中国2型糖尿病防治指南·2013年版征求意见稿

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1 中国 2 型糖尿病防治指南 2013 ( 解读 ) 汕头大学医学院二附院内分泌科陈慎仁 2014 年 12 月 19 日

2 目 录 中国 2 型糖尿病流行病学调查 糖尿病的诊断与分型 糖尿病的预防 糖尿病的综合管理 糖尿病的控制目标和治疗路径 糖尿病相关并发症 糖尿病的特殊情况 2

3 目 录 中国 2 型糖尿病流行病学调查 糖尿病的诊断与分型 糖尿病的预防 糖尿病的综合管理 糖尿病的控制目标和治疗路径 糖尿病相关并发症 糖尿病的特殊情况 3

4 中国 30 年流调显示糖尿病患病率急速增长 :30 年增长了约 15 倍, 成为世界第一糖尿病大国 调查年份 ( 诊断标准 ) 调查人数 年龄 ( 岁 ) 患病率 (%) IGT 患病率 (%) 筛选方法 1980 年 ( 兰州标准 ) 1986 年 (WHO 1985) 1994 年 (WHO 1985) 30 万全人群 万 万 尿糖 + 馒头餐 2hPG 筛选高危人群 馒头餐 2hPG 筛选高危人群 馒头餐 2hPG 筛选高危人群 2002 年 (WHO 1999) 年 (WHO 1999) 10 万 18 城市 4.5 农村 1.8 IFG FPG 筛选高危人群 4.6 万 OGTT 一步法 中国最新流行病学调查显示,2 型糖尿病在成年人高度流行, 年龄标化的总糖尿病患病率为 9.7%, 据此推算我国 9240 万成年人有糖尿病男性 5020 万, 女性 4220 万 糖尿病前期患病率 15.5% % 中华医学会糖尿病学分会. 中国 2 型糖尿病防治指南.2013 征求意见稿中华医学会糖尿病学分会. 中国 2 型糖尿病防治指南

5 我国糖尿病流行的特点和原因 特点 2 型糖尿病为主 : 占 90.0% 以上 1 型糖尿病约占 5.0%, 其他类型糖尿病仅占 0.7% 经济发达程度与糖尿病患病率有关 发达地区患病率明显高于不发达地区, 城市高于农村 未诊断的糖尿病比例高于发达国家 我国新诊断的糖尿病患者占总数的 60%, 美国约 48% 男性 低教育水平是糖尿病的易患因素 男性患病风险比女性增加 26%, 文化程度大学以下人群糖 表型特点 尿病发病风险增加 57% 我国糖尿病患者平均 BMI 约 25kg/m 2, 餐后高血糖比例高 国内缺乏儿童糖尿病的流行病学资料, 近年来 20 岁以下的人 群中 2 型糖尿病患病率显著增加 糖尿病合并心脑血管疾病常见 原因 城市化 老龄化 生活方式改变 肥胖和超重比例增加 筛查方法 中国人的易感性 糖尿病患者生存期增加 中华医学会糖尿病学分会. 中国 2 型糖尿病防治指南.2013 征求意见稿中华医学会糖尿病学分会. 中国 2 型糖尿病防治指南

6 中国城市医院糖尿病截肢的临床特点 2010 年 39 家医院共 1684 例患者截肢, 因糖尿病截肢者 475 例 (28.2%), 占非创伤性截肢的 39.5% 475 例患者中, 男性占 66.9%, 平均年龄 66 岁, 平均糖尿病病程 130 个月 糖尿病截肢患者合并神经病变 下肢动脉病变 肾脏病变和视网膜病变的比例分别为 50.1% 74.8% 28.4% 和 25.9% 2013 版中国 2 型糖尿病防治指南

7 目 录 中国 2 型糖尿病流行病学调查 糖尿病的诊断与分型 糖尿病的预防 糖尿病的综合管理 糖尿病的控制目标和治疗路径 糖尿病相关并发症 糖尿病的特殊情况 7

8 中国糖尿病诊断标准的设定 诊断标准的设定 糖尿病的临床诊断应依据静脉血浆血糖, 而不是毛细血管血的血糖检测结果 采用 WHO(1999 年 ) 糖尿病诊断标准 ADA/MHO 将 HbA1c 6.5% 作为诊断糖尿病的切点, 我国暂不推荐, 原因是资料相对不足, 且标准化程度不够 糖尿病漏诊率 指南指出 : 仅查空腹血糖我国糖尿病的漏诊率较高 理想选择 : 同时检查空腹血糖及 OGTT 后 2hPG 值 建议 : 已达到糖调节受损 (IGT IFG) 的人群, 应行 OGTT 检查, 以降低漏诊率 中华医学会糖尿病学分会. 中国 2 型糖尿病防治指南.2013 征求意见稿中华医学会糖尿病学分会. 中国 2 型糖尿病防治指南

