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3 (2013 年版 ) 中华医学会糖尿病学分会

4 ZHONGGUO ER XING TANGNIAOBING FANGZHI ZHINAN 图书在版编目 (CIP) 数据 中国 2 型糖尿病防治指南 (2013 年版 ) 版权所有, 侵权必究

5 中国 2 型糖尿病防治指南学术委员会成员名单 名誉主任委员 : 纪立农主任委员 : 翁建平副主任委员 : 陆菊明 贾伟平 邹大进 朱大龙 周智广 委员 ( 排名不分先后 ): 郭晓蕙 郭立新 陈莉明 宋光耀 单忠艳 杨玉芝 李小英 杨立勇 陈丽 赵志刚 李启富 冉兴无 时立新 姬秋和 刘静 巩纯秀 肖新华 许樟荣 洪天配 杨金奎 肖建中 朱铁虹 房辉 柳洁 闫朝丽 苏本利 孙亚东 刘煜 匡洪宇 胡仁明 冯波 石勇铨 陆颖理 孙子林 杨涛 谷卫 周嘉强 王长江 杨叔禹 刘建英 王颜刚 袁莉 余学锋 雷闽湘 曾龙驿 李焱 李延兵 梁瑜祯 陈道雄 祝之明 田浩明 李红 杨丽辉 姚孝礼 张惠莉 张如意 朱筠 孙侃 滕卫平 宁光 母义明 童南伟 赵家军 王卫庆 杨文英 陈伟 杨慧霞 赵靖平 霍勇 顾问委员会 ( 排名不分先后 ) 项坤三陈家伦钱荣立陈家伟傅祖植潘长玉高妍向红丁曾正陪 李光伟廖二元李江源 制定委员会 ( 排名不分先后 ) 翁建平 纪立农 贾伟平 邹大进 朱大龙 陆菊明 周智广 郭晓蕙 郭立新 陈莉明 宋光耀 单忠艳 杨玉芝 李小英 杨立勇 陈丽 赵志刚 李启富 冉兴无 时立新 姬秋和 刘静 杨文英 萧建中 李焱 洪天配 孙子林 许樟荣 田浩明 巩纯秀 陆颖理 柳洁 杨慧霞 赵靖平 陈伟 杨国庆

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7 序 千百年来医学界不断探索, 寻找治疗人类疾病良方的脚步从未停息 提高人们的生活质量, 延长生命, 一直是医者的神圣使命 随着经济高速发展和工业化的加速进程, 生活方式的改变和老龄化进程的加速, 使我国糖尿病的患病率正呈快速上升的趋势, 成为继心脑血管疾病 肿瘤之后另一个严重危害人民健康的重要慢性非传染性疾病 据世界卫生组织估计,2005 年到 2015 年间中国由于糖尿病及相关心血管疾病导致的经济损失达 亿美元 而近年的多项调查表明 : 无论是欧美发达国家还是发展中国家如中国, 糖尿病控制状况均不容乐观 我国党和政府十分重视以糖尿病为代表的慢性非传染性疾病的防治工作, 糖尿病和高血压患者的管理自 2009 年开始作为促进基本公共卫生服务均等化的重要措施, 纳入深化医疗卫生体制改革的 3 年实施方案 为遏制糖尿病病魔肆虐, 长期以来, 中华医学会糖尿病学分会 (Chinese Diabetes Society,CDS) 与世界各国的同仁一起为防治糖尿病孜孜不倦地努力, 开展了大量糖尿病宣传教育 流行病学调查 预防与治疗研究和临床工作 临床工作的规范化是糖尿病及其并发症防治取得成功的重要保证, 指南是临床工作规范化的学术文件和依据 自 2003 年开始,CDS 组织全国专家编写了 中国 2 型糖尿病防治指南, 此后又于 2007 年和 2010 年予以更新 指南不同于教科书, 指南是重视指导性和可操作性的学术文件 ; 指南也不是一成不变的 圣经, 而是与时俱进 不断更新的指导性文件 近年来, 我国糖尿病领域研究进展十分迅速, 取得了一批成果, 这些研究已对临床工作产生了较大影响 有鉴于此,CDS 第七届委员会再一次组织全国专家修订了 中国 2 型糖尿病防治指南, 以适应当今日新月异的糖尿病防治工作需要 2013 年修订版是在 2010 年的基础上, 根据我国糖尿病流行趋势和循证医学研究的进展, 以循证医学为理论基础, 既参考了国内外流行病学资料 近年的临床试验成果及相关的指导性文件, 又结合了我国糖尿病防治的实践和研究数据, 广泛征求各方意见, 由近百位专家集体讨论和编写, 历时两年完成的 及时修订并推广糖尿病防治指南对于指导医护人员及基层医疗服务机构提高糖尿病患者的检出率 管理率及控制率, 预防并发症, 以及制定相应的卫生服务政策具有重要意义 修订过程中, 多位专家提供了对于指南如何实施, 如何切合我国国情的真知灼见 ; 更有兄弟学会相关学科专家的大力支持, 使我们的指南日趋完善和有代表性 对于一些尚未能形成共识的前沿问题,2013 版指南修订采用了开放和包容的原则, 以期能促进将来的学术研究 我们知道, 国外如美国糖尿病学会每年均更新糖尿病诊治专家共识或指南 尽管我国的研究证据日益丰富和完善, 但证据链还不够完善, 高级别的临床研究证据还在积累阶段, 故目前每年修订指南的条件尚不成熟, 待时机成熟时我们也会以每年更新补充的形式进行指南的修订工作 我们衷心希望 中国 2 型糖尿病防治指南 及今后不断发展的糖尿病防治实践活动, 能够有效预防和控制糖尿病, 提高患者的生存质量, 降低疾病负担, 为糖尿病患者和民众的健康送去福祉, 为世界糖尿病防治事业贡献出来自中国的力量 最后, 衷心感谢 2013 版指南修订的各位顾问委员会成员 学术委员会成员和编写委员会成员 翁建平长江学者特聘教授中华医学会糖尿病学分会主任委员 中国 2 型糖尿病防治指南 (2013 年版 ) 学术委员会主任

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9 前 言 非传染性疾病 (noncommunicable diseases,ncd, 主要包括糖尿病 肿瘤 心血管疾病 ) 是当前世界上最主要的死亡原因 每年全球所发生的死亡中, 有 63% 是由 NCD 所导致的 全球每年 万人死于 NCD, 其中有 万人死于 70 岁前, 而这些早死多数是可以预防的 80% 与 NCD 相关的死亡发生在像中国这样的发展中国家 2012 年 5 月举行的世界卫生大会上形成了一项重要决议, 各国政府确立了到 2025 年将慢性疾病造成的过早死亡人数减少 25% 的新目标 这一目标的确立将促使各国政府制定国家的 NCD 防治策略并采取具体可行的实际行动落实此策略 2012 年 11 月 9 日世界卫生组织 (WHO) 的成员国确定了包括糖尿病 高血压 肥胖 缺乏体力活动等在内的九个自愿性全球 NCD 控制目标和 25 项与 NCD 防治相关的具体指标 WHO 这项决议的里程碑意义在于将国际社会对 NCD 的严重关注和政治承诺从言论变成了可被测量的具体行动 在这个决议之后, 联合国的各个成员国有义务将其对本国公众和国际社会的承诺落实为具体的实际行动, 并将这些行动所产生的效果报告给国际社会以接受检验 对 NCD 控制的表现将作为一项新的用于衡量各个国家社会发展水平的硬指标 糖尿病是当前威胁全球人类健康的最重要的 NCD 之一 根据国际糖尿病联盟 (IDF) 统计,2011 年全球糖尿病患者人数已达 3.7 亿, 其中 80% 在发展中国家, 估计到 2030 年全球将有近 5.5 亿糖尿病患者 2011 年全球共有 460 万人死于糖尿病, 当年糖尿病的全球医疗花费达 亿美元 其中糖尿病在中国和其他发展中国家中的快速增长, 已给这些国家的社会和经济发展带来了沉重负担 2007 年至 2008 年 CDS 在我国部分地区开展的糖尿病流行病学调查显示, 在 20 岁以上的人群中, 糖尿病患病率为 9.7%, 糖尿病前期的比例为 15.5%, 糖尿病患者中仅有 40% 获得诊断 最近发表的全国性流行病学调查也进一步验证了这一发现 糖尿病不仅给患病个体带来了肉体和精神上的损害并导致寿命的缩短, 还给个人 国家带来了沉重的经济负担 CDS 在 2007 年至 2008 年开展的糖尿病经济负担调查发现, 与正常血糖人群相比, 糖尿病患者住院的天数增加 1 倍, 就诊次数增加 2.5 倍, 医疗花费增加了 2.4 倍 病程超过 10 年的糖尿病患者与病程在 5 年之内者相比, 医疗费用增加了近 3 倍 如果我们不采取措施预防糖尿病前期向糖尿病转化, 我国糖尿病人群将进一步增加, 这对我国当前已经不堪重负的医疗系统无疑是雪上加霜 而已被诊断的患者如果得不到良好的治疗和管理, 糖尿病并发症给个人 家庭和国家所带来的沉重的精神和经济负担将会严重影响我国社会和经济的健康发展 因糖尿病患者人数众多, 我国在过去几十年中由经济快速发展所积累下的财富中的很大部分将被用于治疗糖尿病患者的慢性并发症和维持其终末期生命上 没有规矩不成方圆 为了能够更好地规范针对糖尿病的诊疗行为, 最大程度地确保糖尿病的防治能够在临床证据的基础上更安全 更有效和更经济地进行, 世界许多发达国家和国际上的学术团体纷纷制订了糖尿病的防治指南, 并采取措施促进指南在临床实践中的落实且已取得实效 作为我国与糖尿病防治相关的最权威学术机构,CDS 自 2003 年开始制订 中国 2 型糖尿病防治指南 并分别于 2007 年

10 2010 年进行了修订 该指南是以国内外临床医学研究所产生的临床证据为依据, 参考和借鉴国际上已经制订的指南而制订的, 在我国得到了非常广泛的推广和应用, 已经成为我国糖尿病防治工作的 圣经 三年来, 随着更多的临床证据的产生和更新, 糖尿病的防治方法和治疗管理策略均发生了较大的改变 因此, 有必要对现有指南进行更新, 以便使与糖尿病防治相关的新的临床证据能更快地转化到我国糖尿病的防治工作中去 当前, 我国糖尿病的防治工作还存在许多巨大的挑战, 如糖尿病前期的患者人数远高于糖尿病患者, 多数已患糖尿病者尚未得到诊断, 已被诊断者血糖 血脂 血压的控制率低, 指南所推荐的标准诊疗的落实率低等 我们希望 中国 2 型糖尿病防治指南 能成为指导我国与糖尿病防治相关的医务人员临床实践的重要纲领性文件, 在克服上述挑战和进一步提高我国糖尿病的防治水平中发挥更大作用 纪立农 国际糖尿病联盟副主席 中华医学会糖尿病学分会前任主任委员

11 中国 2 型糖尿病防治指南 (2013 年版 ) 编写说明 中国 2 型糖尿病防治指南 于 2003 年首次发表,2007 年和 2010 年进行了 2 次修订 因近 3 年来国内外 2 型糖尿病的临床研究取得了更多的进展, 有必要对我国 2 型糖尿病防治指南进行修订 为了使读者更好地了解这次修改的主要内容, 特作如下编写说明 一 中国糖尿病的患病率 2007 年至 2008 年, 中华医学会糖尿病学分会在全国 14 个省市采用我国现行的糖尿病诊断标准所开展的糖尿病的流行病学调查结果, 显示我国 20 岁以上的人群糖尿病患病率为 9.7%, 成人糖尿病患者总数达 9240 万 2010 年在全国范围内开展的另外一项采用美国糖尿病学会 (ADA) 的诊断标准, 即对血糖和糖化血红蛋白进行糖尿病联合诊断标准的流行病学调查, 结果显示我国成人中糖尿病患病率为 11.6% 二 妊娠糖尿病的诊断标准 2013 年 WHO 发表了 妊娠期新诊断的高血糖诊断标准和分类 将妊娠期间发现的高血糖分为两类 : 妊娠期间的糖尿病 (diabetes mellitus in pregnancy ) 和妊娠期糖尿病 (gestational diabetes mellitus ) 妊娠期间的糖尿病诊断标准与 1999 年 WHO 的非妊娠人群糖尿病诊断标准一致 我国卫生部 2011 年 7 月 1 日发布的行业标准中采用了新的妊娠糖尿病的诊断标准 本 指南 的妊娠糖尿病的诊断标准与此一致 三 糖尿病的空腹血糖的控制目标空腹血糖控制目标由原来的 3.9~7.2mmol/L 改为 4.4 ~7.0mmol/L, 主要考虑 3.9mmol/L 已经到了低血糖的界值, 如果以此为血糖控制目标可增加低血糖发生的风险 四 心血管危险因素的综合治疗心血管疾病是 2 型糖尿病的主要致残和致死原因 包括生活方式干预 降血糖 降血压 调脂和抗血小板等综合治疗是降低心血管事件的主要措施, 本 指南 再次予以强调 由于在循证医学研究中把收缩压控制到 130mmHg 以下时, 没有看到显著减少糖尿病大血管并发症和死亡风险, 本版 指南 将收缩压的控制目标修订为 140mmHg 在国际上大多数指南中, 在心血管疾病的二级预防中低密度脂蛋白胆固醇 (LDL _ C) 目标定为 < 1.8mmol/L, 这次做了调整 由于目前的临床证据显示在他汀类药物治疗的基础上使用降低三酰甘油 (TG) 和升高高密度脂蛋白胆固醇 (HDL _ C) 的治疗策略不能进一步减少心血管疾病的风险, 本版 指南 建议采用他汀类药物控制 LDL _ C 作为糖尿病患者血脂控制的最主要措施, 不建议他汀类药物和贝特类药物间的常规联合治疗 采用药物控制高 TG 的主要目的是减少胰腺炎发生的风险 代谢综合征诊断中用腰围代替了 BMI 五 增加了 糖尿病与口腔疾病 一节口腔疾病如慢性牙龈炎等与糖尿病间互为危险因素, 糖尿病患者较一般人群更容易发生口腔疾病

12 在糖尿病人群中关注口腔疾病可促进口腔疾病的早期诊断和治疗, 改善患者的生活质量和疾病控制水平 六 降糖药物的选择和治疗流程图近几年国内上市了多种具有新的降糖机制的口服降糖药物, 本版 指南 对这些药物在中国人群中的临床证据进行了及时更新, 并在附录中全部列入 药物有效性 安全性和卫生经济学指标仍然是本版 指南 制订降糖药物治疗流程图的重要参考依据 对使用时间长 经过大型临床试验和其他循证医学研究证明有良好疗效及安全性的药物放在优先选用的位置上 关于糖尿病治疗流程图 : 近年来我国 2 型糖尿病发病率明显增高, 且肥胖或超重者比例增加 一些研究亦证明二甲双胍对体重正常者也有良好的疗效 因此, 本版 指南 仍推荐在生活方式干预的基础上, 如血糖控制仍不满意时, 首选二甲双胍, 并将二甲双胍作为需要联合治疗时的基础药物 本 指南 也考虑到部分患者服用二甲双胍后如果发生消瘦 胃肠道反应等不适合用二甲双胍的情况时, 可以选择其他药物作为一线治疗 由于药物治疗的个体化因素, 二线药物不再分主要治疗路径和备选治疗路径 七 胰岛素起始治疗的选择口服降糖药物不能有效地控制血糖时, 胰岛素治疗的建议没有修改 但对于新诊断 2 型糖尿病患者血糖较高者提出了明确的治疗建议, 即 HbA1c > 9% 或空腹血糖 > 11.1mmol/L 者可以考虑进行 2 周到 3 个月的短期胰岛素强化治疗 为使临床医生更好地理解和实施胰岛素治疗, 本版 指南 增加了胰岛素治疗的路径图 八 手术治疗糖尿病在更多临床证据的基础上, 本版指南对肥胖 2 型糖尿病患者手术治疗的适应证和术式等进行了修改 希望进一步规范我国糖尿病的手术治疗 陆菊明 中华医学会糖尿病学分会副主任委员兼秘书长

13 目录 中国 2 型糖尿病及其并发症的流行病学...01 糖尿病的诊断与分型...05 糖尿病防治中的三级预防...09 糖尿病的教育和管理 型糖尿病综合控制目标和高血糖的治疗路径 型糖尿病的医学营养治疗 型糖尿病的运动治疗...21 戒烟...22 高血糖的药物治疗...23 低血糖 型糖尿病的减重手术治疗...32 糖尿病的急性并发症...35 糖尿病的慢性并发症 型糖尿病患者的心脑血管疾病防治...48 代谢综合征...52 糖尿病的特殊情况...55 附录附录 1 常用名词术语英文缩略语释义...68 附录 2 糖尿病初诊和随诊简要方案...70 附录 3 中国糖尿病风险评分表...72 附录 4 常用降糖药 ( 不包括胰岛素 )...73 附录 5 常用胰岛素及其作用特点...74 附录 6 高血压常用降压药...74 附录 7 常用调脂药物...76 附录 8 口服葡萄糖耐量试验 (OGTT) 方法...77

14 附录 9 常用体质指标...77 附录 10 常用实验室检查数据及换算...77 主要参考文献...79 附件 1 基于胰高血糖素样肽 1 降糖药物的临床应用共识...97 附件 2 新诊断 2 型糖尿病患者短期胰岛素强化治疗专家共识...102

