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1 国内统一刊号 CN 中国社区医师 CHINESE C0MMUNITY 关注基层医药 中国核心期刊(遴选)数据库 期刊 中国学术期刊(光盘版)中文科技期刊(全文版)收录期刊 提升医师品质 31 旬刊 国内专业医学期刊发行量第 1 名 国内医学期刊首家通过国际 BPA 发行量认证 D0CT0RS 期 2014 年 11 月 第 30 卷总第 613 期

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3 中国社区医师 CHINESE C0MMUNITY 关注基层医药 旬刊 D0CT0RS 提升医师品质 1985 年创刊 2014 年 11 月 1 日第 31 期 第 30 卷总第 613 期 主 管 吉林东北亚出版传媒集团有限公司 主 办 吉林东北亚出版传媒集团有限公司 协办单位 中国健康促进与教育协会 出 品 人 卓信医学传媒集团 顾问委员会 李春昌 程东红 曾昭耆 籍孝诚 社 长 迟达明 吴明江 目 王雁鹏 次 本刊关注 编辑委员会 名 誉 总 编 辑 朱庆生 彭 玉 3 信谊医药以培菲康的市场扩张 带动整个信谊产业发展 /王夏玲/ 李长明 名誉副总编辑 刘克玲 杨秉辉 何权瀛 仝小林 顾 刘 姿 王家骥 编 专题讲座 5 不明原因发热诊断思路 五步走 /孟庆义/ 本期话题 委 白春学 毕黎琦 柴燕敏 陈博文 陈柯萍 陈立新 陈琦玲 陈 伟 陈晓平 陈 植 杜军保 党 勇 董光富 董汉良 盖国忠 高 枫 高喜莲 龚 涛 郭 郭锡永 郭晓蕙 郭 杨 何权瀛 黄 C0NTENTS 清 黄 9 聚焦第 25 届 长城会 关注心血管健康 基层医生接诊思维拓展 11 腹痛 便血 1 天/刘凤奎/ 煌 慧 黄 瑾 金尚江 冷晓梅 李春昌 李 娟 李 俊 李 岩 李倬珍 励建安 刘 枫 刘 鸣 刘清泉 刘士敬 刘守智 刘素珍 13 磺脲类降糖药不合理使用分析/葛建国/ 刘新民 刘秀荣 刘玉兰 马良坤 14 究竟是什么病原菌在作怪 /苏丹/ 满立波 闵寒毅 秦 英 单书健 施 萍 石志超 孙 林 孙 15 第三代头孢菌素注射剂的配伍注意事项(下)/李枝端/ 田 慧 田 宇 仝小林 涂明华 王 玎 王改兰 王怀良 王建国 王江滨 王菊莉 王 伟 魏军平 吴润晖 夏 群 徐贵成 许景峰 许岭翎 杨 玺 于文杰 于忠和 余国俊 曾 玲 曾昭耆 张连玉 张天托 赵 红 赵明中 赵 周琴璐 朱 蓓 朱良湘 左亚刚 霈 英 用药指导 12 警惕丙硫氧嘧啶的严重不良反应/国家食品药品监督管理总局/ 16 国家基本药物临床应用(基层版)指导/李栋/ 17 由一封读者来信 看基层用药弊端/柴枝楠/ 临床论坛 18 如何驾驭抗血小板药物这柄 双刃剑 /贾卫滨/ 20 被误诊为脑梗死的低血糖脑病案例分析/杨铁城/等 21 警惕披着 2 型外衣 的 1 型糖尿病/王建华/ 22 类风湿关节炎的药物治疗/韩淑花/

4 24 根据难治性哮喘临床表型给予针对性治疗/殷凯生/ 25 胃肠道功能紊乱 胃肠道不适明显 检查却无异常/吕志勤/ 26 消化道异物的急救措施/孙虹/ 28 小感冒 大风险 警惕感冒并发症 29 麝香保心丸治疗心力衰竭保护靶器官获多项研究论证 30 速效救心丸联合盐酸氟桂利嗪胶囊 治疗血管性头痛 60 例疗效观察/施申潮/ 30 速效救心丸治疗偏头痛 30 例疗效观察/罗康华/ 岐黄讲堂 31 余绍源治疗慢性萎缩性胃炎临床经验/陈锐/ 32 中医治疗头痛之川芎茶调散/郭海燕/ 临床辅助检查 33 病毒性心肌炎患者出现非阵发性交界性心动过速/庞加声/ 34 几种骨肿瘤及肿瘤样病变的 X 线平片表现(下)/陈雷/ 健康促进与患者教育 35 孕期营养与体重管理/黄培杰/等 官方微信二维码 中国社区医师 常务副社长 王忆卓 副总编 王忆卓(兼) 经营中心总监 陈静 编辑部主任 张丽敏 编辑部副主任 陆慧 发行部经理 李军霞 本期责编 张丽敏 编辑出版 中国社区医师 杂志有限责任公司 印 刷 北京昊天国彩印刷有限公司 铁岭市龙首印刷厂 发 行 北京报刊发行局 北京联络处 北京市西城区西直门外大 街1号西环广场A座17-18楼 网 址 电子信箱 sqys@sqys.com 编辑部 转 发行部 广告部 转 6655 广告总代理 北京卓信华夏广告有限公司 北京卓信九州文化传媒有限责任公司 传 真 转 6629 广告经营许可证 国内统一刊号 CN 地址 吉林省长春市人民大街4646号 邮发代号 定 价 4.90 元 声明 作者向本刊提交文 章发表的行为 即视为同意授 权本刊及本刊合作单位(如 中 国 知 网) 以 数 字 化 方 式 复 制 汇编 发行 信息网络传 播全文 本刊所支付稿酬 已 包含上述数字化出版稿酬 指南 共识 36 登革热诊疗指南(2014 年第 2 版)(节选) /国家卫生和计划生育委员会/ 38 二甲双胍临床应用专家共识解读/纪立农/ 考试指南 39 乡镇执业助理医师考试大纲精讲及试题解析 法律维权 43 医生开展远程医疗服务 合法吗 /刘晔/ 新闻速读 45 以岭药业捐千万设立南京中医药大学奖学金 /杨叁平/ 46 脑卒中不是 老年病 中年男性最应警惕 基层风采 47 发挥特色医疗优势 科学管理留住人才/王夏玲/ 医师博客 48 共担执业风险 彰显村医执业关怀/严国进/ 48 医学路上的四味果/谭水生/

5 编辑 王夏玲 本刊关注 信谊医药 以培菲康的市场扩张 以培菲康的市场扩张 带动整个信谊产业发展 本刊记者 王夏玲 要说上海信谊医药有限公司(以下 简称信谊医药 不得不先说说她的大 家庭 信谊医药是上海信谊药厂有限公 司旗下最大的销售公司 而上海信谊 药厂则是上海医药直属企业 信谊品牌 始创于 1916 年 是近代中国最早的民族 化学制药企业之一 历经百年传承 信 谊药厂不断发展壮大 成为集制造 销 售 研发为一体的大型民族制药企业 旗下拥有九大工业生产基地 四大商业 公司 一家国家级研发中心 信谊是中国 上海信谊医药有限公司总经理 魏明春 化学制药企业产品最多 剂型最全的产 业实体之一 拥有产品批文1 114个 涉 及 14 个治疗领域 覆盖 16 种剂型 有 3 个国家一类新药品种 其中培菲康是国 品牌推广 信谊医药撬动市场的 杠杆 信谊医药 最早成立于 1996 年 当 念 取 得 了国际领先地位 作为中国 家一类生物制品 已获得中国 美国 时 名 为 上 海 延 安 药 业 有 限 公 司 2002 微生态制剂的领导者 目前正作为自主 英国 加拿大 澳大利亚 新加坡等多 年 公司更名为上海信谊医药有限公 知 识 产 权 产 品 在 申 报 美 国 FDA 注 册 国专利 培菲康的问世 使信谊在保持 司 这不仅仅是一次更名 自此 信谊 培菲康这个拳头产品作为信谊的核心 化学制剂竞争优势的基础上 又确立了 医药承担了信谊旗下所有产品的主要推 产品 其重要性可见一斑 正是因为这 微生态制剂在全国的领先地位 广重任 从最初仅承担培菲康一个单品 份重要性 我们更要寻找到一条突破之 营 销 网 络 辐 射 全 国 30 多 个 省 的推广 到定位为所有的信谊产品都由 路 将这个优秀的产品做大 做好 做 市 自治区 覆盖全国近 家医 信谊医药来推广 这既是对信谊医药之 强 魏明春介绍说 院终端 800 余家主要经销商 150 多 前工作的肯定 又是对信谊医药寄予了 个地级市 拥有 多人的高素质 很高的期望 专业化的终端销售队伍 信谊之所以 小培菲康(培菲康散剂)上市之初 信谊医药选择在上海 广东 北京 山 据信谊医药总经理魏明春介绍 东 浙江 5 个试点区域通过定位差异 具有强大的渠道和终端覆盖能力 可 2011 年 为了使不同的人员更专注地做 渠道覆盖 终端铺货 品牌建设进行 以说 信谊医药功不可没 各个领域的产品推广 信谊医药正式确 试点 将小培菲康在这 5 个区域做 信谊医药以实现上药集团超常规 立医院事业部 OTC 事业部 招商代理事 大 做深 做细 寻找未来可以复制 历史性跨越为使命 以在全国做大做 业部 这也标志着信谊医药精细化销售 放大的商业模式 近 2 年 我们又在 强上药集团处方药八大系列品牌为目 的开始 重新思考小培菲康的新价值 寻找新 标 以振兴上海医药为己任 传承信 培菲康(有胶囊和散剂两种剂型)是我 谊 除了好药 还有信誉和友谊 的 国首个原研的微生态制剂 是国家一类 信谊医药基于 品种带动品类 领 理念 以 睿智激情 制胜四海 为 生 物 制 品 2012 年 培 菲 康 被 选 为 益 域组合突破 的营销观点 对小培菲康 精神 不懈努力 以高昂的激情和无 生菌制剂 国家标准菌种 更是在国 进行深耕细作 这必将为信谊整个儿科 限的创造力去追求新的进步 际上首度提出了 微生态调节剂 的概 领域的运作全面奠定基础 这既是对大 的营销方法 以促进产品的推广 3

6 本 刊 关 注 编 辑 : 王 夏 玲 why.705@163.com 品 种 价 值 的 深 度 挖 掘, 更 是 形 成 领 域 全 产 品 发 展 的 重 要 突 破 在 品 牌 推 广 中, 我 们 既 注 重 专 家 客 户 和 专 科 医 院 资 源 学 术 策 划 推 广 人 员 队 伍 储 备 产 品 梯 队 跟 进 这 4 个 方 面 的 精 耕 细 作, 又 注 重 于 推 进 学 术 营 销, 真 正 让 医 生 在 不 知 不 觉 中 认 知 和 接 受 药 品 的 优 势, 让 消 费 者 更 加 认 可 培 菲 康 魏 明 春 介 绍 说 基 于 培 菲 康 推 广 的 成 功 经 验, 信 谊 医 药 又 推 出 五 大 战 略 对 信 谊 品 牌 产 品 进 行 推 广, 即 基 药 战 略 儿 科 战 略 标 杆 战 略 新 品 战 略 重 点 区 域 战 略 对 于 五 大 战 略, 魏 明 春 进 一 步 介 绍 说, 随 着 培 菲 康 胶 囊 进 入 国 家 基 本 药 物 目 录, 在 其 推 广 上, 公 司 随 时 调 整 政 策 来 迎 合 国 家 政 策 的 要 求, 每 个 省 都 有 自 己 的 基 本 药 物 目 录, 可 谓 百 花 齐 放, 这 就 要 求 公 司 在 推 广 时 要 因 地 制 宜 公 司 在 对 培 菲 康 进 行 精 细 化 推 广 时, 也 带 来 了 思 想 上 的 另 一 种 收 获, 即 儿 科 战 略 随 着 国 家 对 儿 科 扶 持 力 度 的 进 一 步 增 大, 很 多 地 方 要 求 三 甲 医 院 必 须 配 备 儿 科, 公 司 以 小 培 菲 康 为 主 打, 兼 顾 利 巴 韦 林 气 雾 剂, 在 推 广 中 也 取 得 突 破 性 进 展 标 杆 战 略 则 是 梳 理 出 全 国 有 潜 力 的 医 院, 如 针 对 培 菲 康 胶 囊 选 出 248 家 医 院, 培 菲 康 散 剂 选 出 104 家 医 院, 作 为 标 杆 医 院, 进 行 重 点 推 广 和 宣 传, 有 了 目 标 和 针 对 性, 推 广 才 能 做 到 精 细 化 而 新 品 战 略 则 是 推 出 如 硫 酸 沙 丁 胺 醇 雾 化 溶 液 这 样 的 新 品 来 操 作, 相 对 培 菲 康 这 样 知 名 度 较 高 的 产 品, 新 品 在 推 广 方 案 上 会 有 新 的 变 化 2014 年, 培 菲 康 单 产 品 推 广 已 高 达 4 个 亿, 未 来, 信 谊 医 药 准 备 以 培 菲 康 带 动 信 谊 微 生 态 品 类 发 展, 同 时 作 为 消 化 系 统 儿 科 用 药 和 抗 肿 瘤 用 药 三 大 领 域 的 撬 动 支 点 魏 明 春 进 一 步 总 结 说 终 端 销 售 队 伍 市 场 营 销 的 核 心 竞 争 力 一 个 近 百 年 的 企 业 能 取 得 今 天 的 成 说 到 未 来 3~5 年 的 发 展 规 划, 魏 就, 除 了 一 直 秉 持 着 除 了 好 药, 还 有 明 春 表 示, 有 了 培 菲 康 的 标 榜, 公 信 誉 和 友 谊 这 样 的 理 念 外, 关 键 在 于 司 决 定 从 产 品 的 角 度 打 造 3~5 个 过 亿 信 谊 有 自 己 的 终 端 销 售 队 伍, 这 是 我 们 的 品 种, 从 品 类 方 面, 公 司 决 定 把 的 核 心 竞 争 力, 也 是 我 们 最 宝 贵 的 资 信 谊 品 牌 产 品 作 出 特 色, 并 借 助 国 源 行 业 改 制 后, 信 谊 终 端 销 售 队 伍 就 家 重 点 扶 持 儿 科 的 契 机, 把 儿 科 产 能 够 很 好 地 生 存 下 来, 其 生 存 能 力 就 被 品 做 大 做 强 放 大, 在 市 场 上 的 效 应 也 随 之 被 放 大, 2014 年, 信 谊 医 药 携 手 媒 体 开 展 了 对 我 们 来 说 这 是 好 处 此 外, 我 们 一 直 儿 科 合 作 拓 展 项 目, 旨 在 搭 建 药 界 与 坚 持 学 术 营 销, 尽 管 之 前 在 国 内 生 存 医 界 的 沟 通 桥 梁, 通 过 媒 体, 借 助 网 起 来 压 力 很 大, 但 因 为 我 们 正 规, 络 微 信 平 台 的 营 销 推 广 方 式, 把 信 谊 整 个 行 业 规 范 了 以 后, 我 们 的 生 存 的 产 品 及 公 司 品 牌 信 息 传 递 给 全 国 医 能 力 就 又 增 强 了, 这 也 是 我 们 的 机 生, 实 现 精 准 营 销 并 产 生 最 大 的 营 销 遇 魏 明 春 如 是 说 效 果 从 20 世 纪 40 年 代 研 发 出 消 治 龙 抗 菌 注 射 液,50 年 代 率 先 研 制 成 功 抗 结 核 病 必 需 药 异 烟 肼,80 年 代 研 制 成 功 我 国 第 一 支 造 影 剂 泛 影 葡 胺 注 射 液, 到 90 年 代 培 菲 康 的 问 世, 信 谊 总 是 不 断 推 陈 出 新, 打 造 出 一 批 又 一 批 的 经 典 药 物, 而 这 与 信 谊 药 物 研 究 所 不 无 关 系 信 谊 药 物 研 究 所 创 建 于 20 世 纪 30 年 及 一 些 特 色 制 剂 如 气 雾 剂 粉 雾 剂 冻 代 目 前, 信 谊 药 物 研 究 所 主 要 从 事 微 干 粉 针 乳 剂 缓 控 释 制 剂 等, 为 老 生 态 制 品 化 学 制 剂 原 料 开 发 质 量 百 姓 的 健 康 事 业 贡 献 了 全 部 力 量 研 究 医 学 注 册 等 多 领 域 的 新 药 研 发 工 同 时, 信 谊 药 物 研 究 所 不 断 推 陈 出 作, 学 科 带 头 人 能 够 代 表 国 内 乃 至 国 际 新, 开 发 出 了 百 路 达 ( 银 杏 叶 提 取 学 术 先 进 水 平 的 专 家, 项 目 负 责 人 则 由 物 ), 培 菲 康 等 一 系 列 国 内 领 先 的 创 新 一 批 功 底 扎 实 具 有 丰 富 研 发 经 验 的 中 药 物 其 中 培 菲 康 更 是 在 国 际 上 首 度 青 年 研 究 人 员 承 担 提 出 了 微 生 态 调 节 剂 的 概 念, 取 信 谊 药 物 研 究 所 注 重 走 产 学 研 得 了 国 际 领 先 地 位 一 体 化 道 路, 坚 持 优 势 互 补 联 袂 创 新 近 年 来, 信 谊 药 物 研 究 所 已 获 得 授 的 宗 旨,2001 年 至 今, 研 制 新 产 品 50 权 专 利 43 项, 其 中 发 明 专 利 39 项 ( 包 括 多 项, 其 中 已 经 获 得 新 药 证 书 或 生 产 培 菲 康 的 中 美 英 澳 加 拿 大 新 批 文 33 项 ; 开 发 的 新 产 品 治 疗 病 症 涵 加 坡 6 国 专 利 ) 拳 头 产 品 盐 酸 二 甲 双 盖 了 心 血 管 消 化 呼 吸 眼 科 等 各 胍 片 双 歧 三 联 活 菌 制 剂 均 已 成 功 申 个 领 域 ; 产 品 剂 型 包 括 常 见 的 片 剂 请 美 国 FDA 注 册, 为 信 谊 品 牌 迈 向 全 世 胶 囊 剂 软 胶 囊 注 射 液 滴 眼 液 以 界 揭 开 了 新 的 篇 章 年 第 31 期 ( 第 30 卷 总 第 613 期 )

