中国2型糖尿病防治指南·2013年版征求意见稿

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1 高血糖治疗路径 (2013 年版 ) 如血糖不达标 (HbA1c 7.0%) 则进行下一步治疗 生活方式干预 主要治疗路径 备选治疗路径 生活方式干预 一线药物治疗 二甲双胍 二线药物治疗 α- 糖苷酶抑制剂或胰岛素促泌剂 α- 糖苷酶抑制剂 / 胰岛素促泌剂 / 噻唑烷二酮类 /DPP-IV 抑制剂 三线药物治疗 基础胰岛素 / 每日 1-2 次预混胰岛素 α- 糖苷酶抑制剂 / 胰岛素促泌剂 / 噻唑烷二酮类 /DPP-IV 抑制剂 /GLP-1 受体激动剂 四线药物治疗 基础胰岛素 + 餐时胰岛素 / 每日 3 次预混胰岛素类似物 基础胰岛素 / 每日 1-2 次预混胰岛素 2013 版中国 2 型糖尿病防治指南

2 目 录 口服降糖药物 胰岛素 GLP-1 受体激动剂 药物的联合应用 57

3 口服降糖药分类 -1 双胍类 磺脲类 分类代表药物适应证使用剂量 格列奈类 二甲双胍 ( 格华止 ) 2 型糖尿病 格列美脲 ( 亚莫利 ) 瑞格列奈 ( 诺和龙 ) 饮食控制 运动疗法及减轻体重均不能满意控制血糖的 2 型糖尿病 饮食控制 减轻体重及运动锻炼不能有效控制血糖的 2 型糖尿病患者 初始剂量 :500 mg, 2-3 次 / 天, 最大剂量 :2.25 g/ 天 初始剂量 : 每日 1 mg 如有必要, 每隔 1-2 个星期逐步增加剂量至每日 2 mg 3 mg 4 mg 6 mg 糖尿病控制良好的患者, 每日剂量为 1-4 mg 起始剂量 :0.5-2 mg/ 次, 一天 3 次最大推荐剂量为 4 mg/ 次,16 mg/ 日 噻唑烷二酮类 吡格列酮 ( 艾可拓 ) 仅用于单纯饮食 运动疗法或加用磺脲类 双胍类 α- 糖苷酶抑制剂或胰岛素未能得到满意血糖控制, 推断为有胰岛素抵抗性的 2 型糖尿病患者 无充血性心力衰竭的患者 : 起始剂量为 1 日 1 次 15 mg 或 30 mg 充血性心力衰竭的患者 : 起始推荐剂量为 1 日 1 次 15 mg 最大剂量 1 次 45 mg 文字摘录于各类药物说明书 58

4 口服降糖药分类 -2 分类代表药适应证使用剂量 α- 葡萄糖苷酶抑制剂 阿卡波糖 ( 拜唐苹 ) 配合饮食, 用于 2 型糖尿病, 降低糖耐量减低者的餐后血糖 初始剂量 :25 mg Qd 最大剂量 : 60 kg: 50 mg Tid; >60 kg: 100 mg Tid GLP-1 受体激动剂 艾塞那肽 ( 百泌达 ) 用于改善 2 型糖尿病患者的血糖控制, 适用于单用二甲双胍 磺酰脲类, 以及二甲双胍合用磺酰脲类, 血糖仍控制不佳的患者 起始剂量 5 ug Bid, 早餐和晚餐前 60 分钟内皮下注射, 治疗 1 个月后剂量可加倍 DPP-4 抑制剂 阿格列汀 ( 尼欣那 ) 配合饮食控制和运动, 单药用于改善 2 型糖尿病患者的血糖控制 ; 或单用二甲双胍不能有效控制血糖时, 可与二甲双胍联合使用 推荐剂量 :25 mg Qd 轻度肾功能受损患者 ( 肌酐清除率 [CrCl] 60 ml/min) 不需调整剂量 中度肾功能受损患者 ( 肌酐清除率 [CrCl] 30 至 <60ml/min) 剂量为 12.5 mg Qd 重度肾功能受损 ( 肌酐清除率 [CrCl] 15 至 <30ml/min) 或终末期肾功能衰竭 (ESRD) (CrCl<15 ml/min 或需要血液透析 ) 剂量为 6.25 mg Qd 文字摘录于各类药物说明书 59