9 糖代谢状态分类 WHO 1999 糖代谢分类 静脉血浆葡萄糖 (mmol/l) 空腹血糖 (FPG) 糖负荷后 2 小时血糖 (2hPG) 正常血糖 <6.1 <7.8 空腹血糖受损 (IFG) 6.1-<7.0 <7.8 糖耐量减低 (IGT) < <11.1 糖尿病 7.0 和 / 或 11.1 中华医学会糖尿病学分会. 中国 2 型糖尿病防治指南.2013 征求意见稿中华医学会糖尿病学分会. 中国 2 型糖尿病防治指南

10 糖尿病的诊断标准暂不推荐 HbA1c 作为我国糖尿病诊断切点 诊断标准 (1) 典型糖尿病症状 ( 多饮 多尿 多食 体重下降 ) 加上随机血糖检测 静脉血浆葡萄糖水平 mmol/l 11.1 或 (2) 空腹血糖 (FPG) 7.0 或 (3) 葡萄糖负荷后 2 h 血糖 11.1 无糖尿病症状者, 需改日重复检查 注 : 空腹状态指至少 8h 没有进食热量 ; 随机血糖指不考虑上次用餐时间, 一天中任意时间的血糖, 不能用来诊断空腹血糖受损 (IFG) 或糖耐量异常 (IGT) HbA1c 正常参考值 :4.0%~6.0%, 6.5% 可作为诊断糖尿病的参考 在我国,HbA1c 作为糖尿病诊断切点的资料相对不足, 且 HbA1c 测定的标准化程度不够, 暂不推荐 HbA1c 作为我国糖尿病诊断切点 2013 版中国 2 型糖尿病防治指南 中华医学会糖尿病学分会. 中国 2 型糖尿病防治指南.2013 征求意见稿中华医学会糖尿病学分会. 中国 2 型糖尿病防治指南

11 糖尿病病因学分类 WHO 型糖尿病 2 型糖尿病其他特殊类型糖尿病妊娠糖尿病 A. 免疫介导性 B. 特发性 A. 胰岛 β 细胞功能遗传性缺陷 B. 胰岛素作用遗传性缺陷 C. 胰腺外分泌疾病 D. 内分泌疾病 E. 药物或化学品所致的糖尿病 F. 感染 : 先天性风疹 巨细胞病毒感染及其他 G. 不常见的免疫介导性糖尿病 H. 其他与糖尿病相关的遗传综合征 中华医学会糖尿病学分会. 中国 2 型糖尿病防治指南.2013 征求意见稿中华医学会糖尿病学分会. 中国 2 型糖尿病防治指南

12 目 录 中国 2 型糖尿病流行病学调查 糖尿病的诊断与分型 糖尿病的预防 糖尿病的综合管理 糖尿病的控制目标和治疗路径 糖尿病相关并发症 糖尿病的特殊情况 12

13 2 型糖尿病防治中三级预防概念 一级预防目标二级预防目标三级预防 预防 2 型糖尿病的发生 在已诊断的 2 型糖尿病患者中预防糖尿病并发症的发生 延缓已发生的糖尿病并发症的进展 降低致残率和死亡率, 并改善患者的生存质量 目标 中华医学会糖尿病学分会. 中国 2 型糖尿病防治指南.2013 征求意见稿中华医学会糖尿病学分会. 中国 2 型糖尿病防治指南

14 一级预防策略 2 型糖尿病的危险因素 不可改变的危险因素 可改变的危险因素 年龄家族史或遗传倾向种族妊娠期糖尿病史或巨大儿生产史多囊卵巢综合征宫内发育迟缓或早产 糖尿病前期 ( 糖耐量受损或合并空腹血糖受损 )( 最重要的危险因素 ) 代谢综合征 超重 肥胖 抑郁症 饮食热量摄入过高 体力活动减少 可增加糖尿病发生风险的药物 致肥胖或糖尿病的社会环境 中华医学会糖尿病学分会. 中国 2 型糖尿病防治指南.2013 征求意见稿中华医学会糖尿病学分会. 中国 2 型糖尿病防治指南

15 一级预防策略成人中糖尿病高危人群的定义 (1) 年龄 40 岁 (2) 有糖调节受损 (IGR) 史 (3) 超重 (BMI 24kg/m 2 ) 或肥胖 (BMI 28kg/m 2 ) 和 ( 或 ) 中心型肥胖 ( 男性腰围 90cm, 女性腰围 >85cm) (4) 静坐生活方式 (5) 一级亲属中有 2 型糖尿病家族史 (6) 有巨大儿 ( 出生体重 4kg) 生产史或妊娠糖尿病 (GDM) 史的妇女 (7) 高血压 [ 收缩压 140mmHg 和 ( 或 ) 舒张压 90mmHg], 或正在接受降压治疗 (8) 血脂异常 [HDL-C 0.91mmol/L( 35mg/dl) TG 2.22mmol/L( 200ng/dl)], 或正在接受调脂治疗 (9) 动脉粥样硬化性心脑血管疾病患者 (10) 有一过性类固醇糖尿病病史者 (11) 多囊卵巢综合症 (PCOS) 患者 (12) 长期接受抗精神病药物和 ( 或 ) 抗抑郁药物治疗的患者 中华医学会糖尿病学分会. 中国 2 型糖尿病防治指南.2013 征求意见稿中华医学会糖尿病学分会. 中国 2 型糖尿病防治指南

