中华妇产科杂志 2018 年 12 月第 53 卷第 12 期 Chin J Obstet Gynecol,December 2018, Vol. 53, No 排卵障碍性异常子宫出血诊治指南临床指南中华医学会妇产科学分会妇科内分泌学组异常子宫出血 (abnormal uter

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爵畔徐
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1 中华妇产科杂志 2018 年 12 月第 53 卷第 12 期 Chin J Obstet Gynecol,December 2018, Vol. 53, No 排卵障碍性异常子宫出血诊治指南临床指南中华医学会妇产科学分会妇科内分泌学组异常子宫出血 (abnormal uterine bleeding, AUB) 是妇科临床常见的症状, 指不符合正常月经周期四要素 ( 即月经的频率规律性经期长度和 [1-3] 出血量 ) 的正常参数范围并源自子宫腔的出血本指南参照国际妇产科联盟 (FIGO) 和国内的指南, 将 AUB 限定于生育期非妊娠妇女, 因此排除了妊娠和产褥相关的出血, 也不包含青春期前和绝经后出血 FIGO 建议弃用术语功能失调性子宫出血, 推荐使用急性 AUB 替代大出血的概念, 并将 AUB 的常见病因分为两大类 9 个亚型, 为方便记忆, 按英语首字母缩写为 PALM-COEIN, 即 : P 表示子宫内膜息肉 (polyp) 所致 AUB A 表示子宫腺肌病 (adenomyosis) 所致 AUB L 表示子宫肌瘤 (leiomyoma) 所致 AUB M 表示子宫内膜恶变和不典型增生 (malignancy and hyperplasia) 所致 AUB C 表示全身凝血相关疾病 (coagulopathy) 所致 AUB ( 简称 :AUB-C) O 表示排卵障碍性 (ovulatory dysfunction)aub( 简称 :AUB-O) E 表示子宫内膜局部异常 (endometrial) 所致 AUB( 简称 :AUB-E) I 表示医源性 (iatrogenic)aub( 简称 :AUB-I) N 表示未分类 (not yet classified) 的 AUB( 简称 :AUB-N) 其中 AUB-O 最为常见, 约占 AUB 的 50% [4] 排卵障碍包括无排卵稀发排卵和黄体功能不 [3] 足无排卵主要由下丘脑- 垂体 - 卵巢轴 (HPO 轴 ) 功能异常引起, 常见于青春期绝经过渡期, 生育期也可因多囊卵巢综合征 (PCOS) 肥胖高催乳素血症甲状腺和肾上腺疾病等引起 ; 无排卵可以是持续的, 也可以是间断或暂时的无排卵时卵巢无黄体形成和孕激素分泌, 引起子宫内膜增殖过度和不规则剥脱而导致 AUB, 常表现为不规律的月经, 频率规律性经期长度和出血量均可异常稀发排卵如不超过 60 d, 可以随访观察, 但更长时间的稀发排卵的处理与无排卵相似黄体功能不足可表 DOI: /cma.j.issn x 通信作者 : 陈子江, 济南, 山东大学附属生殖医院, chenzijiang@vip.163.com; 田秦杰, 中国医学科学院北京协和医院妇产科, qinjietn@sohu.com 现为经间期出血 (inter-menstrual bleeding,imb) 大多数 AUB-O 