5 双胍类药物作用机制 胰腺 减少胰岛素分泌负担 控制血糖 减少肝糖输出 肝脏 增加肌肉葡萄糖摄取 肌肉 60

6 二甲双胍 指南推荐的一线选择之一 许多国家和国际组织制定的糖尿病指南中推荐二甲双胍作为 2 型糖尿病患者控制高血糖的一线用药和药物联合中的基本用药 对临床试验的系统评价显示 : 二甲双胍可以使 HbA 1C 下 降 1-1.5%( 去除安慰剂效应后 ), 并可减轻体重 二甲双胍的疗效与体重无关 UKPDS 研究结果证明二甲双胍还可减少肥胖的 2 型糖尿 病患者心血管事件和死亡 单独使用不导致低血糖, 但二甲双胍与胰岛素或促胰岛素分泌剂联合使用时可增加低血糖发生风险 中华医学会糖尿病学分会. 中国 2 型糖尿病防治指南.2013 征求意见稿 61

7 双胍类药物不良反应 胃肠道反应 金属味 厌食 恶心 呕吐 腹胀 腹泻 乳酸性酸中毒 ( 罕见 ) 可发于老年人 缺氧, 心肺 肝 肾功能不全的患者尤要注意 服用苯乙双胍的患者相对多见 中华医学会糖尿病学分会. 中国 2 型糖尿病防治指南.2013 征求意见稿 62

8 二甲双胍的禁忌症 肾功能不全 ( 血肌酐水平男性 > 1.5mg/dl, 女性 > 1.4mg/dl 或肾小球滤过率 <45 ml min -1 ) 肝功能不全 严重感染 缺氧 接受大手术的患者 在造影剂检查使用碘化造影剂时, 应暂时停用二甲双胍 中华医学会糖尿病学分会. 中国 2 型糖尿病防治指南.2013 征求意见稿 63

9 磺脲类药物 指南推荐的一线选择之一 磺脲类药物是目前许多国家和国际组织制定的糖尿病指南中推荐的控制 2 型糖尿病患者高血糖的主要用药 作用机理 属于促胰岛素分泌剂, 刺激胰岛 β 细胞分泌胰岛素 降糖特点 糖化血红蛋白下降 1-1.5% 与糖尿病微血管病变和大血管病变发生的风险下降相关 常用药物 格列美脲 格列本脲 格列齐特 格列吡嗪 格列喹酮 磺脲类药物如果使用不当可以导致低血糖, 特别是老年患者和肝肾功能不全者 ; 还可以导致体重增加 中华医学会糖尿病学分会. 中国 2 型糖尿病防治指南.2013 征求意见稿 64

10 磺脲类降糖药长期治疗仍非常有效 UKPDS 49 研究 : 肥胖患者 9 年随访结果 30 NS A1C< 7.0% 的患者比例 (%) % 24% P< % 0 饮食磺脲双胍 Turner RC, et al. JAMA. 1999;281(21):

11 格列美脲 格列齐特优于传统磺脲类 独特双重作用机制 胰岛素抵抗 格列美脲双重作用机制 生理性促进胰岛素分泌 HbA 1C 生理性促泌 : 快速起效, 低血糖风险小 胰外作用 : 显著改善胰岛素抵抗 达美康缓释片符合药物选择五大因素及 2 型糖尿病管理新模式 以患者为中心的管理模式, 个体化模式 疗效好 ( HbA1c) 低血糖少 体重少不良反应少额外好处多花费低 66

12 格列奈类 非磺脲类胰岛素促泌剂 作用机理 刺激胰岛素的早时相分泌而降低餐后血糖 降糖特点 糖化血红蛋白下降 % 作用快而短暂 (2-4 小时内 ), 需在餐前即刻服用 常用药物 瑞格列奈 那格列奈 米格列奈 常见副作用是低血糖和体重增加 ; 可以在肾功能不全的患者中使用 ; 中华医学会糖尿病学分会. 中国 2 型糖尿病防治指南.2013 征求意见稿 67

13 α- 糖苷酶抑制剂的作用机理 葡萄糖淀粉酶 - 多糖 - - 阿卡波糖 单糖 - 寡糖或双糖 双糖酶 - - 伏格列波糖 α- 糖苷酶抑制剂通过抑制碳水化合物在小肠上部的吸收而降低餐后血糖 68

14 α 糖苷酶抑制剂的作用特点 适用于以碳水化合物为主要食物 餐后血糖升高的 2 型糖尿病患者 能降低 HbA 1C % 不良反应 胃肠道反应 : 腹部不适 排气等, 服药时应从小剂量开始, 逐渐加量 单独使用不发生低血糖 若出现低血糖, 治疗时需使用葡萄糖或蜂蜜纠正, 而食用蔗糖或淀粉类食物效果差 中华医学会糖尿病学分会. 中国 2 型糖尿病防治指南.2013 征求意见稿 69

