2018年4-23糖尿病大课李静 2

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延岑
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1 系统整合临床课程 - 糖尿病四川大学华西医院内分泌代谢科李静讲师邮箱 :lijingcd@hotmail.com 目标与要求 ( 一 ) 掌握内容 : 1 型和 2 型糖尿病的发病机理及两型临床特点的区别糖尿病的分型诊断方法及诊断标准糖尿病微血管病变的临床特征及早期筛查糖尿病的综合治疗原则糖尿病高血糖危象的诊断依据和治疗原则 ( 二 ) 熟悉内容 : 口服降糖药的使用方法不良反应及不同作用机制降糖药物联合使用的原则常用胰岛素的剂型及作用特点, 胰岛素的使用指针, 补充治疗及替代治疗原则糖尿病大血管病变的特点危害性及与糖尿病的关系 1

2 大纲糖尿病基本概念及流行病学糖尿病病因及发病机制分型标准糖尿病临床表现糖尿病的诊断及鉴别糖尿病的综合治疗原则糖尿病高血糖危象的诊断及治疗原则大纲糖尿病基本概念及流行病学糖尿病病因及发病机制分型标准糖尿病临床表现糖尿病的诊断及鉴别糖尿病的综合治疗原则糖尿病高血糖危象的诊断及治疗原则 2

3 血液中的糖血糖正常糖代谢胰岛分泌适量的胰岛素胰岛素将糖运到相应组织胰岛素与受体结合血糖被利用! 在维持血糖稳定的过程中, 血糖胰岛素胰岛素受体等发挥重要作用遗传环境糖尿病定义胰岛素缺乏或胰岛素作用障碍胰岛素合成与分泌不足或受体及受体后通路缺陷糖类脂肪蛋白质水和电解质等的代谢紊乱临床综合征临床特点 : 慢性高血糖急性并发症慢性并发症 3

4 糖尿病发现史公元前 1550 年, 埃及莎草纸古抄本中出现对一种多尿的疾病的记述公元 250 年希腊医生 Apollonius of Memphis 第一次使用 Diabetes 描述这种多尿症公元 5 到 6 世纪发现多尿症患者的尿样是甜的公元 17 世纪欧洲医生发表文献, 第一次使用 Mellitus( 极甜 ), 并把 Diabetes 结合在一起, 从此开始使用 Diabetes Mellitus 这一专有名词 1909 年比利时医学家发现胰岛素皇帝内经中出现消渴的记载糖尿病发现史时间公元前 1550 年埃及公元前 1 世纪希腊公元 600 年隋代公元 17 世纪 1835 年及稍后几年 1855 年 1924 年发现与描述多饮多尿尿甜名词多尿症 (diabetes) 出现尿甜 ( 消渴 ) Mellitus( 极甜 ) 使用, 并与 Diabetes 合用尿糖为葡萄糖, 血液中有葡萄糖尿糖与血糖有关系胰岛素开始应用 4

5 糖尿病的流行病学 Diabetes Prevalence among Chinese adult in Non-diabetes Prediabetes Diagnosed Diabetes Undiagnosed Diabetes Prevalence of diabetes compared to other countries,

6 中国糖尿病患病率趋势 (%) 年 1986 年 1994 年 2007 年 2013 年 Diabetes around the world Total number of adults with diabetes (20-79 years) million 6

Relative risk of progression to diabetes by BMI at age 18 in women aged 30-55 yrs 危险比 BMI BMI> 30kg/m

7 Relative risk of progression to diabetes by BMI at age 18 in women aged yrs 危险比 BMI BMI> 30kg/m 2 Diabetes around the world Prevalence (%) estimates of diabetes (20-79 years) by income group and age 7

8 Healthcare Expenditure Total healthcare expenditure by people with diabetes (20-79 years) *Billion USD 大纲糖尿病基本概念及流行病学糖尿病病因及发病机制分型标准糖尿病临床表现糖尿病的诊断及鉴别糖尿病的综合治疗原则糖尿病高血糖危象的诊断及治疗原则 8

