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1 曼月乐 保护 有剖宫产史女性 远离人工流产 1

2 C 目录 ONTENTS 1 有剖宫产史女性的人流危害 2 曼月乐 高效避孕, 适合人流后立即放置 3 曼月乐 安全性及避孕相关常见咨询问题 2

3 我国剖宫产后流产占全部人工流产的 11%-30% 1. 北京海淀妇幼保健院 年共人工流产术 例, 剖宫产术后宫内早期妊娠人工流产术 7355 例 1 2. 湖南岳阳市妇幼保健院 2012 年对妇科门诊 896 为人流患者问卷调查, 其中瘢痕子宫人流者 271 例 2 3. 浙江萧山医院 期间的 8462 例早期人工流产患者进行调研, 其中剖宫产瘢痕子宫早期妊娠者 1843 例 3 根据 2017JAMA 杂志公布的最新结果, 截至 2014 年, 国内的剖宫产率总体较 2008 年又有所升高,28.8% 34.9% 4 1. 陈霞等. 剖宫产术后再次妊娠的人工流产现状分析. 中国妇幼保健. 2011;26: 廖美霞等. 人工流产的现状分析与干预措施探讨. 中国医药指南. 2012;10(34): 童羿萍等. 中国现代手术学杂志, 2015(6): Li HT, JAMA Jan 3;317(1):

4 有剖宫产史行人工流产的人群中, 剖宫产术后 1 年内的占 22% 北京海淀区妇幼保健院 期间剖宫产术后再次妊娠的人工流产情况 对 7355 例剖宫产后人工流产 22% 女性调查显示, 进行人工流产距剖宫产术 6 个月内的占 5.96%, 距剖宫产术后 6-12 个月的占 16.07% 陈霞, 王金玲. 中国妇幼保健. 2011, 26(32):

5 剖宫产后 1 年内进行人工流产属高危人流, 危害更甚 剖宫产后 1 年内的人工流产属高危流产, 此时剖宫产的手术切口愈合不牢, 人工流产手术术中易从该处造成穿孔 1 有剖宫产史的女性再次妊娠, 胚胎可能附着在子宫瘢痕处, 即瘢痕妊娠 ; 瘢痕妊娠可以造成清宫手术中及术后难以控制的大出血 子宫破裂 周围器官损伤, 甚至切除子宫等, 严重威胁妇女的生殖健康甚至生命, 已引起临床上的高度重视 2 1. 张丽华等. 中国计划生育学杂志, 2005, 13(1): 剖宫产术后子宫瘢痕妊娠诊治专家共识 (2016). 中华妇产科杂志, 2016, 51(8):

6 法国妇产科医师协会指南 子宫术后瘢痕是发生子宫破裂 胎盘前置 胎盘置入的主要风险因素, 且发生风险随子宫瘢痕数量的增加而增加 Sentilhes L, et al. European Journal of Obstetrics & Gynecology & Reproductive Biology, 2013, 170(1):

7 小结 剖宫产术后 1 年内行人工流产手术难度大, 风险高, 易发生子宫穿孔等术中术后并 发症 有剖宫产史的女性瘢痕妊娠风险高, 瘢 痕妊娠行人工流产术严重危害女性健康, 甚至威胁生命 WHO 建议有剖宫产史的女性应该做好生育计划, 在活产后至少 24 个月再 次妊娠 1 剖宫产术后再次生育间隔过短, 妊娠期 子宫破裂风险增加 1.Report of a WHO technical consultation on birth spacing

8 C 目录 ONTENTS 1 有剖宫产史女性的人流危害 2 曼月乐 高效避孕, 适合人流后立即放置 3 曼月乐 安全性及避孕相关常见咨询问题 8

9 人工流产后立即落实 LARC 有效减少再次人工流产 人工流产后立即落实长效可逆避孕方法, 有效减少重复的非意 愿妊娠, 患者接受度 满意度和续用率高 1 LARC 避孕有效性较少受到使用者的依从性和使用方法影响 2,3 避孕方法 1 年累积避孕失败率 % 完美使用常规使用 1 年续用率 % 不避孕 复方口服避孕药 % 避孕套 % 体外排精 % 安全期 % LNG-IUS % 铜环 % 1. Teal S, Sheeder J. Contraception, 2012, 86(3) NICE clinical guideline 30. Long-acting reversible contraception(update) WHO. Medical eligibility criteria for contraceptive use. Fifth edition,