7 编辑 陆慧 专题讲座 不明原因发热诊断思路 五步走 利用纵向思维和横向思维追寻病因 中国人民解放军总医院急诊科 孟庆义 第 1 步 确定是否存在发热 发热的诊断标准一直存在争议 在 可能属正常 目前许多研究中 体温监测的时点及方 健康人的体温相对较恒定 其测量 法也都未明确提及 如果考虑到以上一 以直肠温度较为准确( ) 常 些因素 一些学者认为发热可以界定 被认为是 最佳体温尺度 测口温较方 为 测量口温 晨起体温 37.2 其 便 比直肠温度低 0.3 腋下温度也 他时间的随机体温 37.8 较方便 比口温低 0.4 正常情况下 常见患者仅主观感觉体温升高 但 作者简介 体温清晨低 傍晚高 日差 1 实际上并非真有发热 或者患者测量到 1 可诊断发热 体温也存在个体差异 体温 37 就误以为是异常 体温可受 多数人为 37 但老年人代谢率低 孟庆义教授 内科学家 著名 代谢率 身体活动 外界气温和体质的 体温低于青年人 幼儿神经系统发育不 急危重症医学家 现任解放军总医 影响 而昼夜在 1.7 范围内的波动 因 完善 调节力差 波动大 青年女性变 院(301 医院)主任医师 教授 博 此 午后或傍晚口腔温度达 37.7 完全 化大 妊娠期及月经前期体温偏高 士研究生导师 在内科学 心理 学 护理学 养生保健及哲学等多 第 2 步 个领域均有建树 被同行誉为 哲 学家 百科全书 尤其在内科疑 急性发热 区分急性发热 长期发热与不明原因发热 急性发热 热程在 1~2 这种患者必须经过反复观察证实其是错 周 确有急性发热的患者因有症状 既 误的 甚至需要心理治疗 才能解除疑 往病史 体检及简单的辅助检查结果可 虑 即使患者所诉 发热 确有可能 作参考 因此 发热原因通常很明显 也应认真收集病史 细心观察患者和合 不明原因发热的现代概念 是指 辅助检查应包括从血液 其他异常体液 理使用非损伤性实验室检查 以期作出 以发热为主要临床表现 经门诊和急诊 或皮损部位取材作培养 全血细胞计 恰当评价 等较详细的病史询问 体格检查以及常规 数 尿液分析 胸部 X 线片 肝功能检 的实验室检查仍不能明确诊断的疑难患 查虽然并非每个患者都要做 但这种检 的概念是指所有不明原因的发热者 但 者 被誉为内科领域疑难病症的 皇冠 查的确很有用 许多发热是病毒感染引 在临床上还采用其狭义概念 即不明原 起的 因此 了解目前有无病毒感染在 因发热 其诊断主要是采用 Petersdorf 的 难病诊治方面有颇深造诣 不明原因发热虽然病因十分复 杂 但还是有规律可循的 认识其病 不明原因发热 流行 对诊断有帮助 长期发热 广义不明原因发热 标准 ①发热病程 3 周 ②体温多次 长 期 发 热 病 程 ③经 1 周详细的检查仍未明确诊 辑的辅助检查方案 则可迅速抓住事 周 体温 38.5 者 即使患者自己观 断者 需同时满足以上3个条件才能诊断 物的本质 找出明确的诊断方向 故 察到有长期 发热 但如果发热时未见 此概念的优点主要有 ①剔除了可 不明原因发热的诊断 需要医生建立 伴有白细胞增多 贫血 疾病急性期反 确诊的某些病毒感染 ②剔除了病因较 最合理的诊治思维模式 应表现(血沉 纤维蛋白原 C-反应蛋 明确 诊断较容易的短期发热 ③剔除 本文结合临床实践经验 总结不 白) 也无症状表明机体某个特殊区域有 了短期内可自愈的原因不明的发热 ④ 明原因发热的诊断步骤 为广大基层 损伤或异常 那么患有严重疾病的可能 剔除了表现为低热的功能性发热 因 医生在临床工作中提供参考借鉴 性就非常之小 有些患者观察到有长期 此 实际上不明原因发热的概念是指真 因分布规律 制定出符合临床思维逻 发热 时 常常为过早断定自己患病 正的 较难诊断的那部分发热 5

8 编辑 陆慧 专题讲座 第 3 步 将不明原因发热进行分类 第 4 步 vvlu999@163.com 用特征思维法(纵向思维)寻找不明原因发热的诊断线索 根据相对比较明确的潜在病因 将 在不明原因发热的临床诊断中 需要从事物个性来考虑 即所谓 一 不 明 原 因 发 热 分 为 4 种 亚 型 经 典 叶落 知天下秋 某些临床表现 可成为明确诊断和缩短诊断时间的关 型 院内型 免疫缺陷型和 HIV 相关型 键 即笔者曾提出的 纵向思维诊断法 也称之为 特征思维诊断法 经典型 实际是指传统广义概念的 不明原因发热 满足经典型的诊断标准 纵向思维模式的主要方法是抓住临 结核性淋巴结肿大呈中等硬度 压痛 需要至少 3 次医院内病情的评估 3 次 床表现 体格检查和初步实验室检查中 但可有自发痛 淋巴结可成串排列或互 看门诊 或在门诊经过 1 周的检查而未 的某一有意义的特征 直接切入病因正 相融合 亦可和皮肤粘连 ②肿瘤性淋 确诊 题 展开相关的检查计划和治疗方案 巴结肿大 呈渐进性 持续性增大 往 注意 经典型不明原因发热最常见 临床上有些不明原因发热患者具有 往无缩小倾向 恶性肿瘤引起的淋巴结 的原因包括感染性疾病 恶性肿瘤性疾 一些诊断特征或症候群 临床医师应 肿大 临床上以转移癌最为多见 转移 病和结缔组织和炎性血管疾病 学会善于抓住这些诊断特征或线索 癌淋巴结的特点为质硬 边缘及表面不 院内型 规则 恶性淋巴瘤及白血病淋巴结肿大 是指住院至少 24 h 出 现 发 热 而入院前无明显感染迹象的不明 某中年男性患者不明原因发热 多为全身性 无痛 坚韧 有橡皮样弹 原 因 发 热 至 少 3 d 未 确 诊 可 考 虑此 月余 偶然查体发现 睾丸触痛 根 性感 表面光滑 不对称 恶性淋巴瘤 诊断 据这个重要临床特征 追问疫区接触 的淋巴结肿大可互相粘连成团块状 并 史 布氏杆菌抗体阳性 诊为布氏病 可出现饮酒后淋巴结疼痛或骨痛 为其 性静脉炎 肺栓塞 艰难梭菌小肠结 因此 睾丸触痛 的不明原因发热需 特征之一 ③ 结缔组织病的淋巴结肿 肠炎和药物热等 在鼻胃插管或鼻气 除外布氏病 大 一般以腋下多见 其次为颈部 肿 注意 此类疾 病 包 括 脓 毒 性 血 栓 中年女性高热 1 周余 解热镇 大淋巴结多无痛 柔软 从米粒大小至 痛药和氟美松等退热药无效 只有氯 数厘米不等 其消长与疾病活动相关为 是指中性粒细胞数 丙嗪才能退热 考虑中枢系统病 其特点 另外 上感 后合并颈部淋 500/mL 患者的反复发热 3 d 后仍未确 变 磁共振示垂体卒中 因此 一 巴结肿痛 要考虑坏死性淋巴结炎 诊 此类中的大多数患者发热原因是机 般退热药和糖皮质激素治疗无效的 淋巴结病理检查的要点是注意淋巴 会性细菌感染 通常会采用广谱抗生素 发热 需除外中枢性发热 往往需 结的取材需完整 坏死性淋巴结炎的病 来覆盖最可能的致病原 氯丙嗪退热 理改变与结核感染相近 前者的诊断最 管插管的患者中 鼻窦炎可能也是一 个原因 免疫缺陷型 注意 白色念珠菌和曲霉菌引起的 老年女性发热半年余 多家大 真菌感染也必须要考虑 少见的有带状 医院进行多项检查均未找到病因 考 疱疹和巨细胞病毒等病毒感染 虑自身免疫性疾病可能性大 建议查 可见到异型淋巴细胞 亦称 Downey 细胞 包括 HIV 感染的门诊 血管炎相关抗体 后诊断为巨细胞性 或病毒细胞 已知此细胞属 T 淋巴细 患者持续 4 周的反复发热 或住院的 动脉炎 因此 老年人结缔组织病应 胞 正常时异型淋巴细胞多 1% 病毒 HIV 感染患者持续 3 d 的反复发热 尽管 首先考虑血管炎性病变 性肝炎 流行性出血热 输血后综合征 HIV 相关型 好做抗酸染色 异型淋巴细胞增多 正常血液中偶 (可能是巨细胞病毒感染)时可见增多 该 急性 HIV 感染是经典型不明原因发热的 淋巴结肿大 某不明原因发热患者 细胞 5%时对病毒有诊断意义 传染性 者易于发生机会感染 此类疾病包括鸟 会出现颈部淋巴结肿大 既往的经验已 单 核 细 胞 增 多 症 时 可 10% 甚 至 达 分支杆菌感染 卡氏肺孢子虫肺炎和巨 表明 在临床上能造成淋巴结融合的疾 20% 30% 异型淋巴细胞亦可见于疟 细胞病毒感染等 病主要为淋巴瘤 结核和结节病 按 疾 结核 布氏杆菌病及对氨基水杨酸 此思路进行下一步的诊断检查 以 明 钠 苯妥英钠等药物的变态反应 一个重要原因 但是 HIV 病毒可导致患 注意 在 HIV 感染的患者中 非感 染因素引起的不明原因发热是少见的 确诊断 皮疹 ①环形红斑是一种在躯干及 此类疾病包括淋巴瘤 Kaposi's 肉瘤和药 淋巴结肿大可分为 ①感染性淋巴 四肢扩散的环形皮肤损害 是诊断风湿 物热 在考虑此类疾病时 患者所处的 结肿大 发热伴局部或全身性淋巴结肿 热的标准之一 ②游走性红斑是 Lyme 病 地理位置是尤其重要的信息 大且具压痛为细菌或病毒感染的特点 的临床特点 ③Epstein-Barr 病毒感染及 6

9 编辑 陆慧 巨细胞病毒感染引起的单核细胞增多症 的皮疹损害一般较轻 但若对这 2 种病毒 专题讲座 第 5 步 无诊断线索的经典不明原因发热采用概率思维法(横向思维) 感染性疾病给予青霉素或氨苄青霉素类 临床上许多不明原因发热患者都不具备诊断特征 当遇到这些患者 抗生素治疗 则有 50% 90% 患者的皮肤 时 临床医师往往一头雾水 不知从何处下手进行检查和治疗 这时应采 可出现显著的斑丘疹损害 这种情况并不 用概率思维法 从宏观上找出诊断方向 以安排进一步的诊断和治疗方案 意味着对青霉素类抗生素的过敏 而是对 >>> 整体分布规律 病因诊断有提示作用 ④地方性斑疹伤寒 所谓概率法 是一种横向思维模 早期的典型表现为四肢远侧端(包括手掌 式 即从临床一般资料中 根据不同疾 感染性疾病约占不明原因总数的 和足底部)出现压之不褪色的丘疹 在疾 病发病的概率 找出大的诊断方向 包 38.0% 是其最常见的原因 其次是结 病后期 丘疹向躯干蔓延 时间久长的 括 ①感染性疾病 ②恶性肿瘤 ③结 缔组织和炎性血管性疾病 约占不明 丘疹可发展为皮下点状出血 ⑤流行性斑 缔组织病 ④其他病类 ⑤未诊断 临 原 因 总 数 的 1/3 肿 瘤 性 疾 病 为 疹伤寒的皮疹首先见于腋下 然后向肢体 床意义最大的是前 3 类疾病 列出优先 11.7% 其他疾病为 9.3% 另有未确诊 远侧端扩展 通常不侵犯手掌和足底部 考虑的 需鉴别诊断的几类疾病 再展 疾病 约为 7.8% ⑥药物性皮疹不一定有瘙痒感 发热者服 开相应的检查计划 感染性疾病与结缔组织和炎性血管 性疾病 二者相加 约占不明原因的 2/3 药后出现皮疹者 应疑及药物热及感染性 疾病 若用药后出现发热和皮疹者 药物热 以上(71.2%) 女性 首先考虑结缔组织病 因为从发 可能性大 其他 例如 1 例不明原因发热 5 年的年轻 ①血小板减少合并肾损害或 结核感染约占感染性疾病的一半 病概率角度讲 ①随着发热时间的延长 (51.9%) 精神症状 外周血出现破碎红细胞的 感染性疾病逐渐减少 肿瘤和结缔组织病 结缔组织和炎性血管性疾病中成人 要考虑血栓性血小板减少症 ②久治不 增加 ②时间越长 年龄越小 结缔组织 斯蒂尔病所占比例最高 占结缔组织和 愈的肺炎患者 需排除阻塞性肺炎(肺部 病所占比例越大 因此 该患者的诊断方 炎性血管性疾病的 51.5% 肿瘤) 不明原因的低钠血症要考虑肿瘤 向为结缔组织性疾病 肿瘤性疾病中 淋巴瘤所占比例最 (尤其是肺癌)所致异位内分泌综合征 ③ 对于一个发热 2 个多月的老年患 高(56.9%) 发病时月经前的发热很快消失应考虑生 者 从发病概率的角度看 则首先考 殖器结核 ④短期发热患者合并肾脏损 虑的疾病是结核等特异性感染疾病 害 要除外钩端螺旋体病 全身疾病合 血液系统肿瘤和血管炎性结缔组织性 并有肾脏损害 要除外结缔组织病 ⑤ 疾病 原因 ①随着发热时间的延 其他类疾病比例 较前 10 年升高 而肿 类似脓毒症患者出现肺水肿 要考虑毛 长 一般感染性疾病逐渐减少 肿瘤 瘤性疾病和未诊断诊断疾病比例较 10 年 细血管渗漏综合征 ⑥肿瘤患者发热的 和结缔组织病增加 ②时间越长 年 前降低 原因常为肿瘤病情恶化(如实体瘤广泛转 龄越大 肿瘤性疾病所占比例越大 移 淋巴瘤累及内脏等)或感染 感染的 ③老年人结缔组织病中巨细胞动脉炎 病原体常为革兰阴性杆菌或真菌 且常 占首位 老年人不明原因发热中 随 伴有中性粒细胞减少 ⑦不明原因多系 着热程的延长 实体瘤的比例减少 的延长 感染性疾病逐渐减少 肿瘤和 统损害或难以解释的疾病需考虑中毒 血液系统肿瘤增加 因此 采用概 结缔组织病增加 感染性疾病平均热程 ⑧容易忽略的隐匿病灶 肝脏 膈下 率思维法 确定上述 3 个诊断方 为 81.3 d 肿瘤为 d 结缔组织病 脊柱 盆腔 鼻旁窦和乳突的感染 脊 向 安排相应的检查 如果在检查 为 d 椎病变或败血症后脊椎旁脓肿 眼底检 过程中 发现有特征性的信息 例 查有助于发现粟粒性结核 肛门指检有助 如血液检查发现与风湿有关的抗体 提示 ①发热 3 个月者 感 于前列腺及盆腔脓肿的发现 故应列为常 增高 则转而采用特征思维法 由 染性疾病占 21% ②时间越长 年 规检查项目 ⑨结核菌素试验的特异性反 原来的横向思维转为纵向思维 围 龄越大 肿瘤性疾病占比例越大 应对成年人结核病的诊断 阴性结果除外 绕风湿类疾病 尤其是血管炎性疾病 ③时间越长 年龄越小 结缔组织 结核的诊断意义大于一般的阳性结果肯定 进行检查和治疗 病所占比例越大 其他类疾病中主要为药物热和坏死 性淋巴结炎 近 10 年感染性疾病 结缔组织病 >>> 要素相关规律 热程与病因的关系 随着发热时间 结核的意义 7

