560 中国生育健康杂志 2014 年第 25 卷第 6 期 方法终止妊娠 (7) 口服避孕药 是由人工合成的雌激素和孕激素配制成的, 本调查主要指女性避孕药 (8) 紧急避孕 在没有采取避孕措施 ( 无防护 ) 或避孕失败 ( 避孕套破裂或滑落 漏服避孕药等 ) 的性生活后, 在有效时间内采用的一

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1 559 计划生育 北京市未生育妇女重复非意愿妊娠情况 沈洁高丽丽张淞文潘迎 摘要 目的了解北京市未生育妇女发生重复非意愿妊娠情况及 1 年内重复非意愿人工流产的影响因素 方法采用随机整群抽样方法, 抽取 2005 年 1 月 2010 年 9 月接受过人工终止妊娠手术,2010 年 1 月 1 日 2011 年 10 月 31 日在北京市计划生育技术服务机构再次要求进行人工终止妊娠的未生育育龄妇女, 对其进行问卷调查, 了解重复非意愿妊娠情况及 1 年内重复非意愿人工流产的影响因素 结果流产后才了解避孕知识者占 519%; 本次流产前避孕方法前 3 位为避孕套 安全期避孕和体外排精避孕 1 年内和 1 年以上非意愿重复流产患者的学历 工作 婚姻 户籍 本次流产前 3 个月的月经情况 知道避孕方法的种类 前次使用的流产方法的方式和地点 前次流产后是否避孕 性伴侣的户籍和学历有差异 多因素 Logistic 回归分析显示, 未婚 (OR=0609, 95% CI0433~0858) 月经不规律 (OR=0617,95% CI0434~0876) 前次采用无痛人工流产 (OR=0499, 95% CI0324~0771) 及流产后未避孕 (OR=0721,95% CI0521~0999) 是影响未生育妇女 1 年内重复非意愿人工流产的危险因素 结论北京市应尽快开展规范的流产后服务, 干预的重点阶段在流产后 1 年以内, 服务对象应涵盖未婚未育妇女和流动人口 关键词 育龄妇女 ; 未生育 ; 非意愿妊娠 ; 重复流产 ; 流产后服务 近几年来, 降低重复人工流产率引起了广泛关注 重复人工流产 ( 以下称重复流产 ) 是指有 2 次及以上的人工流产史 中国的重复流产率较高, 多次重复流产对生殖健康危害较大, 影响育龄妇女身心健康, 特别是对妇女今后生育功能的影响不容忽视 [1] 本调查旨在对北京市未生育育龄妇女发生重复非意愿妊娠情况进行分析, 了解其影响因素, 为今后开展有针对性的流产后服务提供依据 对象与方法 1 对象 : 按照北京城区 近郊及远县不同区域, 在 18 个区县通过分层随机抽样的方法抽取 6 个区县, 分别为东城 宣武 海淀 石景山 通州 怀柔 在 6 个区县分别选取一 二 三级计划生育技术服务机构, 共 25 个 抽取 2005 年 1 月 2010 年 9 月接受过人工终止妊娠手术, 并在 2010 年 1 月 1 日 2011 年 10 月 31 日再次进行人工终止妊娠的未生育育龄妇女 800 例, 在本次人工流产手术前行问卷调查 2 调查问卷 : 研究采用自行设计的问卷, 由经过北京妇幼保健院统一培训的调查人员指导妇女填写 问卷主要内容为育龄夫妇一般情况, 妇女生育史, 避孕方法使用情况, 既往人工流产史, 本次人工流产情况, 对避孕知识的了解程度, 对人工流产的态 作者单位 : 北京, 首都医科大学附属北京妇产医院保健部妇女保健科通讯作者 : 潘迎 (panying905@126.com) 度, 对流产后避孕的认识及对流产后服务的需求等 对于收集的问卷经过调查员审核 填写机构审核及监督员审核后, 区县妇幼保健院收到问卷后对其完整性和逻辑性进行再次审核, 并统一进行编码 人工判读必答题填写完整 答题符合逻辑 跳转符合要求的问卷为有效问卷 最终有效问卷 798 份, 有效应答率 998%(798/800) 3 相关定义 :(1) 月经规律指女性月经周期一般为 28~30d, 提前或延后 7d 仍属正常范围 周期时间 21d 称作月经频繁, 