能通过药物取得良好的治疗效果概念关键点生育期非妊娠妇女 AUB 的病因分类 : PALM-COEIN AUB-O 是最常见的 AUB 原因, 主要由无排卵稀发排卵和黄体功能不足导致大多数 AUB-O 能通过药物取得良好的治疗效果本指南采用牛津循证医学中心临床证据级别和推荐意见级别, 见表 1 表 1 牛津循证医学中心临床证据级别和推荐意见级别推荐证据意见级别级别描述 A B C D 1a 1b 1c 2a 2b 2c 3a 3b 4 5 同质性 a RCT 的系统综述单一的 RCT( 可信区间较窄 ) 全或无的研究 ( 未治疗前所有患者均死亡或部分死亡, 治疗后部分死亡或全部存活 ) a 同质性队列研究的系统综述单一的队列研究 ( 包括低质量 RCT, 如随访率 <80%) 结局研究 a 同质性病例对照研究的系统综述单独的病例对照研究病例系列研究 ( 包括低质量的队列研究病例对照研究 ) 专家意见 ( 缺乏严格评价或完全基于生理学基础研究 ) 注 : a 同质性表示包含在同一系统综述中的各项研究, 其结果的方向和程度一致 ;A 级表示同 1 级研究一致 ;B 级表示同 2 或 3 级研究一致, 或者来自于 1 级研究的推导 ;C 级表示同 4 级研究一致, 或者来自于 2 或 3 级研究的推导 ;D 级表示同 5 级研究一致, 或者任何水平的研究的结果, 但这些研究有一定程度的不一致或者无法得出肯定的结论 ;RCT 表示随机对照研究 AUB-O 的诊断 AUB-O 诊治的核心是明确诊断需结合病史

2 802 中华妇产科杂志 2018 年 12 月第 53 卷第 12 期 Chin J Obstet Gynecol,December 2018, Vol. 53, No. 12 查体辅助检查, 排除导致 AUB 的其他可能病因, 得出 AUB-O 的初步诊断, 并予以积极治疗 ; 如治疗效果不佳, 需重新考虑诊断是否确切, 进行进一步的检查一诊断 1. 病史 : 对 AUB 患者, 最重要的是询问出血史, 至少记录近 3 次的子宫出血情况 ; 不同年龄段考虑不同的常见病因 ; 应注意询问性生活情况和避孕措施以除外妊娠或产褥相关的出血 ; 询问既往检查的发现, 包括是否有 PALM 的证据 (B 超 MRI 或病理检查 ), 特殊的手术史如剖宫产史子宫动脉栓塞史等 (AUB-N); 注意询问体质量情绪日常生活的变化, 询问异常出血的诱因 (AUB-O), 有无急性 AUB 及 AUB-C 的病史 ;AUB 与服药或治疗的关系 (AUB-I);IMB 是否有规律有无诱因是否合并其他不适 ; 询问既往药物治疗历史及其效果 2. 查体 : 初诊时需查体, 尤其是对于急性 AUB 及治疗效果不满意的 AUB 患者全身查体需注意一般情况包括生命体征, 及时发现相关线索, 如肥胖消瘦多毛泌乳皮肤瘀斑或色素沉着有无盆腹腔包块腹部压痛及反跳痛等有过性生活者均建议使用阴道窥具并行盆腔检查, 有助于确定出血来源, 排除子宫颈阴道病变 ; 无性生活者必要时经肛门直肠检查盆腔, 可发现盆腔包括子宫的异常 3. 