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1 2019 执业药师考试 学霸笔记 扫码关注微信公众号 :zgyaoshi

2 大单元十九十九 妇科疾病与计划生 ( 一 ) 围绝经期综合征育 ( 二 ) 计划生育与避孕 妇科疾病与计划生育 第一节 围绝经期综合征 一 概述 绝经是卵巢功能的衰竭 目前普遍认为进入绝经过渡期的标志 ( 迹象 ) 是 : 40 岁以上的妇女在 10 个月之内发生两次相邻月经周期长度的变化 7 天, 绝经过渡期 的终点是最终 1 次月经即绝经 二 临床表现 1. 月经紊乱 ; 2. 雌激素下降有关症状 : 1 血管舒缩症状 潮热, 特征性症状 2 精神神经症状 抑郁 焦虑 多伴有性功能衰退 3 泌尿生殖道症状 生殖道萎缩 子宫脱垂 尿失禁 4 心血管症状 心悸 胸闷不适 5 骨质疏松 6 其他 : 睡眠障碍 痛经 便秘等 三 治疗 ( 一 ) 心理治疗 ( 二 ) 绝经激素治疗 (MHT) 过去称为激素替代 (HRT), 是为解决这一问题而采取的临床医疗措施 1.MHT 临床应用基本原则 MHT 是一种医疗措施, 必须有明确适应证且无禁忌证方可实施 ; 个体化是 MHT 的重要原则, 不仅药物的选择需个体化, 剂量也应个体化, 并建议选择能达到治疗目的的最低有效剂量 ; 对于有子宫的妇女, 补充雌激素的同时必须加上孕激素以保护子宫内膜 强调治疗的窗口期, 一般为绝经 10 年之内或 60 岁之前 (1) 适应证 : - 1 -

3 在卵巢功能开始衰退并出现相关症状时即可应用 如果绝经 10 年后再开始用 MHT, 则不良反应的风险增加 需定期评估, 明确受益大于风险即可继续应用 (2) 禁忌证 : 已知或可疑妊娠 原因不明的阴道流血 已知或可疑患乳腺癌 已知或可疑患性激素依赖性恶性肿瘤 近 6 个月内患活动性静脉或动脉血栓栓塞性疾病 严重肝肾功能障碍 脑膜瘤 ( 禁用孕激素 ) 等 2.MHT 具体治疗方案 MHT 具体治疗方案 单纯孕激素补充 适用于绝经过渡期, 调整卵巢功能衰退地屈孕酮 微粒化黄体酮胶丸或胶囊 醋酸甲羟孕过程中出现的月经问题 酮 周期使用 10~14d 单纯雌激素补充适用于已切除子宫的妇女 结合雌激素 戊酸雌二醇片 半水合雌二醇贴 雌孕激素序贯用药 雌孕激素联合用药 连续应用替勃龙 适用于有完整子宫 绝经后期仍希望有模拟生理周期, 在用雌激素的基础上, 每月加用孕月经样出血的妇女 激素 10~14 天适用于绝经后期不希望有月经样出血的妇女 3. 阴道局部雌激素的应用 (1) 局部用药适应证 : 仅为改善泌尿生殖道萎缩症状 (2) 局部用药方法 : 阴道用药, 每日 1 次, 连续使用 2 周症状缓解后, 改为每周用药 2~3 次 (3) 局部用药注意事项 : 使用不经阴道粘膜吸收的雌激素, 如普罗雌烯阴道片和乳膏, 理论上无需加用孕激素 五 用药注意事项与患者教育 ( ) 用药注意事项 (1) 替勃龙 : 具有更高的乳腺安全性 有子宫的绝经期妇女应用此药时不必加用其他孕激素 (2) 心理治疗是更年期综合征治疗的重要组成部分, 可辅助使用自主神经功能调节药 - 2 -

