新闻媒体是健康知识传播的主力军和重要载体, 是连接医务人员 患者和公众的桥梁, 希望这本 媒体实用手册 能成为媒体准确 科学传播慢性非传染性疾病防治知识的有益工具 2008 控制慢性非传染性疾病, 让我们共同行动! 卫生部部长 二〇〇八年六月

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1 序 健康作为人全面发展的基础, 既是经济发展和社会进步的根本目标, 也是实现经济社会发展的基本条件, 同时也是我国政府提出的全面建设小康社会的重要组成部分 年全国死因回顾调查表明, 慢性非传染性疾病死亡率占我国居民总死亡的 82.5% 肥胖 心脑血管病 恶性肿瘤 糖尿病和慢性呼吸系统疾病等慢性非传染性疾病正在严重威胁着我国人民的健康和生命, 并给个人 家庭和国家带来沉重的负担, 影响社会和谐和可持续发展 控制慢性非传染性疾病, 最根本的措施是将疾病防治的关口前移, 把健康知识交给群众, 培养积极 健康的生活方式, 消除疾病危险因素 世界卫生组织指出控制危险因素后约 80% 的心脏病 中风 2 型糖尿病, 40% 的肿瘤可以得到有效预防

2 新闻媒体是健康知识传播的主力军和重要载体, 是连接医务人员 患者和公众的桥梁, 希望这本 媒体实用手册 能成为媒体准确 科学传播慢性非传染性疾病防治知识的有益工具 2008 控制慢性非传染性疾病, 让我们共同行动! 卫生部部长 二〇〇八年六月

3 生命的甜与糖一 当中国的 GDP 如火箭一般直冲世界前三的时候, 还有一些数据我们走的更远, 比如污染排放, 比如糖尿病人的数目, 都已经进入世界前二, 但是, 这样的大国数据我们想要吗? 加上这些, 我们的 GDP 会不会打折扣? 二我们走的快, 是为了追赶幸福, 但一路上只追求速度, 却不知, 有可能让幸福擦身而过 我们不该浑然不觉, 否则, 就像走得太远, 我们已经忘了当初为什么出发? 个体同样如此, 四十岁之前, 拿健康换钱, 四十岁之后, 拿钱买健康 问题是, 拿健康换钱有可能, 但拿钱买健康, 却往往很难如愿 为什么总有些东西, 非得要失去之后才知珍贵? 比如健康! 更何况, 四十都不是界限, 这一个不惑的年龄, 却获得了各种早早来临的疾病, 糖尿病就是其中一种 因

4 为追逐想像中的甜蜜, 却追来了不被身体接受的多余的 糖, 我们是聪明还是愚蠢? 走的太快不意味着走的很好, 适当地减速, 生命会多出太多的安全 2008 三除了甜蜜, 我们还追求自由, 无论社会还是个体都是如此, 但是没有适当地控制, 怎么会有自由? 那些完全不受控制和约束的自由存在吗? 得了糖尿病, 我们会因此失去太多的自由, 但如果能在健康的时候, 多一点控制与约束, 把好嘴上这一关, 适当运动, 愉悦心情, 加之掌握更多的常识, 人生就会在更长的时间里多出更多的自由 我们是要用无节制的自由转化成疾病的囚徒, 还是付出少量的自由, 获得更多的健康? 答案谁都知道, 只不过, 能坚持这样做的人 太少 四即使不幸被糖尿病束缚住, 也并不是灾难日的开始, 面对它, 科学地对待它, 也需要用适当的控制换生命的自由 谁都会有自己的不如意, 但战略上藐视敌人, 战

5 术上重视敌人, 这一仗你就会赢 可让人担心的是, 偏偏有的人, 战术上藐视敌人, 战略上又重视敌人, 压力巨大, 忧心忡忡, 仗还没打, 就败了, 败在一个在现代医学面前并不特别强大的敌人面前, 那才冤 五得了糖尿病的朋友, 需要了解相关的防与治的知识, 没得糖尿病的朋友, 也同样要了解与此相关的防治常识, 这样才能拒病于千里之外 所谓大医治未病, 自己掌握了常识, 就有可能成为大医, 正所谓求人不如求已 对于中国这样一个国家, 即使 GDP 世界第二第一, 指望人得了病才去治, 国家受不了, 个体也受不了, 所以我们要尽量用预防去避免疾病和推迟疾病发生的年龄, 除去长寿的追求, 我们更该追求健康的寿命长度, 这才是中国国情, 这才是中国特色 六 媒体, 桥梁与二传手, 在健康知识的传递上同样如 此, 我们无法开刀救命, 无法开方治病, 但我们可以把

6 虚心求教后弄懂的常识, 用通俗易懂的方式传递到公众 的心中, 成为真正有用的手术刀与有效的药方 真如此, 我们也是白衣天使 2008 健康知识传播宣传员 二〇〇八年六月

7 目录 第一章糖尿病的基本知识 糖尿病定义糖尿病流行情况糖尿病诊断与分型 第二章糖尿病的管理 基本原则糖尿病教育和管理糖尿病监测饮食治疗体力活动 第三章糖尿病的药物治疗 口服降糖药物胰岛素治疗 第四章糖尿病的特殊情况 妊娠糖尿病 (GDM) 和糖尿病合并妊娠儿童和青少年糖尿病老年糖尿病糖尿病围手术期的处理糖尿病与感染糖皮质激素与糖尿病

8 目录 2008 抑郁症精神疾病 HIV/AIDS 和糖尿病 第五章低血糖 低血糖的可能诱因和对策低血糖的治疗 第六章糖尿病并发症 糖尿病急性并发症慢性并发症 第七章糖尿病资讯 糖尿病相关机构糖尿病会议联合国糖尿病日历届宣传主题常用术语常用英文缩写常用口服降糖药常用胰岛素及胰岛素注射笔相关网址相关书目相关杂志糖尿病历史

9 糖尿病的基本知识 第一章

10 第一章糖尿病的基本知识 糖尿病定义 糖尿病是一组由于胰岛素分泌及 / 或作用缺陷引起 的以血糖增高为特征的代谢病 世界流行情况 糖尿病流行情况 世界卫生组织估计, 全世界有 1.8 亿人患有糖尿病 这一数字很可能到 2030 年将翻番一倍以上 国家 2005 年, 估计有 110 万人死于糖尿病 几乎 80% 的糖尿病死亡发生在低收入和中等收入 几乎半数的糖尿病死亡发生于 70 岁以下的人 ;55% 的糖尿病死亡发生于妇女 世卫组织预测, 在未来 10 年内, 如果不采取紧急 行动, 糖尿病死亡将增加 50% 以上 最为显著的是, 预 测在 2006 年至 2015 年期间, 中高收入国家的糖尿病死 亡将增加 80% 以上 中国流行情况 近 20 年来, 我国糖尿病患病率显著增加 ( 表 1) 1980 年全国 14 省市 30 万人的流行病学调查结果显示,

11 11 糖尿病患病率为 0.67% 1994 年全国 19 省市 21 万人的 调查,25-64 岁年龄段糖尿病的患病率为 2.5%( 人口标 化率为 2.28%), 糖耐量减低 (IGT) 为 3.2%( 人口标化 率为 2.12%) 这一数字与同等发展水平国家的数据相 近, 比 1980 年增加了近 3 倍 2002 年全国居民营养与健康状况调查同时调查了 糖尿病的流行情况 在 18 岁以上的人口中, 糖尿病患 病率为 2.6%, 其中城市患病率为 4.5%, 农村为 1.8% 岁,45-59 岁和 60 岁以上 3 个年龄组城市的糖尿 病患病率分别是 1.95%,7.78%,13.13%; 而农村相应 年龄组分别为 0.98%,2.96%,4.41% 表 1 我国几次大型糖尿病流行病学调查的情况 调查年份 / 诊断标准 1980* 兰州会议标准 调查规模 年龄范围 ( 岁 ) DM 患病率 30 万全人群 0.67% - IGT 患病率 筛选方法 尿糖 + 馒头餐 PBG2h 筛选高危人群 1994 WHO 万 % 2.12% 馒头餐 PBG2h 筛选高危人群 1996 WHO 万 % 4.76% WHO 万 18 城市 4.5% 农村 1.8% - FBG+ 筛选高危人群 * 诊断标准 : 空腹血浆血糖 130 mg/dl 或 / 及餐后 2 h 200mg/dl 或 / 及 OGTT 曲线上 3 点超过诊断标准 (0'125,30'190,60'180, 120'140,180'125; 其中 30 min 或 60 min 为 1 点 血糖测定为邻甲苯胺法, 葡萄糖为 100 克 ; PBG2h= 餐后 2 小时血糖 ;+FBG= 空腹血糖

12 据国际糖尿病联盟 (IDF) 估计, 中国糖尿病患病 人数仍在快速增长,2007 年约为 3980 万,2025 年预计 将达到 5930 万 我国糖尿病流行情况有以下特点 : 1. 在我国患病人群中, 以 2 型糖尿病为主,2 型糖 尿病占 93.7%,1 型糖尿病占 5.6%, 其它类型糖尿病仅 占 0.7% 2. 经济发达程度和个人收入与糖尿病患病率有关 : 流行病学研究发现, 人均年收入高低与糖尿病的患病率 密切相关 同时, 中心城市和发达地区患病率显著高于 欠发达地区 3. 国内缺乏儿童糖尿病的流行病学资料, 从临床 工作中发现, 近年来 20 岁以下的人群 2 型糖尿病患病率显著增加 4. 未诊断的糖尿病比例高于发达国家 :1994 年 25 岁以上人口全国调查确认的糖尿病患者, 新诊断的糖尿病患者占总数的 70%, 远高于美国的 48% 应该在群众中宣传糖尿病知识, 定期对高危人群进行普查 5. 表型特点 : 我国 2 型糖尿病患者的平均 BMI 在 24kg/m 2 左右, 而白种人糖尿病患者的平均 BMI 多超过 30kg/m 2 中国人腰围男性 >85cm, 女性 >80cm 者常伴有多种心血管危险因素

13 13 糖尿病诊断与分型我国采用 WHO(1999 年 ) 糖尿病诊断标准 糖尿病诊断应尽可能依据静脉血浆血糖, 而不是毛细血管血的血糖检测结果 若没有特殊提示, 文中所提到的血糖均为静脉血浆葡萄糖值 血糖的正常值和糖代谢异常的诊断主要依据血糖值与糖尿病并发症的关系来确定 目前常用的诊断标准和分类有 WHO1999 标准 ( 表 2) 和美国糖尿病学会 (ADA) 2003 年标准 表 2 糖代谢分类 WHO 1999(mmol/L) 糖代谢分类 空腹血糖 (FBG) 餐后 2 小时血糖 (2hPBG) 正常血糖 (NGR) <6.1 <7.8 空腹血糖受损 (IFG) 6.1-<7.0 <7.8 糖耐量减低 (IGT) < <11.1 糖尿病 (DM) IFG 或 IGT 统称为糖调节受损 (IGR, 即糖尿病前期 ) 空腹血浆葡萄糖或 75g 葡萄糖口服负荷试验 (OGTT) 后 2 小时血糖值可以单独用于流行病学调查或人群筛 查 但我国资料显示仅查空腹血糖糖尿病的漏诊率较

