 并 没 有 减 少, 脂 肪 摄 入 在 总 能 量 摄 入 中 所 占 比 例 明 显 增 加 在 农 村, 随 着 农 业 现 代 化, 人 们 的 劳 动 强 度 已 大 幅 降 低 同 时, 生 活 节 奏 的 加 快 也 使 得 人 们 长 期 处 于 应 激 环 境, 这 些 改 变 可 能 与 糖 尿 病 的 发 生 密 切 相 关 (4) 肥 胖 和 超 重 的 比 例 增 加 : 生 活 方 式 的 改 变 伴 随 超 重 和 肥 胖 的 比 例 明 显 增 加 按 WHO 诊 断 标 准, 在 2007 ~ 2008 年 的 被 调 查 者 中, 超 重 者 占 25.1%, 肥 胖 者 占 5.0%, 与 1992 年 及 2002 年 相 比 均 有 大 幅 度 增 加 (5) 筛 查 方 法 :2007 ~ 2008 年 的 调 查 使 用 一 步 法 OGTT 的 筛 查 方 法, 结 果 显 示, 在 新 诊 断 的 糖 尿 病 患 者 中 46.6% 空 腹 血 糖 < 7.0 mmol/l, 但 OGTT 后 餐 后 2 小 时 血 糖 11.1 mmol/l, 糖 尿 病 前 期 的 人 群 中 70% 是 孤 立 的 糖 耐 量 减 低 (IGT) (6) 易 感 性 : 当 肥 胖 程 度 相 同 时, 亚 裔 人 糖 尿 病 风 险 增 加 与 白 人 相 比 较, 在 调 整 性 别 年 龄 和 BMI 后, 亚 裔 人 糖 尿 病 的 风 险 比 为 1.6 发 达 国 家 和 地 区 的 华 人 糖 尿 病 的 患 病 率 和 发 病 率 高 于 白 种 人, 也 支 持 中 国 人 是 糖 尿 病 易 感 人 群 在 20 世 纪 90 年 代 前 半 期 的 流 行 病 学 调 查 显 示, 与 大 陆 地 区 华 人 生 活 习 惯 相 近 而 经 济 相 对 发 达 的 国 家 ( 如 新 加 坡 ) 和 地 区 ( 如 中 国 的 香 港 台 湾 地 区 ), 其 年 龄 标 化 的 糖 尿 病 患 病 率 为 7.7% ~ 11.0% 与 此 对 应 的 是, 在 1987 年 1992 年 和 1998 年 3 次 流 行 病 学 调 查 中, 毛 里 求 斯 25 ~ 75 岁 的 华 人 糖 尿 病 患 病 率 均 超 过 了 11% (7) 糖 尿 病 患 者 生 存 期 增 加 : 随 着 对 糖 尿 病 各 种 并 发 症 危 险 因 素 控 制 水 平 的 改 善 以 及 对 并 发 症 治 疗 水 平 的 提 高, 糖 尿 病 患 者 死 于 并 发 症 的 风 险 明 显 下 降 中 国 糖 尿 病 严 峻 的 流 行 现 状 未 诊 断 人 群 比 例 高 大 量 的 糖 尿 病 高 危 人 群 都 提 示 在 糖 尿 病 的 预 防 中, 我 们 还 有 更 多 的 工 作 要 做 2 糖 尿 病 的 诊 断 与 分 型 2.1 糖 尿 病 的 诊 断 糖 尿 病 的 临 床 诊 断 应 依 据 静 中 国 循 证 指 南 共 识 31 脉 血 浆 血 糖 而 不 是 毛 细 血 管 血 的 血 糖 检 测 结 果 若 无 特 殊 提 示, 文 中 所 提 到 的 血 糖 均 为 静 脉 血 浆 葡 萄 糖 水 平 值 血 糖 的 正 常 值 和 糖 代 谢 异 常 的 诊 断 切 点 主 要 依 据 血 糖 值 与 糖 尿 病 特 有 的 慢 性 并 发 症 ( 糖 尿 病 视 网 膜 病 变 ) 和 糖 尿 病 发 生 风 险 的 关 系 来 确 定 目 前 常 用 的 诊 断 标 准 和 分 类 有 WHO(1999 年 ) 标 准 和 ADA(2003 年 ) 标 准 本 指 南 采 用 WHO(1999 年 ) 糖 尿 病 诊 断 糖 代 谢 状 态 分 类 标 准 ( 表 2 3) 和 糖 尿 病 分 型 体 系 ( 表 4), 空 腹 血 浆 葡 萄 糖 或 75 g OGTT 后 的 2 小 时 血 糖 值 可 单 独 用 于 流 行 病 学 调 查 或 人 群 筛 查 但 我 国 资 料 显 示 仅 查 空 腹 血 糖, 糖 尿 病 的 漏 诊 率 较 高, 理 想 的 调 查 是 同 时 检 查 空 腹 血 糖 及 OGTT 后 2 小 时 血 糖 值,OGTT 其 他 时 间 点 血 糖 不 作 为 诊 断 标 准 建 议 已 达 到 糖 调 节 受 损 的 人 群, 应 行 OGTT 检 查, 以 降 低 糖 尿 病 的 漏 诊 率 表 2 糖 代 谢 状 态 分 类 (WHO 1999 年 ) 糖 代 谢 分 类 静 脉 血 浆 葡 萄 糖 (mmol/l) 空 腹 血 糖 糖 负 荷 后 2 小 时 血 糖 正 常 血 糖 < 6.1 < 7.8 空 腹 血 糖 受 损 (IFG) 6.1 ~< 7.0 < 7.8 糖 耐 量 减 低 (IGT) < ~< 11.1 糖 尿 病 注 :IFG 和 IGT 统 称 为 糖 调 节 受 损, 也 称 糖 尿 病 前 期 表 3 糖 尿 病 的 诊 断 标 准 静 脉 血 浆 葡 糖 糖 水 平 诊 断 标 准 (mmol/l) (1) 典 型 糖 尿 病 症 状 ( 多 饮 多 尿 多 食 体 重 下 降 ) 加 上 随 机 血 糖 检 测 11.1 或 加 上 (2) 空 腹 血 糖 检 测 7.0 或 加 上 (3) 葡 萄 糖 负 荷 后 2 小 时 血 糖 检 测 无 糖 尿 11.1 病 症 状 者, 需 改 日 重 复 检 查 注 : 空 腹 状 态 指 至 少 8 小 时 未 进 食 热 量 ; 随 机 血 糖 指 不 考 虑 上 次 用 餐 时 间, 一 天 中 任 意 时 间 的 血 糖, 不 能 用 以 诊 断 空 腹 血 糖 受 损 或 糖 耐 量 减 低 2.2 关 于 采 用 HbA1c 诊 断 糖 尿 病 的 问 题 部 分 国 家 将 HbA1c 作 为 筛 查 糖 尿 病 高 危 人 群 和 诊 断 糖 尿 病 的 一 种 方 法 HbA1c 较 OGTT 试 验 简 便 易 行, 结 果 稳 定, 变 异 性 小, 且 不 受 进 食 时 间 及 短 期 生 活 方 式 改 变 的 影 响, 患 者 依 从 性 好 2010 年 ADA 指 南 将 HbA1c 6.5% 作 为 糖 尿 病 诊 断 标 准 之 一 2011 年 WHO 也 建 议 在 条 件 具 备 的 国 家 和 地 区 采 用 这 一 切 点 诊 断 糖 尿 病 但 鉴 于 HbA1c 检

7 32 中 国 循 证 指 南 共 识 中 国 医 学 前 沿 杂 志 ( 电 子 版 ) 2015 年 第 7 卷 第 3 期 测 在 我 国 尚 不 普 遍, 检 测 方 法 的 标 准 化 程 度 不 够, 测 定 HbA1c 的 仪 器 和 质 量 控 制 尚 不 能 符 合 目 前 糖 尿 病 诊 断 标 准 的 要 求 本 指 南 仍 不 推 荐 在 我 国 采 用 HbA1c 诊 断 糖 尿 病 但 对 于 采 用 标 准 化 检 测 方 法, 并 有 严 格 质 量 控 制, 正 常 参 考 值 为 4.0% ~ 6.0% 的 医 院,HbA1c 6.5% 可 作 为 诊 断 糖 尿 病 的 参 考 此 外, 急 性 感 染 创 伤 或 其 他 应 激 情 况 下 可 出 现 暂 时 性 血 糖 增 高, 若 无 明 确 的 糖 尿 病 病 史, 就 临 床 诊 断 而 言 不 能 以 此 时 的 血 糖 值 诊 断 糖 尿 病, 须 在 应 激 消 除 后 复 查, 再 确 定 糖 代 谢 状 态 2.3 糖 尿 病 的 分 型 本 指 南 采 用 WHO(1999 年 ) 的 糖 尿 病 病 因 学 分 型 体 系 主 要 根 据 病 因 学 证 据 将 糖 尿 病 分 为 4 大 类, 即 1 型 糖 尿 病 2 型 糖 尿 病 妊 娠 糖 尿 病 和 特 殊 类 型 糖 尿 病 ( 表 4) 表 4 糖 尿 病 病 因 学 分 类 (WHO,1999 年 ) 一 1 型 糖 尿 病 1. 免 疫 介 导 性 2. 特 发 性 二 2 型 糖 尿 病 三 其 他 特 殊 类 型 糖 尿 病 1. 胰 岛 β 细 胞 功 能 遗 传 缺 陷 第 12 号 染 色 体, 肝 细 胞 核 因 子 -1α(HNF-1α) 基 因 突 变 (MODY3) 第 7 号 染 色 体, 葡 萄 糖 激 酶 (GCK) 基 因 突 变 (MODY2) 第 20 号 染 色 体, 肝 细 胞 核 因 子 -4α(HNF-4α) 基 因 突 变 (MODY1) 线 粒 体 DNA 其 他 2. 胰 岛 素 作 用 遗 传 性 缺 陷 A 型 胰 岛 素 抵 抗 矮 妖 精 貌 综 合 征 (leprechaunism) Rabson-Mendenhall 综 合 征 脂 肪 萎 缩 性 糖 尿 病 其 他 3. 胰 腺 外 分 泌 疾 病 : 胰 腺 炎 创 伤 / 胰 腺 切 除 术 后 胰 腺 肿 瘤 胰 腺 囊 性 纤 维 化 血 色 病 纤 维 钙 化 性 胰 腺 病 及 其 他 4. 内 分 泌 疾 病 : 肢 端 肥 大 症 库 欣 综 合 征 胰 高 糖 素 瘤 嗜 铬 细 胞 瘤 甲 状 腺 功 能 亢 进 症 生 长 抑 素 瘤 醛 固 酮 瘤 及 其 他 5. 药 物 或 化 学 品 所 致 的 糖 尿 病 :Vacor(N-3 吡 啶 甲 基 N-P 硝 基 苯 尿 素 ) 喷 他 脒 烟 酸 糖 皮 质 激 素 甲 状 腺 激 素 二 氮 嗪 β- 肾 上 腺 素 能 激 动 剂 噻 嗪 类 利 尿 剂 苯 妥 英 钠 α- 干 扰 素 及 其 他 6. 感 染 : 先 天 性 风 疹 巨 细 胞 病 毒 感 染 及 其 他 7. 不 常 见 的 免 疫 介 导 性 糖 尿 病 : 僵 人 (stiff-man) 综 合 征 胰 岛 素 自 身 免 疫 综 合 征 胰 岛 素 受 抗 体 及 其 他 8. 其 他 与 糖 尿 病 相 关 的 遗 传 综 合 征 :Down 综 合 征 Klinefelter 综 合 征 Turner 综 合 征 Wolfram 综 合 征 Friedreich 共 济 失 调 Huntington 舞 蹈 病 Laurence-Moon- Beidel 综 合 征 强 直 性 肌 营 养 不 良 卟 啉 病 Prader-Willi 综 合 征 及 其 他 四 妊 娠 糖 尿 病 注 :MODY : 青 少 年 的 成 人 起 病 型 糖 尿 病 1 型 糖 尿 病 2 型 糖 尿 病 和 妊 娠 糖 尿 病 是 临 床 常 见 类 型 1 型 糖 尿 病 病 因 和 发 病 机 制 尚 不 清 楚, 其 显 著 的 病 理 生 理 学 和 病 理 学 特 征 是 胰 岛 β 细 胞 数 量 显 著 减 少 和 消 失 所 导 致 的 胰 岛 素 分 泌 显 著 下 降 或 缺 失 2 型 糖 尿 病 的 病 因 和 发 病 机 制 目 前 亦 不 明 确, 其 显 著 的 病 理 生 理 学 特 征 为 胰 岛 素 调 控 葡 萄 糖 代 谢 能 力 的 下 降 ( 胰 岛 素 抵 抗 ) 伴 随 胰 岛 β 细 胞 功 能 缺 陷 所 导 致 的 胰 岛 素 分 泌 减 少 ( 或 相 对 减 少 ) 妊 娠 期 糖 尿 病 是 在 妊 娠 期 间 被 诊 断 的 糖 尿 病 或 糖 调 节 异 常, 不 包 括 已 经 被 诊 断 的 糖 尿 病 患 者 妊 娠 时 的 高 血 糖 状 态 特 殊 类 型 糖 尿 病 是 病 因 学 相 对 明 确 的 高 血 糖 状 态 随 着 对 糖 尿 病 发 病 机 制 研 究 的 深 入, 特 殊 类 型 糖 尿 病 的 种 类 会 逐 渐 增 加 临 床 上 应 注 意 寻 找 糖 尿 病 的 可 能 病 因 2.4 如 何 区 别 1 型 和 2 型 糖 尿 病? 血 糖 水 平 不 能 区 分 1 型 和 2 型 糖 尿 病 即 使 是 被 视 为 1 型 糖 尿 病 典 型 特 征 的 糖 尿 病 酮 症 酸 中 毒 (DKA), 有 时 在 2 型 糖 尿 病 也 会 出 现 在 患 者 起 病 初 期 进 行 分 类 有 时 的 确 很 困 难 目 前 诊 断 1 型 糖 尿 病 主 要 根 据 临 床 特 征 1 型 糖 尿 病 具 有 以 下 特 点 :1 发 病 年 龄 通 常 < 30 岁 ;2 起 病 迅 速 ;3 中 度 至 重 度 的 临 床 症 状 ; 4 明 显 体 重 减 轻 ;5 体 型 消 瘦 ;6 常 有 酮 尿 或 酮 症 酸 中 毒 ;7 空 腹 或 餐 后 的 血 清 C 肽 浓 度 明 显 降 低 或 缺 如 ;8 出 现 自 身 免 疫 标 记, 如 谷 氨 酸 脱 羧 酶 抗 体 (GADA) 胰 岛 细 胞 抗 体 (ICA) 人 胰 岛 细 胞 抗 原 2 抗 体 (IA-2A) 等 年 轻 糖 尿 病 患 者 的 分 类 尤 为 困 难, 因 为 1 型 糖 尿 病 和 2 型 糖 尿 病 在 青 年 人 群 中 发 病 率 相 近 尽 管 在 欧 洲 2 型 糖 尿 病 的 发 病 年 龄 常 在 50 岁 以 上, 然 而 在 太 平 洋 岛 屿 的 居 民 和 其 他 一 些 高 发 种 群, 如 南 亚 和 东 南 亚 人,20 ~ 30 岁 年 龄 组 发 病 的 人 数 逐 渐 增 加, 而 且 目 前 同 样 的 情 形 也 出 现 于 青 少 年 前 期 儿 童 如 果 不 确 定 分 类 诊 断, 可 先 做 一 个 临 时 性 分 类, 用 于 指 导 治 疗 然 后 依 据 对 治 疗 的 初 始 反 应 以 及 追 踪 观 察 其 临 床 表 现 再 重 新 评 估 分 型 血 清 C 肽 和 GADA 及 其 他 与 1 型 糖 尿 病 相 关 的 自 身 免 疫 标 志 物 的 检 测 有 助 于 鉴 别 诊 断, 但 不 作 为 建 立 诊 断 的 必 要 证 据