9 糖尿病的分型 1 型糖尿病,type 1 diabetes mellitus, T1DM 2 型糖尿病, type 2 diabetes mellitus, T2DM 特殊类型糖尿病妊娠糖尿病,gestational diabetes mellitus, GDM T1DM vs T2DM 发病机制比较 1 型糖尿病 2 型糖尿病遗传因素多基因, 遗传易感性更强环境因素肥胖高热量饮食运动不足增龄新生儿低体重 2 型糖尿病胰岛素抵抗及胰岛 β 细胞功能缺陷 9

10 1 型糖尿病自然史起病时超过 90% 胰岛 β 细胞被破坏通常无胰岛素抵抗发病前病程难以估计发病前可检测到胰岛素抗体需要胰岛素治疗 2 型糖尿病自然史胰岛素抵抗与胰岛 β 细胞破坏同时存在病程中存在高胰岛素血症的阶段诊断糖尿病前存在数年糖尿病前期的阶段病程晚期可能需要胰岛素治疗 10

11 2 型糖尿病自然史 Severity of Diabetes Impaired glucose tolerance Frank Diabetes Insulin Resistance Hepatic Glucose Production 胰岛素抵抗与胰岛 β 细胞破坏同时存在病程中存在高胰岛素血症的阶段 Endogenous Insulin Postprandial Blood sugar Fasting Blood sugar 诊断糖尿病前存在数年糖尿病前期的阶段病程晚期可能需要胰岛素治疗 Endogenous Insulin Time (Years) 4-7 years Microvascular complications Macrovascular complications Diagnosis of Diabetes 胰岛素敏感性 11

12 Inverse relationship between insulin sensitivity and secretion 糖耐量受损糖耐量正常 Diabetes occurs when β cell secretion does not match insulin resistance 12

13 特殊类型糖尿病 Less than 10% of cases but may be potentially curable 胰岛 β 细胞功能遗传性缺陷胰岛素作用遗传性缺陷胰腺外分泌疾病 : 如胰腺炎外伤 / 胰腺切除术后等内分泌疾病 : 如库欣综合症肢端肥大症等药物或化学品所致的糖尿病 : 糖皮质激素甲状腺激素等感染免疫等其他有明确病因所致的糖尿病妊娠糖尿病妊娠期间发生的不同程度的糖代谢异常, 但血糖未达到显性糖尿病的水平, 占孕期糖尿病的 80~90% 所有妊娠妇女应在妊娠 24~28 周行 OGTT( 最常用的是 75gOGTT) 13

14 大纲糖尿病基本概念及流行病学糖尿病病因及发病机制分型标准糖尿病临床表现糖尿病的诊断及鉴别糖尿病的综合治疗原则糖尿病高血糖危象的诊断及治疗原则高血糖的临床症状典型的三多一少多尿多饮多食体重下降不典型的症状皮肤瘙痒饥饿视物模糊疲倦 14

15 1 型糖尿病占糖尿病 5-10% 青春期是发病高峰期, 但可发生于任何年龄大约一半的 1 型糖尿病发生于 20 岁以后起病快, 儿童和青少年多以糖尿病酮症酸中毒为首发表现糖尿病 10~15 年以上者常出现糖尿病微血管并发症 Clinical spectrum of T1DM age 15

16 2 型糖尿病出生时体重小于 5 斤娩巨大儿的妇女糖尿病家族史 : 父母兄弟姐妹或其他有血缘关系 40 岁以上曾经有过高血糖或尿糖阳性者发病年龄多为 40 岁以上人群, 有年轻化倾向多数合并糖尿病的危险因素多数无典型三多一少症状诊断糖尿病前即可出现大血管并发症肥胖者 T1DM or T2DM? 16

