药学讯息

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1 药 学 讯 息 YAOXUEXUNXI 目 录 CONTENTS 2008 年 1 月 创 刊 季 刊 第 8 卷 第 3 期 ( 总 第 31 期 ) 2015 年 7 月 20 日 出 版 名 誉 主 编 吕 奇 洪 志 成 主 编 黄 敏 副 主 编 王 东 来 编 委 ( 按 姓 氏 笔 画 为 序 ) 丁 龙 其 王 诚 包 健 安 朱 进 才 孙 坚 彤 宋 家 龙 张 全 英 沈 夕 坤 姚 琪 殷 江 临 顾 利 清 商 静 仁 缪 丽 燕 薛 苏 冬 编 辑 部 主 任 尚 尔 宁 编 辑 陈 芳 张 茜 周 琴 徐 靖 磊 编 审 裘 伟 萍 赵 齐 责 任 编 辑 虞 燕 霞 主 管 苏 州 市 药 学 会 主 办 苏 州 市 立 医 院 药 事 管 理 与 药 物 治 疗 学 委 员 会 协 办 上 海 强 生 制 药 有 限 公 司 编 辑 部 地 址 苏 州 市 道 前 街 26 号 苏 州 市 立 医 院 ( 本 部 ) 药 学 部 电 话 邮 编 邮 箱 yuyxsz@163.com 专 家 笔 谈 侵 袭 性 真 菌 感 染 的 药 学 会 诊 分 析. 李 莉 霞 (1) 医 药 互 动 二 甲 双 胍 临 床 应 用 专 家 共 识 解 读 从 相 国 等 (5) 围 生 期 用 药 布 地 奈 德 混 悬 液 吸 入 治 疗 妊 娠 期 慢 性 咳 嗽 疗 效 和 不 良 反 应 分 析 金 明 华 (9) 学 会 动 态 学 会 新 闻 五 则... 苏 州 市 药 学 会 (12) 临 床 药 学 新 生 儿 重 症 监 护 室 (NICU) 内 真 菌 感 染 / 定 植 的 危 险 因 素 研 究 翁 小 红 (14) 一 例 糖 尿 病 合 并 肾 移 植 患 者 的 药 学 监 护 与 服 务 薛 宏 志 (17) 一 例 横 纹 肌 溶 解 症 的 病 因 与 用 药 分 析 唐 莲 (20) 一 例 多 因 素 致 华 法 林 INR 波 动 的 病 例 分 析 曹 成 等 (23) 儿 科 合 理 用 药 分 析 及 探 讨 石 璐 (24) 用 药 咨 询 个 例 摘 要... 药 物 咨 询 室 (27) 中 药 园 地 中 药 驱 蚊 包 的 药 物 作 用 解 析 李 欣 嘉 等 (28) 陆 药 师 中 成 药 问 讯 台 ( 二 ) 陆 霄 鹤 (29) 药 品 不 良 反 应 我 院 2015 年 上 半 年 药 品 不 良 反 应 工 作 总 结. 薛 盛 敏 (30) GCP 相 关 知 识 问 答 护 理 之 窗 药 物 临 床 试 验 机 构 办 公 室 (31) 培 美 曲 塞 用 药 前 的 预 处 理. 吴 敏 (32) 用 药 知 识 化 疗 药 物 外 渗 的 处 理. 钱 晓 萍 摘 录 (33) 其 它 趣 味 知 识 问 答 (19) 英 语 小 贴 士 (32) 小 幽 默 (34)

2 征 稿 启 事 1. 内 容 : 与 栏 目 相 关 的 文 章 或 文 摘, 字 数 不 限 ( 如 为 文 摘 请 注 明 出 处 ) 2. 格 式 : 标 题 为 黑 体 3 号 字 加 粗, 正 文 为 宋 体 5 号 字, 文 章 的 行 间 距 为 20 小 标 题 用 阿 拉 伯 数 字 1. ; 并 使 用 粗 体 第 二 层 标 题 用 1.1 所 有 标 题 前 均 需 要 空 出 2 个 字 符 ( 全 角 ) 3. 其 他 : 来 稿 请 注 明 每 位 作 者 的 姓 名 单 位 联 系 电 话 欢 迎 使 用 投 稿, 投 稿 信 箱 :yuyxsz@163.com 为 了 表 示 对 您 参 与 的 感 谢, 我 们 将 赠 送 予 您 一 份 精 美 的 纪 念 品 栏 目 介 绍 专 家 笔 谈 : 临 床 专 家 用 权 威 的 眼 光 观 察 分 析 医 药 方 面 的 信 息 和 知 识 围 生 期 用 药 : 临 床 专 家 就 妊 娠 期 及 哺 乳 期 各 种 疾 病 的 药 物 使 用 进 行 梳 理, 希 望 能 为 临 床 提 供 有 用 的 信 息 医 药 互 动 : 临 床 的 医 技 人 员 就 疾 病 的 治 疗 以 及 用 药 等 方 面 真 知 灼 见 希 望 可 以 和 大 家 一 起 分 享 临 床 药 学 : 药 师 就 临 床 上 药 品 使 用 存 在 问 题 以 及 合 理 安 全 用 药 等 问 题 进 行 论 述 学 会 动 态 : 介 绍 苏 州 药 学 会 举 办 的 讲 座 组 织 的 各 种 活 动 等 中 药 园 地 : 介 绍 中 药 成 药 方 面 的 知 识 以 及 中 药 的 合 理 使 用 等 药 品 不 良 反 应 : 提 供 最 新 的 药 品 不 良 反 应 信 息, 及 时 反 馈 药 品 在 临 床 使 用 过 程 中 的 不 良 反 应 药 事 法 规 : 介 绍 国 家 药 品 管 理 新 法 规 医 院 药 事 管 理 新 动 态 用 药 咨 询 个 例 摘 要 : 药 师 记 录 的 临 床 医 务 人 员 及 患 者 在 用 药 时 咨 询 的 问 题 处 方 分 析 : 对 医 院 处 方 点 评 后 进 行 的 汇 总 分 析 护 理 之 窗 : 护 理 人 员 在 临 床 治 疗 以 及 给 病 人 用 药 过 程 中 的 一 些 心 得 体 会 用 药 知 识 : 药 师 撰 写 或 摘 录 一 些 科 普 性 的 用 药 常 识 药 师 心 得 : 药 师 介 绍 工 作 经 验 工 作 体 会 以 及 成 长 经 历 等

3 药 学 讯 息 2015 年 7 月 第 8 卷 第 3 期 ~1~ 侵 袭 性 真 菌 感 染 的 药 学 会 诊 分 析 李 莉 霞 ( 上 海 交 通 大 学 医 学 院 附 属 新 华 医 院 药 学 部 ) 侵 袭 性 真 菌 感 染 (invasive fungal infections, IFI) 系 指 真 菌 侵 入 人 体 组 织 血 液, 并 在 其 中 生 长 繁 殖 引 致 组 织 损 害 器 官 功 能 障 碍 炎 症 反 应 的 病 理 改 变 及 病 理 生 理 过 程 近 年 来, 随 着 医 疗 技 术 水 平 的 进 步, 器 官 移 植 肿 瘤 化 疗 静 脉 置 管 气 管 插 管 等 各 种 新 技 术 的 不 断 应 用, 广 谱 抗 菌 药 物 糖 皮 质 激 素 的 广 泛 使 用, 人 类 的 健 康 水 平 不 断 改 善, 但 侵 袭 性 真 菌 感 染 却 日 益 普 遍 IFI 的 发 病 率 和 病 死 率 居 高 不 下, 其 诊 断 和 治 疗 极 具 挑 战 性 笔 者 将 对 我 院 外 科 重 症 监 护 (SICU) 病 房 典 型 的 侵 袭 性 真 菌 感 染 病 例 抗 感 染 治 疗 进 行 药 学 会 诊, 为 临 床 抗 感 染 治 疗 提 供 参 考 1. 腹 腔 尿 路 真 菌 感 染 药 学 会 诊 分 析 1.1 患 者 治 疗 情 况 患 者, 女,72 岁 胃 癌 根 治 术 后, 肺 部 感 染, 腹 腔 感 染, 泌 尿 系 感 染, 切 口 感 染 有 糖 尿 病 病 史 转 入 SICU 给 予 气 管 插 管 呼 吸 机 辅 助 呼 吸 先 后 使 用 头 孢 哌 酮 - 舒 巴 坦 美 罗 培 南 及 万 古 霉 素 治 疗 感 染 控 制 不 理 想, 请 临 床 药 师 会 诊 (-), 未 复 查 尿 培 养 临 床 药 师 建 议 氟 康 唑 改 为 200mg qd po, 继 续 5-FC 巩 固 治 疗 入 室 d34, 引 流 液 培 养 和 尿 培 养 真 菌 (-), 患 者 各 项 检 查 基 本 恢 复 正 常, 维 持 原 治 疗 方 案, 转 到 普 通 病 房 1.2 用 药 分 析 该 患 者 是 糖 尿 病 患 者, 且 先 后 使 用 广 谱 抗 菌 药 物 治 疗, 易 合 并 真 菌 感 染 多 次 尿 引 流 液 中 均 培 养 光 滑 念 珠 菌, 该 患 者 临 床 诊 断 腹 腔 尿 路 真 菌 感 染, 建 议 先 发 治 疗 根 据 美 国 感 染 性 疾 病 学 会 (IDSA)2009 年 的 念 珠 菌 治 疗 指 南 中 对 于 非 中 性 粒 细 胞 减 少 患 者 侵 袭 性 念 珠 菌 病 治 疗, 确 诊 或 可 疑 光 滑 念 珠 菌 感 染 时, 建 议 使 用 棘 白 菌 素 作 为 初 始 治 疗 (BIII); 使 用 氟 康 唑 或 伏 立 康 唑 初 始 治 疗 的 患 者 若 临 床 有 改 善, 随 后 的 培 养 也 都 阴 性, 可 以 继 续 使 用 氮 唑 类 药 物 至 治 疗 结 束 (BIII) 氟 康 唑 推 荐 用 于 感 染 程 度 较 轻 的 患 者 以 及 近 期 未 使 用 过 三 唑 类 药 物 的 患 者 (A-III) 根 据 2011 年 念 珠 菌 诊 断 与 治 疗 专 家 共 识, 氟 康 唑 是 水 溶 性 化 合 物, 主 要 以 原 形 经 尿 液 排 泄, 并 且 在 尿 液 入 室 d11 T36.2,W BC / L, 中 的 浓 度 超 过 大 部 分 念 珠 菌 的 最 小 抑 菌 浓 度 N94.7% 胸 片 两 肺 纹 理 增 多 模 糊, 右 肺 炎 症 病 灶 痰 培 养 真 菌 (-) 引 流 液 培 养 光 滑 念 珠 菌, 间 断 脱 呼 吸 机 临 床 药 师 建 议 选 用 氟 康 唑 首 剂 800mg 维 持 400mg qd ivgtt 和 5- 氟 胞 嘧 啶 ( 5-FC ) 1.5g qid po 入 室 d19 T37.7, WBC /L, N88.3%, 尿 液 引 流 液 培 养 光 滑 念 珠 菌 入 室 d29 患 者 切 口 创 面 良 好, 体 温 平 稳,WBC /L, N73.2%, 痰 培 养 真 菌 (MIC), 首 选 用 于 治 疗 念 珠 菌 尿 路 感 染 其 他 三 唑 类 药 物 因 为 很 少 以 原 形 经 尿 液 排 泄, 所 以 一 般 不 推 荐 用 于 念 珠 菌 尿 路 感 染 的 治 疗 5-FC 对 白 色 念 珠 菌 和 非 白 色 念 珠 菌 ( 除 克 柔 念 珠 菌 外 ) 均 有 良 好 抗 菌 作 用, 可 用 作 备 选 治 疗 该 患 者 从 未 使 用 过 抗 真 菌 药 物, 且 考 虑 到 尿 中 抗 真 菌 药 物 浓 度, 故 推 荐 使 用 氟 康 唑 联 合 5-FC 治 疗, 评 估 治 疗 效 果 理 想 真 菌 感 染 疗 程 较 长,

4 药 学 讯 息 2015 年 7 月 第 8 卷 第 3 期 ~2~ 应 视 不 同 感 染 部 位 病 原 菌 病 情 严 重 程 度 基 础 疾 病 等 因 素 而 定 根 据 经 验 抗 真 菌 药 治 疗 最 少 2~4w, 病 情 如 明 显 好 转 或 稳 定 后 经 多 次 培 养 未 发 现 真 菌 则 可 减 量 或 注 射 剂 改 口 服 剂 型 继 续 治 疗 1~2w 该 患 者 静 脉 使 用 氟 康 唑 2w, 病 情 平 稳 后 改 用 口 服 剂 型, 如 反 复 引 流 液 培 养 和 尿 培 养 阴 性 可 停 用 抗 真 菌 药 物 2. 肺 部 念 珠 菌 感 染 药 学 会 诊 分 析 2.1 患 者 治 疗 情 况 患 者, 男,80 岁 颅 内 动 脉 瘤 夹 闭 术 后 2m 并 发 肺 部 感 染 先 后 使 用 头 孢 哌 酮 - 舒 巴 坦 哌 拉 西 林 - 他 唑 巴 坦 阿 米 卡 星 磷 霉 素 利 奈 唑 胺 等, 持 续 发 热 38.5 左 右, 痰 量 多, 白 色 粘 痰,WBC /L,N92.1% 感 染 控 制 不 佳, 请 临 床 药 师 会 诊 患 者 2 次 痰 培 养 光 滑 念 珠 菌, 临 床 药 师 建 议 使 用 伏 立 康 唑 首 日 400mg q12h ivgtt, 维 持 200mg q12h ivgtt 治 疗 5d, 患 者 体 温 及 血 象 较 前 平 稳,WBC /L,N87.2%, 但 患 者 出 现 幻 觉 等 精 神 症 状 且 肝 功 能 异 常 ALP 190U/L, r-ggt 123U/L,TB29μmol/L, 停 用 伏 立 康 唑 2d 后 精 神 症 状 消 失, 但 体 温 出 现 波 动 38.5 左 右, WBC /L,N90.1%, 痰 量 仍 较 多 该 患 者 肺 部 感 染 控 制 不 佳, 反 复 痰 培 养 光 滑 念 珠 菌, 临 床 药 师 建 议 使 用 卡 泊 芬 净 首 剂 70mg, 维 持 50mg qd ivgtt 使 用 卡 泊 芬 净 12d 肝 酶 升 高 明 显, AST123U/L,ALT103U/L,ALP365U/L, r-ggt 272U/L, 肺 部 感 染 明 显 好 转, 临 床 药 师 建 议 加 强 保 肝 治 疗, 卡 泊 芬 净 减 量 35mg qd ivgtt 2d 后 医 生 予 停 用,1w 后 肝 功 恢 复 正 常 患 者 出 院 2.3 用 药 分 析 该 患 者 临 床 诊 断 肺 部 真 菌 感 染, 建 议 先 发 治 疗 在 评 估 抗 真 菌 药 物 治 疗 效 果 的 同 时 也 要 注 意 观 察 患 者 的 症 状, 如 出 现 异 常 症 状 和 体 征, 需 要 警 惕 抗 真 菌 药 物 不 良 反 应 (ADR) 和 相 互 作 用 判 断 是 否 是 ADR 及 ADR 严 重 程 度, 决 定 抗 真 菌 药 物 治 疗 方 案 是 否 调 整 或 停 用 患 者 初 始 使 用 伏 立 康 唑 治 疗 肺 部 感 染 有 效, 但 出 现 药 物 不 良 反 应 包 括 精 神 症 状 及 肝 功 能 异 常 而 停 用 在 使 用 伏 立 康 唑 过 程 中 需 要 注 意 给 药 浓 度 与 给 药 速 度, 伏 立 康 唑 稀 释 后 的 终 浓 度 为 2~5mg/mL, 静 脉 滴 注 速 度 最 快 不 超 过 3mg/(kg h), 稀 释 后 每 瓶 滴 注 时 间 须 1~2h 以 上, 可 避 免 患 者 不 适 反 应 伏 立 康 唑 使 用 后 会 引 起 神 经 系 统 反 应, 停 用 2d 后 患 者 精 神 症 状 好 转 伏 立 康 唑 和 卡 泊 芬 净 均 是 通 过 肝 脏 代 谢 的 药 物, 会 引 起 肝 酶 升 高 高 胆 红 素 血 症 等 肝 功 能 异 常, 抗 真 菌 药 物 在 使 用 期 间 注 意 监 测 肝 功 能 变 化 在 治 疗 过 程 中, 如 患 者 出 现 肝 功 能 异 常 : 轻 度 肝 脏 功 能 不 全 (Child-Pugh 评 分 5 至 6) 无 需 调 整 剂 量 ; 中 等 程 度 肝 脏 功 能 不 全 (Child-Pugh 评 分 7 至 9), 卡 泊 芬 净 首 次 70mg 负 荷 剂 量 之 后, 每 日 剂 量 调 整 为 35mg 患 者 随 着 用 抗 真 菌 药 物 用 药 时 间 的 延 长 肝 功 能 受 损 程 度 加 重, 故 卡 泊 芬 净 减 量 使 用, 病 情 稳 定 后 停 用 3. 肺 部 曲 霉 菌 感 染 药 学 会 诊 分 析 3.1 患 者 治 疗 情 况 患 者, 男,31 岁, 左 上 肺 切 除 术 后 1 月, 咳 嗽 半 月 胸 部 CT: 左 侧 液 气 胸, 右 肺 多 发 炎 性 病 变 该 患 者 既 往 有 结 核 病 病 史, 长 期 抗 结 核 治 疗, 行 胸 腔 引 流 后 症 状 缓 解,2 次 引 流 液 培 养 烟 曲 霉, 已 使 用 氟 康 唑 200mg qd po 8d( 国 外 购 买 ) WBC /L,N68.6%, 肝 肾 功 能 正 常 请 临 床 药 师 会 诊 调 整 治 疗 方 案 患 者 持 续 低 热, 精 神 萎 靡 临 床 药 师 会 诊