14 高, 理想的调查是同时检查空腹及葡萄糖口服负荷试验 (OGTT) 后 2 小时血糖值 表 3 糖尿病的诊断标准 糖尿病症状加随机血糖 11.1mmol/L (200 mg/dl) ( 典型症状包括多饮 多尿和不明原因的体重下降 ; 随机血糖指不考虑上次用餐时间, 一天中任意时间 的血糖 ) 或 2. 空腹血糖 7.0 mmol/l (126 mg/dl) ( 空腹状态指至少 8 小时没有进食热量 ) 3. 75g 葡萄糖负荷后 2 小时血糖 11.1mmol/L (200 mg/dl) 或 注 : 无糖尿病症状者, 需另日重复测定血糖明确诊断 糖尿病的分型 (WHO,1999) 1. 1 型糖尿病 1.1 免疫介导 1.2 特发性 2. 2 型糖尿病 3. 其他特殊类型糖尿病 3.1 β 细胞功能遗传性缺陷 3.2 胰岛素作用遗传性缺陷 3.3 胰腺外分泌疾病

15 内分泌疾病 3.5 药物和化学品所致糖尿病 3.6 感染所致 3.7 不常见的免疫介导糖尿病 3.8 其他与糖尿病相关的遗传综合征 4. 妊娠糖尿病

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17 第二章 糖尿病的管理

18 第二章糖尿病的管理 基本原则 限于目前医学水平, 糖尿病仍然是一种不可根治的 疾病, 因此应给与糖尿病患者终身的密切医疗关注 糖 尿病治疗的近期目标是控制血糖, 防止出现急性代谢并 发症, 远期目标是通过良好的代谢控制达到预防慢性并 发症, 提高糖尿病患者的生活质量 为了达到这一目标 应建立较完善的糖尿病教育管理体系 为患者提供生活 方式干预和药物治疗的个体化指导 糖尿病教育和管理 每位糖尿病患者一旦诊断就应接受糖尿病教育, 可 以是糖尿病教育课堂或个体化的饮食和运动指导, 后者 的针对性更强 这样的教育和指导应该是长期的和随时 随地进行的, 特别是当血糖控制较差需要调整治疗方案 或因出现并发症需要进行胰岛素治疗时, 具体的教育和 指导是必不可少的 教育的内容 疾病的自然进程 ; 糖尿病的症状 ; 并发症的防治, 特别是足部护理 ;

19 19 个体化的治疗目标 ; 个体化的生活方式干预措施和饮食计划 ; 规律运动和运动处方 ; 饮食 运动与口服药 胰岛素治疗或其他药物之间的相互作用 ; 自我血糖监测和尿糖监测 ( 当血糖监测无法实施时 ), 血糖结果的意义和应采取的相应干预措施 ; 当发生紧急情况时如疾病 低血糖 应激和手术时应如何应对 ; 糖尿病妇女受孕必须做到有计划, 并全程监护 糖尿病监测血糖监测糖化血红蛋白 (HbA1c): 长期控制血糖最重要的评估指标是糖化血红蛋白 (HbA1c, 正常值 4-6%), 也是临床决定是否要更换治疗的重要依据 在治疗之初至少每三个月检测一次, 一旦达到治疗目标可每六个月检查一次 患有血红蛋白异常性疾病的患者, 糖化血红蛋白 (HbA1c) 的检测结果是不可靠的, 应以空腹和 / 或餐后静脉血浆血糖为准 血糖自我监测血糖的自我监测是指导血糖控制达标的重要措施, 也是减少低血糖风险的重要手段 指尖毛细血管血糖检

20 测是最理想的方法, 但如条件所限不能查血糖, 尿糖的 检测也是可以接受的 血糖自我监测适用于所有糖尿病患者, 特别是对注 射胰岛素和妊娠期的患者, 为了达到严格控制血糖, 同 时减少低血糖的发生, 这些患者必须进行自我血糖监测 血糖自我监测的频率取决于治疗的目标和方式 血糖控制差的病人或病情危重者应每天监测 4-7 次, 直到病情稳定, 血糖得到控制 当病情 稳定或已达血糖控制目标时可每周监测 1-2 天 ; 使用胰岛素治疗者在治疗开始阶段每日至少测血糖 5 次, 达到治疗目标后每日自我监测血糖 2-4 次 ; 使用口服药和生活方式干预的患者达标后每周监测血糖 2-4 次 血糖监测时间 餐前血糖检测, 当血糖水平很高时空腹血糖水平是首先要关注的, 有低血糖风险者 ( 老年人, 血糖控制较好者 ) 也应测定餐前血糖 ; 餐后 2 小时血糖监测适用于空腹血糖已获良好控制但仍不能达到治疗目标者 ; 睡前血糖监测适用于注射胰岛素的患者, 特别是注射中长效胰岛素的患者 ; 夜间血糖监测适用于胰岛素治疗已接近治疗目标而空腹血糖仍高者 ; 出现低血糖症状时应及时检测血糖 ;

21 21 剧烈运动前后宜监测血糖 尿糖的自我监测 虽然自我血糖监测是最理想的血糖监测手段, 但有 时受条件所限无法测定血糖时, 也可以采用尿糖测定来 进行自我监测 尿糖的控制目标是任何时间尿糖均为阴 性, 但是尿糖监测对发现低血糖没有帮助 ; 在一些特殊 的情况下, 如肾糖阈增高 ( 如在老年人 ) 或降低 ( 妊娠 ) 时, 尿糖监测没有意义 血糖控制目标 治疗目标和策略一定要个体化 对每个危险因素予 以分别考虑 在临床实践中为了更好地指导患者达到治 疗目标, 将血糖控制分成三类 ( 表 4) 表 4 血糖目标及控制状态分类 血糖 (mmol/l) 空腹非空腹 良好一般差 >7.0 >10.0 糖化血红蛋白 HbA1c(%) < >7.5 饮食治疗饮食和营养治疗是糖尿病治疗的重要组成部分, 是所有治疗的基础 对饮食和营养不予以足够的重视,2 型糖尿病就不可能得到理想的控制 不良的饮食结构和

22 习惯还可能导致相关的心血管危险因素如高血压 血脂 异常和肥胖等的出现或加重 营养治疗的原则 控制总热量的摄入, 合理均衡各种营养物质 营养治疗的目标 获得并维持理想的血糖水平 ; 减少心血管危险因素, 包括血脂异常和高血压 ; 提供均衡营养的膳食 ; 维持合理体重 : 超重的患者体重减少的目标是体重在 3-6 个月期间减轻 5%-10% 消瘦的患者应通过均衡的营养计划恢复理想体重, 并长期维持理想体重 脂肪 膳食中由脂肪提供的热量不能超过饮食总热量的 30%; 饱和脂肪酸的摄入量不要超过饮食总热量的 10%; 避免或限制下列高热量食物 : 肥肉, 全脂奶制品, 棕榈油, 椰子油及油炸食品 食物中胆固醇摄入量 <300mg/ 天 碳水化合物 膳食中碳水化合物所提供的热量应占总热量的

23 23 55%-60%; 主要成分为复合碳水化合物, 全麦谷物, 薯类 ; 蔗糖提供的热量不超过总热量的 10%; 可以摄入很少量的食糖 作为健康食谱的一部分, 无热量的甜味剂可以用来替代食糖 ; 每日进三餐, 碳水化合物均匀分配 蛋白质 蛋白质应提供饮食总热量的 1 5 % %, 或 g/kg 体重 / 天 有显性蛋白尿的患者蛋白摄入量宜限制在 0.8g/kg 体重以下 ; 富含蛋白质的食品有 : 鱼 海产品 瘦肉 蛋 低脂奶制品 坚果和豆类 饮酒 限制饮酒量, 成年男性一天饮用酒的酒精量不超过 25g, 相当于啤酒 750ml, 或葡萄酒 250ml, 或 38 度的白酒 75g, 或高度白酒 50g; 成年女性一天饮用酒的酒精量不超过 15g, 相当于啤酒 450ml, 或葡萄酒 150ml, 或 38 度的白酒 50g; 酒精可诱发使用磺脲类或胰岛素治疗的病人出现低血糖 盐 食盐摄入量限制在每天 6g 以内, 尤其是高血压病人 ;

24 限制摄入含盐量高的食物, 例如加工食品, 调 味酱等 尽量选择含盐量低的食品 体力活动 体力活动在糖尿病的管理中占有重要的地位 运动增 加胰岛素敏感性, 可以改善血糖控制, 有利于减轻体重 运动治疗应在医生指导下进行 ; 运动频率和时间为每周至少 150 分钟, 如一周运动 5 天, 每次 30 分钟 ; 中等强度的体力活动包括 : 快走 打太极拳 骑车 打高尔夫球和园艺活动 ; 较强体力活动为 : 舞蹈 有氧健身 慢跑 游泳 骑车上坡 ; 每周最好进行 2 次肌肉运动如举重训练, 训练时阻力为轻或中度 ; 运动项目要和病人的年龄 病情 社会 经济 文化背景及体质相适应 ; 养成健康的生活习惯, 将有益的体力活动融入到日常生活中 ; 活动量大或激烈活动时应建议糖尿病病人调整食物及药物, 以免发生低血糖 戒烟吸烟有害健康, 尤其对有大血管病变高度危险的 2 型糖尿病患者 应劝诫每一位吸烟的糖尿病患者停止吸 烟, 这是生活方式干预的重要内容之一

25 糖尿病的药物治疗 第三章

26 第三章糖尿病的药物治疗 口服降糖药物 口服降糖药物根据作用机制的不同, 可以分为促胰 岛素分泌剂 ( 磺脲类和格列奈类 ) 和非促胰岛素分泌剂 ( 双胍类 噻唑烷二酮类和 α- 糖苷酶抑制剂 ) 磺脲类 药物和格列奈类药物直接刺激胰岛素分泌 ; 噻唑烷二酮 类药物可改善胰岛素抵抗 ; 双胍类药物主要减少肝脏葡 萄糖的输出 ;α- 糖苷酶抑制剂主要延缓碳水化合物在 肠道内的吸收 由于不同种类口服降糖药作用的环节不同, 在临床 上常常需要口服药联合治疗 饮食和运动是控制 2 型糖尿病高血糖的基本措施, 但往往很难使血糖控制长期达标, 应及时采用药物治疗 双胍类药物目前临床上使用的双胍类药物主要是盐酸二甲双 2008 胍 双胍类药物主要药理作用是通过减少肝脏葡萄糖的输出而降低血糖 26 磺脲类药物 磺脲类药物属于促胰岛素分泌剂, 主要药理作用是 刺激胰岛 β 细胞分泌胰岛素, 增加体内的胰岛素水平

27 27 噻唑烷二酮类药物 噻唑烷二酮类药物主要通过促进靶细胞对胰岛素的 反应而改善胰岛素敏感性 α- 糖苷酶抑制剂作用机制为抑制碳水化合物在小肠上部的吸收, 降低餐后血糖, 并通过对餐后糖负荷的改善而改善空腹血糖, 适用于以碳水化合物为主要食物成分和餐后血糖升高的患者 格列奈类药物为非磺脲类的胰岛素促泌剂, 主要通过刺激胰岛素的早期分泌有效降低餐后血糖, 具有吸收快 起效快和作用时间短的特点 胰岛素治疗胰岛素治疗是控制高血糖的重要手段 1 型糖尿病患者需依赖胰岛素维持生命, 也必须使用胰岛素治疗才能控制高血糖 2 型糖尿病患者虽然不需要胰岛素来维持生命, 但由于口服降糖药的失效和出现口服药物使用的禁忌症时, 仍需要使用胰岛素控制高血糖, 以减少糖尿病急 慢性并发症发生的危险 在某些时候, 尤其是病程较长时, 胰岛素治疗可能会变成最佳的 甚至是必需的保持血糖控制的措施