17 T1DM or T2DM? 糖尿病导致微血管并发症的机制核心是长期高血糖, 糖尿病特有微循环障碍微血管瘤形成和微血管基底膜增厚是糖尿病微血管病变的典型表现包括糖尿病肾病糖尿病视网膜病变糖尿病神经病变 17

18 血糖与糖尿病微血管并发症糖尿病大血管并发症高血压高血糖高脂血症肥胖动脉粥样硬化胰岛素抵抗 18

19 糖尿病大血管并发症脑血管病风险 2~4 倍心肌梗塞风险 10 倍糖尿病足坏疽 15 倍截肢风险 5~10 倍神经病变糖尿病并发症肾病变视网膜病变腹泻或便秘四肢麻木心脑血管疾病感觉丧失 / 过敏下肢浮肿肾功能不全肾衰下肢血管病变糖尿病足中风心衰心绞痛间歇性跛行下肢缺血性溃疡足溃疡 / 坏疽截肢 19

20 糖尿病视网膜病变 (Diabetic retinopathy) 最常见的微血管并发症, 成年人后天失明的主要原因起病隐匿, 视力改变明显滞后于血管病变与糖尿病病程及血糖水平直接相关根据严重程度可分为非增殖型和增殖型视网膜病变出血黄白色硬性渗出增殖型病变非增殖型病变新生血管纤维增殖视网膜剥离 20

21 糖尿病肾病 (Diabetic nephropathy) 肾小球高滤过状态 1 型糖尿病患者首位死亡原因可逆性微量白蛋白尿持续性微量白蛋白尿 CKD 和终末期肾病的主要原因我国 20~40% 的糖尿病患者合并糖尿病肾病肾病变常规尿化验蛋白阳性终末期糖尿病肾病下肢浮肿肾功能不全肾衰糖尿病神经病变 (Diabetic neuropathy) 周围神经病变最常见, 多处肢体远端对称性出现常见症状为肢端感觉异常 ( 麻木针刺灼热感觉减退 ), 随后出现疼痛, 静息痛明显可为单一神经病变自主神经病变 : 胃肠道 ( 腹泻便秘胃排空延迟 ), 泌尿系统 ( 排尿无力尿潴留 ), 性器官功能 ( 阴茎勃起功能障碍 ), 心血管 ( 直立性低血压 ) 等心脏自主神经病变 : 心率变异性减小神经病变腹泻或便秘四肢麻木感觉丧失 / 过敏 21

22 63 岁女性, 身高 148cm, 体重 60kg, 高血压病史 8 年前出现口干多饮多尿体重下降 (10kg) 5 年前出现双足麻木及双手指尖麻木蚁行感 3 年前出现下肢水肿泡沫尿视物模糊 1 年前开始反复出现胸前区压榨感 2009 年 2012 年 2014 年 2016 年 T1DM vs T2DM 临床表现比较 1 型糖尿病 2 型糖尿病发病年龄多 <25 岁多 >40 岁起病方式多急剧, 少数缓起缓慢而隐匿起病时体重多正常或消瘦多超重或肥胖三多一少症状常典型不典型, 或无症状急性并发症酮症倾向大, 易发生酮症酸中毒酮症倾向小, 老年患者易发生高渗性高血糖状态慢性并发症肾病 30~40%, 主要死因 20% 左右心血管病较少 70% 左右, 主要死因脑血管病较少较多胰岛素治疗及反应依赖外源性胰岛素生存, 对胰岛素敏感生存不依赖胰岛素, 存在胰岛素抵抗 22

23 大纲糖尿病基本概念及流行病学糖尿病病因及发病机制分型标准糖尿病临床表现糖尿病的诊断及鉴别糖尿病的综合治疗原则糖尿病高血糖危象的诊断及治疗原则糖尿病诊断血糖作为唯一诊断标准 ; 包括 Ø 血浆葡萄糖 ( 血糖 ) 测定 ( 空腹血糖随机血糖 ) Ø 口服葡萄糖耐量试验 (oral glucose tolerance test, OGTT) 23

24 Samples for diagnosis Plasma Glucose Glucose level is stable, not affected by hematocrit and glycolysis of red blood cells Estimation of glucose depending on time of Collection 空腹血糖 (Fasting Plasma Glucose) : No caloric intake overnight for at least 8 hrs 随机血糖 (Random plasma glucose): Plasma glucose at any time of the day 餐后 2 小时血糖 (Postprandial Glucose): 2-hr after the subject has taken a normal meal 24