周期时间 40d 称作月经稀发 主要表现为月经周期缩短或延长, 月经量增多 月经频繁和月经稀发均为月经不规律 (2) 避孕套的坚持使用 在每次性生活时使用避孕套, 以充分地避孕和防止性传播疾病 (sexualy transmiteddiseases,stis) (3) 避孕套的正确使用 包括每次性交都要使用新的避孕套 ; 勃起的时候和任何性接触之前戴上避孕套 ; 捏住避孕套顶部, 在阴茎上卷开, 在避孕套顶部留出空隙, 保证没有空气进入 ; 在射精过后要及时取出避孕套, 紧紧捏住避孕套以防止它滑落 (4) 负压吸宫术 适用于妊娠 10 周以内宫内妊娠 主要采用负压电吸引的方法, 吸出早期妊娠产物即胚囊与蜕膜组织 (5) 麻醉镇痛技术实施负压吸宫术 应用麻醉镇痛技术实施人工流产手术 (6) 钳刮术 凡妊娠 10~13 周, 要求终止妊娠或因疾病等特殊情况不宜妊娠或其他流产方法失败者 一般是用钳夹和负压吸引结合的手术

2 560 中国生育健康杂志 2014 年第 25 卷第 6 期 方法终止妊娠 (7) 口服避孕药 是由人工合成的雌激素和孕激素配制成的, 本调查主要指女性避孕药 (8) 紧急避孕 在没有采取避孕措施 ( 无防护 ) 或避孕失败 ( 避孕套破裂或滑落 漏服避孕药等 ) 的性生活后, 在有效时间内采用的一种避孕的补救措施, 包括服药或放置宫内节育器, 以此达到预防非意愿妊娠或减少流产的发生 (9) 外用避孕药 放在阴道深处, 子宫颈口附近的化学制剂, 使精子在此处失去活动能力而不能通过子宫到达输卵管与卵子结合, 又叫杀精剂 (10) 工作稳定 有传统固定工作, 或依法签订劳动合同, 或取得营业执照 具有稳定收入 (11) 工作不稳定 随着经济的发展与生活需求的一种工作, 没有长期生活来源, 经济收入具有临时性 4 统计学处理 : 采用 SPSS160 软件包进行统计学分析, 采用 χ 2 检验和趋势 χ 2 检验 1 年内是否重复人工流产术为因变量 (0= 否,1= 是 ), 以学历 (1= 小学及以下,2= 初中,3= 高中,4= 大学大专, 5= 硕士博士 ) 稳定工作 (1= 稳定,2= 不稳定,3= 无业 ); 婚姻状况 (1= 已婚,2= 不在婚 ); 户籍 (1= 本市,2= 外地 ); 前 3 个月月经情况 (1= 规律,2= 不规律 ); 知道避孕方法的种类 (0~10 种分别为 1~11) 前次流产使用方法 (1= 负压吸宫术,2= 药物流产,3= 无痛人流,4= 中期引产术,5= 钳刮术 ) 前次流产地点 (1= 私人医院诊所,2= 社区中心,3= 区级医院,4= 区妇幼保健院,5= 省级综合医院,6= 省级妇幼 ) 前次流产后是否避孕 (1= 是, 2= 否 ) 丈夫学历 (1= 小学及以下,2= 初中,3= 高中,4= 大学大专,5= 硕士博士 ) 丈夫户籍 (1= 本市,2= 外地 ) 为自变量, 行多因素 Logistic 回归分析 P<005 为差异有统计学意义 结果 1 一般情况 : 年龄 16~43 岁, 平均 (253± 44) 岁 ; 汉族占 916% (731/798), 少数民族占 84%(67/798), 以回族和满族较多 性伴侣年龄 18~50 岁, 平均 (281±54) 岁 ; 未婚 已婚分别为 610%(487/798) 和 390%(311/798); 非本市和本市户籍分别为 610% (487/798) 和 390% (311/798); 非本市户籍者在京居住时间为 1~5 年占 875%(426/487), 在京居住半年及半年以内的占 125%(61/487) 2 避孕方法及避孕知识了解情况 : 在首次性生活前了解一些避孕知识者占 479%(383/798), 在性生活后了解了避孕知识占 375%(300/798), 在 流产后才了解避孕知识占 144%(115/798) 避孕知识获得途径占前 2 位的是通过朋友 [298% (238/798)] 阅读书籍 [246%(196/798)] 