28 开始胰岛素治疗后应该继续坚持生活方式干预, 并 加强对患者的宣教, 鼓励和指导患者进行自我血糖监测, 以便于胰岛素剂量调整和预防低血糖的发生 所有开始 胰岛素治疗的患者都应该接受低血糖危险因素 症状和 自救措施的教育 胰岛素根据其来源和化学结构可分为动物胰岛素, 人 胰岛素和胰岛素类似物 胰岛素根据其作用特点可分为超 短效胰岛素类似物 常规 ( 短效 ) 胰岛素 中效胰岛素 长效胰岛素 ( 包括长效胰岛素类似物 ) 和预混胰岛素 胰岛素的起始治疗 1 型糖尿病患者在发病时就需要胰岛素治疗, 而且需终生胰岛素替代治疗 ; 2 型糖尿病患者在生活方式和口服降糖药联合治疗的基础上, 如果血糖仍然未达到控制目标, 即可开始口服药物和胰岛素的联合治疗 一般经过最大剂量口服降糖药治疗后糖化血红蛋白 (HbA1c) 仍大于 7.0% 时, 就应该启动胰岛素治疗 口服降糖药可以保留 当仅使用基础胰岛素治疗时, 不必停用胰岛素促分泌剂 ; 对新诊断的并与 1 型糖尿病鉴别困难的消瘦的糖尿病患者, 应该把胰岛素作为一线治疗药物 ; 在糖尿病病程中 ( 包括新诊断的 2 型糖尿病患者 ), 出现无明显诱因的体重下降时, 应该尽早使用胰岛素治疗

29 29 胰岛素的起始治疗中基础胰岛素的使用基础胰岛素包括中效和长效胰岛素 一般情况下, 基础胰岛素是口服药物失效时实施口服药和胰岛素联合治疗的首选用药 预混胰岛素的使用在饮食 运动和口服降糖药治疗的基础上, 糖化血 红蛋白 (HbA1c) 较高的 2 型糖尿病患者, 可以直接使 用预混胰岛素作为胰岛素的起始治疗, 但胰岛素促泌剂 应停用 多次胰岛素注射治疗 在基础胰岛素和口服药物联合治疗后餐后血糖控制欠佳或者需要进餐时间灵活的患者应该进行每日多次胰岛素注射 ( 餐时 + 基础胰岛素 ); 在预混胰岛素治疗的基础上血糖仍然未达标或反复出现低血糖者, 需进行多次胰岛素注射 持续皮下胰岛素输注 (CSII) 是胰岛素强化治疗的一种形式, 更接近生理性胰岛素分泌模式, 在控制血糖方面优于多次皮下注射 ; 需要胰岛素泵来实施治疗 ; 主要适用人群有 :1 型糖尿病 ; 计划受孕和已孕的糖尿病妇女 ; 需要胰岛素强化治疗的糖尿病患者

30 胰岛素注射装置 可以根据个人需要和经济状况选择使用胰岛素注射 笔 ( 胰岛素笔或者特充装置 ) 胰岛素注射器和胰岛素泵 目前胰岛素注射笔的种类很多, 理想的胰岛素注射笔应 该有操作简便, 易教易学的特点 此外, 读数清晰, 剂 量精准和可以回调剂量从而不浪费胰岛素也是好的胰岛 素注射笔所应具备的特点

31 糖尿病的特殊情况 第四章

32 第四章糖尿病的特殊情况 妊娠糖尿病 (GDM) 和糖尿病合并妊娠 在糖尿病诊断之后妊娠者为糖尿病合并妊娠 ; 在妊 娠期间首次发现的糖耐量减低 (IGT) 或糖尿病称为妊 娠糖尿病 妊娠期间高血糖的主要危害为增加新生儿畸 形 巨大儿 ( 增加母 婴在分娩时发生合并症与创伤的 危险 ) 和新生儿低血糖发生的危险性 一般来讲, 糖尿 病患者合并妊娠时血糖水平波动较大, 血糖较难控制, 大多数患者需要使用胰岛素控制血糖 相反, 妊娠糖尿 病患者的血糖波动相对较轻, 血糖容易控制, 多数患者 可通过严格的饮食计划和运动使血糖得到满意控制, 仅 部分患者需要使用胰岛素控制血糖 ( 一 ) 妊娠期糖尿病的筛查 1. 有高度糖尿病危险的妊娠妇女 : 曾经有妊娠糖 2008 尿病 (GDM) 肥胖 ( 特别是腹型肥胖 ) 或有糖尿病家族史者应尽早监测血糖, 如果空腹血浆葡萄糖 (FPG) 7.0mmol/L(126mg/dl) 及 / 或随机血糖 11.1mmol/L (200mg/dl) 应在 2 周内重复测定 2. 所有妊娠妇女应在妊娠 周采取以下两种方法之一测定血糖 : a) 一步法 : 进行 75 克葡萄糖口服负荷试验 (OGTT) 检测 32

33 33 b) 两步法 : 先行 50 克葡萄糖口服负荷试验 (OGTT) 进行初筛, 服糖后 1 小时血糖高于 7.2mmol/L(130mg/ dl) 者进行 75 克葡萄糖口服负荷试验 (OGTT) ( 二 ) 计划妊娠的糖尿病妇女妊娠前的准备 1. 糖尿病妇女应计划妊娠, 在糖尿病未得到满意控制之前应采取避孕措施 应告知已妊娠妇女在妊娠期间血糖强化控制的重要性以及高血糖可能对母婴带来的危险 2. 在计划妊娠之前, 应认真地回顾如下病史和进行相应的检查 : (1) 糖尿病的病程 (2) 急性并发症, 包括感染史 酮症酸中毒和低血糖 (3) 慢性并发症, 包括大小血管病变和神经系统病变 (4) 详细的糖尿病治疗情况 (5) 其他伴随疾病和治疗情况 (6) 月经史 生育史 节育史 (7) 家庭和工作单位的支持情况 3. 由糖尿病医师和妇产科医师评估是否适于妊娠 4. 如计划妊娠, 应在受孕前进行如下准备 : (1) 开始口服叶酸 (2) 停用口服降糖药物, 改为用胰岛素控制血糖 (3) 严格控制血糖, 加强血糖监测 空腹血糖控制在 mmol/L(70-100mg/dl), 餐后血糖在 mmol/L(90-140mg/dl) 范围, 糖化血红蛋白

34 (HbA1c) 控制在 7.0% 以下, 如有可能尽量控制在 6.0% 以下 (4) 严格将血压控制在 130/80mmHg 以下 将控制 高血压的血管紧张素转换酶抑制剂 (ACEI) 和血管紧张素 II 受体阻断剂 (ARB) 改为甲基多巴或钙通道阻滞剂 (5) 停用他汀类及贝特类调脂药物 (6) 检查有无视网膜病变并对视网膜病变加强监测治疗 (7) 加强糖尿病教育 (8) 戒烟 ( 三 ) 妊娠期间糖尿病的管理 (1) 应尽早对妊娠进行诊断, 在确诊后, 应尽早按糖尿病合并妊娠的诊疗常规进行管理 1-2 周就诊一次 (2) 进行针对妊娠妇女的糖尿病教育 (3) 通过血糖自我监测抽查空腹 餐前以及餐后 2 小时血糖 有条件者每日测定空腹和餐后血糖 4-6 次 血糖控制的目标是空腹或餐前血糖 mmol/L, 餐后 2 小时血糖 mmol/L; 糖化血红蛋白 (HbA1c) 尽可能控制在 6.0% 以下 (4) 饮食计划应有利于保证孕妇和胎儿营养但又能控制孕妇的体重 (5) 血压应该控制在 130/80mmHg 以下 (6) 每 3 个月进行一次眼底检查并做相应的治疗 (7) 加强胎儿发育情况的监护, 常规超声检查了解

35 35 胎儿发育情况 (8) 如无特殊情况, 按预产期分娩 ; 并尽量采用阴道分娩 (9) 分娩时和产后加强血糖监测, 保持良好的血糖控制 ( 四 ) 分娩后糖尿病的管理 (1) 糖尿病合并妊娠者在分娩后胰岛素的需要量会明显减少, 应注意血糖监测, 适时减少胰岛素的用量, 避免低血糖 分娩后, 糖尿病的管理与一般糖尿病患者相同 (2) 妊娠糖尿病使用胰岛素者多数可在分娩后停用胰岛素 (1 型糖尿病除外 ) 分娩后血糖正常者应在产后 6 周行 75 克葡萄糖口服负荷试验 (OGTT), 重新评估糖代谢情况并进行终身随访 儿童和青少年糖尿病儿童和青少年主要是罹患 1 型糖尿病, 但近年来由于肥胖儿童的增多,2 型糖尿病的发病率也在逐年增加 儿童和青少年糖尿病的诊断仍根据 WHO1999 标准 根据病史, 查体 ( 包括体重,BMI, 腰围 ), 尿酮体等检查评估其类型 有时区分儿童和青少年糖尿病的类型很困难, 当患儿貌似 2 型糖尿病时, 仍应注意有 1 型糖尿病或其他类型糖尿病的可能 有条件的单位应进一步测定 β- 细胞自身抗体和 C- 肽释放水平, 有助于分型诊断

36 ( 一 )1 型糖尿病 目前认为病因是在遗传易感性的基础上, 外界环境 因素 ( 可能包括病毒感染 ) 引发机体自身免疫功能紊乱, 导致胰岛 β 细胞的损伤和破坏, 胰岛素分泌绝对不足, 引发糖尿病 我国儿童青少年 (0-14 岁 )1 型糖尿病的 发病率约为 0.6/10 万, 属低发病区, 但由于我国人口 基数大, 故 1 型糖尿病患者的绝对数不少于 100 万 1. 临床表现 (1) 起病较急, 常因感染或饮食不当发病, 可有家 族史 (2) 典型者有多尿 多饮 多食和消瘦的三多一少 症状 (3) 不典型隐匿发病患儿多表现为疲乏无力, 遗尿, 食欲可降低 (4) 约 20%-40% 患儿以糖尿病酮症酸中毒急症就诊 2. 治疗方案及原则 1 型糖尿病的治疗目的是降低血糖 消除症状, 预 防和延缓各种急 慢性并发症的发生 提高生活质量, 使糖尿病患儿能与正常儿童一样生活和健康成长 (1) 胰岛素治疗 儿童 1 型糖尿病一经确诊常需终生依赖外源性胰岛 素替代治疗 由于患儿胰岛残余 β 细胞功能有差异, 胰岛素治疗要注意个体化, 糖尿病控制目标见表 5 (2) 饮食治疗