Glucose Tolerance Test Glucose tolerance means the ability of

Tolerance Test is the most commonly adopted OGTT A fasting

Patients ingest 75 g of anhydrous glucose ( 无水葡萄糖 ) in 250-300

25 Glucose Tolerance Test Glucose tolerance means the ability of the body to utilize glucose in blood circulation Oral Glucose Tolerance Test is the most commonly adopted OGTT A fasting venous blood sample is collected in the morning. Patients ingest 75 g of anhydrous glucose ( 无水葡萄糖 ) in ml of water over 5 minutes 2-hr blood sample after the first drink is collected 25

26 OGTT 适应人群 : 血糖高于正常范围但又未达到糖尿病诊断标准的人群可以测同步胰岛素及 C 肽水平, 评价胰岛功能, 即胰岛素及 C 肽释放试验实验糖尿病疗效监测血浆葡萄糖毛细血管血糖 ( 手指血糖 ) 糖化血红蛋白 A1c(HbA1c) 26

27 HbA1c HbA1 是血红蛋白两条 β 链 N 端的缬氨酸与葡萄糖化合的不可逆性反应物, 浓度与平均血糖呈正相关 HbA1 以 HbA1c 组分为主作用 : 与点值血糖相互补充, 作为血糖控制的监测指标, 并已经作为判断糖尿病控制的金标准可以反映最近 2-3 月的平均血糖水平正常范围 :4~6% HbA1c 是否能作为诊断标准还无定论血糖监测指标 27

28 糖尿病慢性并发症 - 微血管并发症糖尿病视网膜病变 : 定期眼底检查,2 型糖尿病患者在确诊后应尽快进行首次眼底检查糖尿病肾病 : 定期监测尿常规尿白蛋白 / 肌酐比肾小球滤过率糖尿病神经病变 : 温度觉针刺觉压力觉和震动觉 10g 尼龙丝检查糖尿病自主神经病变 : 心率变异性体位性血压变化 24 小时动态血压监测膀胱残余尿等糖尿病慢性并发症 - 大血管并发症糖尿病下肢血管病变 : 踝肱指数动脉彩超血管造影冠心病 : 血管造影冠脉 CT 等缺血性脑血管病 : 血管彩超血管 CT 或 MRA 脑血管造影 28

29 糖尿病病因相关检查胰岛细胞自身抗体 (islet cell antibody, ICA): 胰岛四种细胞共有的抗胞浆组分抗体胰岛素自身抗体 (autoantibody to insulin, IAA): 与外源性胰岛素引起的抗体相同谷氨酸脱羧酶自身抗体 (autoantibody to glutamic acid decarboxylase, GADA): 特异性相对较好在中国人中的阳性率不高, 阴性不作为排除 1 型糖尿病诊断的依据胰岛素及 C 肽释放实验 C 肽 29

T1DM vs T2DM 临床表现比较 1 型糖尿病 2 型糖尿病发病年龄多 <25 岁多 >40 岁起病方式多急剧, 少数缓起缓慢而隐匿起病时体重多正常或消瘦多超重或肥胖三多一少症状常典型不典型, 或无症状急性并发症酮症倾向大, 易发生酮症酸中毒酮症倾向小, 老年患者易发生高渗性高血糖状态

30 T1DM vs T2DM 临床表现比较 1 型糖尿病 2 型糖尿病发病年龄多 <25 岁多 >40 岁起病方式多急剧, 少数缓起缓慢而隐匿起病时体重多正常或消瘦多超重或肥胖三多一少症状常典型不典型, 或无症状急性并发症酮症倾向大, 易发生酮症酸中毒酮症倾向小, 老年患者易发生高渗性高血糖状态慢性并发症肾病 30~40%, 主要死因 20% 左右心血管病较少 70% 左右, 主要死因脑血管病较少较多胰岛素治疗及反应依赖外源性胰岛素生存, 对胰岛素敏感生存不依赖胰岛素, 存在胰岛素抵抗胰岛素及 C 肽释放试验低下或缺乏峰值延迟或不足糖尿病的诊断是否患糖尿病糖尿病分类有无并发症有无合并症伴发疾病 30