及就医时 [148%(118/798)] 妇女希望获得避孕知识的途径为书报 [265% (212/798)] 医院发放材料 [237%(189/798)] 医生讲解 [202%(161/798)] 及网络传媒 [204%(162/798)] 知晓和使用过避孕套的人最多, 避孕套 口服避孕药 外用避孕药及紧急避孕的正确使用在 70% 以上, 但持续使用均在 25% 以下, 见表 1 表 1 避孕方法知晓及使用情况 [n=798, 例 (%)] 避孕方法避孕套 知晓 使用过 能正确 该方法 该方法 使用该方法 坚持每次使用该方法 772(967) 694(900) 546(787) 136(196) 口服避孕药 542(679) 266(491) 198(742) 65(244) 外用避孕药 172(216) 37(214) 28(757) 5(135) 紧急避孕 619(776) 412(667) 304(739) 97(235) 对于需要医务人员提供服务才能使用的避孕方法包括绝育术 宫内节育器 长效避孕针 皮下埋植剂, 知晓率分别为 752% (600/798) 680% (543/798) 227%(181/798) 209%(167/798) 妇女对体外排精 安全期避孕的知晓率高, 分别为 828%(661/798) 和 792%(632/798), 对哺乳期闭经避孕的知晓率不高, 为 212%(169/798) 在使用避孕方法过程中遇到过问题者占 481%(384/798), 解决途径中找医生咨询和自己看书 上网占比例高, 分别为 559% (214/798) 和 315%(121/798) 在本次流产前 3 个月使用了避孕措施者占 679%(542/798), 前四位为避孕套 [544% (295/542)] 安全期避孕 [162% (88/542)] 体外排精避孕 [138%(75/542)] 和紧急避孕 [85%(46/542)] 在选择避孕方法时最关心的为是否影响健康 [781%(623/798)] 避孕效果是否高效 [119% (95/798)] 和使用是否容易 [51%(41/798)] 部分避孕方法未被使用的原因顺位见表 2 表 2 部分避孕方法未使用原因排序 避孕方法 第 1 位 第 2 位 第 2 位 避孕套 不方便 对方不同意 担心副作用 宫内节育器 担心副作用 不方便 担心怀孕 口服避孕药 担心副作用 不方便 担心怀孕 外用避孕药 担心副作用 不方便 不会使用 紧急避孕 担心副作用 效果不可靠 不会使用

3 561 3 重复非意愿妊娠的影响因素 : 在本次流产前曾接受过 2 次人工流产手术者占 634%(506/798); 对前次流产调查, 非意愿妊娠人工流产占 79%(63/798) 本次流产距前次流产时间 2~305 个月, 中位数为 19 个月 1 年内重复流产者达 312%(249/798) 1 年内和 1 年以上非意愿重复流产患者的学历 工作 婚姻 户籍 本次流产前 3 个月的月经情况 知道避孕方法的种类 前次使用的流产方法的方式和地点 前次流产后是否避孕 性伴侣的户籍和学历有差异, 见表 3 表 3 重复流产单因素分析 [ 例 (%)] 调查项目 1 年内重复流产 (n=249) 1 年以上重复流产 (n=544) 学历小学及以下 3(1.2) 3(0.6) 初中 49(19.7) 61(11.2) 高中 82(33.0) 162(29.8) 大学大专 107(43.0) 291(53.5) 硕士博士 8(3.3) 27(4.9) 工作 稳定 154(61.8) 373(68.6) 不稳定 54(21.7) 104(19.1) 无业 41(16.5) 67(12.3) 婚姻状况 已婚 72(28.9) 234(43.0) 不在婚有固定性伴 164(65.9) 286(52.6) 不在婚无固定性伴 13(5.2) 24(4.4) 户籍 本市 75(30.1) 233(42.8) 外地 174(69.9) 311(57.2) 