10 编辑 陆慧 专题讲座 >>> 类别相关规律 性别及年龄与病因的关系 青年女性的不明原因发热 多 考虑结缔组织病和泌尿系感染 30 岁的青年 结缔组织病所 占比例较高 70 岁者则少见 当考虑感染性疾病时 结核感染约 占 1/2 普通细菌和病毒感染约占 1/3 时 首先考虑血液系统肿瘤 尤其是淋 巴瘤最多见 约占肿瘤性疾病的 60% 不典型淋巴瘤诊断较困难 需经受 其他为特殊类病原菌感染 感染性疾病 累部位活检或反复骨髓穿刺才可确诊 在感染性疾病中最为 有时需经肝或脾穿刺确诊 还须注意一 明显增高 20 岁的年轻患者恶性肿 多见 不典型的肺结核及肺外结核因病 次病理活检结果中 显示 反应性增 瘤所占比率明显降低 原诊断困难 已成为不明原因发热中诊 生 可为非特异表现 多次和多部位的 女性发病率多于男性的疾病主 断的难点 统计表明 在 198 例感染性 病理活检常有助于诊断 并需要密切观 要有红斑狼疮 泌尿系感染 肺外结 疾病中 98 例结核病种排列顺序依次为 察患者临床表现的变化 核等 肺结核 29 例(1 例合并韦格纳肉芽肿) 结 另外 肺癌误诊为不明原因发热的 核性脑膜炎 21 例 未发现病灶的结核 11 主要原因是合并阻塞性肺炎 因此对于 例 结核性胸膜炎 8 例 血行播散性粟 抗感染疗效不好的肺炎患者 一定要考 粒型肺结核 3 例 其余分别为结核性脑 虑肿瘤的可能 50 岁者 恶性肿瘤所占比例 男性多于女性的疾病主要有恶 性淋巴瘤 肝癌 肺结核等 就诊次数与病因的关系 第 1 次就 诊就可以确诊的疾病多为感染性疾 病 (82%) 第 2 次 就 诊 可 以 确 诊 疾 病 结核菌感染 脊髓膜炎 肝结核 结核性腹膜炎等 普通细菌和病毒感染 统计表明 结缔组织病 如考虑结缔组织病 时 成人斯蒂尔病所占比例最高 约占 为 部 分 风 湿 免 疫 性 疾 病 (7%) 和 部 分 在感染性疾病中 普通细菌和病毒感染 结缔组织和炎性血管性疾病的 51.5% 感 染 性 疾 病 (85%) 而 入 院 1 周 后 可 为 35.4% 其中有些患者经多种广谱抗 其次为系统性红斑狼疮 韦格纳肉芽 确 诊 的 疾 病 依 次 为 感 染 (43%) 肿 瘤 生素治疗后 发热未缓解 给予口服 肿 分类未定结缔组织病 系统性血管 (22%) 风 湿 (21%) 杂 病 和 未 诊 断 美满霉素后好转 有些患者在加用阿 炎 结节病和大动脉炎 因此 在结缔 占 14% 米卡星静滴后发热好转 其余的病例 组织和炎性血管性疾病导致的不明原因 出院后通过随访观察可确诊的疾 是 经 用多种抗生素(包括红霉素)联合应 发热中 要首先排除成人斯蒂尔病 病 多 为 风 湿 免 疫 性 疾 病 (38%) 其 次 用 或偶用糖皮质激素后而发热好转 为 感 染 (10%) 肿 瘤 (10%) 杂 病 和 未 的 也可能是自动退热的 诊断占 42% 随着时间的延长 感染性疾病确 临床上还需注意较特殊的泌尿系感 染患者 多无典型尿频 尿急 尿痛等症 在老年人中 巨细胞动脉炎占首 位 占所有结缔组织病 25.5% 结节性 多动脉炎可达 17% 混合型结缔组织病 15% 皮肌炎 11% 其他类疾病 当考虑其他类疾病 诊比例不断降低 接近 50%的感染性 状 可表现为间歇热 不规则长期低热 疾 病 在 入 院前确诊 而其他病因多于 且单次尿培养结果常为阴性 往往需停药 时 病因分布较广泛 顺序为克隆氏病 入院后确诊 后进行 3次的尿培养才能明确诊断 (17.4%) 坏死性淋巴结炎(13.0%) 药物 解热镇痛药效果与病因的关系 感染性心内膜炎的诊断 常因临床 性肝损害(8.7%) 还有过敏性肺炎 周期 对肿瘤性发热可有明显退热功能 并 表现不典型 血培养阳性率低等原因容 热 慢性非特异性淋巴结炎 中枢性发 可降至正常以下 对结缔组织病可略 易误诊 漏诊 需多次行心脏超声才能 热 间脑综合征 功能性发热 药物热 退热 但不能降至正常 对感染性发 发现心脏瓣膜赘生物 骨髓增生异常综合征 多中心性castleman 其他的特殊感染分布依 病 下丘脑综合征 左下叶支气管异物性 反复高热的患者给予解热剂时也 次为伤寒/副伤寒 布氏杆菌感染 肝脓 肉芽肿 肺淋巴瘤样肉芽肿 左膝关节滑 可引起突然寒战 这是体温显著抑制 肿 胆管炎 疟原虫感染 肺吸虫 脑囊 膜软骨瘤 嗜酸细胞性肺炎 冷凝集素综 后肌肉发生代偿性收缩的结果 注意 虫病 弓形体感染和其他寄生虫感染 合征 支气管软斑症 多发性骨髓瘤 良 热多无明显效果 不要和高热混淆 特殊感染 肿瘤性疾病 如考虑肿瘤性疾病 性复发性无菌性脑膜炎 专家结语 总之 对于不明原因发热患者 常用的思维方法有 2 种 即特征思维法(纵向思维)和概率思维法(横向思维) 二者往往结合使 用 法国哲学家和数学家帕斯卡曾说过 人只是自然界的一根脆弱的芦苇 但这是一根会思考的芦苇 故在不明原因发热这类疑 难病的诊断中 应用哲学思维指导临床诊断 培养正确的临床思维 树立正确的思维方式 对明确诊断和寻找病因十分重要 8

11 编辑 牛静 本期话题 聚焦第 25 届 长城会 关注心血管健康 金秋送爽 丹桂飘香 2014 年 10 月 日第 25 届长城国际心脏病学 会议 亚太心脏大会暨国际心血管病预防与康复会议(简称 长城会 )在 北京国家会议中心隆重举行 本次会议内容精彩纷呈 不仅传达了国内外 最新 最前沿的心血管医学知识 同时针对基层医师在临床中常遇到的问 题进行了讲解 可谓心血管病领域的一场饕餮盛宴 本期话题就心血管疾病相关国际指南和心血管疾病诊疗 方面的问题进行报道 以飨读者 面对国际新指南 中国血脂异常控制何去何从 中国人民解放军总医院 近年来 国际血脂领域十分活跃 叶平 标 长期以来 LDL-C 目标值 理念为 LDL-C 目标值 采用以患者为中心的个 发布了多部新指南 而 ACC/AHA 治疗 广大医生熟悉并接受 且具有实用性和 体化治疗 选择合适剂量的他汀类在现 成人血胆固醇降低动脉粥样硬化性心血 可操作性 依据我国目前现状 取消目 阶段更具可操作性 管疾病危险指南 的颁布 给临床医生 标值将无法操作 带来了困惑 面对各国血脂新指南的异 同 中国血脂异常控制应何去何从 尽早并长期坚持使用他汀类药物 首 选 合 适 剂 量 他 汀 防 治 ASCVD RCT 结 果 显 示 对于 ASCVD 高危人群 ACC/AHA 及 NICE 指南强调对 ASCVD 高 应尽早开始他汀治疗 使用时间越长获益 坚持以动脉粥样硬化性心血管疾病 风险人群 若无禁忌证仅推荐高强度他 越大 然而REALITY-China的全国性调查 (ASCVD)风险分层为基础的 LDL-C 目标 汀类治疗 而国家糖尿病和代谢紊乱调 发现 我国住院患者血脂异常的他汀治疗 值 ACC/AHA 及英国国家优化卫生与保 查 数 据 显 示 我 国 近 80% 人 群 基 线 率仅为37.1% 达标率为22.5% 加强对胆 健研究所(NICE)指南取消了血脂异常治 LDL-C 130 mg/dl 使用中等剂量他汀 固醇-动脉粥样硬化-ASCVD 理念的教育 疗目标值 而 IAS 和美国 NLA 提出根据 即 可 使 大 多 数 高 中 危 人 群 LDL-C 达 逐步实现他汀类药物的广覆盖和长期治 ASCVD 风 险 水 平 设 定 血 脂 异 常 干 预 目 标 因此 根据不同危险分层设定 疗 是未来我国 ASCVD 防治的重要策略 老年恶性心律失常 诊疗更难且风险更大 北京清华长庚医院 恶性心律失常是老年心血管病患者 张萍 易出现恶性室性心律失常 老年心 耐受性强 反应性低 发病不易被识 常见的临床表现 也是致死的重要 血管病患者常伴心功能不全 具备发生 别 心悸 头晕 胸闷等症状易被误诊为 原 因 老 年 恶 性 心 律 失 常 具 有 以 下几 恶性室性心律失常的病理基础 同时 神经官能症和脑动脉硬化等 从而延误 个特点 老年患者易出现复极异常 表现为 QT 间 治疗 易发生缓慢性心律失常 专家建议 老年患者 期延长和 QT 离散度增加 除此之外 老 心率较慢 易发生室房结功能障碍和心 年患者对下丘脑交感中枢控制能力下 心血管病患者更应该进行规范化随访和 脏停搏 房室结和希浦系统也易发生纤 降 易发交感风暴和猝死 临床监测 例如 房颤患者应根据危险 维化 脂肪化 萎缩而出现严重房室传 常易并发多种心律失常 基于上述原因 对老年 老年心血 分层行抗凝治疗 反复头晕 黑矇 晕 导阻滞加三分支阻滞 老年患者缓慢性 管病患者常常病情复杂 不仅易发生致 厥患者应及时进行连续性心电活动监 心律失常常以头晕 黑矇 晕厥为主要 死性缓慢性心律失常 还常伴发房颤 测 重视致心律失常的危险因素(如 QT 表现 常被误诊为脑供血不足而在神经 室性心动过速等快速心律失常 给治疗 间期延长 频发早搏等) 及时予以抗心 内科就诊 因不能得到及时救治 最后 带来一定复杂性 律失常药物和器械治疗 但对于导管消 甚至死亡 病情隐匿 风险更大 由于老年人 融治疗需要审慎评估 9

12 编辑 牛静 本期话题 老年单纯收缩期高血压 诊疗认识亟需提高 广东省人民医院 青出于蓝而胜于蓝 聚焦青年医师特色研究 陈鲁原 ISH 的治疗目标 原则 2013 年美 如今 越来越多的青年医师 年人脑 肾血流供应 收缩压只有相应 国高血压指南 JNC 8 也将老年患者收缩 走上学术舞台 长城会青年特色 升高 才能保持较高平均动脉压 甚至 压 目 标 值 从 140 mmhg 上 调 到 150 研究发布会上 来自不同地区 有观点认为 把全世界成亿老人的正常 mmhg 目 前 主 张 在 舒 张 压 60 mmhg 不同专业 不同视角的特色研究 单纯收缩期高血压(ISH)当成高血压病长 的情况下 收缩压达到 180 mmhg 的重 让与会者耳目一新 期治疗是危险的 正是这种将老年人收 度 ISH 患者 需要降压治疗 否则会出 解放军总医院王凡等分析 缩压升高看成是与增龄相伴的生理改 现卒中或者心衰 如果收缩压在 160 了 例国人的血脂数据 发现 变 使得不少医生对老年人 ISH 的降压 180 mmhg 是否启动降压治疗需要权衡 与没有代谢综合征的人 相 比 有 治疗较谨慎甚至放弃 利弊 若降压需谨慎地从小剂量开始 代谢综合征的人低密度脂蛋白 至今仍有部分专家认为 为维持老 ISH 的药物选择 基于大量的循证 胆固醇及非高密度脂蛋白胆固 积累 人们对老年高血压的认识不断更 证据和对收缩压突出的降压疗效 欧洲 醇达标率均较低 而且心血管 新 大量流行病学与临床研究显示 与 和我国的高血压指南明确推荐噻嗪类利 风险较高的人 血脂达标率反 舒张压相比 收缩压与心 脑 肾等靶 尿剂和二氢吡啶类钙拮抗剂(CCB)作为优 而较低 器官损害的关系更为密切 收缩压水平 先或适宜的治疗选择 血管紧张素Ⅱ受 国家体育总局体育科学研 是心血管事件更为重要的独立预测因 体拮抗剂(ARB)联合利尿剂也被中国台 究所郭建军表示 很多人认为大 素 ISH 较普通高血压更易发生靶器官 湾 加拿大高血压指南推荐为 ISH 降压 体重运动员是 身体强壮 不是 损害 心血管病变及新发心血管事件 治疗的优先选择之一 肥胖 但其研究发现 大体重运 近年来 随着大量临床研究证据的 动员中 体重越大 不健康的程 度越大 进入专项训练的年限越 科学膳食一小步 心血管健康一大步 北京大学第三医院 长 不健康的程度也就越大 常翠青 北京安贞医院北京市心肺 健康饮食对心血管疾病的一级预防 入和消耗平衡 ③总脂肪摄入不超过总 血管疾病研究所郑文的研究显 至关重要 合理 科学膳食不仅能保证 能量的 30% 用不饱和脂肪酸代替饱和 示 对于急性 ST 段抬高型心肌梗 营养均衡 还能降低体重 减少心血管 脂肪酸 尽量少吃或避免反式脂肪酸 死患者延期介入治疗时机选择本 疾病发病率和死亡率 鉴于研究证据(见 ④多吃鱼 坚果 植物油 少吃肥肉 黄 身可能对患者预后影响不 大 但 表 1) 从膳食中摄入的能量 饱和脂肪 油 奶油 棕榈油 椰子油和动物油 ⑤ 需指出的是 在第 2 周介入治疗 酸和胆固醇过多以及蔬菜水果摄入不足 限制游离糖(添加糖)摄入不超过总能量的 的事件数相对较低 可能需要未 等会增加心血管疾病发生的风险 而合 10%(50 g/d) 最好减半 ⑥限盐 每天摄 来更大数据量的研究来验证这一 理科学膳食可降低心血管疾病风险 入量 5 g ⑦足量摄入蔬菜 水果 豆类 观点 建议 ①健康膳食从生命早期开 始 母乳喂养终生受益 ②保持能量摄 和全谷类 蔬菜和水果每天至少 400 g 以保证摄入足量的膳食纤维和钾 表 1 膳食 营养因素与患心血管疾病风险研究证据水平 证据 降低危险 不相关 增加危险 令人信服 亚 油 酸 鱼 和 鱼 油 蔬 菜 和 水 维生素 E 补充剂 饱和/反式脂肪酸 高钠 大 很可能 就有 1 个是先天性心脏病 阜外心血管病医院徐希奇 量饮酒 超重和肥胖 医生和荆志成教授等的一项研究 α-亚麻油 油酸 膳食纤维 硬脂酸 膳食胆固醇 未过滤的熟咖啡 表明 我国特发性和家族性肺动 大豆制品 类黄酮 证据不足 钙 镁 维生素 C 维生素 D 10 示 在广东 每 100 个活产儿中 果 钾 少量酒精 植物甾醇 脉高压患者的生存率已经有明显 全粒类谷物 无盐坚果 叶酸 可能 广东省心血管病研究所曲 艳吉和刘小清等的一项研究显 富含月桂酸的脂肪 β胡萝卜 改善 平均生存率基本与发达国 素补充剂 胎儿营养不良 家水平持平 碳水化合物 铁