5 药 学 讯 息 2015 年 7 月 第 8 卷 第 3 期 ~3~ 建 议 停 氟 康 唑, 改 用 伏 立 康 唑 400mg q12h ivgtt, 查 G 试 验 和 GM 试 验, 监 测 血 钾 变 化 伏 立 康 唑 治 疗 2w, 真 菌 G 试 验 250.5pg/ml, 检 验 科 未 开 展 GM 试 验 检 测 项 目,WBC /L,N 80.4%, 血 培 养 细 菌 (-), 血 钾 正 常, 精 神 状 况 明 显 好 转 临 床 药 师 会 诊 建 议 继 续 使 用 伏 立 康 唑, 如 各 项 指 标 好 转 改 用 口 服 治 疗 该 患 者 胸 腔 持 续 引 流 中, 使 用 伏 立 康 静 脉 滴 注 唑 治 疗 4w, 改 用 等 剂 量 伏 立 康 唑 口 服 治 疗 10d, 引 流 培 养 真 菌 阴 性, 病 情 平 稳 患 者 出 院 临 床 药 师 出 院 建 议, 患 者 继 续 胸 腔 引 流 抗 真 菌 及 抗 结 核 治 疗, 定 期 查 引 流 液 真 菌 培 养, 监 测 肝 肾 功 能 和 血 钾 变 化, 定 期 随 访 3.2 用 药 分 析 曲 霉 菌 在 自 然 界 广 泛 存 在, 感 染 人 体 的 种 类 主 要 为 黄 曲 霉 烟 曲 霉 黑 曲 霉 土 曲 霉 侵 袭 性 曲 霉 感 染 通 常 发 病 很 急, 容 易 危 及 生 命 该 患 临 床 诊 断 肺 部 曲 霉 菌 感 染, 建 议 先 发 治 疗 对 于 侵 袭 性 肺 曲 霉 菌 病 患 者 根 据 指 南 和 热 病 推 荐, 首 日 静 脉 伏 立 康 唑 6 mg/kg, 随 后 4 mg/kg,q12h, 直 至 临 床 改 善, 随 后 口 服 伏 立 康 唑 200 mg q12h( 推 荐 ) 或 口 服 伊 曲 康 唑 400~600 mg/d, 直 到 所 有 临 床 表 现 和 影 像 学 表 现 都 消 失 或 稳 定 研 究 显 示 伏 立 康 唑 对 曲 霉 菌 疗 效 可 优 于 两 性 霉 素 B, 是 目 前 指 南 推 荐 治 疗 肺 曲 霉 菌 病 的 首 选 药 物 伏 立 康 唑 有 两 种 剂 型, 其 中 口 服 制 剂 生 物 利 用 度 高 ; 伊 曲 康 唑 口 服 吸 收 少 生 物 利 用 度 低, 静 脉 用 药 则 对 溶 媒 有 独 特 的 要 求, 易 与 其 他 药 物 间 产 生 药 物 相 互 作 用 ; 两 性 霉 素 B 肝 肾 毒 性 大, 两 性 霉 素 B 脂 质 体 安 全 性 和 经 济 性 也 是 需 要 考 虑 的 问 题, 没 有 口 服 制 剂 ; 卡 泊 芬 净 为 二 线 治 疗 方 案, 且 无 口 服 制 剂 该 患 者 肺 曲 霉 病 合 并 肺 结 核, 肺 部 感 染 治 疗 难 度 大, 用 药 风 险 大, 用 药 时 间 长, 需 要 监 测 肝 肾 功 能 电 解 质 变 化, 定 期 复 查 和 评 估 4. 真 菌 血 症 药 学 会 诊 分 析 4.1 患 者 治 疗 情 况 患 者, 男,40 岁, 肝 移 植 术 后 失 血 性 休 克 术 后 持 续 高 热 5d,WBC /L,N 95.8%, CRP> 160mg/L,PCT35.2ng/mL,Cr301.3 μmol /L,ALT189U/L,TB37μmol/L 在 SICU 先 后 给 予 亚 胺 培 南 - 西 司 他 丁 0.5g ivgtt q8h 万 古 霉 素 加 量 至 0.5 ivgtt q8h 氟 康 唑 200mg qd ivgtt 抗 感 染 治 疗, 他 克 莫 司 2.5mg bid po,3 次 监 测 FK-506 血 药 浓 度 分 别 为 7.1 ng/ml,1.2 ng/ml 和 1.9 ng/ml 患 者 体 温 和 血 象 居 高 不 下, 感 染 控 制 不 佳, 请 临 床 药 师 会 诊 临 床 药 师 建 议 停 用 氟 康 唑, 给 予 卡 泊 芬 净 首 剂 70mg, 维 持 50mg ivgtt qd 使 用 卡 泊 芬 净 3d, 体 温 有 明 显 下 降 趋 势,WBC /L,N 87.6%,CRP> 160mg/L,PCT12.2ng/mL 2 次 血 培 养 近 平 滑 念 珠 菌 临 床 药 师 建 议 继 续 使 用 卡 泊 芬 净, 联 用 5-FC 1.0g po qid 患 者 体 温 和 血 象 平 稳, 联 合 治 疗 2w 血 培 养 真 菌 阴 性, 临 床 药 师 建 议 停 用 5-FC, 卡 泊 芬 净 巩 固 治 疗 1w 停 用 患 者 停 用 卡 泊 芬 净 后 给 予 对 症 支 持 治 疗 2w 后 转 入 普 通 病 房 4.2 用 药 分 析 移 植 术 后 第 1 个 月 往 往 是 感 染 发 生 率 最 高 的 时 间,95% 的 感 染 病 原 菌 为 细 菌 和 真 菌, 也 见 于 病 毒 感 染 在 严 重 感 染 ( 细 菌 真 菌 寄 生 虫 等 ) 时, 血 清 PCT 浓 度 会 显 著 升 高, 而 在 病 毒 感 染 或 急 性 排 斥 反 应 时,PCT 不 会 升 高 或 升 高 不 明 显 患 者 抗 真 菌 治 疗 由 拟 诊 经 验 性 治 疗 转 变 为 确 诊 目 标 治 疗 根 据 2009 年 IDSA 念 珠 菌 病 治 疗 指 南 : 非

6 药 学 讯 息 2015 年 7 月 第 8 卷 第 3 期 ~4~ 中 性 粒 细 胞 缺 乏 患 者 的 念 珠 菌 血 症, 专 家 小 组 主 张 对 于 中 重 度 患 者 或 近 期 使 用 过 三 唑 类 药 物 的 患 者 使 用 棘 白 菌 素 类 药 物 治 疗 肝 移 植 病 人 肝 功 能 未 恢 复, 在 抗 真 菌 治 疗 方 案 的 选 择 时 : 首 选 对 肝 脏 影 响 小 的 抗 真 菌 药 物, 推 荐 棘 白 类 抗 真 菌 药 物 用 药 至 血 培 养 转 阴 临 床 症 状 消 失 及 病 情 平 稳 巩 固 治 疗 2 周 对 于 多 重 耐 药 难 治 的 侵 袭 性 真 菌 感 染, 联 合 性 抗 真 菌 治 疗 可 能 是 一 种 选 择 抗 真 菌 联 合 治 疗 方 案 主 要 是 依 据 药 物 的 不 同 作 用 机 制 及 药 物 类 别 : 两 性 霉 素 B+ 治 疗 隐 球 菌 感 染 ; 三 唑 类 +5-FC; 棘 白 类 + 三 唑 类 ; 棘 白 类 + 多 烯 类 ; 三 唑 类 + 多 烯 类 患 者 使 用 卡 泊 芬 净 和 5-FC 联 用 方 案, 治 疗 效 果 明 显 移 植 患 者 在 使 用 免 疫 抑 制 剂 和 抗 菌 药 物 时 需 要 注 意 药 物 相 互 作 用, 该 患 者 卡 泊 芬 净 对 他 克 莫 司 (FK-506) 血 药 浓 度 有 影 响 : 卡 泊 芬 净 能 使 FK-506 的 12h 血 浓 度 下 降 26%, 对 于 同 时 接 受 这 两 种 药 物 治 疗 的 病 人, 建 议 对 他 克 莫 司 的 血 浓 度 进 行 标 准 的 检 测 同 时, 适 当 地 调 整 他 克 莫 司 的 剂 量 伴 重 症 感 染 的 肝 移 植 患 者 通 常 免 疫 排 斥 反 应 处 于 封 闭 状 态, 且 使 用 免 疫 抑 制 剂 会 加 重 感 染 控 制, 后 期 临 床 药 师 建 议 停 用 FK-506 治 疗 5. 中 枢 神 经 系 统 真 菌 感 染 药 学 会 诊 分 析 5.1 患 者 治 疗 情 况 患 者, 男,12 岁,50kg, 后 颅 窝 占 位 切 除 术 后 25d, 高 热 7d 诊 断 脑 脊 液 漏 颅 内 感 染 伤 口 感 染 入 院 后 行 切 口 换 药, 抗 感 染 治 疗, 但 仍 持 续 发 热, 给 予 腰 大 池 引 流, 体 温 逐 渐 平 稳, 再 次 行 伤 口 清 创 术 由 于 腰 大 池 引 流 欠 通 畅, 体 温 反 复 达 39 以 上, 行 腰 大 池 管 冲 洗 后 体 温 较 前 下 降 万 古 霉 素 使 用 一 次 发 生 过 敏 反 应, 先 后 使 用 美 罗 培 南 磷 霉 素 利 福 平 头 孢 曲 松 抗 感 染 治 疗 因 感 染 控 制 不 佳 请 临 床 药 师 会 诊 该 患 持 续 低 热 38 左 右, 血 象 不 高,WBC /L,N 77.6%,CRP> 90mg/L, 脑 脊 液 常 规 及 生 化 检 查 异 常, 脑 脊 液 蛋 白 定 量 mg/L, 糖 定 量 2.1mmol/L, 脑 脊 液 培 养 细 菌 (-), 2 次 脑 脊 液 培 养 白 色 念 珠 菌 临 床 药 师 建 议 氟 康 唑 400mg qd ivgtt,5-fc 1.0 qid po 1w 后 脑 脊 液 培 养 真 菌 (-), 体 温 略 有 波 动, 临 床 药 师 建 议 继 续 维 持 原 方 案 治 疗 2w 后 体 温 平 稳, 脑 脊 液 真 菌 (-), 脑 脊 液 生 化 和 常 规 基 本 正 常, 氟 康 唑 减 量 200mg qd ivgtt, 余 方 案 不 变 治 疗 3w 后 氟 康 唑 200mg qd po,4w 后 病 情 稳 定 出 院 5.2 用 药 分 析 该 患 者 脑 脊 液 培 养 真 菌 阳 性, 抗 真 菌 治 疗 为 确 诊 目 标 治 疗 前 期 抗 菌 治 疗 效 果 不 佳, 长 期 使 用 抗 菌 药 物 患 者 要 警 惕 真 菌 感 染 可 能 中 枢 神 经 系 统 感 染 需 选 用 易 透 过 血 脑 屏 障, 且 覆 盖 中 枢 神 经 系 统 常 见 的 真 菌 如 隐 球 菌 白 色 念 珠 菌 等 对 白 色 念 珠 菌 敏 感 的 药 物, 如 氟 康 唑 5-FC 伏 立 康 唑 两 性 霉 素 B 伊 曲 康 唑 需 要 考 虑 用 药 的 有 效 性 安 全 性 和 经 济 性 IDSA 念 珠 菌 病 治 疗 指 南 (2009 年 ) 推 荐 中 枢 神 经 系 统 念 珠 菌 病 选 用 两 性 霉 素 B 脂 质 复 合 体 3~5mg/kg 或 者 联 合 5-FC 25mg/kg qid, 几 周 后 换 用 氟 康 唑 400~800mg/d(6~12mg/kg); 对 两 性 霉 素 B 不 耐 受 患 者 氟 康 唑 400~800mg/d(6~12mg/kg); 治 疗 至 全 部 症 状 及 体 征 脑 脊 液 异 常 情 况 影 像 学 异 常 结 果 消 失 该 患 者 使 用 氟 康 唑 和 5-FC 联 合 治 疗 4w, 治 疗 有 效 且 疗 程 足, 在 治 疗 期 间 无 肝 功 能 异 常 及 其 他 不 适 反 应 6. 总 结

7 药 学 讯 息 2015 年 7 月 第 8 卷 第 3 期 ~5~ 二 甲 双 胍 临 床 应 用 专 家 共 识 解 读 从 相 国 综 述 陈 蕾 审 阅 ( 苏 州 市 立 医 院 本 部 内 分 泌 科 ) 二 甲 双 胍 自 1957 年 问 世, 应 用 于 临 床 已 有 二 甲 双 胍 的 发 现, 可 追 溯 到 在 中 世 纪 被 用 50 多 年 的 历 史, 是 当 前 全 球 应 用 最 广 泛 的 口 服 于 治 疗 蛇 咬 伤 瘟 疫 瘴 气 等 的 豆 科 草 本 植 物 降 糖 药 之 一 无 论 对 于 血 糖 控 制, 还 是 糖 尿 病 山 羊 豆 研 究 者 发 现 山 羊 豆 含 有 山 羊 豆 素 心 血 管 并 发 症 的 预 防, 其 都 有 明 确 的 临 床 证 据, ( 又 名 山 羊 豆 碱 ) 鸭 嘴 花 碱 等 多 种 生 物 碱 和 黄 酮 该 药 已 成 为 全 球 控 制 糖 尿 病 的 核 心 药 物 1995 类 活 性 物 质, 具 有 治 疗 糖 尿 病 抑 制 血 小 板 聚 年, 美 国 食 品 药 品 监 督 管 理 局 (FDA) 正 式 批 集 抗 菌 利 尿 等 多 种 功 效 随 着 人 们 对 山 羊 准 二 甲 双 胍 用 于 治 疗 2 型 糖 尿 病 (T2DM),2004 豆 素 的 深 入 研 究, 以 及 动 物 实 验 和 人 体 研 究 的 年 欧 盟 正 式 批 准 二 甲 双 胍 用 于 治 疗 10 岁 以 上 的 开 展, 许 多 胍 类 衍 生 物 相 继 被 合 成, 依 次 为 苯 儿 童 T2DM 国 内 外 主 要 糖 尿 病 指 南 均 建 议 : 无 乙 双 胍 丁 双 胍 和 二 甲 双 胍, 但 只 有 二 甲 双 胍 论 患 者 超 重 与 否, 除 非 有 肾 损 害 的 证 据 或 风 险, 因 其 很 少 发 生 乳 酸 酸 中 毒 而 进 一 步 被 临 床 使 否 则 均 应 从 开 始 就 使 用 二 甲 双 胍 治 疗, 且 联 合 用 二 甲 双 胍 自 1957 年 首 次 在 临 床 上 使 用 以 来, 治 疗 的 方 案 中 都 应 包 括 二 甲 双 胍 这 体 现 了 二 大 量 研 究 对 双 胍 类 化 合 物 降 糖 效 果 进 行 了 深 入 甲 双 胍 在 糖 尿 病 治 疗 中 的 基 石 地 位 然 而, 在 探 索, 其 50 余 年 的 临 床 应 用 经 验 充 分 证 明 了 二 临 床 工 作 中, 仍 有 部 分 医 生 和 患 者 对 二 甲 双 胍 甲 双 胍 在 糖 尿 病 治 疗 过 程 中 的 重 要 地 位, 并 证 的 使 用 存 在 误 区, 如 因 担 心 胃 肠 道 反 应 未 能 发 明 二 甲 双 胍 是 T2DM 的 一 线 首 选 用 药 挥 二 甲 双 胍 的 剂 量 优 势 ; 因 担 心 其 损 害 肝 肾 功 2. 临 床 地 位 与 使 用 时 机 能 和 引 起 乳 酸 酸 中 毒 等, 使 一 些 原 本 可 从 二 甲 2.1 治 疗 T2DM 的 一 线 首 选 用 药 : 二 甲 双 胍 双 胍 治 疗 中 获 益 的 患 者 错 失 治 疗 良 机 具 有 可 靠 的 短 期 和 长 期 降 糖 疗 效, 单 独 使 用 可 1. 二 甲 双 胍 的 发 现 及 历 史 有 效 降 低 T2DM 患 者 的 空 腹 血 糖 (FPG) 餐 后 药 学 会 诊 是 临 床 药 师 参 与 并 协 助 医 生 制 定 合 理 的 个 体 化 治 疗 方 案 的 一 个 重 要 内 容, 可 提 高 疑 难 疾 病 的 药 物 治 疗 水 平 在 这 5 例 侵 袭 性 真 菌 感 染 患 者 中, 临 床 药 师 结 合 患 者 具 体 情 况, 病 原 菌 的 种 类, 抗 真 菌 药 物 的 特 点, 通 过 药 学 会 诊 参 与 了 患 者 药 物 治 疗 方 案 的 确 定 调 整 以 及 药 物 不 良 反 应 的 处 置, 同 时 加 强 了 抗 真 菌 药 物 使 用 的 监 护, 对 患 者 真 菌 感 染 的 控 制 达 到 了 良 好 效 果 专 家 简 介 : 李 莉 霞, 女, 副 主 任 药 师, 硕 士 研 究 生, 上 海 新 华 医 院 临 床 药 师 组 成 人 组 组 长, 从 事 临 床 药 师 工 作 9 年, 参 与 临 床 科 室 及 全 院 药 学 会 诊 每 年 300 余 次 卫 计 委 抗 菌 专 业 和 ICU 专 业 带 教 老 师, 带 教 学 员 20 余 名 2012 年 评 为 上 海 市 临 床 药 师 在 职 培 训 基 地 医 院 优 秀 带 教 老 师 主 持 课 题 4 项, 参 编 书 籍 5 部, 发 表 论 著 30 余 篇 多 次 参 与 市 级 临 床 药 师 交 流 并 作 报 告, 多 次 荣 获 优 秀 论 文 奖