前 3 个月月经情况 规律 200(80.3) 469(86.2) 不规律 40(16.1) 65(11.8) 不清楚 9(3.6) 10(4.0) 知道避孕方法的种类 0 1(0.4) 2(0.4) 1 6(2.4) 24(4.4) 2 15(6.0) 27(4.9) 3 28(11.2) 33(6.1) 4 42(16.9) 58(10.7) 5 51(20.5) 94(17.3) 6 52(20.9) 112(20.6) 7 28(11.2) 76(13.9) 8 16(6.4) 39(7.2) 9 5(2.0) 48(8.8) 10 5(2.0) 31(5.7) 续表 3 调查项目 1 年内重复流产 (n=249) 1 年以上重复流产 (n=544) 前次使用的流产方法 负压吸宫术 43(17.3) 128(23.5) 药物流产 71(28.5) 210(38.6) 麻醉镇痛技术实施负压吸宫术 ( 无痛人流 ) 129(51.8) 199(36.6) 中期引产 5(2.0) 5(0.9) 钳刮术 1(0.4) 2(0.4) 前次流产地点私人医院诊所 34(13.7) 37(6.8) 社区中心 33(13.3) 72(13.2) 区级医院 69(27.7) 185(34.0) 区妇幼保健院 48(19.3) 109(20.0) 省级综合医院 54(21.7) 113(20.8) 省级妇幼 11(4.4) 28(5.1) 前次流产后是否避孕 是 143(57.4) 354(65.1) 否 106(42.6) 190(34.9) 性伴侣户籍 本市 98(39.4) 281(51.7) 外地 151(60.6) 263(48.3) 性伴侣学历小学及以下 1(0.4) 2(0.4) 初中 42(16.9) 55(10.1) 高中 74(29.7) 145(26.7) 大学大专 122(49.0) 304(55.9) 硕士博士 10(4.0) 38(7.0) 注 : P<0.05; 部分资料缺失 5 例 41 年内非意愿重复流产的多因素 Logistic 回归分析 : 未婚 本次流产前 3 个月月经不规律 前次采用无痛人工流产和前次流产后未避孕是 1 年内非意愿重复流产的危险因素, 见表 4 讨论 1 未生育妇女非意愿重复人工流产的发生 : 未生育妇女非意愿重复人工流产应引起关注 非意愿妊娠主要由于性行为时未使用有效的避孕方法或避孕方法使用不当而导致的妊娠 [2] 未婚和已婚妇女非意愿妊娠原因中未避孕的比例为 554% 和 269% [3] 避孕知识知晓率较低 避孕方法的选择和使用不当, 对避孕方法的依从性差, 导致人工流产率居高不下 [4] 个人因素导致重复人工流产率增加主要与文化程度低 流动人口 年龄小 知识面窄 避孕意识和信息缺乏 对避孕方法的认识不正确等有关 [5] 目前, 中国每年有 700 万 ~800 万例人工

4 562 中国生育健康杂志 2014 年第 25 卷第 6 期 流产, 重复流产率较高, 约为 559% [6], 且人工流产的年轻化和未育比例高 调查显示, 低于 25 岁的人工流产比例为 475%, 未婚育者高达 497% [7] 重复人工流产对妇女身心伤害严重, 可导致妇科疾病 的发病率增加 [8], 人工流产后近期并发症发生率达 22% ~40%, 远期如子宫内膜异位症 子宫腺肌病 痛经和慢性盆腔炎的发病率也会明显增高 [9-10] 表 4 1 年内非意愿重复流产的多因素 Logistic 回归分析 变量回归系数标准误 Wald 值 P 值 OR 值 上限 95% 可信区间 下限 婚姻状况 前 3 个月月经情况 性伴侣户籍 前次流产方法 药物流产 无痛流产 中期引产 钳刮 前次流产后避孕情况 本调查发现北京市未生育妇女在本次流产前曾接受过 2 次人工流产史占 634%,1 年内重复人工流产者占 314%, 减少人工流产, 降低重复人工流产率的关键在于减少非意愿妊娠 2 非意愿重复人工流产的主要原因 : 避孕知识欠缺, 