2014 异常子宫出血诊断与治疗指南解读 (Abnormal Uterine Bleeding, AUB) 珠江医院 王沂峰

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1 2014 异常子宫出血诊断与治疗指南解读 (Abnormal Uterine Bleeding, AUB) 珠江医院 王沂峰

2 目录 31 指南制定背景 2 指南解读 2.1 AUB 概述 2.2 各类型 AUB 临床表现及诊治 3 小结

3 制定原因 国际 世界各国描述 AUB 的医学术语和定义存在混淆 国际妇产科联盟 (FIGO) 相继发表了关于 正常和异常子宫出血相关术语 的共识及 育龄期非妊娠妇女 AUB 病因新分类 PALM- COEIN 系统, 统一用词以指导临床治疗及研究 国内 妇科学界同样存在 AUB 相关术语混用情况 为了与国际接轨, 有必要制定育龄期非妊娠妇女 AUB 临床诊断与治疗指南

4 制定目的 引进 FIGO 正常和异常子宫出血相关术语以及病因新分类系统 梳理 AUB 病因诊断治疗流程

5 适用范围 本指南限定于育龄期非妊娠妇女 不包含青春发育前和绝经后出血 需排除妊娠和产褥相关的出血 限定于源自子宫腔的异常出血 需排除来自外阴 阴道 宫颈 泌尿道 肛门 直肠的 出血 5

6 目录 31 指南制定背景 2 指南解读 2.1 AUB 概述 2.2 各类型 AUB 临床表现及诊治 3 小结

7 AUB 定义 月经周期频率 周期规律性 经期长度 经期出血量四要素之一出现异常即为 AUB 正常子宫出血 ( 月经 ) 与 AUB 术语的范围 月经的临床评价指标术语范围 周期频率 周期规律性 ( 近 1 年的周期之间的变化 ) 经期长度 月经量 月经频发 <21d 月经稀发 >35d 规律月经 <7d 不规律月经 7d 闭经 6 个月无月经 经期延长 >7d 经期过短 <3d 月经过多 >80ml 月经过少 <5ml

8 AUB 分类 按发病进程提出了新术语 慢性 AUB: 近 6 个月内至少出现 3 次 AUB, 一般不需要紧急临床处 理 但需进行规范诊疗的 AUB 急性 AUB: 发生了严重的大出血, 需要紧急处理以防进一步失血 的 AUB, 可见于有或无慢性 AUB 病史的患者

9 2011 年 6 月正式发布 AUB PALM-COEIN 按发病原因的新分类系统 PALM-COEIN 系统 子宫内膜息肉 (AUB-P) 结构性原因 (PALM) 子宫腺肌病 (AUB-A) 子宫肌瘤 (AUB-L) AUB 子宫内膜恶变和不典型增生 (AUB-M) 全身凝血功能障碍 (AUB-C) 排卵功能障碍型 (AUB-O) 非结构性原因 (COEIN) 子宫内膜局部异常 (AUB-E) 医源性 (AUB-I) 未分类 (AUB-N) 现有影像学技术或组织病理学尚无法确诊的 AUB Fertil Steril. 2011;95(7):2204-8, 2208.e1-3

10 AUB 病因诊断流程 月经频发, 月经过多, 经期延长, 不规律月经 规范查体, 经阴道或直肠盆腔检查 排除阴道 子宫颈出血 TSH, 性激素 6 项,BBT + AUB-O 或 LPD 血常规 使用 IUD 性激素史 + AUB-I 盆腔超声检查有个人或家族出血倾向史 子宫内膜癌高危因素子宫结构异常血液科会诊 活检, 宫腔镜 AUB-M 宫腔镜, 腹腔镜,CA125 + AUB-P AUB-A AUB-L + AUB-C AUB-E AUB-N

11 目录 31 指南制定背景 2 指南解读 2.1 AUB 概述 2.2 各类型 AUB 临床表现及诊治 3 小结

12 ( 一 )AUB-P (Polyp) 临床表现及诊断 临床表现 : 子宫内膜息肉可单发或多发 AUB 妇女中约 21-39% 为子宫内膜息肉 1 表现为 IMB* 月经过多 不规则出血 不孕 少数 (0~12.9%) 会有腺体的不典型增生或恶变 诊断 : 可经盆腔 B 超检查发现, 最佳检查时间为周期第 10 天之前 确诊需在宫腔镜下摘除行病理检查 * IMB( 月经间期出血 ): 指有规律 在可预期的月经之间发生的出血, 包括随机出现和每个周期固定时间出现的出血 按出血时间可分为卵泡期出血 围排卵期出血 黄体期出血 1.J Minim Invasive Gynecol,2011,18:

13 ( 一 )AUB-P 治疗 观察随诊 : 适用于息肉直径 <1cm 且无症状者, 1 年内自然消失率约 27%, 恶变率低, 可观察随诊 手术治疗 : 息肉体积较大有症状, 推荐宫腔镜下息肉摘除及刮宫 ( 术后复发风险 3.7%~10.0%) 无生育要求 多次复发者, 可建议行子宫内膜切除术 恶变风险大者可考虑子宫切除术 预防术后复发 : 已完成生育或近期不愿生育者在宫腔镜下息肉摘除及刮宫术后可考虑使用短效口服 避孕药 (COC) 或左炔诺孕酮宫内缓释系统 (LNG-IUS) 减少复发风险

14 宫腔镜子宫内膜息肉切除术 (TCRP) 治疗 AUB-P 疗效显著, 且优于传统刮宫术 组别传统组 TCRP 组 例数 112 (%) 108 (%) 手术时间 (min) 46.3± ±10.6* 术中出血量 (ml) 63.5± ±16.2* 手术一次性成功 101(90.2) 108(100.0) 月经改善 92(82.1) 103(95.4)* 术后并发症 10(8.9) 0 # 复发 15(13.4) 2(1.9) # 注 : 与传统组比较,* P<0.05, # P<0.01 纳入 220 例子宫内膜息肉伴 AUB 患者, 根据患者所选术式分为两组 : 宫腔镜电切手术 (TCRP) 组 108 例, 行宫腔镜子宫内膜息肉切除术 ; 传统组 112 例, 行传统刮宫术比较 2 组手术时间 术中出血量 手术一次性成功率 月经改善情况 术后并发症发生率及复发率 临床合理用药,2014,7(8A):107-8

15 宫腔镜内膜息肉切除术后口服 COC 或放置 LNG-IUS 对息肉复发的影响 116 例宫腔镜子宫内膜息肉切除术后患者,34 例术后 1 个月开始应用 COC(COC 组 ),39 例术后 1 个月放置 LNG-IUS(LNG-IUS 组 ),43 例仅行宫腔镜手术切除息肉 ( 对照组 ) 术后随访 12 个月,3 组的息肉复发率 月经量情况和血红蛋白情况 息肉复发率 (%) P=0.013 血红蛋白水平 (g/ L) * * 少量月经者的比例 (%) P=0.000 * 与对照组相比 P<0.05 中国微创外科杂志,2013,13(3):249-51

16 子宫内膜局部的 LNG 浓度明显高于循环浓度 LNG 组织浓度 LNG-IUS (IUS) 口服 LNG250μg 血浆 0.20±0.10ng/ml 0.56±0.20ng/ml 脂肪组织 1.23±0.46ng/g 4.41±1.06ng/g 子宫肌层 2.43±1.86ng/g 1.42±0.46ng/g 子宫内膜 808±511ng/g 3.5ng/g 输卵管 1.8ng/g 1.7ng/g Nilsson CG, et al. Clin Endocrinol, 1982, 17(6):

17 ( 二 )AUB-A 临床表现及诊断 临床表现 : 子宫腺肌病可表现为弥漫型及局限型 ( 即为子宫腺肌瘤 ) 主要表现为月经过多和经期延长, 部分患者可有 IMB 不孕 多数患者有痛经 诊断 : 临床上可根据典型症状及体征 血 CA 125 水平增高做出初步诊断 盆腔超声检查可辅助诊断, 有条件者可行 MRI 检查 确诊需病理检查

18 ( 二 )AUB-A 治疗 治疗视患者年龄 症状 有无生育要求决定 药物治疗 : 症状较轻 不愿手术者可试用 COC 促性腺激素释放激素激动剂 (GnRH-a) 及 LNG-IUS 近期无生育要求 子宫小于孕 8 周者可放置 LNG-IUS; 对子宫大小大于孕 8 周大小者可考虑 GnRH- a 与 LNG- IUS 联合应用 手术治疗 : 无生育要求 症状重 年龄大或药物治疗无效者可行子宫全切除术 有生育要求 若是子宫腺肌瘤患者可考虑局部病灶切除 +GnRH-a 治疗后再给予辅助生殖技术治疗