8 药 学 讯 息 2015 年 7 月 第 8 卷 第 3 期 ~6~ 血 糖 (PPG), 可 使 糖 化 血 红 蛋 白 (HbA1C) 下 降 1%~2%, 使 中 国 新 诊 断 T2DM 患 者 的 HbA1C 降 低 1.8%( 可 能 含 安 慰 剂 效 应 ), 且 不 受 体 重 影 响 二 甲 双 胍 单 药 治 疗 疗 效 不 佳 的 患 者, 联 合 其 他 口 服 降 糖 药 可 进 一 步 获 得 明 显 的 血 糖 改 善 联 合 胰 岛 素 可 降 低 血 糖 改 善 血 脂, 同 时 减 轻 胰 岛 素 引 起 的 体 重 增 加, 减 少 胰 岛 素 用 量 该 药 具 有 心 血 管 保 护 作 用, 是 目 前 唯 一 被 糖 尿 病 指 南 推 荐 为 有 明 确 心 血 管 获 益 证 据 的 降 糖 药 物 二 甲 双 胍 具 有 良 好 的 安 全 性 和 耐 受 性, 低 血 糖 的 发 生 率 低, 胃 肠 道 反 应 多 为 一 过 性, 不 导 致 肾 脏 损 害, 长 期 使 用 不 增 加 高 乳 酸 血 症 和 乳 酸 酸 中 毒 的 风 险 与 其 他 降 糖 药 物 相 比, 具 有 更 好 的 成 本 效 益 比 如 无 禁 忌 证, 二 甲 双 胍 是 T2DM 药 物 治 疗 的 首 选 药 物, 且 应 一 直 保 留 在 糖 尿 病 治 疗 方 案 中 2.2 超 重 或 肥 胖 T2DM 患 者 的 首 选 用 药 : 回 顾 性 和 前 瞻 性 的 临 床 研 究 结 果 均 显 示, 二 甲 双 胍 在 正 常 体 重 超 重 肥 胖 的 T2DM 患 者 中 的 疗 效 相 当 二 甲 双 胍 在 治 疗 T2DM 过 程 中, 由 于 其 药 理 作 用 会 使 患 者 体 重 在 一 定 程 度 上 减 少, 这 也 导 致 一 些 临 床 医 生 在 给 正 常 体 重 的 T2DM 患 者 选 择 用 药 时 因 担 心 体 重 下 降 过 多 造 成 的 危 害 而 未 将 该 药 列 入 首 选 范 围 事 实 上, 二 甲 双 胍 的 这 种 对 体 重 减 少 的 结 果 可 能 与 患 者 身 体 质 量 指 数 (BMI) 的 高 低 存 在 一 定 关 系, 其 机 制 是 通 过 减 少 体 内 脂 肪 比 例 而 起 减 重 作 用, 而 非 引 起 整 体 营 养 缺 乏 所 造 成 消 瘦 所 以 非 肥 胖 患 者 并 不 会 引 起 体 重 的 大 幅 度 下 降, 体 重 不 是 使 用 二 甲 双 胍 治 疗 与 否 的 决 定 因 素 无 论 对 于 超 重 患 者 还 是 体 重 正 常 的 患 者, 国 内 外 主 要 糖 尿 病 指 南 均 推 荐 二 甲 双 胍 为 治 疗 T2DM 的 首 选 用 药 3. 剂 量 与 临 床 疗 效 3.1 最 小 最 大 及 最 佳 使 用 剂 量 : 二 甲 双 胍 的 降 糖 效 果 与 剂 量 呈 正 相 关 500 mg/d 二 甲 双 胍 可 降 低 HbA1C 0.6%( 减 去 安 慰 剂 效 应 后, 以 下 同 ),2000 mg/d 可 降 低 HbA1C 2%, 且 胃 肠 道 反 应 与 1000 或 1500 mg/d 差 异 无 统 计 学 意 义 英 国 糖 尿 病 前 瞻 性 研 究 (UKPDS) 中 二 甲 双 胍 强 化 治 疗 剂 量 中 位 数 达 到 2550 mg/d, 缓 释 剂 型 推 荐 最 大 用 量 为 2000 mg/d, 普 通 片 推 荐 成 人 最 大 剂 量 为 2550 mg/d 二 甲 双 胍 起 效 的 最 小 推 荐 剂 量 500 mg/d, 成 人 最 大 推 荐 剂 量 2550mg/d, 最 佳 有 效 剂 量 2000mg/d 3.2 剂 量 调 整 原 则 : 二 甲 双 胍 的 剂 量 调 整 原 则 为 小 剂 量 起 始, 逐 渐 加 量 开 始 时 服 用 500 mg/d 或 <1000 mg/d,1~2 周 后 加 量 至 1000 mg/d, 继 续 1~2 周 加 量 1 次 最 佳 剂 量 为 2000 mg/d( 每 天 2~4 次 均 可 ) 二 甲 双 胍 可 在 进 餐 时 或 餐 后 立 即 服 用, 缓 释 剂 型 1 次 /d, 晚 餐 时 或 餐 后 立 即 服 用 考 虑 药 物 的 临 床 疗 效 及 患 者 依 从 性, 可 采 用 简 化 的 剂 量 方 案 : 建 议 起 始 500 mg,2 次 /d, 如 无 明 显 胃 肠 道 不 良 反 应,2 周 后 可 增 加 至 1000 mg,2 次 /d 可 根 据 患 者 状 况 个 体 化 治 疗, 每 日 剂 量 1500~2550 mg, 分 2~3 次 服 用 老 年 人 及 肝 肾 功 能 不 全 的 患 者 需 要 调 整 剂 量 3.3 剂 型 : 目 前 国 内 外 主 要 有 单 一 成 分 的 二 甲 双 胍 普 通 片 (250 mg/ 片,500 mg/ 片 或 850 mg/ 片 ) 二 甲 双 胍 缓 释 片 或 胶 囊 (500 mg/ 片 或 500 mg/ 胶 囊 ) 二 甲 双 胍 肠 溶 片 或 胶 囊 (250 mg/ 片 或 250 mg/ 胶 囊 ) 二 甲 双 胍 粉 剂, 以 及 与 其 他 口 服 降 糖 药 ( 如 磺 脲 类 药 物 或 DPP-4 抑 制 剂 ) 组 成 的 复 方 制 剂 3.4 联 合 用 药 原 则 : 如 单 独 使 用 二 甲 双 胍 治 疗 而 血 糖 仍 未 达 标, 则 可 加 用 其 他 任 何 一 类 降

9 药 学 讯 息 2015 年 7 月 第 8 卷 第 3 期 ~7~ 糖 药, 其 中 包 括 胰 岛 素 促 泌 剂 ( 磺 脲 类 格 列 奈 类 ) α- 糖 苷 酶 抑 制 剂 噻 唑 烷 二 酮 类 (TZDs) 二 肽 基 肽 酶 -4(DPP-4) 抑 制 剂 胰 高 血 糖 素 样 肽 -1(GLP-1) 受 体 激 动 剂 胰 岛 素 4. 特 殊 人 群 用 药 4.1 心 力 衰 竭 患 者 使 用 注 意 事 项 : 需 要 药 物 治 疗 的 充 血 性 心 力 衰 竭 (CHF) 是 二 甲 双 胍 使 用 的 禁 忌 证 但 回 顾 性 研 究 显 示, 二 甲 双 胍 本 身 不 会 导 致 心 力 衰 竭, 也 不 会 对 心 力 衰 竭 患 者 造 成 不 良 影 响 2014 年 ADA 糖 尿 病 指 南 也 指 出, 如 果 肾 功 能 正 常, 二 甲 双 胍 可 用 于 病 情 稳 定 的 CHF 患 者 岁 以 上 老 年 患 者 使 用 注 意 事 项 : 老 年 糖 尿 病 患 者 合 理 应 用 二 甲 双 胍 治 疗 可 以 达 到 良 好 的 降 糖 效 果, 较 少 的 低 血 糖 风 险 对 老 年 人 有 一 定 益 处, 但 需 要 定 期 监 测 肾 功 能 3~6 个 月 检 查 1 次 80 岁 以 上 患 者 [ 肾 小 球 滤 过 率 (egfr) <45 ml/(min 1.73 m 2 ) 除 外 ], 如 掌 握 好 适 应 症 从 小 剂 量 起 始, 在 合 理 监 测 条 件 下, 应 用 二 甲 双 胍 仍 可 取 得 良 好 的 效 果 因 此, 年 龄 并 非 二 甲 双 胍 治 疗 的 禁 忌, 但 需 要 监 测 肾 功 能 老 年 患 者 的 egfr 在 45~60ml/(min 1.73m 2 ) 者, 应 减 少 剂 量, 如 果 egfr <45 ml/( min 1. 73m 2 ) 则 不 能 使 用 4.3 儿 童 和 青 少 年 糖 尿 病 及 糖 尿 病 前 期 患 儿 使 用 注 意 事 项 : 无 需 以 胰 岛 素 作 为 起 始 治 疗 的 10 岁 及 以 上 T2DM 患 儿, 应 立 即 给 予 生 活 方 式 干 预, 未 达 标 者 以 二 甲 双 胍 作 为 起 始 治 疗 药 物 ;10 岁 及 以 上 的 糖 尿 病 前 期 [( 空 腹 血 糖 条 件 受 损 )IFG 或 糖 耐 量 异 常 (IGT)] 患 儿 经 3 个 月 有 效 的 生 活 方 式 干 预 后, 代 谢 异 常 指 标 仍 无 法 逆 转, 建 议 使 用 二 甲 双 胍 治 疗 二 甲 双 胍 可 用 于 10 岁 及 以 上 的 T2DM 的 儿 童 或 青 少 年, 且 最 高 剂 量 不 超 过 2000 mg/d, 不 推 荐 用 于 10 岁 以 下 的 儿 童 4.4 肝 功 能 不 全 的 T2DM 患 者 使 用 注 意 事 项 : 二 甲 双 胍 不 经 过 肝 脏 代 谢, 无 肝 脏 毒 性 目 前 肝 功 能 不 全 患 者 使 用 二 甲 双 胍 的 临 床 资 料 较 少 肝 功 能 严 重 受 损 明 显 限 制 乳 酸 的 清 除 能 力, 建 议 血 清 转 氨 酶 超 过 3 倍 正 常 上 限 时 应 避 免 使 用, 血 清 转 氨 酶 轻 度 升 高 的 患 者 使 用 时 应 密 切 监 测 肝 功 能 4.5 肾 功 能 不 全 的 T2DM 患 者 使 用 注 意 事 项 : 二 甲 双 胍 本 身 不 会 对 肾 功 能 有 影 响, 但 临 床 存 在 仅 根 据 蛋 白 尿 就 停 用 二 甲 双 胍 的 使 用 误 区 建 议 根 据 egfr 的 水 平 调 整 二 甲 双 胍 的 使 用 患 者 egfr 60 ml/( min 1. 73m 2 ) 无 需 减 量, egfr45 ~ 60 ml/( min 1. 73m 2 ) 时 减 量, 当 egfr<45 ml/( min 1. 73m 2 ) 时 停 用 4.6 造 影 或 全 麻 术 前 患 者 使 用 注 意 事 项 : 肾 功 能 正 常 患 者, 造 影 前 不 必 停 用 二 甲 双 胍, 但 使 用 对 比 剂 后 应 在 医 生 的 指 导 下 停 用 48~72 h, 复 查 肾 功 能 正 常 后 可 继 续 用 药 ; 而 对 于 肾 功 能 异 常 的 患 者, 使 用 对 比 剂 及 全 身 麻 醉 术 前 48 h 应 当 暂 时 停 用 二 甲 双 胍, 之 后 还 需 停 药 48~72 h, 复 查 肾 功 能 无 恶 化 者 可 继 续 用 药 5. 安 全 性 5.1 禁 忌 证 :(1) 血 清 肌 酐 水 平 : 男 132μmol/l( 1.5mg/dl), 女 124μmol/ 或 egfr<45 ml/( min 1. 73m 2 ) 禁 用 ;(2) 需 要 药 物 治 疗 的 CHF 和 其 他 严 重 心 肺 疾 患 ;(3) 严 重 感 染 和 外 伤 外 科 大 手 术 临 床 有 低 血 压 和 缺 氧 等 ;(4) 已 知 对 盐 酸 二 甲 双 胍 过 敏 ;(5) 急 慢 性 代 谢 性 酸 中 毒, 包 括 有 或 无 昏 迷 的 糖 尿 病 酮 症 酸 中 毒 ;(6) 酗 酒 者 ;(7) 接 受 血 管 内 注 射 碘 化 对 比 剂 者, 应 暂 时 停 用 ;(8) 维 生 素 B 12 叶 酸 缺 乏 未 纠 正