37 37 1 计划饮食, 控制总热量, 但要保证儿童正常生长发育的需要 2 均衡膳食, 保证足够营养, 特别是蛋白质的供应 应避免高糖高脂食物, 多选择高纤维素食物, 烹调以清淡为主 3 定时定量, 少量多餐, 最好是一日三次主餐和三次加餐 应注意进正餐和加餐的时间要与胰岛素注射时间及作用时间相配合 (3) 运动治疗儿童 1 型糖尿病患者病情稳定后都可以参加学校的各种体育活动, 这对糖尿病的病情控制有良好作用 运动方式和运动量应个体化, 循序渐进, 强度适当, 量力而行, 注意安全, 包括防止运动后低血糖 (4) 心理治疗和教育是糖尿病患儿综合治疗的一部分, 社会 学校和家庭都应给予糖尿病儿童更多的关心和爱护, 使他们能与正常儿童一样健康成长 (5) 要加强血糖的自我监测 (SMBG) (6) 门诊随访一般患儿至少每 2-3 个月应到糖尿病专科门诊复查一次 1 每次携带病情记录本, 以供医生对病情控制的了解, 作为指导治疗的依据 2 每次随访均应测量身高 体重 血压 尿常规 尿糖及酮体 餐后 2 小时血糖和糖化血红蛋白

38 3 每半年至 1 年检测一项血脂谱 尿微量白蛋白 眼底以及空腹或负荷后 C 肽水平, 以早期发现糖尿病的 慢性合并症, 并了解胰岛 β 细胞的功能变化 分期 幼儿 - 学龄前期 (0-6 岁 ) 学龄期 (6-12 岁 ) 青春期和青少年期 (13-19 岁 ) 表 5 儿童和青少年 1 型糖尿病控制目标 餐前 mmol/L ( mg/dl) mmol/L ( mg/dl) mmol/l ( mg/dl) ( 二 )2 型糖尿病 随着肥胖儿童的增多, 儿童青少年中 2 型糖尿病的 发病率也有增高趋势 1. 临床表现 血糖目标值范围 发病较隐匿, 多见于肥胖儿童, 发病初期超重或肥 胖, 以后渐消瘦, 不易发生酮症酸中毒, 部分患儿伴有 黑棘皮病, 多见于颈部或腋下 2. 治疗方案及原则 睡前 / 夜间 mmol/L ( mg/dl) mmol/L ( mg/dl) mmol/l ( mg/dl) 糖化血红蛋白 HbA1C <8.5% >7.5% 理由 脆性, 易发生低血糖 (1) 饮食治疗 : 饮食控制以维持标准体重 纠正已 发生的代谢紊乱和减轻胰岛 β 细胞的负担为原则, 肥 <8% <7.5% 青春期前低血糖风险相对高, 而并发症风险相对低 1. 有严重低血糖的风险 2. 需要考虑发育和精神健康 3. 如无过多低血糖发生, 能达到 7% 以下更好

39 39 胖儿童的减低体重量因人而异 (2) 运动治疗 : 运动治疗在儿童青少年 2 型糖尿病的治疗上占有重要的地位, 有利于减轻体重, 增加胰岛素的敏感性 血糖的控制和促进生长发育 运动方式和运动量的选择应该个体化, 根据性别 年龄 体型 体力 运动习惯和爱好制订适当的运动方案 (3) 药物治疗 : 原则上可先用饮食和运动治疗, 观察 2-3 个月, 若血糖仍未达标者, 可使用口服降糖药或胰岛素治疗以保证儿童的正常发育 (4) 加强心理教育和自我血糖监测 (SMBG) (5) 控制目标 : 保持正常生长发育, 避免肥胖或超体重, 空腹血糖 (FBG)<7.0mmol/L, 糖化血红蛋白 (HbA1c) <7.0% (6) 定期随访, 进行身高 体重 血压 血脂 血糖和糖化血红蛋白 (HbA1c) 的检查, 早期发现糖尿病慢性并发症 3. 2 型糖尿病的筛查有高危因素的儿童或青少年 ( 肥胖 糖尿病家族史 血脂异常和高血压, 女孩有多囊卵巢综合征 ), 应每年进行身高 体重 血压 血脂 血糖的检查, 以求早期发现异常, 及时进行干预治疗 老年糖尿病 老年糖尿病是指年龄 >60 岁的糖尿病患者 ( 西方国 家 >65 岁 ), 包括 60 岁以前诊断和 60 岁以后诊断为糖

40 尿病者 ( 一 ) 老年糖尿病的特点 1. 老年糖尿病绝大多数为 2 型糖尿病 流行病学 资料表明,2 型糖尿病患病率随增龄而上升, 国外报告 65 岁以上人群的 2 型糖尿病和糖耐量减低 (IGT) 的患 病率为 10%-20% 2. 老年糖尿病多数起病缓慢, 多无症状, 往往由 于常规体检或因其他疾病检查血糖或尿糖时发现 3. 部分老年糖尿病以并发症为首发表现, 如高血 糖高渗状态, 心 脑血管意外以及视力改变等 4. 特殊表现 : 少数老年糖尿病患者表现为体温低 多汗 神经性恶病质 肌萎缩和认知功能减退 ( 二 ) 老年糖尿病的并发症 1. 急性并发症 老年糖尿病患者严重的急性代谢并发症常为高血糖 高渗状态, 死亡率高 2. 慢性并发症 (1) 心 脑血管并发症是老年糖尿病死亡的主要原 因, 约 80% 老年糖尿病患者死于心血管合并症 (2) 老年糖尿病周围神经病变和自主神经病变均随 增龄而增加 (3) 老年糖尿病患者白内障 视网膜病变和青光眼 的发病率明显增多

41 41 ( 三 ) 老年糖尿病治疗的注意事项老年糖尿病的治疗原则与一般成人糖尿病相似, 但应考虑到老年人的特点 老年糖尿病多属于 2 型糖尿病, 多数病情较轻, 因此如单纯饮食和运动治疗达不到要求者, 在选择口服降糖药时, 应注意以下事项 : 1. 老年人随年龄增长多器官功能减退, 伴肾 心 肺 肝功能不全者, 忌用二甲双胍 2. 有心功不全者避免使用噻唑烷二酮类药物 3. 避免首选作用强且作用持续时间长的磺脲类降糖药, 以避免低血糖 4. 可选择 α- 糖苷酶抑制剂, 或小剂量作用温和或半衰期短的胰岛素促分泌剂, 根据血糖变化调整剂量 因老年人对低血糖耐受差, 后果严重, 因此在治疗中重点是避免低血糖发生, 而非强化治疗控制血糖 血糖控制目标应遵循个体化原则, 可略宽于一般人 ( 四 ) 老年糖尿病的筛查和预防 1. 老年人是糖尿病的高危人群, 预防是关键 要从中年开始预防, 对 45 岁以上人群应每年例行空腹及餐后血糖检查 2. 老年人保持健康生活方式和生活习惯是预防糖尿病的基础

42 糖尿病围手术期的处理 糖尿病患者围手术期的正确处理是医护人员面临的 巨大挑战, 糖尿病本身潜在的大 小血管并发症可显著 增加手术风险 此外, 手术应激可使血糖急剧升高, 造 成糖尿病急性并发症发生率增加, 这也是术后病死率增 加的主要原因之一 ; 另一方面, 高血糖可造成感染发生 率增加及伤口愈合延迟 围手术期正确处理需要外科医 生 糖尿病专家及麻醉师之间很好的沟通与协作, 主要 包括以下几个方面 : 1. 术前准备及评估 (1) 对于择期手术, 应对血糖控制以及可能影响手 术预后的糖尿病并发症进行全面评估, 包括心血管疾 病, 自主神经病变及肾病 术前空腹血糖水平应控制在 8mmol/L 以下 对于口服降糖药血糖控制不佳的患者, 应及时调整为胰岛素治疗 口服降糖药控制良好的患者 手术前当晚或手术当天停用口服降糖药, 大中手术应在 术前 3 天停用口服降糖药, 改为胰岛素治疗 (2) 对于急诊手术, 主要评估血糖水平以及有无酸 碱 水电解质平衡紊乱, 如有, 应及时纠正 2. 术中处理 (1) 对于既往仅需单纯饮食治疗或小剂量口服降糖 药物即可使血糖控制达标的 2 型糖尿病患者, 在接受小 手术时, 术中不需要使用胰岛素 (2) 在大中型手术术中, 需静脉应用胰岛素, 并加

43 43 强血糖监测, 血糖控制的目标为 mmol/L 术中可输注 5% 葡萄糖液 ml/h, 以防止低血糖 葡萄糖 - 胰岛素 - 钾联合输入是代替分别输入胰岛素和葡萄糖的简单方法, 并根据血糖变化及时调整葡萄糖与胰岛素的比例 3. 术后处理 (1) 在患者恢复正常饮食以前仍予胰岛素静脉输注, 恢复正常饮食后可予胰岛素皮下注射 (2) 对于术后需要重症监护或机械通气的患者的高血糖 ( 血浆葡萄糖大于 6.1mmol/L), 通过持续静脉胰岛素输注而尽可能将血糖控制在 mmol/L 范围内, 可改善预后 一般的目标 mmol/L 在某些情况下更为合适 (3) 中 小手术术后血糖应控制在 mmol/ L 之间 在控制血糖同时, 应注意严格防止低血糖 糖尿病与感染糖尿病容易并发各种感染, 血糖控制差的患者更为常见和更为严重 糖尿病并发感染可形成一个恶性循环, 即感染导致难以控制的高血糖, 而高血糖进一步加重感染 感染可诱发糖尿病急性并发症, 感染也是糖尿病的重要死因之一 1. 糖尿病感染易感性机制是机体细胞及体液免疫功能减退 ; 局部因素, 如血管及周围神经病变 ; 其它因素有血糖大幅度波动等

44 糖尿病患者常见的感染有泌尿系感染 肺炎 肺结核 胆道感染 皮肤感染 外耳炎和口腔感染 (1) 泌尿系感染常可导致严重的并发症, 如严重的 肾盂肾炎 肾及肾周脓肿 肾乳头坏死和败血症 常见 的致病菌是大肠杆菌及克雷白菌 (2) 肺炎常见的致病菌包括葡萄球菌 链球菌及革 兰氏阴性菌 毛霉菌病及曲霉病等呼吸道真菌感染亦多 见于糖尿病患者 (3) 糖尿病患者结核的发生率显著高于非糖尿病患 者, 并且非典型的影像学表现在糖尿病患者中更多见 (4) 皮肤葡萄球菌感染是糖尿病患者的常见感染之 一, 常见于下肢 足部溃疡的常见致病菌包括葡萄球菌 链球菌 革兰氏阴性菌及厌氧菌 糖尿病患者中牙周炎 的发生率增加, 并且导致牙齿松动 外耳炎常常是被忽 略的感染灶 糖皮质激素与糖尿病 1. 糖皮质激素广泛用于多种炎性疾病的治疗, 同 时也是对糖代谢影响最大的药物, 长期应用或单次应用 均可以促发或加重糖尿病, 这种作用通常是剂量依赖性 的 当停用糖皮质激素后, 糖代谢通常会恢复至用药之 前的状态 但是, 如果用药时间过长, 则可能不能恢复 正常 2. 糖尿病患者在使用糖皮质激素之前或疗程中应 每隔一段时间进行一次血糖监测