19 COC 用于治疗 AUB-A 有效性 : 长期服用可有效地控制腺肌病的相关症状 作用机制 : 通过抑制腺肌病病灶以及在位内膜中芳香酶的表达 使用疗程 : 可长期服用 安全性 : 使用前期可能存在激素相关不良反应 临床应用 : 可延迟疾病的进展或复发, 术后长期用药可明显减少腺肌病或内异症病灶的浸润等, 阻止疾病进展, 避免其复发 中华妇产科杂志, 2013,48(3):233-6

20 COC 联合病灶切除术治疗 AUB-A 纳入 61 例行子宫腺肌病病灶切除术的患者 其中 COC 组 18 例 : 术后月经来潮第 1-5 天开始口服去氧孕烯 0.15mg/ 炔雌醇 30μg, 连续 21 天为 1 疗程, 服用 3 个疗程 (3 个月 ); 其余 43 例单纯行子宫腺肌病病灶切除术 观察治疗前后患者月经量情况及疾病复发情况 治疗后月经量减少者比例 ( %) 复发率 ( %) 实用妇产科杂志,2011,27(3):207-10

21 GnRH-a 用于治疗 AUB-A 有效性 : 可缓解腺肌病的 AUB 相关症状如月经过多, 并可缓解痛经, 甚至缩小子宫, 疗效显著 1 作用机制 : 形成低雌激素环境, 使子宫缩小 2 使用疗程 : 一般治疗 3-6 个月, 停药后症状就会复发, 复发后可再次用药 安全性 : 低雌相关症状 : 潮热多汗等, 长期使用可出现骨质疏松 临床应用 : 有生育需求者可使用 GnRH-a 后酌情给予辅助生殖技术治疗 近期无生育需求者, 对于子宫大于孕 8 周的子宫腺肌症可考虑 GnRHa 与 LNG-IUS 联合应用 3 1. 中国实用妇科与产科杂志,2005,21(10): Diagnostic and Interventional Imaging,2013, 94: 3-25

22 GnRH-a 治疗 AUB-A 疗效显著 卫生巾用量 ( 片 ) P<0.05 痛经程度分级 P<0.01 子宫体积 (c m 3) P<0.01 对 26 例子宫腺肌病患者予 GnRH-a 3.6mg 皮下注射, 每 4 周 1 次, 同时加用利维爱 1.25mg/d 口服, 两者均连用 6 个月 观察疗效 血清 C A 1 25 水平 (k U/ L) P<0.01 中国实用妇科与产科杂志,2005,21(10):620-2

23 LNG-IUS 用于治疗 AUB-A 有效性 : 可缓解腺肌病的 AUB 相关症状如月经过多, 并可缓解痛经, 疗效显著 1 作用机制 : 局部释放左炔诺孕酮, 使子宫内膜萎缩 使用疗程 : 月经量及痛经在 36 个月的放置观察期内均显著缓解 1 安全性 : 放置前期的出血模式改变, 点滴出血可持续 3-6 个月 临床应用 : 适用于近期无生育需求者 对于子宫小于 8 周的子宫腺肌病, 可放置 LNG-IUS 对于子宫大于孕 8 周的子宫腺肌病, 可考虑 GnRHa 与 LNG-IUS 联合应用 1. Am J Obstet Gynecol Apr;198(4):373.e1-7

24 LNG-IUS 用于治疗 AUB-A 纳入 47 例子宫腺肌病患者, 放置 LNG-IUS, 观察放置前后月经量情况及子宫大小, 共随访了 36 个月 月经失血图 (P B A C) 评分 * * * * 子宫体积 (m l) * * * 较 LNG-IUS 放置前 P<0.05 Am J Obstet Gynecol Apr;198(4):373.e1-7.