10 曼月乐 左炔诺孕酮宫内节育系统 (LNG-IUS) 长效可逆避孕方法, 一次放置五年有效 32mm 设计小巧而柔韧, 材质具有良 好的弹性, 易于放置 纵行管内含 52mg 左炔诺孕酮, 每日缓释 20μg 曼月乐 有尾丝, 取出方便, 减轻患者痛苦 Bednarek PH, et al. Int J Womens Health Aug 9;

11 曼月乐 的核心作用机理 : 宫腔内局部缓释左炔诺孕酮 抑制子宫内膜增生 抑制着床 宫颈粘液增厚 抑制精子通过 抑制精子的活动 抑制精子和卵子的结合 Bednarek PH,et al. International Journal of Women s Health.2009:

12 曼月乐 避孕有效性显著优于铜环,WHO 推荐人流后立即放置 早孕自然流产或人工流产后均可立即放置 IUD 1 推荐级别 :1 级, 即没有任何使用限制 一项多中心 前瞻性 非干预性队列研究 2, 纳入欧洲 6 个国家 例 IUD 使用者,(70% 使用 LNG-IUS,30% 使用铜环 ), 随访一年结果显示 LNG-IUS 相比铜环 意外妊娠发生风险比为 0.16 异位妊娠发生风险比为 0.26 LNG-IUS 铜环 比尔指数 异位妊娠发生率 ( 每 100 妇女年 ) WHO Medical eligibility criteria for contraceptive use. 2015; 2. Heinemann K, et al. Contraception, 2015, 91(4):

13 曼月乐 避孕同时显著缓解痛经 一项对照研究, 旨在评估曼月乐 与铜环对女性月经和痛经的影响 曼月乐 组 n=25, 铜环 组 n=26 曼月乐 放置后 1 个月 12 个月, 相比基线 VAS 评分持续显著下降 ; 铜环放置后 1 个月 12 个月, 相比基线 VAS 评分显著增加 相比基线, 痛经 VAS 评分改变 曼月乐 组 * * * ** * 相比基线 P<0.05; ** 相比基线 P<0.001 研究采用视觉模拟评分法 (visual analogue scale, VAS),0 分 = 无痛,10 分 = 最痛 P<0.001 S. Kelekci et al. Contraception 86 (2012)

14 曼月乐 避孕同时缓解月经过多 曼月乐 放置 1 个月 12 个月可显著减少经期出血天数, 而铜环则会增加出血天数 曼月乐 放置 1 个月 12 个月可明显改善使用者血红蛋白水平, 而铜环则会造成使用者血 红蛋白水平下降 P<0.05 P<0.001 S. Kelekci et al. Contraception 86 (2012)

15 曼月乐 避孕同时盆腔炎发生率低 一项长达 5 年的随机对照研究结果显示 :LNG-IUS 组因发生盆腔炎取出率显著低于 Cu-IUD 组 因发生盆腔炎取出率 (%) P 0.01 曼月乐 N=1821 含铜 IUD N=937 Andersson K, et al. Contraception Jan;49(1):

16 C 目录 ONTENTS 1 有剖宫产史女性的人流危害 2 曼月乐 高效避孕, 适合人流后立即放置 3 曼月乐 安全性及避孕相关常见咨询问题 16

17 曼月乐 取出后生育力迅速恢复 1 一篇综述分析了 17 篇前瞻性研究结果, 评价停用各种避孕方式 1 年后的妊娠率和妊娠时间 2 研究结果 : 停用 LNG-IUS 和铜环 1 年后妊娠率分别为 79%-96% 和 71%-91%, 两者之间无差异 研究结论 : 停用口服避孕药 埋植剂 避孕针 铜环以及 LNG-IUS 后 1 年妊娠率与停用屏障避孕法或未曾进行避孕的女性 1 年妊娠率相似 避孕方法平均使用时长 ( 年 ) 平均停用年龄 ( 岁 ) 停用 1 年后的妊娠率 (%) 妊娠时间中位数 口服避孕药 个月 铜环 个月 LNG-IUS 个月 埋植剂 个月 避孕针 个月 注 : 先前未使用宫内节育器女性, 不采用任何避孕措施 1 年妊娠率为 85% 1 1. WHO.Family Planning2011-A global handbook for providers. 2. Mansour D, et al. Contraception, 2011, 84(5):