8 中 国 医 学 前 沿 杂 志 ( 电 子 版 ) 2015 年 第 7 卷 第 3 期 中 国 循 证 指 南 共 识 儿 童 和 青 少 年 2 型 糖 尿 病 尽 管 儿 童 多 见 1 型 糖 尿 病, 但 儿 童 和 青 少 年 2 型 糖 尿 病 的 发 病 率 正 在 不 断 增 加, 已 成 为 社 会 关 注 的 问 题 国 内 目 前 尚 无 儿 童 和 青 少 年 2 型 糖 尿 病 的 全 国 性 流 行 病 学 统 计 资 料 大 多 数 2 型 糖 尿 病 患 者 肥 胖, 起 病 隐 匿, 有 较 强 的 2 型 糖 尿 病 家 族 史 极 少 数 为 急 性 起 病, 表 现 为 多 饮 多 尿 酮 症, 而 需 要 暂 时 性 胰 岛 素 治 疗, 表 6 2 型 糖 尿 病 的 危 险 因 素 不 可 改 变 的 危 险 因 素 可 改 变 的 危 险 因 素 年 龄 糖 尿 病 前 期 ( 糖 耐 量 减 低 或 合 并 空 腹 血 糖 受 损 )( 最 重 要 的 危 险 因 素 ) 家 族 史 或 遗 传 倾 向 代 谢 综 合 征 种 族 超 重 肥 胖 抑 郁 症 妊 娠 糖 尿 病 史 或 巨 大 儿 生 产 史 饮 食 热 量 摄 入 过 高 体 力 活 动 减 少 多 囊 卵 巢 综 合 征 可 增 加 糖 尿 病 发 生 风 险 的 药 物 宫 内 发 育 迟 缓 或 早 产 致 肥 胖 或 糖 尿 病 的 社 会 环 境 在 临 床 上 应 和 1 型 糖 尿 病 作 鉴 别 ( 表 5) 高 危 人 群 的 糖 尿 病 筛 查 2 型 糖 尿 病 的 一 级 表 5 青 少 年 1 型 和 2 型 糖 尿 病 的 鉴 别 要 点 鉴 别 点 1 型 糖 尿 病 2 型 糖 尿 病 起 病 急 性 起 病, 缓 慢 起 病, 症 状 不 明 显 症 状 明 显 临 床 特 点 体 重 下 降 多 尿 烦 渴, 多 饮 肥 胖, 较 强 的 2 型 糖 尿 病 家 族 史 有 高 发 病 率 种 群 黑 棘 皮 病 多 囊 卵 巢 综 合 征 酮 症 常 见 通 常 没 有 C 肽 低 / 缺 乏 正 常 / 升 高 抗 体 ICA 阳 性 阴 性 GADA 阳 性 阴 性 IA-2A 阳 性 阴 性 治 疗 胰 岛 素 生 活 方 式 口 服 降 糖 药 或 胰 岛 素 相 关 的 自 身 并 存 概 率 高 并 存 概 率 低 免 疫 性 疾 病 注 :ICA : 胰 岛 素 细 胞 抗 体 ;GADA : 谷 氨 酸 脱 羧 酶 抗 体 ; IA-2A : 人 胰 岛 细 胞 抗 原 2 抗 体 2.6 妊 娠 时 糖 尿 病 的 诊 断 ( 我 国 卫 生 部 已 经 发 行 行 业 标 准, 见 妊 娠 糖 尿 病 一 节 ) 3 糖 尿 病 防 治 中 的 三 级 预 防 型 糖 尿 病 防 治 中 的 三 级 预 防 概 念 一 级 预 防 的 目 标 是 预 防 2 型 糖 尿 病 的 发 生 ; 二 级 预 防 的 目 标 是 在 已 诊 断 的 2 型 糖 尿 病 患 者 中 预 防 糖 尿 病 并 发 症 的 发 生 ; 三 级 预 防 的 目 标 是 延 缓 已 发 生 的 糖 尿 病 并 发 症 的 进 展 降 低 致 残 率 和 病 死 率, 并 改 善 患 者 的 生 存 质 量 型 糖 尿 病 防 治 中 一 级 预 防 的 策 略 型 糖 尿 病 的 危 险 因 素 和 干 预 策 略 2 型 糖 尿 病 的 发 生 风 险 高 低 主 要 取 决 于 危 险 因 素 的 数 目 和 危 险 度, 有 些 因 素 不 可 改 变, 另 一 些 是 可 改 变 的 ( 表 6) 近 年 来 的 多 项 荟 萃 分 析 提 示, 他 汀 类 药 物 与 糖 尿 病 发 生 风 险 轻 度 增 加 相 关, 但 其 在 预 防 心 血 管 疾 病 方 面 的 获 益 远 大 于 这 种 危 害 由 于 公 共 卫 生 资 源 的 限 制, 预 防 2 型 糖 尿 病 应 采 取 分 级 管 理 和 高 危 人 群 优 先 的 干 预 策 略 预 防 应 按 照 高 危 人 群 和 普 通 人 群 的 不 同 进 行 分 级 管 理 由 于 我 国 人 口 众 多, 在 全 人 群 中 通 过 血 糖 检 测 筛 查 糖 尿 病 前 期 患 者 或 系 统 性 地 发 现 其 他 高 危 人 群 不 具 有 可 行 性, 所 以 高 危 人 群 的 发 现 主 要 依 靠 机 会 性 筛 查 ( 如 在 健 康 体 检 中 或 在 进 行 其 他 疾 病 的 诊 疗 时 ) 糖 尿 病 筛 查 有 助 于 早 期 发 现 糖 尿 病, 提 高 糖 尿 病 及 其 并 发 症 的 防 治 水 平 因 此, 在 条 件 允 许 时, 可 针 对 高 危 人 群 进 行 糖 尿 病 筛 查 成 年 人 中 糖 尿 病 高 危 人 群 的 定 义 在 成 年 人 (> 18 岁 ) 中, 具 有 下 列 任 何 一 项 及 以 上 的 糖 尿 病 危 险 因 素 者 :1 年 龄 40 岁 ;2 有 糖 调 节 受 损 史 ;3 超 重 (BMI 24 kg/m 2 ) 或 肥 胖 (BMI 28 kg/m 2 ) 和 ( 或 ) 中 心 型 肥 胖 ( 男 性 腰 围 90 cm, 女 性 腰 围 85 cm);4 静 坐 生 活 方 式 ;5 一 级 亲 属 中 有 2 型 糖 尿 病 家 族 史 ;6 有 巨 大 儿 ( 出 生 体 重 4 kg) 生 产 史 或 妊 娠 糖 尿 病 史 的 女 性 ;7 高 血 压 [ 收 缩 压 140 mmhg 和 ( 或 ) 舒 张 压 90 mmhg(1 mmhg = kpa)], 或 正 在 接 受 降 压 治 疗 ;8 血 脂 异 常 [ 高 密 度 脂 蛋 白 胆 固 醇 (HDL-C) 0.91 mmol/l( 35 mg/dl) 甘 油 三 酯 2.22 mmol/l( 200 mg/dl)], 或 正 在 接 受 调 脂 治 疗 ;9 动 脉 粥 样 硬 化 性 心 脑 血 管 疾 病 患 者 ; 10 有 一 过 性 类 固 醇 糖 尿 病 病 史 者 ;11 多 囊 卵 巢 综 合 征 (PCOS) 患 者 ;12 长 期 接 受 抗 精 神 病 药 物 和 ( 或 ) 抗 抑 郁 药 物 治 疗 的 患 者 在 上 述 各 项 中, 糖 调 节 异 常 患 者 是 最 重 要 的 2 型 糖 尿 病 高 危 人 群, 每 年 有 1.5% ~ 10.0% 的 IGT 患 者 进 展 为 2 型 糖 尿 病 儿 童 和 青 少 年 中 糖 尿 病 高 危 人 群 的 定 义 在 儿 童 和 青 少 年 ( 18 岁 ) 中, 超 重 (BMI > 相 应 年 龄 值 性 别 的 第 85 百 分 位 ) 或 肥 胖 (BMI >

9 34 中 国 循 证 指 南 共 识 中 国 医 学 前 沿 杂 志 ( 电 子 版 ) 2015 年 第 7 卷 第 3 期 相 应 年 龄 性 别 的 第 95 百 分 位 ) 且 合 并 下 列 任 何 一 项 危 险 因 素 者 :1 一 级 或 二 级 亲 属 中 有 2 型 糖 尿 病 家 族 史 ;2 存 在 与 胰 岛 素 抵 抗 相 关 的 临 床 状 态 ( 如 黑 棘 皮 病 高 血 压 血 脂 异 常 PCOS);3 母 亲 妊 娠 时 有 糖 尿 病 史 或 被 诊 断 为 妊 娠 糖 尿 病 糖 尿 病 筛 查 的 年 龄 和 频 率 对 于 成 年 人 的 糖 尿 病 高 危 人 群, 不 论 年 龄 大 小, 宜 及 早 开 始 进 行 糖 尿 病 筛 查, 对 于 除 年 龄 外 无 其 他 糖 尿 病 危 险 因 素 的 人 群, 宜 在 年 龄 40 岁 时 开 始 筛 查 对 于 儿 童 和 青 少 年 的 糖 尿 病 高 危 人 群, 宜 从 10 岁 开 始, 但 青 春 期 提 前 的 个 体 则 推 荐 从 青 春 期 开 始 首 次 筛 查 结 果 正 常 者, 宜 每 3 年 至 少 重 复 筛 查 1 次 糖 尿 病 筛 查 的 策 略 在 具 备 实 验 室 条 件 的 医 疗 机 构 中, 宜 对 就 诊 和 查 体 的 高 危 人 群 进 行 糖 尿 病 筛 查 糖 尿 病 筛 查 的 方 法 空 腹 血 糖 检 查 是 简 单 易 行 的 糖 尿 病 筛 查 方 法, 宜 作 为 常 规 的 筛 查 方 法, 但 有 漏 诊 的 可 能 性 条 件 允 许 时, 应 尽 可 能 行 OGTT( 空 腹 血 糖 和 糖 负 荷 后 2 小 时 血 糖 ) 暂 不 推 荐 将 HbA1c 检 测 作 为 常 规 的 筛 查 方 法 普 通 人 群 的 糖 尿 病 筛 查 对 于 普 通 人 群, 为 了 提 高 糖 尿 病 筛 查 的 有 效 性, 应 根 据 糖 尿 病 风 险 程 度 进 行 有 针 对 性 的 糖 尿 病 筛 查 强 化 生 活 方 式 干 预 预 防 2 型 糖 尿 病 多 项 随 机 对 照 研 究 显 示,IGT 人 群 接 受 适 当 的 生 活 方 式 干 预 可 延 迟 或 预 防 2 型 糖 尿 病 的 发 生 中 国 大 庆 研 究 的 生 活 方 式 干 预 组 推 荐 患 者 增 加 蔬 菜 摄 入 量 减 少 酒 精 和 单 糖 的 摄 入 量, 鼓 励 超 重 或 肥 胖 患 者 (BMI > 25 kg/m 2 ) 减 轻 体 重, 增 加 日 常 活 动 量, 每 天 进 行 至 少 20 分 钟 的 中 等 强 度 活 动 ; 生 活 方 式 干 预 6 年, 可 使 以 后 14 年 的 2 型 糖 尿 病 累 计 发 生 风 险 下 降 43% 芬 兰 糖 尿 病 预 防 研 究 (DPS) 的 生 活 方 式 干 预 组 推 荐 个 体 化 饮 食 和 运 动 指 导, 每 天 至 少 进 行 30 分 钟 有 氧 运 动 和 阻 力 锻 炼, 目 标 是 体 重 减 少 5%, 脂 肪 摄 入 量 < 总 热 量 的 30% ; 该 研 究 平 均 随 访 7 年, 可 使 2 型 糖 尿 病 发 生 风 险 下 降 43% 美 国 预 防 糖 尿 病 计 划 (DPP) 研 究 的 生 活 方 式 干 预 组 推 荐 患 者 摄 入 脂 肪 热 量 < 25% 的 低 脂 饮 食, 如 果 体 重 减 轻 未 达 到 标 准, 则 进 行 热 量 限 制 ; 生 活 方 式 干 预 组 中 50% 的 患 者 体 重 减 轻 了 7%,74% 的 患 者 可 坚 持 每 周 至 少 150 分 钟 中 等 