45 45 3. 糖尿病患者在使用糖皮质激素过程中应严密监测血糖, 典型的血糖谱为相对正常的空腹血糖及逐渐升高的餐后血糖 因此, 不能只监测空腹血糖 其次, 在使用糖皮质激素的同时, 应加强降糖治疗 随着糖皮质激素剂量的改变, 降糖治疗应及时调整, 胰岛素治疗常作为首选 抑郁症糖尿病患者抑郁症的患病率显著高于非糖尿病人群 伴有抑郁症的糖尿病患者血糖控制不佳 微血管和大血管并发症明显高于非抑郁糖尿病患者 有证据表明抑郁 焦虑等负性情绪可加重糖尿病的病情, 抗抑郁治疗可以改善糖尿病抑郁症患者的抑郁状态, 但某些抗抑郁药似乎对血糖控制不利 总的来说, 改善糖尿病患者的代谢异常和抑郁症状, 帮助患者及早摆脱不良心理, 恢复自信, 有助于提高他们的生活质量 精神疾病 HIV/AIDS 和糖尿病治疗精神异常和 HIV/AIDS 的某些药物有诱发或加重糖尿病的不良后果, 并且有增加心血管疾病的危险 抗精神病药物 ( 特别是第二代药物 ) 可增加发生肥胖 2 型糖尿病和血脂异常的危险, 美国糖尿病协会 (ADA) 已发表了关于抗精神病药物与糖尿病的共识报告

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47 第五章 低血糖

48 第五章低血糖 低血糖是糖尿病治疗过程中可能发生的不良反应, 常 见于老年 肾功能减退以及有严重微血管和大血管并发症 的患者, 是血糖控制达标过程中应该特别注意的问题 对非糖尿病的患者来说, 低血糖的标准为小于 2.8mmol/L 而糖尿病患者只要血糖值 3.9mmol/L 就属低血糖范畴 低血糖的临床表现与血糖水平以及血糖的下降速度有关, 可表现为交感神经兴奋 ( 如心悸 焦虑 出汗 饥饿感等 ) 和中枢神经症状 ( 如神志改变 认知障碍 抽搐和昏迷 ) 但是老年患者发生低血糖时常可表现为行为异常或其他非典型症状 夜间低血糖常常难以发现和及时处理 有些病人屡发低血糖后, 可表现为无先兆症状的低血糖昏迷 低血糖的可能诱因和对策 胰岛素或胰岛素促分泌剂 : 从小剂量开始, 逐渐增加剂量, 谨慎的调整剂量 未按时进食, 或进食过少 : 患者应定时定量进餐, 如果进餐量减少应相应减少药物剂量, 有可能误餐时应提前做好准备 运动量增加 : 运动前应增加额外的碳水化合物摄入

49 49 酒精摄入, 尤其是空腹饮酒 : 酒精能直接导致低血糖, 应避免酗酒和空腹饮酒 低血糖的治疗 糖尿病患者应常规备用碳水化合物类食品, 以便及时食用 糖尿病患者血糖低于 3.9mmol/L(70mg/dl), 即需要补充葡萄糖或含糖食物 ( 图 1) 图 1 低血糖诊治流程 怀疑低血糖时立即测定血糖水平, 以明确诊断 ; 无法测定血糖时暂按低血糖处理 意识清楚者 口服 15-20g 糖类食品 ( 葡萄糖为佳 ) 每 15 分钟监测血糖一次 意识障碍者 给予 50% 葡萄糖液 20ml 静推, 或胰升糖素 0.5-1mg, 肌注 血糖 3.9mmol/L, 再给予 15g 葡萄糖口服 血糖在 3.9mmol/L 以上, 但距离下一次就餐时间在一个小时以上, 给予含淀粉或蛋白质食物 血糖仍 3.0mmol/L, 继续给予 50% 葡萄糖 60ml 低血糖已纠正 : 了解发生低血糖的原因, 调整用药 可动态监测血糖 注意低血糖症诱发的心 脑血管疾病, 监测生命体征 建议患者经常进行自我血糖监测, 以避免低血糖再次发生 对患者实施糖尿病教育, 携带糖尿病急救卡 儿童或老年患者的家属要进行相关培训 低血糖未纠正 : 静脉注射 5% 或者 10% 的葡萄糖, 或加用糖皮质激素 注意长效胰岛素及磺脲类药物所致低血糖不易纠正, 可能需要长时间葡萄糖输注 意识恢复后至少监测血糖 小时

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51 第六章 糖尿病并发症

52 第六章 糖尿病并发症 糖尿病酮症酸中毒 急性并发症 酮症酸中毒是糖尿病患者最常见的急性并发症 主 要发生在 1 型糖尿病, 在感染等应激情况下 2 型糖尿病 患者也可发生 在各种诱发因素作用下, 胰岛素缺乏以 及拮抗激素升高, 导致高血糖 高酮血症和酮尿症以及 蛋白质 脂肪 水和电解质代谢紊乱, 同时发生代谢性 酸中毒为主要表现的临床综合征 主要症状 : 烦渴 多饮 多尿 夜尿增多 ; 体重下 降 ; 疲乏无力 ; 视力模糊 ; 呼吸深大 ; 腹痛 恶心 呕 吐 ; 小腿肌肉痉挛 实验室检查血糖明显升高, 代谢性酸中毒, 尿糖及 尿酮体阳性 有条件者检测血酮体 应积极抢救 治疗原则包括 : 大量补液, 一般用小 剂量胰岛素 (0.1U/Kg/h) 控制血糖, 纠正酸中毒, 纠 正电解质紊乱 对症处理以及处理诱发因素和并发症 高血糖高渗状态高血糖高渗状态是糖尿病的严重急性并发症, 大多发生在老年 2 型糖尿病, 主要原因是在体内胰岛素相对不足的情况下, 出现了引起血糖急剧升高的因素, 同时

53 53 伴有严重脱水, 导致血糖显著升高 常伴有神经系统功能损害症状, 严重者昏迷, 死亡率高 主要临床表现 : 严重脱水, 进行性意识障碍等神经精神症状 实验室检查 : 严重高血糖, 血浆有效渗透压升高, 尿糖强阳性, 无明显酮症 治疗原则 : 应积极抢救, 大量补液, 用胰岛素控制高血糖, 纠正电解质紊乱, 处理诱发因素和并发症 在老年糖尿病患者, 要预防高血糖高渗状态的发生 糖尿病乳酸性酸中毒主要是体内无氧酵解的糖代谢产物乳酸大量堆积, 导致高乳酸血症, 进一步出现血 ph 降低, 即为乳酸性酸中毒 糖尿病合并乳酸性酸中毒的发生率较低, 但死亡率很高 大多发生在伴有肝 肾功能不全, 慢性心肺功能不全等缺氧性疾病患者, 尤其见于服用苯乙双胍者 主要临床表现 : 疲乏无力 恶心 厌食或呕吐, 呼吸深大, 嗜睡等 大多数有服用双胍类药物史 实验室检查有 : 明显酸中毒, 但血 尿酮体不升高, 血乳酸水平升高 应积极抢救 治疗包括补液, 扩容, 纠正脱水 休克 补碱应尽早且充分 必要时透析治疗 去除诱发因素

54 视网膜病变和失明 慢性并发症 糖尿病视网膜病变的主要危险因素包括糖尿病病 程 血糖控制不良 高血压及血脂紊乱, 其他的危险因 素还包括妊娠和糖尿病肾病等 2 型糖尿病患者也是发 生其他眼部疾病的高危人群, 这些眼病包括白内障 青 光眼 视网膜血管阻塞及缺血性视神经病变等 糖尿病视网膜病变可分为早期的非增殖型糖尿病视 网膜病变 (NPDR) 和晚期严重的增殖型糖尿病视网膜病 变 (PDR) 在 NPDR 中, 微血管瘤 出血 硬性渗出 棉絮斑 视网膜内微血管异常 静脉串珠样改变是常见 的眼底特征 而增殖型糖尿病视网膜病变 (PDR) 的特 点是出现新生的异常血管 玻璃体出血及纤维状瘢痕 非增殖型糖尿病视网膜病变 (NPDR) 的另一个并发症是 发生黄斑水肿, 以接近黄斑中央部位出现肿胀及硬性渗 出沉积为特点 筛查 所有糖尿病患者从确诊之日起, 应每年由具有眼科 专业水准人员做全面的散瞳眼底检查及视力评估 如果已发现视网膜病变, 则增加检查频率 ( 如轻度 NPDR 应每 6-12 个月检查一次, 重度病变应每 3-6 个月 检查一次 )

55 55 治疗积极控制高血糖 高血压和血脂异常可以防止或减慢视网膜病变的进展 如果出现下列情况, 应转诊至眼科, 由专科医师处理 : 1. 增殖型或增殖前期视网膜病变 2. 黄斑水肿或视网膜中心凹的一个视盘直径内出现视网膜病变 3. 无法清楚地看到视网膜 ( 如白内障 ) 4. 无法解释的视力减退 对于严重的视网膜病变, 及时给予激光光凝固治疗, 可有效防止视力丧失 肾脏病变糖尿病肾病是造成肾功能衰竭的最常见原因之一 早期糖尿病肾病的特征是尿液中白蛋白排泄轻度增加 ( 微量白蛋白尿 ), 逐步进展至大量白蛋白尿和血清肌酐上升, 最终发生肾功能衰竭, 需要透析或肾移植 随着肾功能的逐渐减退, 发生心血管疾病的危险性也会明显增高 因此, 微量白蛋白尿与严重的肾脏病变一样, 都应视为心血管疾病和肾功能衰竭的危险因素 在糖尿病肾病的早期阶段通过严格控制血糖和血压, 可防止或延缓糖尿病肾病的发展 筛查每年都应做肾脏病变的筛检 最基本的检查是尿常规, 检测有无尿蛋白 这种方

56 式有助于发现明显的蛋白尿 ( 以及其他一些非糖尿病性 肾病 ), 但是会遗漏微量白蛋白尿 检测尿液微量白蛋白最简单的方法是测定尿中白蛋 白与肌酐的比值, 只需单次尿标本即可检测 如结果异 常, 则应在 3 个月内重复检测以明确诊断 微量白蛋白尿 : 白蛋白 / 肌酐男 : mg/mmol(22-220mg/g) 女 : mg/mmol(31-220mg/g) 大量白蛋白尿 : 白蛋白 / 肌酐 >25.0mg/mmol(220mg/g)( 男 女 ) 应每年检测血清肌酐浓度 确诊糖尿病肾病前必须除外其它肾脏疾病, 必要时需做肾穿刺病理检查 应考虑存在非糖尿病性肾脏疾病的可能性, 特别是在无糖尿病视网膜病变时出现持续性血尿, 或者只有轻微的蛋白尿, 而血肌酐浓度却相对较高者 治疗首选血管紧张素转换酶抑制剂 (ACEI) 或血管紧张素 II 受体阻断剂 (ARB), 即使血压正常, 亦应该使用 注意检测血清肌酐和血钾的变化, 特别在用药初期 应积极治疗高血压, 血压目标值应维持在 130/80mmHg 以下 大量蛋白尿患者血压应控制在 125/75mmHg 以下 通常需要多种降压药联合应用 积极控制血糖和其他心血管疾病的危险因素, 特别

57 57 是血脂异常等 糖尿病神经病变糖尿病诊断 10 年内常有明显的临床糖尿病神经病变的发生, 其发生率与病程相关 糖尿病神经病变包括局部神经病变 弥漫性多神经病变 ( 近端和远端多神经病变 ) 和自主神经病变 ( 心血管 消化系统 泌尿生殖系统 汗腺 周围血管 瞳孔等 ) 治疗的目标为缓解症状及预防神经病变的进展与恶化 病因治疗主要包括纠正高血糖 高血压 血脂紊乱及其他治疗 ; 给予维生素 B1 B12 或甲基 B12 等神经营养素 ; 改善神经微循环 ; 止痛以及针对体位性低血压 尿潴留 肌无力 感觉缺如或减退 勃起功能障碍的治疗等 糖尿病足糖尿病足是糖尿病严重的和治疗费用很高的慢性并发症之一, 严重者可以导致截肢 糖尿病足发病的基本因素是神经病变 血管病变和感染 这些因素共同作用, 可导致组织的坏死 溃疡和坏疽 糖尿病足的预防糖尿病足的治疗十分困难, 但预防则十分有效 预防糖尿病足的关键点在于 :1) 定期检查和识别患者是否有糖尿病足的危险因素 ;2) 教育患者及其家属和有