18 曼月乐 在宫内局部缓释孕激素, 全身血药浓度低 长期使用大剂量孕激素可引起相关不良反应, 如疲劳 情绪变化 体重增加 恶心 水肿 头痛 抑郁和血脂相关动脉硬化等 1 LNG-IUS 主要通过局部作用, 左炔诺孕酮在宫内局部缓释起效, 全身血清激素水平很低 1.Duckitt K. Maturitas, 2010, 66(3): Bednarek PH, et al. Int J Womens Health Aug 9;

19 曼月乐 放置后月经模式改变 - 点滴出血 一项开放 平行 随机 多中心研究, 纳入 2758 例使用宫内节育器的女性, LNG-IUS 组 (n=1821), 铜环组 (n=937) 研究发现, 随着 LNG-IUS 放置时间的延长, 出血会逐渐减少 ; 放置 12 个月后, LNG-IUS 出血天数 ( 点滴出血 + 经期出血天数 ) 显著低于铜环,P<0.001 点滴出血和经期出血天数合计 ( 天 ) Nova T 经期出血天数 ( 天 ) LNG-IUS 时期 ( 月 ) 时期 ( 月 ) Andersson K et al. Contraception 1994;

20 点滴出血的处理 不需使用卫生巾, 无需特殊治疗 1 LNG-IUS 流产后即时放置相比月经期放置, 点滴出血发生率更低 2 文献 流产后即时放置 月经期放置 流产后即时放置获益 月经期放置获益 Meta 分析放置后 6 个月点滴出血情况, 即时放置组少于月经期放置组, 差异有统计学意义, RR=0.33, 95%CI= ,P= 吴尚纯. 中华妇产科杂志. 2007;42(4): 王彩燕等. 生殖与避孕, 2013(2):

21 曼月乐 放置后月经模式改变 - 药物性月经暂停及处理 闭经 绝经 LNG-IUS 使用者血清雌激素水平正常 1 E 2 (pmol/l) LNG (pmol/l) 有月经妇女 闭经妇女 (n=66) (n=62) (n=20) (n=20) 绝经期妇女 E 2 平均水平为 104±54pmol/L 2 已发生闭经的妇女, 其垂体和卵巢所分泌的激素仍呈排卵的模式, 而且经超声检查可以见到与激素变化一致的卵泡 LNG-IUS 所致的闭经是子宫内膜局部被抑制的结果 3 闭经其实意味更多健康益处 3 避免经前期综合征 缓解痛经 改善贫血等 生活上的其他方便 无需特殊治疗, 出后月经即可恢复 3 1. Luukkainen et al. Ann Med Apr;22(2): 曹泽毅. 中华妇产科学 ( 第 3 版 )[M]. 人民卫生出版社, 吴尚纯. 中华妇产科杂志,.2007;42(4):

22 曼月乐 放置前充分告知出血模式改变可大幅提高患者满意度 通过问卷对 17,914 例使用曼月乐 的患者进行调查, 发现提前告知可能出现的不良反应, 可大幅提高患者满意度 放置前充分告知关于闭经的信息患者满意度提高 5 倍 放置前充分告知关于点滴出血的信息患者满意度提高 3 倍 少闭经信息多 * 年龄与症状调整后的 OR * 年龄与症状调整后的 OR 少点滴出血信息多 比值比 (ORs): 相对优势 / 危险度的估计值 本研究中以提前告知极少信息患者的满意度为对照, 其它组患者满意度与其对比所得 数值即为该组患者的满意度比值比 比值比越大, 患者满意度越高 Backman T, et al. Obstet Gynecol Apr;99(4):