15 中国 2 型糖尿病及其并发症的流行病学 中国 2 型糖尿病及其并发症的流行病学 一 2 型糖尿病的流行病学近 30 年来, 我国糖尿病患病率显著增加 1980 年全国 14 省市 30 万人的流行病学资料显示, 糖尿病的患病率为 0.67% 1994 年至 1995 年进行了全国 19 省市 21 万人的糖尿病流行病学调查,25 ~ 64 岁人群的糖尿病患病率为 2.5%( 人口标化率为 2.2%), 糖耐量异常为 3.2%( 人口标化率为 2.1%) 最近 10 年, 糖尿病流行情况更为严重 2002 年全国营养调查的同时进行了糖尿病的流行情况调查 该调查利用空腹血糖 >5.5 mmol/l 作为筛选指标, 高于此水平者进行口服葡萄糖耐量试验 (OGTT) 18 岁以上的城市人口的糖尿病患病率为 4.5%, 农村为 1.8% 城市中, 年龄在 18 ~ 44 岁 45 ~ 59 岁及 60 岁以上人群的糖尿病患病率分别为 2.96% 4.41% 和 13.13%, 而农村相应年龄段的患病率则分别为 1.95% 0.98% 和 7.78% 2007 年至 2008 年, 在 CDS 的组织下, 全国 14 个省市进行了糖尿病的流行病学调查 通过加权分析, 考虑性别 年龄 城乡分布和地区差异的因素后, 估计我国 20 岁以上成年人的糖尿病患病率为 9.7%, 中国成人糖尿病总数达 万, 其中农村约 万, 城市约 万 2010 年中国国家疾病控制中心和中华医学会内分泌学分会调查了中国 18 岁以上人群糖尿病的患病情况, 应用 WHO 1999 年的诊断标准显示糖尿病患病率为 9.7%, 再次证实我国可能已成为世界上糖尿病患病人数最多的国家, 若同时以糖化血红蛋白 (HbA1c) 6.5% 作为糖尿病诊断标准之一, 则其患病率为 11.6% 需要指出的是, 这几次调查的方法和诊断标准并不一致, 如 1997 年后糖尿病诊断的空腹血糖切点从 7.8 mmol/l 改为 7.0 mmol/l 因此, 如果采用最近的诊断标准, 表 1 中前 3 次的调查结果患病率是被低估的 在调查方法上, 前 4 次调查都是通过筛选高危人群后再进行 OGTT 的, 如 1980 年采用尿糖阳性加餐后 2 h 血糖进行 100 g 葡萄糖的 OGTT 试验 1986 和 1994 年的调查则是用 2 h 血糖筛选高危人群, 包括部分餐后 2 h 血糖相对正常者 ( 餐后 2 h 血糖 6.7 mmol/l);2002 年则是用空腹血糖进行筛选的 筛选方法不同可能导致患病率估计的偏差, 如尿糖敏感性低 用空腹血糖筛选可能遗漏空腹血糖正常的糖耐量异常或糖尿病人群 ; 而用餐后 2 h 血糖筛选高危人群的方法, 可能遗漏空腹血糖受损 (IFG) 的患者 而 2007 年至 2008 年完成的全国糖尿病流行病学调查则是采用自然人群 OGTT 试验来调查糖尿病的患病率, 可能更准确地反映了我国糖尿病和糖尿病前期的流行情况 ( 表 1) HbA1c 本身作为糖尿病的诊断方法增加诊断的特异性, 但降低敏感性 是否应该联合其与 OGTT 作为糖尿病及糖尿病前期的诊断方法 ( 此方法诊断中国人糖尿病前期的患病率达 50%), 需要更多的循证医学证据 1

16 表 1 我国 5 次全国性糖尿病流行病学调查情况汇总 调查年份 诊断标准 调查人数 (万) 年龄 岁 糖尿病患病率 % IGT 患病率 % 筛选方法 1980a 兰州标准 30 全人群 0.67 尿糖 + 馒头餐 2 hpg 筛选高危人群 1986 WHO 馒头餐 2 hpg 1994 WHO 馒头餐 2 hpg 筛选高危人群 2002 WHO 城市 4.5 农村 1.8 IFG FPG 筛选高危人群 2007 至 2008 WHO b OGTT 一步法 注 WHO 世界卫生组织 IGT 葡萄糖耐量异常 IFG 空腹血糖受损 2hPG 餐后 2 h 血糖 FPG 空腹血糖 OGTT 口服葡萄糖耐量试验 1 mmol/l =18 mg/dl a 诊断标准为 FPG 130 mg/dl 或 和 2hPG 200 mg/dl 或 和 OGTT 曲线上 3 点超过诊断标准 [ 0 分 分 分 分 分 125 mg/dl 其中 0 分 30 分 60 分 120 分 180 分为时间点 30 分或 60 分为 1 个点 血糖测定为邻甲苯胺法 葡萄糖为 100 g ] b 糖尿病前期 包括 IFG IGT 或二者兼而有之 IFG/IGT 无数据 目前 我们还缺乏有代表性的 1 型糖尿病患病率和发病率的研究 根据推算 我国糖尿病总体人群 中 1 型糖尿病的比例应小于 5% 上述几次调查结果是糖尿病的总体情况 其中包括了 1 型糖尿病患者 二 妊娠糖尿病的流行病学 我国 曾经进行过几次城市妊娠糖尿病的调查 一般先经过口服 50 g OGTT 进行初次筛查 然后进 行 75 g OGTT 天津城区通过对近 1 万名妊娠女性进行筛查 显示妊娠糖尿病的患病率为 2.31% WHO 诊断标准 而 2008 年对中国 18 个城市 名妊娠女性的筛查结果表明 妊娠糖尿病的患病率为 4.3%[ 美 国糖尿病学会 (ADA) 诊断标准 ] 高龄妊娠 糖尿病家族史 超重 或肥胖 ) 是妊娠糖尿病的危险因素 反复阴道真菌感染 自然流产 南方住民等与妊娠糖尿病也有关 但这些研究仅限于城市地区 只能代 表城市的情况 三 糖尿病并发症的流行病学 糖尿病的并发症分为微血管并发症和大血管并发症 其发生与很多因素相关 包括遗传 年龄 性 别 血糖控制水平 糖尿病病程以及其他心血管危险因素等 要了解糖尿病并发症的流行情况非常困难 需要在糖尿病患者中进行调查 并发症的定义也需明确 迄今 我国还缺乏设计很好的糖尿病并发症的 流行病学调查资料 CDS 糖尿病慢性并发症调查组报告 在三甲医院中住院的 2 型糖尿病患者并发症患病率分别为 高 2

17 中国 2 型糖尿病及其并发症的流行病学 血压 34.2% 脑血管病 12.6% 心血管病 17.1% 下肢血管病 5.2% 防治心脑血管疾病所需的医疗支出 占糖尿病医疗费用的最主要部分 中国心脏调查 研究发现 糖尿病是冠心病的重要伴发疾病 1 中国冠心病患者的糖代谢异常 患病率 包括糖尿病前期和糖尿病 约为 80% 高于西方人 2 中国冠心病患者负荷后高血糖的比例更高 3 冠心病患者单纯检测空腹血糖会漏诊 75% 的糖尿病前期和糖尿病患者 下肢动脉病变是外周动脉疾病 PAD 的一个组成成分 表现为下肢动脉的狭窄 闭塞 与非糖 尿病患者相比 糖尿病患者更常累及股深动脉及胫前动脉等中小动脉 其主要病因为动脉粥样硬化 动 脉炎和栓塞等也可导致 PAD 但以动脉粥样硬化为主 下肢动脉病变的患病率随年龄的增加而增加 同时糖尿病患者发生下肢血管病变的危险性较非糖尿病患者增加 2 倍 依据调查方法的不同 [ 如踝肱指 数 ABI 测量或 WHO 间歇性跛行调查表等 ] 下肢动脉病变的患病率报道不一 根据 ABI 检查 我 国 50 岁以上糖尿病患者的下肢动脉病变的患病率高达 19.47% 23.80% 糖尿病患者下肢截肢的相对 危险是非糖尿病患者的 40 倍 大约 85% 的截肢是由足溃疡引发的 约 15% 的糖尿病患者最终会发生足 溃疡 2010 年 39 家医院共有 例患者截肢 糖尿病足截肢者 475 例 (28.2%) 占非创伤性截肢的 39.5%(475/1 204) 475 例糖尿病截肢患者中 男性占 65.9% 平均年龄 (66±12) 岁 平均糖尿病病程 (130±94) 个月 HbA1c 水平为 8.9%±2.4% 糖尿病截肢患者合并神经病变者为 50.1% 下肢动脉病变 为 74.8% 肾病为 28.4% 视网膜病变为 25.9% 糖 尿 病 截 肢 患 者 以 Wagner 4 级 患 者 最 多 占 总结我国糖尿病的流行情况 具有以下特点 50.3% 小截肢占 67.5% 1. 在我国患病人群中 以 2 型糖尿病为主 2 型糖尿病占 90.0% 以上 1 型糖尿病约占 5.0% 其 他类型糖尿病仅占 0.7% 城市妊娠糖尿病的患病 率接近 5.0% 2. 经济发达程度与糖尿病患病率有关 在 1994 年的调查中 高收入组的糖尿病患病率是低收入组 的 2 3 倍 最新的研究发现发达地区的糖尿病患 病率仍明显高于不发达地区 城市仍高于农村 3. 未诊断的糖尿病比例高于发达国家 2007 年至 2008 年全国调查 20 岁以上成人糖尿病患者中 新诊断的糖尿病患者占总数的 60% 尽管较过去调 查有所下降 但远高于发达国家 美国约 48% 4 男性 低教育水平是糖尿病的易患因素 在 2007 至 2008 年的调查中 在调整其他危险因素 后 男性患病风险比女性增加 26% 而文化程度在 大学以下的人群糖尿病发病风险增加 57% 5. 表型特点 我国 2 型糖尿病患者的平均体质 指数 BMI 约为 25 kg/m2 而高加索人糖尿病患 者的平均 BMI 多超过 30 kg/m2 餐后高血糖比例高 在新诊断的糖尿病患者中 单纯餐后血糖升高者占 近 50% 6. 国内缺乏儿童糖尿病的流行病学资料 临床 上发现 近年来 20 岁以下的人群中 2 型糖尿病患 病率显著增加 7. 糖尿病合并心脑血管疾病常见 由于我国糖 尿病患者平均病程短 特异性并发症如糖尿病视网 膜病变和糖尿病肾病是未来巨大的挑战 微血管并发症是糖尿病的特异性慢性并发症 和糖尿病病程与血糖控制状态直接相关 其患病率 或发病率的调查需要科学设计 包括抽样的代表性 并发症的定义和客观判断的方法 对北京 上海 天津 重庆四地 10 家医院 1991 年至 2000 年住院的 例 2 型糖尿病患者依据其住院病历进行糖尿病 慢性并发症及相关大血管疾病进行统计分析 各种 糖尿病慢性并发症及相关大血管疾病的患病率分别 为 糖尿病视网膜并发症 31.5% 糖尿病肾并发症 39.7% 糖 尿 病 神 经 病 变 51.1% 高 血 压 41.8% 冠 状 动 脉 粥 样 硬 化 性 心 脏 病 25.1% 脑 血 管 疾 病 17.3% 下肢血管疾病 9.3% 糖尿病病程 血糖控 制状态 血压水平等是糖尿病微血管并发症发病的 主要相关因素 糖尿病视网膜病变是导致成人失明的主要原因 在 2 型糖尿病成人患者中 20% 40% 出现视网膜 病变 8% 视力丧失 2001 年 CDS 对中国大城市 例住院糖尿病患者并发症进行的回顾性分析发 现 2 型糖尿病并发眼病者占 35.7%,2 型糖尿病视 3

18 网膜病变的患病率随病程和年龄的增长而上升 糖尿病肾病是造成慢性肾衰竭的常见原因, 在亚太地区的患病率较高 2001 年我国住院患者的回顾性分析显示,2 型糖尿病并发肾病的患病率为 34.7% 糖尿病诊断后 10 年内常有明显的临床糖尿病神经病变, 其发生率与病程相关 神经功能检查发现, 60% ~ 90% 的患者有不同程度的神经病变, 其中 30% ~ 40% 的患者无症状 2001 年国内住院患者调查发现, 61.8% 的 2 型糖尿病患者并发神经病变 在吸烟 年龄超过 40 岁以及血糖控制差的糖尿病患者中神经病变的患病率更高 由于目前资料主要来自城市大医院, 估计有较大的偏差 但多数糖尿病患者病程短 控制不佳, 这意味着在 10 年 20 年后, 糖尿病并发症才真正是中国卫生系统的巨大挑战 四 我国糖尿病流行的可能原因在短期内我国糖尿病患病率急剧增加可能有多种原因, 例如 : 1. 城市化 : 随着经济的发展, 中国的城市化进程明显加快 中国城镇人口占全国人口比例已从 2000 年的 34% 上升到 2006 年的 43% 2. 老龄化 : 中国 60 岁以上老年人的比例逐年增加,2000 年为 10%, 到 2006 年增加到 13% 2007 至 2008 年调查中 60 岁以上的老年人糖尿病患病率在 20% 以上, 比 20 ~ 30 岁人群患病率高 10 倍 在调整其他因素后, 年龄每增加 10 岁糖尿病的患病率提高 68% 3. 生活方式改变 : 城市化导致人们生活方式发生巨大改变 人们出行方式已经发生很大改变, 我国城市中主要交通工具进入了汽车时代 人们每天的体力活动明显减少, 但热量的摄入并没有减少, 脂肪摄入在总的能量摄入中所占比例明显增加 在农村, 随着农业现代化, 人们的劳动强度已大幅降低 同时, 生活节奏的加快也使得人们长期处于应激环境, 这些改变可能与糖尿病的发生密切相关 4. 肥胖和超重的比例增加 : 生活方式的改变伴随超重和肥胖的比例明显增加 按 WHO 诊断标准, 在 2007 至 2008 年的被调查者中, 超重者占 25.1%, 肥胖者占 5.0%, 与 1992 年及 2002 年相比均有大幅度增加 5. 筛查方法 :2007 年至 2008 年的调查使用一步法 OGTT 的筛查方法, 结果显示, 在新诊断的糖尿病患者中 46.6% 的是空腹血糖 <7.0 mmol/l, 但 OGTT 后 2 hpg 11.1 mmol/l, 糖尿病前期的人群中 70% 是孤立的 IGT 6. 易感性 : 当肥胖程度相同时, 亚裔人糖尿病风险增加 与白人相比较, 在调整性别 年龄和 BMI 后, 亚裔人糖尿病的风险比为 1.6 发达国家和地区的华人糖尿病的患病率和发病率高于白种人, 也支持中国人是糖尿病易感人群 在 20 世纪 90 年代前半期的流行病学调查显示, 与大陆地区华人生活习惯相近而经济相对发达的国家 ( 如新加坡 ) 和地区 ( 如中国的香港 台湾地区 ), 其年龄标化的糖尿病患病率为 7.7% ~ 11.0% 与此对应的是, 在 和 1998 年 3 次流行病学调查中, 毛里求斯 25 ~ 75 岁的华人糖尿病患病率均超过了 11% 7. 糖尿病患者生存期增加 : 随着对糖尿病各种并发症危险因素控制水平的改善以及对并发症治疗水平的提高, 糖尿病患者死于并发症的风险明显下降 中国糖尿病严峻的流行现状 未诊断人群比例高 大量的糖尿病高危人群都提示在糖尿病的预防中, 我们还有更多的工作要做 4

19 糖尿病的诊断与分型 糖尿病的诊断与分型 一 糖尿病的诊断 糖尿病的临床诊断应依据静脉血浆血糖而不是毛细血管血的血糖检测结果 若无特殊提示 文中所 提到的血糖均为静脉血浆葡萄糖水平值 血糖的正常值和糖代谢异常的诊断切点主要依据血糖值与糖尿病特有的慢性并发症 糖尿病视网膜 病变 和糖尿病发生风险的关系来确定 目前常用的诊断标准和分类有 WHO 1999 年 标准和 ADA 2003 年 标准 本指南采用 WHO 1999 年 糖尿病诊断 糖代谢状态分类标准 表 2 3 和糖尿病的分型 体系 表 4 空腹血浆葡萄糖或 75 g OGTT 后的 2 h 血糖值可单独用于流行病学调查或人群筛查 但 我国资料显示仅查空腹血糖 糖尿病的漏诊率较高 理想的调查是同时检查空腹血糖及 OGTT 后 2 h 血 糖值 OGTT 其他时间点血糖不作为诊断标准 建议已达到糖调节受损的人群 应行 OGTT 检查 以降低糖尿病的漏诊率 表 2 糖代谢状态分类 WHO 1999 静脉血浆葡萄糖 mmol/l 糖代谢分类 空腹血糖 FPG 糖负荷后 2 h 血糖 2 hpg 正常血糖 空腹血糖受损 IFG 糖耐量减低 IGT 糖尿病 注 IFG 和 IGT 统称为糖调节受损 也称为糖尿病前期 表 3 糖尿病的诊断标准 诊断标准 1 典型糖尿病症状 多饮 多尿 多食 体重下降 加上随机血糖检测 静脉血浆葡萄糖水平 mmol/l 11.1 或加上 2 空腹血糖 FPG 检测 7.0 或加上 3 葡萄糖负荷后 2 h 血糖检测 11.1 无糖尿病症状者 需改日重复检查 注 空腹状态指至少 8 h 未进食热量 随机血糖指不考虑上次用餐时间 一天中任意时间的血糖 不能用来诊断空腹 血糖受损或糖耐量异常 5