31 糖尿病诊断标准糖尿病症状加随机血糖 11.1mmol/L(200mg/dl) ( 典型症状包括多饮多尿和不明原因的体重下降 ; 随机血糖指不包括上次用餐时间, 一天中任意时间的血糖 ) 或空腹血糖 7.0mmol/L(126mg/dl) ( 空腹状态指至少 8 小时没有进食热量 ) 或 75g 葡萄糖负荷后 2 小时血糖 11.1mmol/L(200mg/dl) 无糖尿病症状者, 需另日重复测定血糖明确诊断排除应激状况 Can the patient be diagnosed as diabetes? Patient A got his blood collected at 8 am without taking breakfast in an annual physical check-ups His plasma glucose was 7.8mmol/L History taking: recently felt thirsty, drink water more than before Further history taking: had barbeque at 3 O clock in the day of physical check-ups 31

32 Will the patient be diagnosed as diabetes? Yes or NO?Why? Patient B who had no symptoms Got her blood sugar results from a glucose meter by drawing a droplet of blood from fingertips in a small Clinic -fasting glucose: 10.7mmol/L -random glucose: 12.3mmol/L Will the patient be diagnosed as diabetes? Yes or NO?Why? Patient C who had no symptom Venous fasting glucose: 7.1mmol/L in an annual physical check-ups OGTT results: time glucose(mmol/l) 0 hour hour hours

Can the patient be diagnosed as diabetes?

1 IFG 糖代谢分类 Diabetes IFG+IGT IGT Pre-diabetes=

33 Can the patient be diagnosed as diabetes? Patient B,no symptoms Fingertip glucose: 14.1mmol/L OGTT results Time glucose(mmol/l) 0 hour hour hours 12.3 FBG (mmol/l) IFG 糖代谢分类 Diabetes IFG+IGT IGT Pre-diabetes= IFG or IGT or IFG+IGT Normal Glucos e IGT hPBG (mmol/l) 33

34 鉴别诊断与继发性和特异型糖尿病的鉴别 : 寻找有明确病因所致的糖尿病 1 型糖尿病与 2 型糖尿病的鉴别大纲糖尿病基本概念及流行病学糖尿病病因及发病机制分型标准糖尿病临床表现糖尿病的诊断及鉴别糖尿病的综合治疗原则糖尿病高血糖危象的诊断及治疗原则 34

35 糖尿病治疗的目标消除糖尿病症状防止发生糖尿病急性并发症预防和延缓慢性并发症的发生五驾马车治疗缺一不可 : 糖尿病的治疗饮食控制合理运动血糖监测糖尿病自我管理教育和药物治疗 35

36 糖尿病的综合管理包含哪些内容? 降糖降压调脂抗血小板控制体重改善生活方式等 2 型糖尿病控制目标 36

37 高血糖的药物治疗糖代谢紊乱可致糖尿病发生糖在血液中堆积! 血糖增高! 胰岛素分泌减少胰岛 β 细胞破坏 / 功能缺陷药物可以作用于哪些途径降低血糖? 血糖不能被利用胰岛素抵抗! 37

38 现有口服降糖药作用胰高糖样肽 -1(GLP-1) 和二肽基肽酶 (DPP-4) 抑制食欲改善葡萄糖刺激后胰岛 β 细胞分泌胰岛素的能力, 抑制胰高血糖素的分泌, 减缓胃排空 ( 非磺脲类促泌剂 ) SGLT2 抑制剂抑制肾小管的 SGLT2 从尿液中重吸收葡萄糖, 促进尿糖排泄 2 型糖尿病降糖治疗路径 38