16 一级预防策略 预防糖尿病应采取高危人群优先策略, 根据糖尿病风险程度筛查 根据中 国糖尿病风险评分表, 总分达 25 分者进行口服葡萄糖耐量 (OGTT) 测定 2013 版中国 2 型糖尿病防治指南 中华医学会糖尿病学分会. 中国 2 型糖尿病防治指南.2013 征求意见稿中华医学会糖尿病学分会. 中国 2 型糖尿病防治指南

17 中国糖尿病风险评分表六个项目的总分范围为 0-51 分 25 分 OGTT 页下见 2013 版中国 2 型糖尿病防治指南

18 亚洲人 中国人体质指数查询表 2013 版中国 2 型糖尿病防治指南

19 二级预防策略 血糖控制 : 对于新诊断和早期 2 型糖尿病患者, 采用严格控制血糖的策略以降低糖尿病并发症的发生风险 血压控制 血脂控制和阿司匹林的使用 : 在没有明显糖尿病血管并发症但具有心血管疾病危险因素的 2 型糖尿病患者中, 采取降糖 降压 降脂 ( 主要是降低 LDL-C) 和应用阿司匹林治疗, 以预防心血管疾病和糖尿病微血管病变的发 生 中华医学会糖尿病学分会. 中国 2 型糖尿病防治指南.2013 征求意见稿中华医学会糖尿病学分会. 中国 2 型糖尿病防治指南

20 三级预防策略 血糖控制 血压控制 血脂控制和阿司匹林的使用 : 在年龄较大 糖尿病病程较长和已发生过心血管疾病的患者中, 要充分平衡强化血糖控制的利弊, 在血糖控制目标的选择上采用个体化策略, 并制定以患者为中心的糖尿病管理模式 对于年龄较大 糖尿病病程较长和已经发生过心血管疾病的 2 型糖尿病患者, 应在个体化血糖控制基础上, 采取降压 / 调脂 ( 主要降低 LDL-C) 和应用阿司匹林的措施, 以降低心血管疾病反复发生和死亡的风险, 并降低糖尿病 微血管病变的发生风险 中华医学会糖尿病学分会. 中国 2 型糖尿病防治指南.2013 征求意见稿中华医学会糖尿病学分会. 中国 2 型糖尿病防治指南

21 目 录 中国 2 型糖尿病流行病学调查 糖尿病的诊断与分型 糖尿病的预防 糖尿病的综合管理 糖尿病的控制目标和治疗路径 糖尿病相关并发症 糖尿病的特殊情况 21

22 糖尿病管理五方面内容 糖尿病的 教育和管理 教育 血糖监测 心理 防低血糖 医学营养治疗 药物治疗 运动治疗 22

23 糖尿病的教育和管理 糖尿病患者发生微血管病变和大血管病变的风险显著增加, 减少糖尿病患者发生大血管 微血管病变的风险依赖于 : 高血糖的控制 其他心血管疾病危险因素的控制 不良生活方式的改善 控制糖尿病的治疗方法 不仅需要药物治疗 还需要对血糖和其他心血管危险因素进行监测, 以了解控制是否达标, 并根据治疗目标调整治疗 糖尿病是一种终身性疾病, 糖尿病患者的行为和自我管理能力也是糖尿病控制是否成功的关键 中华医学会糖尿病学分会. 中国 2 型糖尿病防治指南.2013 征求意见稿中华医学会糖尿病学分会. 中国 2 型糖尿病防治指南

24 糖尿病的教育和管理基本原则 目标形式 基本原则 : 限于目前医学水平, 糖尿病仍然是终身性疾病, 因此应给予糖尿病患者终身的密切医疗关注 目标 : 使患者充分认识糖尿病并掌握糖尿病的自我管理能力 形式 : 大课堂式 小组式 个体化的饮食 运动 血糖监测和培养自我管理能力的指导 中华医学会糖尿病学分会. 中国 2 型糖尿病防治指南.2013 征求意见稿中华医学会糖尿病学分会. 中国 2 型糖尿病防治指南