20 二 关于用 HbA1c 诊断糖尿病的问题部分国家将 HbA1c 作为筛查糖尿病高危人群和诊断糖尿病的一种方法 HbA1c 较 OGTT 试验简便易行, 结果稳定, 变异性小, 且不受进食时间及短期生活方式改变的影响, 患者依从性好 2010 年 ADA 指南将 HbA1c 6.5% 作为糖尿病诊断标准之一 2011 年 WHO 也建议在条件具备的国家和地区采用这一切点诊断糖尿病 但鉴于 HbA1c 检测在我国尚不普遍, 检测方法的标准化程度不够, 测定 HbA1c 的仪器和质量控制尚不能符合目前糖尿病诊断标准的要求 本指南仍不推荐在我国采用 HbA1c 诊断糖尿病 但对于采用标准化检测方法, 并有严格质量控制, 正常参考值在 4.0% ~ 6.0% 的医院,HbA1c 6.5% 可作为诊断糖尿病的参考 此外, 急性感染 创伤或其他应激情况下可出现暂时性血糖增高, 若没有明确的糖尿病病史, 就临床诊断而言不能以此时的血糖值诊断糖尿病, 须在应激消除后复查, 再确定糖代谢状态 三 糖尿病的分型 本指南采用 WHO(1999 年 ) 的糖尿病病因学分型体系 主要根据病因学证据将糖尿病分 4 大类, 即 1 型糖尿病 2 型糖尿病 妊娠糖尿病和特殊类型糖尿病 ( 表 4) 表 4 糖尿病病因学分类 (WHO,1999) 一 1 型糖尿病 1. 免疫介导性 2. 特发性 二 2 型糖尿病 三 其他特殊类型糖尿病 1. 胰岛 β 细胞功能遗传性缺陷第 12 号染色体, 肝细胞核因子 -1α(HNF-1α) 基因突变 (MODY3) 第 7 号染色体, 葡萄糖激酶 (GCK) 基因突变 (MODY2) 第 20 号染色体, 肝细胞核因子 -4α(HNF-4α) 基因突变 (MODY1) 线粒体 DNA 其他 2. 胰岛素作用遗传性缺陷 A 型胰岛素抵抗矮妖精貌综合征 (leprechaunism) Rabson-Mendenhall 综合征脂肪萎缩性糖尿病其他 3. 胰腺外分泌疾病 : 胰腺炎 创伤 / 胰腺切除术后 胰腺肿瘤 胰腺囊性纤维化 血色病 纤维钙化性胰腺病及其他 4. 内分泌疾病 : 肢端肥大症 库欣综合征 胰高糖素瘤 嗜铬细胞瘤 甲状腺功能亢进症 生长抑素瘤 醛固酮瘤及其他 6

21 糖尿病的诊断与分型 续表 5 药物或化学品所致的糖尿病 Vacor N-3 吡啶甲基 N-P 硝基苯尿素 喷他脒 烟酸 糖皮质激素 甲状腺激素 二氮嗪 β- 肾上腺素能激动剂 噻嗪类利尿剂 苯妥英钠 α- 干扰素及其他 6 感染 先天性风疹 巨细胞病毒感染及其他 7 不常见的免疫介导性糖尿病 僵人 stiff-man 综合征 胰岛素自身免疫综合征 胰岛素受体抗体及其他 8 其他与糖尿病相关的遗传综合征 Down 综合征 Klinefelter 综合征 Turner 综合征 Wolfram 综合征 Friedreich 共济失调 Huntington 舞蹈病 Laurence-Moon-Beidel 综合征 强直性肌营养不良 卟啉病 Prader-Willi 综合征及其他 四 妊娠糖尿病 注 MODY 青少年的成人起病型糖尿病 1 型糖尿病 2 型糖尿病和妊娠糖尿病是临床常见类型 1 型糖尿病病因和发病机制尚不清楚 其显 著的病理生理学和病理学特征是胰岛 β 细胞数量显著减少和消失所导致的胰岛素分泌显著下降或缺失 2 型糖尿病的病因和发病机制目前亦不明确 其显著的病理生理学特征为胰岛素调控葡萄糖代谢能力的下 降 胰岛素抵抗 伴随胰岛 β 细胞功能缺陷所导致的胰岛素分泌减少 或相对减少 妊娠期糖尿病是 在妊娠期间被诊断的糖尿病或糖调节异常 不包括已经被诊断的糖尿病患者妊娠时的高血糖状态 特殊 类型糖尿病是病因学相对明确的高血糖状态 随着对糖尿病发病机制研究的深入 特殊类型糖尿病的种 类会逐渐增加 临床上应注意寻找糖尿病的可能病因 四 如何区别 1 型和 2 型糖尿病? 血糖水平不能区分 1 型还是 2 型糖尿病 即使是被视为 1 型糖尿病典型特征的糖尿病酮症酸中毒 有时在 2 型糖尿病也会出现 在患者起病初期进行分类有时的确很困难 目前诊断 1 型糖尿病主要根据 临床特征 1 型糖尿病具有以下特点 (1) 发病年龄通常小于 30 岁 (2) 起病迅速 (3) 中度至重度的临床症状 (4) 明显体重减轻 (5) 体型消瘦 (6) 常有酮尿或酮症酸中毒 (7) 空腹或餐后的血清 C 肽浓度明显降低或缺如 (8) 出现自身免疫标记 如谷氨酸脱羧酶抗体 GADA 胰岛细胞抗体 ICA 人胰岛细胞抗原 2 抗体 IA-2A 等 年轻糖尿病患者的分类尤为困难 因为 1 型 2 型糖尿病在青年人群中发病率相近 尽管在欧洲 2 型 糖尿病的发病年龄常在 50 岁以上 然而在太平洋岛屿的居民和其他一些高发种群 如南亚和东南亚人 岁年龄组发病的人数逐渐增加 而且目前同样的情形也出现于青少年前期儿童 7

22 如果不确定分类诊断 可先做一个临时性分类 用于指导治疗 然后依据对治疗的初始反应以及追 踪观察其临床表现再重新评估 分型 血清 C 肽和 GADA 及其他与 1 型糖尿病相关的自身免疫标记物的检测有助于鉴别诊断 但不作为建 立诊断的必要证据 五 儿童和青少年 2 型糖尿病 尽管儿童多见 1 型糖尿病 但儿童和青少年 2 型糖尿病的发病率正在不断增加 已成为社会关注的 问题 国内目前尚无儿童和青少年 2 型糖尿病的全国性流行病学统计资料 大多数 2 型糖尿病患者肥胖 起病隐匿 有较强的 2 型糖尿病家族史 极少数为急性起病 表现为多饮 多尿 酮症 而需要暂时性 胰岛素治疗 在临床上应和 1 型糖尿病鉴别 表 5 表 5 青少年 1 型和 2 型糖尿病的鉴别要点 鉴别点 1 型糖尿病 2 型糖尿病 起病 急性起病 症状明显 缓慢起病 症状不明显 临床特点 体重下降 多尿 烦渴 多饮 肥胖 较强的 2 型糖尿病家族史 有高发病率种群 黑棘皮病 多囊卵巢综合征 酮症 常见 通常没有 C肽 低 / 缺乏 正常 / 升高 抗体 ICA GADA IA-2A 阳性 阳性 阳性 阴性 阴性 阴性 治疗 胰岛素 生活方式 口服降糖药或胰岛素 相关的自身免疫性疾病 并存概率高 并存概率低 注 ICA 胰岛细胞抗体 GADA 谷氨酸脱羧酶抗体 IA-2A 人胰岛细胞抗原 2 抗体 六 妊娠时糖尿病的诊断 我国卫生部已经发行行业标准 见妊娠糖尿病一节 8

23 糖尿病防治中的三级预防 糖尿病防治中的三级预防 一 2 型糖尿病防治中的三级预防概念 一级预防的目标是预防 2 型糖尿病的发生 二级预防的目标是在已诊断的 2 型糖尿病患者中预防糖 尿病并发症的发生 三级预防的目标是延缓已发生的糖尿病并发症的进展 降低致残率和病死率 并改 善患者的生存质量 二 2 型糖尿病防治中一级预防的策略 一 2 型糖尿病的危险因素和干预策略 2 型糖尿病的发生风险高低主要取决于危险因素的数目和危险度 有些因素不可改变 另一些是可改变 的 表 6 近年来的多项 Meta 分析提示 他汀类药物与糖尿病发生风险轻度增加相关 但其在预防心血 管疾病方面的获益远大于这种危害 由于公共卫生资源的限制 预防 2 型糖尿病应采取分级管理和高危人 群优先的干预策略 表 6 2 型糖尿病的危险因素 不可改变的危险因素 可改变的危险因素 年龄 糖尿病前期 糖耐量异常或合并空腹血糖受损 最重要的危险因素 家族史或遗传倾向 代谢综合征 种族 超重 肥胖 抑郁症 妊娠糖尿病史或巨大儿生产史 饮食热量摄入过高 体力活动减少 多囊卵巢综合征 可增加糖尿病发生风险的药物 宫内发育迟缓或早产 致肥胖或糖尿病的社会环境 二 高危人群的糖尿病筛查 2 型糖尿病的一级预防应按照高危人群和普通人群的不同进行分级管理 由于我国人口众多 在全人 群中通过血糖检测筛查糖尿病前期患者或系统性地发现其他高危人群不具有可行性 所以高危人群的发 现主要依靠机会性筛查 如在健康体检中或在进行其他疾病的诊疗时 糖尿病筛查有助于早期发现糖 尿病 提高糖尿病及其并发症的防治水平 因此 在条件允许时 可针对高危人群进行糖尿病筛查 1. 成年人中糖尿病高危人群的定义 在成年人 >18 岁 中 具有下列任何一个及以上的糖尿病 危险因素者 (1) 年龄 40 岁 (2) 有糖调节受损史 (3) 超重 BMI 24 kg/m2 或肥胖 BMI 28 kg/m2 和 或 中心型肥胖 男性腰围 90 cm 女性腰围 85 cm (4) 静坐生活方式 (5) 一级亲 属中有 2 型糖尿病家族史 (6) 有巨大儿 出生体重 4 kg 生产史或妊娠糖尿病史的妇女 (7) 高血压 9

24 [ 收缩压 140 mmhg 和 ( 或 ) 舒张压 90 mmhg(1 mmhg=0.133 kpa)], 或正在接受降压治疗 ; (8) 血脂异常 [ 高密度脂蛋白胆固醇 (HDL-C) 0.91 mmol/l( 35 mg/dl) 三酰甘油 2.22 mmol/l( 200 mg/dl)], 或正在接受调脂治疗 ;(9) 动脉粥样硬化性心脑血管疾病患者 ;(10) 有一过性类固醇糖尿病病史者 ;(11) 多囊卵巢综合征 (PCOS) 患者 ;(12) 长期接受抗精神病药物和 ( 或 ) 抗抑郁药物治疗的患者 在上述各项中, 糖调节异常是最重要的 2 型糖尿病高危人群, 每年有 1.5% ~ 10.0% 的糖耐量减低患者进展为 2 型糖尿病 2. 儿童和青少年中糖尿病高危人群的定义 : 在儿童和青少年 ( 18 岁 ) 中, 超重 (BMI> 相应年龄值 性别的第 85 百分位 ) 或肥胖 (BMI> 相应年龄 性别的第 95 百分位 ) 且合并下列任何一个危险因素者 : (1) 一级或二级亲属中有 2 型糖尿病家族史 ;(2) 存在与胰岛素抵抗相关的临床状态 ( 如黑棘皮病 高血压 血脂异常 PCOS);(3) 母亲怀孕时有糖尿病史或被诊断为妊娠糖尿病 3. 糖尿病筛查的年龄和频率 : 对于成年人的糖尿病高危人群, 不论年龄大小, 宜及早开始进行糖尿病筛查, 对于除年龄外无其他糖尿病危险因素的人群, 宜在年龄 40 岁时开始筛查 对于儿童和青少年的糖尿病高危人群, 宜从 10 岁开始, 但青春期提前的个体则推荐从青春期开始 首次筛查结果正常者, 宜每 3 年至少重复筛查一次 4. 糖尿病筛查的策略 : 在具备实验室条件的医疗机构中, 宜对就诊和查体的高危人群进行糖尿病筛查 5. 糖尿病筛查的方法 : 空腹血糖检查是简单易行的糖尿病筛查方法, 宜作为常规的筛查方法, 但有漏诊的可能性 条件允许时, 应尽可能行 OGTT( 空腹血糖和糖负荷后 2 h 血糖 ) 暂不推荐将 HbA1c 检测作为常规的筛查方法 ( 三 ) 普通人群的糖尿病筛查对于普通人群, 为了提高糖尿病筛查的有效性, 应根据糖尿病风险程度进行有针对性的糖尿病筛查 ( 四 ) 强化生活方式干预预防 2 型糖尿病多项随机对照研究显示, 糖耐量减低人群接受适当的生活方式干预可延迟或预防 2 型糖尿病的发生 中国大庆研究的生活方式干预组推荐患者增加蔬菜摄入量 减少酒精和单糖的摄入量, 鼓励超重或肥胖患者 (BMI>25 kg/m 2 ) 减轻体重, 增加日常活动量, 每天进行至少 20 min 的中等强度活动 ; 生活方式干预 6 年, 可使以后 14 年的 2 型糖尿病累计发生风险下降 43% 芬兰糖尿病预防研究(DPS) 的生活方式干预组推荐个体化饮食和运动指导, 每天至少进行 30 min 有氧运动和阻力锻炼, 目标是体重减少 5%, 脂肪摄入量 < 总热量的 30%; 该研究平均随访 7 年, 可使 2 型糖尿病发生风险下降 43% 美国预防糖尿病计划 (DPP) 研究的生活方式干预组推荐患者摄入脂肪热量 <25% 的低脂饮食, 如果体重减轻未达到标准, 则进行热量限制 ; 生活方式干预组中 50% 的患者体重减轻了 7%,74% 的患者可坚持每周至少 150 min 中等强度的运动 ; 生活方式干预 3 年可使糖耐量减低进展为 2 型糖尿病的风险下降 58% 随访累计达 10 年后, 生活方式干预组体重虽然有所回升, 但其预防 2 型糖尿病的益处仍然存在 此外, 在其他国家的糖耐量减低患者中开展的研究也同样证实了生活方式干预预防 2 型糖尿病发生的有效性 本指南建议, 糖尿病前期患者应通过饮食控制和运动以降低糖尿病的发生风险, 并定期随访, 给予社会心理支持, 以确保患者的良好的生活方式能够长期坚持 ; 定期检查血糖 ; 同时密切关注其他心血 10

25 糖尿病防治中的三级预防 管疾病危险因素 ( 如吸烟 高血压 血脂紊乱等 ), 并给予适当的干预措施 具体目标是 :(1) 使超重或肥胖者 BMI 达到或接近 24 kg/m 2, 或体重至少减少 5% ~ 10%;(2) 每日饮食总热量至少减少 400 ~ 500 kcal(1 kcal=4.184 kj);(3) 饱和脂肪酸摄入占总脂肪酸摄入的 30% 以下 ;(4) 中等强度体力活动, 至少保持在 150 min/ 周 ( 五 ) 药物干预预防 2 型糖尿病在糖尿病前期人群中进行的药物干预试验显示, 口服降糖药二甲双胍 α- 糖苷酶抑制剂 噻唑烷二酮类 (TZDs) 二甲双胍与 TZDs 联合以及减肥药奥利司他 中药 ( 天芪胶囊 ) 等药物治疗可降低糖尿病前期人群发生糖尿病的风险 然而, 由于目前尚无充分的证据表明药物干预具有长期疗效和卫生经济学益处, 故各国制定的临床指南尚未广泛推荐药物干预作为预防糖尿病的主要手段 鉴于目前我国的经济发展水平尚为初级阶段且存在显著的地区不平衡, 加之与预防糖尿病相关的卫生保健体制尚不健全 因此, 本指南暂不推荐使用药物干预的手段预防糖尿病 三 2 型糖尿病防治中二级预防的策略 ( 一 ) 血糖控制糖尿病控制与并发症试验 (DCCT) 英国前瞻性糖尿病研究(UKPDS), 日本 Kumamoto 研究等强化血糖控制的临床研究结果提示, 在处于糖尿病早期阶段的糖尿病患者中, 强化血糖控制可以显著降低糖尿病微血管病变的发生风险 UKPDS 研究还显示, 在肥胖或超重人群中, 二甲双胍的使用与心肌梗死和死亡的发生风险显著下降相关 对 DCCT 和 UKPDS 研究人群的长期随访结果显示, 早期强化血糖控制与长期随访中糖尿病微血管病变 心肌梗死及死亡的发生风险下降相关 上述研究结果支持在早期 2 型糖尿病患者中进行血糖的强化控制可以降低糖尿病大血管和微血管病变的发生风险 本指南建议, 对于新诊断和早期 2 型糖尿病患者, 采用严格控制血糖的策略以降低糖尿病并发症的发生风险 ( 二 ) 血压控制 血脂控制和阿司匹林的使用 UKPDS 研究显示, 在新诊断的糖尿病患者中, 采用强化的血压控制不但可以显著降低糖尿病大血管病变的发生风险, 还可显著降低微血管病变的发生风险 高血压优化治疗试验 (HOT) 以及其他抗高血压治疗临床试验的糖尿病亚组分析也显示, 强化的血压控制可以降低无明显血管并发症的糖尿病患者发生心血管病变的风险 英国心脏保护研究 - 糖尿病亚组分析 (HPS-DM) 阿托伐他汀糖尿病协作研究 (CARDS) 等大型临床研究显示, 采用他汀类药物降低低密度脂蛋白胆固醇 (LDL-C) 的策略可以降低无明显血管并发症的糖尿病患者发生心血管病变的风险 控制糖尿病患者心血管风险行动计划 (ACCORD) 研究显示, 在他汀类药物治疗的基础上, 联合应用其他调脂药物未能见到额外的心血管获益 在糖尿病患者中采用阿司匹林进行心血管疾病一级预防的临床试验结果不尽相同, 故阿司匹林在糖尿病患者心血管疾病一级预防中是否具有保护作用目前仍有争论 尽管如此, 对多个临床试验进行的系统性综述仍显示, 在具有心血管疾病危险因素的 2 型糖尿病患者中, 阿司匹林对心血管具有一定的保护作用 本指南建议, 在没有明显糖尿病血管并发症但具有心血管疾病危险因素的 2 型糖尿病患者中, 采取 11

