住院患者的血糖管理

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1 老年病科适宜性技术之住院患者高血糖的管理曹立 Center of Geriatrics and Gerontology, West China Hospital, SCU

2 概述高血糖是住院患者中常见严重而且耗费卫生经济资源的重要问题观察性的和随机对照试验提示改善血糖控制降低了内科和外科 ( 非危重医疗单元 ) 患者的住院并发症发生率住院高血糖的管理重点在于控制高血糖和防治低血糖包括基础胰岛素和餐时胰岛素的标准化皮下注射胰岛素治疗方案是控制住院患者高血糖的关键手段 [1]

3 内容提要住院高血糖的定义和诊断方法住院高血糖的控制目标住院高血糖的药物治疗减少低血糖的策略小结

4 内容提要住院高血糖的定义和诊断方法住院高血糖的控制目标住院高血糖的药物治疗减少低血糖的策略小结

5 住院高血糖的定义和分类糖尿病及糖尿病前期血浆应激性葡萄糖 > 7.8mmol/ L 药源性妊娠期各种高血糖

6 住院高血糖的危害平均血糖 (mmol/l) 调整的死亡风险 OR(95%CI) ( ) ( ) ( ) > ( )

7 提高诊断识别率的措施所有患者入院时均应被询问糖尿病史, 并记录在病历上 ; 所有患者无论是否诊断过糖尿病, 均应实验室检查血浆或血清葡萄糖 ; 所有实验室检查血糖高于 7.8mmol/L 的没有糖尿病史的患者均应连续多次监测床旁即刻血糖 (point of care testing)24 至 48 小时 ; 既往血糖正常的患者如接受升高血糖的治疗, 包括糖皮质激素生长抑素胃肠内营养和胃肠外营养等, 均应从开始上述治疗就连续多次监测床旁即刻血糖 24 至 48 小时 ; 所有住院的糖尿病患者或住院期间发现血浆或血清血糖高于 7.8mmol/L, 均应进行糖化血红蛋白的检测, 除非 2-3 月内进行过检测

8 内容提要住院高血糖的定义和诊断方法住院高血糖的控制目标住院高血糖的药物治疗减少低血糖的策略小结

9 住院期间血糖控制目标目前对危重患者的血糖目标值尚无定论对大多数非危重的住院患者来说, 血糖目标值是餐前血糖小于 7.8mmol/L, 随机血糖小于 10mmol/L [1] 血糖目标值应根据不同的临床情况进行调整的对于能够维持血糖良好控制而没有低血糖的患者, 较低的血糖目标值是合理的而对于终末期疾病或预期寿命有限的患者或者低血糖高风险的患者, 更高的血糖目标值较为合理 [1] 防范低血糖也是住院血糖管理中的重要内容当血糖低于 5.6mmol/L 的时候, 降血糖治疗方案应该重新评估, 当血糖低于 3.9mmol/L 的时候, 降血糖治疗方案必须作出调整 [1]

10 中国住院患者血糖管理目标共识 (1) 表 1 血糖管理分层目标空腹血糖或餐前血糖 (mmol/l) 餐后 2 小时血糖或不能进食时任意时点血糖 (mmol/l) 一般控制 6~8 8~10 宽松控制 8~10 8~12* 严格控制 4.4~6.0 6~8 * 特殊情况下可以放宽到 13.9mmol/L

11 中国住院患者血糖管理目标共识 (2) 表 2 非手术住院患者血糖控制目标病情分类血糖控制目标宽松一般严格新诊断糖尿病非老年人无并发症及伴发疾病降糖治疗无低血糖体重增加 ( 对超重及肥胖患者 ) 等不良反应低血糖高危人群脑心血管病患者及高危人群特殊人群肝肾功能不全糖皮质激素治疗高龄老年预期寿命 <5 年精神或智力障碍独居老年非老年 ICU 患者

12 中国住院患者血糖管理目标共识 (3) 表 3 手术住院患者血糖控制目标病情分类择期手术 ( 术中及围手术期 ) 普通大中小手术 * 精细手术 ( 如整形 ) 器官移植手术急诊手术普通大中小手术精细手术 ( 如整形 ) 器官移植手术血糖控制目标宽松一般严格