10 药 学 讯 息 2015 年 7 月 第 8 卷 第 3 期 ~8~ 者 5.2 常 见 不 良 反 应 : 常 见 不 良 反 应 包 括 腹 泻 恶 心 呕 吐 胃 胀 乏 力 消 化 不 良 腹 部 不 适 及 头 痛 这 些 不 良 反 应 的 发 生 常 见 于 药 物 治 疗 的 早 期, 绝 大 多 数 患 者 可 耐 受 随 着 治 疗 时 间 的 延 长, 上 述 不 良 反 应 可 基 本 消 失 小 剂 量 开 始, 逐 渐 增 加 剂 量 是 减 少 治 疗 初 期 不 良 反 应 发 生 的 有 效 方 法 5.3 肠 道 反 应 与 剂 量 的 关 系 及 处 理 原 则 : 二 甲 双 胍 引 起 的 胃 肠 道 反 应 发 生 多 出 现 在 治 疗 的 早 期 ( 绝 大 多 数 发 生 于 前 10 周 ), 多 数 患 者 随 着 治 疗 时 间 的 延 长, 可 逐 渐 耐 受 或 症 状 消 失 如 果 增 加 剂 量 后 发 生 严 重 胃 肠 道 反 应, 可 以 降 至 之 前 较 低 的 剂 量, 耐 受 后 可 再 尝 试 增 大 剂 量, 缓 释 制 剂 也 可 减 少 患 者 的 胃 肠 道 症 状 5.4 对 维 生 素 B 12 吸 收 的 影 响 : 已 有 多 项 对 照 研 究 显 示, 长 期 服 用 二 甲 双 胍 可 引 起 维 生 素 B 12 水 平 的 下 降 建 议 在 长 期 使 用 二 甲 双 胍 治 疗 患 者 中 适 当 补 充 维 生 素 B 12 不 建 议 在 服 用 二 甲 双 胍 的 患 者 中 常 规 监 测 维 生 素 B 12 的 水 平 5.5 是 否 损 伤 肝 肾 : 二 甲 双 胍 主 要 以 原 形 由 肾 脏 从 尿 中 排 出, 肾 清 除 率 约 为 肌 酐 清 除 率 的 3.5 倍, 且 经 肾 小 管 排 泄 是 二 甲 双 胍 清 除 的 主 要 途 径 因 此, 二 甲 双 胍 对 肾 脏 没 有 损 害 二 甲 双 胍 无 肝 毒 性, 推 荐 剂 量 范 围 内 用 药 的 肝 功 能 正 常 者, 不 会 造 成 肝 损 害 但 肝 功 能 受 损 者 使 用 二 甲 双 胍 时 应 谨 慎, 因 为 肝 功 能 受 损 会 明 显 限 制 其 对 乳 酸 盐 的 清 除 能 力 5.6 二 甲 双 胍 与 乳 酸 酸 中 毒 : 目 前 尚 无 确 切 的 证 据 支 持 二 甲 双 胍 的 使 用 与 乳 酸 酸 中 毒 有 关, 肝 肾 功 能 正 常 患 者 长 期 应 用 不 增 加 乳 酸 酸 中 毒 风 险 因 二 甲 双 胍 直 接 以 原 形 经 肾 脏 排 泄, 因 此 有 肾 功 能 损 害 时 易 发 生 二 甲 双 胍 与 乳 酸 在 体 内 蓄 积, 有 可 能 会 增 加 乳 酸 酸 中 毒 风 险 5.7 与 非 降 糖 药 物 的 相 互 作 用 :(1) 使 用 地 高 辛 吗 啡 普 鲁 卡 因 胺 奎 尼 丁 奎 宁 雷 尼 替 丁 氨 苯 蝶 啶 甲 氧 苄 啶 和 万 古 霉 素 等 经 肾 小 管 排 泌 的 阳 离 子 药 物, 其 影 响 肾 功 能 或 二 甲 双 胍 分 布, 应 密 切 监 测 血 糖 及 时 调 整 二 甲 双 胍 和 / 或 相 互 作 用 的 剂 量 ;(2) 同 时 服 用 噻 嗪 类 药 物 或 其 他 利 尿 剂 糖 皮 质 激 素 甲 状 腺 制 剂 雌 激 素 口 服 避 孕 药 苯 妥 英 烟 碱 酸 拟 交 感 神 经 药 钙 离 子 通 道 阻 滞 剂 和 异 烟 肼 等 可 引 起 血 糖 升 高 的 药 物 需 密 切 监 测 血 糖 (3) 二 甲 双 胍 有 增 加 华 法 林 的 抗 凝 血 倾 向 6. 降 糖 外 益 处 6.1 在 降 低 心 血 管 风 险 方 面 的 作 用 : 二 甲 双 胍 具 有 降 低 血 管 通 透 性, 对 抗 动 脉 粥 样 硬 化 的 作 用,UKPDS 研 究 提 示, 二 甲 双 胍 可 使 肥 胖 T2DM 患 者 的 全 因 死 亡 风 险 相 对 下 降 36%, 心 肌 梗 死 风 险 下 降 39%; 二 甲 双 胍 是 目 前 唯 一 被 美 国 临 床 内 分 泌 医 师 协 会 (AACE)2013 指 南 推 荐 有 心 血 管 获 益 证 据 的 降 糖 药 物 来 自 荷 兰 格 罗 宁 根 大 学 医 学 中 心 的 Lexis 教 授 及 其 团 队 进 行 了 一 项 研 究, 探 讨 二 甲 双 胍 对 急 性 心 肌 梗 塞 患 者 心 肌 梗 死 面 积 的 影 响 该 研 究 提 示, 与 不 含 二 甲 双 胍 的 治 疗 方 案 相 比, 长 期 二 甲 双 胍 治 疗 能 有 效 缩 小 急 性 ST 段 抬 高 型 心 肌 梗 死 (STEMI) 糖 尿 病 患 者 的 心 肌 梗 死 面 积 6.2 在 改 善 血 脂 方 面 的 作 用 : 多 项 研 究 显 示, 二 甲 双 胍 治 疗 T2DM 患 者, 可 降 低 患 者 血 浆 TG,LDL-C 及 TC 水 平, 但 对 HDL-C 改 变 不 明 显 6.3 在 治 疗 非 酒 精 性 脂 肪 性 肝 病 (NAFLD) 方 面 的 作 用 : 中 国 非 酒 精 性 脂 肪 性 肝 病 诊 疗 指 南 (2010 年 修 订 版 ) 提 出 : 除 非 存 在 明 显 的 肝 损

11 药 学 讯 息 2015 年 7 月 第 8 卷 第 3 期 ~9~ 布 地 奈 德 混 悬 液 吸 入 治 疗 妊 娠 期 慢 性 咳 嗽 疗 效 和 不 良 反 应 分 析 金 明 华 ( 苏 州 市 立 医 院 本 部 呼 吸 科 ) 慢 性 咳 嗽 是 呼 吸 内 科 患 者 就 诊 的 一 个 常 见 1. 资 料 与 方 法 原 因, 患 者 以 咳 嗽 为 唯 一 或 主 要 症 状, 明 确 病 1.1 一 般 资 料 资 料 全 部 为 我 院 呼 吸 科 及 因 需 要 做 多 项 检 查 妊 娠 期 妇 女 的 慢 性 咳 嗽, 母 子 医 疗 保 健 中 心 2009 年 3 月 至 2011 年 9 月 住 常 因 属 特 殊 生 理 期 存 在 检 查 的 局 限 性, 大 部 分 院 的 妊 娠 患 者 依 照 中 华 医 学 会 呼 吸 学 会 公 布 患 者 难 以 明 确 病 因, 而 且 考 虑 到 用 药 的 安 全 性, 的 慢 性 咳 嗽 指 南 标 准 进 行 筛 选 慢 性 咳 嗽 的 纳 目 前 以 中 医 中 药 治 疗 为 主 笔 者 在 接 诊 慢 性 咳 入 标 准 :(1) 以 咳 嗽 为 唯 一 或 主 要 症 状, 咳 嗽 持 嗽 的 孕 妇 时 发 现 在 原 有 治 疗 的 基 础 上 加 用 了 布 续 时 间 8 周 ;(2) 听 诊 未 闻 及 肺 部 罗 音 ;(3) 年 龄 地 奈 德 雾 化 吸 入 治 疗 效 果 良 好 由 于 布 地 奈 德 18 岁 ;(4) 近 2 周 内 无 糖 皮 质 激 素 使 用 史, 目 前 雾 化 吸 入 治 疗 妊 娠 期 慢 性 咳 嗽 目 前 国 内 还 未 见 无 糖 皮 质 激 素 使 用 禁 忌 排 除 标 准 :(1)8 周 内 有 报 道 因 此 将 本 研 究 结 果 报 告 如 下 明 确 上 下 呼 吸 道 感 染 病 史 ;(2) 已 确 诊 的 急 慢 害 ( 如 血 清 转 氨 酶 大 于 3 倍 正 常 值 上 限 ) 肝 功 能 不 全 或 失 代 偿 期 肝 硬 化 等 情 况, 否 则 NAFLD 患 者 可 安 全 使 用 胰 岛 素 增 敏 剂 ( 二 甲 双 胍 和 噻 唑 烷 二 酮 类 ) 等 药 物 多 项 研 究 显 示 二 甲 双 胍 对 肝 脏 炎 症 脂 肪 变 性 和 纤 维 化 有 改 善 6.4 在 治 疗 多 囊 卵 巢 综 合 征 (PCOS) 方 面 的 作 用 : 国 内 外 应 用 二 甲 双 胍 治 疗 PCOS 已 有 十 余 年 的 历 史 循 证 医 学 证 据 表 明 二 甲 双 胍 可 降 低 血 浆 胰 岛 素 水 平, 增 加 胰 岛 素 敏 感 性 (IS), 降 低 雄 激 素 水 平, 提 高 雌 二 醇 水 平, 改 善 PCOS 患 者 的 多 毛 症, 使 月 经 规 律, 诱 导 排 卵, 从 而 降 低 妊 娠 早 期 的 流 产 率 和 妊 娠 糖 尿 病 (GDM) 的 发 生 率 国 外 研 究 表 明, 孕 早 期 口 服 二 甲 双 胍 没 有 增 加 胎 儿 重 大 畸 形 和 新 生 儿 并 发 症 的 风 险, 且 该 药 在 FDA 妊 娠 期 用 药 分 级 中 为 B 类 药 物, 故 FDA 批 准 其 可 用 于 妊 娠 期 糖 尿 病, 但 我 国 药 监 部 门 至 今 尚 未 批 准 二 甲 双 胍 用 于 妊 娠 期 妇 女 目 前 临 床 上 PCOS 患 者 在 孕 前 仍 可 安 全 使 用 该 药, 直 至 证 实 妊 娠 时 停 药 6.5 抗 肿 瘤 作 用 : 糖 尿 病 是 多 种 肿 瘤 的 危 险 因 素, 多 项 研 究 显 示, 二 甲 双 胍 可 抑 制 肿 瘤 的 发 生 和 发 展 然 而 目 前 二 甲 双 胍 抗 肿 瘤 的 依 据 还 仅 仅 局 限 于 队 列 研 究 和 病 例 对 照 研 究, 尚 缺 乏 长 期 安 慰 剂 对 照 研 究, 还 需 要 临 床 试 验 进 一 步 验 证 7. 小 结 随 着 人 们 对 糖 尿 病 的 不 断 认 识, 各 种 降 糖 药 物 不 断 被 用 于 临 床 中, 二 甲 双 胍 首 次 被 应 用 临 床 以 来, 世 界 各 大 指 南 一 致 推 荐 二 甲 双 胍 为 T2DM 的 一 线 全 程 和 基 础 治 疗 药 物 一 方 面 与 其 降 糖 优 势 密 切 相 关 另 一 方 面 还 与 二 甲 双 胍 降 糖 外 的 多 重 获 益 相 关, 包 括 减 轻 T2DM 患 者 的 体 重 改 善 脂 代 谢 降 低 肿 瘤 发 生 风 险, 而 且 在 治 疗 NAFLD 和 POCS 等 疾 病 中 也 发 挥 了 独 特 的 作 用

12 药 学 讯 息 2015 年 7 月 第 8 卷 第 3 期 ~10~ 性 心 肺 疾 病 共 80 例 患 者 符 合 纳 入 标 准, 年 龄 18~42 岁, 平 均 年 龄 29 岁, 妊 娠 15~36 周 随 机 分 为 对 照 组 和 治 疗 组 各 40 例, 两 组 在 孕 期 年 龄 病 程 方 面 比 较 无 差 异, 具 有 可 比 性 1.2 治 疗 方 法 对 照 组 予 以 吸 氧 抗 炎 祛 痰 对 症 治 疗, 治 疗 组 在 常 规 治 疗 组 基 础 上 加 用 布 地 奈 德 混 悬 液 2 ml(1mg)( 商 品 名 普 米 克 令 舒 阿 斯 利 康 公 司 ) 雾 化 吸 入 治 疗 2 次 / 天, 雾 化 器 为 一 次 性 使 用 医 用 雾 化 器 ( 广 东 斯 莱 达 医 疗 用 品 公 司 EM06-001), 氧 流 量 4~8 L/min, 雾 化 吸 入 后 漱 口 每 天 监 测 胎 心, 根 据 病 情 做 胎 儿 B 超 和 胎 儿 电 子 监 测 治 疗 期 间 记 录 有 无 咽 部 不 适 心 悸 手 抖 口 干 声 嘶 等 不 良 反 应 1.3 疗 效 观 察 :(1) 采 用 咳 嗽 症 状 积 分 和 咳 嗽 视 觉 模 拟 尺 (VAS) 对 患 者 咳 嗽 严 重 程 度 进 行 评 分, 咳 嗽 症 状 积 分 包 括 日 间 咳 嗽 症 状 积 分 和 夜 间 咳 嗽 症 状 积 分, 日 间 咳 嗽 症 状 积 分 为 :0 分 无 咳 嗽 1 分 偶 有 短 暂 咳 嗽 2 分 频 繁 咳 嗽 轻 微 影 响 日 常 活 动 3 分 频 繁 咳 嗽 严 重 影 响 日 常 生 活 ; 夜 间 咳 嗽 症 状 积 分 为 :0 分 无 咳 嗽 1 分 入 睡 时 短 暂 咳 嗽 或 偶 有 夜 间 咳 嗽 2 分 咳 嗽 轻 度 影 响 夜 间 睡 眠 3 分 咳 嗽 严 重 影 响 夜 间 睡 眠 咳 嗽 视 觉 模 拟 尺 (VAS) 是 10cm 的 线 性 评 分 尺, 数 值 越 大 表 示 咳 嗽 程 度 越 重 (2) 疗 效 判 定 : 治 疗 后 咳 嗽 症 状 积 分 和 咳 嗽 视 觉 模 拟 评 分 <1 分 为 治 愈 ; 咳 嗽 症 状 积 分 和 咳 嗽 视 觉 模 拟 评 分 较 治 疗 前 均 减 少, 但 治 疗 后 上 述 积 分 仍 >1 分 者 为 好 转 ; 咳 嗽 症 状 积 分 和 咳 嗽 视 觉 模 拟 评 分 无 变 化 者 为 未 愈, 增 加 者 为 加 重 治 愈 和 好 转 病 例 均 列 为 治 疗 有 效 病 例 (3) 咳 嗽 平 均 缓 解 时 间 和 平 均 住 院 时 间 : 从 治 疗 开 始 到 患 者 自 觉 咳 嗽 症 状 缓 解 之 间 的 时 间 间 隔 计 为 咳 嗽 平 均 缓 解 时 间 1.4 统 计 学 分 析 采 用 SPSS 13.0 统 计 软 件 进 行 统 计 学 分 析, 计 量 资 料 以 x±s 表 示, 组 间 差 异 比 较 采 用 t 检 验 ; 计 数 资 料 以 率 或 构 成 比 表 示, 计 数 资 料 的 比 较 用 X 2 检 验,P<0.05 为 差 异 有 统 计 学 意 义 2. 结 果 2.1 咳 嗽 症 状 积 分 和 咳 嗽 视 觉 模 拟 尺 评 分 比 较 : 2 组 患 者 治 疗 前 无 统 计 学 差 异 (P>0.05); 治 疗 后 2 组 患 者 的 咳 嗽 症 状 积 分 和 咳 嗽 视 觉 模 拟 尺 评 分 比 治 疗 前 有 显 著 性 差 异 (P<0.05); 且 治 疗 组 下 降 幅 度 较 对 照 组 更 明 显 (P<0.05) 见 表 1 表 1 两 组 患 者 咳 嗽 症 状 积 分 和 咳 嗽 视 觉 模 拟 尺 评 分 比 较 (x±s) 咳 嗽 症 状 积 分 咳 嗽 视 觉 模 拟 尺 评 分 组 别 治 疗 前 治 疗 后 治 疗 前 治 疗 后 对 照 组 3.5± ± ± ±1.2 治 疗 组 3.4± ± ± ± 有 效 率 比 较 : 两 组 之 间 总 有 效 率 治 疗 组 高 于 对 照 组, 两 者 差 异 有 统 计 学 意 义, 但 加 重 率 好 转 率 之 间 差 异 无 显 著 性, 见 表 2 组 别 表 2 两 组 患 者 治 疗 疗 效 比 较 (n %) 有 效 无 效 治 愈 好 转 合 计 未 愈 加 重 合 计 有 效 率 (%) 对 照 组 治 疗 组 X 2 =5.23,P<0.05

