糖尿病的诊断和控制目标

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商戴
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1 解放军总医院老年内分泌科田慧

2 内容提要 1 糖尿病发展趋势 2 糖尿病的实验室诊断 3 糖尿病的综合评估 4 糖尿病的控制目标

3 30 年回首, 中国糖尿病发展迅速糖尿病患病数量 ( 百万 ) 印度中国美国 1995 年年年 2025 年 2011 年 EASD 公布全球糖尿病 3.66 亿城市 4.5% 农村 1.8 % 2.28% 9.7%(0.924 亿 ) 2002 年 10 万 18 岁 WHO 年 4.6 万 18 岁 WHO1999 糖尿病患病率 0.67% 1980 年 30 万全人群兰州标准 1994 年 21 万岁 WHO 中国 2 型糖尿病防治指南

4 血糖异常与心血管死亡率澳大利亚糖尿病肥胖及生活方式研究已知的糖尿病 HR2.6(1.4~4.7) 心血管疾病死亡的累计发生率新诊断的糖尿病 HR1.8( ) 空腹血糖受损葡萄糖耐量降低正常葡萄糖耐量时间 ( 年 ) Circulation 2007;116;

5 降低血糖是治疗糖尿病及降低并发症的关键胰岛素等强化降糖治疗显著降低糖尿病并发症发生率和死亡率相对风险下降 (%) 糖尿病相关终点 P=0.04 糖尿病死亡 P=0.01 全因死亡心肌梗死卒中 P=0.39 P=0.007 P=0.01 外周血管疾病 P=0.29 微血管并发症 UKPDS 研究血糖分支 : 采用胰岛素或磺脲类为基础的强化血糖控制 (FPG<6mmol/L,HbAIc<7.0%, n=2729) 或常规治疗 (HbAIc=7.9%, n=1138), 平均随访 10 年 P=0.001 Source: Rury.r, et al. N Engl J Med 2008;359:

6 中国糖尿病患者 HbA1c 达标率仅有 25% 中国糖尿病健康管理调查 2004 华北华南华东华西和东北 5 个地区 49 家市级中心医院参与分析的患者 2248 例中国糖尿病健康管理调查 2006 中国 18 个城市 60 家医院登记治疗超过 12 个月的糖尿病患者参与分析的患者 2779 例达标率 % 50% 40% 30% 20% 平均 HbA 1c :7.7% 44.6% 29.5% 25.9% 达标率 % 50% 40% 30% 20% 平均 HbA 1c :7.6% 25% 40% 35% 10% 10% 0 <6.5% % >7.5% 0 <6.5% % >7.5% 潘长玉等. 中华内分泌代谢杂志, 2004,20: DiabCare Study 2006, Data on file

7 全国范围的调查 HbA1c 达标率更低 2009 年 75 省市 400 家医院例 T2DM 患者, 平均年龄 59 岁, 中位病程 6 年, 口服降糖药或 / 和胰岛素 HbAlc<6.5% 者 20.2% 2010 年 81 省市 414 家医院门诊例 T2DM 患者, 平均年龄 (59±11) 岁, 病程 (5±4) 年,HbAlc 为 7.7% HbAlc<7.0% 者 35.1%,<6.5% 者 17.9% 2 中华糖尿病杂志 2012, 4(7): 中华糖尿病杂志 2012, 4(8):

8 强化降糖在低危患者中临床收益更加明显 VADT ACCORD ADVANCE 三项研究的研究对象均为已诊断糖尿病 ( 平均病程为 8-11 年 ) 和已知 CVD 或多重危险因素的患者三项研究的亚组分析均显示, 强化降糖在糖尿病病程较短, 入组 HbA1c 水平较低和 / 或无 CVD 病史的患者中获益更加明显

9 老年 T2DM 中血糖控制和死亡风险对初级保健水平的 374 例老年 (>75y)T2DM 随访 10 年按病程 < 年分组, 评价 HbA1c 变化对全因死亡和 CVD 死亡风险的影响结果显示 : 对于 DM 病程 <5 年的老年患者, HbA1c 每增加 1%, 全因死亡增加项目饮食治疗口服降糖药胰岛素抗高血压药调血脂药总数 (374) 40 (10.7) 265 (70.9) 79 (21.1) 231 (61.8) 17 (4.5) <5 (111) 19 (17.1) 85 (76.6) 7 (6.3) 71 (65.1) 5 (4.6) DM 病程 ( 年 ) 5-11 (139) 13 (9.4) 102 (73.4) 32 (23.0) 82 (59.4) 8 (5.8) 11 (124) 8 (6.5) 78 (62.9) 40 (32.3) 78 (63.9) 4 (3.3) P 值 < %,CVD 相关死亡增加 71%; 对于 DM 病程 5 年的老年患者, 血糖控制情况对死亡率无影响全因死亡 CVD 死亡 (HbA1 c 增加与死亡相关性 ) 1.24 ( ) 1.35 ( ) 1.01 ( ) 1.17 ( ) 0.99 ( ) CI(95% 1.19 ( ) 可信区间 ) K.J.J.Van Hateren et al. Int J Clin Pract. 2011, 65(4):415-9.