25 促性腺激素释放激素激动剂 (GnRHa) 联合 LNG-IUS 治疗 AUB-A P<0.05 月 P<0.01 经 48.6± ±11.7 痛经 P<0.01 量 V 36.7±9.7 (%) P<0.005 A P< ±9.6 S 21.6±5.8 评分 P< ±11.5 纳入 21 例子宫体积 > 妊娠 12 周的患者, 先行皮下注射 GnRHa 3-4 次, 子宫长度 <10cm 时放置 LNG- IUS 随访 12 个月观察月经量及痛经 VAS 评分变化 机制 : 因单用 GnRHa 患者易出现低雌激素症状, 停用 GnRHa 后子宫腺肌病复发, 故该研究在给予患者 GnRHa 治疗 3~4 次后放置 LNG-IUS, 子宫体积比治疗前缩小,LNG-IUS 可以维持对子宫腺肌病的抑制状态 Med Princ Pract 2013;22:

26 ( 三 )AUB-L 临床表现及诊断 临床表现 : 子宫平滑肌瘤可表现为黏膜下肌瘤与其他肌瘤, 前者最可能引起 AUB 常表现为经期延长或月经过多 黏膜下肌瘤引起的 AUB 较严重 诊断 : 可经盆腔 B 超 宫腔镜检查发现 确诊可通过术后病理检查

27 ( 三 )AUB-L 治疗 治疗方案决定于患者年龄 症状严重程度 肌瘤大小 数目 位置和有无生育要求等 药物治疗 : 以月经过多为主 已完成生育者,COC 和 LNG-IUS 可缓解症状 有生育要求的妇女可采用 GnRH-a 米非司酮治疗 3~6 个月, 待肌瘤缩小和出血症状改善后自然妊娠或辅助生殖技术治疗 手术治疗 : 合并黏膜下肌瘤者, 宫腔镜或联合腹腔镜肌瘤剔除术优势明确 对严重影响宫腔形态的子宫肌瘤可采用宫腔镜 腹腔镜或开腹肌瘤剔除术等

28 子宫肌瘤药物治疗总结 分类作用获益风险不良反应 COC 抑制排卵, 抑制性类固醇分泌 使子宫平滑肌瘤增长风险降低 17%; 减少出血并增加血细胞比容 血栓事件 ; 肝细胞腺瘤 ( 极少 ) 点滴出血 ; 乳腺疼痛 ; 头痛 ; 胃肠不适 孕激素 抑制排卵和性类固醇合成 ; 引起内膜蜕变, 诱发 假孕状态 改善出血高达 70%; 闭经达 30%, 减小子宫体积达 50% 骨质流失 ( 长期使用醋酸甲羟孕酮 ) 不规则出血 / 点滴出血 ; 卵巢囊肿 LNG-IUS 使子宫内膜萎缩 减少出血高达 99%; 减小子宫体积达 40% 装置脱落 卵巢囊肿 ; 痤疮 GnRH-a 通过促性腺激素分泌抑制作用降低雌激素水平 缩小子宫体积高达 50%; 引起闭经高发生率 长期使用导致骨质流失 潮热 (>90%); 阴道萎缩 ; 头痛 ; 情绪障碍 SPRM 抑制排卵 ; 抑制孕激素对子宫肌瘤组织的作用 改善出血高达 98%; 减小子宫肌瘤体积达 53% 子宫内膜长期安全性未知 短期使用引起子宫内膜良性改变 NSAID: 非甾体抗炎药, LNG IUS: 左炔诺孕酮宫内缓释系统, COC: 复方口服避孕药, GnRH a: 促性腺激素释放激素类似物,SPRM: 选择性孕激素受体调节剂, MPA: 醋酸甲羟孕酮 Ann Med Health Sci Res. 2014;4(Suppl 3):S

29 ( 四 )AUB-M 临床表现及诊断 不典型增生和恶变是 AUB 少见而重要的原因 临床表现 : 主要表现为不规则子宫出血, 可与月经稀发交替发生 少数为 IMB, 患者常有不孕 常见于 PCOS 肥胖 使用三苯氧胺的患者, 偶见于有排卵而黄体功能不足者 诊断 : 对于年龄 45 岁 长期不规则子宫出血 有子宫内膜癌高危因素 ( 如高血压 肥胖 糖尿病等 ) B 超提示子宫内膜过度增厚回声不均匀 药物治疗效果不显著者应行诊刮并行病理检查 有条件者首选宫腔镜直视下活检

30 ( 四 )AUB- M 治疗 需根据内膜病变轻重 患者年龄及有无生育要求选择不同的治疗方案 年龄 >40 岁 无生育要求的患者建议行子宫切除术 对年轻 有生育要求的患者, 可采用全周期连续高效合成孕激素行子宫内膜萎缩治疗, 如甲羟孕酮 甲地孕酮等,3~6 个月后行诊刮加吸宫 如内膜病变未逆转应继续增加剂量,3~6 个月后再复查 如内膜不典型增生消失则停用孕激素后积极给予辅助生殖技术治疗 在使用孕激素的同时, 应对子宫内膜增生的高危因素, 如肥胖 胰岛素抵抗同时治疗