强 度 的 运 动 ; 生 活 方 式 干 预 3 年 可 使 IGT 进 展 为 2 型 糖 尿 病 的 风 险 下 降 58% 随 访 累 计 达 10 年 后, 生 活 方 式 干 预 组 患 者 体 重 虽 然 有 所 回 升, 但 其 预 防 2 型 糖 尿 病 的 益 处 仍 然 存 在 此 外, 在 其 他 国 家 的 IGT 患 者 中 开 展 的 研 究 也 同 样 证 实 了 生 活 方 式 干 预 预 防 2 型 糖 尿 病 发 生 的 有 效 性 本 指 南 建 议, 糖 尿 病 前 期 患 者 应 通 过 饮 食 控 制 和 运 动 降 低 糖 尿 病 的 发 生 风 险, 并 定 期 随 访, 给 予 社 会 心 理 支 持, 以 确 保 患 者 的 良 好 生 活 方 式 能 够 长 期 坚 持 ; 定 期 检 查 血 糖 ; 同 时 密 切 关 注 其 他 心 血 管 疾 病 危 险 因 素 ( 如 吸 烟 高 血 压 血 脂 紊 乱 等 ), 并 给 予 适 当 的 干 预 措 施 具 体 目 标 为 :1 使 超 重 或 肥 胖 者 BMI 达 到 或 接 近 24 kg/m 2, 或 体 重 至 少 减 少 5% ~ 10% ;2 每 日 饮 食 总 热 量 至 少 减 少 400 ~ 500 kcal(1 kcal = kj);3 饱 和 脂 肪 酸 摄 入 占 总 脂 肪 酸 摄 入 的 30% 以 下 ;4 中 等 强 度 体 力 活 动, 至 少 保 持 在 150 分 钟 / 周 药 物 干 预 预 防 2 型 糖 尿 病 在 糖 尿 病 前 期 人 群 中 进 行 的 药 物 干 预 试 验 显 示, 口 服 降 糖 药 二 甲 双 胍 α- 糖 苷 酶 抑 制 剂 噻 唑 烷 二 酮 类 (TZDs) 二 甲 双 胍 与 TZDs 联 合 以 及 减 肥 药 奥 利 司 他 中 药 ( 天 芪 胶 囊 ) 等 药 物 治 疗 可 降 低 糖 尿 病 前 期 人 群 发 生 糖 尿 病 的 风 险 此 外, 血 管 紧 张 素 转 换 酶 抑 制 剂 (ACEI) 和 血 管 紧 张 素 Ⅱ 受 体 拮 抗 剂 (ARB) 类 降 压 药 在 有 效 控 制 血 压 的 同 时, 亦 已 被 证 实 可 显 著 降 低 新 发 糖 尿 病 的 风 险 然 而, 由 于 目 前 尚 无 充 分 的 证 据 表 明 药 物 干 预 具 有 长 期 疗 效 和 卫 生 经 济 学 益 处, 故 各 国 制 定 的 临 床 指 南 尚 未 广 泛 推 荐 药 物 干 预 作 为 预 防 糖 尿 病 的 主 要 手 段 鉴 于 目 前 我 国 的 经 济 发 展 水 平 尚 为 初 级 阶 段 且 存 在 显 著 的 地 区 不 平 衡, 加 之 与 预 防 糖 尿 病 相 关 的 卫 生 保 健 体 制 尚 不 健 全 因 此, 本 指 南 暂 不 推 荐 使 用 药 物 干 预 的 手 段 预 防 糖 尿 病 型 糖 尿 病 防 治 中 二 级 预 防 的 策 略 血 糖 控 制 糖 尿 病 控 制 与 并 发 症 试 验 (DCCT) 英 国 前 瞻 性 糖 尿 病 研 究 (UKPDS), 日 本 Kumomoto 研 究 等 强 化 血 糖 控 制 的 临 床 研 究 结 果 提 示,

10 中 国 医 学 前 沿 杂 志 ( 电 子 版 ) 2015 年 第 7 卷 第 3 期 在 处 于 糖 尿 病 早 期 阶 段 的 糖 尿 病 患 者 中, 强 化 血 糖 控 制 可 以 显 著 降 低 糖 尿 病 微 血 管 病 变 的 发 生 风 险 UKPDS 研 究 还 显 示, 在 肥 胖 或 超 重 人 群 中, 二 甲 双 胍 的 使 用 与 心 肌 梗 死 和 死 亡 的 发 生 风 险 显 著 下 降 相 关 对 DCCT 和 UKPDS 研 究 人 群 的 长 期 随 访 结 果 显 示, 早 期 强 化 血 糖 控 制 与 长 期 随 访 中 糖 尿 病 微 血 管 病 变 心 肌 梗 死 及 死 亡 的 发 生 风 险 下 降 相 关 上 述 研 究 结 果 支 持 在 早 期 2 型 糖 尿 病 患 者 中 进 行 血 糖 的 强 化 控 制 可 以 降 低 糖 尿 病 大 血 管 和 微 血 管 病 变 的 发 生 风 险 本 指 南 建 议, 对 于 新 诊 断 和 早 期 2 型 糖 尿 病 患 者, 采 用 严 格 控 制 血 糖 的 策 略 以 降 低 糖 尿 病 并 发 症 的 发 生 风 险 血 压 控 制 血 脂 控 制 和 阿 司 匹 林 的 使 用 UKPDS 研 究 显 示, 在 新 诊 断 的 糖 尿 病 患 者 中, 采 用 强 化 的 血 压 控 制 不 但 可 以 显 著 降 低 糖 尿 病 大 血 管 病 变 的 发 生 风 险, 还 可 显 著 降 低 微 血 管 病 变 的 发 生 风 险 高 血 压 优 化 治 疗 试 验 (HOT) 以 及 其 他 抗 高 血 压 治 疗 临 床 试 验 的 糖 尿 病 亚 组 分 析 也 显 示, 强 化 的 血 压 控 制 可 以 降 低 无 明 显 血 管 并 发 症 的 糖 尿 病 患 者 发 生 心 血 管 病 变 的 风 险 英 国 心 脏 保 护 研 究 - 糖 尿 病 亚 组 分 析 (HPS-DM) 阿 托 伐 他 汀 糖 尿 病 协 作 研 究 (CARDS) 等 大 型 临 床 研 究 显 示, 采 用 他 汀 类 药 物 降 低 低 密 度 脂 蛋 白 胆 固 醇 (LDL-C) 的 策 略 可 以 降 低 无 明 显 血 管 并 发 症 的 糖 尿 病 患 者 发 生 心 血 管 病 变 的 风 险 控 制 糖 尿 病 患 者 心 血 管 风 险 行 动 计 划 (ACCORD) 研 究 显 示, 在 他 汀 类 药 物 治 疗 的 基 础 上, 联 合 应 用 其 他 调 脂 药 物 未 能 见 到 额 外 的 心 血 管 获 益 在 糖 尿 病 患 者 中 采 用 阿 司 匹 林 进 行 心 血 管 疾 病 一 级 预 防 的 临 床 试 验 结 果 不 尽 相 同, 故 阿 司 匹 林 在 糖 尿 病 患 者 心 血 管 疾 病 一 级 预 防 中 是 否 具 有 保 护 作 用 目 前 仍 有 争 论 尽 管 如 此, 对 多 项 临 床 试 验 进 行 的 系 统 性 综 述 仍 显 示, 在 具 有 心 血 管 疾 病 危 险 因 素 的 2 型 糖 尿 病 患 者 中, 阿 司 匹 林 对 心 血 管 具 有 一 定 的 保 护 作 用 本 指 南 建 议, 在 没 有 明 显 糖 尿 病 血 管 并 发 症 但 具 有 心 血 管 疾 病 危 险 因 素 的 2 型 糖 尿 病 患 者 中, 采 取 降 糖 降 压 调 脂 ( 主 要 是 降 低 LDL-C) 和 应 用 阿 司 匹 林 治 疗, 以 预 防 心 血 管 疾 病 和 糖 尿 病 微 血 中 国 循 证 指 南 共 识 35 管 病 变 的 发 生 型 糖 尿 病 防 治 中 三 级 预 防 的 策 略 血 糖 控 制 DCCT UKPDS Kumomoto 糖 尿 病 与 血 管 疾 病 行 动 研 究 (ADVANCE) 美 国 退 伍 军 人 糖 尿 病 研 究 (VADT) 等 强 化 血 糖 控 制 的 临 床 研 究 结 果 提 示, 强 化 血 糖 控 制 可 以 降 低 已 经 发 生 的 早 期 糖 尿 病 微 血 管 病 变 ( 如 背 景 期 视 网 膜 病 变 微 量 白 蛋 白 尿 等 ) 进 一 步 发 展 的 风 险 在 已 经 有 严 重 的 糖 尿 病 微 血 管 病 变 的 患 者 中, 采 用 强 化 血 糖 控 制 的 措 施 是 否 能 降 低 失 明 肾 衰 竭 和 截 肢 的 发 生 风 险 目 前 尚 缺 乏 相 关 的 临 床 研 究 证 据 ADVANCE ACCORD VADT 等 临 床 试 验 结 果 均 提 示, 在 糖 尿 病 病 程 较 长 年 龄 较 大 并 具 有 多 个 心 血 管 危 险 因 素 或 已 经 发 生 过 心 血 管 病 变 的 人 群 中, 采 用 强 化 血 糖 控 制 的 措 施 并 不 能 降 低 心 血 管 疾 病 和 死 亡 的 发 生 风 险 相 反,ACCORD 研 究 还 显 示, 在 上 述 人 群 中, 强 化 血 糖 控 制 与 全 因 死 亡 的 风 险 增 加 相 关 本 指 南 建 议, 在 年 龄 较 大 糖 尿 病 病 程 较 长 和 已 经 发 生 过 心 血 管 疾 病 的 患 者 中, 要 充 分 平 衡 强 化 血 糖 控 制 的 利 弊, 在 血 糖 控 制 目 标 的 选 择 上 采 用 个 体 化 的 策 略, 并 制 订 以 患 者 为 中 心 的 糖 尿 病 管 理 模 式 血 压 控 制 血 脂 控 制 和 阿 司 匹 林 的 使 用 已 有 充 分 的 临 床 研 究 证 据 表 明, 在 已 经 发 生 过 心 血 管 疾 病 的 2 型 糖 尿 病 患 者 中, 无 论 是 采 用 单 独 的 降 压 调 脂 或 阿 司 匹 林 治 疗, 还 是 上 述 手 段 的 联 合 治 疗, 均 能 够 降 低 2 型 糖 尿 病 患 者 再 次 发 生 心 血 管 疾 病 和 死 亡 的 风 险 在 糖 尿 病 肾 病 患 者 中, 采 用 降 压 措 施, 特 别 是 使 用 ACEI 或 ARB 类 药 物, 可 以 显 著 降 低 糖 尿 病 肾 病 进 展 的 风 险 本 指 南 建 议, 对 于 年 龄 较 大 糖 尿 病 病 程 较 长 和 已 经 发 生 过 心 血 管 疾 病 的 2 型 糖 尿 病 患 者, 应 在 个 体 化 血 糖 控 制 的 基 础 上, 采 取 降 压 调 脂 ( 主 要 是 降 低 LDL-C) 和 应 用 阿 司 匹 林 的 措 施, 以 降 低 心 血 管 疾 病 反 复 发 生 和 死 亡 的 风 险, 并 且 降 低 糖 尿 病 微 血 管 病 变 的 发 生 风 险 4 糖 尿 病 的 教 育 和 管 理 糖 尿 病 患 者 发 生 微 血 管 病 变 和 大 血 管 病 变 的 风 险 显 著 高 于 非 糖 尿 病 患 者, 减 少 糖 尿 病 患 者 发 生 大

11 36 中 国 循 证 指 南 共 识 中 国 医 学 前 沿 杂 志 ( 电 子 版 ) 2015 年 第 7 卷 第 3 期 血 管 和 微 血 管 病 变 的 风 险 不 但 依 赖 于 高 血 糖 的 控 制, 还 依 赖 于 其 他 心 血 管 疾 病 危 险 因 素 的 控 制 和 不 良 生 活 方 式 的 改 善 糖 尿 病 的 控 制 除 药 物 治 疗 外, 还 需 要 对 血 糖 和 其 他 心 血 管 危 险 因 素 进 行 监 测, 以 了 解 控 制 是 否 达 标, 并 根 据 控 制 目 标 调 整 治 疗 此 外, 由 于 糖 尿 病 是 一 种 终 身 性 疾 病, 患 者 的 行 为 和 自 我 管 理 能 力 也 是 糖 尿 病 控 制 是 否 成 功 的 关 键, 因 此, 糖 尿 病 的 控 制 不 是 传 统 意 义 上 的 治 疗 而 是 系 统 的 管 理 4.1 基 本 原 则 限 于 目 前 医 学 水 平, 糖 尿 病 仍 是 一 种 终 身 性 疾 病, 因 此 应 给 予 糖 尿 病 患 者 终 身 的 密 切 医 疗 关 注 糖 尿 病 治 疗 的 近 期 目 标 是 通 过 控 制 高 血 糖 和 相 关 代 谢 紊 乱 来 消 除 糖 尿 病 症 状 和 防 止 出 现 急 性 代 谢 并 发 症, 糖 尿 病 治 疗 的 远 期 目 标 是 通 过 良 好 的 代 谢 控 制 达 到 预 防 慢 性 并 发 症 提 高 患 者 生 活 质 量 和 延 长 寿 命 的 目 的 为 了 达 到 这 一 目 标 应 建 立 较 完 善 的 糖 尿 病 教 育 和 管 理 体 系 4.2 教 育 和 管 理 的 目 标 和 形 式 每 位 糖 尿 病 患 者 一 旦 诊 断 即 应 接 受 糖 尿 病 教 育, 教 育 的 目 标 是 使 患 者 充 分 认 识 糖 尿 病 并 掌 握 糖 尿 病 的 自 我 管 理 能 力 糖 尿 病 