13 编辑 牛静 基层医生接诊思维拓展 腹痛 腹痛 便血 1 天 首都医科大学附属北京友谊医院 基本情况 患 者 男 50 岁 因 刘凤奎 问题3 安排哪些相关辅助检查 腹痛 便血 1 天 来社区卫生服务中心 就诊 素相关性肠炎 菌群失调 院外查血常规升高 WBC 问题5 109/L GR 71.5% HCG 153 g/l PLT 初步诊断后 应给患者何种处理 /L 便常规示棕色稀血便 镜下 抗生素相关性肠炎的处理原则 ① 问题 1 接诊该患者时 应了解哪些相 RBC 30/HP 偶见 WBC 潜血阳性 未 立即停用抗生素或调整抗生素 ②通过 关病史 见寄生虫卵 口服或灌肠 补充肠道正常菌群(如金双 9 了解腹痛与饮食情况 腹痛前晚餐 今日来院 便常规呈黏液血便 镜 食用凉鸡汤拌面条 否认疫区水接触 下 RBC 70 75/HP WBC 1 3/HP 立位 杆菌混悬液等灌肠) ③对症支持治疗 史 否认放射性及化学物质接触史 腹平片少许肠积气 肠管未见明显扩张 如输液维持水 电解质及酸碱平衡 出 未 见 气 液 平 本 院 WBC /L 血多者可用止血药 ④对表现为伪膜性 GR 80.4% HCG 153 g/l PLT 255 肠炎者 口服甲硝唑及万古霉素治疗 109/L 便常规示淡粉色水样便 潜血阳 对有真菌感染者给予氟康唑抗真菌治疗 信息分析 凉鸡汤面条很有可能是 腹痛 腹泻发病的诱发因素 疼痛部位 性质及大便性状 当天 9 歧 培菲康 整肠生等制剂口服 大肠 夜间无明显诱因出现腹痛 为全腹痛 性 镜 下 WBC 0 2/HP RBC 3 5/ 对于本例患者 在社区力所能及的 左侧及脐周痛显著 性质为阵发性绞 HP 大便涂片 少量革兰阴性杆菌及革 条件下 应做到以下几点 注意观察生 痛 疼痛逐渐加重 持续不缓解 难以 兰阳性球菌 便培养 未检出沙门志贺 命体征 停用相关抗生素(阿莫西林 甲 忍受 蜷缩体位腹痛略减轻 腹泻 为 菌 结肠镜示 升结肠及降结肠广泛黏 硝唑) 补液治疗 大肠杆菌混悬液灌 鲜血水样便 7 8 次 量较多 里急后 膜水肿 肠壁增厚 表覆黄白苔 部分 肠 培菲康和美常安口服 转上级医院 重明显 肠管略狭窄 病变连续 乙状结肠散在 信息分析 以上信息说明病变在结 肠 而且下段结肠 乙状结肠也受累 伴随症状 不伴发热 偶有寒战 黏膜片状充血 (注 急性肠炎不需常规 作急诊结肠镜 但此例腹痛剧烈不缓 解 有血便 所以作结肠镜检查 ) 无恶心 呕吐 无头晕 心悸 知识拓展 目前 有 700 多种药物可引起腹 泻 其中 25%为抗生素 抗生素相关 性腹泻是指应用抗生素后发生的腹 信息分析 可能不是感染性腹泻 问题 4 根据以上信息 应给患者何种 泻 抗生素使用时间越长 联合使用 用药史 初步诊断 抗生素种类越多 高级别广谱抗生素 患者 1 周前拔牙治疗 拔 牙后服用阿莫西林 甲硝唑抗感染治疗 信息分析 患者腹泻前服用 1 周的 初步诊断 种类越多 引起腹泻的危险性越高 患者急性起病 主要表 素使用后的 2 h 2 个月 多发生在使 抗生素相关性腹泻可发生在抗生 群失调 抗生素 要考虑患者会不会是抗生素相 关出血性肠炎 抗生素相关性肠炎 菌 诊断依据 现为消化道症状 腹痛伴血水样便 腹 用过程中或停药后 1 2 周 痛剧 便次多 生命体征平稳 腹部体 抗生素相关性腹泻 临床症状可 征不明显 血象有炎症表现(WBC 15.2 轻可重 轻者仅表现排稀便 2 3 次/ 10 /L GR 86.4% ) 便 常 规 以 RBC(70 d 持续时间短 没有因腹泻引起中毒 75/HP)为主 WBC 1 3/HP 便涂片(球/ 症状 症状重者腹泻次数增多 可以 杆)总体菌量少 少量革兰阴性菌及革兰 合并肠道机会菌感染 更严重者在肠 软 全腹轻压痛 无明显肌紧张 反跳痛 阳性菌 便培养未检出沙门志贺菌 结 道菌群紊乱的基础上 继发有特殊条件 肝 脾 (-) 麦 氏 点 压 痛 (-) Murphy's 征 肠镜示结肠黏膜广泛充血水肿 有的覆 致病菌感染 水样便 次/d 伪 (-) 全腹叩诊鼓音 肝脾区叩痛(-) 移 盖黄白苔 病前 1 周服用阿莫西林 甲 膜性肠炎 极少数出现脱水 电解质紊 动性浊音(-) 肠鸣音 3 4 次/min 硝唑抗生素 综上 该患者初诊为抗生 乱 全身中毒症状 脏器功能衰竭 问题2 应注意哪些相关体征 查体 神清 BP 120/100 mmhg P 84 次/min R 18 次/min T 36.8 检 查 五 官 (-) 检 查 心 肺 (-) 腹 平 9 11

14 用药指导 编辑 张丽敏 药品不良反应信息通报 警惕丙硫氧嘧啶的严重不良反应 国家食品药品监督管理总局 2013 年国家药品不良反应监测数据库共收到丙硫氧嘧啶不良反应报告 432 知 识 问 答 例 其中严重不良反应报告 99 例 严重不良反应按系统分类排名前 2 位的依 次是肝胆系统损害以及白细胞和网状内皮系统异常 合计占总例次数的 71.5% 此外 还收到 5 例抗中性粒细胞抗体(ANCA)相关性血管炎的报告 丙硫氧嘧啶引起的严重不良反应主 要有哪些 丙硫氧嘧啶主要用于治疗成人甲状 丙硫氧嘧啶的严重不良反应 染及出血可能 查 ANCA MPO 均为阳 腺功能亢进 其引起的严重不良反应包 性 27 日收住院请肾内科会诊 怀疑为 括肝功能异常 肝细胞损害 肝炎 胆 在严重不良反应中 肝胆 ANCA 相关性血管炎 予头孢哌酮舒巴 红素升高 白细胞减少 粒细胞缺乏 系统损害以及白细胞和网状内皮系统异 坦钠 1.0 g 2 次/d 抗感染 甲强龙 60 等 多出现在用药的前 3 个月内 常所占比例最高 主要表现为肝功能异 mg 1 次/d 冲击治疗 丙种球蛋白封闭 抗中性粒细胞胞浆抗体(ANCA)相 常 肝细胞损害 肝炎 胆红素升 抗体 至 5 月 3 日肺部 CT 示双肺感染较 关性血管炎 表现为急进性肾小球肾 高 白细胞减少以及粒细胞缺乏等 前明显吸收好转 尿常规检查值有所改 炎 甚至急性肾衰竭 以及肺浸润或肺 大部分出现在用药的前 3 个月内 通 善 于 5 月 5 日出院 出院后嘱其继 泡出血 皮肤溃疡和关节疼痛等 多出 过血常规及肝生化检查可以诊断这 类 续 服用甲泼尼松 40 mg 1 次/d 雷贝拉 现在长期用药的患者中 不良反应 唑 10 mg 1 次/d 碳酸钙 D3 片 0.6 g 1 什么是 ANCA 相关性血管炎 次/d 氯化钾缓释片 0.5 g 3 次/d ANCA 相关性血管炎是一种以中小 肝胆系统损害以及白细胞和网状内 皮系统异常 ANCA 相关性血管炎 ANCA 相关 性血管炎是一种以中小血管炎症和坏死 例2 患者 女 48 岁 1999 年曾 血管炎症和坏死为标志的自身免疫性疾 为标志的疾病 起病隐匿 可以累及全 诊断为 甲状腺功能亢进 经治疗后 病 以抗中性粒细胞胞浆抗体(ANCA) 身多个器官和系统 如肾脏 肺脏和 好转 2012 年 3 月甲亢复发 遵医嘱 为重要的血清学诊断依据 主 要 累 及 关 节 等 丙 硫 氧 嘧 啶 引 起 的 ANCA 相 口服 丙 硫 氧 嘧 啶 100 mg 3 次/d 2013 小血管丰富的器官和组织 如肾脏 关性小血管炎主要出现在长期服药的 年 3 月曾因发热就诊 诊断为 抗甲状 肺 关节 肌肉 皮肤等 表现为蛋 患者中 腺药物致 ANCA 相关性血管炎 经口服 白尿 血尿 肾功能不全和肾衰竭 甲泼尼龙 30 mg 1 次/d 治疗后好转出 咳嗽 咯血 胸闷 肺内阴影 关 院 2013 年 5 月 16 日开始减少丙硫氧嘧 节 肌肉疼痛 皮疹 紫癜 斑丘疹 典型案例 例1 患者 男 18 岁 确诊 甲 啶的剂量 每半月减少 50 mg 2013 年 甚至皮肤溃疡 坏死等 临床诊断主 状腺功能亢进 7 8 年 长期服用丙硫 9 月 15 日 发 现 肉 眼 血 尿 就 诊 尿 沉 渣 要依靠血清学检查结果和组织病理检 氧嘧啶 100 mg 3 次/d 期间偶有白细胞 示 尿蛋白(+++) 隐血(+++) 血管炎 查结果 减少 肝功能异常等现象 但经对症治 相 关 检 查 panca(++ ) canca(-) 使用丙硫氧嘧啶时需要注意些什么 疗都能纠正 近 6 个月来自觉手臂酸痛 MPO(++) PR3(±) 提示 ANCA 相关性 医生应告知患者在服用丙硫氧嘧啶 不适 4 月 21 日在无明显诱因的情况下 血管炎 B 超示双肾实质回声稍增高 时可能出现的不良反应 嘱其定期检查 出现膝关节 踝关节 肘关节酸痛 非 予以酚磺乙胺 1.5 g+氨甲苯酸 200 mg+ 血常规 尿常规 肝生化指标及肾功能 对称性 但无发热 无皮疹 无咯血等 5%葡萄糖注射液 250 ml 静脉注射止血 等 并注意身体变化 如出现发热 头 其 他 不 适 21 日 门 诊 查 尿 常 规 治疗及其他对症支持治疗 患者上述病 痛 食欲不振 恶心 呕吐 疲劳 瘙 BLD(+++ ) RBC /μ L CAST 情好转 无肉眼血尿 痒 腹部右上区疼痛或压痛 深色(茶 0.67/μ L PCAST 1/μ L SRC 3.9/μ L 建议 患者服用丙硫氧嘧啶时需定 色)尿 皮肤或眼白变黄 浅色肠道排 白细胞镜检 14.0/μL 且肺部 CT 示双肺 期检查血常规 尿常规 肝生化指标及 泄物 肌肉关节疼痛 水肿等症状 应 多发浅薄云絮样高密度影 示有肺部感 肾功能 若出现不良反应及时就医 及时就医 12

15 编辑 牛静 用药指导 处方分析 磺脲类降糖药不合理使用分析 河南省鄢陵县人民医院内科 葛建国 磺脲类药物属于胰岛素促泌剂 主要药理作用是通过刺激胰岛β细胞分泌胰岛素 增加体内的胰岛素水平而降低 血糖 临床试验显示 磺脲类药物可使糖化血红蛋白降低 1.0% 1.5% 是目前许多国家和国际组织制定的糖尿病指南 中推荐的控制 2 型糖尿病患者高血糖的主要用药 目前在我国上市的磺脲类药物主要为格列本脲 格列美脲 格列齐 特 格列吡嗪和格列喹酮 本文通过分析磺脲类降糖药不合理用药处方 以指导临床医师合理用药 餐后高血糖的 2 型糖尿病应用格列本脲 例1 建议 本例不宜应用口服降糖药 排出 只有 5%经肾脏排出 因此对肾脏 患 者 男 45 岁 因 口 应立即输液 用小剂量普通胰岛素持续 影响很小而且日剂量范围大 除格列喹 干 乏 力 2 个 月 就 诊 空 腹 血 糖 6.7 静滴 尿酮体消失后 胰岛素改为皮下 酮外的其他磺脲类药大部分由肾脏排 mmol/l 餐后 2 h 血糖 12.2 mmol/l 诊 注射 结核病变至稳定期后可改用口服 出 当肾功能不全时 导致药物蓄积 断 2 型糖尿病 处方 格列本脲片 2.5 降糖药 可引起顽固的低血糖反应 轻中度肾功 mg 2 次/d 口服 分析 格列本脲为长效 强效磺脲 类降糖药 适用于空腹血糖明显增高 能不全而不接受胰岛素治疗者 宜选用 2 型糖尿病伴严重肝脏病变应用格列本脲 例3 格列喹酮 重度肾功能不全者 应用格 患者 女 50 岁 因 腹胀 1 列喹酮也可能有药物蓄积 宜采用胰岛 者 单纯餐后高血糖的 2 型糖尿病患 年 加重 1 周 入院 有 2 型糖尿病病史 素治疗 者 应用格列本脲易引起低血糖 主要 6 年 空 腹 血 糖 15 mmol/l 白 蛋 白 31 建议 表现为餐后高血糖的患者优先选用α-葡 g/l 球 蛋 白 39 g/l 总 胆 红 素 33 μ 肾功能不全患者 不宜应用格列本脲 萄糖苷酶抑制剂 mol/l 丙 氨 酸 氨 基 转 移 酶 86 U/L 应改用格列喹酮 建议 本例不宜应用格列本脲 可 选用α-葡萄糖苷酶抑制剂阿卡波糖 HBsAg(+) B 超 肝硬化腹水 诊断 格列齐特与保泰松合用 ①肝硬化腹水 ②2 型糖尿病 处方 格 例5 列本脲片 2.5 mg 3 次/d 口服 糖尿病并肺结核应用格列吡嗪 本例为 2 型糖尿病合并轻度 分析 患者 女 69 岁 因 四肢 有严重肝脏病变者应用磺脲 关节疼痛 5 年 多饮 多尿 多食及消 患 者 女 67 岁 因 咳 类药格列本脲易引起低血糖 有严重肝 瘦 2 个 月 就 诊 空 腹 血 糖 8.6 mmol/ 嗽 咳痰 痰中带血 1 个月 入院 既 脏病变者不宜应用口服降糖药 应采用 L 诊断 ①2 型糖尿病 ②类风湿性关 往有 2 型糖尿病 病史 6 年 尿常规 胰岛素治疗 节炎 处方 格列齐特片 80 mg 2 次/ 尿糖(++) 蛋白(±) 酮体(+++) ESR 建议 d 口 服 保 泰 松 片 0.2 g 3 次/d 口 例2 30 mm/h 空 腹 血 糖 22 mmol/l 胸 部 本例不宜用格列本脲 应改 用胰岛素治疗 服 患者首次服药 1 h 后即出现饥饿 正位片 浸润型肺结核 诊断 2 型糖 尿病合并浸润型肺结核 处方 异烟 肼 片 0.3 g 1 次/d 口 服 利 福 平 片 头 晕 心 悸 出 汗 30 min 后 昏 迷 不 糖尿病肾病肾功能不全应用格列本脲 例4 醒 经查为低血糖昏迷 经静脉注射 患 者 男 64 岁 因 多 高渗葡萄糖后症状缓解 30 min 后恢复 0.45 g 1 次/d 口服 格列吡嗪片 5 mg 饮 多尿 8 年 面部水肿 2 周 就诊 尿 3 次/d 口服 常规 蛋白 (+) 空腹血糖 11 mmol/l 分析 尿素氮 9.8 mmol/l 肌酐 137 μmol/l 糖药 与保泰松合用时 保泰松会置换 时 容易出现代谢紊乱迅 速 恶 化 因 诊断 2 型糖尿病合并糖尿病肾病(Ⅴ 与血浆蛋白结合的格列齐特 造成格列 此 应尽早使用胰岛素 使血糖短期 期) 处 方 格 列 本 脲 片 2.5 mg 3 次/ 齐特的血药浓度过高 血糖骤降而出现 内降至正常 同时应用抗结核药物 d 口服 低血糖昏迷 糖尿病患者在合并肺结核 已合并酮症者 必须立即输液 应用 胰岛素 分析 格列喹酮为第二代磺脲类降 糖药 其代谢产物 95%通过胆汁从肠道 正常 分析 建议 格列齐特为第二代磺脲类降 可选用二甲双胍替代格列齐 特降血糖 13

16 用药指导 编辑 张丽敏 药师在线 究竟是什么病原菌在作怪 安徽省立医院 苏丹 2013 年 11 月 22 日星期五 晴 上午从普外科病区查房回来 便给 血造血干细胞移植术 移植后第 6 天患 长 ②可能病原菌被大量的中性粒细胞 微生物室的鲁主任打了个电话 询问血 儿出现发热 体温最高达 39.6 多次 吞噬 ③需考虑少见的 慢性生长的病 液科小病友懿懿的微生物培养结果 鲁 调整抗菌药物 予亚胺培南西司他汀联 原菌 如放线菌 奴卡菌 孢子菌等感 主任说考虑为放线菌 我悬了几天的心 合替考拉宁抗感染治疗 第 8 天停用替 染可能 一般的病原菌培养 3 5 d 就能 这才放了下来 考拉宁改用万古霉素 第 9 天停用亚胺 出结果 而有的病原菌在培养基上生长 培南西司他汀改用头孢哌酮舒巴坦继续 速度很慢 至少需要 1 周以上才能出结 个小病友名叫懿懿 虽然才 20 个月大 抗感染 第 10 天体温恢复正常 第 13 天 果 如果微生物室 5 d 内出报告的话就可 却已有 17 个月的求医经历 长沙 重 患儿再度出现发热 考虑真菌不能排 能使某些病原菌成为漏网之鱼 最终我 庆 杭州 合肥 都留下了这对母女 除 加用卡泊芬净抗真菌治疗 之后 们决定建议对懿懿身上的包块进行活 求医的脚印 当我第一眼看到这个和自 出现了全身散在软组织包块 耳毒性 切 进行进一步的组织细胞学和特殊染 己孩子同龄的宝宝时 心被触动了 懿 肾毒性 神经毒性 在拯救孩子的生 色检查 懿因为长期服用激素变成了满月脸 汗 命面前 懿懿的妈妈只能选择承受这些 我想 作为抗感染药物专业的临床 毛很重 全身散在多处软组织包块 有 药物可能带来的风险 医生已经使尽浑 药师 微生物检验报告是我们协助临床 的表面已经破溃 甚至有脓性液体流 身解数 可还是控制不住感染问题 究 进行抗菌药物合理应用的重要参考指 出 正躲在妈妈怀里喝奶的懿懿一看见 竟是什么病原菌在作怪 标 在对患者使用多种抗菌药物无效的 1 周前去血液科参加了一个会诊 这 我们 奶也不喝了 就开始撕心裂肺地 我和其他几位主任进行了讨论 懿 情况下就应该分析查找原因 并及时与 哭 眼里充满了恐惧 懿懿的妈妈则在 懿皮肤包块考虑为皮下软组织感染 取 微生物室沟通患者的病情和用药情况 一旁偷偷地抹眼泪 的明显是脓液标本 为何多次穿刺液培 协助临床合理使用抗菌药物 如果懿懿 和床位医生沟通交流之后 我开始 养鉴定报告为无菌生长 这时候就要考 是放线菌感染的话 那么使用大剂量的 翻看懿懿的病历 懿懿因噬血细胞综合 虑到以下几种原因 ①我们做的是有氧 青霉素 G 治疗就应该是有效的 而且既 征于 2013 年 7 月在我院进行了非血缘脐 培养 有些病原菌只在厌氧环境中生 安全又经济 选自 医院药师日记 点评 病原生物学是抗感染药物专业的临床药师应该学习和掌握的基础知识 微生物检验报告的临床正确解读对于感 染性疾病的诊疗重要性不言而喻 本文作者通过对患者的临床表现结合抗菌药物治疗的临床应答进行深入思考 分析了多次 穿刺液培养鉴定报告为阴性的原因 即与不常见细菌及厌氧菌感染有关的可能 通过和临床及微生物实验室及时沟通 为患 者下一步的治疗明确了方向 展示出了临床药师的专业功底 需要指出的是 进行组织学检查时还可以留取感染创面与新鲜 组织交界处的标本进行细菌培养 其培养结果结合组织学报告的临床意义更为明确 14 济宁市第一人民医院 郭玉金