15 噻唑烷二酮类 (TZDs 胰岛素增敏剂 ) 脂肪组织 从内脏移位到皮下脂肪 降低 FFA 水平 ( 减少胰岛素抵抗 ) 血管 降低血压 减轻炎症反应 TZD PPARg 激活基因表达细胞信号 细胞核内 肌肉 增加葡萄糖摄取及处理 血脂 吡格列酮 :TG 罗格列酮 :LDL 肝 减少葡萄糖生成 胰腺 改善 β 细胞功能 HDL HDL 噻唑烷二酮类 (TZDs) 主要通过增加靶细胞对胰岛素作用的敏感性而降低血糖 周丽斌, 陈名道. 实用糖尿病杂志 2005 年 6 月第 1 卷第 6 期,

16 不良反应和安全性 体重增加和水肿是 TZDs 的常见副作用, 这种副作用在与胰岛素联合使用时表现更加明显 TZDs 的使用与骨折和心力衰竭风险增加相关 有心力衰竭 [ 纽约心脏学会 (NYHA) 心功能分级 Ⅱ 级以上 ] 活动性肝病或转氨酶升高超过正常上限 2.5 倍以及严重骨质疏松和骨折病史的患者应禁用本类药物 因罗格列酮的安全性问题尚存在争议, 其使用在我国受到严格的限制对于未使用过罗格列酮及其复方制剂的糖尿病患者, 只能在无法使用其他降糖药物或使用其他降糖药无法达到血糖控制目标的情况下, 才可考虑使用罗格列酮及其复方制剂并将其可能风险告知患者慎用! 中华医学会糖尿病学分会. 中国 2 型糖尿病防治指南.2013 征求意见稿中华医学会糖尿病学分会. 中国 2 型糖尿病防治指南

17 DPP-4 抑制剂的作用机制 进餐 肠道 GLP-1 释放 活性 GLP-1 (7-36) DPP-4 抑制剂 无活性 GLP-1 (9-36) DPP-4 抑制剂通过抑制 DPP-4 而减少 GLP-1 在体内的失活, 使内源性 GLP-1 的水平升高 GLP-1 以葡萄糖浓度依赖的方式增强胰岛素分泌, 抑制胰高血糖素分泌 72

18 DPP-4 抑制剂的使用 目前已经上市的有西格列汀 维格列汀 沙格列汀 阿格列汀和利格列汀 单独使用 DPP-4 抑制剂不增加低血糖发生的风险, 也不增加体重 在有肾功能不全的患者中使用时, 应注意按照药物说明书来减少药物剂量 中华医学会糖尿病学分会. 中国 2 型糖尿病防治指南.2013 征求意见稿 73

19 钠 - 葡萄糖协同转运蛋白 2(SGLT2) 抑制剂 钠 - 葡萄糖协同转运蛋白 2(SGLT2) 是最近新发现的糖尿病治疗新靶点, SGLT2 抑制剂特异性地抑制肾脏对葡萄糖的再吸收, 且不依赖于 β 细胞的功能异常或胰岛素抵抗的程度 其效果也不会随着 β 细胞功能的衰竭或严重胰岛素抵抗而下降, 不会产生传统药物带来的不良反应, 是糖尿病治疗的新途径 格列净类药物 Canagliflozin 批准在美国 5 月上市,Empagliflozin 会导致胆固醇水平升高, 可能有心脏病风险, 增加会阴部真菌生长以及泌尿道细菌滋生, 但可喜的是无致癌风险

20 目 录 口服降糖药物 胰岛素 GLP-1 受体激动剂 药物的联合应用 75

21 常规糖尿病控制方法延误起始胰岛素治疗时间 平均经 8 年, 糖化高达 9.6% 时, 甚至在出现了严重慢性并发症才起始胰岛素治疗! 最后一次随访的 HbA 1C (%) 饮食运动 8.6% SU 单药 口服药联合 9.1% 9.6% 2.5 年 2.9 年 2.8 年 8.2 年 起始胰岛素 Brown JB et al., Diabetes Care. 2004;27:

22 2012ADA/EASD 血糖管理立场声明 最终, 多数患者需采用胰岛素单药或联合其他降糖药物才能维持良好的血糖控制 胰岛素治疗成为必然选择! Inzucchi et al. Diabetes Care. 2012;35(6):