教 育 可 以 是 大 课 堂 式 小 组 式 或 个 体 化, 内 容 包 括 饮 食 运 动 血 糖 监 测 和 自 我 管 理 能 力 的 指 导, 小 组 式 或 个 体 化 形 式 的 针 对 性 更 强, 更 易 于 个 体 化 这 样 的 教 育 和 指 导 应 该 是 长 期 和 随 时 随 地 进 行 的, 特 别 是 当 血 糖 控 制 较 差 需 调 整 治 疗 方 案 或 因 出 现 并 发 症 需 进 行 胰 岛 素 治 疗 时, 具 体 的 教 育 和 指 导 是 必 不 可 少 的 教 育 应 尽 可 能 地 标 准 化 和 结 构 化, 为 患 者 提 供 优 质 和 连 续 的 教 育 任 何 为 患 者 提 供 的 教 育 项 目 最 好 应 获 得 认 证 并 定 期 进 行 项 目 的 评 估 和 审 计 4.3 教 育 管 理 的 落 实 每 个 糖 尿 病 管 理 单 位 应 有 一 名 受 过 专 门 培 训 的 糖 尿 病 教 育 护 士, 设 专 职 糖 尿 病 教 育 者 的 岗 位, 以 保 证 教 育 的 质 量 最 好 的 糖 尿 病 管 理 模 式 是 团 队 式 管 理, 糖 尿 病 管 理 团 队 的 主 要 成 员 应 包 括 : 执 业 医 师 [ 普 通 医 师 和 ( 或 ) 专 科 医 师 ] 糖 尿 病 教 员 ( 教 育 护 士 ) 营 养 师 运 动 康 复 师 患 者 及 其 家 属 必 要 时 还 可 增 加 眼 科 心 血 管 肾 病 血 管 外 科 产 科 足 病 和 心 理 学 医 师 逐 步 建 立 定 期 随 访 和 评 估 系 统, 以 确 保 所 有 患 者 都 能 进 行 咨 询 并 得 到 及 时 的 正 确 指 导, 这 种 系 统 也 可 以 为 基 层 医 护 人 员 提 供 糖 尿 病 管 理 的 支 持 和 服 务 4.4 糖 尿 病 教 育 的 内 容 (1) 糖 尿 病 的 自 然 进 程 (2) 糖 尿 病 的 临 床 表 现 (3) 糖 尿 病 的 危 害 及 如 何 防 治 急 慢 性 并 发 症 (4) 个 体 化 的 治 疗 目 标 (5) 个 体 化 的 生 活 方 式 干 预 措 施 和 饮 食 计 划 (6) 规 律 运 动 和 运 动 处 方 (7) 饮 食 运 动 口 服 药 胰 岛 素 治 疗 及 规 范 的 胰 岛 素 注 射 技 术 (8) 自 我 血 糖 监 测 (SMBG) 和 尿 糖 监 测 ( 当 血 糖 监 测 无 法 实 施 时 ), 血 糖 测 定 结 果 的 意 义 和 应 采 取 的 干 预 措 施 (9)SMBG 尿 糖 监 测 和 胰 岛 素 注 射 等 具 体 操 作 技 巧 (10) 口 腔 护 理 足 部 护 理 皮 肤 护 理 的 具 体 技 巧 (11) 特 殊 情 况 应 对 措 施 ( 如 疾 病 低 血 糖 应 激 和 手 术 ) (12) 糖 尿 病 妇 女 受 孕 必 须 做 到 有 计 划, 并 全 程 监 护 (13) 糖 尿 病 患 者 的 社 会 心 理 适 应 4.5 糖 尿 病 初 诊 和 随 诊 方 案 见 附 录 血 糖 监 测 HbA1c HbA1c 是 评 价 长 期 血 糖 控 制 的 金 指 标, 也 是 指 导 临 床 调 整 治 疗 方 案 的 重 要 依 据 标 准 检 测 方 法 下 的 HbA1c 正 常 值 为 4% ~ 6%, 在 治 疗 之 初 建 议 每 3 个 月 检 测 1 次, 一 旦 达 到 治 疗 目 标 可 每 6 个 月 检 查 1 次 对 于 患 有 贫 血 和 血 红 蛋 白 异 常 疾 病 的 患 者,HbA1c 的 检 测 结 果 是 不 可 靠 的 可 用 血 糖 糖 化 血 清 白 蛋 白 或 糖 化 血 清 蛋 白 来 评 价 血 糖 的 控 制 HbAlc 测 定 所 采 用 的 方 法 应 可 以 溯 源 到 DCCT 中 曾 使 用 过 的 HbAlc 检 测 方 法 SMBG SMBG 指 糖 尿 病 患 者 在 家 中 开 展 的 血 糖 检 测, 用 于 了 解 血 糖 的 控 制 水 平 和 波 动 情 况 这 是 调 整 血 糖 达 标 的 重 要 措 施, 也 是 减 少 低 血 糖 风 险 的 重 要 手 段 SMBG 只 有 真 正 成 为 糖 尿 病 管 理

12 中 国 医 学 前 沿 杂 志 ( 电 子 版 ) 2015 年 第 7 卷 第 3 期 方 案 的 一 部 分 时 才 会 发 挥 作 用 采 用 便 携 式 血 糖 仪 进 行 毛 细 血 管 血 糖 检 测 是 最 常 用 的 方 法, 但 如 条 件 所 限 不 能 检 测 血 糖, 尿 糖 的 检 测 包 括 尿 糖 定 量 检 测 也 是 有 帮 助 的 SMBG 的 指 导 和 质 量 控 制 开 始 SMBG 前 应 由 医 师 或 护 士 对 糖 尿 病 患 者 进 行 监 测 技 术 和 监 测 方 法 的 指 导, 包 括 如 何 测 血 糖 何 时 监 测 监 测 频 率 和 如 何 记 录 监 测 结 果 医 师 或 糖 尿 病 管 理 小 组 每 年 应 检 查 1 ~ 2 次 患 者 SMBG 技 术 和 校 准 血 糖 仪, 尤 其 是 SMBG 结 果 与 HbA1c 或 临 床 情 况 不 符 时 需 要 强 调 的 是, 血 糖 监 测 应 该 是 糖 尿 病 教 育 和 管 理 方 案 的 一 部 分, 医 务 人 员 在 建 议 糖 尿 病 患 者 开 展 SMBG 的 同 时 也 应 教 育 患 者 血 糖 监 测 的 目 的 意 义 并 辅 导 患 者 正 确 解 读 血 糖 监 测 的 结 果 和 应 采 取 的 相 应 措 施 SMBG 适 用 于 所 有 糖 尿 病 患 者 但 对 于 某 些 特 殊 患 者 更 要 注 意 加 强 血 糖 监 测, 如 妊 娠 期 接 受 胰 岛 素 治 疗 的 患 者, 血 糖 控 制 标 准 更 严 格, 为 了 使 血 糖 达 标, 同 时 减 少 低 血 糖 的 发 生, 这 些 患 者 进 行 SMBG 更 重 要, 应 该 增 加 监 测 频 率 而 对 于 没 有 使 用 胰 岛 素 治 疗 的 患 者 采 用 定 期 结 构 化 的 血 糖 监 测, 监 测 次 数 可 相 对 较 少 SMBG 时 间 点 (1) 餐 前 血 糖 监 测 : 适 用 于 注 射 基 础 餐 时 或 预 混 胰 岛 素 的 患 者 当 血 糖 水 平 很 高 时 应 首 先 关 注 空 腹 血 糖 水 平 在 其 他 降 糖 治 疗 有 低 血 糖 风 险 时 ( 用 胰 岛 素 促 泌 剂 治 疗 且 血 糖 控 制 良 好 者 ) 也 应 测 定 餐 前 血 糖 (2) 餐 后 血 糖 监 测 : 适 用 于 注 射 餐 时 胰 岛 素 的 患 者 和 采 用 饮 食 控 制 和 运 动 控 制 血 糖 者 在 其 空 腹 血 糖 和 餐 前 血 糖 已 获 良 好 控 制 但 HbA1c 仍 不 能 达 标 者 可 通 过 检 测 餐 后 血 糖 来 指 导 针 对 餐 后 高 血 糖 的 治 疗 (3) 睡 前 血 糖 监 测 : 适 用 于 注 射 胰 岛 素 的 患 者, 特 别 是 晚 餐 前 注 射 胰 岛 素 的 患 者 (4) 夜 间 血 糖 监 测 : 用 于 了 解 有 无 夜 间 低 血 糖, 特 别 在 出 现 了 不 可 解 释 的 空 腹 高 血 糖 时 应 监 测 夜 间 血 糖 中 国 循 证 指 南 共 识 37 (5) 出 现 低 血 糖 症 状 或 怀 疑 低 血 糖 时 应 及 时 监 测 血 糖 (6) 剧 烈 运 动 前 后 宜 监 测 血 糖 SMBG 方 案 取 决 于 病 情 治 疗 的 目 标 和 治 疗 方 案 (1) 因 血 糖 控 制 非 常 差 或 病 情 危 重 而 住 院 治 疗 者 应 每 天 监 测 4 ~ 7 次 血 糖 或 根 据 治 疗 需 要 监 测 血 糖, 直 至 血 糖 得 到 控 制 (2) 采 用 生 活 方 式 干 预 控 制 糖 尿 病 的 患 者, 可 根 据 需 要 有 目 的 地 通 过 血 糖 监 测 了 解 饮 食 控 制 和 运 动 对 血 糖 的 影 响 来 调 整 饮 食 和 运 动 (3) 使 用 口 服 降 糖 药 者 可 每 周 监 测 2 ~ 4 次 空 腹 或 餐 后 血 糖, 或 在 就 诊 前 1 周 内 连 续 监 测 3 天, 每 天 监 测 7 点 血 糖 ( 早 餐 前 后 午 餐 前 后 晚 餐 前 后 和 睡 前 ) (4) 使 用 胰 岛 素 治 疗 者 可 根 据 胰 岛 素 治 疗 方 案 进 行 相 应 的 血 糖 监 测 :1 使 用 基 础 胰 岛 素 的 患 者 应 监 测 空 腹 血 糖, 根 据 空 腹 血 糖 调 整 睡 前 胰 岛 素 的 剂 量 ;2 使 用 预 混 胰 岛 素 的 患 者 应 监 测 空 腹 和 晚 餐 前 血 糖, 根 据 空 腹 血 糖 调 整 晚 餐 前 胰 岛 素 剂 量, 根 据 晚 餐 前 血 糖 调 整 早 餐 前 胰 岛 素 剂 量 ;3 使 用 餐 时 胰 岛 素 的 患 者 应 监 测 餐 后 血 糖 或 餐 前 血 糖, 并 根 据 餐 后 血 糖 和 下 一 餐 前 血 糖 调 整 上 一 餐 前 的 胰 岛 素 剂 量 尿 糖 的 自 我 监 测 虽 然 SMBG 是 最 理 想 的 血 糖 监 测 手 段, 但 有 时 受 条 件 所 限 无 法 监 测 血 糖 时, 也 可 以 采 用 尿 糖 测 定 来 进 行 自 我 监 测 尿 糖 的 控 制 目 标 是 任 何 时 间 尿 糖 均 为 阴 性, 但 是 尿 糖 监 测 对 发 现 低 血 糖 没 有 帮 助 特 殊 情 况 下, 如 肾 糖 阈 增 高 ( 如 老 年 人 ) 或 降 低 ( 妊 娠 ) 时, 尿 糖 监 测 对 治 疗 的 指 导 作 用 不 大 4.7 其 他 心 血 管 疾 病 风 险 因 子 的 监 测 血 压 和 血 脂 的 控 制 对 减 少 糖 尿 病 并 发 症 的 发 生 风 险 具 有 重 要 作 用 血 压 和 血 脂 是 两 个 重 要 而 且 可 以 干 预 的 心 血 管 疾 病 风 险 因 子, 对 其 进 行 监 测 和 控 制 达 标 与 血 糖 的 监 测 和 控 制 达 标 同 等 重 要 糖 尿 病 患 者 每 年 应 至 少 检 查 1 次 血 脂 ( 包 括 甘 油 三 酯 总 胆 固 醇 HDL-C 和 LDL-C) 用 调 脂 药 物 者 还 应 在 用 药 后 定 期 评 估 疗 效 和 不 良 反 应 在 患 者 每 次 就 诊 时 均 应 测 量 血 压 应 指 导 高 血 压 患 者 每 日 在 家 中 自 我 监 测 血