辅助检查 : 推荐 2 项基本检查 : 血常规检查, 评估出血严重程度并除外 AUB-C;B 超检查, 排除或发现 PALM AUB-I AUB-N 的线索诊断 AUB-O 最常用的手段是基础体温测定 (BBT) 以及估计下次月经前 5~9 d( 相当于黄体中期 ) 的血清孕酮水平测定有条件时应尽量选择早卵泡期检测 FSH LH 催乳素雌二醇睾酮和促甲状腺素 (TSH), 有助于分析无排卵的病因 ; 但在获得检测结果前不必等待, 应及时给予患者必要的治疗, 尤其是对急性 AUB 患者诊刮或宫腔镜检查 : 对年龄 45 岁长期不规律子宫出血有子宫内膜癌高危因素 ( 如高血压肥胖糖尿病等 ) B 超检查提示子宫内膜过度增厚并且回声不均匀药物治疗效果不满意者应行诊刮并行病理检查, 以除外子宫内膜病变 ; 有条件者推荐宫腔镜直视下活检二鉴别诊断明确诊断 AUB-O, 关键需排除下列情况 1. 妊娠相关疾病 : 怀疑或不能排除妊娠流产滋养细胞疾病时, 建议检查血或尿 hcg 2. PALM-CEIN: 酌情选择盆腔 B 超 MRI 凝血功能检查, 必要时行宫腔镜腹腔镜检查, 进行子宫内膜活检及病理检查 ; 怀疑子宫动静脉瘘时需行子宫动脉造影, 以明确诊断 AUB-E 使用抗纤溶药物或孕激素内膜萎缩法治疗有效 3. 甲状腺肾上腺肝肾功能异常等全身疾病 : 结合病史酌情选择相关的内分泌功能测定与肝肾功能检测诊断关键点 AUB-O 诊治的核心是明确诊断, 需结合病史查体辅助检查, 排除导致 AUB 的其他病因推荐血常规及 B 超 2 项基本的辅助检查, 其他酌情选择鉴别诊断 : 妊娠相关疾病 PALM-CEIN 和其他导致 AUB 的病因 AUB-O 的治疗 AUB-O 的治疗原则是, 急性出血期维持一般状况和生命体征, 积极支持疗法 ( 输液输血 ), 尽快止血并纠正贫血 ; 血止后调整周期, 预防子宫内膜增生和 AUB 复发有生育要求者行诱导排卵治疗, 完成生育后应长期随访, 并进行相关的科普教育由于 AUB-O 涉及从初潮到绝经的各年龄段, 不同年龄段的常见病因不同, 临床表现多样, 患者需求也不同, 涉及发育生殖和避孕等, 治疗措施需全面考量止血的方法包括孕激素内膜脱落法大剂量短效复方口服避孕药 (combined oral contraceptives, COC) 高效合成孕激素内膜萎缩法和诊刮目前, 国内因无静脉或肌内注射的雌激素制剂, 且口服制剂起效慢, 不建议在急性 AUB 止血期常规使用大剂量雌激素内膜修复法辅助止血的药物有氨甲环酸和中药等方法的选择应综合考量患者的年龄出血量出血速度贫血严重程度是否耐受是否有生育要求等一无排卵或稀发排卵 AUB-O 的常用治疗方法对于急性 AUB, 除积极性激素治疗外, 需同时配合止血药抗贫血等辅助治疗手段, 改善患者的一般情况, 维持稳定的生命体征下述各种治疗方法的先后顺序与治疗效果的优劣无关, 需根据患者的具体临床表现及需求选择

3 中华妇产科杂志 2018 年 12 月第 53 卷第 12 期 Chin J Obstet Gynecol,December 2018, Vol. 53, No 最合适该患者的治疗方法 ( 一 ) 出血期止血 1. 孕激素 : 也称内膜脱落法药物性刮宫适用于一般情况较好, 血红蛋白 90 g/l 者对于急性 AUB 建议肌内注射黄体酮 20 mg/d 3 d; 对于出血淋漓不净不愿意肌内注射的患者选用口服孕激素制剂, 如地屈孕酮 ( 其他名称 : 达芙通 )10~ 20 mg/d [5] 微粒化黄体酮胶囊 ( 其他名称 : 安琪坦益玛欣琪宁 )200~300 mg/d 甲羟孕酮 ( 其他名称 : 安宫黄体酮 )6~10 mg/d, 连用 7~10 d 停药后 1~3 d 发生撤退性出血, 约 1 周内血止 2. 