23 常用胰岛素及其作用特点 分类代表药起效时间 峰值时间 作用持续时间 长效胰岛素甘精胰岛素 2-3h 无峰值长达 30h 中效胰岛素 精蛋白锌重组人胰岛素 2.5-3h 5-7h 13-16h 速效胰岛素门冬胰岛素 10-15min 1-2h 4-6h 短效胰岛素常规人胰岛素 15-60min 2-4h 5-8h 预混胰岛素 预混门冬胰岛素 min 1-4h 14-24h 中华医学会糖尿病学分会. 中国 2 型糖尿病防治指南.2010.P63. 78

24 各种胰岛素的作用持续时间 速效 ( 谷赖胰岛素, 赖脯胰岛素, 门冬胰岛素 ) 胰岛素水平 短效 ( 常规胰岛素 ) 中效 (NPH) 胰岛素类似物 长效 ( 地特胰岛素 ) 长效 ( 甘精胰岛素 ) 注射后时间 ( 小时 ) ADA-EASD Position Statement: Management of Hyperglycemia in T2DM. 79

25 胰岛素起始的治疗各学术组织胰岛素起始的治疗时机和方案推荐 学术组织胰岛素起始时机起始胰岛素方案 ADA ADA/EASD IDF 西太平洋区 在生活方式干预和二甲双胍基础上 HbA 1C >7.0%; 新诊断有明显体重减轻或其他严重高血糖症状的患者 在生活方式干预和二甲双胍干预的基础上, 血糖仍然没有达到个体化目标 最大剂量口服药 HbA 1C >6.5%; 体重明显下降 ; 不确定糖尿病诊断分型 基础胰岛素 通常使用基础胰岛素 基础胰岛素 加拿大 A1C 9% 或有高血糖失代偿表现 基础胰岛素 ( 建议长效 胰岛素类似物替代 NPH) 新西兰 生活方式及口服药治疗,HbA 1C >6.5% 基础胰岛素 台湾地区糖尿病学会 中国糖尿病学分会 糖尿病诊治质量控制标准 2012 新诊断 HbA 1C >9.0%; 口服药治疗不达标 (HbA 1C >7.0%) 一般经过较大剂量多种口服药联合治疗后 HbA1c 仍大于 7.0% 时 ; 无明显诱因的体重显著下降时 ; 新发病且与 1 型糖尿病鉴别困难的消瘦的糖尿病患者 在生活方式干预和二甲双胍 胰岛素促泌剂 糖苷酶抑制剂单药治疗干预的基础上,HbA 1C 仍 >7.0% 基础胰岛素 基础胰岛素或预混胰岛素 基础胰岛素 1. Diabetes Care Jan;35 Suppl 1:S Diabetes Care, Diabetologia. 19 April 2012 [Epub ahead of print] 3. IDF Clinical Guidelines Task Force. Diabet Med Jun;23(6): Canadian Journal of Diabetes 2008;32(Supple 1) 5. Guidance on the management of Type 2 Diabetes 中华医学会糖尿病学分会. 中国 2 型糖尿病防治指南.2013 征求意见稿

26 基础胰岛素起始治疗 起始剂量为 0.2U/(kg/d) 根据患者空腹血糖水平调整胰岛素用量, 通常每 3-5 天调整 1 次 根据血糖水平每次调整 1-4U 直至空腹血糖达标 基础胰岛素的优点 简单且容易被患者接受 严重低血糖的危险性较低 ( 尤其是长效胰岛素类似物 ) 体重增加的比率低 剂量的调整相对简单 中华医学会糖尿病学分会. 中国 2 型糖尿病防治指南.2013 征求意见稿中国糖尿病患者胰岛素使用教育管理规范.p

27 新诊断 2 型糖尿病患者胰岛素治疗方案

28 新诊断 2 型糖尿病患者胰岛素短期强化治疗 很多农村病人可能由于并发症入院之后才发现是糖尿病, 且血糖比较高, 入院后尽早启用 3+1, 把血糖控制到合理情况, 保留甘精 + 口服药治疗的方案 新诊断 2 型糖尿病患者 HbA 1C >9% 或 FPG>11.1mmol/L 短期 (2 周 ~3 个月 ) 胰岛素强化治疗方案 基础 + 餐时胰岛素每日 1-3 次注射 或 持续皮下胰岛素输注 (CSII) 或 预混胰岛素每日 2-3 次 循证医学证据, 强化治疗降低微血管并发症风险,HbA1c 从 10% 降低到 9%, 对降低发生并发症风险的影响要大于从 7% 降低到 6% 研究中对危重病人血糖控制过严与常规降糖组相比, 发现明显增加了重症患者低血糖和死亡风险, 危重病人的血糖应控制在 mmol/L 2013 版中国 2 型糖尿病防治指南 中华医学会糖尿病学分会. 中国 2 型糖尿病防治指南.2013 征求意见稿 83