58 关医务人员进行足的保护 ;3) 穿着合适的鞋袜 ;4) 去 除和纠正容易引起溃疡的因素 糖尿病足的危险因素 病史 : 以往有过足溃疡或截肢 ; 独居 ; 经济条件差 ; 不能享受医疗保险 ; 赤足行走 ; 视力差 ; 弯腰困难 ; 老 年 ; 合并肾脏病变等 血管病变 : 有神经病变的症状, 如下肢的麻木 感 觉减退 刺痛或疼痛, 尤其是夜间的疼痛 血管病变 : 间歇性跛行 ; 休息时疼痛 ; 足背动脉搏 动明显减弱或消失 ; 与体位有关的皮肤呈暗红色 皮肤异常 : 颜色呈暗红 发紫 ; 温度明显降低 ; 水 肿 ; 趾甲异常 ; 胼胝 ; 溃疡 ; 皮肤干燥 骨 / 关节 : 畸形 ( 鹰爪趾 榔头趾 骨性突起 关 节活动障碍 ) 鞋 / 袜 : 不合适的鞋袜 吸烟 糖尿病足溃疡的治疗 对于神经性溃疡, 主要是减压, 特别要注意患者的 鞋袜是否合适 对于缺血性溃疡, 则要重视解决下肢缺血, 轻度 - 中度缺血的患者可以实行内科治疗 病变严重的患者可 以接受介入治疗或血管外科成形手术 对于合并感染的足溃疡, 及时去除感染和坏死组织, 局部供血良好的感染性溃疡, 必须进行彻底的清创 根 据创面的性质和渗出物的多少, 选用合适的敷料 在细

59 59 菌培养的基础上选择有效的足量的抗生素进行治疗 大血管病变大血管并发症 ( 冠心病 脑血管病和外周血管病 ) 不是糖尿病的特异性并发症, 但是糖尿病患者发生心血管疾病的危险性增加 2-4 倍, 使大血管病变更严重 更广泛 预后更差 发病年龄更早 筛查糖尿病确诊时及以后至少每年评估心血管病变的危险因素, 评估的内容包括当前或以前心血管病病史 ; 年龄 ; 腹型肥胖 ; 常规的心血管危险因素 ( 吸烟 血脂异常和家族史 ); 血脂谱和肾脏损害 ( 低高密度胆固醇 高甘油三酯和尿白蛋白排泄率增高等 ); 房颤 ( 可导致中风 ) 静息时的心电图对 2 型糖尿病患者的筛查价值有限, 对有罹患大血管疾病可能性的患者 ( 如有明显家族史 吸烟 高血压和血脂异常 ), 应作运动试验来评估心脏情况 治疗控制高血糖 控制高血压 改善血脂异常 阿司匹林治疗 血管紧张素转换酶抑制剂 糖尿病人在急性心肌梗塞接受溶栓治疗时, 即使存在视网膜病变, 也是安全的 β 受体阻滞剂在心肌梗

60 塞后的糖尿病人群中的有效性等同于普通人群 戒烟和限制酒精摄入 应严格控制所有可治疗的危险因素, 以最大限度地降低大血管病变的风险, 而不能只关注血糖 高血压 高血压为糖尿病常见的伴发病之一 糖尿病合并高 血压, 将会加速心血管病 脑卒中 肾病及视网膜病变 的发生和发展, 明显增加糖尿病患者的死亡率 每次门诊均须测量血压 血压持续超过 130/80mmHg 的病人都应接受治疗, 治疗的目标是使血压降到 130/80mmHg 以下, 可降低心血管病变及微血管并发症 发生的危险性 高血压的治疗应包括生活方式干预, 着重于运 动 减轻体重 限盐及限制饮酒 如初始收缩压在 mmHg 或舒张压在 80-90mmHg, 可先予生活方式干预, 至多 3 个月 如果生活方式干预不能达到理想的血压目标或初始血压 140/90mmHg, 即应开始使用下列药物, 其中血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素 II 受体拮抗剂为首选药物 : 血管紧张素转换酶抑制剂 (ACEI) 血管紧张素 II 受体拮抗剂 (ARB) 钙离子通道阻断剂 β 受体阻断剂

61 61 噻嗪类利尿剂为达到降压目标, 通常需要多种降压药物联合应用 使用 β 受体阻断剂和噻嗪类利尿剂需注意药物对糖代谢的不良影响 血脂异常每年应至少检查一次血脂 用调脂药物治疗者, 需要增加检测次数 2 型糖尿病患者常见的血脂异常是甘油三酯增高及高密度脂蛋白胆固醇降低 HPS,ASCOT-LLA,CARDS 等研究证明他汀类调脂药对于降低心血管疾病的危险是有益的 尽管目前没有专门在 2 型糖尿病患者中进行的心血管终点二级预防研究, 但是 4S HPS PROVE-IT TNT 等研究中的糖尿病亚组分析显示他汀类调脂药在减少冠心病与中风的风险方面与非糖尿病患者的有效性相似 在进行调脂治疗时, 应将降低低密度脂蛋白胆固醇作为首要目标 不论目前血脂水平如何, 所有之前已罹患心血管疾病的糖尿病患者都应使用他汀类调脂药, 以使低密度脂蛋白胆固醇降至 2.07mmol/L(80mg/dl) 以下或较基线状态降低 30%-40% 对于没有心血管疾病且年龄在 40 岁以上者, 如果低密度脂蛋白胆固醇在 2.5mmol/L 以上或总胆固醇在 4.5mmol/L 以上者, 应使用他汀类调脂药 ; 年龄在 40 岁以下者, 如同时存在其他心血管疾病危险因素 ( 高血

62 压 吸烟 微量白蛋白尿 早发性心血管疾病的家族史 及估计的心血管疾病整体危险性增加 ) 时开始使用他汀 类调脂药 一旦低密度脂蛋白胆固醇达到目标, 如果甘油三酯 超过 1.5mmol/L 或高密度脂蛋白胆固醇低于 1.1mmol/L, 可考虑使用贝特类降脂药 如果甘油三酯浓度超过 4.5mmol/L(400mg/dl), 就必须首先使用降低甘油三酯的治疗, 以避免发生胰 腺炎 对于无法达到降脂目标或对传统降脂药无法耐受 时, 应考虑使用其他种类的调脂药物 ( 如胆固醇吸收抑 制剂 缓释型烟酸 浓缩的 omega3 脂肪酸等 ) 所有血脂异常的患者都应接受强化的生活方式干预 治疗, 包括减少饱和脂肪酸和胆固醇的摄入 减轻体重 增加运动及戒烟 限酒 限盐等

63 糖尿病资讯 第七章

64 第七章 糖尿病资讯 中国疾病控制预防中心 相关机构 慢性非传染性疾病预防控制中心 中国疾病预防控制中心慢性非传染性疾病预防控制 中心 ( 简称中国疾控中心慢病中心 ) 是中国疾病预防控 制中心的二级法人单位, 于 2002 年 1 月 23 日建立, 是 国家级慢性非传染性疾病和伤害预防控制的专业机构, 是全国慢性非传染性疾病和伤害预防控制的技术指导中 心 中国疾控中心慢病中心负责开展全国慢性非传染性 疾病和伤害的监测和研究, 为政府部门提供技术保障和 政策咨询, 制订防治规范与方案, 项目督导与评价, 业 务培训与指导, 相关方法与技术的研究, 国际交流与合 作等多项工作 地址 : 北京市宣武区南纬路 27 号 邮编 : 电话 : 网址 : 慢性非传染性疾病预防控制中心网址 :

65 65 中华医学会糖尿病学分会中华医学会糖尿病学分会是中华医学会直属专业学会,1991 年 10 月成立 前身为 1980 年成立的中华医学会糖尿病组,1985 年经中华人民共和国卫生部批准以 中华糖尿病学会 名义加入 国际糖尿病联盟 (International Diabetes Federation,IDF ) 中华糖尿病学会于 1991 年 10 月成立 在学会成立之前, 全国从事糖尿病防治的医务人员进行了大量的糖尿病宣教 流调 预防 治疗和科研工作, 取得了很大的成绩 1985 年, 在武汉召开的第二次全国内分泌大会上, 中华医学会内分泌分会糖尿病学组成立 糖尿病学组于当年更名为中华糖尿病学会并成为 IDF 的成员, 在组织糖尿病防治, 学术交流和科研工作上发挥了重要的作用 中国医师协会内分泌代谢科医师分会中国医师协会内分泌代谢科医师分会由纪立农教授等专家于 2005 年 12 月向中国医师协会提出申请,2006 年 3 月和 4 月分别获得卫生部和民政部的批准 中国医师协会内分泌代谢科医师分会是我国内分泌代谢科医师之家, 通过加强内分泌代谢科专业医师业务技能培训 学术交流 考核与资格认证等手段, 努力提高医疗水平和服务质量 ; 为我国人民的健康和社会主义建设服务

66 国际糖尿病联盟国际糖尿病联盟 (IDF) 是全球惟一的糖尿病友和糖尿病科研 诊疗专业人士 ( 糖尿病健康服务提供者 ) 的联盟,IDF 和她旗下的分支组织在全球范围内为提高糖尿病人的生活质量而奋斗,IDF 的使命是促进全球性的糖尿病关护 预防 治疗 IDF 从 1950 年成立并开创糖尿病事业, 至今她已在超过 150 个国家发展了超过 190 个组织 IDF 与世界卫生组织 (WHO) 有正式官方关系 ( 世界卫生组织负责糖尿病事务的最高机构 ), 但同时 IDF 是非政府性组织 网址 : 国际青少年糖尿病学会国际青少年糖尿病学会 (International Society for Pediatric and Adolescence Diabetic,ISPAD) 是国际儿童糖尿病专业学术组织, 致力于组织承担儿童和青少年糖尿病的临床诊治和科研的学术交流, 该组织每年在欧 美国家组织国际培训班, 以提高儿科界对儿童糖尿病的诊治 和科研水平

67 67 卫生部十年百项 中国糖尿病综合防治计划 第三期全国妇科内分泌新进展学术交流会 2008 年中日糖尿病学术交流会议 2008 年全国高血压与糖尿病学术研讨会 首届国际中西医结合内分泌代谢病学术大会 中华医学会糖尿病分会第 12 次全国学术会议 糖尿病会议 2008 年 1 月 11 日北京 2008 年 4 月 11 日云南 2008 年 4 月 日本东京 2008 年 5 月 28 日海南 2008 年 10 月 16 日至 2008 年 10 月 19 日 北京 2008 年 11 月郑州 第五届华夏内分泌大会 2008 年 12 月台北 联合国糖尿病日历届宣传主题 世界糖尿病日 (World Diabetes Day WDD) 是由世 界卫生组织 (WHO) 和国际糖尿联盟 (IDF) 于 1991 年 联合发起的, 旨在唤起政府 媒体及公众对糖尿病防治 工作的关注, 共同为糖尿病防治工作承担起各自负的宣 传活动 自建立以来, 它不断成长壮大, 现已引起了 全世界约 35 亿人的关注, 包括政府工作者 医务人员 新闻媒体等, 当然还有糖尿病患者自己 1921 年发现,1922 年开始应用于临床的胰岛素改