13 药 学 讯 息 2015 年 7 月 第 8 卷 第 3 期 ~11~ 2.3 咳 嗽 平 均 缓 解 时 间 和 平 均 住 院 时 间 两 组 比 较 : 治 疗 组 咳 嗽 平 均 缓 解 时 间 为 4.4±2.1 天, 比 对 照 组 (6.4±1.5 天 ) 明 显 缩 短, 有 统 计 学 意 义 平 均 住 院 时 间 治 疗 组 为 7.1±1.3 天, 对 照 组 为 10.4±2.6 天, 两 者 差 异 有 统 计 学 意 义 2.4 不 良 反 应 观 察 : 两 组 治 疗 前 后 查 血 常 规 尿 常 规 肝 肾 功 能 均 无 特 别 变 化, 胎 心 胎 动 监 测 治 疗 前 后 无 异 常 变 化, 治 疗 组 有 三 例 发 生 恶 心 咽 干 不 适, 均 为 一 过 性, 无 呕 吐 腹 泻 声 音 嘶 哑 皮 疹 发 生, 无 终 止 妊 娠 病 例 发 生 3. 讨 论 目 前 有 较 多 报 道 慢 性 咳 嗽 会 影 响 患 者 生 活 质 量, 女 性 患 者, 特 别 是 妊 娠 期 妇 女 更 会 受 到 显 著 影 响 妊 娠 期 慢 性 咳 嗽 是 我 院 呼 吸 科 及 母 子 医 疗 保 健 中 心 常 见 患 者, 因 处 于 特 殊 生 理 期, 常 不 能 明 确 具 体 病 因, 病 程 延 长 国 内 报 道 慢 性 咳 嗽 的 病 因, 最 常 见 的 有 上 气 道 咳 嗽 综 合 征 (UACS) 咳 嗽 变 异 性 哮 喘 (CVA) 嗜 酸 粒 细 胞 性 支 气 管 炎 (EB) 胃 食 管 反 流 性 咳 嗽 (GERC) 等 应 用 糖 皮 质 激 素 等 综 合 治 疗 有 较 好 疗 效 妇 女 怀 孕 后 内 分 泌 系 统 发 生 复 杂 的 生 理 变 化. 其 中 孕 激 素 雌 激 素 的 增 加 可 以 影 响 气 道 平 滑 肌 的 紧 张 度, 从 而 更 加 重 了 咳 嗽 的 发 作 程 度 布 地 奈 德 混 悬 液 是 目 前 FDA 批 准 的 唯 一 妊 娠 B 类 吸 入 型 糖 皮 质 激 素, 具 有 高 效 局 部 抗 炎 作 用, 抑 制 支 气 管 收 缩 物 质 的 合 成 和 释 放 而 减 轻 平 滑 肌 的 收 缩 反 应 本 研 究 发 现 治 疗 后 治 疗 组 和 对 照 组 的 咳 嗽 症 状 积 分 和 咳 嗽 视 觉 模 拟 尺 评 分 均 好 于 治 疗 前 ; 而 且 治 疗 组 咳 嗽 临 床 客 观 评 分 明 显 优 于 对 照 组 可 以 看 出 布 地 奈 德 混 悬 液 对 于 缓 解 孕 妇 慢 性 咳 嗽 有 显 著 性 优 势 为 了 进 一 步 证 实 布 地 奈 德 混 悬 液 的 疗 效 笔 者 同 时 对 两 组 治 疗 的 有 效 率 患 者 咳 嗽 平 均 缓 解 时 间 和 平 均 住 院 时 间 进 行 比 较 发 现 治 疗 组 有 效 率 明 显 高 于 对 照 组, 同 时 治 疗 组 明 显 地 缩 短 了 咳 嗽 平 均 缓 解 时 间 和 平 均 住 院 时 间 本 研 究 证 实 了 布 地 奈 德 混 悬 液 雾 化 吸 入 对 妊 娠 期 慢 性 咳 嗽 有 较 好 疗 效 本 研 究 两 组 的 好 转 率 之 间 差 异 不 明 显, 可 能 和 分 组 的 随 机 性 及 慢 性 咳 嗽 的 原 因 复 杂 有 关, 慢 性 咳 嗽 可 为 单 一 病 因 引 起, 也 可 为 多 种 病 因 同 时 存 在, 甚 至 不 能 明 确 原 因, 导 致 治 疗 的 复 杂 性, 同 时 所 有 病 例 都 是 妊 娠 期 患 者, 治 疗 药 物 有 局 限 性 曾 有 学 者 报 道 部 分 慢 性 咳 嗽 患 者 与 肺 部 真 菌 感 染 有 关, 被 称 为 真 菌 相 关 的 慢 性 咳 嗽 (FACC) 本 研 究 中 共 21 例 未 愈 和 加 重 病 例 中 有 12 例 经 患 者 方 同 意 行 摄 片 检 查 发 现 6 例 为 肺 部 感 染,4 例 为 肺 结 核,2 例 仍 无 法 明 确 解 释 原 因 对 该 类 患 者 布 地 奈 德 雾 化 吸 入 效 果 可 不 理 想 本 研 究 治 疗 组 40 例 中 无 一 例 发 生 严 重 不 良 反 应, 多 为 个 别 一 过 性 局 部 不 适, 也 没 有 观 察 到 对 胎 儿 的 不 良 影 响, 无 一 例 终 止 妊 娠 布 地 奈 德 雾 化 吸 入 最 大 优 点 是 吸 入 后 局 部 浓 度 高, 具 有 较 强 的 局 部 抗 炎 作 用, 而 进 入 血 液 的 少 部 分 可 被 肝 脏 清 除, 通 过 胎 盘 屏 障 的 更 少, 无 全 身 明 显 不 良 反 应, 对 胎 儿 的 生 长 发 育 也 没 有 影 响 妊 娠 期 慢 性 咳 嗽 的 病 因 和 通 常 的 慢 性 咳 嗽 的 病 因 相 一 致, 且 可 能 以 咳 嗽 变 异 性 哮 喘 为 主, 通 过 本 研 究 可 以 得 出 使 用 布 地 奈 德 混 悬 液 雾 化 吸 入 治 疗 妊 娠 期 慢 性 咳 嗽 有 较 好 疗 效, 且 安 全 性 较 好, 值 得 加 以 推 广

14 药 学 讯 息 2015 年 7 月 第 8 卷 第 3 期 ~12~ 苏 州 市 药 学 会 召 开 六 届 五 次 常 务 理 事 会 会 议 苏 州 市 药 学 会 于 4 月 16 日 在 苏 州 南 林 饭 店 理 事 长 吕 奇 以 加 强 学 会 的 组 织 建 设 做 好 召 开 六 届 五 次 常 务 理 事 会 会 议, 20 名 常 务 理 事 会 员 的 继 续 教 育 工 作 举 办 学 术 报 告 会 和 研 讨 出 席 了 会 议, 理 事 长 吕 奇 主 持 了 会 议 会 配 合 主 管 部 门 的 中 心 工 作 积 极 参 加 科 普 秘 书 长 商 静 仁 以 继 续 加 强 专 业 委 员 会 的 建 宣 传 活 动 组 织 科 研 活 动 组 织 参 观 学 习 七 个 设, 发 挥 各 专 业 委 员 会 的 作 用 ; 举 行 继 续 教 育 方 面 向 会 议 报 告 了 苏 州 市 药 学 会 2015 年 工 作 讲 座 交 流 会 报 告 会 ; 加 强 科 学 研 究 工 作, 计 划 他 还 向 会 议 作 了 苏 州 市 药 学 会 2014 开 展 科 研 项 目 申 报 和 论 文 评 比 ; 积 极 开 展 科 普 年 财 务 报 告 和 办 公 场 所 迁 址 说 明 ( 办 公 场 所 宣 传 活 动, 合 理 安 全 用 药 宣 传 进 社 区 ; 组 织 各 随 挂 靠 单 位 苏 州 市 食 品 药 品 监 督 管 理 局 由 竹 辉 种 文 体 公 益 活 动 ; 组 织 参 观 学 习, 扩 大 对 外 路 467 号 迁 址 到 平 泷 路 188 号 ) 经 过 讨 论, 交 流 ; 做 好 信 息 报 道 工 作, 提 升 学 会 的 影 响 力 参 会 人 员 一 致 表 决 通 过 了 苏 州 市 药 学 会 2014 七 个 部 分 向 会 议 书 面 报 告 了 苏 州 市 药 学 会 年 工 作 总 结 苏 州 市 药 学 会 2015 年 工 作 计 2014 年 工 作 总 结 划 苏 州 市 药 学 会 2014 年 财 务 报 告 药 品 经 营 管 理 研 讨 会 顺 利 召 开 在 深 化 医 药 卫 生 体 制 改 革 的 大 背 景 下, 医 网 上 销 售 的 有 关 问 题 研 讨 全 市 有 药 品 批 发 企 药 行 业 对 改 革 出 现 的 新 情 况 和 新 问 题 如 何 应 业 负 责 人 20 余 人 出 席 了 这 次 会 议 会 议 要 求 药 对, 4 月 30 日, 苏 州 市 药 学 会 苏 州 市 医 药 行 学 会 和 行 业 协 会 就 当 前 出 现 的 新 情 况 新 问 题 业 协 会 在 国 药 控 股 苏 州 康 民 医 药 有 限 公 司 会 议 组 织 调 研 和 课 题 研 究, 为 医 药 行 业 的 发 展 和 政 室 联 合 召 开 药 品 经 营 管 理 研 讨 会, 就 药 品 招 标 府 部 门 制 定 医 药 行 业 政 策 提 出 建 议 和 意 见 我 会 举 行 今 年 辉 瑞 继 续 教 育 第 二 次 第 三 次 讲 座 5 月 12 日, 我 会 举 行 今 年 辉 瑞 继 续 教 育 第 的 治 疗 治 疗 后 监 测 等 部 分, 详 细 地 介 绍 了 结 二 次 讲 座, 全 市 二 级 以 上 医 院 有 80 余 人 出 席 直 肠 癌 治 疗 本 次 讲 座 邀 请 苏 州 大 学 附 属 第 一 医 院 血 液 科 金 7 月 10 日, 我 会 举 行 辉 瑞 继 续 教 育 第 三 次 正 明 教 授 苏 州 大 学 附 属 第 二 医 院 肿 瘤 科 庄 志 讲 座 讲 座, 全 市 二 级 以 上 医 院 药 学 技 术 人 员 96 祥 教 授 分 别 作 了 题 为 恶 性 淋 巴 瘤 结 直 肠 人 出 席 这 次 讲 座 邀 请 苏 州 大 学 附 属 儿 童 医 院 癌 治 疗 进 展 的 报 告 金 正 明 教 授 以 淋 巴 瘤 的 神 经 内 科 主 任 李 岩 教 授 主 讲 : 肾 上 腺 糖 皮 质 激 分 类 全 身 症 状 和 临 床 表 现 实 验 室 检 查 治 素 的 合 理 应 用 内 容 分 糖 皮 质 激 素 的 生 理 作 用 疗 ( 放 疗 化 疗 免 疫 治 疗 造 血 干 细 胞 移 植 ) 糖 皮 质 激 素 的 药 理 作 用 临 床 上 常 用 的 糖 皮 质 四 个 部 分 系 统 地 介 绍 了 恶 性 淋 巴 瘤 的 诊 断 和 治 激 素 激 素 使 用 的 目 的 临 床 使 用 激 素 的 方 法 疗 庄 志 祥 教 授 的 报 告 分 : 结 直 肠 癌 发 生 的 危 激 素 的 使 用 注 意 事 项 七 个 部 分 李 主 任 结 合 险 因 素 外 科 治 疗 可 切 除 结 直 肠 癌 的 辅 助 化 临 床 案 例 阐 述 了 合 理 使 用 肾 上 腺 糖 皮 质 激 素 的 疗 转 移 性 结 直 肠 癌 的 治 疗 同 时 转 移 性 疾 病 问 题

15 药 学 讯 息 2015 年 7 月 第 8 卷 第 3 期 ~13~ 我 会 组 织 赴 贵 州 参 观 江 苏 省 中 医 院 中 药 材 基 地 为 加 强 苏 州 南 京 两 市 中 药 药 学 工 作 的 交 流 与 协 作, 提 升 我 市 中 药 学 术 水 平, 应 江 苏 省 中 医 院 的 邀 请, 5 月 14~17 日, 苏 州 市 药 学 会 组 织 中 药 专 业 人 员 赴 贵 州 参 观 考 察 江 苏 省 对 口 扶 贫 项 目 江 苏 省 中 医 院 贵 州 铜 仁 中 药 饮 片 厂 苗 王 城 和 石 阡 中 药 材 基 地, 并 就 临 床 药 师 培 训 和 道 地 药 材 等 问 题 进 行 了 研 讨 考 察 期 间, 听 取 了 江 苏 省 中 医 院 药 学 部 姚 毅 主 任 关 于 对 口 项 目 建 设 过 程 的 介 绍 : 贵 州 铜 仁 市 是 苏 州 市 对 口 扶 贫 地 区 贵 州 同 德 药 业 有 限 公 司 由 贵 州 信 邦 制 药 集 团 公 司 与 江 苏 省 中 医 院 共 同 投 资 建 设, 是 苏 黔 两 省 中 医 药 战 略 合 作 首 批 项 目 同 德 药 业 投 资 2 亿 元, 以 加 工 炮 制 道 地 中 药 材 为 主 依 托 自 建 的 规 范 化 中 药 材 种 植 基 地, 公 司 从 源 头 对 中 药 材 进 行 全 面 控 制, 率 先 实 现 中 药 从 种 植 基 地 建 设 中 药 饮 片 生 产 到 医 疗 机 构 使 用 的 无 缝 对 接, 解 决 了 困 惑 已 久 的 中 医 亡 于 中 药 的 论 断 考 察 期 间 还 邀 请 江 苏 省 人 民 医 院 药 学 部 孟 玲 主 任 和 贵 州 铜 仁 药 业 缪 兴 华 常 务 副 总 经 理 分 别 作 了 江 苏 临 床 药 师 培 养 模 式 和 贵 州 道 地 药 材 及 中 药 饮 片 炮 制 加 工 质 量 控 制 报 告 本 次 参 观 考 察, 使 我 们 对 道 地 药 材 及 原 产 地 药 材 就 近 就 地 加 工 的 质 量 价 格 品 牌 优 势 的 有 了 深 刻 的 了 解 对 苏 州 市 医 疗 机 构 中 药 生 产 企 业 如 何 保 证 中 药 饮 片 质 量, 确 保 临 床 用 药 疗 效 启 迪 颇 深 江 苏 省 医 院 药 师 第 一 届 华 东 杯 演 讲 比 赛 苏 州 选 拔 赛 顺 利 举 办 为 进 一 步 展 示 医 院 药 师 的 风 采, 提 高 医 院 药 师 的 自 我 认 知 度 和 自 豪 感, 推 动 药 学 事 业 的 发 展, 由 苏 州 市 药 学 会 组 织 的 江 苏 省 医 院 药 师 第 一 届 华 东 杯 演 讲 比 赛 苏 州 地 区 选 拔 赛 于 5 月 26 日 在 三 元 宾 馆 隆 重 举 行 苏 大 附 一 院 副 院 长 缪 丽 燕 应 邀 致 开 幕 词 这 次 选 拔 赛 的 评 委 主 要 是 苏 州 市 区 各 个 医 院 的 药 学 部 主 任, 苏 州 儿 童 医 院 王 诚 主 任 和 苏 州 中 医 院 黄 玉 宇 主 任 担 任 本 次 比 赛 的 主 持 人 来 自 于 苏 州 市 12 家 医 院 的 28 名 药 师 参 加 了 此 次 演 讲 比 赛 选 手 中, 既 有 工 作 多 年 的 老 兵, 也 有 成 为 药 师 不 久 的 新 面 孔 ; 他 们 以 自 身 不 同 岗 位 的 经 历, 从 不 同 层 面 不 同 角 度, 谈 认 识 谈 体 会 谈 感 想, 展 现 出 了 新 时 期 医 院 药 师 独 特 的 风 采 他 们 用 声 情 并 茂 形 象 生 动 的 语 言 叙 述 着 药 师 在 平 凡 的 工 作 中 酸 甜 苦 辣, 透 露 出 的 非 凡 的 拼 搏 与 进 取 精 神 台 下 的 观 众 和 评 委 们 个 个 都 集 中 精 神 认 真 聆 听, 仿 佛 已 经 置 身 于 演 讲 者 们 所 描 述 的 场 景 中 经 过 一 天 紧 张 的 比 赛 之 后, 分 别 评 出 一 二 三 等 奖 与 优 秀 奖 其 中 来 自 苏 州 市 中 医 院 的 胡 珀 药 师, 在 演 讲 中 结 合 工 作 实 例, 通 过 真 实 生 动 鲜 活 的 典 型 事 例, 向 大 家 展 示 了 医 院 药 师 的 责 任 心 与 职 业 气 息, 感 动 了 在 场 每 一 位 观 众, 最 终 赢 得 了 满 堂 喝 彩, 把 比 赛 推 向 了 高 潮, 荣 获 了 第 一 名 的 殊 荣, 并 将 被 推 选 参 加 江 苏 省 医 院 药 师 第 一 届 华 东 杯 演 讲 比 赛 最 后 由 药 学 会 商 静 仁 秘 书 长 做 总 结, 他 希 望 通 过 举 办 此 次 演 讲 比 赛, 让 药 师 能 够 勇 于 表 达 出 自 己 的 真 实 感 受, 说 出 自 己 对 于 这 个 职 业 的 爱, 让 医 院 药 师 能 够 更 好 地 去 为 医 疗 事 业 奉 献 出 自 身 的 力 量 苏 州 市 药 学 会 供 稿