短效 COC: 止血效果好止血速度快价格低使用方便, 但禁用于有避孕药禁忌证的患者常用的短效 COC 包括炔雌醇环丙孕酮片 ( 其他名称 : 达英 -35) 屈螺酮炔雌醇片 ( 其他名称 : 优思明 ) 屈螺酮炔雌醇片 Ⅱ( 其他名称 : 优思悦 ; 止血时后 4 片白色安慰剂不需服用 ) 去氧孕烯炔雌醇片 ( 其他名称 : 妈富隆欣妈富隆 ) 复方左炔诺孕酮 ( 左炔诺孕酮炔雌醇 ) 等方法为 1 片 / 次, 急性 AUB 多使用 2~3 次 /d, 淋漓出血者多使用 1~2 次 /d, 大多数出血可在 1~3 d 完全停止 ; 继续维持原剂量治疗 3 d 以上仍无出血可开始减量, 每 3~7 天减少 1 片, 仍无出血, 可继续减量到 1 片 /d, 维持至血红蛋白含量正常希望月经来潮, 停药即可 3. 高效合成孕激素 : 也称为内膜萎缩法适用于血红蛋白含量较低者使用大剂量高效合成孕激素, 如炔诺酮 ( 其他名称 : 妇康片 )5~10 mg/d 甲羟孕酮 10~30 mg/d [6-8], 连续用药 10~21 d, 血止贫血纠正后停药也可在出血完全停止后, 维持原剂量治疗 3 d 后仍无出血即开始减量, 减量以不超过原剂量的 1/3 为原则, 每 3 天减量 1 次, 直至每天最低剂量而不再出血为维持量, 维持至血红蛋白含量正常希望月经来潮, 停药即可 4. 手术治疗 : 对于有诊刮指征 ( 见上文 ) 或有药物治疗禁忌的患者, 建议将诊刮 ( 或宫腔镜检查直视下活检 ) 子宫内膜病理检查作为首次止血的治疗选择, 同时可发现或排除子宫内膜病变 ; 对于近期已行子宫内膜病理检查除外了恶变或癌前病变者不必反复刮宫对于难治的无生育要求的患者, 可考虑子宫全切除术, 不推荐子宫内膜切除术 ( 二 ) 调整周期 1. 孕激素定期撤退法 : 推荐使用对 HPO 轴无 [9] 抑制或抑制较轻的天然孕激素或地屈孕酮月经周期第 11~15 天起, 使用口服孕激素, 如地屈孕酮 10~20 mg/d 或微粒化黄体酮胶囊 200~300 mg/d, 共 10~14 d, 酌情应用 3~6 个周期 [10] [11] [12] 2. 短效 COC: 适用于经量多痤疮多毛 [13] [14] [15] 痛经经前期综合征有避孕要求的患者, 可达到一举多得的作用, 服用方法与避孕方法相同 3. 左炔诺孕酮宫内缓释系统 (levonorgestrel intrautrine system,lng-ius): 机制为宫腔内局部定期释放低剂量孕激素 (LNG 20 μg/d), 既有非常好 [16] 的避孕作用, 又可长期保护子宫内膜显著减少 [15] 出血量, 同时由于外周血中的药物浓度很低, 对 [17-20] 全身的副作用较小 4. 促排卵 : 希望尽快妊娠的患者可予促排卵, 包括口服氯米芬来曲唑中药等如能排卵, 即使暂时不能妊娠, 排卵后产生的孕激素可以调整月经 5. 雌孕激素序贯治疗 : 在少数青春期或生育期患者, 如孕激素治疗后不出现撤退性出血, 考虑是内源性雌激素水平不足 ; 或绝经过渡期有雌激素缺乏症状的患者, 可使用雌孕激素序贯治疗, 也可使用复合制剂, 如戊酸雌二醇片雌二醇环丙孕酮片 ( 其他名称 : 克龄蒙 ) 雌二醇片雌二醇地屈孕酮片 ( 其他名称 : 芬吗通 ) ( 三 ) 其他治疗其他治疗对于维持一般状况和生命体征非常重要, 配合性激素治疗可达到更好的止血效果, 可酌情同时进行 1. 一般止血药 : 如抗纤溶药物氨甲环酸 ( 其他名称 : 妥塞敏 ), 每次 1 g,2~3 次 /d, 每月 5~7 d [21-22] 2. 