29 日本研究 :SU 联合一针预混胰岛素显著降低 HbA1c 水平 ** vs 基线 P<0.01 HbA1c 水平 (%) ** ** 给药方法 : 每天一次早餐前注射预混胰岛素 ( 赖脯胰岛素 50/50)+SU SU 包括格列美脲 格列齐特 格列苯脲 Tsuyoshi Mashitani,et al.diabetology International July 2013.

30 日本研究 :SU 联合一针预混胰岛素显著降低各时间点血糖, 不增加夜间低血糖风险 *P<0.05,** P<0.01 血糖水平 (mg/dl) 治疗前 治疗后 早餐前早餐后午餐前午餐后晚餐前晚餐后睡眠时 治疗前和治疗后 1 周平均血糖水平 给药方法 : 每天一次早餐前注射预混胰岛素 ( 赖脯胰岛素 50/50)+SU SU 包括格列美脲 格列齐特 格列苯脲 Tsuyoshi Mashitani,et al.diabetology International July 2013.

31 磺脲类药物联合胰岛素与单用胰岛素相比, 降糖疗效相当且胰岛素用量更少 P=0.001 与第一阶段治疗相比降低的 HbA1c(%) 胰岛素用量 (U/kg) P=0.43 Chazan AC, et al. Braz J Med Biol Res Jan;34(1):49-56.

32 格列齐特缓释片联合基础胰岛素与预混胰岛素治疗 2 型糖尿病患者的疗效和安全性比较 Comparison of efficacy and safety of the Combination therapy with gliclazide MR and basal insulin versus premix-insulin monotherapy in type 2 diabetes(care Study) 注册号 :NCT 贾伟平 上海市糖尿病研究所 国内最大的一针一片多中心循证医学研究结果将于今年 6 月在 Diabetes Care 发表 上海市糖尿病临床医学中心 上海交通大学附属第六人民医院. 广东省人民医院. 四川大学华西医院. 浙江大学医学院附属邵逸夫医院. 哈尔滨医科大学附属第二医院. 北京大学第一医院. 武汉同济医院. 北京医院 Date on file

33 研究目的研究假设 目的 : 比较将 FPG 控制在 6.1mmol/L 以下时, 格列齐特缓释片联用基础胰岛素与预混胰岛素治疗 T2DM 患者的疗效 安全性 体重变化及依从性假设 : 格列齐特缓释片联合基础胰岛素治疗口服降糖药物控制不佳的 T2DM 患者, 疗效和安全性 = 预混胰岛素治疗 88

34 主要结论 格列齐特缓释片联合基础胰岛素治疗组 更有效降低 HbA1c 更有效降低 FPG 有效降低血糖波动 低血糖及严重低血糖发生率较少 患者体重增加程度较轻 依从性好 89

35 临床意义 针对口服降糖药物控制不佳的 T2DM 患者, 格列齐特缓释片联合基础胰岛素一针一片的治疗方案为临床治疗提供了疗效与一日二次预混胰相当的降糖方案, 血糖控制更佳 更平稳 安全性好, 低血糖发生较少, 体重增加的副作用轻 格列齐特缓释片联合基础胰岛素一针一片的治疗方案使用更方便, 更容易让患者接受 90

36 临床意义 格列齐特缓释片联合基础胰岛素一针一片的治疗方案可能适用的人群 : 口服降糖药物控制不佳的 T2DM 患者 新诊断血糖水平较高的 T2DM 患者 预混胰岛素治疗的 T2DM 患者的替代治疗 91

37 2012 ADA/EASD 共同声明 : OAD 基础上加用基础胰岛素是最简便可行 OAD 基础上加一针基础胰岛素 方案复杂性最低 更可行 实线粗线条为主要推荐路径, 虚线为非主要推荐路径

38 目 录 中国 2 型糖尿病流行病学调查 糖尿病的诊断与分型 糖尿病的预防 糖尿病的综合管理 糖尿病的控制目标和治疗路径 糖尿病相关并发症 糖尿病的特殊情况 93