39 自学口服降糖药的适应证不良反应及联用方法胰岛素治疗适应证所有 1 型糖尿病和妊娠糖尿病应接受胰岛素治疗, 其中 1 型糖尿病患者需要终身胰岛素治疗 2 型糖尿病发生以下情况时需胰岛素治疗 : Ø 高渗性高血糖状态乳酸性酸中毒糖尿病酮症酸中毒或反复出现酮症 Ø 血糖控制不良的增殖型视网膜病变 Ø 神经病变导致严重腹泻与吸收不良综合症 Ø 合并严重感染创伤手术急性心肌梗死及脑血管意外等应激状态 Ø 严重肝肾功能不全和重症糖尿病患者 Ø 妊娠期及哺乳期 Ø 磺脲类药物原发性和继发性失效 Ø 显著消瘦的或某些新诊断严重 2 型糖尿病 Ø 同时需用糖皮质激素治疗的疾病 Ø 某些特殊类型的糖尿病 ( 如慢性胰腺炎 ) 39

40 胰岛素分类胰岛素制剂 40

41 基础 + 餐时胰岛素大纲糖尿病基本概念及流行病学糖尿病病因及发病机制分型标准糖尿病临床表现糖尿病的诊断及鉴别糖尿病的综合治疗原则糖尿病高血糖危象的诊断及治疗原则 41

42 糖尿病的急性并发症糖尿病酮症酸中毒高渗性高血糖状态糖尿病酮症酸中毒 (diabetic ketoacidosis, DKA) 定义 : 胰岛素不足和升糖激素不适当升高引起的糖脂肪和蛋白质代谢严重紊乱综合征, 以致水电解质和酸碱平衡失调, 临床以高血糖高血酮和代谢性酸中毒为主要表现多见于 1 型糖尿病, 是糖尿病最常见的急性并发症 1 型糖尿病有发生 DKA 的倾向,2 型糖尿病可被某些诱因诱发 42

43 DKA 常见诱因胰岛素不适当减量或突然中断治疗急性感染胃肠疾病饮食不当脑卒中心肌梗死创伤等疾病因素手术妊娠分娩等情况精神刺激发病机制胰岛素不足血糖升高升糖激素增加 ( 胰高血糖素肾上腺素皮质醇等 ) 游离脂肪酸增加细胞外液渗透压升高大量酮体产生 (3 种 ) 细胞脱水渗透性利尿代谢性酸中毒脱水电解质紊乱循环和肾衰竭中枢神经功能障碍 43

44 烦渴多饮多尿乏力临床表现食欲减退恶心呕吐部分可有腹痛头痛烦躁嗜睡严重者可昏迷呼吸深快烂苹果味严重脱水的表现 : 皮肤黏膜干燥尿量减少眼球下陷脉细速血压下降等各种诱因的临床表现严重程度划分糖尿病酮症 : 仅有酮症无酸中毒糖尿病酮症酸中毒 : 酮症及酸中毒糖尿病酮症酸中毒昏迷 : 酸中毒伴意识障碍, 或二氧化碳结合力低于 10mmol/L 44

45 辅助检查尿常规 : 尿糖尿酮阳性或强阳性血糖 :>13.9mmol/L 动脉血气 : 血 ph 7.30 血清酮体 :>3mmol/L, 多在 4.8mmol/L 以上血二氧化碳结合力 : 下降血电解质 : 低 / 正常血钠血氯, 低 / 正常 / 高血钾尿素氮肌酐 : 轻至中度升高血浆渗透压 : 轻度升高 ( 2 ([Na+]+[K+])(mmoL/L)+ 血糖 (mmol/l) ) 诊断如血清酮体升高或尿糖和酮体阳性伴血糖增高, 血 ph 和 ( 或 ) 二氧化碳结合力降低, 无论有无糖尿病病史, 都可诊断为 DKA 45

46 治疗原则大量补液纠正脱水小剂量胰岛素纠正酮体及高血糖积极补钾, 纠正电解质紊乱谨慎纠正酸中毒去除诱因和治疗并发症大量补液先盐后糖, 先快后慢, 个体化补充前两小时 :1000~2000ml;3~6 小时 :1000~2000ml 补液过程中评估血压心率每小时尿量周围循环情况第一个 24 小时补液总量 : 4000~5000ml 当 DKA 患者血糖 13.9mmol/L 时, 须补充 5% 葡萄糖并继续胰岛素治疗, 直至血清酮体血糖均得到控制老年心衰心梗等患者需根据情况减缓补液速度, 清醒患者鼓励饮水 46