13 内容提要住院高血糖的定义和诊断方法住院高血糖的控制目标住院高血糖的药物治疗减少低血糖的策略小结

15 住院患者血糖管理的 3 个阶段家庭治疗方案到住院治疗方案的转换住院期间的治疗方案调整住院治疗方案转换为出院后的方案

16 达标则改家庭治疗转换为住院期间的治疗 (1) 岛素治疗的2 型糖尿病,显著而持续的新发高血糖普通内科或外科病房的住院患者,糖1 型糖尿病,胰尿病或新发现血糖升高够正常进食,能未胰岛素治疗的2 型糖尿病胰岛素 SC; 如果血糖控制良好, 继续院外的方案 ; 础营养摄入减少时疗+ 餐减少胰岛素剂量酌情 25%-50% 时+ 校如果血糖控制良好正且没有口服药物的胰反指针, 继续使用岛院外方案 ; 素考虑到营养摄入会方减少, 胰岛素促泌案剂剂量酌情减少 25%-50% 为基效不

17 家庭治疗转换为住院期间的治疗 (2) 岛素治疗的2 型糖尿病,显著和持续的新发高血糖普通内科或外科病房的住院患者,糖1 型糖尿病,胰能经口进食或营养摄入不确定尿病或新发现血糖升高,不尿病,或轻度的新发生未胰岛素治疗的2 型糖高血糖基础胰岛素皮下注射 + 校正胰岛素 ( 血糖 > 目标值时给予 ) 停止院外治疗方案, 开始校正胰岛素的治疗静脉泵入胰岛素治疗加基础胰岛素治疗

18 住院患者口服降糖药物的注意事项二甲双胍噻唑烷二酮磺脲类肾功能或血流动力学可能受损害的情况, 比如, 急性心肺功能失代偿急性肾衰脓毒血症尿路梗阻手术或造影剂检查在处理急性情况的医院, 二甲双胍通常应停止在住院患者中使用, 至少暂时停用心衰或怀疑心衰, 水肿由于进食减少, 低血糖的风险增加, 磺脲类在住院患者通常应该停用, 至少暂时停用尤其是心肌梗塞时, 磺脲类将损害心肌缺血预适应非磺脲类促泌剂作用时间较磺脲类短, 但在缺血性心肌病患者中仍应谨慎应用 α 糖苷酶抑制剂仅用于正常进食的患者 DPP-IV 抑制剂 GLP-1 类似物仅对进食的患者有效, 急性疾病状态的患者, 尤其是住院患者中这类药物的研究非常有限有引起恶心的副作用, 仅控制餐后血糖, 在住院患者中应避免应用

19 住院期间胰岛素治疗方案皮下胰岛素注射基础 + 餐时 + 校正胰岛素的方案持续静脉输入胰岛素

20 皮下注射胰岛素用途分类基础胰岛素用于提供较长时间稳定的血药浓度的胰岛素由长效和中效胰岛素充当餐时胰岛素校正胰岛素指在进行经口进食或管喂营养物质前皮下注射的胰岛素, 用来控制短时间大量摄入的营养物质造成的血糖升高由短效胰岛素或速效胰岛素类似物充当在计划的基础 + 餐时胰岛素仍不能将餐前血糖控制的很好时, 给予补充剂量的胰岛素也可以睡前给予, 用以克服夜间高血糖校正胰岛素 q6h 给予以控制高血糖并探索全天胰岛素需要量

21 皮下注射胰岛素治疗的血糖监测空腹早餐后午餐前午餐后晚餐前晚餐后睡前 3:00am 调整剂量期间稳定后疑夜间低血糖

22 基础胰岛素使用方法指针给药方法起始剂量剂量调整血糖持续大于 10mmol/L 的患者, 只要营养摄入方案稳定, 就应该给予基础胰岛素甘精胰岛素 qd 地特胰岛素 q12h NPH q12h a. 由体重估算 U/kg/ 日 ; b. 或家庭治疗方案中的基础胰岛素剂量减 25%, c. 或按照静脉给药的总量 75-80% 的一半作为基础胰岛素根据空腹血糖调整基础胰岛素, 每 2-3 天调整 10%-20%, 直到达标

23 餐时胰岛素使用方法指针进餐或管喂的患者 1 次给予碳水化合物 50g 以上给药方法起始剂量剂量调整短效 ( 人胰岛素 ) 或速效胰岛素 ( 赖脯门冬 ) 餐前注射或 ( 速效胰岛素 ) 餐后即可注射 a. 继续家庭治疗方案的剂量 ; b. 或 U/kg/ 日 ; c. 或按照静脉给药的全天总量 75-80% 的一半作为全天的餐时胰岛素总量, 平均分配到各餐每 1-2 天调整 1-2U, 直到达标