39 糖尿病酮症酸中毒 (diabetic ketoacidosis, DKA) 定义诱因临床表现实验室检查诊断 DKA 是由于胰岛素不足和升糖激素不适当升高引起的糖 脂肪和蛋白代谢严重紊乱综合征, 临床以高血糖 高血酮和代谢性酸中毒为主要表现急性感染 胰岛素不适当减量或突然中断治疗 饮食不当 胃肠疾病 脑卒中 心肌梗死 创伤 手术 妊娠 分娩 精神刺激等 主要表现有多尿 烦渴多饮和乏力症状加重 失代偿阶段 : 食欲减退 恶心 呕吐, 常伴头痛 烦躁 嗜睡等症状, 呼吸深快, 呼气中有烂苹果味 ( 丙酮气味 ) 进一步发展 : 严重失水现象, 尿量减少 皮肤粘膜干燥 眼球下陷, 脉快而弱, 血压下降 四肢厥冷 晚期 : 各种反射迟钝甚至消失, 终至昏迷 尿糖 尿酮体 : 阳性或强阳性 血酮体 >3.0 mmol/l 血糖 mmol/L, 超过 33.3mmol/L 多伴有高渗性高血糖状态或肾功能障碍 血钾治疗前高低不定 ; 血尿素氮和肌酐轻中度升高, 一般为肾前性 对昏迷 酸中毒 失水 休克的患者, 要想到 DKA 的可能性 如尿糖和酮体阳性伴血糖增高, 血 ph 和 / 或二氧化碳结合力降低, 无论有无糖尿病史, 都可诊断为 DKA 中华医学会糖尿病学分会. 中国 2 型糖尿病防治指南.2013 征求意见稿 94

40 DKA 的治疗和预防 单有酮症者, 仅需补充液体和胰岛素治疗 DKA 需要积极治疗 补液 : 速度应先快后慢, 并根据血压 心率 每小时尿量及周围循环状况决定输液量和输液速度 胰岛素 : 一般采用小剂量胰岛素静脉滴注治疗方案 [0.1U/(kg h) ] 第 1 个小时内 : 血糖下降不明显, 脱水已基本纠正, 胰岛素剂量可加倍 每 1-2h 测定血糖, 根据血糖下降情况调整胰岛素用量 血糖降至 13.9mmol/L: 胰岛素减量至 U/(kg h) 纠正电解质紊乱和酸中毒 钾 <5.2mmol/L 可静脉补钾 血 ph<6.9 时, 补碱至 7.0 以上 去除诱因和治疗并发症 预防 : 保持良好的血糖控制, 预防和及时治疗感染及其他诱因, 加强糖尿病教育增强糖尿病患者和家属对 DKA 的认识, 是预防 DKA 的主要措施, 并有利于本病的早期诊断和治疗 中华医学会糖尿病学分会. 中国 2 型糖尿病防治指南.2013 征求意见稿 95

41 高血糖高渗综合征 (hyperglycemic hyperos-molar status,hhs) 定义临床表现实验室检查诊断 HHS 是糖尿病的严重急性并发症之一, 临床以严重高血糖而无明显酮症酸中毒 血浆渗透压显著升高 脱水和意识障碍为特征,HHS 的发生率低于 DKA, 且多见于老年 2 型糖尿病患者 起病常常比较隐匿 典型 HHS 主要有严重失水和神经系统两组症状体征 尿比重较高, 尿糖呈强阳性, 尿酮阴性或弱阳性, 常伴有蛋白尿和管型尿 血糖 >33.3mmol/L 血钠 >155mmol/L 血浆渗透压显著增高是 HHS 的重要特征和诊断依据, 可高于 350mOsm/L 血尿素氮 肌酐和酮体常增高, 多为肾前性 血酮正常或略高血浆总渗透压 (mosm/l)=2(na + +K + ) +BS +BUN (mmol/l); 血糖 33.3mmol/L 不包括 BUN ( 能自由通过细胞膜 ), 即为有效血浆渗透压 ; 有效血浆渗透压 320mOsm/L 真渗透压主要指血浆 Na + ( 只要 >160 mmol/l, 就成高渗 ) 血清碳酸氢根 18mmol/L, 或动脉血 ph 7.30 尿糖呈强阳性, 而尿酮阴性或为弱阳性 中华医学会糖尿病学分会. 中国 2 型糖尿病防治指南.2013 征求意见稿 96