25 糖尿病的教育和管理内容 ( 对糖尿病的认识 ) 1. 糖尿病的自然进程 2. 糖尿病的临床表现 3. 糖尿病的危害, 以及如何防治急慢性并发症 4. 个体化的治疗目标 5. 个体化的生活方式干预措施和饮食计划 6. 规律运动和运动处方 7. 饮食 运动 口服药 胰岛素治疗及规范的胰岛素注射技术 8. 自我血糖监测和尿糖监测 ( 当血糖监测无法实施时 ), 血糖测定结果的意义和应采取的相应干预措施 9. 自我血糖监测 尿糖监测和胰岛素注射等具体操作技巧 10. 口腔护理 足部护理 皮肤护理的具体技巧 11. 当发生特殊情况时如疾病 低血糖 应激和手术时的应对措施 12. 糖尿病妇女受孕必须做到有计划, 并全程监护 13. 糖尿病患者的社会心理适应 中华医学会糖尿病学分会. 中国 2 型糖尿病防治指南.2013 征求意见稿中华医学会糖尿病学分会. 中国 2 型糖尿病防治指南

26 糖尿病的教育和管理糖尿病初诊和随访方案 初诊方案 : 确定个体化的治疗目标 初诊 : 详细询问糖尿病及其并发症的临床症状 了解糖尿病的家族史 已诊断 : 复习以往治疗方案和血糖控制情况, 进行相应体格检查和化验检查 制定最初需要达到的目标及应该采取的措施 随诊方案 查看患者血糖记录手册, 分析化验结果如空腹和餐后血糖 HbA 1C 讨论饮食及运动方案的实施情况, 询问药物的使用剂量 方法及副作用 确定下一步要达到的目标和下一步治疗方案 HbA 1C 检测 对于血糖控制平稳并达标的患者建议每年测定 2 次 对于治疗方案改变或血糖控制没能达标的患者, 建议每季度测定 1 次 对于高血压的患者每次随访都要测定血压, 根据血压水平调整治疗方案, 同时要注意降压药的副作用 中华医学会糖尿病学分会. 中国 2 型糖尿病防治指南.2013 征求意见稿中华医学会糖尿病学分会. 中国 2 型糖尿病防治指南

27 糖尿病的教育和管理血糖监测 HbA 1C 监测 HbA 1C 是评价长期血糖控制的金指标, 也是指导临床调整治疗方案的重要依据之一 在治疗之初建议每 3 个月检测 1 次, 达到治疗目标可每 6 个月检查 1 次 对于患者贫血和糖化血红蛋白异常疾病的患者, HbA 1C 检测结果是不可靠的, 可用血糖 糖化血清白蛋白或糖化血清蛋白来评价血糖的控制 自我血糖监测 (SMBG) 自我血糖监测是指糖尿病患者在家中开展的血糖检测, 用于了解血糖的控制水平和波动情况 是调整血糖达标的重要措施也是减少低血糖风险的重要手段 自我血糖监测只有真正成为糖尿病管理方案中的一部分时才会发挥作用 采用便携式血糖仪进行毛细血管血糖检测是最常用的方法 中华医学会糖尿病学分会. 中国 2 型糖尿病防治指南.2013 征求意见稿中华医学会糖尿病学分会. 中国 2 型糖尿病防治指南

28 糖尿病的教育和管理自我血糖监测时间点 时间点餐前血糖监测餐后血糖监测睡前血糖监测夜间血糖监测随时血糖监测 适用于 注射基础 餐时或预混胰岛素的患者 注射餐时胰岛素的患者和采用饮食控制和运动控制血糖者, 在其空腹血糖和餐前血糖已获良好控制但 HbA 1C 仍不能达标者可通过检测餐后血糖来指导针对餐后血糖的治疗 注射胰岛素的患者, 特别是晚餐前注射胰岛素的患者 用于了解有无夜间低血糖, 特别在出现了不可解释的空腹高血糖时应监测夜间血糖 出现低血糖症状或怀疑低血糖时应及时监测血糖 ; 剧烈运动前后宜监测血糖 中华医学会糖尿病学分会. 中国 2 型糖尿病防治指南.2013 征求意见稿中华医学会糖尿病学分会. 中国 2 型糖尿病防治指南

29 糖尿病的教育和管理自我血糖监测方案 自我血糖监测方案取决于病情 治疗的目标和治疗方案 血糖控制非常差或病情危重住院治疗者 : 每天监测 4-7 次血糖或根据治疗需要监测血糖, 直到血糖得到控制 采用生活方式干预控制糖尿病者 : 通过血糖监测了解饮食控制和运动对血糖的影响来调整饮食和运动 口服降糖药者 : 可每周监测 2-4 次空腹或餐后血糖, 或在就诊前一周内连续监测 3 天, 每天监测 7 点血糖 ( 早餐前后 午餐前后 晚餐前后和睡前 ) 胰岛素治疗者 : 根据胰岛素治疗方案监测血糖 基础胰岛素 : 监测空腹血糖, 根据空腹血糖调整睡前胰岛素的剂量 预混胰岛素 : 监测空腹和晚餐前血糖, 根据空腹血糖调整晚餐前胰岛素剂量, 根据晚餐前血糖调整早餐前胰岛素剂量 餐时胰岛素 : 监测餐后血糖或餐前血糖, 并根据餐后血糖和下一餐前血糖调整上一餐前的胰岛素剂量 中华医学会糖尿病学分会. 中国 2 型糖尿病防治指南.2013 征求意见稿中华医学会糖尿病学分会. 中国 2 型糖尿病防治指南