47 小剂量胰岛素短效胰岛素持续静脉滴注或泵入起始 :0.1U/kg.h( 成人 5~7U/h) 直至血糖下降至 13.9mmol/L, 每小时测定血糖通常血糖可依 2.8~ 4.2mmol/(L.h) 速度下降若第一小时血糖下降不明显, 脱水已纠正, 胰岛素剂量可加倍当 DKA 患者血糖降至 13.9 mmol/l 时, 应减少胰岛素输入量至 0.05~0.10 U kg-1 h-1, 并开始给予 5% 葡萄糖液积极补钾, 纠正电解质紊乱血钾低于 5.5mmol/L 时, 见尿补钾一般在每升输入溶液中加氯化钾 1.5~3.0 g, 保持血钾在 4~ 5mmol/L 治疗前已有低钾血症, 尿量 40 ml/h 时, 在补液和胰岛素治疗同时必须补钾血钾 <3.3 mmol/l, 应优先进行补钾治疗, 当血钾升至 3.5 mmol/l 时, 再开始胰岛素治疗密切监测血钾 47

48 谨慎纠正酸中毒血 ph>7.0 时, 不需要补充碱性药物血 ph<7.0 时, 可适当补充碳酸氢钠去除诱因和防治并发症休克心力衰竭心律失常脑水肿 :DKA 最严重并发症病死率高, 血糖下降过快可导致肾功能衰竭感染 48

49 血糖 <11.1mmol/L 血酮体 <0.3mmol/L 血清 HCO 3-15 mmol/l 血 ph 值 >7.3 缓解标准高渗性高血糖状态 (hyperosmolar hyperglycemic state, HHS) HHS 是糖尿病的严重急性并发症之一, 病情危重病死率高 (40%) 以严重高血糖而无明显酮症酸中毒血浆渗透压显著升高脱水和意识障碍为特征多见于老年 2 型糖尿病患者, 好发年龄 50~70 岁, 约 2/3 的患者发病前无糖尿病病史或仅有轻度糖尿病史 49

50 胰岛素相对不足各种诱因加重糖代谢紊乱老年患者口渴中枢不灵敏 HHS 的胰岛素不足相对较轻发病机制 DKA 与 HHS 鉴别 DKA 病史糖尿病及 DKA 诱因史老年人多无糖尿病史常有感染呕吐腹泻史起病症状慢,1~4 天, 有厌食恶心口渴多尿嗜睡等慢,1~2 周, 神志改变突出体征脱水, 呼吸深快, 脉搏细数, 血压可下降脱水明显, 血压下降明显化验尿糖尿酮 +~+++ 阴性或 + 血糖升高, 多为 16.7~33.3mmol/L 显著升高, 多 >33.3mmol/L 血钠降低或正常正常或升高 ph 降低正常或稍降低 CO 2 结合力降低正常或稍降低血浆渗透压正常或稍高显著升高 HHS 50

51 诊断血糖 33.3 mmol/l 有效血浆渗透压 320 mosm/l 血清 HCO 3-18 mmol/l 或动脉血 ph 7.30 尿糖呈强阳性, 而血清酮体及尿酮体阴性或为弱阳性阴离子间隙 <12 mmol/l 临床表现口渴多尿和乏力等糖尿病症状, 或原有症状进一步加重, 多食不明显, 有时甚至厌食脱水 : 皮肤黏膜干燥血压下降心率加快少尿或无尿休克神经系统症状 : 不同程度意识障碍 51

52 治疗补液 : 以等渗盐水为主, 原则基本同 DKA 补充胰岛素补钾 52

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untitled http://www.medicine-on-line.com 预防糖尿病 : 页 1/7 糖尿病的预防作者 : 张志伟医学博士, 加拿大皇家内科学院院士附属单位 : 香港中文大学翻译 : 张舒吉林大学白求恩医学部糖尿病简介糖尿病被称为尿中含糖的疾病血中升高