丙酸睾酮 : 具有对抗雌激素的作用, 可减少盆腔充血和增加子宫张力, 减少子宫出血速度, 并有协助止血改善贫血的作用, 每个周期肌内注射 75~300 mg, 酌情平分为多天多次使用 3. 出血严重时需输血补充血红蛋白及凝血因子, 如浓缩红细胞纤维蛋白原血小板新鲜冻干血浆或新鲜全血 4. 对于中重度贫血患者在上述治疗的同时, 酌情选择口服或静脉铁剂促红细胞生成素叶酸治疗 5. 对于出血时间长贫血严重抵抗力差并有感染征象者, 应及时应用抗生素二不同年龄段无排卵或稀发排卵 AUB-O 患者的治疗方法选择 ( 一 ) 青春期青春期 AUB-O 的主要原因是 HPO 轴的精细调 [23] 节尚未成熟, 导致无排卵或稀发排卵, 孕激素缺乏 [24] 1. 出血期止血 : 推荐孕激素内膜脱落法短

4 804 中华妇产科杂志 2018 年 12 月第 53 卷第 12 期 Chin J Obstet Gynecol,December 2018, Vol. 53, No. 12 效 COC [25] 治疗不推荐高效合成孕激素内膜萎缩 [26] 法, 因不良反应较多不推荐常规使用诊刮或宫腔镜检查, 因子宫内膜病变的风险不高 ; 仅在药物治疗效果不佳怀疑或不能除外子宫器质性病变时使用 2. 调整周期 : 推荐天然孕激素或地屈孕酮定期 [24] 撤退法及使用短效 COC [27], 可连续使用 3~6 个月作为 1 个疗程, 停药并观察效果, 如 AUB 复发, 可积极重新开始治疗不推荐常规使用雌孕激素序贯疗法, 仅在少见的情况, 如孕激素治疗后不出现撤 [26] 退性出血考虑是内源性雌激素水平不足时使用 ( 二 ) 生育期生育期 AUB-O 的常见原因是 PCOS 高催乳素血症肥胖甲状腺功能异常等 1. 出血期止血 : 推荐短效 COC 治疗孕激素内 [8,28] 膜脱落法高效合成孕激素内膜萎缩法酌情将诊刮或宫腔镜检查子宫内膜病理检查作为出血量多需尽快止血的重要方法, 此方法止血或减少出血量的速度快, 并可明确是否有子宫内膜病变, 但不建议反复使用 2. 调整周期 :(1) 有生育要求者 : 希望尽快妊娠者可予促排卵, 包括口服氯米芬来曲唑中药等推荐选择不影响妊娠的天然孕激素或地屈孕酮定期撤退法证据显示, 地屈孕酮 10~20 mg/d 不抑 [9] 制排卵 (2) 无生育要求者 :1 短期内无生育要求者, 推荐短效 COC, 既可以避孕又可调整月经周期, 并有 [11] [12] 多种非避孕益处, 如治疗痤疮多毛减少月经 [10] [13] 量缓解痛经等 2 长期 ( 超过 1 年 ) 无生育要求者, 推荐选择 LNG-IUS; 也可长期使用短效 COC, 可减少子宫内膜癌卵巢恶性肿瘤等多种恶性肿瘤 [28-29] 的发生率, 并可避免反复发作的 AUB-O 生育期使用短效 COC 推荐长期连续使用, 不建议间歇使用 ( 三 ) 绝经过渡期绝经过渡期 AUB-O 的主要原因是卵巢功能减退直至卵巢功能衰竭, 导致稀发排卵或无排卵绝 [30] 经过渡期的持续时间平均为 4~5 年, 绝经过渡期 [31] AUB-O 易反复发生, 且子宫内膜增生子宫内膜 [32] 癌的风险增加, 需要长期管理同时, 随着年龄增加, 出现高血压糖尿病高血脂等的风险增 [32-34] 加, 选择用药时需考虑对全身影响较小的更安全的治疗方案及药物 [5] 1. 