26 降糖 降压 调脂 ( 主要是降低 LDL-C) 和应用阿司匹林治疗, 以预防心血管疾病和糖尿病微血管病变 的发生 四 2 型糖尿病防治中三级预防的策略 ( 一 ) 血糖控制 DCCT UKPDS Kumamoto 糖尿病与血管疾病行动研究(ADVANCE) 美国退伍军人糖尿病研究 (VADT) 等强化血糖控制的临床研究结果提示, 强化血糖控制可以降低已经发生的早期糖尿病微血管病变 ( 如背景期视网膜病变 微量白蛋白尿等 ) 进一步发展的风险 在已经有严重的糖尿病微血管病变的患者中, 采用强化血糖控制的措施是否能降低失明 肾衰竭和截肢的发生风险目前尚缺乏相关的临床研究证据 ADVANCE ACCORD VADT 等临床试验结果均提示, 在糖尿病病程较长 年龄较大并具有多个心血管危险因素或已经发生过心血管病变的人群中, 采用强化血糖控制的措施并不能降低心血管疾病和死亡的发生风险 相反,ACCORD 研究还显示, 在上述人群中, 强化血糖控制与全因死亡的风险增加相关 本指南建议, 在年龄较大 糖尿病病程较长和已经发生过心血管疾病的患者中, 要充分平衡强化血糖控制的利弊, 在血糖控制目标的选择上采用个体化的策略, 并制定以患者为中心的糖尿病管理模式 ( 二 ) 血压控制 血脂控制和阿司匹林的使用已有充分的临床研究证据表明, 在已经发生过心血管疾病的 2 型糖尿病患者中, 无论是采用单独的降压 调脂或阿司匹林治疗, 还是上述手段的联合治疗, 均能够降低 2 型糖尿病患者再次发生心血管疾病和死亡的风险 在糖尿病肾病的患者中, 采用降压措施, 特别是使用血管紧张素转化酶抑制剂 (ACEI) 或血管紧张素 Ⅱ 受体拮抗剂 (ARB) 类药物, 可以显著降低糖尿病肾病进展的风险 本指南建议, 对于年龄较大 糖尿病病程较长和已经发生过心血管疾病的 2 型糖尿病患者, 应在个体化血糖控制的基础上, 采取降压 调脂 ( 主要是降低 LDL-C) 和应用阿司匹林的措施, 以降低心血管疾病反复发生和死亡的风险, 并且降低糖尿病微血管病变的发生风险 12

27 糖尿病的教育和管理 糖尿病的教育和管理 糖尿病患者发生微血管病变和大血管病变的风险显著高于非糖尿病患者, 减少糖尿病患者发生大血管和微血管病变的风险不但依赖于高血糖的控制, 还依赖于其他心血管疾病危险因素的控制和不良生活方式的改善 糖尿病的控制除药物治疗外, 还需要对血糖和其他心血管危险因素进行监测, 以了解控制是否达标, 并根据控制目标调整治疗 此外, 由于糖尿病是一种终身性疾病, 患者的行为和自我管理能力也是糖尿病控制是否成功的关键, 因此, 糖尿病的控制不是传统意义上的治疗而是系统的管理 一 基本原则限于目前医学水平, 糖尿病仍是一种终身性疾病, 因此应给予糖尿病患者终身的密切医疗关注 糖尿病治疗的近期目标是通过控制高血糖和相关代谢紊乱来消除糖尿病症状和防止出现急性代谢并发症, 糖尿病治疗的远期目标是通过良好的代谢控制达到预防慢性并发症 提高患者生活质量和延长寿命的目的 为了达到这一目标应建立较完善的糖尿病教育和管理体系 二 教育和管理的目标和形式每位糖尿病患者一旦诊断即应接受糖尿病教育, 教育的目标是使患者充分认识糖尿病并掌握糖尿病的自我管理能力 糖尿病教育可以是大课堂式 小组式或个体化, 内容包括饮食 运动 血糖监测和自我管理能力的指导, 小组式或个体化形式的针对性更强, 更易于个体化 这样的教育和指导应该是长期和随时随地进行的, 特别是当血糖控制较差需调整治疗方案或因出现并发症需进行胰岛素治疗时, 具体的教育和指导是必不可少的 教育应尽可能地标准化和结构化, 为患者提供优质和连续的教育 任何为患者提供的教育项目最好应获得认证并定期进行项目的评估和审计 三 教育管理的落实每个糖尿病管理单位应有一名受过专门培训的糖尿病教育护士, 设专职糖尿病教育者的岗位, 以保证教育的质量 最好的糖尿病管理模式是团队式管理, 糖尿病管理团队的主要成员应包括 : 执业医师 [ 普通医师和 ( 或 ) 专科医师 ] 糖尿病教员( 教育护士 ) 营养师 运动康复师 患者及其家属 必要时还可增加眼科 心血管 肾病 血管外科 产科 足病和心理学医师 逐步建立定期随访和评估系统, 以确保所有患者都能进行咨询并得到及时的正确指导, 这种系统也可以为基层医护人员提供糖尿病管理的支持和服务 四 糖尿病教育的内容 1. 糖尿病的自然进程 2. 糖尿病的临床表现 13

28 3. 糖尿病的危害及如何防治急慢性并发症 4. 个体化的治疗目标 5. 个体化的生活方式干预措施和饮食计划 6. 规律运动和运动处方 7. 饮食 运动 口服药 胰岛素治疗及规范的胰岛素注射技术 8. 自我血糖监测 (SMBG) 和尿糖监测 ( 当血糖监测无法实施时 ), 血糖测定结果的意义和应采取的干预措施 9. SMBG 尿糖监测和胰岛素注射等具体操作技巧 10. 口腔护理 足部护理 皮肤护理的具体技巧 11. 特殊情况应对措施 ( 如疾病 低血糖 应激和手术 ) 12. 糖尿病妇女受孕必须做到有计划, 并全程监护 13. 糖尿病患者的社会心理适应 五 糖尿病初诊和随诊方案 见附录 2 六 血糖监测 ( 一 )HbA1c HbA1c 是评价长期血糖控制的金指标, 也是指导临床调整治疗方案的重要依据 标准检测方法下的 HbA1c 正常值为 4% ~ 6%, 在治疗之初建议每 3 个月检测 1 次, 一旦达到治疗目标可每 6 个月检查一次 对于患有贫血和血红蛋白异常疾病的患者,HbA1c 的检测结果是不可靠的 可用血糖 糖化血清白蛋白或糖化血清蛋白来评价血糖的控制 HbAlc 测定所采用的方法应可以溯源到 DCCT 中曾使用过的 HbAlc 检测方法 ( 二 )SMBG SMBG 指糖尿病患者在家中开展的血糖检测, 用于了解血糖的控制水平和波动情况 这是调整血糖达标的重要措施, 也是减少低血糖风险的重要手段 SMBG 只有真正成为糖尿病管理方案的一部分时才会发挥作用 采用便携式血糖仪进行毛细血管血糖检测是最常用的方法, 但如条件所限不能检测血糖, 尿糖的检测包括尿糖定量检测也是有帮助的 1.SMBG 的指导和质量控制 : 开始 SMBG 前应由医师或护士对糖尿病患者进行监测技术和监测方法的指导, 包括如何测血糖 何时监测 监测频率和如何记录监测结果 医师或糖尿病管理小组每年应检查 1 ~ 2 次患者 SMBG 技术和校准血糖仪, 尤其是 SMBG 结果与 HbA1c 或临床情况不符时 需要强调的是, 血糖监测应该是糖尿病教育和管理方案的一部分, 医务人员在建议糖尿病患者开展 SMBG 的同时也应教育患者血糖监测的目的 意义并辅导患者正确解读血糖监测的结果和应采取的相应措施 SMBG 适用于所有糖尿病患者 但对于某些特殊患者更要注意加强血糖监测, 如妊娠期接受胰岛素治疗的患者, 血糖控制标准更严, 为了使血糖达标, 同时减少低血糖的发生, 这些患者进行 SMBG 更重要, 14

29 糖尿病的教育和管理 应该增加监测频率 而对于那些没有使用胰岛素治疗的患者采用定期结构化的血糖监测, 监测次数可相对较少 2.SMBG 时间点 : (1) 餐前血糖监测 : 适用于注射基础 餐时或预混胰岛素的患者 当血糖水平很高时应首先关注空腹血糖水平 在其他降糖治疗有低血糖风险时 ( 用胰岛素促泌剂治疗且血糖控制良好者 ) 也应测定餐前血糖 (2) 餐后血糖监测 : 适用于注射餐时胰岛素的患者和采用饮食控制和运动控制血糖者 在其空腹血糖和餐前血糖已获良好控制但 HbA1c 仍不能达标者可通过检测餐后血糖来指导针对餐后高血糖的治疗 (3) 睡前血糖监测 : 适用于注射胰岛素的患者, 特别是晚餐前注射胰岛素的患者 (4) 夜间血糖监测 : 用于了解有无夜间低血糖, 特别在出现了不可解释的空腹高血糖时应监测夜间血糖 (5) 出现低血糖症状或怀疑低血糖时应及时监测血糖 (6) 剧烈运动前后宜监测血糖 3.SMBG 方案 : 取决于病情 治疗的目标和治疗方案 (1) 因血糖控制非常差或病情危重而住院治疗者应每天监测 4 ~ 7 次血糖或根据治疗需要监测血糖, 直到血糖得到控制 (2) 采用生活方式干预控制糖尿病的患者, 可根据需要有目的地通过血糖监测了解饮食控制和运动对血糖的影响来调整饮食和运动 (3) 使用口服降糖药者可每周监测 2 ~ 4 次空腹或餐后血糖, 或在就诊前一周内连续监测 3 d, 每天监测 7 点血糖 ( 早餐前后 午餐前后 晚餐前后和睡前 ) (4) 使用胰岛素治疗者可根据胰岛素治疗方案进行相应的血糖监测 :1 使用基础胰岛素的患者应监测空腹血糖, 根据空腹血糖调整睡前胰岛素的剂量 ;2 使用预混胰岛素者应监测空腹和晚餐前血糖, 根据空腹血糖调整晚餐前胰岛素剂量, 根据晚餐前血糖调整早餐前胰岛素剂量 ;3 使用餐时胰岛素者应监测餐后血糖或餐前血糖, 并根据餐后血糖和下一餐前血糖调整上一餐前的胰岛素剂量 4. 尿糖的自我监测 : 虽然 SMBG 是最理想的血糖监测手段, 但有时受条件所限无法作血糖时, 也可以采用尿糖测定来进行自我监测 尿糖的控制目标是任何时间尿糖均为阴性, 但是尿糖监测对发现低血糖没有帮助 特殊情况下, 如肾糖阈增高 ( 如老年人 ) 或降低 ( 妊娠 ) 时, 尿糖监测对治疗的指导作用不大 七 其他心血管疾病风险因子的监测血压和血脂的控制对减少糖尿病并发症的发生风险具有重要作用 血压和血脂是两个重要而且可以干预的心血管疾病风险因子, 对其进行监测和控制达标与血糖的监测和控制达标同等重要 糖尿病患者每年应至少检查一次血脂 ( 包括三酰甘油 总胆固醇 HDL-C 和 LDL-C) 用调脂药物者还应在用药后定期评估疗效和副作用 在患者每次就诊时均应测量血压 应指导高血压患者每日在家中自我监测血压并记录 15

30 2型糖尿病综合控制目标和高血糖的治疗路径 2 型糖尿病患者常合并代谢综合征的一个或多个组分的临床表现 如高血压 血脂异常 肥胖症等 伴随着血糖 血压 血脂等水平的增高及体重的增加 2 型糖尿病并发症的发生风险 发展速度及其危害 等将显著增加 因而 对 2 型糖尿病基于循证医学证据的科学 合理的治疗策略应该是综合性的 包括降糖 降压 调脂 抗凝 控制体重和改善生活方式等治疗措施 降糖治疗包括饮食控制 合理运动 血糖监测 糖尿病教育和应用降糖药物等综合性治疗措施 一 2 型糖尿病综合控制目标 2 型糖尿病理想的综合控制目标视患者的年龄 合并症 并发症等不同而异 表 7 治疗未能达标 不应视为治疗失败 控制指标的任何改善对患者都将有益 将会降低相关危险因素引发并发症的风险 如 HbA1c 水平的降低与糖尿病患者微血管并发症及神经病变的减少密切相关 图 1 HbA1c 从 10% 降 至 9% 对减低并发症发生风险的影响要大于其从 7% 表 7 中国 2 型糖尿病综合控制目标 指标 降至 6% 制定 2 型糖尿病患者综合调控目标的首要原则 血糖 mmol/l a 是个体化 应根据患者的年龄 病程 预期寿命 并发症或合并症病情严重程度等进行综合考虑 HbA1c 是反映长期血糖控制水平的主要指标之 一 对大多数非妊娠成年 2 型糖尿病患者而言 合 目标值 空 腹 非空腹 糖化血红蛋白 % 血压 mmhg <7.0 <140/80 总胆固醇 mmol/l <4.5 合 于 病 程 较 短 预 期 寿 命 较 长 无 并 发 症 未 合 高密度脂蛋白胆固醇 mmol/l 男 性 女 性 >1.0 >1.3 并心血管疾病的 2 型糖尿病患者 其前提是无低血 三酰甘油 mmol/l <1.7 糖或其他不良反应 相 对 宽 松 的 HbA1c 目 标 ( 如 低密度脂蛋白胆固醇 mmol/l 未合并冠心病 合并冠心病 <2.6 <1.8 体质指数 kg/m2 <24.0 理的 HbA1c 控制目标为 <7.0% 更严格的 HbA1c 控 制 目 标 如 <6.5% 甚 或 尽 可 能 接 近 正 常 适 <8.0%) 可能更适合于有严重低血糖史 预期寿命较 短 有显著的微血管或大血管并发症 或有严重合 并症 糖尿病病程很长和尽管进行了糖尿病自我管 糖药物包括胰岛素治疗仍很难达到常规治疗目标的 尿白蛋白/肌酐比值 [mg/mmol(mg/g)] 男 性 女 性 < < 患者 儿童 孕妇 住院尤其是病情危重患者等特 尿白蛋白排泄率 [μg/min(mg/d)] < 殊人群的控制标准参见相关章节 应该避免因过度 主动有氧活动 min/ 周 理教育 适当的血糖监测 接受有效剂量的多种降 放宽控制标准而出现急性高血糖症状或与其相关的 并发症 在治疗调整中 可将 HbA1c 7% 作为 2 16 注 a 毛细血管血糖 150.0

31 2 型糖尿病综合控制目标和高血糖的治疗路径 型糖尿病启动临床治疗或需要调整治疗方案的重要判断标准 血糖控制应根据 SMBG 的结果以及 HbA1c 水平综合判断 表 8 列举了 HbA1c 浓度与平均血糖水平之间的关系 糖尿病合并高血压的情况临床常见 较年轻和病程较短的患者 可能不需要过多治疗就可以实现将 并发症危险性 血压降至 130/80 mmhg 以下 老年患者血压目标值可适当放宽至 150/90 mmhg HbA1c(%) 图 1 糖化血红蛋白 HbA1c 与并发症危险性关系曲线 表 8 糖化血红蛋白 (HbA1c) 与平均血糖关系对照表 HbA1c % 平均血浆葡萄糖水平 [mmol/l(mg/dl)] 6 7.0(126) 7 8.6(154) (183) (212) (240) (269) (298) 二 2 型糖尿病高血糖控制的策略和治疗路径 2 型糖尿病是一种进展性的疾病 随着病程的进展 血糖有逐渐升高的趋势 控制高血糖的治疗强度 也应随之加强 常需要多种手段的联合治疗 生活方式干预是 2 型糖尿病的基础治疗措施 应贯穿于糖 尿病治疗的始终 如果单纯生活方式不能使血糖控制达标 应开始药物治疗 2 型糖尿病药物治疗的首选 是二甲双胍 若无禁忌证 二甲双胍应一直保留在糖尿病的治疗方案中 不适合二甲双胍治疗者可选择 α- 糖苷酶抑制剂或胰岛素促泌剂 如单独使用二甲双胍治疗而血糖仍未达标 则可加用胰岛素促泌剂 17