13 38 中 国 循 证 指 南 共 识 中 国 医 学 前 沿 杂 志 ( 电 子 版 ) 2015 年 第 7 卷 第 3 期 压 并 记 录 5 2 型 糖 尿 病 综 合 控 制 目 标 和 高 血 糖 的 治 疗 路 径 2 型 糖 尿 病 患 者 常 合 并 代 谢 综 合 征 的 一 个 或 多 个 组 分 的 临 床 表 现, 如 高 血 压 血 脂 异 常 肥 胖 症 等 伴 随 着 血 糖 血 压 血 脂 等 水 平 的 升 高 及 体 重 的 增 加,2 型 糖 尿 病 并 发 症 的 发 生 风 险 发 展 速 度 及 其 危 害 等 将 显 著 增 加 因 而, 对 2 型 糖 尿 病 基 于 循 证 医 学 证 据 的 科 学 合 理 的 治 疗 策 略 应 是 综 合 性 的, 包 括 降 糖 降 压 调 脂 抗 凝 控 制 体 重 和 改 善 生 活 方 式 等 治 疗 措 施 降 糖 治 疗 包 括 饮 食 控 制 合 理 运 动 血 糖 监 测 糖 尿 病 教 育 和 应 用 降 糖 药 物 等 综 合 性 治 疗 措 施 型 糖 尿 病 综 合 控 制 目 标 2 型 糖 尿 病 理 想 的 综 合 控 制 目 标 视 患 者 的 年 龄 并 发 症 等 不 同 而 异 ( 表 7) 治 疗 未 能 达 标 不 应 视 为 治 疗 失 败, 控 制 指 标 的 任 何 改 善 对 患 者 都 将 有 益, 将 会 降 低 相 关 危 险 因 素 引 发 并 发 症 的 风 险, 如 HbA1c 水 平 的 降 低 与 糖 尿 病 患 者 微 血 管 并 发 症 及 神 经 病 变 的 减 少 密 切 相 关 ( 图 1,HbA1c 由 10% 降 至 9% 对 降 低 并 发 症 发 生 风 险 的 影 响 要 大 于 其 由 7% 降 至 6%) 制 订 2 型 糖 尿 病 患 者 综 合 调 控 目 标 的 首 要 原 则 是 个 体 化, 应 根 据 患 者 的 年 龄 病 程 预 期 寿 命 并 发 症 病 情 严 重 程 度 等 进 行 综 合 考 虑 表 7 中 国 2 型 糖 尿 病 综 合 控 制 目 标 指 标 目 标 值 血 糖 (mmol/l) a 空 腹 4.4 ~ 7.0 非 空 腹 10.0 糖 化 血 红 蛋 白 (%) < 7.0 血 压 (mmhg) < 140/80 总 胆 固 醇 (mmol/l) < 4.5 高 密 度 脂 蛋 白 胆 固 醇 (mmol/l) 男 性 > 1.0 女 性 > 1.3 甘 油 三 酯 (mmol/l) < 1.7 低 密 度 脂 蛋 白 胆 固 醇 (mmol/l) 未 合 并 冠 心 病 < 2.6 合 并 冠 心 病 < 1.8 体 质 指 数 (kg/m 2 ) < 24.0 尿 白 蛋 白 / 肌 酐 比 值 [mg/mmol(mg/g)] 男 性 < 2.5(22.0) 女 性 < 3.5(31.0) 尿 白 蛋 白 排 泄 率 [μg/min(mg/d)] < 20.0(30.0) 主 动 有 氧 活 动 ( 分 钟 / 周 ) 注 : a 毛 细 血 管 血 糖 图 1 糖 化 血 化 蛋 白 (HbA1c) 与 并 发 症 危 险 性 关 系 曲 线 HbA1c 是 反 映 长 期 血 糖 控 制 水 平 的 主 要 指 标 之 一 对 大 多 数 非 妊 娠 成 年 2 型 糖 尿 病 患 者 而 言, 合 理 的 HbA1c 控 制 目 标 为 < 7.0% 更 严 格 的 HbA1c 控 制 目 标 ( 如 < 6.5%, 甚 或 尽 可 能 接 近 正 常 ) 适 合 于 病 程 较 短 预 期 寿 命 较 长 无 并 发 症 未 合 并 心 血 管 疾 病 的 2 型 糖 尿 病 患 者, 其 前 提 是 无 低 血 糖 或 其 他 不 良 反 应 相 对 宽 松 的 HbA1c 目 标 ( 如 < 8.0%) 可 能 更 适 合 于 有 严 重 低 血 糖 史 预 期 寿 命 较 短 有 显 著 的 微 血 管 或 大 血 管 并 发 症, 或 有 严 重 合 并 症 糖 尿 病 病 程 很 长 和 尽 管 进 行 了 糖 尿 病 自 我 管 理 教 育 适 当 的 血 糖 监 测 接 受 有 效 剂 量 的 多 种 降 糖 药 物 包 括 胰 岛 素 治 疗 仍 很 难 达 到 常 规 治 疗 目 标 的 患 者 儿 童 孕 妇 住 院 尤 其 是 病 情 危 重 患 者 等 特 殊 人 群 的 控 制 标 准 参 见 相 关 章 节 应 避 免 因 过 度 放 宽 控 制 标 准 而 出 现 急 性 高 血 糖 症 状 或 与 其 相 关 的 并 发 症 在 治 疗 调 整 中, 可 将 HbA1c 7.0% 作 为 2 型 糖 尿 病 启 动 临 床 治 疗 或 需 要 调 整 治 疗 方 案 的 重 要 判 断 标 准 血 糖 控 制 应 根 据 SMBG 的 结 果 以 及 HbA1c 水 平 综 合 判 断 表 8 列 举 了 HbA1c 浓 度 与 平 均 血 糖 水 平 之 间 的 关 系 表 8 糖 化 血 红 蛋 白 (HbA1c) 与 平 均 血 糖 关 系 对 照 表 HbA1c(%) 平 均 血 糖 [mmol/l(mg/dl)] 6 7.0(126) 7 8.6(154) (183) (212) (240) (269) (298) 糖 尿 病 合 并 高 血 压 的 情 况 临 床 常 见 较 年 轻 和 病 程 较 短 的 患 者, 可 能 不 需 要 过 多 治 疗 就 可 以 将 血

14 中 国 医 学 前 沿 杂 志 ( 电 子 版 ) 2015 年 第 7 卷 第 3 期 压 降 至 130/80 mmhg 以 下 老 年 患 者 血 压 目 标 值 可 适 当 放 宽 至 150/90 mmhg 型 糖 尿 病 高 血 糖 控 制 的 策 略 和 治 疗 路 径 2 型 糖 尿 病 是 一 种 进 展 性 疾 病, 随 着 病 程 的 进 展, 血 糖 有 逐 渐 升 高 的 趋 势, 控 制 高 血 糖 的 治 疗 强 度 也 应 随 之 加 强, 常 需 要 多 种 手 段 的 联 合 治 疗 生 活 方 式 干 预 是 2 型 糖 尿 病 的 基 础 治 疗 措 施, 应 贯 穿 于 糖 尿 病 治 疗 的 始 终 如 果 单 纯 生 活 方 式 干 预 不 能 使 血 糖 控 制 达 标, 应 开 始 药 物 治 疗 2 型 糖 尿 病 药 物 治 疗 的 首 选 是 二 甲 双 胍 若 无 禁 忌 证, 二 甲 双 胍 应 一 直 保 留 在 糖 尿 病 的 治 疗 方 案 中 不 适 合 二 甲 双 胍 治 疗 者 可 选 择 α- 糖 苷 酶 抑 制 剂 或 胰 岛 素 促 泌 剂 如 单 独 使 用 二 甲 双 胍 治 疗 而 血 糖 仍 未 达 标, 则 可 加 用 胰 岛 素 促 泌 剂 α- 糖 苷 酶 抑 制 剂 二 肽 基 肽 酶 IV (DPP-4) 抑 制 剂 或 TZDs( 二 线 治 疗 ) 不 适 合 二 甲 双 胍 者 可 采 用 其 他 口 服 药 间 的 联 合 治 疗 2 种 口 中 国 循 证 指 南 共 识 39 服 药 联 合 治 疗 而 血 糖 仍 不 达 标 者, 可 加 用 胰 岛 素 治 疗 ( 每 日 1 次 基 础 胰 岛 素 或 每 日 1 ~ 2 次 预 混 胰 岛 素 ) 或 采 用 3 种 口 服 药 联 合 治 疗 胰 高 血 糖 素 样 肽 -1 (GLP-1) 受 体 激 动 剂 可 用 于 三 线 治 疗 如 基 础 胰 岛 素 或 预 混 胰 岛 素 与 口 服 药 联 合 治 疗 控 制 血 糖 仍 不 达 标, 则 应 将 治 疗 方 案 调 整 为 多 次 胰 岛 素 治 疗 ( 基 础 胰 岛 素 加 餐 时 胰 岛 素 或 每 日 3 次 预 混 胰 岛 素 类 似 物 ) 采 用 预 混 胰 岛 素 治 疗 和 多 次 胰 岛 素 治 疗 时 应 停 用 胰 岛 素 促 分 泌 剂 2 型 糖 尿 病 高 血 糖 治 疗 路 径 见 图 型 糖 尿 病 的 医 学 营 养 治 疗 医 学 营 养 治 疗 是 临 床 条 件 下 对 糖 尿 病 的 营 养 问 题 采 取 的 特 殊 干 预 措 施, 包 括 对 患 者 进 行 个 体 化 营 养 评 估 营 养 诊 断 制 订 相 应 的 营 养 干 预 计 划 并 在 一 定 时 期 内 实 施 及 监 测, 是 糖 尿 病 及 其 并 发 症 的 预 防 治 疗 自 我 管 理 以 及 教 育 的 重 要 组 成 部 分 医 如 血 糖 控 制 不 达 标 (HbA1c 7.0%) 则 进 入 下 一 步 治 疗 主 要 治 疗 路 径 备 选 治 疗 路 径 一 线 药 物 治 疗 二 甲 双 胍 α- 糖 苷 酶 抑 制 剂 / 胰 岛 素 促 泌 剂 生 活 方 式 干 预 二 线 药 物 治 疗 三 线 药 物 治 疗 胰 岛 素 促 泌 剂 /α- 糖 苷 酶 抑 制 剂 / 二 肽 基 肽 酶 Ⅳ 抑 制 剂 / 噻 唑 烷 二 酮 类 基 础 胰 岛 素 / 每 日 1 ~ 2 次 预 混 胰 岛 素 胰 岛 素 促 泌 剂 /α- 糖 苷 酶 抑 制 剂 / 二 肽 基 肽 酶 Ⅳ 抑 制 剂 / 噻 唑 烷 二 酮 类 / 胰 高 血 糖 素 样 肽 1 受 体 激 动 剂 四 线 药 物 治 疗 基 础 胰 岛 素 + 餐 时 胰 岛 素 / 每 日 3 次 预 混 胰 岛 素 类 似 物 基 础 胰 岛 素 / 每 日 1 ~ 2 次 预 混 胰 岛 素 类 似 物 图 2 2 型 糖 尿 病 高 血 糖 治 疗 路 径 注 : 蓝 色 路 径 是 根 据 药 物 卫 生 经 济 学 疗 效 和 安 全 性 等 方 面 的 临 床 证 据 以 及 我 国 国 情 等 因 素 权 衡 考 虑 后 推 荐 的 主 要 药 物 治 疗 路 径, 与 国 际 上 大 部 分 糖 尿 病 指 南 建 议 的 药 物 治 疗 路 径 相 似 ; 橙 色 路 径 为 与 蓝 色 路 径 相 应 的 备 选 路 径 ;HbA1c : 糖 化 血 红 蛋 白

15 40 中 国 循 证 指 南 共 识 中 国 医 学 前 沿 杂 志 ( 电 子 版 ) 2015 年 第 7 卷 第 3 期 学 营 养 治 疗 通 过 调 整 营 养 素 结 构, 有 利 于 血 糖 控 制, 有 助 于 维 持 理 想 体 重 并 预 防 营 养 不 良 发 生 6.1 营 养 治 疗 总 则 糖 尿 病 及 糖 尿 病 前 期 患 者 均 需 要 接 受 个 体 化 医 学 营 养 治 疗, 由 熟 悉 糖 尿 病 治 疗 的 营 养 师 或 综 合 管 理 团 队 ( 包 括 糖 尿 病 教 育 者 ) 指 导 完 成 应 在 评 估 患 者 营 养 状 况 的 情 况 下, 设 定 合 理 的 质 量 目 标, 控 制 总 能 量 的 摄 入, 合 理 均 衡 分 配 各 种 营 养 素, 达 到 患 者 的 代 谢 控 制 目 标, 并 尽 可 能 满 足 个 体 饮 食 喜 好 针 对 超 重 或 肥 胖 患 者 推 荐 适 度 减 重, 配 合 体 育 锻 炼 和 行 为 改 变, 有 助 于 维 持 减 重 效 果 6.2 医 学 营 养 治 疗 的 目 标 (1) 维 持 合 理 体 重 : 超 重 / 肥 胖 患 者 减 重 的 目 标 是 3 ~ 6 个 月 减 轻 体 重 的 5% ~ 10% 消 瘦 者 应 通 过 合 理 的 营 养 计 划 恢 复 并 长 期 维 持 理 想 体 重 (2) 提 供 均 衡 营 养 的 膳 食 (3) 达 到 并 维 持 理 想 的 血 糖 水 平, 降 低 HbA1c 水 平 (4) 减 少 心 血 管 疾 病 的 危 险 因 素, 包 括 控 制 血 脂 异 常 和 高 血 压 (5) 减 轻 胰 岛 素 抵 抗, 降 低 胰 岛 β 细 胞 负 荷 6.3 营 养 素 脂 肪 (1) 膳 食 中 由 脂 肪 提 供 的 能 量 不 超 过 饮 食 总 能 量 的 30% (2) 饱 和 脂 肪 酸 摄 入 量 不 应 超 过 饮 食 总 能 量 的 7%, 尽 量 减 少 反 式 脂 肪 酸 摄 入 单 不 饱 和 脂 肪 酸 是 较 好 的 膳 食 脂 肪 来 源, 在 总 脂 肪 摄 入 中 的 供 能 比 宜 达 到 10% ~ 20% 多 不 饱 和 脂 肪 酸 摄 入 不 宜 超 过 总 能 量 摄 入 的 10%, 适 当 增 加 富 含 n-3 脂 肪 酸 的 摄 入 (3) 食 物 中 胆 固 醇 摄 入 量 < 300 mg/d 碳 水 化 合 物 (1) 膳 食 中 碳 水 化 合 物 所 提 供 的 能 量 应 占 总 能 量 的 50% ~ 60% 对 碳 水 化 合 物 的 计 量 评 估 或 体 验 是 血 糖 控 制 的 关 键 环 节 (2) 低 血 糖 指 数 食 物 有 利 于 血 糖 控 制 (3) 糖 尿 病 患 者 适 量 摄 入 糖 醇 和 非 营 养 性 甜 味 剂 是 安 全 的 但 是 过 多 蔗 糖 分 解 后 生 成 的 果 糖 或 添 加 过 量 果 糖 易 致 甘 油 三 酯 合 成 增 多, 使 体 脂 积 聚 (4) 每 日 定 时 进 餐, 尽 量 保 持 碳 水 化 合 物 均 匀 分 配 蛋 白 质 (1) 肾 功 能 正 常 的 糖 尿 病 患 者, 推 荐 蛋 白 质 的 摄 入 量 占 供 能 比 的 10% ~ 15%, 保 证 优 质 蛋 白 质 摄 入 超 过 50% (2) 有 显 性 蛋 白 尿 的 患 者 蛋 白 质 摄 入 量 宜 限 制 在 每 日 每 千 