30 医学营养治疗总则和目标 总则 糖尿病及糖尿病前期患者都需要接受个体化医学营养治疗, 由熟悉糖尿病治疗的营养师或综合管理团队 ( 包括糖尿病教育者 ) 指导下完成 应在评估患者营养状况的情况下, 设定合理的治疗目标, 控制总能量的摄入, 合理 均衡分配各种营养素, 达到患者的代谢控制目标, 并尽可能满足个体饮食喜好 针对超重或肥胖者推荐适度减重, 配合体育锻炼和行为改变, 有助于维持减重效果 目标 维持合理体重 : 超重 / 肥胖患者减重的目标是在 3-6 个月减轻体重 5-10% 消瘦患者应通过均衡的营养计划恢复并长期维持理想体重 提供均衡营养的膳食 达到并维持理想的血糖水平, 降低糖化血红蛋白水平 减少心血管疾病的危险因素, 包括控制血脂异常和高血压 减轻 降低胰岛 β 细胞负荷 中华医学会糖尿病学分会. 中国 2 型糖尿病防治指南.2013 征求意见稿 30

31 2014 年世界糖尿病日的主题与口号 2014 年世界糖尿病日的主题 健康饮食与糖尿病 2014 世界糖尿病日继续以 糖尿病 : 保护我们的未来 为口 号 世界糖尿病日活动将重点围绕健康饮食及其对预防和治疗 2 型糖尿病 避免并发症的重要作用展开 2014 年至 2016 年世界糖尿病日将围绕 健康生活与糖尿病 的主题开展系列活动 2014 年世界糖尿病日活动传达的关键信息将包括 : - 让食物选择成为轻松选择 - 健康饮食 : 做出正确选择 - 健康饮食, 从早餐开始

32 医学营养治疗三大营养素需合理配比 蛋白质 : 10-15% 脂肪 : 不超过 30% 碳水化合物 : 50-60% 中国 2 型糖尿病防治指南 中华医学会糖尿病学分会. 中国 2 型糖尿病防治指南.2013 征求意见稿中华医学会糖尿病学分会. 中国 2 型糖尿病防治指南

33 医学营养治疗饮食控制方法 食物交换份法 食物交换份法 : 将食物分成四大类 ( 八小类 ), 每份食物的能量为 90 千卡 交换原则 : 各类食物灵活互换, 同类食物之间可选择互换, 非同类食物之间不得互换 中华医学会糖尿病学分会. 中国 2 型糖尿病防治指南.2010 科普版 33

34 糖尿病食物交换份表 : 等值谷薯类交换表 ( 每交换份谷薯类供蛋白质 2 克, 碳水化合物 20 克, 热量 90kcal) 食品 重量 (g) 食品 重量 (g) 大米 小米 糯米 薏米 25 绿豆 红豆 芸豆 干豌豆 25 高粱米 玉米渣 25 干粉条 干莲子 25 面粉 米粉 玉米面 25 油条 油饼 苏打饼干 25 混合面 25 烧饼 烙饼 馒头 咸面包 窝头 35 燕麦片 莜麦面 25 生面条 魔芋生面条 35 荞麦面 苦荞面 25 马铃薯 100 各种挂面 龙须面 25 十粉皮 150 通心粉 25 鲜玉米 (1 中个带棒心 ) 200

35 等值蔬菜交换表 ( 每交换份蔬菜供蛋白质 5 克, 碳水化合物 17 克, 热量 90 克 ) 食品重量 (g) 食品重量 (g) 大白菜 圆白菜 菠菜 油菜 500 白萝卜 青椒 茭白 冬笋 400 韭菜 茴香 圆蒿 500 倭瓜 南瓜 菜花 350 芹菜 苤蓝 莴笋 油菜苔 500 鲜豇豆 扁豆 洋葱 蒜苗 250 西葫芦 西红柿 冬瓜 苦瓜 500 胡萝卜 200 黄瓜 茄子 丝瓜 500 山药 荸荠 藕 凉薯 150 芥兰菜 瓢儿菜 500 茨菰 百合 芋头 100 雍菜 苋菜 龙须菜 500 毛豆 鲜豌豆 70 绿豆芽 鲜蘑 水浸海带 500