17 编辑 张丽敏 用药指导 第三代头孢菌素注射剂的配伍注意事项(下) 福建省宁德人民医院 李枝端 头孢地嗪 头孢唑肟 静脉注射 静滴 肌内注射给药 静脉注射 给药方法 的溶解 注射部位的选择 注射方法 可用注射用水 氯化钠 等 注射速度应尽量缓慢 药物反应 1.0 g 注射用头孢地嗪钠 注射液 5%葡萄糖注射液溶解后缓慢静 溶于 4 ml 注射用水 或 2.0 g 注射用头孢 脉 注 射 亦 可 加 在 10% 葡 萄 糖 注 射 周内不宜饮酒 否则可出现颜面潮 地嗪钠溶于 10 ml 注射用水中 于 3 5 液 电解质注射液或氨基酸注射液中静 红 恶心 心动过速 多汗 头痛等 min 内注射 滴 h 肌内注射制剂与静脉注射 症状 不同厂家说明书有异 部分厂 制剂不能混用 家说明书记载 有可能发生过敏性休 静滴 1.0 g 或 2.0 g 注射用头孢地嗪 钠溶于 40 ml 注射用水 生理盐水或林 格氏液中 min 内输注 肌内注射 1.0 g 注射用头孢地嗪钠溶 配伍禁忌 硫酸镁 乳糖酸红霉 克 须充分问诊 事先宜作皮试 亦 素 甲磺酸酚妥拉明 盐酸氯丙嗪 氯 有厂家说明书要求 头孢匹胺不应与 霉素 门冬氨酸钾镁 葡萄糖酸钙 碳 其他药物在同一容器中混合静滴使用 于 4 ml 注射用水 或 2.0 g 注射用头孢地 酸氢钠与头孢唑肟钠混合后出现理化 嗪钠溶于 10 ml 注射用水中 臀肌深部注 药动学及药效学等方面的配伍禁忌 射 为防止疼痛 可将本品溶于1%利多卡 因溶液中注射(此时须避免注入血管内) 妊娠期和哺乳期妇女不宜使用 不 立即注射 不易溶于乳酸钠溶液中 不 配伍禁忌 头孢匹胺钠与阿昔洛 韦 氨茶碱 地西泮 红霉素 环丙沙 头孢唑肟钠与氨基糖苷类 异丙 星 利多卡因 林可霉素 磷霉素 硫 嗪 非格司亭等药物呈配伍禁忌 联用 酸镁 氯丙嗪 氯化钙 氯霉素 纳洛 时不能同瓶滴注 以免发生沉淀 酮 葡萄糖酸钙 山莨菪碱 维生素 推荐本品用于儿童患者 说明书记载 在葡萄糖溶液中不能长期保持稳定 应 在用药期间和用药后 1 C 维生素 K1 异丙嗪混合后出现理化 头孢匹胺 给药方法 药动学及药效学等方面的配伍禁忌 静脉注射或静滴 静脉 将头孢匹胺钠 1.0 g 溶于 20 ml 0.9% 能与其他抗生素在同一溶液内混合 头 注射时 可用注射用水 生理盐水或葡 氯化钠中 将西咪替丁注射液 0.4 mg 用 孢地嗪钠不可与其他药物在同一容器内 萄糖注射液溶解后 缓慢推注 静滴 0.9%氯化钠或 5%葡萄糖 20 ml 稀释后 混合 时 可加入葡萄糖液 电解质液 氨 混合在一起 药液立即变为混浊 观察 基酸液等中 经 min 滴注完毕 几秒钟后 药液不会变为澄清 且发现 不得使用注射用水溶解静滴用药 否 注射器内壁上出现附着物 并且影响 则溶液不等渗 溶解后须迅速使用 注射器的抽动 重复多次 反应一 必 须 于 24 h 内使用 大剂量静脉给药 致 临床应用及实验研究均表明注射 说明书记载 因有可能 时 有时可引起血管痛和血栓性静脉 用头孢匹胺钠与西咪替丁之间存在明 发生休克反应 所以要详细问诊 建议 炎 为预防出现这类症状应注意注射液 显的配伍禁忌 头孢甲肟 给药方法 为静滴 溶媒为 0.9%氯 化钠注射液或葡萄糖注射液 药物反应 在注射前做皮肤过敏反应试验 要事先 扫一扫 做好一旦发生休克时的急救处理准备 应用头孢甲肟后 若由于饮酒而摄入乙 醇 有时会出现颜面潮红 恶心 心动 过速 多汗 头痛等反应 故在用药期 间及用药后至少 1 周内应避免饮酒而摄 头孢甲肟的辅料为无水 碳酸钠 因而勿与含有钙或镁的溶液配 伍使用 信公众平台已经开通 欢迎关 注 关注方法 打开微信 通 讯录 点击右上角的 号 入乙醇 配伍禁忌 中国社区医师 杂志的微 查找公众号 输入 中国 中国社区医师 杂志 官方微信二维码 社区医师 即可关注 15

18 用药指导 编辑 张丽敏 基本药物应用 国家基本药物临床应用(基层版)指导 长春急救中心 基本药物 李栋 美托洛尔 病历摘要 简要病情分析 禁忌证 重度或急性心力衰竭 第 本病例为年轻的高血压患者 就临 二度或第三度房室传导阻滞 失代偿性 床征象及较为全面的检查 基本可以除 心衰(肺水肿 低灌注和低血压) 有临 患者 男 38 岁 自觉因家庭发 外继发性高血压 加之有高血压家族 床意义的窦性心动过缓或病态窦房结综 生应激事件 加之近日 工 作 过 于 紧 史 应该诊断为原发性高血压 本患者 合征 心源性休克 末梢循环灌注不 张 经常加班加点 睡眠不足 以 为高血压初期(轻度) 如果能够接受系 良 严重的周围血管疾病 哮喘及喘息 致出现疲劳无力 昏昏沉沉 头 统的治疗 将会收到满意效果 另外 性支气管炎 治疗室上性快速心律失常 晕 头痛 心慌 颈项强直 工作 患者伴有窦性心动过速 在用药选择上 时 收缩压 110 mmhg 的患者不宜采用 效率显著下降 同事劝说 并建议 应予以考虑 建议采用β受体阻滞剂 酒石酸美托洛尔静脉给药 到医院就诊 不良反应 平素身体健康 吸烟 10 年有余 治疗方案 每日 1 包 少量饮酒 父母双 亲 健 在 父亲患高血压 母亲患糖尿病 体格检查 T 36.5 P 108 次/ min R 20 次/min BP 157/95 mmhg 神志清楚 懒言少语 表情 惯 可见心率减慢 心脏传 导阻滞 血压降低 心衰加重 外周血 调整生活方式 改变不良生活习 管痉挛导致的四肢冰冷或脉搏不能触 包括注意劳逸结合 保持乐观心 及 雷诺现象 疲乏和眩晕 抑郁 头 态 保持适量的运动等 合理膳食 戒 痛 多梦 失眠 幻觉 恶心 胃痛 烟限酒 限制钠盐摄入量等 便秘 腹泻 气急 关节痛 瘙痒 腹 药物治疗 患者为年轻 初患高血 膜后腔纤维变性 耳聋 眼痛等 倦怠 浅表淋巴结未触及肿大 颈部 压者 合并有心动过速 应该选用β受 活动正常 胸部外形略呈扁平 心 体阻滞剂 如美托洛尔 这类药物的降压 通制剂与规格 mg/次 2 次/d 肺听诊未见异常 心率 108 次/min 作用起效快 适用于各种不同程度的高血 缓释制剂与规格 mg/次 1 次/ 心律规整 腹软 无压痛 肝 脾未 压 尤其对心率较快的中 青年患者效 d 控释制剂与规格 0.1 g/d 早晨顿服或 触及 肠鸣音 2 3 次/min 腹部移 果更好 对老年人效果相对较差 采用 遵医嘱 ②心绞痛 心律失常 肥厚型 动性浊音(-) 脊柱及四肢正常 美托洛尔 口服 2 次/d 100 mg/次 心肌病 甲亢 普通制剂与规格 辅助检查 心电图检查 窦性心 动过速 血常规 红细胞 /L 白细胞 /L 血红蛋白124 g/l 9 用法和剂量 口服 ①高血压 普 mg/次 2 3 次/d 或 100 mg/次 2 次/ 药物简介 美托洛尔(β受体阻滞剂) 适应证 用于高血压 心绞痛 心 d 缓 释 制 剂 与 规 格 mg/次 1 次/d 控释制剂与规格 0.1 g/d 早晨顿 血小板 /L 胸部透视检查 肌梗死 肥厚型心肌病 主动脉夹层 服 ③心力衰竭 应在使用洋地黄和 无异常所见 心律失常 心房颤动控制心室率 甲状 (或)利尿剂 ACEI 等抗心力衰竭治疗的 诊断 腺功能亢进症 心脏神经症 慢性心力 基础上使用本药 9 原发性高血压(1 级) 窦 性心动过速 诊断依据 患者 38 岁 BP 157/95 mmhg 有高 衰竭 室上性快速型心律失常 预防和 酒石酸美托洛尔 初始剂量 6.25 mg/ 治疗急性心肌梗死患者的心肌缺血 快 次 2 3次/d 以后视临床情况每2~4周可 速型心律失常和胸痛 增加剂量 mg/次 2 3 次/d 注意事项 下列情况慎用 肝脏功 最大剂量可用至 mg/次 2 次/d 血压症状 头晕 头痛 心悸 颈项 能不全 低血压 心脏功能不全 慢性 琥珀酸美托洛尔缓释片 心功能Ⅱ 强直 体格检查及实验室 心电图 胸 阻塞性肺部疾病 对胎儿和新生儿可产 级的稳定性心力衰竭患者 治疗起始的 2 透检查均无阳性所见(除外继发性高血 生不利影响 尤其是心动过缓者及孕妇 周内 mg/次 1次/d 以后每2周剂 压) 高 血 压 家 族 史 阳 性 HR 108 次/ 不宜使用 对于要进行全身麻醉的患 量可加倍 长期治疗的目标用量为 190 min 心律规整 者 至少在麻醉前 48 h 停用 mg/次 1 次/d 心功能Ⅲ Ⅳ级的稳定性 16

19 编辑 张丽敏 用药指导 专家面对面 由一封读者来信 看基层用药弊端 输注激素退热 引发过敏反应 读者来信 因此考虑为利巴韦林过敏反应 停用利巴 利巴韦林目前广泛应用于病毒性疾 韦林 抗过敏治疗 30 min 后症状消失 虽然激素可以迅速降温 病的防治 本品毒性低 吸入用药几乎 患儿第 3 天就诊 体温 36.4 咽部充血 但同时掩盖症状 使得病 无不良反应 静脉或口服给药后较常见 较前日减轻 给予生理盐水 150 ml+头孢 情的真实性受到干扰 容 的不良反应有贫血 乏力等 停药后即 呋辛钠 1.0 g 5%葡萄糖注射液 150 ml+ 易 造 成 误 诊 和 漏 诊 消失 较少见的不良反应有疲倦 头 维 生 素 C 1.0 g 输 液 中 未 出 现 不 良 反 痛 失眠等(多见于应用大剂量者) 以及 应 第 4 天 第 5 天应用第 3 天处方 患 药物在组织中快速达到高浓度才能奏 食欲减退 恶心等 笔者在工作中遇到 1 儿未再出现不良反应 病情痊愈 效的急危重症 山东省蒙阴县 例严重不良反应 现介绍如下 病历摘要 患儿 3 岁 发热就诊 查体 T 37.8 R 22 次/min P 70 次/ 北京中日友好医院 min 双肺呼吸音清 咽部充血双侧扁桃 本文基层医生用药存在误区 体Ⅰ度肥大 余未见异常 夏医生 如需降温 则首选物理降温 包括 专家点评 降低室内温度 温水擦浴 湿敷降温 柴枝楠 冰袋降温 冰帽冰枕降温 控温毯降 温 冰盐水灌肠降温等 儿科高热惊厥 发热是体内抵抗感染的机制之一 病例可以配合药物降温 诊断 急性上呼吸道感染 发热本身不是疾病 不能不分病情轻 本例应用利巴韦林 0.2 g+地塞米松 5 处理如下 生理盐水 150 ml+头孢 重 不分病因 见热就退 本例患儿 3 mg 静脉输液弊端很多 因为激素虽然可 呋辛钠 1.0 g 5%葡萄糖注射液 150 ml+ 岁 发热就诊 查体 T 37.8 R 22 以迅速降温 但热退后停药过快可致反 利巴韦林 0.2 g+地塞米松 5 mg 患儿应 次/min P 70 次/min 双肺呼吸音清 咽 跳现象 并且由于激素可降低机体免疫 用完第 1 组换上第 2 组约 10 min 后出现颜 部充血 双侧扁桃体Ⅰ度肥大 没有必 力 还有可能造成继发性细菌感染 病 面潮红 全身肌肉震颤 体温 38.5 要给予静脉输液 抗病毒药 抗生素 毒性感染引起发热时应慎用激素退热 神志清楚 以为高热惊厥 特按照高热 激素等超常规用药 因为激素可抑制机体干扰素的合成 减 医生必须响应世界卫生组织提倡的 弱对病毒的防御功能 且具有促使病毒 患儿第 2 天就诊时体温 36.7 咽部充血 能口服就不注射 能肌内注 射 就 不 静 感染扩散的危险 如果没有明确的细菌 较前减轻 双侧扁桃体Ⅰ度肥大 处理如 脉注射 的用药原则 本例显然违背 感染证据 即便体温达到 39 也不要 前 地塞米松减量为 2 mg 在应用第 2 组 这一原则 静脉注射适应证 只有患 轻易使用激素 病情未明时更应慎用激 约 5 min 后又出现第 1 天治疗后的症状 者出现吞咽困难 严重吸收障碍 需 素退热 惊厥处理 30 min 后肌肉震颤症状消失 制剂与规格 心力衰竭患者 起始剂量 mg/次 1 2 min 后重复给予 直到最大剂量 15 mg/ 次/d 剂量应个体化 在增加剂量过程中应 次 之后 15 min 开始口服本品 密切观察患者 因为某些患者的心力衰竭 mg/次 6 12 h 1 次 共 h 以后 mg 100 mg 酒石酸美托洛尔缓释片 症状可能会加重 1 2 周后 剂量可增至 mg 2 次/d 有下列情况的患者不 100 mg 酒石酸美托洛尔控释片 mg/次 1 次/d 2 周后剂量可加倍 能立即静脉给药 心率 70 次/min 收缩 mg 50 mg 100 mg 石酸美托洛尔胶 对于那些能耐受更高剂量的患者 每2周可 压 110 mmhg 或第一度房室传导阻滞 囊 25 mg 50 mg 将剂量加倍 最大可至190 mg/次 1次/d 室上性快速型心律失常 初始以 1 静脉注射 由于注射给药易出现心 2 mg/min 的速度静脉注射 5 mg/次 如病 率 血压及心搏出量的急剧变化 故应在 情需要 可间隔 5 min 重复注射 总剂量 心电监测下谨慎使用 mg 注射后 4 6 h 心律失常已 急性心肌梗死 不稳定型心绞痛 立 即静脉给药 5 mg/次 这一剂量可在间隔 经控制 用口服制剂与规格维持 2 3 次/d 每次剂量 50 mg 酒 石 酸 美 托 洛 尔 片 25 mg 50 酒石酸美托洛尔注射液 2 ml 2 mg 5 ml 5 mg 注射用酒石酸美托洛尔 2 mg 5 mg 琥 珀 酸 美 托 洛 尔 缓 释 片 23.5 mg 47.5 mg 95 mg 190 mg 17