4 物, 如 : 谷维素 地西泮 还可以服用维生素 B 6 复合维生素 B 维生素 E 及维生素 A 等 (3) 子宫切除女性如果需要 MHT, 一般仅需补充雌激素, 不需要加用孕激素 ; (4) 对于有胆囊疾病者若需要 MHT 推荐经皮吸收雌激素 (5) 如用药时有胃肠道反应, 可与食物或抗酸药同时服用 (6)MHT 的收益 : 1 围绝经期开始的 MHT 可以降低心血管疾病的风险 2MHT 对认知的影响可能存在治疗窗口期 在近绝经及绝经早期开始应用雌激素 可降低妇女认知功能下降或痴呆的风险 ; 窗口期后首次应用 MHT 增加妇女罹患阿尔茨海默病的风险, 且不能改善认知能力的衰退 (7)MHT 的风险 : MHT 是否增加卵巢上皮性癌和宫颈腺癌发生的风险目前有争议 ; MHT 中规范应用孕激素不增加子宫内膜癌发生风险 MHT 治疗 5 年内不会增加患者终生乳腺癌的发生风险 ;5 年以上者, 乳腺癌的发生风险是不确定的 第二节 计划生育与避孕 一 概述避孕主要控制生殖过程中 3 个关键环节 : 1 抑制精子与卵子产生 ; 2 阻止精子与卵子结合 ; 3 使子宫内环境不适宜受精卵着床和发育 二 宫内节育器宫内节育器是一种安全 有效 简便 经济 长效和可逆的避孕方法, 为我国育龄妇女的主要避孕措施 另外, 带铜宫内节育器可用于紧急避孕, 在无保护性生活后 5 天 (120h) 之内放入, 有效率达 95% 以上 - 3 -

5 禁忌证 : 1 妊娠或妊娠可疑 ; 2 生殖道急性炎症 ; 3 流产 引产 分娩后, 有出血或潜在感染可能 ; 4 生殖器官肿瘤 ; 5 生殖器官畸形如双子宫和宫颈口过松 或子宫脱垂 ; 6 严重全身性疾病 ; 7 铜过敏史 术后注意事项 : 1 术后休息 3 日,1 周内忌重体力劳动,2 周内忌性交及盆浴, 保持外阴淸洁 ; 2 术后遵嘱定期随访 3 不良反应 : 常见的是不规则阴道出血, 主要表现为经量增多 经期延长或少量滴血, 一般不需处理,3~6 个月后逐渐恢复 少数可出现白带增多或伴下腹胀痛 4 绝经过渡期停经 1 年内应取出 三 激素避孕 ( 一 ) 作用机制 1. 抑制排卵 2. 改变宫颈黏液性状 3. 改变子宫内膜形态与功能 4. 改变输卵管功能 - 4 -

6 ( 二 ) 常用避孕药物种类第一代复方口服避孕药的孕激素主要为炔诺酮 第二代复方口服避孕药的孕激素为左炔诺孕酮, 活性比第一代强, 具有较强的抑制排卵作用 第三代复方口服避孕药的孕激素结构更接近天然黄体酮, 有更强的孕激素受体亲和力, 活性增强, 同时几乎无雄激素作用, 减少了不良反应 目前市场上供应的内含第三代复方短效口服避孕药 (COC) 有 : 复方去氧孕烯雌醇片 ( 妈富隆 ) 复方孕二烯酮片 ( 敏定偶 ) ( 三 ) 使用方法 : 1. 口服避孕药 (1) 复方短效口服避孕药 (2) 复方长效口服避孕药 少用 淘汰 ; 2. 长效避孕针 1 雌 孕激素复合制剂 2 单孕激素制剂 3. 探亲避孕药 少用 淘汰 ; 4. 缓释避孕药 ( 缓释避孕系统 ) 新方向, 新技术 ; 包括 : 皮下埋植剂 缓释阴道避孕环 避孕贴片 5. 紧急避孕药复方短效口服避孕药服药方法 : 1 第一 二代 ( 复方炔诺酮片 复方甲地孕酮片 ): 于月经第 5 日开始服用第 1 片, 连服药 22 日, 停药 7 日后服第 2 周期 2 第三代 ( 复方去氧孕烯片 复方孕二烯酮片 屈螺酮炔雌醇片和炔雌醇环丙孕酮片 ): 于月经第 1 日服药, 连服 21 日, 停药 7 日后服用第 2 周期的药物 3 三相片 每日 1 片, 连服 21 日 紧急避孕药 无保护性生活后或避孕失败后几小时或几日内, 妇女为防止非意愿性妊娠的发生而采用的补救避孕法, 称为紧急避孕 注意 : 紧急避孕仅对一次无保护性生活有效, 避孕有效率明显低于常规避孕方法, 且紧急避孕药激素剂量大, 不良反应亦大, 不能替代常规避孕 常用制剂及使用方法 : 1 雌激素 - 孕激素复方制剂 : 我国现有复方左炔诺孕酮片, 在无保护性生活后 72 小时内服 4 片,12 小时后再服 4 片 2 单孕激素制剂 : 左炔诺孕酮片 ( 含左炔诺孕酮 0.75mg) 无保护性生活 72h 内服 1 片, - 5 -