克 体 重 0.8 g 从 肾 小 球 滤 过 率 (GFR) 下 降 起, 应 实 施 低 蛋 白 饮 食, 推 荐 蛋 白 质 摄 入 量 每 日 每 千 克 体 重 0.6 g, 为 防 止 发 生 蛋 白 质 营 养 不 良, 可 补 充 复 方 α- 酮 酸 制 剂 (3) 单 纯 摄 入 蛋 白 质 不 易 引 起 血 糖 升 高, 但 可 能 增 加 胰 岛 素 分 泌 反 应 饮 酒 (1) 不 推 荐 糖 尿 病 患 者 饮 酒 若 饮 酒 应 计 算 酒 精 中 所 含 的 总 能 量 (2) 女 性 每 天 饮 酒 的 酒 精 量 不 超 过 15 g, 男 性 不 超 过 25 g(15 g 酒 精 相 当 于 450 ml 啤 酒 150 ml 葡 萄 酒 或 50 ml 低 度 白 酒 ) 每 周 不 超 过 2 次 (3) 应 警 惕 酒 精 可 能 诱 发 的 低 血 糖, 避 免 空 腹 饮 酒 (4) 具 有 2 型 糖 尿 病 风 险 的 个 体 应 限 制 含 糖 饮 料 的 摄 入 膳 食 纤 维 豆 类 富 含 纤 维 的 谷 物 类 ( 每 份 食 物 5 g 纤 维 ) 水 果 蔬 菜 和 全 麦 食 物 均 为 膳 食 纤 维 的 良 好 来 源 提 高 膳 食 纤 维 摄 入 对 健 康 有 益 建 议 糖 尿 病 患 者 达 到 膳 食 纤 维 每 日 推 荐 摄 入 量, 即 14 g/1000 kcal 盐 (1) 食 盐 摄 入 量 限 制 在 每 天 6 g 以 内, 合 并 高 血 压 患 者 更 应 严 格 限 制 其 摄 入 量 (2) 同 时 应 限 制 摄 入 含 盐 高 的 食 物, 如 味 精 酱 油 盐 浸 等 加 工 食 品 调 味 酱 等 微 量 营 养 素 糖 尿 病 患 者 容 易 缺 乏 B 族 维 生 素 维 生 素 C 维 生 素 D 以 及 铬 锌 硒 镁 铁 锰 等 多 种 微 量 营 养 素, 可 根 据 营 养 评 估 结 果 适 量 补 充 长 期 服 用 二 甲 双 胍 者 应 防 止 维 生 素 B 12 缺 乏 不 建 议 长 期 大 量 补 充 维 生 素 E 维 生 素 C 及 胡

16 中 国 医 学 前 沿 杂 志 ( 电 子 版 ) 2015 年 第 7 卷 第 3 期 萝 卜 素 等 具 有 抗 氧 化 作 用 的 制 剂, 其 长 期 安 全 性 仍 待 验 证 膳 食 模 式 不 同 的 膳 食 干 预 模 式, 无 论 是 地 中 海 膳 食 素 食 还 是 低 碳 水 化 合 物 饮 食 低 脂 肪 低 能 量 饮 食 抑 或 高 蛋 白 质 饮 食 均 在 短 期 有 助 于 体 重 控 制, 但 要 求 在 专 业 人 员 的 指 导 下 完 成, 同 时 监 测 血 脂 肾 功 能 等 变 化 7 2 型 糖 尿 病 的 运 动 治 疗 运 动 锻 炼 在 2 型 糖 尿 病 患 者 的 综 合 管 理 中 占 重 要 地 位 规 律 运 动 可 增 加 胰 岛 素 敏 感 性, 有 助 于 控 制 血 糖, 减 少 心 血 管 危 险 因 素, 减 轻 体 重, 提 升 幸 福 感 而 且 对 糖 尿 病 高 危 人 群 一 级 预 防 效 果 显 著 流 行 病 学 研 究 结 果 显 示, 规 律 运 动 8 周 以 上 可 将 2 型 糖 尿 病 患 者 HbA1c 降 低 0.66% ; 坚 持 规 律 运 动 12 ~ 14 年 的 糖 尿 病 患 者 病 死 率 显 著 降 低 2 型 糖 尿 病 患 者 运 动 时 应 遵 循 以 下 原 则 : (1) 运 动 治 疗 应 在 医 师 指 导 下 进 行 运 动 前 要 进 行 必 要 的 评 估, 特 别 是 心 肺 功 能 和 运 动 功 能 的 医 学 评 估 ( 如 运 动 负 荷 试 验 等 ) (2) 空 腹 血 糖 > 16.7 mmol/l 反 复 低 血 糖 或 血 糖 波 动 较 大 有 DKA 等 急 性 代 谢 并 发 症 合 并 急 性 感 染 增 殖 性 视 网 膜 病 严 重 肾 病 严 重 心 脑 血 管 疾 病 ( 不 稳 定 型 心 绞 痛 严 重 心 律 失 常 一 过 性 脑 缺 血 发 作 ) 等 情 况 下 禁 忌 运 动, 病 情 控 制 稳 定 后 方 可 逐 步 恢 复 运 动 (3) 成 年 糖 尿 病 患 者 每 周 至 少 150 分 钟 ( 如 每 周 运 动 5 天, 每 次 30 分 钟 ) 中 等 强 度 (50% ~ 70% 最 大 心 率, 运 动 时 有 点 用 力, 心 跳 和 呼 吸 加 快 但 不 急 促 ) 的 有 氧 运 动 研 究 发 现 即 使 一 次 进 行 短 时 的 体 育 运 动 ( 如 10 分 钟 ), 累 计 30 分 钟 / 天, 也 是 有 益 的 (4) 中 等 强 度 的 体 育 运 动 包 括 : 快 走 打 太 极 拳 骑 车 乒 乓 球 羽 毛 球 和 高 尔 夫 球 较 强 体 育 运 动 为 舞 蹈 有 氧 健 身 操 慢 跑 游 泳 骑 车 上 坡 (5) 如 无 禁 忌 证, 每 周 最 好 进 行 2 次 抗 阻 运 动 锻 炼 肌 肉 力 量 和 耐 力 训 练 时 阻 力 为 轻 或 中 度 联 合 进 行 抗 阻 运 动 和 有 氧 运 动 可 获 得 更 大 程 度 的 代 谢 改 善 (6) 运 动 项 目 要 与 患 者 的 年 龄 病 情 及 身 体 承 受 能 力 相 适 应, 并 定 期 评 估, 适 时 调 整 运 动 计 划 中 国 循 证 指 南 共 识 41 (7) 记 录 运 动 日 记, 有 助 于 提 升 运 动 依 从 性 (8) 养 成 健 康 的 生 活 习 惯 培 养 活 跃 的 生 活 方 式, 如 增 加 日 常 身 体 活 动, 减 少 静 坐 时 间, 将 有 益 的 体 育 运 动 融 入 到 日 常 生 活 中 (9) 运 动 前 后 要 加 强 血 糖 监 测, 运 动 量 大 或 激 烈 运 动 时 应 建 议 患 者 临 时 调 整 饮 食 及 药 物 治 疗 方 案, 以 免 发 生 低 血 糖 8 戒 烟 吸 烟 有 害 健 康 吸 烟 与 肿 瘤 糖 尿 病 大 血 管 病 变 糖 尿 病 微 血 管 病 变 过 早 死 亡 的 风 险 增 高 相 关 研 究 表 明 新 发 2 型 糖 尿 病 患 者 戒 烟 有 助 于 改 善 代 谢 指 标 降 低 血 压 和 减 少 白 蛋 白 尿 应 劝 诫 每 一 位 吸 烟 的 糖 尿 病 患 者 停 止 吸 烟 或 停 用 烟 草 类 制 品, 对 患 者 吸 烟 状 况 以 及 尼 古 丁 依 赖 程 度 进 行 评 估, 提 供 短 暂 咨 询 戒 烟 热 线 必 要 时 加 用 药 物 等 帮 助 戒 烟 9 高 血 糖 的 药 物 治 疗 9.1 口 服 降 糖 药 高 血 糖 的 药 物 治 疗 多 基 于 纠 正 导 致 人 类 血 糖 升 高 的 两 个 主 要 病 理 生 理 改 变 胰 岛 素 抵 抗 和 胰 岛 素 分 泌 受 损 根 据 作 用 效 果 的 不 同, 口 服 降 糖 药 可 分 为 主 要 以 促 进 胰 岛 素 分 泌 为 主 要 作 用 的 药 物 ( 磺 脲 类 格 列 奈 类 DPP-4 抑 制 剂 ) 和 通 过 其 他 机 制 降 低 血 糖 的 药 物 ( 双 胍 类 TZDs α- 糖 苷 酶 抑 制 剂 ) 磺 脲 类 和 格 列 奈 类 直 接 刺 激 胰 岛 β 细 胞 分 泌 胰 岛 素 ;DPP-4 抑 制 剂 通 过 减 少 体 内 GLP-1 的 分 解 而 增 加 GLP-1 浓 度 并 进 而 促 进 胰 岛 β 细 胞 分 泌 胰 岛 素 ; 双 胍 类 的 主 要 药 理 作 用 是 减 少 肝 脏 葡 萄 糖 的 输 出 ;TZDs 的 主 要 药 理 作 用 为 改 善 胰 岛 素 抵 抗 ;α- 糖 苷 酶 抑 制 剂 的 主 要 药 理 作 用 为 延 缓 碳 水 化 合 物 在 肠 道 内 的 消 化 吸 收 糖 尿 病 的 医 学 营 养 治 疗 和 运 动 治 疗 是 控 制 2 型 糖 尿 病 高 血 糖 的 基 本 措 施 在 饮 食 和 运 动 不 能 使 血 糖 控 制 达 标 时 应 及 时 采 用 包 括 口 服 药 治 疗 在 内 的 药 物 治 疗 2 型 糖 尿 病 是 一 种 进 展 性 疾 病 在 2 型 糖 尿 病 的 自 然 病 程 中, 胰 岛 β 细 胞 功 能 随 着 病 程 的 延 长 而 逐 渐 下 降, 胰 岛 素 抵 抗 的 程 度 变 化 不 大 因 此, 随 着 2 型 糖 尿 病 病 程 的 进 展, 对 外 源 性 的 血 糖 控 制 手 段 的 依 赖 逐 渐 增 大 临 床 上 常 需 要 口 服 药 及 口 服 药

17 42 中 国 循 证 指 南 共 识 中 国 医 学 前 沿 杂 志 ( 电 子 版 ) 2015 年 第 7 卷 第 3 期 和 注 射 降 糖 药 ( 胰 岛 素 GLP-1 受 体 激 动 剂 ) 的 联 合 治 疗 二 甲 双 胍 目 前 临 床 上 使 用 的 双 胍 类 药 物 主 要 是 盐 酸 二 甲 双 胍 双 胍 类 药 物 的 主 要 药 理 作 用 是 通 过 减 少 肝 脏 葡 萄 糖 的 输 出 和 改 善 外 周 胰 岛 素 抵 抗 而 降 低 血 糖 许 多 国 家 和 国 际 组 织 制 定 的 糖 尿 病 诊 治 指 南 中 推 荐 二 甲 双 胍 作 为 2 型 糖 尿 病 患 者 控 制 高 血 糖 的 一 线 用 药 和 药 物 联 合 中 的 基 本 用 药 对 临 床 试 验 的 系 统 评 价 显 示, 二 甲 双 胍 可 以 使 HbA1c 下 降 1.0% ~ 1.5%, 并 可 减 轻 体 重 二 甲 双 胍 的 疗 效 与 体 重 无 关 UKPDS 研 究 结 果 证 明, 二 甲 双 胍 还 可 减 少 肥 胖 的 2 型 糖 尿 病 患 者 心 血 管 事 件 和 死 亡 在 我 国 伴 冠 心 病 的 2 型 糖 尿 病 患 者 中 开 展 的 针 对 二 甲 双 胍 与 磺 脲 类 药 物 对 再 发 心 血 管 事 件 影 响 的 临 床 随 机 分 组 对 照 试 验 结 果 显 示, 二 甲 双 胍 的 治 疗 与 主 要 心 血 管 事 件 的 显 著 下 降 相 关 单 独 使 用 二 甲 双 胍 不 导 致 低 血 糖, 但 二 甲 双 胍 与 胰 岛 素 或 胰 岛 素 促 泌 剂 联 合 使 用 时 可 增 加 低 血 糖 发 生 的 风 险 二 甲 双 胍 的 主 要 不 良 反 应 为 胃 肠 道 反 应 从 小 剂 量 开 始 并 逐 渐 加 量 是 减 少 其 不 良 反 应 的 有 效 方 法 二 甲 双 胍 的 疗 效 不 受 体 重 的 影 响 双 胍 类 药 物 与 乳 酸 性 酸 中 毒 发 生 风 险 间 的 关 系 尚 不 确 定 双 胍 类 药 物 禁 用 于 肾 功 能 不 全 [ 血 肌 酐 水 平 : 男 性 > μmol/l (1.5 mg/dl), 女 性 > μmol/l(1.4 mg/dl) 或 GFR < 45 ml/min] 肝 功 能 不 全 严 重 感 染 缺 氧 或 接 受 大 手 术 的 患 者 在 造 影 检 查 使 用 碘 化 造 影 剂 时, 应 暂 时 停 用 二 甲 双 胍 磺 脲 类 药 物 磺 脲 类 药 物 属 于 胰 岛 素 促 泌 剂, 主 要 药 理 作 用 是 通 过 刺 激 胰 岛 β 细 胞 分 泌 胰 岛 素, 增 加 体 内 的 胰 岛 素 水 平 而 降 低 血 糖 临 床 试 验 显 示, 磺 脲 类 药 物 可 使 HbA1c 降 低 1.0% ~ 1.5%, 是 目 前 许 多 国 家 和 国 际 组 织 制 定 的 糖 尿 病 诊 治 指 南 中 推 荐 的 控 制 2 型 糖 尿 病 患 者 高 血 糖 的 主 要 用 药 前 瞻 性 随 机 分 组 的 临 床 研 究 结 果 显 示, 磺 脲 类 药 物 的 使 用 与 糖 尿 病 微 血 管 病 变 和 大 血 管 病 变 发 生 风 险 的 下 降 相 关 目 前 在 我 国 