16 药 学 讯 息 2015 年 7 月 第 8 卷 第 3 期 ~14~ 新 生 儿 重 症 监 护 室 (NICU) 内 真 菌 感 染 / 定 植 的 危 险 因 素 研 究 翁 小 红 ( 苏 州 市 立 医 院 本 部 药 学 部 ) 近 年 来 随 着 新 生 儿 重 症 监 护 室 (neonatal 以 及 激 素 使 用 情 况, 其 他 病 理 状 况 及 真 菌 学 检 intensive care unit,nicu) 的 广 泛 建 立 和 围 产 查 等 医 学 的 发 展, 监 护 室 的 诊 断 和 治 疗 水 平 不 断 进 1.3 记 录 标 准 步, 重 症 新 生 儿 的 成 活 率 显 著 提 高, 但 NICU 孕 周 : 足 月 37 GA<42; 早 产 GA<37; 极 内 感 染 的 发 生 率 也 逐 年 提 高, 尤 其 是 真 菌 感 早 产 GA<37 染 新 生 儿 真 菌 感 染 包 括 皮 肤 浅 表 感 染 和 深 部 出 生 体 重 : 正 常 体 重 BW 2500; 低 出 生 体 真 菌 感 染, 后 者 是 指 侵 袭 深 部 组 织 内 脏 和 全 重 ( LBW) BW 2500; 极 低 出 生 体 重 (VL BW) 身 的 真 菌 感 染, 包 括 深 部 组 织 感 染 及 真 菌 败 血 BW 1500; 超 低 出 生 体 重 (ELBW) BW 1000 症 有 报 道 新 生 儿 NICU 真 菌 血 症 病 死 率 为 广 谱 抗 菌 药 物 :( 根 据 医 院 实 际 使 用 情 况 ) 23%, 神 经 发 育 损 害 ( NDI ) 发 生 率 57%, 与 其 美 罗 培 南 ( 美 平 ) 亚 胺 培 南 ( 泰 能 ) 头 孢 他 病 原 引 起 的 血 流 感 染 比 较, 真 菌 感 染 发 生 哌 酮 钠 舒 巴 坦 钠 ( 舒 普 深 ) 哌 拉 西 林 他 唑 巴 NDI 最 高 因 此, 阐 明 NICU 内 新 生 儿 真 菌 感 坦 钠 ( 特 治 星 ) 头 孢 曲 松 钠 ( 罗 氏 芬 ) 头 染 / 定 植 的 发 生 率 及 其 危 险 因 素, 具 有 重 要 的 临 孢 吡 肟 ( 马 斯 平 ) 等 床 意 义 本 文 通 过 研 究 我 院 NICU 内 新 生 儿 真 侵 袭 性 操 作 : 深 静 脉 置 管 胃 管 气 管 插 菌 感 染 / 定 植 的 危 险 因 素, 以 期 为 临 床 制 定 新 生 管 腰 穿 腹 穿 胸 腔 闭 式 引 流 等 儿 真 菌 感 染 的 防 治 策 略 提 供 一 定 的 参 考 依 据 1.4 统 计 学 处 理 : 采 用 SPSS16.0 统 计 学 软 1. 对 象 与 方 法 件, 对 这 些 可 能 与 真 菌 定 植 或 感 染 有 关 的 指 标 1.1 研 究 对 象 进 行 Logistic 单 因 素 和 多 因 素 回 归 分 析, 筛 选 出 苏 州 市 立 医 院 新 生 儿 重 症 监 护 室 2012 年 2 与 真 菌 定 植 或 感 染 密 切 相 关 的 危 险 因 素, 并 对 月 至 2015 年 2 月 微 生 物 标 本 真 菌 培 养 阳 性 和 阴 连 续 性 变 量 绘 制 受 试 者 工 作 特 征 曲 线 (receiver 性 的 住 院 患 儿, 分 别 为 阳 性 组 (150 例 : 男 80, operating characteristic curve, 简 称 ROC 曲 线 ), 女 70) 和 阴 性 组 (150 例 : 男 84, 女 66) 筛 选 切 点 1.2 方 法 2. 结 果 采 用 回 顾 性 调 查 的 方 法, 随 机 抽 取 苏 州 市 2.1 两 组 患 儿 一 般 情 况 市 立 医 院 近 三 年 微 生 物 标 本 真 菌 培 养 阳 性 和 阴 对 阳 性 组 与 阴 性 组 各 150 例 患 儿 的 一 般 情 性 的 住 院 患 儿 各 150 例 况 进 行 统 计 和 分 析 两 组 患 儿 侵 袭 性 操 作 早 记 录 每 组 患 儿 如 下 信 息 : 患 儿 一 般 情 况, 产 低 体 重 及 广 谱 抗 菌 药 物 使 用 的 构 成 比 有 一 出 生 时 孕 周 (gestational age,ga) 及 出 生 体 重 定 差 距 ; 而 两 组 患 儿 静 脉 营 养 的 使 用 率 基 本 相 (birth weight,bw), 静 脉 营 养, 各 种 留 置 导 管 同, 无 直 观 差 异 ; 激 素 在 新 生 儿 的 使 用 率 总 体 气 管 插 管 机 械 通 气 等 侵 袭 性 操 作, 广 谱 抗 菌 药 较 低, 仅 阳 性 组 有 16 例 患 儿 使 用 激 素, 见 表 1

17 药 学 讯 息 2015 年 7 月 第 8 卷 第 3 期 ~15~ 静 脉 营 养 侵 袭 性 操 作 表 1 两 组 患 儿 一 般 资 料 比 较 激 素 早 产 低 体 重 儿 广 谱 抗 菌 32 GA< 37 GA<32 低 体 重 儿 极 低 体 * 重 儿 药 物 阳 性 组 例 数 构 成 比 % 阴 性 组 例 数 构 成 比 % * 由 于 超 低 体 重 儿 数 量 很 少 所 以 与 极 低 体 重 儿 合 并 阳 性 组 与 阴 性 组 患 儿 的 早 产 低 体 重 不 仅 在 构 成 比 上 有 一 定 差 距, 而 且 在 严 重 程 度 上 差 异 明 显, 见 表 2 表 3 从 表 2 可 以 看 出 阴 性 组 患 儿 中 早 产 儿 孕 周 大 多 大 于 32 周, 小 于 32 周 ( 极 早 产 儿 ) 的 患 儿 构 成 比 不 到 百 分 之 五 而 阳 性 组 患 儿 小 于 32 周 的 患 儿 构 成 比 超 过 四 分 之 一 与 此 类 似, 阳 性 组 患 儿 中 极 低 体 重 儿 ( 包 括 超 低 体 重 儿 ) 的 构 成 比 接 近 阴 性 组 的 十 倍 表 2 两 组 患 儿 孕 周 分 布 表 阳 性 组 阴 性 组 GA GA<37 GA<32 例 数 构 成 比 40.28% 32.64% 27.08% 例 数 构 成 比 48.67% 46.67% 4.67% 表 3 两 组 患 儿 出 生 体 重 分 布 表 BW BW< BW<1500 BW<1000 阳 性 组 阴 性 组 例 数 构 成 比 46.67% 31.33% 18.67% 3.33% 例 数 构 成 比 58.67% 38.67% 2.67% 2.2 单 因 素 和 多 因 素 分 析 Logistic 单 因 素 和 多 因 素 分 析 表 明 6 项 可 能 的 危 险 因 素 中 有 统 计 学 意 义 ( P<0.01) 的 有 3 项 : 低 体 重 侵 袭 性 操 作 广 谱 抗 菌 药 物 的 使 用 不 能 说 明 早 产 与 NICU 内 真 菌 感 染 / 定 植 有 关, 但 是 Logistic 单 因 素 分 析 表 明 极 早 产 ( GA<32 ) 作 为 危 险 因 素 有 统 计 学 意 义 ( P<0.05) Logistic 多 因 素 分 析 显 示 仅 侵 袭 性 操 作 广 谱 抗 菌 药 物 的 使 用 对 NICU 内 真 菌 感 染 / 定 植 的 发 生 有 显 著 性 差 异 Logistic 单 因 素 和 多 因 素 分 析 结 果, 见 表 ROC 曲 线 采 用 SPSS16.0 统 计 学 软 件, 根 据 孕 周 及 出 生 体 重 绘 制 ROC 曲 线 真 菌 感 染 / 定 植 相 关 因 素 的 孕 周 及 出 生 体 重 ROC 曲 线 下 面 积 分 别 为 0.609,0.601, 孕 周 及 出 生 体 重 ROC 曲 线 的 Youden [ 敏 感 度 + 特 异 度 -1] 指 数 最 大 时 0.284, 0.249, 对 应 的 切 点 分 别 为 :33.5 周,2042.5g, 对 应 敏 感 度 分 别 为 0.860,0.833, 特 异 度 分 别 为 0.434,0.416 ROC 曲 线 见 图 1

18 药 学 讯 息 2015 年 7 月 第 8 卷 第 3 期 ~16~ 表 4 真 菌 感 染 / 定 植 危 险 因 素 的 Logistic 单 因 素 和 多 因 素 分 析 单 因 素 多 因 素 P 值 OR ( 95%CI for OR ) P 值 OR( 95%CI for OR ) 静 脉 营 养 ( ) 侵 袭 性 操 作 ** ( ) * ( ) 激 素 早 产 ( ) ( ) 极 早 产 ** ( ) 低 体 重 儿 * ( ) ( ) 极 低 体 重 儿 ** ( ) 广 谱 抗 菌 药 物 ** ( ) * ( ) *P<0.05, **P<0.01 (A) (B) 图 1 ROC 曲 线 (A) 出 生 体 重 ROC 曲 线, 切 点 (0.584, 0.833), 曲 线 下 面 积 0.601, 标 准 误 差 0.033, P=0.003;( B) 孕 周 ROC 曲 线, 切 点 (0.576, 0.860), 曲 线 下 面 积 0.609, 标 准 误 差 0.034, P= 讨 论 3.1 侵 袭 性 操 作 与 真 菌 感 染 / 定 植 的 关 系 本 研 究 结 果 显 示 新 生 儿 真 菌 感 染 / 定 植 的 发 生 与 侵 袭 性 操 作, 如 深 静 脉 置 管 气 管 插 管 / 切 开 留 置 胃 管 胸 腔 闭 式 引 流 穿 刺 等 有 很 大 关 系 可 能 机 制 有, 侵 袭 性 操 作 破 坏 了 机 体 自 然 局 部 机 械 防 御 机 制 新 生 儿 进 行 气 管 插 管, 使 用 呼 吸 机 进 行 机 械 通 气 比 鼻 导 管 给 氧 者 医 院 获 得 性 感 染 机 会 大 气 管 插 管 后 空 气 未 经 鼻 腔 的 过 滤 和 湿 润 而 直 接 吸 入 气 管, 使 呼 吸 道 粘 膜 分 泌 及 纤 毛 运 动 功 能 障 碍, 加 之 可 能 存 在 无 菌 操 作 不 严 吸 痰 过 频, 使 呼 吸 道 粘 膜 屏 障 功 能 降 低, 痰 引 流 不 畅 而 助 长 呼 吸 道 真 菌 的 生 长 相 关 医 源 性 的 侵 入 性 操 作, 对 于 新 生 儿 的 机 械 损 害 和 外 源 性 的 污 染 交 叉 感 染 又 使 得 真 菌 在 体 内 的 定 植 和 感 染 的 机 会 加 大 而 侵 入 性 操 作 过 程 也 可 把 浅 表 的 真 菌 带 到 深 部 而 继 发 感 染 3.2 早 产 及 低 体 重 与 真 菌 感 染 / 定 植 的 关 系 资 料 显 示 孕 周 越 低 体 重 越 轻 患 儿 医 院 感 染 的 发 生 率 越 高 本 文 中 Logistic 单 因 素 分 析 得 出 当 孕 周 小 于 32 周 ( 极 早 产 ) 和 出 生 体 重 小 于 1500g( 极 低 出 生 体 重 ) 时 真 菌 感 染 / 定 植 的 发 生 率 明 显 增 加, 孕 周 及 出 生 体 重 的 ROC 曲 线 也 能 证 实 此 结 论 因 为 新 生 儿 的 非 特 异 免 疫 和 特 异 性 免 疫 功 能 均 不 成 熟 : 体 表 屏 障 易 损 伤, 体 内 各 类 屏 障 未 发 育 完 善, 血 浆 中 补 体 水 平 低, 调 理 素 活 性 低, 免 疫 球 蛋 白 种 类 单 一,T 细 胞 免 疫 功 能 低 下 而 早 产 儿 低 体 重 儿 其 免 疫 功 能 更 为 不 成 熟 接 触 外 界 环 境 中 抗 原 性 物 质 刺 激 少 而 产 生 的 抗 体 较 少, 且 通 过 胎 盘 获 得 的 母 体 抗

19 药 学 讯 息 2015 年 7 月 第 8 卷 第 3 期 ~17~ 一 例 糖 尿 病 合 并 肾 移 植 患 者 的 药 学 监 护 与 服 务 薛 宏 志 ( 苏 州 市 立 医 院 本 部 药 学 部 ) 随 着 移 植 水 平 的 不 断 提 高, 接 受 活 体 移 植 的 患 者 越 来 越 多, 移 植 患 者 长 期 服 用 抗 排 斥 反 应 药 物 可 导 致 药 源 性 疾 病, 也 可 能 导 致 其 心 血 管 呼 吸 血 液 骨 骼 等 系 统 的 相 关 疾 病 发 病 率 高 于 普 通 人 群 本 文 中 通 过 临 床 药 师 参 与 一 例 肾 移 植 术 后 发 生 糖 尿 病 和 高 血 压 患 者 的 药 学 监 护 与 服 务, 探 讨 在 慢 病 患 者 中 开 展 药 学 监 护 与 药 学 服 务 工 作 的 内 容 和 方 法 症, 行 肾 移 植 治 疗, 术 后 病 情 平 稳, 肾 功 能 基 本 稳 定 在 血 肌 酐 :120~130μmol/L 七 年 前 常 规 体 检 时 发 现 血 糖 升 高, 启 动 胰 岛 素 降 糖 治 疗, 具 体 剂 量 优 泌 林 70/30( 精 蛋 白 锌 重 组 人 胰 岛 素 混 合 注 射 液 ) 早 26U 晚 28U, 血 糖 控 制 稳 定 一 年 前 患 者 因 血 糖 波 动 于 我 科 住 院 治 疗, 给 予 优 泌 乐 25( 精 蛋 白 锌 重 组 赖 脯 胰 岛 素 混 合 注 射 液 ) 早 30U 晚 26U 降 血 糖 患 者 近 一 月 来 感 1. 病 历 资 料 乏 力, 为 进 一 步 诊 治 收 入 我 科 患 者 男,51 岁, 因 发 现 血 糖 升 高 七 年 乏 力 一 月 余 入 院, 患 者 12 年 前 明 确 诊 断 为 尿 毒 既 往 史 : 有 高 血 压 病 史 十 余 年, 目 前 口 服 福 辛 普 利 钠 片 酒 石 酸 美 托 洛 尔 片 厄 贝 沙 坦 体 储 备 少 同 时, 由 于 母 乳 摄 入 少 而 从 母 乳 中 摄 取 的 s IgA 也 少 这 些 特 点 是 决 定 新 生 儿 更 容 易 发 生 感 染 或 使 感 染 扩 散 的 最 根 本 内 因 同 样, 发 生 真 菌 感 染 的 几 率 相 对 较 高 3.3 广 谱 抗 菌 药 物 的 使 用 与 真 菌 感 染 / 定 植 的 关 系 广 谱 抗 菌 药 物 的 滥 用 及 不 合 理 使 用 是 新 生 儿 真 菌 感 染 / 定 植 的 另 一 危 险 因 素 通 常 情 况 下 念 珠 菌 等 真 菌 并 不 使 人 致 病, 但 长 期 使 用 广 谱 抗 菌 药 及 抗 菌 药 物 的 滥 用, 尤 其 是 高 起 点 长 疗 程 不 合 理 的 应 用 抗 菌 药 物, 会 杀 灭 敏 感 菌, 而 不 敏 感 菌 乘 机 繁 殖 未 被 抑 制 的 细 菌 真 菌 及 外 来 菌 也 可 乘 虚 而 入, 导 致 菌 群 失 调, 机 体 内 正 常 微 生 态 环 境 被 破 坏, 各 种 条 件 致 病 菌 得 以 生 长 繁 殖 并 致 病 此 外, 机 体 中 的 部 分 正 常 菌 群 能 拮 抗 真 菌 的 生 长, 广 谱 抗 菌 药 可 能 杀 灭 此 类 菌 群 从 而 导 致 真 菌 的 过 度 繁 殖 本 研 究 表 明, 发 生 真 菌 感 染 / 定 植 的 新 生 儿 其 抗 菌 药 物 使 用 的 时 间 种 类 明 显 高 于 阴 性 组 4. 结 论 本 研 究 对 新 生 儿 重 症 监 护 患 者 发 生 真 菌 感 染 / 定 植 可 能 的 危 险 因 素 进 行 了 Logistic 单 因 素 和 多 因 素 分 析 并 绘 制 ROC 曲 线 结 果 显 示 新 生 儿 真 菌 感 染 / 定 植 与 侵 袭 性 操 作 广 谱 抗 菌 药 物 的 使 用 密 切 相 关 早 产 儿 及 低 体 重 儿 与 新 生 儿 真 菌 感 染 / 定 植 的 关 系 并 不 明 显, 但 极 早 产 ( 孕 周 小 于 32 周 ) 极 低 出 生 体 重 儿 ( 出 生 体 重 小 于 1500g) 的 真 菌 感 染 / 定 植 的 发 生 率 明 显 增 加 除 以 上 几 点 外, 也 有 研 究 显 示, 新 生 儿 重 症 监 护 内 发 生 真 菌 感 染 / 定 植 可 能 与 其 他 因 素 有 关, 包 括 原 发 疾 病 的 严 重 程 度, 住 院 时 间 长 短, 是 否 母 乳 喂 养, 免 疫 抑 制 剂 使 用 等 因 此 防 治 新 生 儿 真 菌 感 染 / 定 植 应 从 多 方 面 入 手, 包 括 加 强 对 具 有 高 危 因 素 的 患 儿 的 监 护, 合 理 使 用 抗 菌 药 物, 严 格 实 行 医 疗 器 械 的 消 毒 与 灭 菌, 操 作 人 员 严 格 洗 手 等, 通 过 采 取 一 系 列 适 当 措 施 以 降 低 真 菌 感 染 带 来 的 危 害