31 甲羟孕酮 甲地孕酮用于逆转非典型子宫内膜增生及子宫内膜癌 I 级 一项荟萃分析, 包含 11 项研究中的 117 例复杂性非典型子宫内膜增生患者及 102 例 I 期 1 级子宫内膜癌患者, 服用甲羟孕酮或甲地孕酮至少 6 个月 子宫内膜逆转 * 情况 ( %) * 子宫内膜逆转疗效评价标准 : 完全缓解 : 病理学完全应答, 组织学退化为正常子宫内膜, 包括增殖 分泌不活动或萎缩的子宫内膜部分缓解 : 病理学部分应答, 组织学退化为单纯性或复杂性子宫内膜增生, 但不伴非典型增生无反应 : 治疗后内膜病变无变化病情进展 : 复杂性非典型子宫内膜增生组织学恶变为子宫内膜癌, 或 I 期 1 级子宫内膜癌组织学进展为更高级 / 期或需手术治疗 Gynecol Oncol Apr;125(1):263-70

32 LNG-IUS 在 PALM 中的应用 P 息肉切除术后预防复发 A 显著减少月经量, 缓解痛经 L 显著减少由于子宫肌瘤引起的月经过多, 缩小子宫体积 M 首选手术治疗, 但对于年轻强烈要求保留子宫的女性, 可考虑在严密监测及充分术前充分告知的情况下使用 LNG-IUS

33 ( 五 )AUB-C 临床表现及诊断 临床表现 : 病因包括再生障碍性贫血 各类型白血病 各种凝血因子异常 各种原因造成的血小板减少等全身性凝血机制异常 除表现为月经过多外, 也可有 IMB 和经期延长等表现 以往合并轻度血液疾病的患者往往混在功血的整个诊断范畴内, 其实可以通过筛查甄别具体原因

34 ( 五 )AUB-C 临床表现及诊断 诊断 : 须筛查潜在的凝血异常的线索, 询问病史, 以下 3 项中任何 1 项阳性的患者提示可能存在凝血异常, 应咨询血液病专家 包括 : (1) 初潮起月经过多 (2) 具备下述病史中的 1 条 : 既往有产后出血 外科手术后出血 或牙科操作相关的出血 (3) 下述症状中具备两条或以上 : 每月 1~2 次瘀伤 每月 1~2 次鼻出血 经常牙龈出血 有出血倾向家族史

35 ( 五 )AUB- C 治疗 治疗应与血液科和其他相关科室共同协商, 原则上应以血液科治疗措施为主, 妇科协助控制月经出血 药物治疗 : 妇科首选药物治疗 主要措施为大剂量高效合成孕激素子宫内膜萎缩治疗, 有时加用丙酸睾酮减轻盆腔器官充血 氨甲环酸 COC 也可能有帮助 手术治疗 : 药物治疗失败或原发病无治愈可能时, 可考虑改善全身状况后行手术 治疗 ( 包括子宫内膜切除术和子宫全切除术 )

36 ( 六 )AUB-O 临床表现 临床表现 : 伴排卵障碍包括稀发排卵 无排卵及黄体功能不足 常见于青春期 绝经过渡期, 也可见于生育期 常表现为不规律的月经, 经量 经期长度 周期频率 规律性均可异常, 有时会引起大出血和重度贫血

37 ( 六 )AUB-O 诊断 月经频发, 月经过多, 经期延长, 不规律月经 规范查体, 经阴道或直肠盆腔检查 排除阴道 子宫颈出血 TSH, 性激素 6 项,BBT + AUB-O 或 LPD 子宫内膜癌高危因素 活检, 宫腔镜 AUB-M 盆腔超声检查 血常规 子宫结构异常 宫腔镜, 腹腔镜,CA125 AUB-P AUB-A AUB-L 使用 IUD 性激素史 最常用的手段是基础体温测定 (BBT) 估计下次月 + 经前 5~9 d( 相当于黄体中期 ) 血孕酮水平测定 AUB-I 同时应在早卵泡期测定血 LH FSH 催乳素 (PRL) 有个人或家族出血倾向史 雌二醇 (E2) 睾酮(T) 促甲状腺素 + (TSH) 水 平, 以了解无排卵的病因 + + 血液科会诊 + AUB-C AUB-E AUB-N