10 控制糖尿病的策略平稳控制血糖是根本降低血糖, 减少血糖波动生活方式和降糖药物联合施治早诊断早治疗早达标早获益尽早发现高危人群并进行干预全面评估和管理伴存的心血管风险因素

11 内容提要 1 糖尿病发展趋势 2 糖尿病的实验室诊断 3 糖尿病的综合评估 4 糖尿病的控制目标

12 2 型糖尿病的发展过程基因易感性环境正常血糖高胰岛素胰岛素分泌糖耐量正常糖耐量受损糖尿病胰岛素抵抗糖尿病进程年胰岛素脉冲样分泌受损第一时相胰岛素反应缺失胰岛素分泌不足胰岛素分泌缺乏

13 在肥胖的 NGT,IFG,T2DM 患者中空腹血糖水平与 ß 细胞容积的相关性肥胖 IFG 状态 ß 细胞容积损失约 40%; 肥胖糖尿病状态 ß 细胞容积损失约 63%; FBG mg/dl P<0.01 P<0.01 NGT IFG DM 所有异常者 ß 细胞的凋亡均多于增殖, 肥胖者增殖率高于瘦体型者 (10/3) B 细胞容积 (%) P<0.05 P<0.01 NGT IFG DM Butler et al. Diabetes 2003, 52:

14 糖尿病的早期筛查目的 : 早发现异常, 早开始干预基本要求定期检测空腹血糖糖尿病筛查空腹血糖 + 负荷餐后 2h 血糖 ( 胰岛素 ) 糖尿病诊断口服葡萄糖耐量试验 (OGTT,75g 无水葡萄糖 ) 测定 0h (0.5h 1h)2h 血糖 ( 胰岛素 ) OGTT 检测的变异性较大其中空腹血糖, 两次重复变异率 <10% 者占 71%; 餐后 2h 血糖, 两次重复变异率 <10% 者有 45%,>20% 者有 39% Diabetes, 1974, 23:

15 单查空腹血糖糖尿病的漏诊高用葡萄糖耐量试验进行糖尿病筛查的资料 (22-78 岁 ) 单查空腹血糖, 将漏诊糖尿病 31.3%(11/35) 漏诊糖耐量低减 90% 总检出率 : T2DM 2.74% IGT/IFG 7.34% NGT-HIns 6.11% NGT 83.81% 糖尿病检出率 (%) 年龄分组

16 空腹血糖可重复性差 >50% 不一致 Perry et al, Diabetes Care 2001; 24: ,

17 OGTT 和 2hPG 的检测意义 OGTT 对早期检出糖尿病患者或检出糖尿病和心脏病危人群最有价值 The OGTT remains our most valuable tool or the early recognition of persons with diabetes or who are at increased risk for diabetes and heart disease. 根据家族史体重种族以及偶测血糖值的临床标准, 可能会减少需要行 OGTT 的人数, 但仍不能减少 OGTT 的优越性 Clinical criteria based on family history, body size, ethnic group, and casual glucose may reduce the number who need to be tested but do not remove the advantages of the OGTT. 负荷餐后 2 小时血糖筛查的敏感性高 Barrett-Connor E, et al. Eur Heart J 2002;23:

18 OGTT: 重复性差 The Hoorn Study Mooy et al,diabetologia 39: ,1996

19 不同糖代谢状态的分布情况 ( 年龄差异 ) NGT N-DM L-DM IGT IFG IGT+IFG NGT+HIns 院校中青年组社区老年组院校中青年组 : 1093 人, 男性 930 人 (78.5%), 女性 254 人 (21.5%), 平均年龄 40.8±12.5(23-84) 岁社区老年组 : 2086 人, 男性 863 人 (40.5%), 女性 1269 人 (59.5%), 平均年龄 71.6±6.6(60-94) 岁田慧, 李春霖, 方福生等. 中华内分泌代谢杂志 2011, 27(5):