32 α- 糖苷酶抑制剂 二肽基肽酶 IV DPP-4 抑制剂或噻唑烷二酮类 TZDs 二线治疗 不适合二 甲双胍者可采用其他口服药间的联合治疗 两种口服药联合治疗而血糖仍不达标者 可加用胰岛素治疗 每 日 1 次基础胰岛素或每日 1 2 次预混胰岛素 或采用 3 种口服药联合治疗 胰高血糖素样肽 1 GLP1 受体激动剂可用于三线治疗 如基础胰岛素或预混胰岛素与口服药联合治疗控制血糖仍不达标 则应 将治疗方案调整为多次胰岛素治疗 基础胰岛素加餐时胰岛素或每日 3 次预混胰岛素类似物 采用预 混胰岛素治疗和多次胰岛素治疗时应停用胰岛素促分泌剂 2 型糖尿病高血糖治疗路径见图 2 如血糖控制不达标 A1C 7.0% 则进入下一步治疗 主要治疗路径 备选治疗路径 一线药物治疗 二甲双胍 生 活 方 式 干 预 α-糖苷酶抑制剂/胰岛素促泌剂 二线药物治疗 胰岛素促泌剂/α-糖苷酶抑制剂/ DPP-4抑制剂/噻唑烷二酮类 三线药物治疗 基础胰岛素/ 每日1~2次预混胰岛素 胰岛素促泌剂/α-糖苷酶抑制剂/ DPP-4抑制剂/ 噻唑烷二酮类/ GLP-1受体激动剂 四线药物治疗 基础胰岛素+餐时胰岛素/ 每日3次预混胰岛素类似物 基础胰岛素/ 每日1~2次预混胰岛素 1 注 HbA1c 糖化血红蛋白 图 2 2 型糖尿病高血糖治疗路径 蓝色路径是根据药物卫生经济学 疗效和安全性等方面的临床证据以及我国国情等因素权衡考虑后 推荐的主要药物治疗路径 与国际上大部分糖尿病指南中建议的药物治疗路径相似 橙色路径为与蓝色 路径相应的备选路径 18

33 2 型糖尿病的医学营养治疗 2型糖尿病的医学营养治疗 医学营养治疗是临床条件下对糖尿病 的营养问题采取的特殊干预措施 包括对患 者进行个体化营养评估 营养诊断 制定相 应的营养干预计划并在一定时期内实施及监 测 是糖尿病及其并发症的预防 治疗 自 我管理以及教育的重要组成部分 医学营养 治疗通过调整营养素结构 有利于血糖控制 有助于维持理想体重并预防营养不良发生 一 营养治疗总则 糖尿病及糖尿病前期患者均需要接受个 体化医学营养治疗 在熟悉糖尿病治疗的营 养师或综合管理团队 包括糖尿病教育者 指导下完成 应在评估患者营养状况的情况下 设定合理的质量目标 控制总能量的摄入 合理 均衡 分配各种营养素 达到患者的代谢控制目标 并尽可能满足个体饮食喜好 针对超重或肥胖者推荐适度 减重 配合体育锻炼和行为改变 有助于维持减重效果 二 医学营养治疗的目标 1. 维持合理体重 超重 / 肥胖患者减重的目标是 3 6 个月减轻体重的 5% 10% 消瘦者应通过 合理的营养计划恢复并长期维持理想体重 2. 提供均衡营养的膳食 3. 达到并维持理想的血糖水平 降低糖化血红蛋白水平 4. 减少心血管疾病的危险因素 包括控制血脂异常和高血压 5. 减轻胰岛素抵抗 降低胰岛 β 细胞负荷 三 营养素 一 脂肪 1. 膳食中由脂肪提供的能量不超过饮食总能量的 30% 2. 饱和脂肪酸摄入量不应超过饮食总能量的 7% 尽量减少反式脂肪酸摄入 单不饱和脂肪酸是较好 的膳食脂肪来源 在总脂肪摄入中的供能比宜达到 10% 20% 多不饱和脂肪酸摄入不宜超过总能量摄 19

34 入的 10%, 适当增加富含 n-3 脂肪酸的摄入 3. 食物中胆固醇摄入量 <300 mg/d ( 二 ) 碳水化合物 1. 膳食中碳水化合物所提供的能量应占总能量的 50% ~ 60% 对碳水化合物的计量 评估或体验是血糖控制的关键环节 2. 低血糖指数食物有利于血糖控制 3. 糖尿病患者适量摄入糖醇和非营养性甜味剂是安全的 但是过多蔗糖分解后生成的果糖或添加过量果糖易致三酰甘油合成增多, 使体脂积聚 4. 每日定时进餐, 尽量保持碳水化合物均匀分配 ( 三 ) 蛋白质 1. 肾功能正常的糖尿病个体, 推荐蛋白质的摄入量占供能比的 10% ~ 15%, 保证优质蛋白质摄入超过 50% 2. 有显性蛋白尿的患者蛋白质摄入量宜限制在每日每千克体重 0.8 g 从肾小球滤过率(GFR) 下降起, 应实施低蛋白饮食, 推荐蛋白质入量每日每千克体重 0.6 g, 为防止发生蛋白质营养不良, 可补充复方 α- 酮酸制剂 3. 单纯摄入蛋白质不易引起血糖升高, 但可能增加胰岛素分泌反应 ( 四 ) 饮酒 1. 不推荐糖尿病患者饮酒 若饮酒应计算酒精中所含的总能量 2. 女性每天饮酒的酒精量不超过 15 g, 男性不超过 25 g(15 g 酒精相当于 450 ml 啤酒 150 ml 葡萄酒或 50 ml 低度白酒 ) 每周不超过 2 次 3. 应警惕酒精可能诱发的低血糖, 避免空腹饮酒 4. 具有 2 型糖尿病风险的个体应限制含糖饮料的摄入 ( 五 ) 膳食纤维豆类 富含纤维的谷物类 ( 每份食物 5 g 纤维 ) 水果 蔬菜和全麦食物均为膳食纤维的良好来源 提高纤维摄入对健康有益 建议糖尿病患者达到膳食纤维每日推荐摄入量, 即 14 g/1 000 kcal ( 六 ) 盐 1. 食盐摄入量限制在每天 6g 以内, 合并高血压患者更应严格限制摄入量 2. 同时应限制摄入含盐高的食物, 例如味精 酱油 盐浸等加工食品 调味酱等 ( 七 ) 微量营养素糖尿病患者容易缺乏 B 族维生素 维生素 C 维生素 D 以及铬 锌 硒 镁 铁 锰等多种微量营养素, 可根据营养评估结果适量补充 长期服用二甲双胍者应防止维生素 B 12 缺乏 不建议长期大量补充维生素 E 维生素 C 及胡萝卜素等具有抗氧化作用的制剂, 其长期安全性仍待验证 ( 八 ) 膳食模式不同的膳食干预模式, 无论是地中海膳食 素食还是低碳水化合物饮食 低脂肪低能量饮食抑或高蛋白质饮食均在短期有助于体重控制, 但要求在专业人员的指导下完成, 同时监测血脂 肾功能等变化 20

35 2 型糖尿病的医学运动治疗 2型糖尿病的运动治疗 运动锻炼在 2 型糖尿病患者的综合管理中占重要地位 规律运动可增加胰岛素敏感性 有助于控制 血糖 减少心血管危险因素 减轻体重 提升幸福感 而且对糖尿病高危人群一级预防效果显著 流行 病学研究结果显示 规律运动 8 周以上可将 2 型糖尿病患者 HbA1c 降低 0.66% 坚持规律运动 年的糖尿病患者病死率显著降低 2 型糖尿病患者运动时应遵循以下原则 1. 运动治疗应在医师指导下进行 运动前要进行必要的评估 特别是心肺功能和运动功能的医学评 估 如运动负荷试验等 2. 空腹血糖 >16.7 mmol/l 反复低血糖或血糖波动较大 有糖尿病酮症酸中毒等急性代谢并发症 合并急性感染 增殖性视网膜病 严重肾病 严重心脑血管疾病 不稳定型心绞痛 严重心律失常 一 过性脑缺血发作 等情况下禁忌运动 病情控制稳定后方可逐步恢复运动 3. 成年糖尿病患者每周至少 150 min 如每周运动 5 天 每次 30 min 中等强度 (50% 70% 最大 心率 运动时有点用力 心跳和呼吸加快但不急促 ) 的有氧运动 研究发现即使一次进行短时的体育运动 如 10 min 累计 30 min/d 也是有益的 4. 中等强度的体育运动包括 快走 打太极拳 骑车 乒乓球 羽毛球和高尔夫球 较强体育运动为舞蹈 有氧健身操 慢跑 游泳 骑车上坡 5. 如无禁忌证 每周最好进行 2 次抗阻运动 锻炼肌肉力量和耐力 训练时阻力为轻或中度 联合 进行抗阻运动和有氧运动可获得更大程度的代谢改善 6. 运动项目要与患者的年龄 病情及身体承受能力相适应 并定期评估 适时调整运动计划 7. 记录运动日记 有助于提升运动依从性 8. 养成健康的生活习惯 培养活 跃的生活方式 如增加日常身体活动 减少静坐时间 将有益的体育运动融 入到日常生活中 9. 运动前后要加强血糖监测 运 动量大或激烈运动时应建议患者临时 调整饮食及药物治疗方案 以免发生 低血糖 21

36 戒烟 吸烟有害健康 吸烟与肿瘤 糖尿病大血管病变 糖尿病微血管病变 过早死亡的风险增高相关 研究表明新发 2 型糖尿病患者戒烟有助于改善代谢指标 降低血压和白蛋白尿 应劝诫每一位吸烟的糖尿病患者停止吸烟或停用烟草类制品, 对患者吸烟状况以及尼古丁依赖程度进行评估, 提供短暂咨询 戒烟热线 必要时加用药物等帮助戒烟 22

37 高血糖的药物治疗 高血糖的药物治疗 一 口服降糖药物高血糖的药物治疗多基于纠正导致人类血糖升高的两个主要病理生理改变 胰岛素抵抗和胰岛素分泌受损 根据作用效果的不同, 口服降糖药可分为主要以促进胰岛素分泌为主要作用的药物 ( 磺脲类 格列奈类 DPP-4 抑制剂 ) 和通过其他机制降低血糖的药物 ( 双胍类 TZDs α- 糖苷酶抑制剂 ) 磺脲类和格列奈类直接刺激胰岛 β 细胞分泌胰岛素 DPP-4 抑制剂通过减少体内 GLP-1 的分解而增加 GLP-1 浓度并进而促进胰岛 β 细胞分泌胰岛素 双胍类的主要药理作用是减少肝葡萄糖的输出 TZDs 的主要药理作用为改善胰岛素抵抗 α- 糖苷酶抑制剂的主要药理作用为延缓碳水化合物在肠道内的消化吸收 糖尿病的医学营养治疗和运动治疗是控制 2 型糖尿病高血糖的基本措施 在饮食和运动不能使血糖控制达标时应及时采用包括口服药治疗在内的药物治疗 2 型糖尿病是一种进展性的疾病 在 2 型糖尿病的自然病程中, 胰岛 β 细胞功能随着病程的延长而逐渐下降, 胰岛素抵抗的程度变化不大 因此, 随着 2 型糖尿病病程的进展, 对外源性的血糖控制手段的依赖逐渐增大 临床上常需要口服药物及口服药和注射降糖药 ( 胰岛素 GLP-1 受体激动剂 ) 的联合治疗 ( 一 ) 二甲双胍目前临床上使用的双胍类药物主要是盐酸二甲双胍 双胍类药物的主要药理作用是通过减少肝葡萄糖的输出和改善外周胰岛素抵抗而降低血糖 许多国家和国际组织制定的糖尿病诊治指南中推荐二甲双胍作为 2 型糖尿病患者控制高血糖的一线用药和药物联合中的基本用药 对临床试验的系统评价显示, 二甲双胍可以使 HbA1c 下降 1.0% ~ 1.5%, 并可减轻体重 二甲双胍的疗效与体重无关 UKPDS 研究结果证明, 二甲双胍还可减少肥胖的 2 型糖尿病患者心血管事件和死亡 在我国伴冠心病的 2 型糖尿病患者中开展的针对二甲双胍与磺脲类药物对再发心血管事件影响的临床随机分组对照试验结果显示, 二甲双胍的治疗与主要心血管事件的显著下降相关 单独使用二甲双胍不导致低血糖, 但二甲双胍与胰岛素或胰岛素促泌剂联合使用时可增加低血糖发生的风险 二甲双胍的主要副作用为胃肠道反应 从小剂量开始并逐渐加量是减少其不良反应的有效方法 二甲双胍的疗效不受体重的影响 双胍类药物与乳酸性酸中毒发生风险间的关系尚不确定 双胍类药物禁用于肾功能不全 [ 血肌酐水平男性 >132.6μmol/L (1.5 mg/dl), 女性 >123.8 μmol/l(1.4 mg/dl) 或肾小球滤过率 (GFR)<45 ml/min] 肝功能不全 严重感染 缺氧或接受大手术的患者 在造影检查使用碘化造影剂时, 应暂时停用二甲双胍 23

38 ( 二 ) 磺脲类药物磺脲类药物属于胰岛素促泌剂, 主要药理作用是通过刺激胰岛 β 细胞分泌胰岛素, 增加体内的胰岛素水平而降低血糖 临床试验显示, 磺脲类药物可使 HbA1c 降低 1.0% ~ 1.5%, 是目前许多国家和国际组织制定的糖尿病诊治指南中推荐的控制 2 型糖尿病患者高血糖的主要用药 前瞻性 随机分组的临床研究结果显示, 磺脲类药物的使用与糖尿病微血管病变和大血管病变发生的风险下降相关 目前在我国上市的磺脲类药物主要为格列本脲 格列美脲 格列齐特 格列吡嗪和格列喹酮 磺脲类药物如果使用不当可导致低血糖, 特别是在老年患者和肝 肾功能不全者 ; 磺脲类药物还可导致体重增加 有肾功能轻度不全的患者, 宜选择格列喹酮 患者依从性差时, 建议每天只需服用 1 次的磺脲类药物 消渴丸是含有格列本脲和多种中药成分的固定剂量复方制剂 消渴丸的降糖效果与格列本脲相当 与格列本脲相比, 消渴丸低血糖发生的风险低, 改善糖尿病相关中医症候的效果更显著 ( 三 )TZDs TZDs 主要通过增加靶细胞对胰岛素作用的敏感性而降低血糖 目前在我国上市的 TZDs 主要有罗格列酮和吡格列酮 临床试验显示,TZDs 可使 HbA1c 下降 1.0% ~ 1.5% TZDs 单独使用时不导致低血糖, 但与胰岛素或胰岛素促泌剂联合使用时可增加低血糖发生的风险 体重增加和水肿是 TZDs 的常见副作用, 这些副作用在与胰岛素联合使用时表现更加明显 TZDs 的使用与骨折和心力衰竭风险增加相关 有心力衰竭 [ 纽约心脏学会 (NYHA) 心功能分级 Ⅱ 级以上 ] 活动性肝病或转氨酶升高超过正常上限 2.5 倍及严重骨质疏松和有骨折病史的患者应禁用本类药物 ( 四 ) 格列奈类药物为非磺脲类胰岛素促泌剂, 我国上市的有瑞格列奈 那格列奈和米格列奈 本类药物主要通过刺激胰岛素的早时相分泌而降低餐后血糖, 可将 HbA1c 降低 0.5% ~ 1.5% 此类药物需在餐前即刻服用, 可单独使用或与其他降糖药联合应用 ( 磺脲类除外 ) 对在中国 2 型糖尿病人群中开展的临床研究的系统评价显示, 在降低 HbA1c 方面瑞格列奈优于安慰剂及磺脲类药物, 与 α- 糖苷酶抑制剂 那格列奈 二甲双胍 TZDs 相当 对在包括中国人在内的亚洲 2 型糖尿病人群中开展的临床研究的系统评价显示, 在降低 HbA1c 方面那格列奈的效果优于 α- 糖苷酶抑制剂, 与磺脲类药物相当, 与瑞格列奈和米格列奈相当 在我国新诊断的 2 型糖尿病人群中, 瑞格列奈与二甲双胍联合治疗较单用瑞格列奈可更显著地降低 HbA1c, 但低血糖的风险显著增加 格列奈类药物的常见副作用是低血糖和体重增加, 但低血糖的风险和程度较磺脲类药物轻 格列奈类药物可以在肾功能不全的患者中使用 ( 五 )α- 糖苷酶抑制剂 α- 糖苷酶抑制剂通过抑制碳水化合物在小肠上部的吸收而降低餐后血糖 适用于以碳水化合物为主要食物成分和餐后血糖升高的患者 国内上市的 α- 糖苷酶抑制剂有阿卡波糖 伏格列波糖和米格列醇 包括中国人在内的 2 型糖尿病人群中开展的临床研究的系统评价显示 α- 糖苷酶抑制剂可以使 HbA1c 降低 0.50%, 并能使体重下降 在中国人 2 型糖尿病人群开展的临床研究结果显示每天服用 300 mg 阿卡波糖的降糖疗效与每天服用 mg 二甲双胍的疗效相当 α- 糖苷酶抑制剂可与双胍类 磺脲类 TZDs 或胰岛素合用 24