避孕服务需求未得到满足是未生育妇女发生非意愿重复人工流产的主要原因 本调查发现, 519% 的妇女在产后及分娩后才了解避孕知识, 避孕知识主要来源于朋友和书籍 (544%), 与妇女所希望的通过医院或医生来获得避孕知识 (440%) 有一定差距 ; 妇女非常关心避孕方法的安全性, 近半数妇女在使用避孕方法的过程中遇到过问题, 其中多数有找医生咨询的愿望 被调查妇女在选用避孕方法时, 更关注对健康的影响和使用的方便性 对避孕套的知晓率最高, 但避孕套 口服避孕药和外用避孕药持续使用率不足 1/4, 而避孕套 安全期和体外排精均是使用失败率较高的避孕方式 坚持正确使用避孕方法十分重要 [11], 可降低非意愿重复妊娠, 减少重复人工流产率 3 流产后服务的重要性 : 流产后服务的缺失导致非意愿重复妊娠增加, 应尽快完善这一服务环节 20 世纪 80 年代末, 国际社会提出了流产后服务 (postabortionservice) 的概念, 包括流产后社区服 务 流产后咨询服务 流产后治疗服务 流产后计划生育服务 流产后生殖健康和其他健康综合服务 世界卫生组织制定 流产后计划生育服务项目管理实用指南 中指出, 流产后应立即提供避孕辅导及计划生育服务, 帮助妇女避免重复流产 [12] 作为提供流产后服务的主体, 大多医疗服务机构均忽视了根据服务对象的需求开展流产后服务的功能 目前计划生育技术服务的提供侧重于临床的技术服务, 医务人员往往着眼于节育手术的提供, 对术后避孕咨询服务流于形式, 造成流产后服务环节的缺失 本调查发现,1/4 的妇女接受 2 次人工流产的间隔在 1 年内,50% 的妇女重复流产时间不超过 2 年, 在接受了 2 次及以上人工流产后, 仍有约 7% 的妇女无避孕计划 发生重复人工流产原因之一, 恰恰是由于未接受流产后服务 流产后服务的缺失, 使高危流产难以避免, 重复流产增加, 加重了女性远期生殖健康危害 [13] 为人工流产后妇女提供避孕咨询可增加避孕措施的使用率 人工流产后妇女希望选择可靠 不影响生育力 能自主掌握 不影响性生活 依从性高的避孕措施, 作为常规避孕方法 [14] 流产后计划生育服务是保障流产妇女生殖健康必不可少的关键环节 [15] ( 下转第 565 页 )

5 565 放置 IUD 最常见的不良反应是子宫异常出血, 表现为经量增多 经期延长 点滴出血, 直接影响到 IUD 的下移率 IUD 过大过小都将刺激子宫内膜导致出血 疼痛 已有研究表明, 带铜 IUD 比惰性 IUD 的出血率和因症取出率高 [5] 放置 IUD 后出血和 ( 或 ) 疼痛是 IUD 失败的主要因症取出原因, 其中元宫药铜 220IUD 相对较低, 这与其所含的消炎痛 ( 吲哚美辛 ) 有关 一些研究表明, 放置 IUD 后子宫内膜合成的前列腺素增加, 子宫内膜前列腺素 E 2 /F 2 比值升高 [6], 而消炎痛是前列腺素拮抗剂, 能与前列腺素争夺受体, 从而降低子宫内膜血管脆性, 增加弹性, 抑制子宫收缩, 改善经量过多和点滴出血, 达到止血 止痛的作用, 减少副反应的发生 据报道, 放置带消炎痛的含铜 IUD 后 1 年内, 能使经量减少 20% 左右, 减少经期延长和点滴出血的发生率 [7] 因此, 将消炎痛与硅橡胶混合成缓释药物可通过缓慢释放作用于子宫内膜, 减少因口服引起的不良作用 元宫药铜 220IUD 加入了 20mg 消炎痛, 不良反应发生率小于其他 2 种不含消炎痛的 IUD IUD 的妊娠率 脱落率 因症取出率和不良反应发生率均直接影响 IUD 的续用率 通过随访观察累计续用率从高到低依次为花式 280 元宫药铜 220 母体乐 375 影响母体乐 375 续用率的因素是放置位置不到位 IUD 下移 支撑力差 脱落及点滴出血等因素 影响元宫药铜 220 续用率的因素是经 量过多和脱落, 但仍低于母体乐 375 元宫药铜 220 具有良好的防脱构型, 内置钢丝及消炎痛, 使其妊娠率低, 不良反应少, 因此续用率始终保持在较高水平 花式 280 双臂两端和尾部套有光滑柔软的医用硅胶管, 对子宫内壁的摩擦刺激小, 不嵌顿, 不损伤, 腰腹痛反应轻微, 子宫出血少, 同时花式 280 操作简单, 使用方便, 放置管外径较细, 置器时需扩张宫颈口的人数相对较少, 减少了受术者的痛苦, 取器时牵拉尾丝即可, 简单易行 参考文献 1 国家人口和计划生育委员会发展规划司编. 