20 对心血管病患者单以 FPG 为指标漏诊大量高血糖人群欧洲心脏调查仅检查 FPG 漏诊 2/3 中国心脏调查仅检查 FPG 漏诊 80% 人群比例 (%) 漏诊漏诊人群比例 (%) 漏诊漏诊 0 空腹血糖 OGTT 空腹血糖 OGTT 0 空腹血糖 OGTT 空腹血糖 OGTT 急诊入院择期入院急诊入院择期入院正常血糖空腹血糖受损糖耐量低减 2 型糖尿病 Bartnik M, et al. Eur Heart J 2004;25: Da-Yi Hu, et al. European Heart Journal 2006;27:

21 HbA1c 诊断糖尿病切点横断面研究不同糖代谢状态分组 HbA1c 的均值 HbA1c 切点与不同糖代谢水平比较中青年组老年组 NGT IGT IFG IGT+IFG N-DM 6.59 HbA1c (%) 不同糖代谢分组所占比例 (%) N-DM IGR NGT 田慧, 李春霖, 方福生等. 中华内分泌代谢杂志 2011, 27(5):

22 ADA 筛查与诊断标准筛查 FPG 5.6 mmol/l 诊断 FPG 7.0 mmo/l HbA1c > 6.0% HbA1c 6.5% RPG 7.2 mmol/l 若筛查结果为 ( ),3 年后复查若其中 1 项筛查 (+), 但低于诊断标准, 需检测其他项目 RPG 11.1 mmol/l 2-h OGTT 11.1 mmol/l 确诊 : 除非症状明显, 否则需重复 2 次方可确诊确诊 :HbA1c(+) 加任意 1 种血糖检测 ( FPG 或 OGTT 或 RPG)(+); 或第 1 次 HbA1c 7.0%, 第 2 次 HbA1c 6.5% 若筛查结果高于诊断标准, 但第 2 次检测未达诊断标准,1 年后复查确诊 : 若筛查 (+), 但低于诊断标准, 需重复 2 次或 2 种指标均达诊断标准 Saudek CD,et al.j Clin Eendocrinol Metab, 2008;93:

23 内容提要 1 糖尿病发展趋势 2 糖尿病的实验室诊断 3 糖尿病的综合评估 4 糖尿病的控制目标

24 糖尿病患者需要评估的五个方面 1 血糖控制 ( 波动 ) 水平 2 胰岛 B 细胞功能状态 3 其它代谢指标是否正常 4 是否有糖尿病合并症和脏器功能异常 5 患者自我管理能力和水平为糖尿病患者定音和铉拨动五弦琴

25 糖尿病综合评估的实验室检查糖尿病 ( 除外应激情况, 查出结果 2 次以上符合下述标准 ) 糖尿病前期 : 空腹血糖异常 ( 5.6-<7.0mmol/L); 糖耐量低减 ( 糖负荷后 2 小时血糖 7.8-<11.1mmol/L) 糖尿病 : 空腹血糖 7.0, 和 / 或餐后 2 小时血糖 11.1mmol/L 或随机血糖 11.1mmol/L 胰岛 B 细胞功能正常胰岛素分泌空腹胰岛素 <15mU/L,OGTT2 小时胰岛素 <80mU/L 胰岛素抵抗空腹胰岛素 15mU/L,OGTT2 小时胰岛素 80mU/L

26 1 血糖控制水平糖化血红蛋白 ( 金标准 ) < 6.0%,< 6.5%, < 7.0%,< 8.0%, 8.0% 空腹血糖 < 6.1,< 6.5,< 7.0,< 8.0, 8.0 mmol/l 餐后 2h 血糖 < 6.1,< 7.2,< 8.0,< 10.0, 10.0 mmol/l 点 ( 单次血糖 ) 线( 连续血糖 ) 面( 总体水平 ) 越稳越好

27 血糖波动的类型餐后高血糖为主血糖监测空腹高血糖更明显血糖变化无规律空腹餐后血糖均高血糖波动度 = 每日血糖差值 : 小 < 3, 中 < 5, 大 5 mmol/l