7 12h 重复 1 片 3 抗孕激素制剂 : 米非司酮片 (10mg 或 25mg), 在无保护性生活 72h 内服用 1 片即可 ( 三 ) 避孕药的禁忌证 重点! 1. 哺乳期不宜使用 2. 严重心血管疾病 血栓性疾病不宜应用 3. 急 慢性肝炎, 肾炎, 精神病, 严重偏头痛 糖尿病 甲状腺功能亢进症不宜应用 4. 年龄 >35 岁的吸烟女性服用避孕药可增加心血管疾病发病率, 不宜长期服用 5. 恶性肿瘤 癌前病变 ( 四 ) 避孕药的不良反应及处理 1. 类早孕反应 2. 不规则阴道流血 : 又称突破性出血 多数发生在漏服避孕药后, 少数未漏服避孕药也可能发生 轻者不用处理 ; 流血偏多者, 加服雌激素直至停药 流血似月经量或流血时间已近月经期, 则停止服药, 作为一次月经来潮 于出血第 5 日再开始服用下一周期的药物, 或更换避孕药 3. 闭经 : 停药后月经不来潮, 需除外妊娠, 停药 7 日后可继续服药, 若连续停经 3 个月, 需停药观察 4. 体重及皮肤变化 : 新一代口服避孕药屈螺酮炔雌醇片有抗盐皮质激素的作用, 可减少水钠潴留 5. 对机体代谢的影响 1 对糖代谢的影响 : 可出现糖耐量改变, 停药后恢复正常 2 对脂代谢的影响 : 长期应用甾体激素避孕药增加卒中 心肌梗死的发病几率 6. 雌激素 : 使凝血因子升高, 可发生血栓性疾病 - 6 -

8 目前国内使用的甾体避孕药是含雌激素 30~35μg, 属于低剂量甾体激素避孕药, 并不增加血栓性疾病的发病率 7. 对肿瘤的影响 : 是否增加乳腺癌的发生, 近年仍有争议 ; 复方口服避孕药中孕激素成分可减少子宫内膜癌的发病几率 长期服用复方口服避孕药也可降低卵巢癌的发病风险 8. 对子代的影响 : 复方短效口服避孕药, 激素含量低, 停药后即可妊娠, 不影响子代生长与发育 长效避孕药内含激素成分及剂量与短效避孕药有很大不同, 停药后 6 个月妊娠较安全 9. 其他 : 头痛 消化道反应 乳房胀痛 四 其他避孕方法包括外用避孕与自然避孕法等 排卵 通常发生在下次月经前 14 日左右, 据此推算出排卵前后 4~5 日为易受孕期, 其余时间视为安全期 五 避孕失败的补救措施 ( 一 ) 手术流产 ( 二 ) 药物流产米非司酮 + 米索前列醇 (3 天后,0.6mg) - 7 -

9 扫码添加小吴老师微信 - 8 -

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