20 编辑 牛静 临床论坛 如何驾驭抗血小板药物这柄 双刃剑 谈抗血小板药物消化道损伤的预防和治疗 山东省临清市人民医院心内科 贾卫滨 大量临床研究已证实 抗血小板治疗对血栓栓塞性疾病一级和二级预防具有益处 但抗血小板药物是一柄 双刃剑 一方面抑 制血小板活化和血栓形成 另一方面损伤消化道黏膜 导致溃疡形成和出血 严重时可致患者死亡 研究表明 阿司匹林可使消化 道损伤危险增加 2 4 倍 氯吡格雷(75 mg/d)与阿司匹林(100 mg/d)导致消化道出血的危险相似 当阿司匹林与氯吡格雷联合应用时 消化道出血发生率明显高于单用 1 种抗血小板药物 其风险增加 2 3 倍 本文针对抗血小板药物消化道损伤的预防和治疗做一介绍 病案介绍 临床特点 阿司匹林联合氯吡格雷应用 2 个月, 出现消化道损伤 >>> 消化道损伤风险与用药剂量 年龄等因素相关 临床表现 患者 男 60 岁 因冠心病 2 个月 抗血小板药物所致消化 板药物消化道损伤的高危人群 年龄越 道损伤的常见症状有恶心 呕吐 上腹 大 危险越大 低剂量阿司匹林相关的 应用抗血小板药物后出现柏油样不成形稀 不适或疼痛 腹泻 呕血 黑便等 常 上消化道出血风险随年龄增长而增加(年 便 3 次 每次约 200 ml 于 2013 年 5 月 10 见病变为消化道黏膜糜烂 溃疡 威胁 龄每增加 1 岁 消化道出血发生率增加 日收入我院 该患者于 2 个月前诊断为冠 生命的消化道出血及穿孔 以及较少见 2.3%) 使用小剂量阿匹林(75 mg/d)的患 心病 并植入冠脉药物涂层支架 1 枚 坚 的肠狭窄等 阿司匹林所致消化道损伤 者消化性溃疡穿孔的发生率 年龄 65 持服用肠溶阿司匹林 100 mg/d 氯吡格雷 的初期症状易被忽视 而一旦出血危险 岁者为 0.1 年龄 65 岁者为 mg/d 辛伐他汀 20 mg/d 等药物 较高 故对于有用药史的患者 不应忽 抗血小板药物治疗以老年人居多 且疗效 视任何症状及体征变化 肯定 因此在使用时应权衡利弊 诊断 入院后给予检查 红细胞 /L 血 红 蛋 白 78 g/l 血 小 板 与消化道损伤相关的因素 /L 血压 90/60 mmhg 胃镜示 发生时间 12 9 十二指肠球部溃疡 慢性胃炎 诊断为十 二指肠球部溃疡伴出血 与幽门螺杆菌(Hp)感染的关系 Hp 服药后 12 个月内为消化 道损伤的多发阶段 3 个月时达高峰 用 根除 Hp 可降低有溃疡出血病史患 在一定范围内 阿 者溃疡复发的风险 因此 在开始长期 立即停用阿司匹林 氯吡格雷 司匹林的抗血栓作用并不随剂量增加而 抗血小板治疗之前 建议有条件的患者 等药物 嘱禁食水 给予心电监护 吸 增加 但消化道损伤风险却随剂量加大 应检测并根除 Hp 氧 补液 静脉输入奥美拉唑 氨甲苯酸 而明显增加 服用阿司匹林剂量 g+酚磺乙胺 3.0 g+10%氯化钾 1.0 g+5% mg/d 的患者与 100 mg/d 的患者比较 或抗血小板药物与抗凝药物联合使用会 葡萄糖溶液500 ml静滴止血治疗 1次/d 总出血事件发生率增加了 3 倍 因此 使上消化道出血的风险增加 2 7 倍 建议长期使用阿司匹林时应选择最低有 急性冠脉综合征患者往往需联合使用多 便 1 次 约 300 ml 呼吸急促 心电监护 效剂量( mg/d) 种抗血小板和(或)抗凝药物 此时尤其 示 HR 120 次/min BP 80/50 mmhg R 与年龄的关系 应注意消化道损伤风险的评估与预防 治疗 与剂量的关系 感染可加重阿司匹林的消化道损伤作 第 3 天 9 00 患者病情加重 出现柏油 老年患者是抗血小 联合用药 抗血小板药物联合应用 27 次/min 血氧饱和度为 90% 93% 考 虑仍有继续消化道出血情况 急查血红蛋 白 60 g/l WBC /L 继 续 扩 12 容 补充血容量 静脉输注 WBC 2 U 4 d 后 患者消化道出血逐渐停止 防治策略 >>> 注意消化道损伤高危因素 合理应用抗血小板药物 规范抗血小板治疗的适应证 抗血 明显多于严重出血事件 在心血管病二 小板药物在减少血栓事件的同时发生出 级预防中 应合理控制抗血栓药物联合 继续观察 确认无活动性出血 1 周时 给 血不良反应难以完全避免 故只有获益 应用的时间以降低出血风险 尽量减少 予氯吡格雷 75 mg 1 次/d 患者病情稳 大于出血风险时才推荐使用 阿司匹林 抗血栓药物的长期联合应用 包括不同 定 未再出现便血 大便潜血阴性 于住 在心血管疾病二级预防的获益远超过风 抗血小板药物以及抗血小板与抗凝药物 院 20 d 后出院 险 即阿司匹林减少心血管病死亡事件 的联合 18

21 编辑 牛静 临床论坛 目前 对于阿司匹林在心血管病一 林与其他抗血小板或抗凝药物联合应用 级预防中的地位还存在争议 国内外指 明显增加严重出血发生的危险 主要以 南一致建议应该根据患者的心血管病危 消化道出血为主 因此 对于消化道损 阿司匹林是心脑血管疾病患者 险分层 选择中高危患者给予阿司匹 伤的高危人群应该避免联合抗血栓治 长期抗血栓治疗的基石 其导致的致 林 例如 欧洲指南建议下列患者不应 疗 抗凝治疗(华法 林 或 肝 素) 不 会 直 接 命性消化道损伤的比例很低 平均每 使用阿司匹林作为一级预防用药 ①既 导致消化道损伤 但会加重消化道出 例接受阿司匹林治疗的患者中 无心血管病 也无肾功能不全或心血管 血的风险 长期联合应用口服抗凝药 出 现 1 例 呕 血 而 阿司匹林每治疗 病高危因素的高血压患者 ②不伴动脉 物华法林及抗血小板药物时 应将药 1 000例患者每年减少19例严重心脑血 粥样硬化性疾病的糖尿病患者 物剂量调整至最低有效剂量 即阿司 管事件 因此 对于有适应证的患者 对于 匹 林 为 mg/d 氯 吡 格 雷 为 75 应坚持长期抗血小板治疗 同时采取 65 岁的老年人 尤其在应用双联抗血小 mg/d 华 法 林 剂 量 将 国 际 标 准 化 比 值 适当措施避免和减少消化道损伤发生 板治疗时 建议长期使用阿司匹林的剂 (INR)目标值定在 但对于机械瓣 阿司匹林长期使用的最佳剂量 量 100 mg/d 膜置换术后者可能需要更高强度的抗凝 为 mg/d 小剂量阿司匹林也 治疗 可导致消化道损伤 不同剂型阿司匹 高危人群不宜大剂量应用 合理联合应用抗血栓药物 阿司匹 要点总结 林引起消化性溃疡及消化道出血的危 >>> 筛查与根除 Hp 对于长期服用小剂量阿司匹林的患 者 Hp 感染是消化道出血的独立危险因 险无明显差异 ADP 受体拮抗剂(如氯吡格雷) 性者应请示消化科医师给予根除 目前推荐质子泵抑制剂(PPI) 克拉 素 根除 Hp 可降低溃疡和出血的复发 霉素 阿莫西林加铋剂的四联疗法 疗 建议在长期抗血小板治疗前检测 Hp 阳 程 d 可加重消化道损伤 消化道出血的高危人群 65 岁 消化道溃疡或出血病史 合并 Hp 感染 联合抗血小板治疗或抗凝 >>> 应用预防消化道损伤的药物 PPI 治疗 联合使用 NSAIDs 糖皮质激 素类药物治疗的患者 PPI 是预防抗血小板药物相关 d)的患者 法莫替丁可预防胃十二指肠溃 消化道损伤的首选药物 可明显降低服 疡和糜烂性食管炎的 发 生 但 效 果 比 对于长期服用抗血小板药物的 用阿司匹林和(或)氯吡格雷患者所致消化 PPI 差 其优点是费用较低 对不能使用 高危人群应筛查并根除 Hp 可联合应 道损伤的发生率 建议根据患者具体情 PPI 的患者可考虑应用法莫替丁 应避免 用 PPI 或 H2RA 进行防治 首选 PPI 况 决定 PPI 联合应用的时间 高危患者 使用西咪替丁 因其为 CYP2C19 强效抑 发生消化道损伤后是否停用抗 可在抗血小板药物治疗的前 6 个月联合使 制剂 可影响氯吡格雷的活化 必要时 血小板药物需平衡患者的血栓和出血 用 PPI 6 个 月 后 改 为 H2 受 体 拮 抗 剂 输血或内镜下止血 经过积极治疗严 风险 出血稳定后尽早恢复抗血小板 (H2RA)或间断服用 PPI 重出血仍然不能控制 必要时可输血 治疗 H2RA 对服用阿司匹林( mg/ 对于阿司匹林所致的溃疡 出 小板 血患者 不建议氯吡格雷替代阿司匹 >>> 根据病情决定是否停用抗血小板药物 林治疗 推荐阿司匹林联合 PPI 治疗 发生消化道损伤时是否停用抗血小 血小板药物 患者联合使用多种抗血小板 服用氯吡格雷的患者需联合使 板药物 需根据消化道损伤的危险和心 和抗凝药物时 如果发生出血 应考虑减 用 PPI 时 尽量避免使用奥美拉唑及 血管病的危险个体化评价 如果患者仅 少药物种类和剂量 当严重消化道出血威 埃索美拉唑 表现为消化不良症状 可不停用抗血小 胁生命时 可能需要停用所有的抗凝和抗 双联抗血小板治疗时 如需合 板药物而给予抑酸药 如患者发生活动 血小板药物 停药 3 5 d 后 如出血情况 用 PPI 建议连续使用 6 个月 此后 性出血 常需停用抗血小板药物直到出血 稳定 可重新开始使用阿司匹林或氯吡 可换用 H2RA 或间断使用 PPI 情况稳定 但某些患者因停用抗血小板药 格雷 尤其是心血管病高危风险的患者 临床医生和患者均需注意监测 物会增加血栓事件风险 尤其是 ACS 植 对于溃疡出血复发危险较高的患 长期服用抗血小板药物治疗时的消化 入裸金属支架 1 个月内 药物涂层支架 6 者 不建议用氯吡格雷替代阿司匹林 道损伤 注意有无黑便 定期行粪便 个月内的患者 建议尽量避免完全停用抗 而应该给予阿司匹林和 PPI 联合治疗 潜血及血常规检查 19

22 编辑 陈远丽 临床论坛 急性偏瘫诊断不应局限于脑梗死 被误诊为脑梗死的低血糖脑病案例分析 首都医科大学附属北京天坛医院急诊科 初诊 杨铁城 郭伟 分析 肢体无力 神志不清 初诊为脑梗死 重视血糖的快速检测 患者 男 76 岁 主因 右侧肢体 本案例患者为老年男性 既往有高 血压病 糖尿病病史 本次急性起病 无力 8 h 神志不清 1 h 来诊 现出低血糖的症状伴有高级中枢受累表 现 发作时血糖 2.8 mmol/l 补充糖后 症状迅速消失或好转 即可诊断 对于起病即出现意识障碍者 医师 以右侧肢体偏瘫 意识障碍为主要表 多能及时检测血糖以助诊断 但临床工 言语模糊及反应迟钝 4 h 前家属送至外 现 头颅 CT 未见明显异常 外院考虑急 作中以肢体偏瘫起病的低血糖脑病并不 院行头颅 CT 未见出血 诊断急性脑梗 性脑梗死 给予抗血小板等治疗 但在 少见 这类患者漏诊 误诊比例较高 而 死 给予阿司匹林 300 mg 口服并输注活 我院发现低血糖 及时纠正血糖后 患 低血糖性偏瘫的发生可能与血管痉挛 选 血药物 症状无好转 1 h 前患者出现神 者神经系统症状完全缓解 因此 最终 择性神经元受损或潜在的血管疾病有关 志不清 呼之不应 家属要求转至我院 确诊为低血糖脑病 患者于 12 h 前出现右侧肢体无力 既往史 高血压 糖尿病 规律口 服硝苯地平 格列喹酮等药物治疗 确诊 关于低血糖脑病的神经影像学 轻 低血糖脑病的临床表现复杂多样 症患者头颅 CT 及 MRI 可无异常发现 重 症状的轻重与血糖下降的程度 速度 症低血糖脑病患者头颅 MRI 可显示尾状 持续时间及机体反应性有关 临床以意 核 豆状核 大脑皮质 海马和(或)黑质 识障碍 精神行为异常 反应迟钝 癫 等低血糖敏感区域出现异常信号 这与 结合辅助检查 追问病史 确诊低血糖 痫发作和肢体瘫痪为主要表现 本例患 一氧化碳中毒及缺血性脑损害神经影像 脑病 者首发症状为局灶性神经系统受累体 学特点极为相似 因此分析影像学资料 BP 150/88 mmhg 神 志 不 征 极易误诊为急性缺血性脑卒中 而 时需密切结合临床 清 强刺激可睁眼 不语 双肺呼吸音 低血糖长时间不纠正 可能会导致神经 低血糖脑病一经诊断 一般应立即 粗 未闻干湿啰音 心率 100 次/min 律 系统出现严重不可逆损伤 因此 临床 给予 50%葡萄糖 40 ml 静脉推注 随即 齐 双侧瞳孔等大等圆 直径 2 mm 对 对于意识障碍 精神行为异常 反应迟 给予 5%或 10%的葡萄糖静滴 血糖上升 光反射灵敏 双侧鼻唇沟对称 刺激右 钝 癫痫发作和肢体瘫痪来诊的患者 的幅度和时间与导致低血糖的病因密切 侧肢体无反应 左侧肢体可见不自主活 血糖的快速检测是较 CT 更应优先进行的 相关 此时应密切监测血糖 多数患者 动 右侧巴彬斯基征(+) 检查手段 及时诊断处理 一般预后较好 但若低 查体 辅助检查 床旁快速血糖 1.6 mmol/l 治疗 血糖反复发作 病情较重且时间长(一般 头颅 CT 未见明显异常 延伸 立即给予 50%葡萄糖 40 ml 低血糖脑病的诊治 静推 随即给予 5%的葡萄糖 500 ml 静 低血糖脑病是多种原因引起的血糖 滴 30 min 后 患者神志转清 复查血 浓度异常降低导致的脑功能障碍综合 糖 9.8 mmol/l 征 当血糖降至 mmol/l 时 即 追问病史 患者家属述其昨日 感 冒 纳差 可出现脑部症状 神经系统的不同部位 对低血糖的反应不同 脑部受累部位从 因此 考虑患者低血糖与服用降糖 皮质开始 波及间脑 中脑 脑桥和延 药物后进食少有关 继续给予补充葡萄 髓 多表现为精神异常 偏瘫 癫痫甚 糖等治疗 监测血糖 2 h 后患者神志清 至意识障碍 低血糖脑病的临床表现与 楚 言语流利 右侧肢体偏瘫完全缓 年龄 血糖下降程度 速度及低血糖持 解 可行走如前 续的时间有关 明确诊断 20 低血糖脑病 本病的诊断并不困难 只要临床表 认为 6 h) 可引起脑组织的严重或不可 逆损害 即使血糖恢复正常 也会造成 不同程度的中枢性瘫痪 锥体外系症 状 智力减退 痴呆等后遗症 注意 对于低血糖脑病患者 除 迅速纠正低血糖外 还要判断低血糖 的原因 如降糖药物使用不当 感染 等情况 并给予处理 另外 低血糖 纠正后 尤其是老年患者还要仔细分 析低血糖反应对于机体的潜在损害 低血糖期间心脑血管事件 昏迷时呕 吐误吸导致的吸入性肺炎等