28 2 胰岛 B 细胞功能评估糖尿病病程糖尿病诊断年年正常血糖正常血糖高胰岛素糖耐量受损糖尿病早中晚期胰岛素抵抗胰岛素分泌不足强胰岛 B 细胞功能弱

29 3 糖尿病相关代谢指标肥胖 ( 营养过剩 ) 血脂异常高血压病代谢综合征高甘油三酯血症高胆固醇血症高低密度脂蛋白胆固醇低高密度脂蛋白胆固醇高尿酸血症痛风

30 糖尿病综合评估的实验室检查血脂紊乱高甘油三酯血症 ( 1.70mmol/L ) 低高密度脂蛋白胆固醇血症 ( 男性 1.04mmol/L, 女性 1.30mmol/L ) 高低密度脂蛋白胆固醇血症 ( 3.4mmol/L) 高尿酸血症血尿酸 444umol/L ( 合并尿酸性关节炎 - 痛风 ) 高同型半胱氨酸血症血清高同型半胱氨酸测定叶酸 B12 水平高敏 C 反应蛋白

31 糖尿病综合评估的体格检查高血压 ( 除外应激情况, 查出结果 2 次以上符合下述标准 ) 高血压前期 : 收缩压 130 和 / 或舒张压 85mmHg 高血压 : 收缩压 140, 和 / 或舒张压 90mmHg 肥胖体重指数 : 超重 25kg/m 2, 肥胖 30kg/m 2 (IDF); 超重 24kg/m 2, 肥胖 28kg/m 2 ( 中国 ); 腰围 : 男性 90cm; 女性 80cm( 亚太地区 )

32 4 糖尿病急性并发症需要紧急救治糖尿病酮症酸中毒糖尿病高血糖高渗状态低血糖

33 4 糖尿病慢性并发症微血管病变大血管病变糖尿病肾病视网膜病变外周神经病变冠心病脑血管病变外周血管病变糖尿病足病

34 5 患者自我管理能力和水平能力毅力财力智能体能糖尿病知识自我约束能力医疗条件医疗需求

35 阶段性的糖尿病治疗目标大血管病变微血管病变 HbA1c < 6.0% HbA1c < 6.5% HbA1c < 7.0% 胰岛素分泌正常血糖高胰岛素糖耐量正常糖尿病糖耐量受损胰岛素抵抗糖尿病进程 HbA1c( ) ß 细胞功能(%) 年 20 健康期疾病前期患病期 90

36 以患者为中心的综合治疗方案综合控制各项危险因素高血压高血糖高 LDL-c 肥胖吸烟高尿酸高同型半胱氨酸血症高 TG 低 HDL-c 有充分的循证医学证实, 改善和控制各项危险因素都有益于减少心血管病死亡, 有益于减少糖尿病大血管和微血管合并症

37 内容提要 1 糖尿病发展趋势 2 糖尿病的实验室诊断 3 糖尿病的综合评估 4 糖尿病的控制目标

38 HbA1c 与死亡率呈 U 型曲线回顾性队列研究 ( 数据来自于 U.K. General Practice Research Database ) 50 岁以上 T2DM( 平均 64 岁 )27965 人, 口服药物或胰岛素治疗 A1C 与死亡率呈 U 型曲线,A1C 在 7.5% 死亡风险比率最低.((median HbA1c 7 5%, IQR %) 平均 A1C 低于或高于 7.5% 均与全因死亡及心脏事件增加有关 Currie CJ, Peters JR, T ynan A, et al. Survival as a function of HbA(1c) in people with type 2 diabetes: A retrospective cohort study. Lancet 20 10;375:

39 IDF(2006) 糖尿病的控制目标 HbA1c HbA1c 控制标准 - 根据不同分型治疗模式而定 1 型糖尿病 < 7.5 % 2 型糖尿病单纯饮食控制者 6.0% ( 低的目标值 ) 口服降糖药治疗者 6.5% 胰岛素治疗者 7.0% ( 高的目标值 ) 糖尿病妊娠和妊娠糖尿病糖尿病妊娠妊娠前口服降糖药者 < 6.5%, 用胰岛素者 < 7.0% 妊娠期间 < 6.0% 妊娠糖尿病 < 6.0% Diabet Med. 2006; 23(6): Curr Med Res Opin. 2006; 22 Suppl 2:S5-13.