39 高血糖的药物治疗 α- 糖苷酶抑制剂的常见不良反应为胃肠道反应如腹胀 排气等 从小剂量开始, 逐渐加量是减少不良反应的有效方法 单独服用本类药物通常不会发生低血糖, 并可减少餐前反应性低血糖的风险 ; 在老年患者中使用无需调整服药的剂量和次数, 亦不增加低血糖发生, 且耐受性良好 合用 α- 糖苷酶抑制剂的患者如果出现低血糖, 治疗时需使用葡萄糖或蜂蜜, 而食用蔗糖或淀粉类食物纠正低血糖的效果差 ( 六 )DPP-4 抑制剂 DPP-4 抑制剂通过抑制 DPP-4 而减少 GLP-1 在体内的失活, 使内源性 GLP-1 的水平升高 GLP-1 以葡萄糖浓度依赖的方式增强胰岛素分泌, 抑制胰高血糖素分泌 目前在国内上市的 DPP-4 抑制剂有西格列汀 沙格列汀 维格列汀 利格列汀和阿格列汀 我国 2 型糖尿病患者的临床试验显示 : 西格列汀可降低 HbA1c 0.70% ~ 0.90%, 沙格列汀可降低 HbA1c 0.40% ~ 0.50%, 维格列汀可降低 HbA1c 0.50%, 在对比研究中维格列汀与阿卡波糖的降低 HbA1c 的作用相似, 利格列汀可降低 HbA1c 0.68%, 阿格列汀可降低 HbA1c 0.57% ~ 0.68% 需要特别注意的是,DPP-4 抑制剂降低 HbA1c 程度与基线 HbA1c 水平有一定的关系, 即基线 HbA1c 水平高的降得多一些 单独使用 DPP-4 抑制剂不增加低血糖发生的风险 DPP-4 抑制剂对体重的作用为中性或增加 沙格列汀 阿格列汀不增加心血管病变 胰腺炎及胰腺癌发生的风险 在有肾功能不全的患者中使用西格列汀 沙格列汀 阿格列汀和维格列汀时, 应注意按照药物说明书来减少药物剂量 在有肝 肾功能不全的患者中使用利格列汀不需要调整剂量 二 GLP-1 受体激动剂 GLP-1 受体激动剂通过激动 GLP-1 受体而发挥降低血糖的作用 GLP-1 受体激动剂以葡萄糖浓度依赖的方式增强胰岛素分泌 抑制胰高血糖素分泌, 并能延缓胃排空, 通过中枢性的食欲抑制来减少进食量 目前国内上市的 GLP-1 受体激动剂为艾塞那肽和利拉鲁肽, 均需皮下注射 GLP-1 受体激动剂可有效降低血糖, 并有显著降低体重和改善三酰甘油 血压和体重的作用 单独使用 GLP-1 受体激动剂不明显增加低血糖发生的风险 包括我国 2 型糖尿病患者在内的临床试验显示利拉鲁肽降低 HbA1c 的作用与格列美脲相似, 体重下降 1.8 ~ 2.4 kg, 收缩压下降约 3 mmhg; 艾塞那肽可以使 HbA1c 降低 0.8%, 体重下降 1.6 ~ 3.6 kg GLP-1 受体激动剂可以单独使用或与其他口服降糖药联合使用 多项临床研究结果显示,GLP-1 受体激动剂在一种口服降糖药 ( 二甲双胍 磺脲类 ) 治疗失效后加用时疗效优于活性对照药物 GLP-1 受体激动剂的常见副作用为胃肠道症状 ( 如恶心 呕吐等 ), 主要见于初始治疗时, 副作用可随治疗时间延长逐渐减轻 三 胰岛素 ( 一 ) 概述胰岛素治疗是控制高血糖的重要手段 1 型糖尿病患者需依赖胰岛素维持生命, 也必须使用胰岛素控制高血糖并降低糖尿病并发症的发生风险 2 型糖尿病患者虽不需要胰岛素来维持生命, 但当口服降糖药效果不佳或存在口服药使用禁忌时, 仍需使用胰岛素, 以控制高血糖并减少糖尿病并发症的发生危险 在某些时候, 尤其是病程较长时, 胰岛素治疗可能是最主要的 甚至是必需的控制血糖措施 25

40 医务人员和患者必须认识到, 与口服药相比, 胰岛素治疗涉及更多环节, 如药物选择 治疗方案 注射装置 注射技术 SMBG 根据血糖监测结果所采取的行动等 与口服药治疗相比, 胰岛素治疗需要医务人员与患者间更多的合作, 并且需要患者掌握更多的自我管理技能 开始胰岛素治疗后应继续指导患者坚持饮食控制和运动, 并加强对患者的教育和指导, 鼓励和指导患者进行 SMBG 并掌握根据血糖监测结果来适当调节胰岛素剂量的技能, 以控制高血糖并预防低血糖的发生 开始胰岛素治疗的患者均应通过接受有针对性的教育来掌握胰岛素治疗相关的自我管理技能, 了解低血糖发生的危险因素 症状以及掌握自救措施 根据来源和化学结构的不同, 胰岛素可分为动物胰岛素 人胰岛素和胰岛素类似物 根据作用特点的差异, 胰岛素又可分为超短效胰岛素类似物 常规 ( 短效 ) 胰岛素 中效胰岛素 长效胰岛素 ( 包括长效胰岛素类似物 ) 和预混胰岛素 ( 包括预混胰岛素类似物 ) 胰岛素类似物与人胰岛素相比控制血糖的能力相似, 但在模拟生理性胰岛素分泌和减少低血糖发生风险方面胰岛素类似物优于人胰岛素 ( 附录 5) ( 二 ) 胰岛素的起始治疗 1. 1 型糖尿病患者在发病时就需要胰岛素治疗, 且需终身胰岛素替代治疗 2. 新发病 2 型糖尿病患者如有明显的高血糖症状 发生酮症或酮症酸中毒, 可首选胰岛素治疗 待血糖得到良好控制和症状得到显著缓解后再根据病情确定后续的治疗方案 3. 新诊断糖尿病患者与 1 型糖尿病鉴别困难时, 可首选胰岛素治疗 待血糖得到良好控制 症状得到显著缓解 确定分型后再根据分型和具体病情制定后续的治疗方案 4.2 型糖尿病患者在生活方式和口服降糖药联合治疗的基础上, 若血糖仍未达到控制目标, 即可开始口服降糖药和胰岛素的联合治疗 一般, 经过较大剂量多种口服药物联合治疗后仍 HbA1c 7.0% 时, 即可考虑启动胰岛素治疗 5. 在糖尿病病程中 ( 包括新诊断的 2 型糖尿病 ), 出现无明显诱因的体重显著下降时, 应该尽早使用胰岛素治疗 6. 根据患者具体情况, 可选用基础胰岛素或预混胰岛素起始胰岛素治疗 26

41 高血糖的药物治疗 (1) 胰岛素的起始治疗中基础胰岛素的使用 ①基础胰岛素包括中效人胰岛素和长效胰岛素类似物 当 仅使用基础胰岛素治疗时 保留原有口服降糖药物 不必停用 胰岛素促泌剂 ②使用方法 继续口服降糖药治疗 联合中效人胰岛素或 长效胰岛素类似物睡前注射 起始剂量为 0.2 U/ kg d 根据患者空腹血糖水平调整胰岛素用量 通常每 3 5 天调整 1 次 根据血糖水平每次调整 1 4 U 直至空腹血糖达标 ③如 3 个月后空腹血糖控制理想但 HbA1c 不达标 应考虑 调整胰岛素治疗方案 (2) 起始治疗中预混胰岛素的使用 ①预混胰岛素包括预混人胰岛素和预混胰岛素类似物 根 据患者的血糖水平 可选择每日 1 2 次的注射方案 当使用每日 2 次注射方案时 应停用胰岛素促泌剂 ②每日 1 次预混胰岛素 起始的胰岛素剂量一般为 0.2 U/ kg d 晚餐前注射 根据患者空腹血 糖水平调整胰岛素用量 通常每 3 5 天调整 1 次 根据血糖水平每次调整 1 4 U 直至空腹血糖达标 ③每日 2 次预混胰岛素 起始的胰岛素剂量一般为 U/ kg d 按 1 1 的比例分配到 早餐前和晚餐前 根据空腹血糖和晚餐前血糖分别调整早餐前和晚餐前的胰岛素用量 每 3 5 天调整 1 次 根据血糖水平每次调整的剂量为 1 4 U 直到血糖达标 ④ 1 型糖尿病在蜜月期阶段 可短期使用预混胰岛素每日 2 3 次注射 预混胰岛素不宜用于 1 型 糖尿病的长期血糖控制 (3) 短期胰岛素强化治疗方案 对于 HbA1c>9.0% 或空腹血糖 >11.1 mmol/l 的新诊断 2 型糖尿病患者可实施短期胰岛素强化治疗 治疗时间在 2 周至 3 个月为宜 治疗目标为空腹血糖 mmol/l 非空腹血糖 10.0 mmol/l 可暂时不以 HbA1c 达标作为治疗目标 胰岛素强化治疗时应同时对患者进行医学营养及运动治疗 并加 强对糖尿病患者的教育 胰岛素强化治疗方案包括基础 - 餐时胰岛素治疗方案 [ 多次皮下注射胰岛素或 持续皮下胰岛素输注 CSII ] 或预混胰岛素每天注射 2 或 3 次的方案 具体使用方法如下 ①多次皮下注射胰岛素 基础 + 餐时胰岛素每日 1 3 次注射 血糖监测方案需每周至少 3 天 每 天 3 4 点血糖监测 根据睡前和三餐前血糖水平分别调整睡前和三餐前的胰岛素用量 每 3 5 天调 整 1 次 根据血糖水平每次调整的剂量为 1 4 U 直到血糖达标 ②每日 2 3 次预混胰岛素 预混人胰岛素每日 2 次 预混胰岛素类似物每日 2 3 次 血糖监 测方案需每周至少 3 天 每天 3 4 点血糖监测 根据睡前和餐前血糖水平进行胰岛素剂量调整 每 3 5 天调整 1 次 根据血糖水平每次调整的剂量为 1 4 U 直到血糖达标 ③ CSII 血糖监测方案需每周至少 3 天 每天 5 7 点血糖监测 根据血糖水平调整剂量直至血糖达标 对于短期胰岛素强化治疗未能诱导缓解的患者 是否继续使用胰岛素治疗或改用其他药物治疗 应 由糖尿病专科医生根据患者的具体情况来确定 对治疗达标且临床缓解者 可定期 如 3 个月 随访监测 27

42 当血糖再次升高, 即 : 空腹血糖 >7.0mmol/L 或餐后 2 h 血糖 >10.0mmol/L 的患者重新起始药物治疗 ( 三 ) 胰岛素的强化治疗方案 1. 多次皮下注射胰岛素 : 在胰岛素起始治疗的基础上, 经过充分的剂量调整, 如患者的血糖水平仍 未达标或出现反复的低血糖, 需进一步优化治疗方案 可以采用餐时 + 基础胰岛素或每日 3 次预混胰岛 素类似物进行胰岛素强化治疗 使用方法如下 : (1) 餐时 + 基础胰岛素 : 根据睡前和三餐前血糖的水平分别调整睡前和三餐前胰岛素用量, 每 3 ~ 5 天调整 1 次, 根据血糖水平每次调整的剂量为 1 ~ 4 U, 直至血糖达标 开始使用餐时 + 基础胰岛素方案时, 可在基础胰岛素的基础上采用仅在一餐前 ( 如主餐 ) 加用餐时 胰岛素的方案 之后根据血糖的控制情况决定是否在其他餐前加用餐时胰岛素 (2) 每日 3 次预混胰岛素类似物 : 根据睡前和三餐前血糖水平进行胰岛素剂量调整, 每 3 ~ 5 天调 整 1 次, 直到血糖达标 2.CSII:CSII 是胰岛素强化治疗的一种形式, 需要使用胰岛素泵来实施治疗 经 CSII 给入的胰岛素 在体内的药代动力学特征更接近生理性胰岛素分泌模式 与多次皮下注射胰岛素的强化胰岛素治疗方法 相比,CSII 治疗与低血糖发生的风险减少相关 在胰岛素泵中只能使用短效胰岛素或速效胰岛素类似物 CSII 的主要适用人群有 :1 型糖尿病患者 计划受孕和已孕的糖尿病妇女或需要胰岛素治疗的妊娠 糖尿病患者 需要胰岛素强化治疗的 2 型糖尿病患者 ( 四 ) 特殊情况下胰岛素的应用 1. 初诊糖尿病患者的高血糖 : 对于血糖较高的初发 2 型糖尿病患者, 口服药物很难在短期内使血糖 得到满意的控制并改善高血糖症状 临床试验显示, 在血糖水平较高的初发 2 型糖尿病患者中, 采用短 期胰岛素强化治疗可显著改善高血糖所导致的胰岛素抵抗和 β 细胞功能下降 故新诊断的 2 型糖尿病伴 有明显高血糖或伴有明显高血糖症状时可短期使用胰岛素治疗, 在高血糖得到控制和症状缓解后可根据 病情调整治疗方案, 如改用口服药物或医学营养和运动治疗 应注意加强血糖的监测, 及时调整胰岛素 剂量, 并注意尽量避免低血糖的发生 2. 围手术期 ( 见相关章节 ) 3. 感染 ( 见相关章节 ) 4. 妊娠 ( 见相关章节 ) ( 五 ) 胰岛素注射装置和注射技术 患者可根据个人需要和经济状况选择胰岛素注射装置 [ 胰岛素注射笔 ( 胰岛素笔或特充装置 ) 胰岛素注射器 或胰岛素泵 ] 胰岛素注射装置的合理选择和正确的胰岛素注射技术 是保证胰岛素治疗效果的重要环节 接受胰岛素治疗的患 者应接受与胰岛素注射相关的教育以掌握正确的胰岛素注 射技术 胰岛素注射技术相关的教育内容包括 : 胰岛素治疗方案 注射装置的选择及管理 注射部位的选择 护理及自我检查 正确的注射技术 ( 包括注射部位的轮换 注射角度及捏皮的合理运用 ) 注射相关并发症及其预防 选择长度合适的针头 针头使用后的安全处置 28

43 高血糖的药物治疗 2 型糖尿病胰岛素治疗路径见图 3 胰岛素常规治疗路径 胰岛素短期强化治疗路径 较大剂量多种口服药联合治疗后仍HbA1c>7.0% 新诊断2型糖尿病患者 HbA1c>9.0%或FPG>11.1mmol/L 胰岛素起始治疗方案 基础胰岛素睡前注 射(中效人胰岛素/ 长效胰岛素类似物) 预混胰岛素每日1~2次 或 注射(预混人胰岛素/ 预混胰岛素类似物) 胰岛素强化治疗方案 基础+餐 时胰岛素 每日1~3 次注射 或 预混胰岛 素类似物 每日3次 注射 或 持续皮 下胰岛 素输注 (CSⅡ) 短期胰岛素强化治疗方案 基础+餐 时胰岛素 每日1~3 次注射 或 预混胰岛 素每日 2~3次 注射 或 持续皮 下胰岛 素输注 (CSⅡ) 注 HbA1c 糖化血红蛋白 FPG 空腹血糖 图 3 2 型糖尿病胰岛素治疗路径 29

44 低血糖 糖尿病患者在治疗过程中可能发生血糖过低现象 低血糖可导致不适甚至生命危险, 也是血糖达标 的主要障碍, 应该引起特别注意 一 低血糖的诊断标准对非糖尿病患者来说, 低血糖症的诊断标准为血糖 < 2.8 mmol/l 而接受药物治疗的糖尿病患者只要血糖水平 3.9 mmol/l 就属低血糖范畴 糖尿病患者常伴有自主神经功能障碍, 影响机体对低血糖的反馈调节能力, 增加了发生严重低血糖的风险 同时, 低血糖也可能诱发或加重患者自主神经功能障碍, 形成恶性循环 二 可引起低血糖的降糖药物胰岛素 磺脲类和非磺脲类胰岛素促泌剂均可引起低血糖 其他种类的降糖药 ( 如二甲双胍 α- 糖苷酶抑制剂 ) 单独使用时一般不会导致低血糖 应用 DPP-4 抑制剂和 GLP-1 受体激动剂的低血糖风险较小 三 低血糖的临床表现与血糖水平以及血糖的下降速度有关, 可表现为交感神经兴奋 ( 如心悸 焦虑 出汗 饥饿感等 ) 和中枢神经症状 ( 如神志改变 认知障碍 抽搐和昏迷 ) 但老年患者发生低血糖时常可表现为行为异常或其他非典型症状 夜间低血糖常因难以发现而得不到及时处理 有些患者屡发低血糖后, 可表现为无先兆症状的低血糖昏迷 UKPDS ACCORD ADVANCE 等临床研究显示, 严格的血糖控制会增加低血糖的风险, 并且严重低血糖可能与患者死亡风险升高有关, 因而对糖尿病患者需要制定个体化的血糖控制目标 四 低血糖分类 : (1) 严重低血糖 : 需要他人帮助, 常有意识障碍, 低血糖纠正后神经系统症状明显改善或消失 (2) 症状性低血糖 : 血糖 3.9 mmol/l, 且有低血糖症状 (3) 无症状性低血糖 : 血糖 3.9 mmol/l, 但无低血糖症状 此外, 部分患者出现低血糖症状, 但没有检测血糖 ( 称可疑症状性低血糖 ), 也应及时处理 五 低血糖的可能诱因和预防对策 : (1) 胰岛素或胰岛素促分泌剂 : 应从小剂量开始, 逐渐增加剂量, 谨慎地调整剂量 (2) 未按时进食, 30