20 药 学 讯 息 2015 年 7 月 第 8 卷 第 3 期 ~18~ 片 苯 磺 酸 氨 氯 地 平 片 ; 有 肾 移 植 病 史 十 余 年, 长 期 口 服 强 的 松 吗 替 麦 考 酚 酯 及 他 克 莫 司 查 体 :T:36.7,P:78 次 / 分,R:18 次 / 分,BP:136/78 mmhg,h:180cm,wt:102kg, BMI 31.48kg/m 2 神 志 清, 精 神 可 咽 部 充 血, 心 率 78 次 / 分, 双 下 肢 轻 度 指 凹 性 水 肿, 余 正 常 初 步 诊 断 :2 型 糖 尿 病, 高 血 压 病, 肾 移 植 后, 慢 性 肾 功 能 不 全 2. 治 疗 过 程 入 院 后 查 糖 化 血 红 蛋 白 7.3%, 尿 素 : 16.18mmol/L, 肌 酐 :150.8μmol/L, 尿 酸 : 504.2μmol/L, 甘 油 三 酯 :3.71mmol/L, 血 清 总 胆 固 醇 :8.39mmol/L, 高 密 度 脂 蛋 :1.52mmol/L, 低 密 度 脂 蛋 白 :6.59mmol/L, 谷 草 转 氨 酶 : 19U/L, 谷 丙 转 氨 酶 :27U/L 给 予 优 泌 乐 25 进 行 降 糖, 后 调 整 方 案 为 优 泌 乐 25 联 合 沙 格 列 汀 ; 予 福 辛 普 利 钠 片 酒 石 酸 美 托 洛 尔 片 厄 贝 沙 坦 片 苯 磺 酸 氨 氯 地 平 片 进 行 降 压 治 疗, 予 还 原 性 谷 胱 甘 肽 及 前 列 地 尔 进 行 辅 助 治 疗, 查 甘 油 三 酯 总 胆 固 醇 低 密 度 脂 蛋 白 升 高, 予 以 阿 托 伐 他 汀 降 脂 治 疗 ; 尿 酸 偏 高, 给 予 了 别 嘌 醇 及 碳 酸 氢 钠 进 行 降 尿 酸 治 疗 ; 继 续 强 的 松 吗 替 麦 考 酚 酯 及 他 克 莫 司 进 行 免 疫 抑 制 治 疗, 血 糖 控 制 平 稳 后 出 院 3. 药 学 监 护 3.1 降 糖 治 疗 的 药 学 监 护 与 服 务 对 于 糖 尿 病 合 并 并 发 症 或 者 其 他 疾 病 的 患 者 来 说, 控 制 好 血 糖 是 最 基 础 也 是 最 重 要 的 治 疗, 该 患 者 有 糖 尿 病 史 七 年, 肾 移 植 病 史 十 余 年, 平 时 以 优 泌 乐 25( 精 蛋 白 锌 重 组 赖 脯 胰 岛 素 混 合 注 射 液 ) 控 制 血 糖, 入 院 后 查 糖 化 血 红 蛋 白 7.3%, 提 示 近 3 个 月 血 糖 控 制 不 佳, 对 于 肾 功 能 障 碍 的 患 者 可 以 优 先 考 虑 使 用 胰 岛 素 治 疗, 入 院 后 继 续 予 优 泌 乐 25 早 晚 餐 前 皮 下 注 射 降 糖, 优 泌 乐 25( 精 蛋 白 锌 重 组 赖 脯 胰 岛 素 混 合 注 射 液 ) 为 赖 脯 胰 岛 素 25% 精 蛋 白 锌 赖 脯 胰 岛 素 75% 的 混 合 胰 岛 素 注 射 液, 临 床 药 师 对 患 者 行 用 药 宣 教, 告 知 患 者 在 餐 前 即 时 注 射, 必 要 时 也 可 在 饭 后 立 即 注 射, 使 用 前 需 先 摇 匀, 轮 换 注 射 部 位, 同 一 个 注 射 部 位 每 月 注 射 不 能 超 过 一 次 患 者 肾 移 植 后 长 期 口 服 强 的 松 进 行 免 疫 抑 制 治 疗, 而 激 素 类 药 物 会 引 起 血 糖 紊 乱, 入 院 后 予 强 的 松 用 量 减 半, 患 者 体 型 肥 胖, 虽 然 自 述 已 控 制 饮 食, 但 血 糖 仍 然 偏 高, 有 使 用 二 肽 基 肽 酶 -4(DPP-4) 抑 制 剂 的 适 应 症, 给 予 沙 格 列 汀 口 服 降 糖 DPP-4 抑 制 剂 是 一 类 基 于 肠 促 胰 素 的 新 型 口 服 降 糖 药, 通 过 抑 制 DPP-4, 促 使 血 浆 中 GLP-1 和 GIP 水 平 及 活 性 增 高, 促 进 胰 岛 素 释 放 有 降 低 糖 化 血 红 蛋 白 加 快 β 细 胞 增 殖 抑 制 糖 尿 病 人 胰 岛 α 细 胞 增 生 提 高 肝 脏 和 外 周 胰 岛 素 敏 感 性 减 重 及 调 节 血 脂 等 作 用, 另 外 轻 度 肾 功 能 异 常 者 无 需 调 整 药 物 剂 量, 根 据 血 肌 酐 计 算 该 患 者 肌 酐 清 除 率 :73.91ml/min, 可 以 使 用 3.2 降 压 治 疗 的 药 学 监 护 与 服 务 高 血 压 是 重 要 的 心 血 管 危 险 因 素, 对 肾 移 植 术 后 及 糖 尿 病 患 者, 一 般 建 议 将 血 压 控 制 在 130 /80 mmhg, 对 有 糖 尿 病 肾 病 的 患 者, 建 议 首 选 具 有 肾 脏 保 护 作 用 的 ACEI 或 者 ARB 类 药 物, 该 患 者 有 高 血 压 病 史 十 余 年, 平 时 以 福 辛 普 利 钠 片 酒 石 酸 美 托 洛 尔 片 厄 贝 沙 坦 片 苯 磺 酸 氨 氯 地 平 片 进 行 联 合 降 压 治 疗, 入 院 后 查 血 压 136/78 mmhg, 近 年 来, 大 量 研 究 证 实, 对 于 出 现 高 血 压 和 微 量 白 蛋 白 尿 的 2 型 糖 尿 病 病 人, ACEI 和 ARB 均 能 延 缓 大 量 白 蛋 白 尿 的 发 生 ACEI 类 药 物 减 少 尿 蛋 白 的 机 制 包 括 降 低 肾 小 球

21 药 学 讯 息 2015 年 7 月 第 8 卷 第 3 期 ~19~ 内 压 力, 减 少 蛋 白 的 滤 出 ; 通 过 降 低 血 清 和 局 部 ATⅡ 的 水 平, 增 强 激 肽 (BK) 的 作 用 引 起 血 管 扩 张 ; 促 进 血 管 内 皮 产 生 一 氧 化 氮 前 列 腺 素 等 对 靶 器 官 发 挥 保 护 作 用 而 ARB 类 也 可 以 通 过 降 低 血 压, 减 轻 肾 小 球 内 高 压 高 灌 注 及 高 滤 过 情 况 改 善 肾 小 球 滤 过 膜 的 选 择 通 透 性, 从 而 减 少 尿 蛋 白 国 外 最 新 的 研 究 显 示, 对 于 伴 DN( 糖 尿 病 肾 病 ) 的 2 型 糖 尿 病 患 者, 两 药 联 合 治 疗 与 单 药 相 比 具 有 更 强 的 降 低 血 压 和 尿 蛋 白 的 作 用, 该 患 者 住 院 期 间 血 压 控 制 平 稳, 临 床 药 师 关 注 了 患 者 的 血 钾 水 平, 及 苯 磺 酸 氨 氯 地 平 片 可 能 会 引 起 的 下 肢 水 肿, 患 者 未 出 现 异 常 3.3 降 脂 治 疗 的 药 学 监 护 与 服 务 血 脂 异 常 是 动 脉 粥 样 硬 化 性 心 血 管 疾 病 的 重 要 危 险 因 素, 该 患 者 属 于 高 危 患 者, 入 院 后 查 甘 油 三 酯 总 胆 固 醇 低 密 度 脂 蛋 白 均 偏 高, 给 予 了 阿 托 伐 他 汀 降 脂 治 疗 对 于 他 汀 类 药 物, 需 要 监 测 其 可 能 引 起 的 横 纹 肌 溶 解 的 不 良 反 应, 用 药 后 第 二 天 患 者 诉 小 腿 酸 胀, 查 肌 酸 激 酶 97U/L, 排 除 了 横 纹 肌 溶 解 的 可 能, 继 续 用 药, 几 天 后 患 者 酸 胀 感 减 轻 并 逐 渐 消 失 3.4 降 尿 酸 治 疗 的 药 学 监 护 与 服 务 患 者 既 往 有 高 尿 酸 血 症 史, 入 院 后 查 尿 酸 504.2μmol/L 高 尿 酸 血 症 和 痛 风 治 疗 中 国 专 家 共 识 指 出, 患 者 血 尿 酸 长 期 控 制 目 标 应 <360 μmol /L, 该 患 者 血 尿 酸 的 控 制 未 达 标, 可 选 择 单 用 或 联 用 降 尿 酸 药 物, 选 择 了 别 嘌 醇 及 碳 酸 氢 钠 进 行 降 尿 酸 治 疗 在 肾 移 植 患 者 中, 别 嘌 醇 不 增 加 尿 酸 的 排 泄, 对 肾 功 能 无 明 显 影 响, 但 在 肾 功 能 不 全 时 易 致 氧 化 嘌 呤 积 聚, 导 致 别 嘌 醇 中 毒 使 用 别 嘌 醇 时 的 起 始 剂 量 应 小, 一 般 可 采 用 100~ 200 mg /d 别 嘌 醇 的 严 重 不 良 反 应 有 剥 脱 性 皮 炎 多 形 性 红 斑 等, 患 者 既 往 服 用 过 别 嘌 醇, 此 次 服 用 未 进 行 基 因 检 测, 但 仍 提 醒 患 者 注 意 皮 疹 红 肿 瘙 痒 等 一 些 皮 肤 损 害 的 早 期 症 状, 有 发 生 皮 炎 的 先 兆 症 状 时 要 及 时 停 药 另 临 床 药 师 告 知 患 者 少 吃 动 物 内 脏 海 鲜 肉 汤 香 菇 等, 适 当 食 用 碱 性 食 物 如 香 蕉 苹 果 樱 桃, 多 喝 水 针 对 慢 病 患 者, 临 床 药 师 在 工 作 中 需 要 更 加 注 重 和 患 者 的 沟 通, 多 进 行 饮 食 运 动 生 活 习 惯 等 方 面 的 教 育 开 展 临 床 药 学 工 作 的 过 程, 是 不 断 学 习 和 提 高 自 身 水 平 的 过 程, 只 有 掌 握 了 更 多 的 医 药 学 知 识, 才 能 为 患 者 提 供 更 佳 的 药 学 服 务, 最 终 达 到 保 障 患 者 用 药 安 全 的 目 的 答 案 请 在 本 期 寻 找 1. 综 合 医 院 抗 菌 药 物 使 用 强 度 力 争 控 制 在 每 百 人 天 ( ) 以 下 A.60DDDs B. 40DDDs C. 50DDDs D. 30DDDs 2. 下 列 药 物 中 可 用 于 妊 娠 期 患 者 的 是 ( ) A. 复 合 辅 酶 B. 厄 贝 沙 坦 C. 头 孢 呋 辛 D. 甲 羟 孕 酮 3. 大 黄 与 芒 硝 功 效 的 共 同 点 是 ( ) A. 软 坚 散 结, 泻 下 通 便 B. 泻 热 通 便, 清 热 解 毒 C. 清 热 泻 下, 祛 瘀 通 经 D. 解 毒 消 肿, 泻 下 逐 水