出血期止血 : 推荐使用孕激素内膜脱落法 [35] 高效合成孕激素内膜萎缩法, 相对较安全不推荐大剂量 (2~3 片 /d) 短效 COC 止血, 因可能增加绝经过渡期患者的血栓发生风险推荐将诊刮或宫腔镜检查子宫内膜病理检查作为怀疑有子宫内膜病变患者首次止血的治疗选择 ; 对于近期已行子宫内膜病理检查除外了恶性情况者不必反复刮宫 2. 调整周期 : (1)LNG-IUS: 可长期有效保护子宫内膜, 显 [36] 著减少月经出血量, 并有安全可靠的避孕效果, 全身的副作用较少 1 次放置可维持 5 年, 可达到长期管理的效果, 可作为绝经过渡期患者的长期安全简便的选择, 尤其适用于经量过多的患 [37-38] 者对于绝经过渡期较常合并的子宫内膜息肉子宫肌瘤子宫腺肌病子宫内膜增生等有额外 [39] 的治疗益处 (2) 孕激素定期撤退法 : 推荐使用天然孕激素 [40] [41] 或地屈孕酮, 不增加心血管疾病和乳腺癌的风险或风险较低方法同青春期生育期, 但需长期管理, 定期撤退出血, 直至使用孕激素不能撤退出血自然绝经为止 (3) 伴有明确雌激素缺乏症状者, 无性激素治疗禁忌证, 可启动激素补充治疗 (hormone replacement therapy,hrt), 推荐天然雌激素与孕激素或地屈孕 [42] 酮序贯治疗, 有规律的撤退性出血, 可同时缓解 [43] 围绝经期症状 (4) 短效 COC: 慎用, 适用于经量多有避孕需求无使用禁忌证的患者 1 片 /d,21~24 d, 规范使用 AUB-O 常用的激素治疗方法选择见表 2 表 2 AUB-O 常用的激素治疗方法选择青春期生育期绝经过渡期激素天然孕激素或地屈孕酮短效 COC 高效合成孕激素 LNG-IUS 出血期止血可选择可选择调整出血期周期止血可选择可选择可选择可选择调整出血期周期止血可选择可选择可选择调整周期可选择慎用可选择可选择可选择可选择注 :AUB-O 表示排卵障碍性异常子宫出血 ;COC 表示复方口服避孕药 ;LNG-IUS 表示左炔诺孕酮宫内缓释系统

5 中华妇产科杂志 2018 年 12 月第 53 卷第 12 期 Chin J Obstet Gynecol,December 2018, Vol. 53, No 治疗关键点 1. AUB-O 的治疗原则是 : 急性出血期维持一般状况和生命体征, 积极支持疗法, 尽快止血并纠正贫血 ; 血止后调整周期, 预防子宫内膜增生和 AUB 复发 2. 出血期止血 : (1) 青春期推荐孕激素内膜脱落法或短效 COC 止血法 (1b 级证据,A 级推荐 ) (2) 生育期各种常用的止血方法均可使用 (1b 级证据,A 级推荐 ) (3) 绝经过渡期应警惕子宫内膜病变, 对怀疑有子宫内膜病变者, 推荐将诊刮或宫腔镜检查子宫内膜病理检查作为首次止血的治疗选择, 但对病理结果未见异常者不必反复刮宫 (1a 级证据,A 级推荐 ); 止血治疗推荐使用孕激素内膜脱落法高效合成孕激素内膜萎缩法 (1b 级证据,A 级推荐 ) 3. 调整周期 : (1) 天然孕激素或地屈孕酮适用于各年龄段的 AUB-O 患者 (1b 级证据,A 级推荐 ) (2) 短效 COC 适用于除有禁忌证以外的各期 AUB-O 的周期调整, 尤其是合并经量多痛经痤疮 PCOS 有避孕要求的患者 (1b 级证据,A 级推荐 ) (3)LNG-IUS 可长期有效保护子宫内膜显著减少月经出血量, 并有安全可靠的避孕效果, 对全身的副作用少,1 次放置可维持 5 年, 可达到长期管理的效果可作为长期无生育要求患者的长效安全简便的选择, 尤其适用于经量过多者 (1b 级证据,A 级推荐 ) 4. 