36 等值肉蛋类食品交换表 ( 每交换份肉类供蛋白质 9 克, 脂肪 6 克, 热量 90kcal) 食品 重量 (g) 食品 重量 (g) 熟火腿 香肠 20 鸡蛋粉 15 肥瘦猪肉 25 鸡蛋 (1 大个带壳 ) 60 熟叉烧肉 ( 无糖 ) 午餐肉 35 鸭蛋 松花蛋 (1 大个带壳 ) 60 熟酱牛肉 熟酱鸭 大肉肠 35 鹌鹑蛋 (6 个带壳 ) 60 瘦猪 牛 羊肉 50 鸡蛋清 150 带骨排骨 50 带鱼 80 鸭肉 50 草鱼 鲤鱼 甲鱼 比目鱼 80 鹅肉 50 大黄鱼 鳝鱼 黑鲢 鲫鱼 80 兔肉 100 对虾 青虾 鲜贝 80 蟹肉 水浸鱿鱼 100 水浸海参 350

37 等值大豆食品交换表 ( 每交换份供蛋白质 9 克, 脂肪 4 克, 碳水化合物 4 克, 热量 90kcal) 食品重量 (g) 食品重量 (g) 腐竹 20 北豆腐 100 大豆 ( 黄豆 ) 大豆粉 25 南豆腐 ( 嫩豆腐 ) 150 豆腐丝 豆腐干 50 豆浆 ( 黄豆重量 1 份加水重 量 8 份磨浆 ) 400

38 等值奶类食品交换表 ( 每交换份供蛋白质 5 克, 脂肪 5 克, 碳水化合物 6 克, 热量 90kcal) 食品 重量 (g) 食品 重量 (g) 奶粉 20 牛奶 160 脱脂奶粉 25 羊奶 160 奶酪 25 无糖酸奶 130

39 等值水果类交换表 ( 每交换份水果类供蛋白质 1 克, 碳水化合物 21 克, 热量 90kcal) 食品 重量 (g) 食品 重量 (g) 柿 香蕉 鲜荔枝 ( 带皮 ) 150 李子 杏 ( 带皮 ) 200 梨 桃 苹果 ( 带皮 ) 200 葡萄 ( 带皮 ) 200 桔子 橙子 柚子 ( 带皮 ) 200 草莓 300 猕猴桃 ( 带皮 ) 200 西瓜 500

40 等值油脂类食品交换表 ( 每交换份油脂类供脂肪 10 克, 热量 90kcal) 食品重量 (g) 食品重量 (g) 花生油 香油 玉米油 菜籽油 (1 汤匙 ) 10 猪油 牛油 羊油 黄油 豆油 红花油 (1 汤匙 ) 10 葵花子 ( 带壳 ) 核桃 杏仁 花生米 25 西瓜子 ( 带壳 ) 40 请用 糖尿病食物交换份表 为关键词, 在网上检索!

41 医学营养治疗食物交换份法操作步骤 期待 糖尿病食物交换份图册 (3 31) 出版! 第一步 : 确定每日饮食的总能量 根据身高 体型和劳动强度计算每日所需总能量 第二步 : 计算每日所需的食物交换份 每日所需总能量除以 90, 得出每日所需的食物交换份 第三步 : 合理分配一日三餐 根据三大营养素所占的比例, 按早餐 1/5 午餐 2/5, 晚餐 2/5 或早 午 晚各占 1/3 的原则分配三餐中各类食物的份数, 根据交换份表查出各类食物的重量 顾小妹. 中外医学研究 (30):

42 地中海饮食模式 ( 参考 ) 1

43 运动治疗原则 运动治疗应在医师指导下进行 空腹血糖 >16.7mmol/L 明显的低血糖症或者血糖波动较大 有糖尿病酮症酸中毒等急性代谢并发症 合并急性感染 增殖性视网膜病 严重肾病 严重心脑血管疾病等情况下禁忌运动, 病情控制稳定后方可逐步恢复运动 成年糖尿病患者每周至少 150 分钟 ( 每周运动 5 天, 每次 30 分钟 ) 研究发现即使一次进行短时的体育运动 ( 如 10 分钟 ), 累计 30 分钟 / 天, 也是有益的 中等强度的体育运动包括 : 快走 打太极拳 骑车 乒乓球 羽毛球和高尔夫球 较强体育运动为 : 舞蹈 有氧健身操 慢跑 游泳 骑车上坡 如无禁忌症, 每周最好进行 2 次抗阻运动, 锻炼肌肉力量和耐力 训练时阻力为轻或中度 联合进行抗阻运动和有氧运动可获得更大程度的代谢改善 运动项目要和患者的年龄 病情及身体承受能力相适应, 并定期评估, 适时调整运动计划 记录运动日记, 有助于提升运动依从性 养成健康的生活习惯, 将有益的体育运动融入到日常生活中 运动前后要加强血糖监测, 运动量大或激烈运动时应建议患者调整食物及药物, 以避免发生低血糖 中华医学会糖尿病学分会. 中国 2 型糖尿病防治指南.2013 征求意见稿中华医学会糖尿病学分会. 中国 2 型糖尿病防治指南