68 变了糖尿病患者的命运亦改变了糖尿病学史 历史上著 名的加拿大医生,1923 年诺贝尔医学奖获得者, 胰岛 素之父 班亭 (Banting,1891 年 11 月 14 日出生 ), 是第一个把胰岛素用于糖尿病患儿治疗并挽救了患儿生 命的医生 为了纪念这位医学史 糖尿病学史上的伟人, 这位拯救了无数糖尿病患者的救命恩人,1991 年世界 卫生组织 (WHO) 和国际糖尿病联盟 (IDF) 决定以班亭 医师的生日 11 月 14 日作为每年的世界糖尿病日, 号召 世界各国在这一天广泛开展糖尿病宣传 教育和防治工 作, 以推动国际糖尿病防治事业的开展 1991: Diabetes Goes Public 1991 年糖尿病日主题 糖尿病 : 公开的秘密 1992: Diabetes: A Problem of All Ages in All Countries 1992 年世界糖尿病日主题 糖尿病 : 一个与所有国家所有人有关的健康问题 1993: Growing Up with Diabetes 1993 年糖尿病日主题 糖尿病儿童与成长 1994: Diabetes and Growing Older 1994 年糖尿病日主题 糖尿病与老年 1995: The Price of Ignorance 1995 年糖尿病日主题 糖尿病和教育, 降低无知的代价 1996: Insulin for Life 1996 年糖尿病日主题 胰岛素与生命

69 : Global Awareness: Our Key to a Better Life 1997 年糖尿病日主题 全球的觉醒 : 改善生命的关键 1998: Diabetes and Human Rights 1998 年世界糖尿病日主题 糖尿病人的权利 1999: The Costs of Diabetes 1999 年糖尿病日主题 糖尿病的代价 2000: Diabetes and Lifestyle in the New Millennium 2000 年糖尿病日主题 新千年糖尿病和生活方式 2001: Diabetes and Cardiovascular Disease 2001 年世界糖尿病日主题 糖尿病心血管疾病与社会负担 2002: Your Eyes and Diabetes 2002 年糖尿病日主题 糖尿病与您的眼睛 : 不可忽视的危险因素 2003: Diabetes and Kidneys 2003 年糖尿病日主题 糖尿病损害肾脏 2004: Diabetes and Obesity 2004 年糖尿病日主题 糖尿病与肥胖 2005: Diabetes and Foot Care 2005 年糖尿病日主题 糖尿病与足护理 2006: Diabetes and the Disadvantaged and Vulnerable 2006 年世界糖尿病日主题 人人享有糖尿病保

70 健联合国于 2006 年底通过决议, 从 2007 年起, 将 世 界糖尿病日 正式更名为 联合国糖尿病日, 将专家 学术行为上升为各国的政府行为, 促使各国政府和社会 各界加强对糖尿病的控制, 减少糖尿病的危害 : Diabetes in Children and Adolescents 年糖尿病日主题 糖尿病和儿童青少年 常用术语 血糖 : 血液中所含的葡萄糖称为血糖 正常人血 糖浓度相对稳定, 饭后血糖可以暂时升高, 但不超过 180mg/dl, 空腹血液浓度比较恒定, 正常为 mg/ dl( mmol/l), 两种单位的换算方法为 :1mg/ dl=0.0655mmol/l 尿糖 : 当血糖浓度高时, 葡萄糖被排到尿中, 造成 尿中有糖的现象 一般血糖浓度超过 180 毫克 /100 毫 升时, 尿糖可被验尿试纸检测出来 糖耐量减低 (IGT):IGT 的意思是葡萄糖耐量低减, 指空腹血糖正常, 而餐后 2 小时血糖值高于正常值但又未达到糖尿病诊断标准时 ( 即介于 7.8mmol/L 和 11.lmmol/L 之间 ) 的一种状态 这些病人尚不能诊断为糖尿病, 但以后发生糖尿病的危险性均较一般人群为高, 同时它是心脑血管疾病的独立危险因子, 在糖尿病 防治研究上也是一个重要组成部分

71 71 妊娠期糖尿病 (GDM): 妊娠期发生糖尿病或葡萄糖耐量异常者 已知有糖尿病而合并妊娠者不包括在内 这一型的临床重要性在于有效处理高危妊娠, 从而降低许多与之有关的围生期疾病患病率和病死率 这些妇女在产后 5 ~ 10 年有发生糖尿病的高度危险性 在妊娠中止后可依其糖代谢紊乱情况再分类为糖尿病 葡萄糖耐量异常或曾有糖耐量异常 β 细胞 : 胰腺胰岛中能产生胰岛素的细胞 α 细胞 : 胰腺胰岛中产生胰高血糖素的细胞, 胰高血糖素有升高血糖的作用 酸中毒 : 体内血液和组织中酸性物质的堆积, 其特点是血液中氢离子浓度上升 PH 值下降 自身免疫病 : 指自身免疫系统攻击自身细胞的一种疾病 它是 1 型糖尿病的病理基础, 自身免疫系统攻击破坏 β 细胞, 导致这些细胞不再产生胰岛素 荧光血管造影 : 可用于显示眼底血管的检查方法 检查时先将黄色荧光素注射入静脉之后血液中的荧光素可将眼底中的血管清楚显示出来 ( 包括糖尿病致血管破坏的病变 ), 最后可通过影像技术把眼底血管的细节记录下来, 以分析是否有异常

72 激光治疗 : 其治疗原理是利用激光的光能产生热能, 这种热能可使视网膜组织蛋白凝固粘连达到封闭裂孔, 减少炎性渗出和水肿, 使病变血管闭塞 激光治疗可以防治糖尿病所致病人视力的恶化 黎明现象 : 糖尿病病人在黎明时出现高血糖, 称为 黎明现象 血糖升高一般开始于凌晨 3 时左右, 持续 至上午 8-9 时 黎明现象 的主要原因是午夜过后体 内生长激素增多 ( 垂体前叶分泌生长激素是有时间节律 的 ), 生长激素是促血糖升高激素, 血液中生长激素水 平升高, 需要较多的胰岛素来维持血糖在正常范围 正 常人的胰岛 β 细胞自动分泌较多的胰岛素, 所以血糖 保持正常值 而糖尿病人的胰岛 β 细胞功能缺损, 尤 其是 2 型糖尿病患者凌晨血糖显著升高,1 型糖尿病病 人中亦可出现 黎明现象 Somogyi 现象 : 即在黎明前曾有低血糖, 但症状轻微和短暂而未被发现, 继而发生低血糖后的反应性高血 2008 糖 用便携血糖计在夜间 小时及早上 6 8 小时连续测定血糖, 有助于鉴别早晨高血糖的原因 72 胰腺 : 位于人体胃后腹背面的逗号形状的腺体 胰 腺中的特殊细胞产生食物消化所需要的酶和管理能源的激素, 例如胰岛素和胰高血糖素

73 73 胰腺小岛细胞 : 胰腺中组成胰岛的特殊细胞 有 5 种类型的胰岛细胞 :α 细胞 β 细胞 δ 细胞 PP 细 胞和 D1 细胞 胰岛素从 β 细胞中释放 胰岛素 : 由胰腺 ß 细胞分泌的激素 胰岛素执行打开细胞让葡萄糖得以进入的功能 没有胰岛素, 人体细胞就不能存取和利用葡萄糖进行能量代销 1 型糖尿病的患者不能自身产生胰岛素, 所以必须靠注射胰岛素才能维持生命 新陈代谢 : 是人体中所有生物化学过程的概括, 包括生长 能源产生 废物清除和其它与消化后血液中营养物质的分配相关的身体功能 高血糖症 : 血液中的葡萄糖水平高于正常, 是糖尿病未能得到控制的一种标志 高血糖发生在身体没有足够的胰岛素或不能利用胰岛素把葡萄糖转化为能量 高血糖的表现是非常口渴 嘴干和经常小便 低血糖症 : 血液中的葡萄糖水平低于正常 ( 经常低于 3.9mmol/L) 低血糖症状可能表现在情绪和身体上, 包括闷闷不乐 喜怒无常 疲倦 饥饿 出虚汗 虚弱 寒颤及手脚麻木 如果不治疗很危险 空腹血糖受损 : 空腹血糖测试结果大于 6.1mmol/L

74 而小于 7.0mmol/L 时, 这并不是糖尿病, 但往往是准糖尿病, 很可能发展成为 2 型糖尿病 糖耐量受损 : 无力适当地分解和利用葡萄糖 准糖尿病, 通过葡萄糖耐量试验可确诊该症 酮体 : 当脂肪代替葡萄糖转化为能量时, 在身体中产生的有毒的酸类 当没有足够的胰岛素用于使糖进入身体细胞或当存在太多应激激素时, 可能发生脂肪的崩溃 酮体能在在小便和呼出的气体中被发现, 在那儿, 它们产生一种甜果味 乳酸性酸中毒 : 由血液中的乳酸累积引起的一种严重情况 乳酸是葡萄糖代谢的副产品 如果这种情况发生, 乳酸性酸中毒能使一半病例致命 在糖尿病中, 乳酸性酸中毒可以促成并引起酮体积聚 糖尿病水泡 : 皮肤由于糖尿病而起泡 这些水疱或肿块通常出现在手指 手 脚趾 手臂 腿和臀部的背面, 是血糖控制不好的迹象 糖尿病皮肤病 : 由糖尿病引起的任何皮肤病或皮肤损害 糖尿病患者特别容易出现脱水 皮肤干燥以及皮肤感染

75 75 糖尿病性视网膜病变 : 糖尿病引起的影响视网膜小 血管的病变 糖尿病性黄斑水肿 : 黄斑中的一种增大 ( 水肿 ), 黄斑靠近眼睛视网膜中央, 负责精细的阅读视觉 这是 糖尿病性视网膜病的一种共同并发症 扩瞳测验 : 利用这个试验, 眼科医生用滴剂使瞳孔扩大 ( 变大 ) 以便看见患者的视网膜, 是否有糖尿病性视网膜病变 发疹性黄色瘤 : 由不适当的脂质代谢引起的身体内过度脂肪的累积 经常表现为黄瘤, 即皮肤或粘膜上黄色 棕色或橙红色损害, 这种现象常常在糖尿病和高脂血症患者中发现 糖尿病性肾病 : 肾脏的损害或疾病 如果不治疗可以引起生命危险 糖尿病性神经疾病 : 神经的损害 神经疾病最常见的形式是 : 影响大脑和脊髓以外的神经 ( 周围神经病 ) 损伤运动神经 ( 影响人的动作 ) 感觉神经 ( 影响触觉和感觉 ) 以及自主神经 ( 影响像呼吸和消化那样的自然功能 )

76 常用英文缩写 A AGE 糖化蛋白终产物 D DM DN DR DKA DLE F FPG G GDM GHb 糖尿病 糖尿病肾病 糖尿病视网膜病变 糖尿病酮症酸中毒 盘状红斑狼疮 空腹血糖 妊娠糖尿病 糖化血红蛋白 GAD-Ab 谷氨脱羧酶抗体 H HNKHC 高渗性非酮症糖尿病昏迷