上 市 的 磺 脲 类 药 物 主 要 为 格 列 本 脲 格 列 美 脲 格 列 齐 特 格 列 吡 嗪 和 格 列 喹 酮 磺 脲 类 药 物 如 果 使 用 不 当 可 导 致 低 血 糖, 特 别 是 老 年 患 者 和 肝 肾 功 能 不 全 患 者 ; 磺 脲 类 药 物 还 可 导 致 体 重 增 加 有 肾 功 能 轻 度 不 全 的 患 者, 宜 选 择 格 列 喹 酮 患 者 依 从 性 差 时, 建 议 每 天 只 需 服 用 1 次 磺 脲 类 药 物 消 渴 丸 是 含 有 格 列 本 脲 和 多 种 中 药 成 分 的 固 定 剂 量 复 方 制 剂 消 渴 丸 的 降 糖 效 果 与 格 列 本 脲 相 当 与 格 列 本 脲 相 比, 消 渴 丸 低 血 糖 的 发 生 风 险 低, 改 善 糖 尿 病 相 关 中 医 症 候 的 效 果 更 显 著 TZDs TZDs 主 要 通 过 增 加 靶 细 胞 对 胰 岛 素 作 用 的 敏 感 性 而 降 低 血 糖 目 前 在 我 国 上 市 的 TZDs 主 要 有 罗 格 列 酮 和 吡 格 列 酮 临 床 试 验 显 示, TZDs 可 使 HbA1c 下 降 1.0% ~ 1.5% TZDs 单 独 使 用 时 不 导 致 低 血 糖, 但 与 胰 岛 素 或 胰 岛 素 促 泌 剂 联 合 使 用 时 可 增 加 低 血 糖 的 发 生 风 险 体 重 增 加 和 水 肿 是 TZDs 的 常 见 不 良 反 应, 这 些 不 良 反 应 在 与 胰 岛 素 联 合 使 用 时 表 现 更 加 明 显 TZDs 的 使 用 与 骨 折 和 心 力 衰 竭 风 险 增 加 相 关 有 心 力 衰 竭 [ 纽 约 心 脏 学 会 (NYHA) 心 功 能 分 级 Ⅱ 级 以 上 ] 活 动 性 肝 病 或 转 氨 酶 升 高 超 过 正 常 上 限 2.5 倍 及 严 重 骨 质 疏 松 和 有 骨 折 病 史 的 患 者 应 禁 用 本 类 药 物 格 列 奈 类 药 物 为 非 磺 脲 类 胰 岛 素 促 泌 剂, 我 国 上 市 的 有 瑞 格 列 奈 那 格 列 奈 和 米 格 列 奈 本 类 药 物 主 要 通 过 刺 激 胰 岛 素 的 早 时 相 分 泌 而 降 低 餐 后 血 糖, 可 将 HbA1c 降 低 0.5% ~ 1.5% 此 类 药 物 需 在 餐 前 即 刻 服 用, 可 单 独 使 用 或 与 其 他 降 糖 药 联 合 应 用 ( 磺 脲 类 除 外 ) 对 在 中 国 2 型 糖 尿 病 人 群 中 开 展 的 临 床 研 究 的 系 统 评 价 显 示, 在 降 低 HbA1c 方 面 瑞 格 列 奈 优 于 安 慰 剂 及 磺 脲 类 药 物, 与 α- 糖 苷 酶 抑 制 剂 那 格 列 奈 二 甲 双 胍 TZDs 相 当 对 包 括 中 国 人 群 在 内 的 亚 洲 2 型 糖 尿 病 人 群 中 开 展 的 临 床 研 究 的 系 统 评 价 显 示, 在 降 低 HbA1c 方 面 那 格 列 奈 的 效 果 优 于 α- 糖 苷 酶 抑 制 剂, 与 磺 脲 类 药 物 相 当, 与 瑞 格 列 奈 和 米 格 列 奈 相 当 在 我 国 新 诊 断 的 2 型 糖 尿 病 人 群 中, 瑞 格 列 奈 与 二 甲 双 胍 联 合 治 疗 较 单 用 瑞 格 列 奈 可 更 显 著 地 降 低 HbA1c, 但 低 血 糖 的 发 生 风 险 显 著 增 加 格 列 奈 类 药 物 的 常 见 不 良 反 应 是 低 血 糖 和 体 重 增 加, 但 低 血 糖 的 发 生 风 险 和 程 度 较 磺 脲 类 药 物 轻 格 列 奈 类 药 物 可 以 在 肾 功 能 不 全 的 患 者 中 使 用

18 中 国 医 学 前 沿 杂 志 ( 电 子 版 ) 2015 年 第 7 卷 第 3 期 α- 糖 苷 酶 抑 制 剂 α- 糖 苷 酶 抑 制 剂 通 过 抑 制 碳 水 化 合 物 在 小 肠 上 部 的 吸 收 而 降 低 餐 后 血 糖 适 用 于 以 碳 水 化 合 物 为 主 要 食 物 成 分 和 餐 后 血 糖 升 高 的 患 者 国 内 上 市 的 α- 糖 苷 酶 抑 制 剂 有 阿 卡 波 糖 伏 格 列 波 糖 和 米 格 列 醇 包 括 中 国 人 群 在 内 的 2 型 糖 尿 病 人 群 中 开 展 的 临 床 研 究 的 系 统 评 价 显 示,α- 糖 苷 酶 抑 制 剂 可 以 使 HbA1c 降 低 0.50%, 并 能 使 体 重 下 降 在 中 国 2 型 糖 尿 病 人 群 开 展 的 临 床 研 究 结 果 显 示 每 天 服 用 300 mg 阿 卡 波 糖 的 降 糖 疗 效 与 每 天 服 用 1500 mg 二 甲 双 胍 的 疗 效 相 当 α- 糖 苷 酶 抑 制 剂 可 与 双 胍 类 磺 脲 类 TZDs 或 胰 岛 素 合 用 α- 糖 苷 酶 抑 制 剂 的 常 见 不 良 反 应 为 胃 肠 道 反 应 如 腹 胀 排 气 等 从 小 剂 量 开 始, 逐 渐 加 量 是 减 少 不 良 反 应 的 有 效 方 法 单 独 服 用 本 类 药 物 通 常 不 会 发 生 低 血 糖, 并 可 减 少 餐 前 反 应 性 低 血 糖 的 发 生 风 险 ; 在 老 年 患 者 中 使 用 无 需 调 整 服 药 的 剂 量 和 次 数, 亦 不 增 加 低 血 糖 发 生, 且 耐 受 性 良 好 合 用 α- 糖 苷 酶 抑 制 剂 的 患 者 如 果 出 现 低 血 糖, 治 疗 时 需 使 用 葡 萄 糖 或 蜂 蜜, 而 食 用 蔗 糖 或 淀 粉 类 食 物 纠 正 低 血 糖 的 效 果 差 DPP-4 抑 制 剂 DPP-4 抑 制 剂 通 过 抑 制 DPP-4 而 减 少 GLP-1 在 体 内 的 失 活, 使 内 源 性 GLP-1 的 水 平 升 高 GLP-1 以 葡 萄 糖 浓 度 依 赖 的 方 式 增 强 胰 岛 素 分 泌, 抑 制 胰 高 血 糖 素 分 泌 目 前 在 国 内 上 市 的 DPP-4 抑 制 剂 有 西 格 列 汀 沙 格 列 汀 维 格 列 汀 利 格 列 汀 和 阿 格 列 汀 我 国 2 型 糖 尿 病 患 者 的 临 床 试 验 显 示 西 格 列 汀 可 降 低 HbA1c 0.70% ~ 0.90%, 沙 格 列 汀 可 降 低 HbA1c 0.40% ~ 0.50%, 维 格 列 汀 可 降 低 HbA1c 0.50%, 在 对 比 研 究 中 维 格 列 汀 与 阿 卡 波 糖 降 低 HbA1c 的 作 用 相 似, 利 格 列 汀 可 降 低 HbA1c 0.68%, 阿 格 列 汀 可 降 低 HbA1c 0.57% ~ 0.68% 需 要 特 别 注 意 的 是,DPP-4 抑 制 剂 降 低 HbA1c 程 度 与 基 线 HbA1c 水 平 有 一 定 的 关 系, 即 基 线 HbA1c 水 平 高 的 降 得 多 一 些 单 独 使 用 DPP-4 抑 制 剂 不 增 加 低 血 糖 的 发 生 风 险 DPP-4 抑 制 剂 对 体 重 的 作 用 为 中 性 或 增 加 沙 格 列 汀 阿 格 列 汀 不 增 加 心 血 管 病 变 胰 腺 炎 及 胰 腺 癌 的 发 生 风 险 在 肾 功 能 不 全 患 者 中 使 用 西 格 列 汀 沙 格 列 中 国 循 证 指 南 共 识 43 汀 阿 格 列 汀 和 维 格 列 汀 时, 应 注 意 按 照 药 物 说 明 书 减 少 药 物 剂 量 在 肝 肾 功 能 不 全 患 者 中 使 用 时 利 格 列 汀 不 需 要 调 整 剂 量 9.2 GLP-1 受 体 激 动 剂 GLP-1 受 体 激 动 剂 通 过 激 动 GLP-1 受 体 发 挥 降 低 血 糖 的 作 用 GLP-1 受 体 激 动 剂 以 葡 萄 糖 浓 度 依 赖 的 方 式 增 强 胰 岛 素 分 泌 抑 制 胰 高 血 糖 素 分 泌, 并 延 缓 胃 排 空, 通 过 中 枢 性 的 食 欲 抑 制 减 少 进 食 量 目 前 国 内 上 市 的 GLP-1 受 体 激 动 剂 为 艾 塞 那 肽 和 利 拉 鲁 肽, 均 需 皮 下 注 射 GLP-1 受 体 激 动 剂 可 有 效 降 低 血 糖, 并 有 显 著 降 低 体 重 和 改 善 甘 油 三 酯 血 压 的 作 用 单 独 使 用 GLP-1 受 体 激 动 剂 不 明 显 增 加 低 血 糖 的 发 生 风 险 包 括 我 国 2 型 糖 尿 病 患 者 在 内 的 临 床 试 验 显 示, 利 拉 鲁 肽 降 低 HbA1c 的 作 用 与 格 列 美 脲 相 似, 体 重 下 降 1.8 ~ 2.4 kg, 收 缩 压 下 降 约 3 mmhg ; 艾 塞 那 肽 可 以 使 HbA1c 降 低 0.8%, 体 重 下 降 1.6 ~ 3.6 kg GLP-1 受 体 激 动 剂 可 以 单 独 使 用 或 与 其 他 口 服 降 糖 药 联 合 使 用 多 项 临 床 研 究 结 果 显 示,GLP-1 受 体 激 动 剂 在 1 种 口 服 降 糖 药 ( 二 甲 双 胍 磺 脲 类 ) 治 疗 失 效 后 加 用 时 疗 效 优 于 活 性 对 照 药 物 GLP-1 受 体 激 动 剂 的 常 见 不 良 反 应 为 胃 肠 道 症 状 ( 如 恶 心 呕 吐 等 ), 主 要 见 于 初 始 治 疗 时, 不 良 反 应 可 随 治 疗 时 间 延 长 逐 渐 减 轻 9.3 胰 岛 素 概 述 胰 岛 素 治 疗 是 控 制 高 血 糖 的 重 要 手 段 1 型 糖 尿 病 患 者 需 依 赖 胰 岛 素 维 持 生 命, 也 必 须 使 用 胰 岛 素 控 制 高 血 糖 并 降 低 糖 尿 病 并 发 症 的 发 生 风 险 2 型 糖 尿 病 患 者 虽 不 需 要 胰 岛 素 来 维 持 生 命, 但 当 口 服 降 糖 药 效 果 不 佳 或 存 在 口 服 药 使 用 禁 忌 时, 仍 需 使 用 胰 岛 素, 以 控 制 高 血 糖 并 减 少 糖 尿 病 并 发 症 的 发 生 风 险 在 某 些 时 候, 尤 其 是 病 程 较 长 时, 胰 岛 素 治 疗 可 能 是 最 主 要 的 甚 至 是 必 需 的 控 制 血 糖 措 施 医 务 人 员 和 患 者 必 须 认 识 到, 与 口 服 药 相 比, 胰 岛 素 治 疗 涉 及 更 多 环 节, 如 药 物 选 择 治 疗 方 案 注 射 装 置 注 射 技 术 SMBG 根 据 血 糖 监 测 结 果 所 采 取 的 行 动 等 与 口 服 药 治 疗 相 比, 胰 岛 素 治 疗 需 要 医 务 人 员 与 患 者 间 更 多 的 合 作, 并 且 需 要 患 者 掌 握 更 多 的 自 我 管 理 技 能 开 始 胰 岛 素 治 疗 后 应 继