适当的辅助治疗, 对维持一般状况和生命体征非常重要, 与性激素治疗配合可达到更好的止血效果 (1b 级证据,A 级推荐 ) 三黄体功能不足导致的 AUB-O 大多数患者无症状 ; 有时表现为 IMB, 为有规律的在可预期的月经之间发生的出血 IMB 病因的鉴别详见 2014 年异常子宫出血诊断与治疗指南建议先对患者进行 1~2 个周期的观察, 测定 BBT, 对照完整的 BBT 记录后,IMB 可分为 4 种情 [44-49] 况 :(1) 卵泡期出血 :BBT 高温相结束后开始出血并如月经量, 约 7 d 后持续少量出血 ;(2) 黄体期出血 :BBT 高温未降即少量出血, 持续数天后随 BBT 下降出血增多如月经量, 然后血止 ;(3) 围排卵期出血, 为排卵前后雌激素水平波动所致 ;(4) 无规律的 IMB 前两者常与黄体功能不足有关在排除器质性病因后, 如出血不多患者可以耐受无治疗需求, 可以观察随访, 不用药如有治疗需求, 对于无生育要求者可采用短效 COC 治 [25] 疗, 可很好地控制周期, 治疗多种 IMB [50], 尤其适用于有避孕需求的患者推荐使用短效 COC 3 个周期, 病情反复者可酌情延长至 6 个周期 ; 效果不佳者需排除其他原因导致的 IMB 对于有生育要求者, 通常可以酌情采用氯米芬或来曲唑促排卵, 改善卵泡发育和黄体功能, 减少 IMB 1. 卵泡期出血 : 也称月经期延长主要因卵泡发育不佳子宫内膜修复不良所致可在少量出血期间, 使用小剂量雌二醇 1~2 mg/d 连续 3~5 d 帮助修复子宫内膜, 血止后停药 ; 或氯米芬来曲唑促排卵, 促进卵泡发育 2. 黄体期出血 : 因黄体功能不足不能维持子宫内膜稳定而提前少量出血可在黄体期补充口服孕激素 ( 剂量及方法与上文调整周期相同 ), 或卵泡期使用氯米芬或来曲唑促排卵, 通过促进卵泡发育而改善黄体功能概念关键点黄体功能不足常导致 IMB, 按出血时间可分为卵泡期出血黄体期出血等短效 COC 可很好地控制周期, 适用于无生育要求的多种 IMB(2b 级证据,B 级推荐 ); 有生育要求者可以采用促排卵治疗, 改善卵泡发育和黄体功能 ; 或于月经周期后半期加用孕激素, 减少 IMB; 效果不佳者需排除其他原因导致的 IMB 参与本指南制定及讨论的专家 : 陈子江 ( 山东大学附属生殖医院 ) 田秦杰 ( 中国医学科学院北京协和医院 ) 张以文 ( 中国医学科学院北京协和医院 ) 乔杰 ( 北京大学第三医院 ) 黄荷凤 ( 上海交通大学医学院附属国际妇幼和平保健院 ) 郁琦 ( 中国医学科学院北京协和医院 ) 杨欣 ( 北京大学人民医院 ) 梁晓燕 ( 中山大学附属第六医院 ) 刘嘉茵 ( 江苏省人民医院 ) 杨冬梓 ( 中山大学孙逸仙纪念医院 ) 徐丛剑 ( 复旦大学附属妇产科医院 ) 林金芳 ( 复旦大学附属妇产科医院 ) 朱桂金 ( 华中科技大学同济医学院附属同济医院 ) 华克勤 ( 复旦大学附属妇产科医院 ) 黄薇 ( 四川大学华西第二医院 ) 阮祥燕 ( 首都医科大学附属北京妇产医院 ) 姚元庆 ( 解放军总医院 ) 吴瑞芳 ( 北京大学深圳医院 ) 吴洁 ( 江苏省人民医院 ) 石玉华 ( 山东大学附属生殖医院 ) 郝桂敏 ( 河北医科大学第二医院 ) 孙赟 ( 上海交通大学医学院附属仁济医院 ) 金丽 ( 上海交通大学医学院附属国际妇幼和平保健院 ) 邵小光 ( 大连市妇幼保健院 ) 李红 ( 苏