42 HHS 的治疗和预后 治疗 积极补液, 纠正脱水 小剂量胰岛素静脉输注控制血糖 纠正水 电解质和酸碱失衡 去除诱因和治疗并发症 预后 :HHS 的预后不良, 死亡率为 DKA 的 10 倍以上, 抢救失败的主要原因是 高龄 严重感染 重度心力衰竭 肾衰竭 急性心肌梗死和脑梗死等 中华医学会糖尿病学分会. 中国 2 型糖尿病防治指南.2013 征求意见稿中华医学会糖尿病学分会. 中国 2 型糖尿病防治指南

43 糖尿病神经病变诊断路径 主要依据临床症状和体征进行诊断, 不再强调神经传导速度的检测 国际上已取消糖尿病周围神经病变的 周围 二字称 糖尿病神经病变 2013 版中国 2 型糖尿病防治指南

44 代谢综合征的诊断标准 具备以下 4 项中的 3 项或全部者 : 1 超重和 ( 或 ) 肥胖 : BMI 25.0Kg /M2, 2 高血糖 : FPG 6.1mmol/L(110mg/dl) 和 / 或 2hPG 7.8mmol /L, (140mg/dl) 和 ( 或 ) 已确诊糖尿病并治疗者, 3 高血压 : SBP/DBP 140/90mmHg 和 / 或已确诊高血压并治疗者, 4 血脂紊乱 : 空腹血 TG 1.7 mmol/l(110mg/dl), 和 / 或空腹血 HDL-C<0.9 mmol/l (35mg/dl)( 男 ),<1.0 mmol/l(39mg/dl)( 女 ) 2013 年版改为具备腹型肥胖 ( 男性腰围 90 cm, 女性 85 cm) 高血糖 高血压 高空腹甘油三酯 低空腹 HDL-C 这 5 项中的 3 项, 其中高血压标准为 130/85 mmhg, 空腹 HDL-C 标准为 <1.04 mmol/l 2013 版中国 2 型糖尿病防治指南

45 目 录 中国 2 型糖尿病流行病学调查 糖尿病的诊断与分型 糖尿病的预防 糖尿病的综合管理 糖尿病的控制目标和治疗路径 糖尿病相关并发症 糖尿病的特殊情况 10 0

46 妊娠糖尿病与糖尿病合并妊娠 在糖尿病诊断之后妊娠者为糖尿病合并妊娠 在妊娠期间首次发生或发现的糖耐量减低或糖尿病称为妊娠期糖尿病 妊娠期糖尿病的诊断标准 75g OGTT 血糖 (mmol/l) 空腹 5.1 服糖后 1h 10.0 服糖后 2h 8.5 ( 5.3) ( 黑色为 2010 年版 ) ( 8.6) 注 : 采用 2011 年卫生部发布的行业标准,75g OGTT 试验 ; 服糖后 3 小时血糖水平被取消 3 个时间点只需 1 个以上时间点符合上述标准即可确定诊断 2013 版中国 2 型糖尿病防治指南 中华医学会糖尿病学分会. 中国 2 型糖尿病防治指南.2013 征求意见稿 10 1

47 妊娠期间糖尿病的管理 (1) 2013 年 WHO 发表了 妊娠期新诊断的高血糖诊断标准和分类, 将妊娠期间发现的高血糖分为两类 : 妊娠期间的糖尿病和妊娠期糖尿病 母儿不良预后随空腹血糖 餐后 1 小时血糖 餐后 2 小时血糖增高而增加 尽早诊断, 尽早管理,1-2 周就诊 1 次 对妊娠妇女进行糖尿病教育 妊娠期间的饮食控制标准 : 保证孕妇和胎儿能量需要, 又能维持血糖在正常范围, 而且不发生饥饿性酮症 ; 实行少量多餐制, 每日分 5-6 餐 鼓励尽量通过血糖自我监测检查空腹 餐前血糖, 餐后 1-2hPG 及尿酮体 避免使用口服降糖药, 通过饮食治疗血糖不能控制时, 使用胰岛素治疗 尿酮阳性时, 应检查血糖, 如血糖正常, 考虑饥饿性酮症, 及时增加食物摄入, 必要时在监测血糖的情况下静脉输入适量葡萄糖, 若出现酮症酸中毒, 按酮症酸中毒治疗原则处理 中华医学会糖尿病学分会. 中国 2 型糖尿病防治指南.2013 征求意见稿 10 2