23 编辑 牛静 临床论坛 警惕披着 2 型外衣 的 1 型糖尿病 谈成人隐匿性自身免疫性糖尿病的诊治 山东省济南医院糖尿病诊疗中心 王建华 LADA 的临床特征介于 1 型与 2 型糖尿病之间 成人隐匿性自身免疫性糖尿病 (LADA)是一种貌似 2 型糖尿病的 1 型糖 尿病 临床并非罕见 诊断 LADA 有一 定困难 对初诊糖尿病的患者常规进 与 1 型糖尿病一样 LADA 也是因自 身免疫导致胰岛β细胞损害所致 只不 往往半年至 1 年后患者就会因胰岛功能 过损伤速度比 1 型糖尿病缓慢一些而已 迅速衰竭而必须依赖胰岛素治疗 LADA 的临床进展 因此 尽管 LADA 也是成年起病 早期表 行胰岛β细胞抗体的检测 可以提高 现与 2 型糖尿病类似 但从本质上讲 应 LADA 的 诊 断 率 一 旦 患 者 确 诊 为 将其划归于 1 型糖尿病的一个亚型 LADA 即应该早期使用胰岛素治疗 一少 症状更明显 病情进展也更快 LADA 的临床特点 LADA 的临床进 展分为 2 个阶段 非胰岛素依赖期 与 1 型糖尿病相 临床表现貌似 2 型糖尿病 但 三多一少 症状较典型 避免应用口服胰岛素促泌剂 做到尽 比 由于 LADA 患者胰岛β细胞破坏缓 2 型糖尿病明显 发病 6 个月内无酮症 可能保护残存的β细胞功能 为良好 慢 故其发病年龄较晚 往往到 血浆 C 肽水平较低 血糖短期内可通过 地控制血糖创造条件 岁才发病(多在应激情况下诱发 如严重 饮食治疗和(或)口服降糖药控制 感染 创伤 烧伤 骨折 颅脑外伤 胰岛素依赖期 自起病后半年至数 休克等) 症状比 1 型糖尿病要轻 在病 年后 出现胰岛β细胞功能进行性损伤 对于 1 型糖尿病(旧称 胰岛素依赖 程早期口服降糖药有效 与 2 型糖尿病 患者出现口服降糖药继发性失效 最终必 型糖尿病 )和 2 型糖尿病(旧称 非胰 相比 LADA 患者通常比较消瘦 三多 须依赖胰岛素治疗 并出现酮症倾向 岛 素 依 赖 型 糖 尿 病 ) 大 家 都 比 较 熟 悉 前者多见于青少年 患者体型多偏 瘦 起病急 三多一少 症状显著 早期发现和诊断 LADA 具有重要意义 LADA 最大的危害在于其临床表现 测显示空腹和刺激后胰岛素和 C 肽分泌 容易发生酮症酸中毒 必须依赖胰岛素 不同于人们所熟悉的青少年 1 型糖尿 均明显偏低 此外 儿童亦可发生缓慢 治疗 后者多见于中老年人 患者体型 病 乍看起来颇似 2 型糖尿病 非常容 进展的自身免疫性糖尿病 被称为年轻 多偏胖 起病缓慢 三多一少 症状 易 被 误 诊 为 2 型 糖 尿 病 如能早期将 人隐匿性自身免疫性糖尿病(LADY) 常不典型 无自发性酮症倾向 大多不 LADA 从 2 型糖尿病患者中鉴别出来 并 必依赖胰岛素 此外 临床上还有一种 及早给予干预性治疗 对防止患者胰岛β 是 不能把胰岛分泌功能衰竭作为诊断 类型的糖尿病 其临床特征介于 1 型和 细胞功能的恶化则具有十分重要的意义 LADA 的必要条件 这是因为在 LADA 病 2 型之间 可称为 1.5 型糖尿病 学 LADA 的诊断方法 诊断中的注意事项 需要说明的 目前 国内外 程的早期阶段 患者的胰岛功能并未衰 名叫 成人隐匿性自身免疫性糖尿病 对于 LADA 尚无统一的诊断标准 结合 竭 而只是轻度下降 事实上 对 LADA (LADA) 中国国情及人种特点 推荐中国 LADA 诊断真正起决定作用的是与糖尿病有关的 过 去 由 于 人 们 对 LADA 认 识 不 的诊断标准为 在糖尿病诊断明确且排除 自身抗体 如谷氨酸脱羧酶抗体 足 往往将其误诊为 2 型糖尿病 近年 妊娠糖尿病和其他特殊类型糖尿病的前提 (GAD -Ab) 胰岛细胞抗体(IC-Ab) 酪氨 来 随着医生对其认识的加深和检测手 下 同时具备下述3项条件 ①成年( 18 酸 磷 酸 酶 抗 体 (IA-2Ab) 等 这 其 中 段的提高 发现这种糖尿病并不少见 岁)起病 ②诊断糖尿病后至少半年不依赖 GAD-Ab 具有出现早 持续时间长的特 约占初诊 2 型糖尿病的 10% 15% 也 胰岛素治疗 ③胰岛自身抗体阳性 点 是诊断LADA 最敏感的指标 就是说 目前诊断为 2 型糖尿病的患者 另外 凡是具有以下特点的糖尿病 中 有 10% 15% 的 患 者 其 实 是 患者 均应警惕 LADA ①起病时体重偏 胞自身免疫的标志物 可用于 LADA 与 2 LADA LADA 男 女 发 病 率 大 致 相 同 瘦或非肥胖 ②无 明 显 的 糖 尿 病 家 族 型糖尿病的鉴别 后者抗体阴性 而诊 发病年龄多在 岁 史 ③伴有其他自身免疫性疾病 如自 断糖尿病后相当一段时间内不依赖胰岛 身免疫性甲状腺疾病等 ④胰岛功能检 素治疗 则可与经典 1 型糖尿病相鉴别 鉴别要点 胰岛自身抗体作为β细 21

24 编辑 陈远丽 临床论坛 牛静 类风湿关节炎的药物治疗 合理选药 注意细节 规避误区 中国中医科学院西苑医院风湿免疫科 韩淑花 类风湿关节炎(RA)是一种慢性主要侵犯关节的全身炎症性疾病 若不积极规范治疗 大部分患者可出现关节的畸 形和功能丧失 严重影响劳动力和患者的生活质量 因此 早期 规范治疗类风湿关节炎尤为重要 目前临床上西药 治疗类风湿关节炎主要有非甾体类抗炎药 改善病情的抗风湿药(包括免疫抑制剂 生物制剂 细胞毒药物等) 糖皮 质激素和植物药制剂等 为了取得好的疗效 如何结合患者的具体情况选择药物 药物使用过程中应注意什么 类风 湿关节炎治疗过程中存在哪些认识误区 这些都是临床医生非常关注的问题 本文就这些问题进行详细说明 >>> 治疗类风湿关节炎的药物及应用注意事项 <<< 非甾体类抗炎药(NSAIDs) 一般在 NSAIDs 对胃黏膜有刺激 不能 2 种 类风湿关节炎急性期关节疼痛明显的时 药物同时使用 若患者本身存在胃病 候选用 剂型包括口服药物及外用药物 2 而关节炎症又比较重时 则需要在保护 类 NSAIDs 类药物抗炎镇痛作用比较迅 胃黏膜药物的基础上加用 NSAIDs 速 但不能阻止病情发展 常需要与改 善病情的抗风湿药一起服用 常见的口服药物有双氯芬酸制剂 特 柳氮磺吡啶肠溶片 羟氯喹等 下 面就这几个单药进行阐述 甲氨蝶呤 作为治疗类风湿关节炎 的金标准药物 无论在疗效还是费用 要掌握好应用 NSAIDs 的禁忌证和安 上 一般都作为首选 一般服用后 4 8 全性 在应用 NSAIDs 药物时 患有肝肾 周起效 为减少不良反应 可以从小剂 功能异常 血小板减低 胃肠系统疾病 量开始 如 7.5 mg/周 1 次/周 可在服 布洛芬 洛索洛芬钠片 美洛昔康 塞 及有过敏史的患者 要谨慎使用 应 用甲氨蝶呤的第 2 天加用同等剂量的叶 来昔布等 外用药物如双氯芬酸乳胶剂 用此类药物前及应用 2 周左右时最好 酸片 应用注意 在类风湿关节炎急性发 查血常规及肝肾功能等指标 老年人 本药常见的不良反应有恶心 口 作关节红肿热痛时 应从作用较强的药 有胃溃疡出血史者可服用选择性 炎 腹泻 脱发 皮疹等 少数可出现 物选起 如双氯芬酸制剂 洛索洛芬 COX-2 抑制剂如塞来昔布以减少胃肠 骨髓抑制 听力损害和肺间质变 也可 等 但抗炎止痛作用强的同时不良反应 道反应 引起流产 畸胎和影响生育力 也多 因此待关节红肿好转后可换用作 改 善 病 情 的 抗 风 湿 药 (DMARDs) 用弱但相对安全一些的药物 如塞来昔 在类风湿关节炎的整个治疗过程中都要 间质的病变 一般不建议加用甲氨蝶 布 美洛昔康等 完全缓解后即要停 使用 且越早应用效果越好 因为其能 呤 服药期间 应定期查血常规和肝功 药 治疗过程中 若足量应用 1 种 改善类风湿关节炎的病理过程 延缓甚 能 对有妊娠需求的患者 需停药 3 个 NSAIDs 药物 1 2 周后仍无明显效果时 至阻止骨质破坏 月才可受孕 停药后叶酸应继续服用至 可换用另一种 NSAIDs 药物 LADA 的治疗策略 临床上常用的有甲氨蝶呤 来氟米 血糖 迅速解除 糖毒性 还能减轻胰岛 应用注意 临床上如果患者出现肺 分娩结束 各种慢性并发症的发生 其他 因 LADA 是以胰岛β细胞遭受缓慢 β细胞的负担 使自身胰岛β细胞得到休 免疫破坏为特点 其治疗方式应以预防 息 并促进残存β细胞的修复(注 对于单 生素 D 对 LADA 患者的胰岛β细胞具有 和延缓β细胞功能衰竭为宜 用胰岛素血糖控制不稳定的患者 可以 保护作用 采用联合用药 如胰岛素联 加用双胍类或α-糖苷酶抑制剂) 合罗格列酮 胰岛素联合维生素 D 也是 明确诊断后立即启用胰岛素治疗 LADA 病程分 非胰岛素依赖 及 胰岛 可酌情加用免疫抑制剂 如小剂量 有研究显示 罗格列酮 维 可供选择的治疗方案之一 素依赖 2 个阶段 治疗的重点在非胰岛 的环孢素 A 或者雷公藤多苷片 后者可 提示 胰岛素促泌剂(包括磺脲类和 素依赖阶段 因此 LADA一旦诊断明确 以阻止自身免疫介导的胰岛β细胞的损 非 磺 脲 类 促 泌 剂) 禁 止 用 于 LADA 的 治 除了基础的饮食治疗和运动锻炼以外 应 伤 促进自身胰岛β细胞再生与修复 疗 因为此类药物会加速胰岛β细胞功 立即启动胰岛素治疗 如此既可有效控制 延缓胰岛素依赖阶段的出现 进而减少 能衰竭 22

25 编辑 陈远丽 来氟米特 一 般 服 药 后 4 8 周 起 效 服用剂量为 mg/d 临床论坛 药物在体内有蓄积作用 容易引起视 网膜变性而致失明 服药半年左右应查眼 了感染的几率 有些还可发生类固醇晶 体性关节炎 植物药制剂 常见不良反应为腹泻 瘙痒 高血 底 其他不良反应有头晕 头痛 皮疹 压 肝酶增高 皮疹 脱发和一过性白细 瘙痒和耳鸣等 目前尚没有羟氯喹对男女 植物药制剂有雷公藤多苷片及白芍总 胞下降等 患者生殖力影响的报道 苷胶囊 应用注意 服药初期应定期查肝功 糖皮质激素 一般用于类风湿关节 雷公藤多苷片 目前临床上 常 用 的 一般剂量为 30 能和白细胞 另外 此药在体内完全清除 炎急性发作期发作程度较重 应用足量 60 mg/d 饭后服用 起效较快 兼有 需要约 2 年时间 如果有怀孕计划的患 NSAIDs 效果不佳 或者患者肝肾功能 类似抗炎和抑制免疫的作用 者 应在停药后服用考来烯胺以促进来氟 心肺等系统受累的重症患者选用 一般选 米特的排泄直至药物在外周血中不能测 择长效的复方倍他米松注射液 中效的醋 精子生成减少 男性不育和女性闭经 出 其次 甲氨蝶呤和来氟米特有协同作 酸泼尼松 甲泼尼龙等 因为本类药物发 其他不良反应有纳差 恶心 呕吐 腹 用 可以一起用来治疗类风湿关节炎 但 挥作用快 能迅速起到较强的抗炎止痛作 痛 腹泻 肝酶升高 皮疹等 可有骨 是要注意监测血常规和肝肾功能变化 用 故一般认为在传统的 DMARDs 药物 髓抑制作用 出现贫血 白细胞及血小 一般起效时间也 发挥疗效之前可应用小剂量激素起到 桥 板减少 是 4 8 周 服用剂量最大为 2 g/d 可从 梁 的作用 欧洲抗风湿病联盟 2013 类 小剂量开始 如 250 mg/次 2 次/d 风湿关节炎治疗指南中也指出 可考虑添 柳氮磺吡啶肠溶片 主要的不良反应是性腺抑制 导致 应用注意 一般育龄期患者不建议 使用 注意监测肝肾功能及血常规变化 常见不良反应有呕吐 恶心 消化不 加 1 种小剂量糖皮质激素作为初始治疗的 良 厌食 腹痛 腹泻 皮疹 无症状性 一部分 最多用至 6 个月 在临床可行的 0.6 g/d 分 3 次饭后使用 作用相对较 转氨酶增高和可逆性精子减少等 偶有白 情况下 应尽快地减少剂量 所谓的 小 弱 不良反应也较小 主要是大便次数 细胞及血小板减少 剂量 临床上应用一般为 2 3 片/d 肝 增多 纳差等 应用注意 白芍总苷胶囊 一般常用剂量为 功能差的患者首选甲泼尼龙片 应用过程 总之 临床上应根据每个患者的不 该药不会影响女性生殖力 男性在考虑生 中注意补充维生素 D 及钙剂 长期应用需 同特点来选用药物 总体来说治疗类风 育时需停药 3 个月 服药期间要定期检 预防股骨头坏死 湿的药物都有一定的肝肾功能损伤不良 对磺胺过敏者应禁用 查血常规及肝肾功能 羟氯喹 本药起效慢 一般 2 4 个 月起效 剂量为 g/d 临床上也可经关节腔注射激素来减轻 反应 但因为个体差异很大 在监测肝 关节炎症状 改善关节功能 但 1 年内应 肾功能和血常规的前提下 还是要应用 用不宜 3 次 且过多的关节腔穿刺增加 药物来阻止病情的发展 >>> 类风湿关节炎常见的认识误区 <<< 关节疼痛时有炎症 要应用消炎药 所述 糖皮质激素有强大的抗炎和免疫 认为没有疗效而停药 或者症状控制后 临床上很多患者会认为关节疼痛 抑制作用 能在应用 NSAIDs 效果不佳且 就自行减量或者停药 结果前功尽弃 就是关节发炎了 发炎就要应用消炎药 在传统的 DMARDs 药物发挥疗效之前起 因此 需要在专科医师的指导下才能减 即抗生素治疗 其实类风湿关节炎是一 到一个 桥梁 的作用 小剂量应用 量或者停用 种自身免疫性炎症 是一种无菌性炎 且在应用过程中注意补充钙剂及维生素 症 应用抗生素治疗是无效的 治疗的 D 既减少不良反应的发生 又发挥了良 全又有效 关键是抑制异常免疫反应 而改善病情 好的效果 安全无毒 且治疗效果好 于是一些江 治疗 的抗风湿药 DMARDs 可以起到这种治疗 作用 免疫抑制剂不良反应大 剂量越 小 应用时间越短越好 选购中成药治疗类风湿关节炎既安 临床上很多患者认为中成药 湖游医就利用患者这种心理 以所谓祖 有些类风湿关 传秘方 偏方来迷惑患者 更有甚者在药 过分恐惧糖皮质激素而拒绝使用 节炎患者认为免疫抑制剂有很大的不良 物中加入大量激素 给患者带来很多不良 许多类风湿关节炎患者畏惧糖皮质激素 反应 能伤肝伤肾 应用剂量越小 时 反应 结果是花了冤枉钱 还耽误了疾病 的不良反应 且认为服用后就形成依赖 间越短越好 这种认识非常普遍 大部 的治疗 实际上 迄今为止 尚没有任何 性 不能停用了 以及会得骨质疏松 分免疫抑制剂的起效时间比较长 一般 一种中成药被公认能够有效控制类风湿关 股骨头坏死 而拒绝使用 这种认识是 都需 1~2 个月 临床症状明显改善需要 节炎的病情 因此 只能把中成药作为辅 不对的 糖皮质激素是把双刃剑 如上 1 6 个月 很多患者只用了 1~2 个月就 助治疗措施 而不能单纯依靠中药 23