40 中国成人 T2DM HbA1c 目标值建议 < 6.0% 新诊断年轻无并发症及伴发疾病降糖治疗无低血糖和体重增加等不良反应 ; 勿需降糖药物干预者 ; 糖尿病合并妊娠 ; 妊娠期发现的糖尿病 < 6.5% <65 岁无糖尿病并发症和严重伴发疾病, 糖尿病计划妊娠 < 7.0% <65 岁口服降糖药物不能达标合用或改用胰岛素治疗 ; 65 岁, 无低血糖风险, 脏器功能良好, 预期生存期 >15 年 ; 胰岛素治疗的糖尿病计划妊娠 < 7.5% 已有心血管疾病 (CVD) 或 CVD 极高危 < 8.0% 65 岁, 预期生存期 5-15 年 < 9.0% 65 岁或恶性肿瘤预期生存期 <5 年 ; 低血糖高危人群 ; 执行治疗方案困难者, 如精神或智力或视力障碍等 ; 医疗条件太差中华医学会内分泌学会中华内分泌代谢杂志, 2011, 27(5):

41 优化保健对老年糖尿病控制水平的影响资料来自一组自 1996 年开始在年度查体时加入糖尿病筛查, 并对检出的糖尿病进行综合管理的老年糖尿病人群 2009 年到检的老年糖尿病患者共 688 人, 占参检人数的 34.9% 其中男性 652 人, 女性 36 人, 平均年龄 78.2±9.1 (60-99) 岁 DM 病程 11.0±8.3 年 ( 年 ) HbA1c 平均值为 6.6%±0.9% 项目标准 * 达标率 (%) HbA1c < 6.5% 50.6 < 7.0% 76.3 TCh <5.2mmol/L 77.1 LDL-C <2.6mmol/L 46.4 HDL-C (mmol/l) 男性 1.0 女性 TG <1.7mmol/L 67.8 血压 (mmhg) <130/ BMI <25Kg/m * ADA T2DM 控制标准李晨曦等. 中华保健医学杂志 2011,13(2):

42 不同患病时段的 HbA1c 的控制水平以 60 岁以前患 DM(O-DM) 和 60 岁以后患 DM(N-DM) 分组, 比较 HbA1c 的控制情况结果显示,60 岁以后患 DM % O-DM 39.8 N-DM 者血糖控制更好 ( 右图 ) 多元回归分析 * 显示, 年龄和性别对预后影响不大,DM 病 20 程 BMI 吸烟有高血压高血脂等均可影响 HbA1C 的控制水平 10 0 =<6.5 > >7.0 * 中华保健医学杂志 2011, 13(2):

43 血糖管理的原则关于血糖管理的 REACH 原则包括 : Risk factors management: 全面管理血糖, 综合干预心血管疾病的危险因素 ; Early intervention: 早期干预 ; All sides glucose control: 进行包括降糖调脂降压等在内的全面血糖管理 ; Combination rationally: 合理地联合用药 ; Hypoglycemia: 防治低血糖

44 中国 2 型糖尿病的控制目标指标目标值血糖 (mmol/l) 空腹非空腹 10.0 HbA1c(%) < < 6.5 血压 (mmhg) <130/80 HDL-C(mmol/L) 男性 >1.0 女性 >1.3 TG(mmol/L) <1.7 LDL-C(mmol/L) 未合并冠心病 <2.6 合并冠心病 <2.07 体重指数 (BMI,kg/m 2 ) <24 尿白蛋白 / 肌酐比值 (mg/mmol) 男性女性 <2.5(22mg/g) <3.5(31mg/g) 尿白蛋白排泄率 <20μg/min(30mg/24 小时 ) 主动有氧活动 ( 分钟 / 周 )

45 安全降糖达标的关键因素早期的干预和治疗个性化的降糖方案避免严重低血糖避免体重明显增加关注降糖药物的心脏安全性风险获益 EASD Plenary Session

46 小结糖尿病发病率高, 医疗费用高, 给社会患者个人及其家庭带来沉重的负担早诊断早治疗早达标早获益是良策联合空腹随机餐后 2h 血糖,OGTT 和 HbA1c 综合判断糖代谢水平高危人群早期筛查, 尽早诊断综合评估糖尿病相关血管病变危险因素因人而异制定适当可行有效地代谢控制目标, 全面控制糖尿病相关危险因素 46

中国医学前沿杂志 ( 电子版 ) 2015 年第 7 卷第 3 期委员会成员学术委员会成员和编写委员会成员翁建平长江学者特聘教授中华医学会糖尿病学分会主任委员中国 2 型糖尿病

中国医学前沿杂志 ( 电子版 ) 2015 年第 7 卷第 3 期委员会成员学术委员会成员和编写委员会成员翁建平长江学者特聘教授中华医学会糖尿病学分会主任委员中国 2 型糖尿病 26 中国循证指南共识中国医学前沿杂志 ( 电子版 ) 2015 年第 7 卷第 3 期中国 2 型糖尿病防治指南 (2013 年版 ) 中华医学会糖尿病学分会序千百年来医学不断探索, 寻找治疗人类疾病的良方, 探索的脚步从未停息提高人们的生活质量,