44 运动治疗注意事项 运动强度不可过大, 运动量过大或短时间内剧烈运动, 会刺激机体的应激反应, 导致儿茶酚胺等对抗胰岛素作用的激素分泌增多, 血糖升高, 甚至诱发糖尿病性酮症酸中毒, 对控制糖尿病病情十分不利 时间不可过长 若运动中患者出现了诸如血糖波动较大, 疲劳感明显且难以恢复等不适应的情况, 则应立即减小运动强度或停止运动 活动量大或剧烈运动时应建议糖尿病患者调整饮食和食物, 以避免发生低血糖 中华医学会糖尿病学分会. 糖尿病运动治疗指南,2012.P29. 44

45 减重治疗 肥胖 /T2DM 的手术治疗 : 胃减容术 可选适应症 :BMI 32kg/m 2 有或无合并症的 T2DM 慎选适应症 :BMI 28~32kg/m 2 且有 T2DM, 尤其存在其他心血管风险因素 暂不推荐适应症 : BMI 25~28kg/m 2, 如果合并 T2DM, 并有向心性肥胖, 且至少有以下代谢综合征组分中的 2 个 : 高甘油三脂蛋白胆固醇 (HDL-Ch) 水平低 高血压 ; 暂不推荐, 仅适应于临床研究 2013 版中国 2 型糖尿病防治指南

46 低血糖诊断标准 非糖尿病患者 : 血糖 <2.8mmol/L 接受药物治疗的糖尿病患者 : 血糖 3.9mmol/L 胰岛素 磺脲类和非磺脲类胰岛素促泌剂 其他种类的降糖药物 ( 如二甲双胍 α- 糖苷酶抑制剂 ) 单独使用时一般不会导致低血糖 应用 DPP-4 抑制剂和 GLP-1 受体激动剂的低血糖风险较小 自主神经功能障碍 低血糖 中华医学会糖尿病学分会. 中国 2 型糖尿病防治指南.2013 征求意见稿中华医学会糖尿病学分会. 中国 2 型糖尿病防治指南

47 低血糖临床表现 临床表现 交感神经兴奋 : 如心悸 焦虑 出汗 饥饿感等 中枢神经症状 : 如神志改变 认知障碍 抽搐和昏迷 老年患者在发生低血糖时, 可表现为行为异常或其他非典型症状 夜间低血糖常因难以发现而得不到及时处理 屡发低血糖者 : 可表现为无先兆症状的低血糖昏迷 分类 严重低血糖 : 需要旁人帮助, 常有意识障碍, 低血糖纠正后神经系统症状明显改善或消失 症状性低血糖 : 血糖 3.9mmol/L, 且有低血糖症状 无症状性低血糖 : 血糖 3.9mmol/L, 但无低血糖症状 此外, 部分患者出现低血糖症状, 但没有检测血糖 ( 称可疑症状性低血糖 ) 也应该及时处理 中华医学会糖尿病学分会. 中国 2 型糖尿病防治指南.2013 征求意见稿中华医学会糖尿病学分会. 中国 2 型糖尿病防治指南

48 低血糖诱因和预防对策 诱因 胰岛素或胰岛素促分泌剂 预防对策 应从小剂量开始, 逐渐增加剂量, 谨慎地调整剂量 未按时进食, 或进食过少 运动量增加 酒精摄入, 尤其是空腹饮酒 患者应定时定量进餐, 如果进餐量减少应相应减少降糖药物剂量, 有可能误餐时应提前做好准备运动前应增加额外的碳水化合物摄入酒精能直接导致低血糖, 应避免酗酒和空腹饮酒 严重低血糖或反复发生低血糖 使用胰岛素的患者出现低血糖时, 应调整糖尿病的治疗方案或适当调高血糖控制目标 应积极寻找原因, 精心调整胰岛素方案和用量 糖尿病患者应常规随身备用碳水化合物类食物, 一旦发生低血糖, 立即食用 中华医学会糖尿病学分会. 中国 2 型糖尿病防治指南.2013 征求意见稿中华医学会糖尿病学分会. 中国 2 型糖尿病防治指南

49 低血糖诊治流程 怀疑低血糖时立即测定血糖水平, 以明确诊断 ; 无法测定血糖时暂按低血糖处理 意识清楚者 口服 15-20g 糖类食品 ( 葡萄糖为佳 ) 意识障碍者 给予 50% 葡萄糖液 20-40ml 静推, 或胰高血糖素 0.5-1mg 肌注 每 15min 监测血糖 1 次 血糖仍 3.9mmol/L, 再给予葡萄糖口服或静推 血糖在 3.9mmol/L 以上, 但距离下一次就餐时间在 1h 以上, 给予含淀粉或蛋白质食物 血糖仍 3.0mmol/L, 继续给予 50% 葡萄糖 60ml 静脉注射 低血糖已纠正 : 了解发生低血糖的原因, 调整用药 伴意识障碍者, 还可放松短期内的血糖控制目标 注意低血糖诱发的心 脑血管疾病 建议患者经常进行自我血糖监测, 有条件者可进行动态血糖监测 对患者实施糖尿病教育, 携带糖尿病急救卡 儿童或老年患者的家属要进行相关培训 低血糖未纠正 : 静脉注射 5% 或者 10% 的葡萄糖, 或加用糖皮质激素 注意长效磺脲类药物或中 长效胰岛素所致低血糖不易纠正, 且持续时间较长, 可能需要长时间葡萄糖输注 意识恢复后至少监测血糖 24-48h 中华医学会糖尿病学分会. 中国 2 型糖尿病防治指南.2013 征求意见稿 49