24 校正胰岛素使用方法指针给药方法 a. 餐前血糖不达标, 在餐前计划剂量上增加校正胰岛素 ; b. 餐后血糖不达标时, 追加校正胰岛素 ; c. 睡前血糖过高时 ( 大于 16.6mmol/L), 给予校正胰岛素 ; d. 轻度高血糖或营养摄入不规律, 对胰岛素敏感性尚不清楚时, 用校正胰岛素 q6h 给予以控制高血糖并探索全天胰岛素需要量短效 ( 人胰岛素 ) 或速效胰岛素 ( 赖脯门冬 ); 餐前增加的校正胰岛素应和计划的餐前剂量一致 ; 连续 2-3 天添加固定的校正剂量, 则应该将其增加到计划的餐前胰岛素总量中

25 校正胰岛素使用方法剂量估算 : (1) 每高于目标值 2.8mmol/L, 追加 1-4U 校正胰岛素 (2) 由前一天血糖总量和目前血糖值计算 * 使用速效胰岛素时采用 1700, 使用短效胰岛素时采用 1500

26 静脉持续输注胰岛素指针皮下注射胰岛素无法达标 ; 需要较快地降低很高的血糖 ; 危重患者 ; 全胃肠外营养的高血糖患者 ; 持续的静脉高营养将停用的时候

27 胰岛素 iv 操作的注意事项应使用常规胰岛素, 也可以使用门冬胰岛素 ; 预先灌注输液管道 (15-50ml 溶液 ); 用生理盐水配制胰岛素溶液 ; 静脉给予葡萄糖溶液时, 单独输注胰岛素通常是必需的, 因为按比例添加在葡萄糖溶液中的胰岛素无法满足快速变化的病情和控制波动的血糖的需要 ; 血钾的监测 ; 床旁血糖检测设备可能不准确的情况 ( 低血压休克严重贫血血糖过高 ( 如高于 27mmol/L 时 );

28 胰岛素 iv 起始剂量的设定方法一 : 计算公式 : 血糖浓度 (mmol/l) 18/100, 取最临近的 0.5U 的值作为起始推注的剂量和静脉泵入的速度值 ; 举例 : 血糖 20mmol/L, 20 18/100=3.6, 即给予 3.5U 胰岛素首剂静脉推注, 随后以 3.5U/hr 静脉泵入胰岛素 ; 方法二 : 以前一天胰岛素总量的 1/2, 均分到每小时的剂量作为起始

29 胰岛素 iv 时的血糖监测每小时测 1 次床旁即刻血糖 ; 连续 3 次血糖稳定在目标值范围内, 减少为每 2 小时测 1 次血糖 ; 血糖稳定小时后, 如临床情况和营养摄入没有明显改变, 减少为每 4 小时测血糖 ; 发生以下情况时, 再次开始每小时血糖监测, 直到血糖再次稳定 : 胰岛素泵入速度变化临床情况显著变化开始或终止使用糖皮质激素或缩血管药物? 开始或停止使用肾脏替代治疗 ( 血液透析,CVVH) 开始终止营养支持或调整静脉营养支持的速率 (TPN, PPN, 管喂等 )

30 胰岛素 iv 速度的调整 (1) 血糖监测值 <2.8mmol/L mmol/L 4.2mmol/L 及以上处理措施给予 25g 50% 的葡萄糖,15 分钟后复测血糖如血糖大于 5.5mmol/L,1 小时后再测血糖, 根据需要恢复静脉胰岛素泵入, 以之前的一半速度输入如果有低血糖症状, 给予 25g 50% 的葡萄糖,15 分钟后复测血糖 ; 如果没有低血糖症状, 给予 12.5g 50% 的葡萄糖,15-30 分钟后复测血糖, 如血糖大于 5.5mmol/L,1 小时后再测血糖, 根据需要恢复静脉胰岛素泵入, 以之前的 75% 速度输入根据当时血糖水平和血糖变化速度调整胰岛素泵入速度 ( 见下 )

31 胰岛素 iv 速度的调整 (2) 当前血糖 mmol/L 当前血糖 mmol/L 当前血糖 mmol/L 当前血糖 11.1mmol/L 处理措施血糖 > 2.8mmol/L/hr 血糖增加胰岛素输注率 2 血糖 > 1.4mmol/L/hr 血糖 mmol/l/hr 或血糖未变化血糖未变化或血糖 mmol/L/hr 增加胰岛素输注率血糖血糖 mmol/L/hr 或血糖未变化或血糖 mmol/L/hr 血糖 mmol/L/hr 血糖 mmol/L/hr 不改变胰岛素输注率血糖未变化或血糖 mmol/l/hr 血糖 > 1.4mmol/L/hr* 血糖 mmol/l/hr 血糖 > 2.8mmol/L/hr 血糖 mmol/l/hr 血糖 > 4.2mmol/L/hr 注 : 本推算方法的血糖目标值为 mmol/L 血糖 mmol/l/hr 血糖 > 5.6mmol/L/hr 减少胰岛素输注率停止输入 30 分钟, 然后减少 2 胰岛素输注率进行输注