23 总结 剖宫产后 1 年内的人工流产属高危流产, 如发生瘢痕妊娠进行人工流产手术可能发生大出血 子宫破裂 周围器官损伤, 甚至切除子宫等, 危及生命 人流后患者尤其是有剖宫产史的患者可通过落实长效可逆的避孕方法减少非意愿妊娠和相关风险 曼月乐 避孕有效性显著优于铜环,WHO 推荐人流后立即放置 曼月乐 避孕的同时能缓解痛经和月经过多, 盆腔炎发生率低 放置曼月乐 前充分告知患者可能出现的不良反应可大幅提高患者满意度 23

24 24

25 曼月乐 简处信息 药品名称 通用名称 : 左炔诺孕酮宫内节育系统商品名称 : 曼月乐 Mirena 英文名称 : Levonorgestrel intrauterine system 成份 本系统主要成份为左炔诺孕酮, 含左炔诺孕酮 52mg/ 个 (20 微克 /24 小时 ) 适应症 避孕特发性月经过多, 即非器质性病变引起的月经过多 用法用量 左炔诺孕酮宫内节育系统被放置于宫腔内, 可维持 5 年有效 体内溶解速率开始时约为 20μg/24h,5 年后约降为 10μg/24h 左炔诺孕酮在 5 年时间内的平均溶解速率约为 14μg/24h 育龄妇女, 左炔诺孕酮宫内节育系统必须在月经开始的 7 天以内放入宫腔 更换新的左炔诺孕酮宫内节育系统可以在周期的任何时间进行 左炔诺孕酮宫内节育系统以无菌包装供应, 不得在放置前打开包装 打开的产品必须注意无菌操作 若系统的密封的无菌包装有破损, 则应予以丢弃 不良反应 非常常见的不良反应包括 : 头痛, 腹痛 / 盆腔痛, 出血模式改变, 包括经血增多和减少, 点滴出血, 月经稀发和闭经, 外阴阴道炎, 生殖道分泌物 常见不良反应包括 : 情绪抑郁 / 抑郁症, 偏头痛, 恶心, 痤疮 / 多毛症, 背部疼痛, 上生殖道感染, 卵巢囊肿, 痛经, 乳房痛, 宫内节育器脱落 ( 完全和部分 ) 少见不良反应包括 : 脱发 ; 罕见不良反应包括 : 子宫穿孔 ; 详见说明书 禁忌 已知或怀疑妊娠 ; 现患盆腔炎或盆腔炎复发 ; 下生殖道感染 ; 产后子宫内膜炎 ; 过去 3 个月内有感染性流产 ; 宫颈炎 ; 宫颈发育异常 ; 子宫或宫颈恶性病变 ; 孕激素依赖性肿瘤 ; 不明原因的异常子宫出血 ; 先天性或获得性子宫异常, 包括使宫腔变形的肌瘤 ; 增加感染易感性的状况 ; 急性肝脏疾病或肝肿瘤 ; 对有效成分或辅料过敏 注意事项 医学检查 / 咨询 ; 月经过少 / 闭经 ; 盆腔感染 ; 脱落 ; 穿孔 ; 异位妊娠 ; 尾丝丢失 ; 卵巢囊肿 ; 左炔诺孕酮宫内节育系统向专家咨询后可以谨慎地使用, 如有下列任何一种情况存在或使用期间首次出现, 应考虑取出该系统 偏头痛 局灶性偏头痛伴有不对称的视力丧失或提示有短暂性脑缺血的其他症状 ; 特别严重的头痛 ; 黄疸 ; 血压明显增高 ; 严重的动脉性疾病如卒中或心肌梗死 ; 药物分类 处方药 持证商 Bayer Oy 生产企业 企业名称 :Bayer Oy 生产地址 :Pansiontie 47,20210 Turku,Finland 分包装企业 企业名称 : 拜耳医药保健有限公司广州分公司生产地址 : 中国广州市经济技术开发区友谊路 103 号 说明书版本 核准日期 :2006 年 09 月 04 日修改日期 : 2015 年 11 月 12 日关于本产品完整的处方信息请参阅产品说明书 25

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2017/1/16 四川大学华西医学院本科教学 3 3 月 13 日一上午 3-5 节 10:00-12:35 技能 技能 3 3 月 13 日一上午 3-5 节 10:00-12:35 临医 3 3 月 14 日二上午 3-5 节 10:00-12:35 楼 月 日三上午 1-3

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