50 目 录 中国 2 型糖尿病流行病学调查 糖尿病的诊断与分型 糖尿病的预防 糖尿病的综合管理 糖尿病的控制目标和治疗路径 糖尿病相关并发症 糖尿病的特殊情况 50

51 中国 2 型糖尿病综合控制目标 (3.9~7.2) (<130/80) (<1.7) (<2.5) (<2.07) 2013 版中国 2 型糖尿病防治指南 注 *: 毛细血管血糖 中华医学会糖尿病学分会. 中国 2 型糖尿病防治指南.2013 征求意见稿 蓝色为 2010 年版 51

52 个体化长期血糖控制目标 HbA1c 水平 适用人群 <6.0% 新诊断 年轻 无并发症及伴发病, 降糖治疗无低血糖和体重增加等不良反应者 ; 无需降糖药物干预者 ; 合并妊娠者 ; 妊娠期新发现的糖尿病患者 <6.5% <65 岁无糖尿病并发症和严重伴发疾病 ; 糖尿病计划妊娠者 <7.0% <65 岁口服降糖药物不能达标合用或改用胰岛素治疗者 ; 65 岁, 无低血糖风险 脏器功能良好 预期生存期 >15 年 ; 胰岛素治疗的糖尿病计划妊娠者 <7.5% 已有心血管疾病 (CVD) 或 CVD 极高危害 <8.0% 65 岁, 预期生存期 5-15 年者 <9.0% 65 岁或恶性肿瘤预期生存期 <5 年, 低血糖高危人群 ; 执行治疗方案困难者, 如精神或智力或视力障碍等 ; 医疗等条件太差者 2013 版中国 2 型糖尿病防治指南 1

53 随着病程进展需要进行药物干预 诊断糖尿病 血糖 糖代谢参数 低血糖风险 药物治疗需求 β 细胞功能 心血管风险 2 型糖尿病进程的风险因素 糖尿病前期 糖尿病 体重 糖尿病并发症 时间 53

54 糖尿病治疗药物学上的里程碑 发现胰岛素 双胍类 DNA 技术生物合成人胰岛素 磺脲类 1955 格列本脲 1966 SGLT-2 抑制剂 GLP-1 受体激动剂 DPP-4 抑制剂甘精胰岛素 α- 糖苷酶抑制剂 噻唑烷二酮类 餐时血糖调节剂 : 格列奈类 胰岛素类似物 格列美脲 GLP-1: 胰高血糖素样肽 -1 DPP-4: 二肽基肽酶 4 SGLT-2: 钠 - 葡萄糖同向转运蛋白 -2 54

55 2 型糖尿病高血糖治疗路径 生活方式干预 一线药物治疗 主要治疗路径 (2010 年版 ) * 口服药物控制不佳的糖尿病患者首选 / 尽早启用基础胰岛素 (1-2 种口服药物控制不佳即可启用 ) 如血糖控制不达标 HbA 1C 7.0%, 则进入下一步治疗 备选治疗路径 生活方式干预 二线药物治疗 三线药物治疗 * 二甲双胍 基础胰岛素 / 每日 1-2 次预混胰岛素 胰岛素促泌剂 /α- 糖苷酶抑制剂 胰岛素促泌剂 / α- 糖苷酶抑制剂 / 噻唑烷二酮类药物 /DPP-4 抑制剂 胰岛素促泌剂 / α- 糖苷酶抑制剂 / 噻唑烷二酮类药物 / DPP-4 抑制剂 /GLP-1 受体激动剂 四线药物治疗基础胰岛素 + 餐时胰岛素或每日 3 次预混胰岛素类似物 基础胰岛素 / 每日 1-2 次预混胰岛素 中华医学会糖尿病学分会. 中国 2 型糖尿病防治指南.2013 征求意见稿 55

WHO ---- ---- , 200 5% 8.6% 18.8% 200, 140 , MS MS 60 80 X 1999 WHO MS (2004.12) 1. BMI>25 >24 >28 BMI kg / m 2 2. 6.1mmol/L, 2h 7.8mmol/L 3. BP 140/90mmHg ( ) 4. TG 1.7 mmol/l /L HDL-C C

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