45 低血糖 或进食过少 患者应定时定量进餐 如果进餐量减少则相应减少降糖药物剂量 有可能误餐时应提前做 好准备 3 运动量增加 运动前应增加额外的碳水化合物摄入 4 酒精摄入 尤其是空腹饮酒 酒精能直接导致低血糖 应避免酗酒和空腹饮酒 5 严重低血糖或反复发生低血糖 应调整糖尿病的 治疗方案 并适当调整血糖控制目标 6 使用胰岛素的患者出现低血糖时 应积极寻找原因 精心调 整胰岛素治疗方案和用量 7 糖尿病患者应常规随身备用碳水化合物食品 一旦发生低血糖 立即食用 六 低血糖的治疗 糖尿病患者血糖低于 3.9 mmol/l 即需要补充葡萄糖或含糖食物 严重的低血糖需要根据患者 的意识和血糖情况给予相应的治疗和监护 图 4 图 4 低血糖诊治流程 31

46 2 型糖尿病的减重手术治疗 肥胖是 2 型糖尿病的常见伴发症 肥胖与 2 型糖尿病发病以及心血管病变发生的风险增加显著相关 尽管肥胖伴 2 型糖尿病的非手术减重疗法如控制饮食 运动 药物治疗能在短期内改善血糖和其他代谢指标, 但在有些患者中, 这些措施对长期减重及维持血糖良好控制的效果并不理想 此外, 有些降糖药物 ( 如磺脲类 格列奈类 TZDs 和胰岛素 ) 会增加体重 临床证据显示, 减重手术治疗可明显改善肥胖伴 2 型糖尿病患者的血糖控制, 甚至可使一些患者的糖尿病 缓解 此外, 非糖尿病肥胖患者在接受手术治疗后发生糖尿病的风险也显著下降 2009 年 ADA 在 2 型糖尿病治疗指南中正式将减重手术列为治疗肥胖伴 2 型糖尿病的措施之一 2011 年,IDF 也发表立场声明, 正式承认减重手术可作为治疗伴有肥胖的 2 型糖尿病的方法 2011 年,CDS 和中华医学会外科学分会也就减重手术治疗 2 型糖尿病达成共识, 认可减重手术是治疗伴有肥胖的 2 型糖尿病的手段之一, 并鼓励内外科合作共同管理实施减重手术的 2 型糖尿病患者 一 减重手术的适应证年龄在 18 ~ 60 岁, 一般状况较好, 手术风险较低, 经生活方式干预和各种药物治疗难以控制的 2 型糖尿病或伴发疾病 (HbA1c > 7.0%) 并符合以下条件的 2 型糖尿病患者, 可考虑减重手术治疗 1. 可选适应证 :BMI 32 kg/m 2, 有或无合并症的 2 型糖尿病, 可行胃肠减重手术 2. 慎选适应证 :BMI 28 ~ 32 kg/m 2 且有 2 型糖尿病, 尤其存在其他心血管风险因素时, 可慎重选择减重手术 3. 暂不推荐 :BMI 25 ~ 28 kg/m 2, 如果合并 2 型糖尿病, 并有向心性肥胖 ( 腰围男性 >90 cm, 女性 >85 cm), 且至少有额外的下述 2 条代谢综合征组分 : 高三酰甘油 低 HDL-C 高血压 手术应在患者知情同意情况下, 严格按研究方案进行 手术的性质应被视为纯粹的临床研究, 且事先应有医学伦理委员会批准 ; 目前证据不足, 暂不推荐为临床常规治疗方法 二 减重手术的禁忌证 1. 滥用药物 酒精成瘾 患有难以控制的精神疾病患者, 以及对减重手术的风险 益处 预期后果 32

47 2 型糖尿病的减重手术治疗 缺乏理解能力的患者 2. 明确诊断为 1 型糖尿病的患者 3. 胰岛 β 细胞功能已明显衰竭的 2 型糖尿病患者 4. 外科手术禁忌者 5. BMI<25 kg/m 2 6. 妊娠糖尿病及其他特殊类型的糖尿病 三 减重手术的疗效判定 术后仅用生活方式治疗可使 HbA1c 6.5%, 空腹血糖 5.6 mmol/l, 可视为 2 型糖尿病已缓解 四 减重手术方式与选择通过腹腔镜操作的减肥手术最常用 并发症最少 手术方式主要有如下 4 种 1. 腹腔镜袖状胃切除术 (LSG): 需要切除约 80% 的胃, 留下 袖管 样的长管状胃通道, 限制食物摄取, 去除胃部抗肠促胰素物质,2 年内减重 60% ~ 70%,2 型糖尿病的缓解率为 70% 该手术不改变人体消化道结构, 不产生营养物质缺乏, 手术操作相对简单, 术后并发症较少, 并发症及再次手术率是所有减重手术中最低的 目前认为, 此手术是中重度肥胖伴 2 型糖尿病的首选术式 袖状胃切除术后, 还可根据效果转化为 2 期胃旁路术 2. 胃旁路术 (RYGB): 这一手术旷置了远端胃大部 十二指肠和部分空肠, 既限制胃容量又减少营养吸收, 使肠 - 胰岛轴功能恢复正常 随访 5 年,2 型糖尿病缓解率 83% 操作较为复杂, 创伤大, 并发症发生率高, 术后需要营养物质监测与补充 在中国, 胃部疾病尤其是胃癌高危人群较多, 胃旁路术后无法行胃镜检查, 对残胃癌的诊断不利 故用于 2 型糖尿病病程相对较长 需要减重更多的患者 3. 腹腔镜下可调节胃束带术 (LAGB): 属限制性手术, 将环形束带固定于胃体上部, 形成近端胃小囊, 并将出口直径限制在 12 mm, 在束带近胃壁侧装有环形水囊, 并与置于腹部皮下的注水装置相连 术后通过注水或放水调节出口内径 早期饮食教育至关重要, 防止胃小囊扩张 术后 2 年 2 型糖尿病缓解率 60% 此种术式再手术率和复发率较高, 目前应用逐渐减少 4. 胆胰旁路术 (BPD): 虽然减重效果好,2 型糖尿病缓解率可达 95%, 但手术操作极为复杂, 并发症和死亡率均较高, 容易出现维生素 微量元素营养物质, 特别是蛋白质缺乏 术后必须严格监控营养代谢紊乱状况, 并予以补充 对于 BMI 50 kg/m 2 的严重肥胖伴 2 型糖尿病患者可以考虑选择此种术式 五 减重手术的风险手术治疗肥胖伴 2 型糖尿病亦有一定的短期和长期风险, 该治疗方法的长期有效性和安全性, 特别是在我国人群中的有效性和安全性尚有待评估 多项荟萃分析显示,RYGB 术后 30 d 死亡率为 0.3% ~ 0.5%, 90 d 死亡率为 0.35% LAGB 的死亡率为 0.1% 深静脉血栓形成和肺栓塞是手术引起死亡的重要原因 术后并发症还包括出血 吻合口瘘 消化道梗阻 溃疡等 远期并发症包括营养缺乏 胆石症 内疝形成等 建议卫生行政主管部门设立该类手术的资格准入制度, 以保证手术的有效性和安全性 我国应进行手术 33

48 治疗与药物治疗的随机对照研究, 特别是以并发症为终点的前瞻性研究 我们尚不清楚代谢好转是否能 转化为糖尿病的重要大血管和微血管并发症的减少, 多达 50% 的减重手术最初糖尿病缓解, 而后报告复发, 这种暂时缓解的时间分界点尚不明确 六 减重手术的管理减重手术的管理应由内分泌科和外科医师合作完成 1. 术前筛选及评估 : 由具有内分泌专业知识的内科医师对于内科治疗效果不佳的糖尿病患者进行筛选, 并对具有减重手术适应证的患者进行术前评估 术前准备评估六要素如下 (1) 明确诊断与评估 : 肥胖病因 体重与 BMI 减重病史 肥胖相关合并症 主观减重意愿 排除手术风险大的人群 内分泌实验检测 [ 包括促甲状腺激素 (TSH) 测定 PCOS 患者检查睾酮 皮质醇等 ] (2) 常规实验室检查 : 糖代谢 ( 空腹血糖 餐后 2 h 血糖 HbA1c C 肽 ) 血脂 肝肾功能 尿常规 血常规 促凝血试验 营养评估 ( 铁 维生素 B 12 叶酸 维生素 D 3 等 ) (3) 心肺功能评估 : 睡眠呼吸暂停监测 肺功能监测 24 h 动态心电图和动态血压测定 超声心动图 胸片等 (4) 消化系统评估 : 检测幽门螺杆菌 肝胆 B 超检查有无胆石症 上消化道内镜检查排除肿瘤等 (5) 神经及精神系统评估 : 食欲与行为 精神疾患 ( 抑郁症等 ) (6) 术前努力减重, 积极控制血糖, 戒烟 手术前后怀孕指导 ( 针对育龄女性 ) 手术费用知情指导等 2. 减重手术治疗 :2 型糖尿病患者的手术治疗因患者的特殊情况, 治疗过程及围手术期处理可能涉及多个不同的临床学科参与, 所以建议手术应在二级及二级以上的综合性医疗单位开展 术者应为中级及中级以上职称 长期在普外科执业的胃肠外科医师, 并在了解各种术式的治疗原理和操作准则的基础上, 经系统指导 培训后方可施行手术 3. 术后管理 :(1) 限制总热量, 采用渐进式的阶段饮食, 清流质约 1 周 流质约 1 个月, 软质 固体食物 进食速度放慢, 每餐进食约半小时 ; 少食多餐, 细嚼慢咽, 以防止胃出口梗阻 呕吐 ; 循序渐进, 达到每日建议的总热量 (2) 术后饮食禁忌 避免食用浓缩的甜食, 包括饮料 点心, 防止出现倾倒综合征 ; 避免油炸和不易消化的食物 ; 避免在进餐时喝汤和喝水, 可在两餐之间或餐后 45 min 再摄入汤水 ; 避免在 3 个月内摄取冰水 咖啡 茶类 酒精等刺激物 (3) 保证蛋白质的摄入, 每天至少 60 ~ 120 g 蛋白质, 尤其应摄入优质蛋白质, 如鱼 鸡 猪 羊 牛等肉类, 豆腐 豆花 牛奶 ( 低脂或脱脂 ) 鸡蛋等 (4) 补足水分, 每日饮水 ~ ml (5) 补充维生素 B 1 维生素 D 维生素 B 12 纤维素 叶酸 铁剂 钙等 (6) 术后坚持运动, 提高减肥疗效, 改善健康相关的生活质量 每天至少运动 30 min 4. 术后随访 : 术后需要熟悉本领域的减重手术医师 内科医师及营养师团队对患者进行终身随访 饮食指导是保证手术治疗效果 避免术后远期并发症 改善患者术后各种不适的至关重要的一环, 其目的是形成新的饮食习惯来促进并维持减重的改善, 同时又能补充必需的营养, 避免患者不适和减少手术副作用发生的风险 34

49 糖尿病的急性并发症 糖尿病的急性并发症 一 糖尿病酮症酸中毒 (DKA) DKA 是由于胰岛素不足和升糖激素不适当升高引起的糖 脂肪和蛋白质代谢严重紊乱综合征, 临床 以高血糖 高血酮和代谢性酸中毒为主要表现 1 型糖尿病有发生 DKA 的倾向 ;2 型糖尿病亦可发生 DKA, 常见的诱因有急性感染 胰岛素不适 当减量或突然中断治疗 饮食不当 胃肠疾病 脑卒中 心肌梗死 创伤 手术 妊娠 分娩 精神刺激等 ( 一 ) 临床表现 DKA 分为轻度 中度和重度 仅有酮症而无酸中毒称为糖尿病酮症 ; 轻 中度除酮症外, 还有轻 至中度酸中毒 ; 重度是指酸中毒伴意识障碍 (DKA 昏迷 ), 或虽无意识障碍, 但血清碳酸氢根低于 10 mmol/l 主要表现有多尿 烦渴多饮和乏力症状加重 失代偿阶段出现食欲减退 恶心 呕吐, 常伴头痛 烦躁 嗜睡等症状, 呼吸深快, 呼气中有烂苹果味 ( 丙酮气味 ); 病情进一步发展, 出现严重失水现象, 尿量减少 皮肤黏膜干燥 眼球下陷, 脉快而弱, 血压下降 四肢厥冷 ; 到晚期, 各种反射迟钝甚至消失, 终至昏迷 ( 二 ) 检查 尿糖 尿酮体阳性或强阳性 ; 如有条件可测血酮, 可早期发现酮症或酮症酸中毒 血酮体增高, 多在 3.0 mmol/l 以上 血糖升高, 一般在 16.7 ~ 33.3 mmol/l, 超过 33.3 mmol/l 时多伴有高血糖高渗综合 征或有肾功能障碍 血钾水平在治疗前高低不定, 血尿素氮和肌酐轻中度升高, 一般为肾前性 ( 三 ) 诊断 对昏迷 酸中毒 失水 休克的患者, 要想到 DKA 的可能性 如尿糖和酮体阳性伴血糖增高, 血 ph 和 ( 或 ) 二氧化碳结合力降低, 无论有无糖尿病病史, 都可诊断为 DKA ( 四 ) 治疗 对单有酮症者, 需补充液体和胰岛素治疗, 持续到酮体消失 DKA 应按以下方法积极治疗 1. 补液 : 补液治疗能纠正失水, 恢复血容量和肾灌注, 有助于降低血糖和清除酮体 补液速度应先 快后慢, 并根据血压 心率 每小时尿量及周围循环状况决定输液量和输液速度 2. 胰岛素 : 一般采用小剂量胰岛素静脉滴注治疗方案, 开始以 0.1 U/(kg h), 如在第一个小时 内血糖下降不明显, 且脱水已基本纠正, 胰岛素剂量可加倍 每 1 ~ 2 h 测定血糖, 根据血糖下降情况 调整胰岛素用量 当血糖降至 13.9 mmol/l 时, 胰岛素剂量减至 0.05 ~ 0.10 U/(kg h) 3. 纠正电解质紊乱和酸中毒 : 在开始胰岛素及补液治疗后, 患者的尿量正常, 血钾低于 5.2mmol/L 即可静脉补钾 治疗前已有低钾血症, 尿量 40 ml/h 时, 在胰岛素及补液治疗同时必须补钾 严重低 钾血症可危及生命, 应立即补钾, 当血钾升至 3.5 mmol/l 时, 再开始胰岛素治疗, 以免发生心律失常 心脏骤停和呼吸肌麻痹 血 ph 在 6.9 以下时, 应考虑适当补碱, 直到上升至 7.0 以上 4. 去除诱因和治疗并发症 : 如休克 感染 心力衰竭和心律失常 脑水肿和肾衰竭等 5. 预防 : 保持良好的血糖控制, 预防和及时治疗感染及其他诱因, 加强糖尿病教育, 促进糖尿病患 者和家属对 DKA 的认识, 是预防 DKA 的主要措施, 并有利于本病的早期诊断和治疗 35

50 二 高血糖高渗综合征 (HHS) HHS 是糖尿病的严重急性并发症之一, 临床以严重高血糖而无明显酮症酸中毒 血浆渗透压显著升高 脱水和意识障碍为特征 HHS 的发生率低于 DKA, 且多见于老年 2 型糖尿病患者 ( 一 ) 临床表现 HHS 起病常比较隐匿 典型的 HHS 主要有严重失水和神经系统两组症状体征 ( 二 ) 化验检查尿比重较高 尿糖呈强阳性 尿酮阴性或弱阳性, 常伴有蛋白尿和管型尿 血糖明显增高, 多在 33.3 mmol/l 以上 血钠多升高, 可达 155 mmol/l 以上 血浆渗透压显著增高是 HHS 的重要特征和诊断依据, 一般在 350 mosm/l 以上 血尿素氮 肌酐和酮体常增高, 多为肾前性 血酮正常或略高 ( 三 ) 诊断 HHS 的实验室诊断参考标准是 :(1) 血糖 33.3 mmol/l;(2) 有效血浆渗透压 320 mosm/l; (3) 血清碳酸氢根 18 mmol/l 或动脉血 ph 7.30;(4) 尿糖呈强阳性, 而尿酮阴性或为弱阳性 ( 四 ) 治疗主要包括积极补液, 纠正脱水 ; 小剂量胰岛素静脉输注控制血糖 纠正水 电解质和酸碱失衡以及去除诱因和治疗并发症 ( 五 ) 预后 HHS 的预后不良, 病死率为 DKA 的 10 倍以上, 抢救失败的主要原因是高龄 严重感染 重度心力衰竭 肾衰竭 急性心肌梗死和脑梗死等 三 糖尿病乳酸性酸中毒主要是体内无氧酵解的糖代谢产物乳酸大量堆积, 导致高乳酸血症, 进一步出现血 ph 降低, 即为乳酸性酸中毒 糖尿病合并乳酸性酸中毒的发生率较低, 但病死率很高 大多发生在伴有肝 肾功能不全或慢性心肺功能不全等缺氧性疾病患者, 主要见于服用苯乙双胍者 ( 一 ) 临床表现疲乏无力, 厌食 恶心或呕吐, 呼吸深大, 嗜睡等 大多数有服用双胍类药物史 ( 二 ) 实验室检查明显酸中毒, 但血 尿酮体不升高, 血乳酸水平升高 ( 三 ) 治疗应积极抢救 治疗包括去除诱因 积极治疗原发病 补碱 纠正酸中毒 维持水电解质平衡 补液 扩容 纠正脱水和休克, 必要时透析治疗 ( 四 ) 预防严格掌握双胍类药物的适应证, 尤其是苯乙双胍, 对伴有肝 肾功能不全, 慢性缺氧性心肺疾病及一般情况差的患者忌用双胍类降糖药 二甲双胍引起乳酸性酸中毒的发生率大大低于苯乙双胍, 因此建议需用双胍类药物治疗的患者尽可能选用二甲双胍 使用双胍类药物患者在遇到危重急症时, 应暂停用药, 改用胰岛素治疗 36