48 妊娠期间糖尿病的管理 (2) 血压应该控制在 130/80mmHg 以下 每 3 个月进行一次肾功能 眼底和血脂检测 加强胎儿发育情况的监护, 常规超声检查了解胎儿发育情况 分娩方式 : 无特殊情况可经阴道分娩, 如合并其他的高危因素, 进行选择性剖宫产或放宽剖宫产指征 分娩时和产后加强血糖监测, 保持良好的血糖控制 将妊娠期血糖调控到正常范围是临床医生的首要任务, 建议应将妊娠糖尿病的血糖控制到空腹血糖 5.3 mmol/l, 餐后 1 小时血糖 6.7 mmol/l, 餐后 2 小时血糖 6.7 mmol/l,hba1c 则尽可能控制在 6.0% 以下

49 儿童和青少年糖尿病的主要类型 目前我国儿童及青少年糖尿病仍以 1 型为主, 但 2 型糖尿病表现出明显的上升趋势, 分型包括 1 型糖尿病 : 为免疫介导性和特发性 2 型糖尿病 特殊类型糖尿病 年青的成年发病型糖尿病 (MODY) 是一类较经典的特殊类型糖尿病的代表 妊娠糖尿病 中华医学会糖尿病学分会. 中国 2 型糖尿病防治指南.2013 征求意见稿中华医学会糖尿病学分会. 中国 2 型糖尿病防治指南

50 青少年 1 型和 2 型糖尿病鉴别要点 鉴别点 1 型糖尿病 2 型糖尿病 起病 急性起病, 症状明显 缓慢起病, 症状不明显 肥胖 体重下降 较强的 2 型糖尿病家族史 临床特点 多尿 有高发病率种群 烦渴, 多饮 黑棘皮病多囊卵巢综合征 酮症 常见 通常没有 C 肽 低 / 缺乏 正常 / 升高 抗体 ICA 阳性 阴性 GAD 阳性 阴性 IA-2A 阳性 阴性 治疗 胰岛素 生活方式 口服降糖药或胰岛素 相关的自身免疫性疾病 并存几率高 并存几率低 注 :ICA: 胰岛细胞抗体 ;GAD: 谷氨酸脱羧酶抗体 ;IA-2A: 人胰岛细胞抗原 2 抗体 中华医学会糖尿病学分会. 中国 2 型糖尿病防治指南.2013 征求意见稿中华医学会糖尿病学分会. 中国 2 型糖尿病防治指南

51 老年糖尿病 强调在不出现低血糖的前提下根据患者情况制定个体化控制目标, 达到适度血糖控制 2013 版中国 2 型糖尿病防治指南

52 阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征 (OSAHS) 我国研究显示, 住院 2 型糖尿病患者 OSAHS 患病率在 60% 以上 基于此,2013 年版指南增加了关于 OSAHS 的阐述, 强调应加强医务人员对两病共存的认识, 进行相应筛查 糖尿病与 OSAHS OSAHS 对糖尿病的影响 OSAHS 的诊断 糖尿病合并 OSAHS 的治疗 2013 版中国 2 型糖尿病防治指南

53 糖尿病与口腔疾病 指南新增了糖尿病与口腔疾病的内容 糖尿病与口腔疾病关系密切, 糖尿病患者唾液减少, 其中葡萄糖浓度升高,PH 值下降, 口腔自洁力下降, 内环境改变等导致慢性口腔疾病增加, 伤口难愈合 ; 另一方面, 口腔慢性炎症对糖尿病的代谢控制有负面影响, 于是产生了口腔糖尿病学 (stomatodiabetology) 糖尿病口腔疾病的分类 糖尿病口腔疾病的防治 2013 版中国 2 型糖尿病防治指南

54 糖尿病合并感染的防治 所有 2 岁的 2 型糖尿病患者均须接种肺炎球菌多糖疫苗, >64 岁的糖尿病患者如果在 65 岁以前接种过疫苗, 接种时间超过 5 年者须再接种一次 ; 6 个月的患者每年都要接种流感疫苗 ;19~59 岁的糖尿病患者如未曾接种乙肝疫苗则应该接种 ; 60 岁的糖尿病患者如未曾接种乙肝疫苗, 可以考虑接种 2013 版中国 2 型糖尿病防治指南

55 对 2010 年版 指南 的主要更新点

56 谢谢!

WHO ---- ---- , 200 5% 8.6% 18.8% 200, 140 , MS MS 60 80 X 1999 WHO MS (2004.12) 1. BMI>25 >24 >28 BMI kg / m 2 2. 6.1mmol/L, 2h 7.8mmol/L 3. BP 140/90mmHg ( ) 4. TG 1.7 mmol/l /L HDL-C C

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