19 44 中 国 循 证 指 南 共 识 中 国 医 学 前 沿 杂 志 ( 电 子 版 ) 2015 年 第 7 卷 第 3 期 续 指 导 患 者 坚 持 饮 食 控 制 和 运 动, 并 加 强 对 患 者 的 教 育 和 指 导, 鼓 励 和 指 导 患 者 进 行 SMBG 并 掌 握 根 据 血 糖 监 测 结 果 来 适 当 调 节 胰 岛 素 剂 量 的 技 能, 以 控 制 高 血 糖 并 预 防 低 血 糖 的 发 生 开 始 胰 岛 素 治 疗 的 患 者 均 应 通 过 接 受 有 针 对 性 的 教 育 来 掌 握 胰 岛 素 治 疗 相 关 的 自 我 管 理 技 能, 了 解 低 血 糖 发 生 的 危 险 因 素 症 状 以 及 掌 握 自 救 措 施 根 据 来 源 和 化 学 结 构 的 不 同, 胰 岛 素 可 分 为 动 物 胰 岛 素 人 胰 岛 素 和 胰 岛 素 类 似 物 根 据 作 用 特 点 的 差 异, 胰 岛 素 又 可 分 为 超 短 效 胰 岛 素 类 似 物 常 规 ( 短 效 ) 胰 岛 素 中 效 胰 岛 素 长 效 胰 岛 素 ( 包 括 长 效 胰 岛 素 类 似 物 ) 和 预 混 胰 岛 素 ( 包 括 预 混 胰 岛 素 类 似 物 ) 胰 岛 素 类 似 物 与 人 胰 岛 素 相 比 控 制 血 糖 的 能 力 相 似, 但 在 模 拟 生 理 性 胰 岛 素 分 泌 和 减 少 低 血 糖 发 生 风 险 方 面 胰 岛 素 类 似 物 优 于 人 胰 岛 素 ( 附 录 5) 胰 岛 素 的 起 始 治 疗 注 意 事 项 型 糖 尿 病 患 者 在 发 病 时 就 需 要 胰 岛 素 治 疗, 且 需 终 身 胰 岛 素 替 代 治 疗 新 发 病 2 型 糖 尿 病 患 者 如 有 明 显 的 高 血 糖 症 状 发 生 酮 症 或 酮 症 酸 中 毒, 可 首 选 胰 岛 素 治 疗 待 血 糖 得 到 良 好 控 制 和 症 状 得 到 显 著 缓 解 后 再 根 据 病 情 确 定 后 续 的 治 疗 方 案 新 诊 断 糖 尿 病 患 者 与 1 型 糖 尿 病 鉴 别 困 难 时, 可 首 选 胰 岛 素 治 疗 待 血 糖 得 到 良 好 控 制 症 状 得 到 显 著 缓 解 确 定 分 型 后 再 根 据 分 型 和 具 体 病 情 制 订 后 续 的 治 疗 方 案 型 糖 尿 病 患 者 在 生 活 方 式 和 口 服 降 糖 药 联 合 治 疗 的 基 础 上, 若 血 糖 仍 未 达 到 控 制 目 标, 即 可 开 始 口 服 降 糖 药 和 胰 岛 素 的 联 合 治 疗 一 般, 经 过 较 大 剂 量 多 种 口 服 药 物 联 合 治 疗 后 仍 HbA1c > 7.0% 时, 即 可 考 虑 启 动 胰 岛 素 治 疗 在 糖 尿 病 病 程 中 ( 包 括 新 诊 断 的 2 型 糖 尿 病 ) 出 现 无 明 显 诱 因 的 体 重 显 著 下 降 时, 应 尽 早 使 用 胰 岛 素 治 疗 根 据 患 者 具 体 情 况, 可 选 用 基 础 胰 岛 素 或 预 混 胰 岛 素 起 始 胰 岛 素 治 疗 (1) 胰 岛 素 的 起 始 治 疗 中 基 础 胰 岛 素 的 使 用 : 1 基 础 胰 岛 素 包 括 中 效 人 胰 岛 素 和 长 效 胰 岛 素 类 似 物 当 仅 使 用 基 础 胰 岛 素 治 疗 时, 保 留 原 有 口 服 降 糖 药 物, 不 必 停 用 胰 岛 素 促 泌 剂 2 使 用 方 法 : 继 续 口 服 降 糖 药 治 疗, 联 合 中 效 人 胰 岛 素 或 长 效 胰 岛 素 类 似 物 睡 前 注 射 起 始 剂 量 为 0.2 U/(kg d) 根 据 患 者 空 腹 血 糖 水 平 调 整 胰 岛 素 用 量, 通 常 每 3 ~ 5 天 调 整 1 次, 根 据 血 糖 水 平 每 次 调 整 1 ~ 4 U 直 至 空 腹 血 糖 达 标 3 如 3 个 月 后 空 腹 血 糖 控 制 理 想 但 HbA1c 不 达 标, 应 考 虑 调 整 胰 岛 素 治 疗 方 案 (2) 起 始 治 疗 中 预 混 胰 岛 素 的 使 用 :1 预 混 胰 岛 素 包 括 预 混 人 胰 岛 素 和 预 混 胰 岛 素 类 似 物 根 据 患 者 的 血 糖 水 平, 可 选 择 每 日 1 ~ 2 次 的 注 射 方 案 当 使 用 每 日 2 次 注 射 方 案 时, 应 停 用 胰 岛 素 促 泌 剂 2 每 日 1 次 预 混 胰 岛 素 : 起 始 的 胰 岛 素 剂 量 一 般 为 0.2 U/(kg d), 晚 餐 前 注 射 根 据 患 者 空 腹 血 糖 水 平 调 整 胰 岛 素 用 量, 通 常 每 3 ~ 5 天 调 整 1 次, 根 据 血 糖 水 平 每 次 调 整 1 ~ 4 U 直 至 空 腹 血 糖 达 标 3 每 日 2 次 预 混 胰 岛 素 : 起 始 的 胰 岛 素 剂 量 一 般 为 0.2 ~ 0.4 U/(kg d), 按 1 1 的 比 例 分 配 到 早 餐 前 和 晚 餐 前 根 据 空 腹 血 糖 和 晚 餐 前 血 糖 分 别 调 整 早 餐 前 和 晚 餐 前 的 胰 岛 素 用 量, 每 3 ~ 5 天 调 整 1 次, 根 据 血 糖 水 平 每 次 调 整 的 剂 量 为 1 ~ 4 U, 直 至 血 糖 达 标 4 1 型 糖 尿 病 在 蜜 月 期 阶 段, 可 短 期 使 用 预 混 胰 岛 素 每 日 2 ~ 3 次 注 射 预 混 胰 岛 素 不 宜 用 于 1 型 糖 尿 病 的 长 期 血 糖 控 制 (3) 短 期 胰 岛 素 强 化 治 疗 方 案 : 对 于 HbA1c > 9.0% 或 空 腹 血 糖 > 11.1 mmol/l 的 新 诊 断 2 型 糖 尿 病 患 者 可 实 施 短 期 胰 岛 素 强 化 治 疗, 治 疗 时 间 在 2 周 至 3 个 月 为 宜, 治 疗 目 标 为 空 腹 血 糖 3.9 ~ 7.2 mmol/l, 非 空 腹 血 糖 10.0 mmol/l, 可 暂 时 不 以 HbA1c 达 标 作 为 治 疗 目 标 胰 岛 素 强 化 治 疗 时 应 同 时 对 患 者 进 行 医 学 营 养 及 运 动 治 疗, 并 加 强 对 糖 尿 病 患 者 的 教 育 胰 岛 素 强 化 治 疗 方 案 包 括 基 础 - 餐 时 胰 岛 素 治 疗 方 案 [ 多 次 皮 下 注 射 胰 岛 素 或 持 续 皮 下 胰 岛 素 输 注 (CSII)] 或 预 混 胰 岛 素 每 天 注 射 2 次 或 3 次 的 方 案 具 体 使 用 方 法 如 下 :1 多 次 皮 下 注 射 胰 岛 素 : 基 础 + 餐 时 胰 岛 素 每 日 1 ~ 3 次 注 射 血 糖 监 测 方 案 需 每 周 至 少 3 天, 每 天 3 ~ 4 点 血 糖 监 测 根 据 睡 前 和 三 餐 前 血 糖 水 平 分 别 调 整 睡 前 和 三 餐 前 的 胰 岛 素 用 量, 每 3 ~ 5 天 调 整 1 次,

20 中 国 医 学 前 沿 杂 志 ( 电 子 版 ) 2015 年 第 7 卷 第 3 期 根 据 血 糖 水 平 每 次 调 整 的 剂 量 为 1 ~ 4 U, 直 至 血 糖 达 标 2 每 日 2 ~ 3 次 预 混 胰 岛 素 ( 预 混 人 胰 岛 素 每 日 2 次, 预 混 胰 岛 素 类 似 物 每 日 2 ~ 3 次 ): 血 糖 监 测 方 案 需 每 周 至 少 3 天, 每 天 3 ~ 4 点 血 糖 监 测 根 据 睡 前 和 餐 前 血 糖 水 平 进 行 胰 岛 素 剂 量 调 整, 每 3 ~ 5 天 调 整 1 次, 根 据 血 糖 水 平 每 次 调 整 的 剂 量 为 1 ~ 4 U, 直 至 血 糖 达 标 3 CSII : 血 糖 监 测 方 案 需 每 周 至 少 3 天, 每 天 5 ~ 7 点 血 糖 监 测, 根 据 血 糖 水 平 调 整 剂 量 直 至 血 糖 达 标 对 于 短 期 胰 岛 素 强 化 治 疗 未 能 诱 导 缓 解 的 患 者, 是 否 继 续 使 用 胰 岛 素 治 疗 或 改 用 其 他 药 物 治 疗, 应 由 糖 尿 病 专 科 医 师 根 据 患 者 的 具 体 情 况 来 确 定 对 治 疗 达 标 且 临 床 缓 解 者, 可 定 期 ( 如 3 个 月 ) 随 访 监 测 ; 当 血 糖 再 次 升 高, 即 空 腹 血 糖 > 7.0 mmol/l 或 餐 后 2 小 时 血 糖 > 10.0 mmol/l 的 患 者, 重 新 起 始 药 物 治 疗 胰 岛 素 的 强 化 治 疗 方 案 多 次 皮 下 注 射 胰 岛 素 在 胰 岛 素 起 始 治 疗 的 基 础 上, 经 过 充 分 的 剂 量 调 整, 如 患 者 的 血 糖 水 平 仍 未 达 标 或 出 现 反 复 的 低 血 糖, 需 进 一 步 优 化 治 疗 方 案 可 以 采 用 餐 时 + 基 础 胰 岛 素 或 每 日 3 次 预 混 胰 岛 素 类 似 物 进 行 胰 岛 素 强 化 治 疗 使 用 方 法 如 下 : (1) 餐 时 + 基 础 胰 岛 素 : 根 据 睡 前 和 三 餐 前 血 糖 的 水 平 分 别 调 整 睡 前 和 三 餐 前 胰 岛 素 用 量, 每 3 ~ 5 天 调 整 1 次, 根 据 血 糖 水 平 每 次 调 整 的 剂 量 为 1 ~ 4 U, 直 至 血 糖 达 标 开 始 使 用 餐 时 + 基 础 胰 岛 素 方 案 时, 可 在 基 础 胰 岛 素 的 基 础 上 采 用 仅 在 一 餐 前 ( 如 主 餐 ) 加 用 餐 时 胰 岛 素 的 方 案 之 后 根 据 血 糖 的 控 制 情 况 决 定 是 否 在 其 他 餐 前 加 用 餐 时 胰 岛 素 (2) 每 日 3 次 预 混 胰 岛 素 类 似 物 : 根 据 睡 前 和 三 餐 前 血 糖 水 平 进 行 胰 岛 素 剂 量 调 整, 每 3 ~ 5 天 调 整 1 次, 直 至 血 糖 达 标 CSII CSII 是 胰 岛 素 强 化 治 疗 的 一 种 形 式, 需 要 使 用 胰 岛 素 泵 实 施 治 疗 经 CSII 给 入 的 胰 岛 素 在 体 内 的 药 代 动 力 学 特 征 更 接 近 生 理 性 胰 岛 素 分 泌 模 式 与 多 次 皮 下 注 射 胰 岛 素 的 强 化 胰 岛 素 治 疗 方 法 相 比,CSII 治 疗 与 低 血 糖 的 发 生 风 险 减 中 国 循 证 指 南 共 识 45 少 相 关 在 胰 岛 素 泵 中 只 能 使 用 短 效 胰 岛 素 或 速 效 胰 岛 素 类 似 物 CSII 的 主 要 适 用 人 群 有 :1 型 糖 尿 病 患 者 计 划 妊 娠 和 已 妊 娠 的 糖 尿 病 女 性 或 需 要 胰 岛 素 治 疗 的 妊 娠 糖 尿 病 患 者 需 要 胰 岛 素 强 化 治 疗 的 2 型 糖 尿 病 患 者 特 殊 情 况 下 胰 岛 素 的 应 用 初 诊 糖 尿 病 患 者 的 高 血 糖 对 于 血 糖 较 高 的 初 发 2 型 糖 尿 病 患 者, 口 服 药 物 很 难 在 短 期 内 使 血 糖 得 到 满 意 的 控 制 并 改 善 高 血 糖 症 状 临 床 试 验 显 示, 在 血 糖 水 平 较 高 的 初 发 2 型 糖 尿 病 患 者 中, 采 用 短 期 胰 岛 素 强 化 治 疗 可 显 著 改 善 高 血 糖 所 导 致 的 胰 岛 素 抵 抗 和 胰 岛 β 细 胞 功 能 下 降 故 新 诊 断 的 2 型 糖 尿 病 伴 有 明 显 高 血 糖 或 伴 有 明 显 高 血 糖 症 状 时 可 短 期 使 用 胰 岛 素 治 疗, 在 高 血 糖 得 到 控 制 和 症 状 缓 解 后 可 根 据 病 情 调 整 治 疗 方 案, 如 改 用 口 服 药 物 或 医 学 营 养 和 运 动 治 疗 应 注 意 加 强 血 糖 的 监 测, 及 时 调 整 胰 岛 素 剂 量, 并 注 意 尽 量 避 免 低 血 糖 的 发 生 围 术 期 ( 见 相 关 章 节 ) 感 染 ( 见 相 关 章 节 ) 妊 娠 ( 见 相 关 章 节 ) 胰 岛 素 注 射 装 置 和 注 射 技 术 患 者 可 根 据 个 人 需 要 和 经 济 状 况 选 择 胰 岛 素 注 射 装 置 [ 胰 岛 素 注 射 笔 ( 胰 岛 素 笔 或 特 充 装 置 ) 胰 岛 素 注 射 器 或 胰 岛 素 泵 ] 胰 岛 素 注 射 装 置 的 合 理 选 择 和 正 确 的 胰 岛 素 注 射 技 术 是 保 证 胰 岛 素 治 疗 效 果 的 重 要 环 节 接 受 胰 岛 素 治 疗 的 患 者 应 接 受 与 胰 岛 素 注 射 相 关 的 教 育 以 掌 握 正 确 的 胰 岛 素 注 射 技 术 胰 岛 素 注 射 技 术 相 关 的 教 育 内 容 包 括 : 胰 岛 素 治 疗 方 案 注 射 装 置 的 选 择 及 管 理 注 射 部 位 的 选 择 护 理 及 自 我 检 查 正 确 的 注 射 技 术 ( 包 括 注 射 部 位 的 轮 换 注 射 角 度 及 捏 皮 的 合 理 运 用 ) 注 射 相 关 并 发 症 及 其 预 防 选 择 长 度 合 适 的 针 头 针 头 使 用 后 的 安 全 处 置 2 型 糖 尿 病 胰 岛 素 治 疗 路 径 见 图 3 10 低 血 糖 糖 尿 病 患 者 在 治 疗 过 程 中 可 能 发 生 血 糖 过 低 现