51 糖尿病的慢性并发症 糖尿病的慢性并发症 一 糖尿病肾病糖尿病患者中有 20% ~ 40% 发生糖尿病肾病, 是糖尿病患者肾衰竭的主要原因 早期糖尿病肾病的特征是尿中白蛋白排泄轻度增加 ( 微量白蛋白尿 ), 逐步进展至大量白蛋白尿和血清肌酐水平上升, 最终发生肾衰竭, 需要透析或肾移植 肾功能的逐渐减退和发生心血管疾病的风险增高显著相关 因此, 微量白蛋白尿与严重的肾病变一样, 均应视为心血管疾病和肾衰竭的危险因素 在糖尿病肾病的早期阶段通过严格控制血糖和血压, 可防止或延缓糖尿病肾病的发展 ( 一 ) 筛查 2 型糖尿病患者在确诊糖尿病后每年均应做肾病变的筛查 最基本的检查是尿常规, 检测有无尿蛋白 这种方式有助于发现明显的蛋白尿以及其他一些非糖尿病性肾病, 但是会遗漏微量白蛋白尿 所有成年糖尿病患者中, 不管尿白蛋白排泄程度如何, 至少每年检测血肌酐 血肌酐用来估算肾小球滤过率 (egfr) 和评价慢性肾脏病的分期情况 ( 二 ) 诊断糖尿病肾病的诊断 :1 型糖尿病所致肾损害分为 5 期,2 型糖尿病导致的肾损害也参考该分期 Ⅰ 期 : 肾小球高滤过, 肾体积增大 Ⅱ 期 : 间断微量白蛋白尿, 患者休息时晨尿或随机尿白蛋白与肌酐比值 (ACR) 正常 ( 男 <2.5 mg/mmol, 女 <3.5 mg/mmol), 病理检查可发现肾小球基底膜 (GBM) 轻度增厚及系膜基质轻度增宽 Ⅲ 期 : 早期糖尿病肾病期, 以持续性微量白蛋白尿为标志,ACR 为 2.5 ~ 30.0 mg/mmol( 男 ),3.5 ~ 30.0 mg/mmol( 女 ), 病理检查 GBM 增厚及系膜基质增宽明显, 小动脉壁出现玻璃样变 Ⅳ 期 : 临床糖尿病肾病期, 显性白蛋白尿,ACR>30.0 mg/mmol, 部分可表现为肾病综合征, 病理检查肾小球病变更重, 部分肾小球硬化, 灶状肾小管萎缩及间质纤维化 Ⅴ 期 : 肾衰竭期 糖尿病肾病为慢性肾病变的一种重要类型, 对糖尿病肾病应计算 egfr, 采用肾脏病膳食改良试验 (MDRD) 或 Cockcroft-Gault(C-G) 公式进行估算 诊断时要排除非糖尿病性肾病, 以下情况应考虑非糖尿病肾病 : 糖尿病病程较短 单纯肾源性血尿或蛋白尿伴血尿 短期内肾功能迅速恶化 不伴视网膜病变 突然出现水肿和大量蛋白尿而肾功能正常 显著肾小管功能减退 合并明显的异常管型 鉴别困难时可通过肾穿刺病理检查进行鉴别 检测尿液微量白蛋白最简单的方法是测定晨尿或随机尿中 ACR, 如结果异常, 则应在 3 个月内重复检测以明确诊断 如三次 ACR 中有 2 次升高, 排除感染等其他因素时, 可诊断为微量白蛋白尿 24 h 内运动 感染 心力衰竭 显著高血糖及显著高血压均可使尿白蛋白排泄升高 当肾功能减退时, 慢性肾病分期便于指导临床用药 伴有慢性肾病的糖尿病患者应用口服药物治疗时, 均应注意其肾安全性 绝大多数降糖 调脂和降压药物对于处于慢性肾病 1 ~ 2 期的患者是安全的 ( 表 9) 37

52 表 9 慢性肾病 CKD 的肾功能分期 CKD 分期 特点描述 egfr [ml/(min 1.73 m2)] 1 GFR 增加或正常伴肾损伤 a 90 2 GFR 轻度降低伴肾损伤 a a GFR 轻中度降低 b GFR 中重度降低 GFR 重度降低 肾衰竭 3 15 或透析 a 注 GFR 肾小球滤过率 egfr 估算肾小球滤过率 肾损伤定义为病理 尿液 血液或影像学检查的异常 三 治疗 1. 改变生活方式 如合理控制体重 糖尿病饮食 戒烟及适当运动等 2. 低蛋白质饮食 临床糖尿病肾病期时应实施低蛋白饮食治疗 肾功能正常的患者饮食蛋白质入量 为 0.8 g/ kg d 在肾小球滤过率下降后 饮食蛋白入量为 g/ kg d 蛋白质来源应 以优质动物蛋白质为主 如蛋白质摄入量 0.6 g/ kg d 应适当补充复方 α- 酮酸制剂 3. 控制血糖 肾功能不全的患者可优先选择从肾排泄较少的降糖药 严重肾功能不全患者应采用胰 岛素治疗 宜选用短效胰岛素 以减少低血糖的发生 4. 控制血压 大于 18 岁的非妊娠患者血压应控制在 140/80 mmhg 以下 降压药首选 ACEI 或 ARB 血压控制不佳者可加用其他降压药物 5. 纠正血脂紊乱 见血脂异常章节 6. 控制蛋白尿 自肾病变早期阶段 ( 微量白蛋白尿期 ) 不论有无高血压 首选肾素 - 血管紧张素系 统抑制剂 ACEI 或 ARB 类药物 能减少尿白蛋白 因该类药物可能导致短期肾小球滤过率下降 在 开始使用这些药物的 1 2 周内应检测血肌酐和钾浓度 不推荐血肌酐 >265.2 μmol/l (3 mg/dl) 的 肾病患者应用肾素 - 血管紧张素系统抑制剂 7. 透析治疗和移植 当 egfr 低于 60 ml/(min 1.73 m2) 时 评估并治疗潜在的慢性肾病并发症 对糖尿病肾病肾衰竭者需透析或移植治疗时 应该尽早开始 一般肾小球滤过率降至 ml/min 或 血清肌酐水平超过 442 μmol/l 5 mg/dl 时应积极准备透析治疗 透析方式包括腹膜透析和血液透析 有条件的糖尿病患者可行肾移植或胰 - 肾联合移植 二 糖尿病视网膜病变 糖尿病视网膜病变是糖尿病高度特异性的微血管并发症 在 岁成人新发失明病例中 糖尿 病视网膜病变是最常见的病因 糖尿病视网膜病变的主要危险因素包括糖尿病病程 高血糖 高血压和 血脂紊乱 其他相关危险因素还包括妊娠和糖尿病肾病等 2 型糖尿病患者也是其他眼部疾病早发的高危 38

53 糖尿病的慢性并发症 人群 这些眼病包括白内障 青光眼 视网膜血管阻塞及缺血性视神经病变等 一 筛查 非增殖性糖尿病视网膜病变和黄斑水肿的患者可能无明显临床症状 因此 从预防性治疗的角度来说 定期做眼底检查尤为重要 在诊断前常已经存在一段时间的糖尿病了 诊断时视网膜病变的发生率较高 因此 2 型糖尿病患者在确诊后应尽快进行首次眼底检查和其他方面的眼科检查 随访频率 : 无糖尿病视网膜病变患者推荐 1 2 年行一次检查 轻度病变患者每年 1 次 重度病变 患者每 3 6 个月 1 次 妊娠妇女需增加检查频率 临床随访期间 主要观察指标包括全身指标和眼部 指标 全身指标有糖尿病病程 血糖 HbA1c 血脂 血压 体重 尿蛋白及用药史等 眼部指标有视力 眼压 房角 眼底 观察 微血管瘤 视网膜内出血 硬性渗出 棉绒斑 视网膜内微血管异常 静脉串珠 新生血管 玻璃体积血 视网膜前出血 纤维增生等 等 二 诊断 1. 糖尿病视网膜病变依据散瞳后检眼镜可观察的指标来分级 糖尿病视网膜病变的国际临床分级标准如表 10 表 10 糖尿病视网膜病变的国际临床分级标准 2002 年 病变严重程度 散瞳眼底检查所见 无明显视网膜病变 非增殖期视网膜病变 NPDR 无异常 轻度 仅有微动脉瘤 中度 微动脉瘤, 存在轻于重度 NPDR 的表现 重度 出现下列任何一个改变 但无 PDR 表现 1. 任一象限中有多于 20 处视网膜内出血 2. 在两个以上象限有静脉串珠样改变 3. 在一个以上象限有显著的视网膜内微血管异常 增殖期视网膜病变 (PDR) 出现以下一种或多种改变 新生血管形成 玻璃体积血或视网膜前出血 2. 糖尿病黄斑水肿的分级标准见表 11 表 11 糖尿病黄斑水肿分级 2002 年 病变严重程度 眼底检查所见 无明显糖尿病黄斑水肿 后极部无明显视网膜增厚或硬性渗出 有明显糖尿病黄斑水肿 后极部有明显视网膜增厚或硬性渗出 轻度 后极部存在部分视网膜增厚或硬性渗出 但远离黄斑中心 中度 视网膜增厚或硬性渗出接近黄斑但未涉及黄斑中心 重度 视网膜增厚或硬性渗出涉及黄斑中心 39

54 ( 三 ) 治疗良好的控制血糖 血压和血脂可预防或延缓糖尿病视网膜病变的进展 1. 突发失明或视网膜脱离者需立即转诊眼科 ; 伴有任何程度的黄斑水肿, 重度非增殖性糖尿病视网膜病变 (NPDR), 或任何增殖性糖尿病视网膜病变 (PDR) 的糖尿病患者, 应转诊到对糖尿病视网膜病变诊治有丰富经验的眼科医生 2. 激光光凝治疗能够减少高危 PDR 有临床意义的黄斑水肿及部分重度 NPDR 患者失明的风险 3. 抗血管内皮生长因子 (VEGF) 治疗可用于糖尿病性黄斑水肿患者 4. 视网膜病变不是使用阿司匹林治疗的禁忌证, 该治疗不会增加视网膜出血的风险 5. 非诺贝特可减缓糖尿病视网膜病变进展 减少激光治疗需求 三 糖尿病神经病变糖尿病神经病变是糖尿病最常见的慢性并发症之一, 病变可累及中枢神经及周围神经, 以后者为常见 由于缺乏统一的诊断标准和检测方法, 其患病率有较大差异, 在 10% ~ 96% 糖尿病病程在 10 年以上, 常有明显的临床糖尿病神经病变, 其发生风险与糖尿病的病程 血糖控制不佳等相关 糖尿病中枢神经病变是指大脑 小脑 脑干及脊髓的神经元及其神经纤维的损伤 糖尿病周围神经病变 (diabetic peripheral neuropathy,dpn) 是指在排除其他原因的情况下, 糖尿病患者出现周围神经功能障碍相关的症状和 ( 或 ) 体征, 如糖尿病远端对称性多发性神经病变 (DSPN) 是具有代表性的糖尿病神经病变 无症状的糖尿病神经病变, 依靠体征筛查或神经电生理检查方可诊断 ( 一 )DPN 分型 DPN 可根据受损的部位及临床表现进行分型, 常用的分型如下 1. 远端对称性多发性神经病变 : 是 DPN 最常见类型 2. 近端运动神经病变 : 一侧下肢近端严重疼痛为多见, 可与双侧远端运动神经同时受累, 伴迅速进展的肌无力和肌萎缩 是肌肉最常受到累及的类型 3. 局灶性单神经病变 ( 或称为单神经病变 ): 可累及单颅神经或脊神经 颅神经损伤以动眼神经最常见, 其次为面神经 外展神经 三叉神经及听神经 4. 非对称性的多发局灶性神经病变 : 同时累及多个单神经的神经病变称为多灶性单神经病变 ( 或非对称性多神经病变 ) 5. 多发神经根病变 : 最常见为腰段多发神经根病变, 主要为 L2 L3 和 L4 等高腰段的神经根病变引起的一系列症状 40

55 糖尿病的慢性并发症 6. 自主神经病变 : 糖尿病自主神经病变 (DAN) 是糖尿病常见的并发症, 其可累及心血管 消化 呼吸 泌尿生殖等系统, 还可出现体温调节 泌汗异常及神经内分泌障碍 ( 二 )DPN 诊断 1. 糖尿病远端对称性多发性神经病变的诊断 (1) 诊断标准 :1 明确的糖尿病病史 ;2 诊断糖尿病时或之后出现的神经病变 ;3 临床症状和体征与 DPN 的表现相符 ;4 有临床症状 ( 疼痛 麻木 感觉异常等 ) 者,5 项检查 ( 踝反射 针刺痛觉 震动觉 压力觉 温度觉 ) 中任 1 项异常 ; 无临床症状者,5 项检查中任 2 项异常, 临床诊断为 DPN (2) 排除诊断 : 需排除其他病因引起的神经病变, 如颈腰椎病变 ( 神经根压迫 椎管狭窄 颈腰椎退行性变 ) 脑梗死 吉兰 - 巴雷综合征, 排除严重动静脉血管性病变 ( 静脉栓塞 淋巴管炎 ) 等, 尚需鉴别药物尤其是化疗药物引起的神经毒性作用以及肾功能不全引起的代谢毒物对神经的损伤 如根据以上检查仍不能确诊, 需要进行鉴别诊断的患者, 可做神经肌电图检查 (3) 糖尿病远端对称性多发性神经病变的临床诊断 : 主要根据临床症状, 如疼痛 麻木 感觉异常等 临床诊断有疑问时, 可以做神经传导功能检查等 (4) 诊断分层 : 确诊, 有糖尿病远端对称性多发性神经病变的症状或体征, 同时存在神经传导功能异常 ; 临床诊断, 有糖尿病远端对称性多发性神经病变的症状及 1 项体征为阳性, 或无症状但有 2 项以上 ( 含 2 项 ) 体征为阳性 ; 疑似, 有糖尿病远端对称性多发性神经病变的症状但无体征或无症状但有 1 项体征阳性 ; 亚临床, 无症状和体征, 仅存在神经传导功能异常 2. 糖尿病性自主神经病变 (1) 心血管自主神经病变 : 表现为直立性低血压 晕厥 冠状动脉舒缩功能异常 无痛性心肌梗死 心搏骤停或猝死 目前尚无统一诊断标准, 检查项目包括心率变异性 Valsalva 试验 握拳试验 ( 持续握拳 3 min 后测血压 ) 体位性血压变化测定 24 h 动态血压监测 频谱分析等 (2) 消化系统自主神经病变 : 表现为吞咽困难 呃逆 上腹饱胀 胃部不适 便秘 腹泻及排便障碍等 检查项目可选用胃电图 食管测压 胃排空的闪烁图扫描 ( 测定固体和液体食物排空的时间 ) 及直肠局部末梢神经病变的电生理检查, 有助于诊断 (3) 泌尿生殖系统自主神经病变 : 临床出现排尿障碍 尿潴留 尿失禁 尿路感染 性欲减退 勃起功能障碍 月经紊乱等 超声检查可判定膀胱容量 残余尿量, 神经传导速度检查可以确定糖尿病尿道神经功能 (4) 其他自主神经病变 : 如体温调节和出汗异常, 表现为出汗减少或不出汗, 从而导致手足干燥开裂, 容易继发感染 另外, 由于毛细血管缺乏自身张力, 致静脉扩张, 易在局部形成 微血管瘤 而继发感染 对低血糖反应不能正常感知等 ( 三 ) 管理和治疗 1. 预防 :(1) 一般治疗 : 良好控制血糖, 纠正血脂异常, 控制高血压 (2) 定期进行筛查及病情评价 : 全部患者应在诊断为糖尿病后至少每年筛查一次 DPN; 对于糖尿病程较长, 或合并有眼底病变 肾病等微血管并发症的患者, 应该每隔 3 ~ 6 个月进行复查 (3) 加强足部护理 : 罹患周围神经病变的患者都应接受足部护理的教育, 以降低足部溃疡的发生 41