22 药 学 讯 息 2015 年 7 月 第 8 卷 第 3 期 ~20~ 一 例 横 纹 肌 溶 解 症 的 病 因 与 用 药 分 析 唐 莲 ( 苏 州 市 立 医 院 本 部 药 学 部 ) 横 纹 肌 溶 解 症 (RM) 是 由 于 某 种 原 因 所 致 的 横 纹 肌 损 伤, 细 胞 内 成 分 进 入 血 循 环, 引 起 组 织 器 官 损 害 的 临 床 综 合 征 主 要 临 床 表 现 为 肌 肉 疼 痛 乏 力 肌 肉 痉 挛 肌 肉 肿 胀 尿 色 酱 红 ( 肌 红 蛋 白 尿 ) 等 引 起 横 纹 肌 溶 解 症 的 病 因 有 多 种, 有 些 药 物 的 使 用 也 可 能 会 引 起 横 纹 肌 溶 解 本 文 中 该 例 患 者 为 肠 镜 术 后 出 现 癫 痫 发 作 和 横 纹 肌 溶 解, 分 析 其 可 能 与 药 物 的 使 用 有 一 定 相 关 性, 临 床 药 师 重 点 对 药 物 分 析 如 下 1. 病 史 摘 要 患 者, 女,22 岁, 体 重 约 55kg, 于 2014 年 8 月 7 日 因 意 识 障 碍 两 天 为 主 诉 入 院 现 病 史 : 患 者 入 院 前 两 天 因 慢 性 便 秘 于 外 院 全 麻 下 行 无 痛 肠 镜 检 查, 肠 镜 麻 醉 用 药 : 氟 马 西 尼 1 支, 戊 乙 奎 醚 1ml, 丙 泊 酚 20ml, 阿 托 品 0.5mg, 肾 上 腺 素 1mg 肠 镜 示 : 黑 变 病 肠 镜 检 查 结 束 后 患 者 反 应 迟 钝, 脸 色 苍 白, 予 以 葡 萄 糖 水 静 脉 推 注, 返 回 家 中 约 15 分 钟 后 患 者 突 发 双 眼 上 翻, 牙 关 紧 闭, 口 角 有 血 性 液 体 流 出, 伴 四 肢 抽 搐, 小 便 失 禁, 呼 之 不 应, 持 抽 动, 情 绪 不 稳 定, 烦 躁, 发 病 两 天 后 患 者 神 志 转 清, 认 知 能 力 正 常, 不 能 回 忆 行 肠 镜 检 查 以 后 至 今 的 相 关 事 宜 且 患 者 肌 红 蛋 白 及 肌 酸 激 酶 指 标 呈 进 行 性 增 高, 肌 酸 激 酶 U/L, 肌 红 蛋 白 ng/ml 急 诊 拟 意 识 障 碍, 横 纹 肌 溶 解 收 治 入 院 既 往 史 : 患 者 有 长 期 便 秘 史, 长 期 服 用 减 肥 茶 及 节 食 史, 近 四 年 体 重 减 轻 30kg 近 4 年 月 经 不 规 则, 长 期 服 用 中 药 及 西 药 ( 具 体 不 详 ), 近 半 年 闭 经 体 格 检 查 : 体 温 :37.2, 脉 搏 :78 次 / 分, 呼 吸 :15 次 / 分, 血 压 :112/66mmHg 神 清, 精 神 萎, 双 瞳 孔 等 大 等 圆, 对 光 (+), 颈 软 两 肺 呼 吸 音 粗, 未 及 明 显 干 湿 性 啰 音 心 率 78 次 / 分, 律 齐 腹 软, 无 压 痛 及 反 跳 痛, 无 肌 卫 双 下 肢 不 肿 NS(-) 辅 助 检 查 : 脑 电 图 提 示 高 度 异 常 脑 电 图,a θ 频 段 能 量 广 泛 增 高 腹 部 B 超 示 右 肾 轻 度 积 水, 余 未 见 异 常 心 电 图 有 T 波 变 化 胸 部 CT 显 示 左 肺 上 叶 炎 症, 两 肺 下 叶 少 许 炎 症, 左 肺 下 叶 少 许 条 索 影, 左 侧 少 许 胸 膜 增 厚 生 化 : 续 时 间 较 短, 然 后 症 状 好 转, 仍 有 四 肢 不 自 主 肌 酸 激 酶 U/L, 肌 红 蛋 白 抖 动, 烦 躁, 情 绪 不 稳 定, 不 能 理 解 言 语, 无 认 知 能 力, 立 即 至 急 诊, 查 体 : 烦 躁, 神 智 欠 清, 双 瞳 孔 等 大 等 圆, 对 光 (+), 肢 体 躁 动, 肌 力 查 体 不 合 作, 双 侧 病 理 征 (+) 血 常 规 示 WBC 及 N 增 高 脑 电 图 示 高 度 异 常 脑 电 图,a θ 频 段 能 量 广 泛 增 高 腹 部 B 超 示 右 肾 轻 度 积 水 患 者 出 现 发 热 T 38.5, 予 以 抗 感 染 制 酸 保 肝 脱 水 降 颅 压 营 养 脑 细 胞 改 善 脑 代 谢 等 对 症 支 持 治 疗, 病 程 中 患 者 仍 有 四 肢 不 自 主 ng/ml 血 常 规 +CRP:WBC /L, N%72.9%, CRP 20mg/L 电 解 质 : 钾 2.67 mmol/l 入 院 诊 断 : 意 识 障 碍 ( 待 查 ); 痫 样 发 作 ( 原 因 待 查 ); 横 纹 肌 溶 解 ; 全 麻 下 肠 镜 检 查 术 后 ; 肺 部 感 染 2. 主 要 治 疗 经 过 患 者 为 一 年 轻 女 性, 既 往 有 长 期 便 秘 史, 长 期 服 用 减 肥 茶 及 节 食 史, 近 四 年 体 重 减 轻

23 药 学 讯 息 2015 年 7 月 第 8 卷 第 3 期 ~21~ 30kg 入 院 前 患 者 全 麻 下 行 无 痛 肠 镜 检 查, 检 查 后 30min 左 右 出 现 癫 痫 样 抽 搐, 伴 有 四 肢 抽 动, 不 能 言 语 和 无 认 知 能 力, 脑 电 图 示 高 度 异 常 脑 电 图,a θ 频 段 能 量 广 泛 增 高 肌 红 蛋 白 及 肌 酸 激 酶 指 标 呈 进 行 性 增 高 : 肌 酸 激 酶 U/L, 肌 红 蛋 白 ng/ml, 诊 断 为 横 纹 肌 溶 解 患 者 肠 镜 使 用 麻 醉 用 药 : 氟 马 西 尼 1 支, 戊 乙 奎 醚 1ml, 丙 泊 酚 20ml, 阿 托 品 0.5mg, 肾 上 腺 素 1mg 患 者 入 院 后 给 予 大 量 补 液, 监 测 尿 液 一 直 比 静 脉 补 液 量 多, 静 滴 碳 酸 氢 钠 和 序 贯 为 口 服 碳 酸 氢 钠 片 碱 化 尿 液, 呋 塞 米 利 尿, 临 时 补 钾 与 监 测, 谷 胱 甘 肽 和 维 生 素 E 抗 氧 化 和 保 护 肝 脏 肾 脏 患 者 发 病 时 有 意 识 障 碍, 伴 有 癫 痫 样 抽 搐, 认 知 和 记 忆 能 力 下 降, 给 予 醒 脑 静 醒 脑 神 经 节 苷 脂 和 奥 拉 西 坦 保 护 脑 神 经 和 促 进 脑 代 谢 治 疗 后 神 志 转 清, 记 忆 和 认 知 功 能 恢 复 正 常 患 者 入 院 后 肌 酸 激 酶 水 平 逐 渐 下 降, 未 出 现 急 性 肾 衰 以 及 其 他 全 身 炎 症 反 应 等 并 发 症, 治 疗 转 归 好 8 月 14 日 患 者 各 方 面 情 况 明 显 好 转, 生 命 体 征 平 稳, 予 出 院 3. 分 析 与 讨 论 3.1 横 纹 肌 溶 解 症 (RM) 的 病 因 分 析 横 纹 肌 溶 解 症 发 病 主 要 原 因 有 :(1) 运 动 运 动 类 型 主 要 是 长 跑, 特 别 是 在 炎 热 环 境 下, 容 易 合 并 热 射 病 所 致 的 RM ( 2) 挤 压 伤 大 都 由 大 量 饮 酒 所 致 的 酒 精 中 毒 或 一 氧 化 碳 中 毒 昏 睡 或 地 震 灾 害 导 致 肢 体 压 迫 (3) 自 身 免 疫 性 肌 炎 (4) 药 物 引 起 的 RM 主 要 与 使 用 他 汀 类 药 物 麻 醉 药 物 等 相 关 血 肌 酸 激 酶 高 于 正 常 值 10 倍 以 上 以 及 肌 红 蛋 白 增 高 是 RM 的 标 志 性 检 查 指 标, 不 仅 是 诊 断 必 须 的, 而 且 能 反 映 病 情 的 严 重 程 度 和 预 后 急 性 肾 衰 竭 是 RM 的 主 要 并 发 症, 主 要 表 现 为 氮 质 潴 留 和 少 尿, 横 纹 肌 溶 解 所 致 的 急 性 肾 衰 竭 是 可 逆 的, 尽 早 血 液 净 化 治 疗 可 显 著 改 善 预 后 该 例 患 者 肌 酸 激 酶 U/L, 肌 红 蛋 白 ng/ml, 两 项 指 标 均 有 显 著 升 高, 结 合 患 者 临 床 表 现 有 癫 痫 样 发 作 四 肢 抽 动, 可 以 诊 断 横 纹 肌 溶 解 症 患 者 发 病 前 无 剧 烈 运 动 无 嗜 酒 和 挤 压 伤 无 自 身 免 疫 性 肌 炎 的 基 础 疾 病, 该 例 患 者 入 院 时 监 测 血 钾 2.67 mmol/l 中 度 降 低, 癫 痫 大 发 作, 分 析 其 可 能 的 因 素 有 :1 癫 痫 发 作 时 全 身 性 肌 肉 痉 挛 会 引 起 肌 酸 激 酶 升 高 ;2 低 钾 血 症 有 研 究 报 道 个 别 严 重 低 钾 血 症 患 者 因 骨 骼 肌 供 血 不 足 可 致 横 纹 肌 溶 解 严 重 缺 钾 时, 细 胞 兴 奋 性 降 低, 肌 肉 收 缩 时 能 量 产 生 减 少, 从 而 收 缩 力 减 弱, 不 能 从 细 胞 内 释 出 足 够 的 钾 使 血 管 扩 张, 导 致 骨 骼 肌 供 血 不 足, 肌 细 胞 内 ATP 耗 竭, 细 胞 内 钙 超 载, 从 而 引 起 肌 肉 痉 挛 缺 血 性 坏 死 甚 至 横 纹 肌 溶 解 患 者 中 度 低 钾 可 能 与 患 者 长 期 服 用 减 肥 保 健 产 品 引 起 腹 泻 和 脱 水 有 关, 故 也 有 可 能 加 重 肌 肉 缺 血 缺 氧, 引 起 肌 酸 激 酶 增 高, 横 纹 肌 溶 解 3 药 物 因 素 丙 泊 酚 输 注 综 合 征 会 引 起 横 纹 肌 溶 解 氟 马 西 尼 诱 发 癫 痫 也 引 起 CK 升 高, 减 肥 保 健 品 中 可 能 含 有 降 脂 药 物 成 分, 长 期 服 用 也 会 引 起 横 纹 肌 溶 解 症 3.2 引 起 横 纹 肌 溶 解 的 药 物 分 析 丙 泊 酚 丙 泊 酚 是 一 种 静 脉 麻 醉 药 该 药 长 时 间 (>48h) 大 剂 量 [>4mg/(kg h) ] 的 输 注 就 可 能 导 致 丙 泊 酚 输 注 综 合 征 (PIS) 其 主 要 临 床 特 征 是 乳 酸 酸 中 毒, 横 纹 肌 溶 解 心 力 衰 竭 高 钾 血 症 高 脂 血 症 及 难 治 性 心 动 过 缓 致 心 脏 骤 停 PIS 临 床 发 生 率 低 但 致 死 率 极 高, 不 仅 长 时 间 输 注 丙 泊 酚 的 患 者 易 得 PIS, 短 期 大 剂 量 输 注 丙 泊 酚 也 可 致 PIS 但 综 合 文 献 分 析, 成 人 长 时

24 药 学 讯 息 2015 年 7 月 第 8 卷 第 3 期 ~22~ 间 大 剂 量 输 注 丙 泊 酚 后 发 生 PIS 的 几 率 明 显 低 于 儿 童, 可 能 原 因 是 由 于 成 人 药 物 代 谢 能 力 强 于 儿 童 大 量 临 床 资 料 显 示, 在 丙 泊 酚 输 注 速 率 低 于 4mg/(kg h) 或 只 在 短 时 间 内 使 用 时, 未 发 现 PIS 的 报 道 故 患 者 输 注 丙 泊 酚 时, 应 该 及 时 监 测 患 者 的 肌 酸 激 酶 血 钾 血 气 心 电 图 血 脂 等 各 项 指 标, 警 惕 PIS 的 发 生 该 例 患 者 有 使 用 丙 泊 酚 20ml 一 剂, 不 是 长 期 大 剂 量 使 用, 患 者 除 了 肌 酸 激 酶 升 高 以 外, 血 钾 2.67 mmol/l 明 显 偏 低, 血 气 指 标 均 正 常, 入 院 心 率 78 次 / 分, 入 院 时 心 功 能 指 标 肌 钙 蛋 白 和 CK-MB 指 标 正 常 由 此 分 析 患 者 横 纹 肌 溶 解 与 丙 泊 酚 输 注 综 合 征 有 一 定 相 关 性, 但 并 不 是 完 全 符 合 其 临 床 特 点 氟 马 西 尼 氟 马 西 尼 为 苯 二 氮 类 受 体 拮 抗 剂, 用 于 静 脉 麻 醉 术 后 催 醒 但 是 对 于 有 癫 痫 病 史 或 严 重 肝 功 能 不 全 的 人 群, 尤 其 是 在 有 苯 二 氮 卓 类 长 期 用 药 史 或 在 有 混 合 药 物 过 量 的 情 况 下, 使 用 该 药 有 癫 痫 发 作 的 报 道, 所 以 不 推 荐 用 于 长 期 接 受 苯 二 氮 卓 类 药 物 治 疗 的 癫 痫 病 人 有 相 关 研 究 报 道 氟 马 西 尼 可 用 于 癫 痫 诱 发 试 验 的 癫 痫 灶 的 定 位 研 究, 这 些 研 究 表 明 大 部 分 近 期 服 用 过 苯 二 氮 唑 类 药 物 的 患 者 注 射 氟 马 西 尼 后 很 短 的 时 间 内 出 现 了 癫 痫 波, 有 部 分 患 者 诱 发 了 癫 痫 发 作 而 对 于 癫 痫 发 作 患 者 有 研 究 监 测 其 血 清 肌 酸 激 酶 水 平, 研 究 结 果 显 示 : 凡 1 周 内 具 有 癫 痫 发 作 史 的 患 者, 无 论 来 院 后 是 否 有 发 作, 脑 电 图 是 否 有 异 常, 均 显 示 血 CK 值 升 高, 平 均 为 300~400 U/L 的 水 平 CK 主 要 存 在 于 骨 骼 肌 和 心 肌, 在 脑 组 织 中 也 有 存 在 正 常 血 清 中 95%CK 为 CK-MM, 可 能 由 骨 胳 肌 释 放 癫 痫 发 作 引 起 血 CK 值 升 高 可 能 与 肌 肉 痉 挛 时 骨 骼 肌 运 动 负 荷 增 大 的 原 理 相 类 似, 其 神 经 元 过 度 放 电, 骨 骼 肌 激 烈 抽 搐, 而 引 起 骨 胳 肌 组 织 暂 时 性 缺 氧 或 损 伤, 从 而 引 起 肌 肉 组 织 大 量 释 放 CK-MM, 导 致 血 清 总 CK 活 性 升 高 该 例 患 者 氟 马 西 尼 用 于 静 脉 麻 醉 药 丙 泊 酚 镇 静 后 的 催 醒 治 疗, 用 药 后 患 者 出 现 全 身 癫 痫 样 抽 搐, 伴 有 四 肢 抽 动, 不 能 言 语 和 无 认 知 能 力, 脑 电 图 示 高 度 异 常 脑 电 图,a θ 频 段 能 量 广 泛 增 高 随 后 监 测 肌 红 蛋 白 及 肌 酸 激 酶 指 标 呈 进 行 性 增 高 : 肌 酸 激 酶 U/L, 肌 红 蛋 白 ng/ ml 该 例 患 者 CK-MB 水 平 正 常, 心 功 能 正 常, 说 明 血 清 中 总 CK 水 平 升 高 主 要 来 源 于 骨 骼 肌 激 烈 抽 搐 后 释 放 但 是 由 癫 痫 引 起 的 血 CK 水 平 升 高 未 发 现 有 至 如 此 高 的 水 平, 综 合 分 析 可 能 与 丙 泊 酚 输 注 综 合 征 氟 马 西 尼 诱 发 癫 痫 发 作 以 及 低 钾 血 症 的 因 素 均 有 一 定 相 关 性, 另 外 也 不 排 除 患 者 有 长 期 便 秘 史, 长 期 服 用 减 肥 茶 及 节 食 史, 减 肥 茶 和 保 健 产 品 中 可 能 含 有 降 脂 药 物 成 分, 长 期 服 用 也 会 导 致 肌 酸 激 酶 水 平 升 高 4. 总 结 与 建 议 通 过 本 例 患 者 横 纹 肌 溶 解 症 的 诊 治 过 程, 我 们 系 统 学 习 了 横 纹 肌 溶 解 症 的 临 床 特 点 病 因 以 及 可 引 起 肌 酸 激 酶 升 高 和 横 纹 肌 溶 解 症 的 药 物 因 丙 泊 酚 临 床 输 注 过 程 中 有 可 能 会 引 起 丙 泊 酚 输 注 综 合 征, 故 临 床 药 师 宜 重 点 监 护 患 者 丙 泊 酚 用 法 用 量 和 疗 程, 监 测 肌 酸 激 酶 血 钾 血 气 心 电 图 血 脂 等 各 项 指 标, 警 惕 丙 泊 酚 输 注 综 合 征 的 发 生 氟 马 西 尼 用 药 期 间 也 需 监 护 患 者 神 志 变 化 既 往 是 否 有 癫 痫 病 史 等 ( 注 : 该 病 例 为 药 师 在 上 海 新 华 医 院 进 修 时 的 个 案 ) 趣 味 知 识 问 答 标 准 答 案 : 1. B 2. C 3. B