6 806 中华妇产科杂志 2018 年 12 月第 53 卷第 12 期 Chin J Obstet Gynecol,December 2018, Vol. 53, No. 12 州市立医院 ) 张波 ( 广西壮族自治区妇幼保健院 ) 陈士岭 ( 南方医科大学南方医院 ) 张学红 ( 兰州大学第一医院 ) 周从容 ( 贵州医科大学附属医院 ) 玛依努尔 ( 新疆维吾尔自治区人民医院 ) 徐仙 ( 宁夏医科大学总医院 ) 李力 ( 陆军军医大学大坪医院 ) 参考文献 [1] Fraser IS, Critchley HO, Broder M, et al. The FIGO recommendations on terminologies and definitions for normal and abnormal uterine bleeding[j]. Semin Reprod Med,2011,29 (5): DOI: /s 中华医学会妇产科学分会妇科内分泌学组. 异常子宫出血诊断与治疗指南 [J]. 中华妇产科杂志, 2014, 49(11): DOI: /cma.j.issn x [3] Munro MG, Critchley HO, Fraser IS, et al. The FIGO classification of causes of abnormal uterine bleeding in the reproductive years[j]. Fertil Steril, 2011, 95(7): e1-e3. DOI: /j.fertnstert [4] 陈璐, 王燕, 冯同富, 等. 门诊宫腔镜对例异常子宫出血患者 PALM-COEIN 病因分类的应用 [J]. 现代妇产科进展, 2016, 25(9): DOI: /j.cnki.xdfckjz [5] 葛艳. 地屈孕酮治疗围绝经期功能失调性子宫出血的临床效果 [J]. 实用妇科内分泌杂志 : 电子版,2017,4(27):96, 99. [6] James AH, Kouides PA, Abdul-Kadir R, et al. 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宋学红徐晓红毕蕙魏丽惠首都医科大学附属北京朝阳医院妇产科北京北京大学第一医院妇产科北京大学人民医院妇产科首都医科大学附属北京妇产医院妇瘤科宫颈肿瘤子宫颈筛查 Ò Ó Ò Ó Ò Ó Ò Ó Ò Ó Ò Ó Ò Ó Ò Ó Ò Ó Ò Ó Ò Ó Ò Ó ¹ º» ¼ ¹ º» ¼ Ò Ó Ò Ó Ñ Ñ Ó Ò Ó Ñ Ò Ó Ò Ó Ñ Ñ Ò Ó Ò Ó Ñ Ñ Ò Ó

中华妇产科杂志 2018 年 12 月第 53 卷第 12 期 Chin J Obstet Gynecol,December 2018, Vol. 53, No 排卵障碍性异常子宫出血诊治指南 临床指南 中华医学会妇产科学分会妇科内分泌学组 异常子宫出血 (abnormal uter

中华妇产科杂志 2018 年 12 月第 53 卷第 12 期 Chin J Obstet Gynecol,December 2018, Vol. 53, No 排卵障碍性异常子宫出血诊治指南临床指南中华医学会妇产科学分会妇科内分泌学组异常子宫出血 (abnormal uter