26 编辑 陈远丽 临床论坛 根据难治性哮喘临床表型给予针对性治疗 南京医科大学第一附属医院 殷凯生 难治性哮喘 也称为重症哮喘 难以控制的哮喘 激素抵抗或依赖性哮喘 脆性哮喘和致死性哮喘等 它虽然仅占哮喘患 者总数的 5% 但其急诊就医率和住院率分别为轻 中度哮喘患者的 15 倍和 20 倍 是导致哮喘治疗费用增加和死亡的重要原因 2010 年 中华医学会呼吸病分会哮 喘病学组按照我国哮喘防治指南把难治 性哮喘定义为经过第 4 级治疗方案(即采 需要应用 3 种药物) 卫生保健资源利 代谢药和可节减激素的药物等 ⑦新上 用增加 稍微年长者以及女性多见 市的治疗哮喘药物 如新型 ICS 环索奈 表型 3 大多数为肥胖并罹患晚发 德 超 细 颗 粒 的 定 量 手 控 气 雾 剂 ICS/ 用包括中-高剂量吸入性激素和长效β 2 非特异性哮喘的年长女性 FEV1 中度降 LABA 复合制剂(启尔畅)等 ⑧新治疗技 受体激动剂等 2 种控制药物)规范治疗 低 经常口服激素以治疗哮喘急性加重 术 如支气管热成形术已在临床应用 表型 4 6 个月仍不能达到良好控制的哮喘 具有应用支气管舒张剂治 疗后仍有严重气流阻塞的特征 早发哮 难治性哮喘的临床表型 喘和特应性疾病多见 性别无明显差别 2009 年 Louis R 指出 发病年龄 表型 5 具有应用支气管舒张剂治 急性加重的频率 存在的慢性气流受限 疗后仍有严重气流阻塞的特征 中晚发 和激素抵抗的程度可作为难治性哮喘的 哮喘较多 女性多见 过敏性疾病少见 表型评估要素 2010 年 Moore WC 等运 用聚类分析(cluster analysis)后发现 难治 表型 1 还需要更大样本的临床研究 根据表型选择药物 Moore WC 等学 者的研究结果建议针对不同的临床表型 给予不同的治疗药物 表型 1 大 多 数 使 用 2 种 控 制 药 物 其中 ICS 联合 LABA 最常见 可选择 根据表型 合理选择治疗药物 难治性哮喘常用控制类药物 性哮喘可分为 5 个表型(见图 1) 国外报道其近期疗效较好 但远期疗效 沙美特罗替卡松粉吸入剂 急性加重时 ①糖 可吸入支气管舒张剂 如沙丁胺醇气雾 早发过敏性哮喘伴正常肺 皮质激素 吸入性糖皮质激素(ICS) ICS 功能 82%的患者使用 2 种药物并占用 与长效β2 受体激动剂(LABA)的复方制剂 最小的卫生保健资源 年轻患者多见 和口服激素 ②长效抗胆碱药 噻托溴 其中使用高剂量 ICS 常见 临床可选择 铵 ③茶碱类药物 ④白三烯调节剂 舒利迭联合白三烯调节剂(如顺尔宁)进行 ⑤抗 IgE 单克隆抗体 ⑥免疫抑制剂 抗 治疗 也可联用缓释茶碱 表型 2 早发过敏性哮喘伴尚可维 持的肺功能 但需要增加药物治疗(29% 表型 2 表型 3 难治性哮喘基线 FEV1 68% 剂进行治疗 部分需要使用 3 种药物 需要使用 3 种药物 包括 高剂量 ICS 必要时可以规律口服激素 表型 4 和表型 5 68% 需要使用 3 种药 物 大多需要规律口服激素 可采取抗 最大 FEV1 最大 FEV1 但目前循证医学证据尚不多 因住院和 108% 108% 住 ICU 多见 静脉应用全身激素亦是常 发作年龄 40 岁 IgE 以及免疫抑制治疗等其他治疗手段 见治疗方法之一 65% 40 岁 65% 接诊难治性哮喘的注意事项 排除可能出现 哮喘样症状 的 表型 1 表型 2 表型 3 表型 4 表型 5 其他疾病 明确难治性哮喘的诊断 除 了支气管哮喘外 可能出现喘息症状的 图 1 难治性哮喘的临床表型 注 ①基线 FEV1 未使用支气管舒张剂时测得的 FEV1 值 ②最大 FEV1 吸入 6 8 喷沙丁胺醇后测得的 FEV1 值 24 疾病也不少 如心源性哮喘(左心功能不 (下转第 27 页)

27 编辑 牛静 临床论坛 胃肠道功能紊乱 胃肠道不适明显 检查却无异常 北京大学第一医院神经内科 吕志勤 诊疗要点 有些患者因为各种各样的胃肠道 不适症状到医院进行检查 比如抽血 胃肠道紊乱的治疗重点 胃肠道功能紊乱的诊断要点 如果胃肠道紊乱的症状得不到及时 临床表现 以胃部症状和肠道症状 治疗 轻则造成患者生活质量下降 影 化验 钡餐摄片甚至是胃镜 肠镜检 为主 胃肠道功能紊乱多起病缓慢 具 响工作和休息 重则严重干扰身体代谢 查等 查找胃肠道的病变 然而 有 体又分为以胃部症状为主的胃神经官能 功能 造成能量供给不足 营养吸收障 时检查结论却未见明显异常 为什么 症和以肠道症状为主的肠易激综合征 碍 贫血及维生素缺乏 甚至会形成长 患者胃肠道结构没有病变却出现各种 症状 原来是胃肠道功能紊乱惹的祸 胃肠道功能紊乱又称胃肠神经官 能症 是一组胃肠综合征的总称 在 消化专科患者中约占 30% 大量临床 胃神经官能症 患者多表现为反 期精神性厌食和重度营养不良 因此 酸 嗳气 厌食 恶心 呕吐 剑突下 胃肠道功能紊乱不是可治可不治的问 灼热感 食后饱胀 上腹不适或疼痛 题 而应该引起足够重视 胃肠道功能 每遇情绪变化则症状加重 紊乱治疗重点不在药物 而在于饮食调 肠易激综合征 以肠道症状为主 节 精神调适和行为改变等 从而从根 研究证实 虽然胃肠道功能紊乱的确 患者常有腹痛 腹胀 肠鸣 腹泻和便 切病因不十分清楚 但精神因素为本 秘 左下腹痛时可摸及条索状物 腹痛 病发生的主要诱因 如情绪紧张 焦 常因进食或冷饮而加重 在排便 排 及其与症状的关系 减少产气食物(奶制 虑 生活与工作上的困难 烦恼 意 气 灌肠后减轻 腹痛常伴有腹胀 排 品 大豆 扁豆等) 高脂肪食物抑制胃 外不幸等 均可引影响胃肠功能正常 便不畅感或排便次数增加 粪便可稀可 排空食物的摄入 可以适当增加高纤维 活动 进而引起胃肠道的功能障碍 干等症状 素食物(如粗粮 蔬菜 水果)的摄入 本上调整胃肠道功能紊乱 饮食调节 除此之外 患者还伴有头晕头痛 胸闷心悸 失眠多梦 心烦意乱 紧张 病案分享 思想紧张 腹部胀痛 严重排便习惯异常 应针对患者的饮食习惯 有利于刺激结肠运动 改善便秘 规律生活 提倡科学规律生活 按 害怕 月经失调等胃肠道外的植物神经 时作息 建立起定时排便的习惯 如发 紊乱表现 现精神状态不佳和身体不适 尽快到医 患者 男 48 岁 主诉思想紧张 辅助检查 除外器质性胃肠道疾病 伴有腹部胀痛 严重排便习惯异常 2 年 在诊断胃肠道功能紊乱之前需要完善相 患者为单位主要领导开车 思想长期处在 关检查 以便与器质性的胃肠道疾病进 主要诱因 要对患者进行心理治疗 生 紧张状态 逐渐形成胃肠道功能紊乱 表 行鉴别 物反馈疗法和各种药物治疗等 尤其要 对因治疗 精神因素为本病发生的 有持续腹痛伴体重减轻 积极控制抑郁和焦虑情绪 改善失眠 痛和便意 并且需要马上如厕 最后发展 者应做全消化道钡餐摄片除外克罗恩 可选用的药物有帕罗西汀 文拉法辛 到每天数次 而且不分场合 久之导致不 病 餐后持续上腹痛者需做胆囊超声检 米氮平 枸橼酸坦度螺酮 劳拉西泮 敢进食喝水 精力不足 夜间失眠多梦 查 怀疑胰腺疾患时做腹部 CT 及 淀 粉 佐匹克隆等 脾气急躁 严重干扰了正常工作和生活 酶测定 怀疑乳糖酶缺乏症时应做乳 对症治疗 患者曾怀疑自己得了不治之症 多次 糖耐量试验 小肠黏膜活检用于除外 选用的药物有促进胃肠道活动的洛哌丁 检查未见异常 应用多种助消化药物但无 小肠黏膜疾病 结肠黏膜活检可以除 胺 多潘立酮(吗丁啉) 西沙必利等 效 随后到神经科就诊 经过相关检查和 外结肠炎或肿瘤 神经性呕吐需与慢 消除胃肠道胀气的二甲硅油 药用炭(活 病情分析 最后确诊为肠易激综合征 给予 性胃病 妊娠呕吐 尿毒症 高颅压 性炭)等 胃肠解痉止痛的普鲁本辛 山 帕罗西汀 枸橼酸坦度螺酮 劳拉西泮 莫 等鉴别 神经性厌食须与胃癌 早期 莨菪碱 替加色罗等 改善便秘的乳果 沙必利等药物综合调理 经过半年后症状基 妊娠反应 垂体或肾上腺皮质功能减退 糖等 随着胃肠道功能紊乱的纠正 大 本改善 再次精神饱满投入工作 鉴别 多数患者病情都会明显缓解或好转起来 现为听到电话就紧张 且腹部马上出现胀 检查建议 院就诊 针对胃肠道症状 可以 25

28 编辑 陆慧 临床论坛 院前急救 消化道异物的急救措施 中南大学湘雅医院 孙虹 判断标准 鉴别要点 具有以下情况者可判断为消化道异 物(主要指下咽和食管异物) 近期有误吞 判断异物部位以明确诊断 消化道异物和呼吸道异物的鉴别要 点 见表 1 口腔和口咽部异物 异物病史(多数病例有) 表现为吞咽疼 痛 吞咽困难(多数病例有) 有时有痰中 操作步骤 此处异物导致 的疼痛定位较准确 在额镜或亮度大的 抢救流程 带血 呼吸困难不多见 但可见于幼小 手电筒照明条件下 用压舌板检查即可 消化道异物抢救流程 见图 1 儿童或吞入较大异物时 发现明显的异物 鱼刺等尖锐细小的异 物刺入扁桃体及周围皱褶 或刺入舌根 时 需由有经验的专科医师检查 表 1 消化道异物和呼吸道异物的鉴别要点 下咽异物 会厌尖端平面到食管入 项目 消化道异物 呼吸道异物 口平面的咽腔为下咽部 此处存留的异 概念与病因 误吞或有意吞下较大或伤害性物品 滞留消 不慎将异物吸入呼吸道导致的病 物以鱼刺和动物骨头最多见 往往有吞 化道并造成损伤的情况称为消化道异物 食 症 异物较大时 可能在短时间 管中段异物 尤其是尖锐异物 有时可因损 内使患者窒息死亡 伤主动脉而导致患者死亡 穿透食管的异物 检查所见 定位也较准确 一般需要专科医师用间 接喉镜或纤维喉镜检查才能确诊 也可能因并发纵隔感染而危及患者生命 病史与症状 咽痛和吞咽困难 疼痛较口咽异物重 食管入口异物 食管入口是最容易 一般有明确病史 但睡眠中假牙脱落后误 多数患者有异物吸入史 即进食 咽者可无症状 误吞异物后多伴有明显的 和口中含物时不慎吸入 刚吸入 吞咽疼痛和吞咽困难 可有痰中带血 一 时多有突发性呛咳 继之转为剧 的括约肌(环咽肌) 可造成异物嵌顿 严 般多见于进食鸡 鸭 鱼或带骨 刺的食 烈的痉挛性阵咳 异物固定或静 重的吞咽痛和吞咽困难 吞水试验阳性 物时 老年患者误吞异物不一定有症状 止时可无症状 异物较大时 阵 (让患者吞一小口水 可呈现较重的吞咽 较大的异物下咽或食管入口异物可造成呼 咳时可伴阵发性呼吸困难 随时 痛表情) 用拇指向后压迫患者环状软 吸困难(多见于幼儿 儿童或老人) 可能窒息死亡 非常危险 骨 可造成强烈的压痛 一般无呼吸困难 ①吸气性呼吸困难的表现 如三 听诊双侧呼吸音正常且对称 凹征 喉喘鸣 ②听诊 一侧呼 部位定位较模糊 多在颈根部或胸骨上 颈侧位照片可能看到不透 X 线的异物影 吸音降低或消失 或有哮鸣音 窝处 吞钡餐造影可显示鱼刺等细小的扎入黏膜 也可能听诊正常 ③胸部 X 线摄 的刺状异物 片可能出现一侧肺不张或阻塞性 肺气肿 透视可能见到纵隔摆动 存留异物的部位 由于食管入口有强力 食管上段异物 食管中段异物 吞咽痛较轻 疼痛 疼痛定位模糊 常 表现为胸骨后痛 并放射到背部 态度要求 消化道异物一般不会立 即致人死命 但患者很痛苦 部分患者 询问病史 查体 判断是否为消化道异物 有不同程度的恐惧心理 而少数患者对 消化道异物的危害没有足够的重视 所 判断异物部位 以 要根据异物的性质和存留部位判断 异物在口腔或口咽 异物在下咽 异物在食管 在额镜或手电筒照明 压舌板协助下 用镊子 或止血钳取出异物 有五官科或耳鼻喉科专科医 师的基层医院 可以取下咽 异物 否则转上级医院 最迟在 1 2 d 内转上级医院 有胸或背痛者 必须在当日尽 快转院 以免贻误抢救时机 导致患者主动脉大出血死亡 危险性 并客观地告知病情 安慰恐惧 者 告诫大意者 使之能积极配合治疗 图 1 消化道异物抢救流程 26 对于细小的刺状异物或隐蔽部位的 异物 初诊可能不易发现 若疼痛持 续 应请专家检查 不要草率处理 轻 易放过

29 编辑 陆慧 陈远丽 临床论坛 异物损伤咽部后 可能滑入食管或 者极少 一般深插于牙缝中 在额镜或 胃内 但在短时间内可引起咽部轻微的 亮度大的手电筒照明条件下 用枪状镊 疼痛症状 应向患者作出解释 或观察 或止血钳取出 操作 态度要求 隐蔽部位的异物 经验不多的医生不一 口咽异物主要位于扁桃体窝 扁桃 2 3 d 定能发现 或者发现了也取不出 出现 体以及舌根处 位置比较隐蔽 取异物 重要提示 对于细小的刺状异物或 这种情况时 应转上级医院 误吞异物数日后出现 前用 1%地卡因或 1%利多卡因喷雾咽部 取口咽或下咽异物时 部分患者会 胸 背疼痛和高热者 应警惕主动脉 以抑制咽反射 然后用压舌板向下压迫 因较强的咽反射而难以配合 此时 医 损伤或纵隔感染 必须在使用广谱抗 舌体 将发现的异物取出 鱼刺等尖锐 生应安慰和指导患者配合操作 不能流 生素的同时立即转上级医院 细小的异物刺入扁桃体及周围皱褶 或 露不耐烦的情绪 以免给患者施加更大 的压力 食管中段异物因可能损伤主动脉 刺入舌根时不易发现 若查不到异物而 弓而成为十分凶险的情况 对有胸 患者有明显症状时需转上级医院 当 痛 背痛的患者应高度警惕 并向患 然 取出口咽异物不需要复杂的设备 者和(或)家属充分说明病情 若有具备耳鼻咽喉科专科临床能力医 因喷雾咽部时 必须注意不能过量 生 在基层医院完全可以操作 为安全起见 喷雾的总药液量应 6 取出口腔 口咽或下咽异物以解除痛苦 操作步骤 下咽异物 下咽异物一般需要专科 重要提示 1%地卡因或 1%利多卡 ml 局麻药中毒可导致患者死亡 医师用间接喉镜或纤维喉镜检查才能 如不具备取出异物的条件 应及 口腔异物指口 确诊 也可通过这 2 种喉镜之一取出异 腔内局限在舌腭弓以前的异物 需就诊 物 不 具 备 专 科 资 质 的 医 生 最 好 不要 (上接第 24 页) 哮喘发作的原因 除了各种常见和少见 得难治 需要及时诊断和积极处理这些 全) 慢性阻塞性肺疾病合并张力性气 的过敏原外 呼吸道病毒和支原体感 疾病 另外 肥胖和阻塞型睡眠呼吸暂 胸 气道或纵隔良恶性肿瘤 变态反应 染 职业性致喘因素和相关药物(如阿司 停-低通气综合征(OSAS)也是使哮喘变得 性支气管肺曲霉病 肉芽肿性肺部疾 匹林 造影剂)等也都可使哮喘变得 难 难治的常见原因 病 复发性多软骨炎 情感性喉喘息和 治 主动或被动吸烟也是使哮喘变得难 部分哮喘患者存在依从性差的问 声带功能紊乱等 治的重要原因 因此 所有难治性哮喘 题 虽然临床医生的处方是正确合理 患者均应戒烟 的 但部分患者由于主观或客观的原 口腔和口咽部异物 发现并尽量避免患者接触环境中 的过敏原和其他诱发哮喘因素 能够引 时转院治疗 因 并没有遵照医嘱使用药物 因此 诊断并积极治疗可能使支气管哮 起和加重喘息症状的 致喘因子 很 喘难治的伴发疾病 已知胃食管反流 对这些患者 加强教育 提高患者对哮 多 应当通过详细询问病史和现场调 鼻部疾患(过敏性鼻炎 鼻息肉和副鼻窦 喘病和有关药物合理应用的认知是十分 查 发现导致某个具体难治性哮喘患者 炎)和潜在的肺部感染等都可使哮喘病变 重要的 27