77 77 I IGT IDD ICA IFG IVGTT INS IR L LADA M MODY O OGTT 糖耐量减低 胰岛素依赖性糖尿病 胰岛细胞抗体 空腹血糖受损 静脉葡萄糖耐量试验 胰岛素 胰岛素抵抗 成人迟发性 1 型糖尿病 青少年期起病的成年型糖尿病 口服葡萄糖耐量试验 T T1DM T2DM 1 型糖尿病 2 型糖尿病

78 常用口服降糖药 化学名 英文名 每片剂量 (mg) 剂量范围 (mg/d) 作用时间 (h) 半衰期 (h) 格列本脲 Glibenclamide 格列吡嗪 Glipizide 格列吡嗪控释片 格列齐特 Gliclazide 格列齐特缓释片 格列喹酮 Gliquidone 格列美脲 Glimepiride 1, 二甲双 250,500 Metformin 胍 二甲双 胍缓释片 MetforminER 阿卡波糖 Acarbose 伏格列波糖瑞格列奈那格列奈 罗格列酮 吡格列酮 Voglibose Repaglinide 0.5,1, Nateglinide Rosiglitazone Pioglitazone

79 79 常用胰岛素及胰岛素注射笔 胰岛素制剂起效时间峰值时间 作用持续时间 短效胰岛素 (RI) min 2-4 h 5-8 h 速效胰岛素类似物 ( 赖脯胰岛素 ) 速效胰岛素类似物 ( 门冬胰岛素 ) min h 4-5 h min 1-2 h 4-6 h 中效胰岛素 (NPH) h 5-7 h h 长效胰岛素 (PZI) 3-4 h 8-10 h 长达 20 h 长效胰岛素类似物 ( 甘精胰岛素 ) 预混胰岛素 (HI 30R,HI 70/30) 2-3 h 无峰长达 30 h 0.5 h 2-12 h h 预混胰岛素 (50R) 0.5 h 2-3 h h 预混胰岛素类似物 ( 预混赖脯胰岛素 25) 预混胰岛素类似物 ( 预混门冬胰岛素 30) 15 min h h min 1-4 h h 胰岛素注射笔优伴二代笔优伴经典诺和笔 3 特点 操作简便, 易教易学 ; 读数清晰, 剂量精准 ; 可以回调剂量从而不浪费胰岛素 1) 外形美观, 保护患者隐私 2) 简便精准 : 更换笔芯方便 ; 放大的剂量窗使读数更清晰 ; 剂量纠正简单, 反向回调, 不浪费胰岛素 简单 方便 准确 无痛的胰岛素注射笔

80 相关网址 中华人民共和国卫生部 国内糖尿病相关学术组织 中国糖尿病协会 中华糖尿病康复中心国内其他网络资源 中国糖尿病网 中国糖尿病资讯网 糖尿病常识 39 健康网糖尿病频道 全民健康网糖尿病专题 content_ htm 疾病大全 --- 糖尿病

81 81 搜狐健康糖尿病频道 中国食疗网糖尿病专题国际糖尿病相关组织 美国糖尿病协会 国际糖尿病联盟相关书目知名专家进社区谈医说病 糖尿病作者 : 纪立农 胡肇衡等现代糖尿病学作者 : 朱禧星常见慢性病营养配餐与食疗 - 糖尿病作者 : 阎钧天 专家谈糖尿病饮食技巧 作者 : 袁申元 糖尿病慢性并发症的中西医结合治疗 作者 : 王素美 战胜糖尿病过五关斩六将 - 最好的医生是自己系列

82 丛书 作者 : 杨玺 患者实用手册 - 糖尿病综合管理 作者 : 张爱珍 我是如何战胜糖尿病的 - 糖尿病病人康复与养生指导作者 : 张学军糖尿病常见并发症防治丛书 - 糖尿病周围神经病变的防治作者 : 吕蕾糖尿病的认识误区作者 : 杨叔禹专家解答 - 糖尿病作者 : 刘方 远离生活方式病 - 远离糖尿病 作者 : 吴文清 糖尿病防治 365 问 作者 : 顾学琪 糖尿病科患者的治疗与保健 - 国家级名医通俗讲座

83 83 作者 : 杨金奎 高血压与糖尿病 作者 : 钱孝贤 营养师实用手册 - 糖尿病综合管理 作者 : 张爱珍 糖尿病与心血管疾病作者 : 马索译者 : 张代富糖尿病快乐治治疗康复手册 -[ 第四次修正增补版 ] 作者 : 贝尔曼译者 : 董婉苏糖尿病 - 临床常见病诊疗丛书作者 : 刘素丽 糖尿病康复的新途径 - 全国社区健康教育丛书 作者 : 李经 JOSLIN 糖尿病学 -( 第 14 版 ) 作者 : 潘长玉 解决糖尿病并发症的 306 个问题 作者 : 杨玺

84 中国糖尿病杂志 相关期刊杂志 是由教育部主管 北京大学主办的中国唯一国家级 糖尿病学术期刊, 由原 中华糖尿病杂志 更名而来 国内外公开发行, 以中高级糖尿病专业人员及各科临床 医师为主要读者对象, 报道糖尿病领域领先的科研成果, 基础理论研究, 临床预防的诊治经验 主要栏目有 : 论著, 述评, 专论, 综述 讲座, 短篇报道, 论著摘要, 学术 动态及研究进展, 病例报道 出版地 : 北京市国际刊号 : ISSN 国内刊号 : CN /R 主管单位 : 中华人民共和国教育部主办单位 : 中华医学会编辑单位 : 中国糖尿病杂志 编辑委员会主编 : 钱荣立主任 : 周池 糖尿病天地 是由中国科技协会主管 中华中医药学会主办的一本面向糖尿病患者 全科医生 护士及糖尿病教育工作者发行的国家级权威杂志 是目前国内唯一一本由行业 学会主办的糖尿病科普教育杂志

85 85 出版地 : 北京市国际刊号 :ISSN 国内刊号 :CN /R 主管单位 : 中国科学技术协会主办单位 : 中华中医药学会主编 : 张大宁 糖尿病新世界 糖尿病新世界 杂志是由中国科学技术协会主管, 中国病理生理学会主办的双月刊, 面向全国糖尿病患者及关注糖尿病人群的国家级糖尿病科普教育期刊 出版地 : 北京市国际刊号 :ISSN 国内刊号 :CN / R 主管单位 : 中国科学技术协会主办单位 : 中国病理生理学会主编 : 朱西娥 实用糖尿病杂志 出版地 : 沈阳国际刊号 : ISSN 国内刊号 : CN /R 主管单位 : 辽宁省卫生厅主办单位 : 辽宁省医学会主编 : 齐今吾主任 : 刘国良

86 糖尿病之友 糖尿病之友 杂志是我国第一本在国内外公开发 行的中国糖尿病教育杂志 汇集国内八十多位知名专家 组成编委会, 其中 患者刊 是针对糖尿病人群的一本 健康生活月刊, 面向 4000 万糖尿病病人及家庭 从事 糖尿病教育的基层专业人员和企业人员 糖尿病病人协会组织 出版地 : 长沙国际刊号 :ISSN 国内刊号 :CN /R 主管单位 : 湖南省卫生厅主办单位 : 中南大学湘雅二医院解放军第 306 医院主编 : 廖二元许樟荣主任 : 李景仁 糖尿病历史 1862 年, 古埃及史专家 Georg Ebers 在对从公元前 1550 年的埃及贵族墓群中发掘出来的文物进行研究时发现, 在莎草纸的古抄本中记载着对许多种疾病的描述, 其中就有对 多尿 这一病症的详尽描述, 后来这一表现在临床上被怀疑为是糖尿病的症状之 这可能是迄今为止发现最早的关于糖尿病的描述 公元 5 世纪至 6 世纪两名印度医生发觉糖尿病患者的尿液有粘稠感, 并对蚂蚁有着非常强的吸引力, 因而

87 87 随后发现病人的尿液具有甜味 在 16 世纪, 瑞士医生 Von Hohenheim 发现糖尿病患者尿液中的水份被蒸发后, 含有一种异常的白色粉末物质 但遗憾的是, 他认为这种物质是盐, 因此他推论糖尿病是由于盐在肾脏的异常沉积而引起的 17 世纪英格兰人 Thomas Willis( ) 再次发现糖尿病患者的尿液有甜味这上事实 在这一时期, 另一位值得注意的人物是 Thomas Sydenham( ), 他首先推断糖尿病是一种全身性疾病, 病变发生在血液中 1776 年, 英格兰医生 Matthew Dobson( ) 进一步发现, 糖尿病患者的血清如同其尿液一样含有糖份, 因此进而肯定了这一事实 : 糖尿病是一种全身性的疾病 在这一时期的另一项重大发现是, 胰腺损伤可以引起糖尿病, 这是由英格兰医生 Thomas Cawley 于 1788 年首先报道的 19 世纪中叶, 法国医生 Claude Bernard 在糖尿病及代谢领域有许多重大发现, 其中最为重要的是, 他发现葡萄糖在肝脏中是以糖原的形式进行储藏的, 此外还有 : 中枢神经系统对血糖的调控也具有一定的作用, 在当大脑延髓受到损伤后, 可以引起糖尿病 1869 年一位名叫 Paul Langerhans( ) 的德国医生

88 发现, 在胰腺外分泌腺及导管组织间, 有一群很小的 细胞团块, 但是他对这些细胞的作用并未作出可能的推断 ;1889 年, 两位德国生理学家 Minkowski 和 Von Mering 在研究胰腺和脂肪消化关系的时候意外发现, 切除狗的胰腺可以引起糖尿病 基于上述发现及其它 的实验证据,Edouard Laguesse( ) 于 1893 年将 langerhans 发现的胰腺内小细胞团块群命名为 langerhans 胰岛, 并且认为此胰岛具有内分泌功能, 其分泌出来的物质具有降低血糖的作用 1909 年比利时医生 Jean de Meyer 将这种由胰 岛分泌出来并具有降低血糖作用的物质命名为胰岛素 (Insulin), Insulin 即拉丁语中 Insula 和 Island 的组合 此时这种被认为能够降低血糖的物质还没有被 真正地提取出来 加拿大科学家 Banting 和 Best 在 1922 年提取出胰岛素, 开创了蛋白质治疗的新理念 为了感谢他们在治 2008 疗糖尿病方面的重大贡献和对人体代谢生理学研究的重大突破, 他们获得了 1923 年诺贝尔生理学和医学奖 同年美国礼来公司与 Banting 和 Best 以及多伦多大学进行合作, 为濒临绝望的糖尿病患者制造了世界上第一支胰岛素 1982 年美国礼来公司首先利用重组 DNA 技术合成人胰岛素, 标志着生物工程药物时代的开始 88

89 年 Sanger 发现了胰岛素的一级结构而又一次 获得了诺贝尔化学奖 1965 年我国科学家成功人工合成结晶牛胰岛素 1969 年 Hodgkins 利用 X- 射线衍射测定了胰岛素的三维立体结构再一次获得了诺贝尔化学奖 早期的胰岛素是从猪 牛或羊的胰脏提取的粗产品, 直到 1936 年才由 Scott 利用重结晶法在锌离子的存在下得到了纯化的胰岛素晶体, 同时也为以后长效胰岛素制剂的发展奠定了基础 1960 年色谱技术出现以后, 使高纯度的单一胰岛素分子的制备成为可能