32 胰岛素 iv 速度的调整 (3) 目前输注率 (U/hr) 输注率变化 (U/hr) 输注率变化 2 (U/hr) <

33 举例患者男,87 岁,AECOPD, 呼吸机辅助通气中, 意识障碍 19:30 血糖 22.0mmol/L, 计算起始剂量 : 22 18/100=3.9, 即给予 4U 胰岛素首剂静脉推注, 随后以 4U/hr 静脉泵入胰岛素 20:40 血糖 26.0mmol/L, 调整胰岛素 iv 速度 : 增加 2, 查表得 2U, 增加速度为 6U/ 小时 21:30 血糖 22.5mmol/L,1 小时下降 4mmol/L, 不改变速度 22:30 血糖 15.9mmol/L,1 小时下降 7mmol/L, 暂停 30 分钟, 减为 4U/L 输入 00:00 血糖

34 静脉持续输注胰岛素转换为皮下注射方案当营养支持的方案稳定后 ( 持续的静脉高营养或固定的管喂和经口进食 ), 就可以换为皮下注射基础胰岛素的方案 ; 给予的剂量 : 按照静脉给药的总量的 75-80%, 50% 作为基础胰岛素,50% 作为餐时 ;

35 皮下注射胰岛素转换为出院后治疗方案如果本次疾病加重前患者血糖控制良好, 可以恢复到入院前的方案最好在出院时的方案中保留 1 次以上的胰岛素注射, 以保证方案转换时血糖控制满意患者和家属或照护者应该同时得到口头医嘱和书面医嘱, 以确保患者能正确理解

36 内容提要住院高血糖的定义和诊断方法住院高血糖的控制目标住院高血糖的药物治疗减少低血糖的策略小结

37 低血糖的可能表现血糖值患者表现 3.3mmol/l 交感神经兴奋症状 ( 心动过速心悸出汗震颤 ) 和副交感神经兴奋症状 ( 恶心饥饿感 ) 2.8mmol/l 低血糖的神经系统症状如激惹意识恍惚视力模糊疲乏讲话困难头痛 2.2mmol/l 可以出现最严重的低血糖并发症, 包括癫痫昏迷和死亡

38 低血糖发生的时间

39 医源性低血糖的常见原因

40 减少低血糖的策略密切关注低血糖的诱因 ( 如突然的饮食改变输注比例糖水治疗高钾等 ) 根据临床情况的变化及时调整降糖方案制定具体的血糖调节操作流程和策略根据指南给予皮下基础胰岛素注射并调节剂量, 而不是采用传统的按比例增减胰岛素 (sliding-scale insulin)

41 内容提要住院高血糖的定义和诊断方法住院高血糖的控制目标住院高血糖的药物治疗减少低血糖的策略小结

42 小结高血糖是住院患者中常见严重而且耗费卫生经济资源的重要问题住院高血糖的管理重点在于控制高血糖和防治低血糖包括基础胰岛素和餐时胰岛素的标准化皮下注射胰岛素治疗方案是控制住院患者高血糖的关键手段密切的观察和规范的血糖管理是减少低血糖的有效措施

43 参考文献 1. Umpierrez, G.E., et al., Management of hyperglycemia in hospitalized patients in non-critical care setting: an endocrine society clinical practice guideline. J Clin Endocrinol Metab, (1): p Bogun, M. and S.E. Inzucchi, Inpatient management of diabetes and hyperglycemia. Clin Ther, (5): p 中华医学会内分泌学分会, 中国成人住院患者高血糖管理目标专家共识. 中华内分泌代谢杂志 Chin J Endocrinol Metab, (3). 4. Thabit, H. and R. Hovorka, Glucose control in non-critically ill inpatients with diabetes: towards closedloop. Diabetes Obes Metab, Moghissi, E.S., Reexamining the evidence for inpatient glucose control: new recommendations for glycemic targets. Am J Health Syst Pharm, (16 Suppl 8): p. S Schmeltz, L.R. and C. Ferrise, Glycemic management in the inpatient setting. Hosp Pract (1995), (2): p Management of diabetes mellitus in hospitalized patients [cited 2013 DEC 19]; UptoDate]. Available from: 8. Davidson, P.C., et al., Analysis of guidelines for basal-bolus insulin dosing: basal insulin, correction factor, and carbohydrate-to-insulin ratio. Endocr Pract, (9): p Goldberg, P.A., et al., Implementation of a safe and effective insulin infusion protocol in a medical intensive care unit. Diabetes Care, (2): p

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