人口和计划生育常用数据手册. 中国人口出版社,2007: 董光华, 汪蓉芬.4 种新型宫内节育器使用 5 年临床效果评价. 中国计划生育学杂志,1999,7: 田晶, 倪凤贤.MCu 宫内节育器 12 个月临床试验效果观察. 中国计划生育学杂志,2003,11: 赖春华, 吕军. 六种宫内节育器临床效果观察. 中国计划生育学杂志,2006,2:98. 5 吴尚纯, 王翠萍, 邵文琪, 等. 宫内节育器不同铜表面积对月经血量的影响. 中国计划生育学杂志,1996,3: 杨邦元, 庄留琪, 袁惠良. 含不同剂量消炎痛 γ 型 IUD 比较性研究. 生殖与避孕,1995,15: 庄留琪. 宫内节育器的不良事件及防治. 实用妇产科杂志,2008, 3:132. ( 收稿日期 : ) ( 编辑 : 车艳 ) ( 上接第 562 页 ) 参考文献 1 陈世强, 程怡民, 魏虹. 年轻妇女重复人工流产状况及影响因素. 中国妇幼保健,2008,23: 赵更力, 周敏, 陈丽君. 城市妇女非意愿妊娠的原因及避孕知识态度和行为调查. 中国妇幼保健,2006,21: 楼超华, 赵双玲, 涂晓雯, 等. 人工流产妇女非意愿妊娠的原因及预测的比例分析. 生殖与避孕,2000,20: 华桦, 徐济达, 陈艳, 等. 育龄妇女非意愿妊娠原因与避孕知识及行为调查. 江苏预防医学,2008,19: 程怡民, 周猷. 中国重复流产和流产后保健的现况. 国际生殖健康 / 计划生育杂志,2010,29: 中国卫生部. 中国卫生年鉴. 北京 : 中国卫生出版社,2008: 吴尚纯, 邱红燕. 中国人工流产的现状与对策建议. 中国医学科学院学报,2010,32: 刘秀梅. 中国未婚青少年人工流产的研究现状. 中国生育健康杂志,2012,23: 罗洪君. 人工流产的并发症及防治. 黑龙江医学,2003,27: 马黔红, 韩字研. 人工流产对生育功能的影响. 实用妇产科杂志杂志,2007,23: WHO.MedicaleligibilitycriteriaforcontraceptivemethodsAWHO FamilyPlanningCornerstone.Fourthedition, 郭丽娜, 顾向应. 流产后计划生育服务项目管理使用指南. 国际生殖健康 / 计划生育杂志,2010,29: 许洁霜, 黄咏梅, 程利南. 上海市未婚青少年重复人工流产影响因素分析. 中华流行病学杂志,2007,28: FereiraAL,SouzaAI,LimaRA,etal.Choicesoncontraceptive methodsinpostabortionfamilyplanningclinicinthenortheast Brazil.ReproductiveHealth,2010,7:5. 15 戚莹莹, 肖国宏. 中国流产后服务现状及其在院内推广必要性. 中国生育健康杂志,2013,24:8081. ( 收稿日期 : ) ( 编辑 : 车艳 )

避孕方法的医控模式和自控模式有变化吗 郑晓瑛 任 强 避孕节育是生殖健康极为重要的内容 文章利用国家人口和计划生育委员会 年至 年全国生育节育抽样调查和全国计划生育 生殖健康调查数据 分析了已婚育龄人口在避孕模式上的 时空变化特征 在此基础上进一步研究了在已婚育龄人口的年龄 子女数和生活的不同区域环境等方 面避孕模式的时空变化 结果表明 在我国人口转变的过程中 低生育水平下的避孕模式以及推行避 孕节育知情选择后已婚育龄人口的避孕模式

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