38 ( 六 )AUB- O 治疗 治疗原则 : 出血期止血并纠正贫血 止血及适用人群 : 孕激素子宫内膜脱落法 : 适用于血红蛋白 >80 g/l 生命体征稳定的患者 大剂量雌激素内膜修复法 : 出血时间长 量多致血红蛋白 <80 g/l 的青春期患者 高效合成孕激素内膜萎缩法 : 此法不适用于青春期患者 COC: 适用于长期而严重的无排卵出血 刮宫术 : 刮宫可迅速止血, 并具有诊断价值, 可了解子宫内膜病理变化, 除外恶性病变

39 ( 六 )AUB- O 治疗 治疗原则 : 血止后调整周期预防子宫内膜增生和 AUB 复发 调整周期 : 主要是后半期孕激素治疗, 青春期及生育年龄患者宜选用天然或接近天然的孕激素 COC 主要适合于有避孕要求的妇女 对已完成生育或近 1 年无生育计划者可放置 LNG-IUS, 可减少无排卵患者的出血量, 预防子宫内膜增生

40 美国妇产科临床指南推荐 LNG-IUS 用于治疗 AUB-O 2013 年美国妇产科临床指南提示 : LNG-IUS 对各年龄组的 AUB-O 均有效, 既可减少出血量, 又可预防不排卵对子宫内膜的长期风险, 对有需求的患者是一种简单 有效 可逆的长效治疗方案 -- 证据等级 B Obstet Gynecol Jul;122(1):176-85

41 2013 加拿大指南推荐 LNG-IUS 的疗效, 等同于子宫内膜切除术, 在进行手术治疗前, 应先考虑使用 LNG-IUS I-A --SOGC Clinical Practice Guideline,J Obstet Gynaecol Can 2013;35(5): 治疗月经过多 2 年, 曼月乐 和子宫内膜切除术减少月经血量效果相当 PBAC 总评分 (95% CI) 6 个月 ( to 2.04) 12 个月 7.45 ( to 27.26) 24 个月 ( to 25.15) 校正后月经量减少的均值 50 倾向于曼月乐 倾向于子宫内膜切除 Kaunitz AM, et al. Obstet Gynecol 2009; 113:

42 ( 六 )AUB- O 治疗 治疗原则 : 有生育要求者促排卵治疗 促排卵治疗 : 适用于无排卵有生育要求者, 具体方法取决于无排卵病因 手术治疗 : 已完成生育 药物治疗无效或有禁忌证的患者可考虑子宫内膜切除术或 切除子宫

43 ( 七 )AUB-E 临床表现及诊断 有规律且排卵的月经周期, 排除其他原因, 可能就是子宫内膜局部异常所致 临床表现 : 一类表现为月经过多, 周期规律, 可能与调节子宫内膜局部的凝血纤溶功能异常有关 另外一类子宫内膜修复的分子机制异常表现为 IMB 或经期延长 诊断 : 目前尚无特异方法诊断子宫内膜局部异常 主要基于在有排卵月经的基础上的排除诊断

44 ( 七 )AUB- E 治疗 药物治疗 : 建议先行药物治疗, 推荐的药物治疗顺序为 : (1)LNG-IUS, 适合于近 1 年以上无生育要求者 (2) 氨甲环酸抗纤溶治疗或非甾体类抗炎药 (NSAID), 可用于不愿或不能使用性激素治疗或想尽快妊娠者 (3) 短效口服避孕药 (COC) (4) 孕激素子宫内膜萎缩治疗, 如炔诺酮 5mg 每日 3 次或地屈孕酮每日 20mg, 从周期第 5 天开始, 连续服用 20~21 天 手术治疗 : 刮宫术仅用于紧急止血及病理检查 对于无生育要求者, 可以考虑保守性手术, 如子宫内膜切除术

45 AUB-E 各项治疗措施的疗效及作用机制 治疗选择作用机制减少月经出血量 LNG-IUS 局部孕激素作用 : 抑制内膜增生 95% 氨甲环酸 抗纤维蛋白溶解 58% NSAID 抑制前列腺素生成 49% COC 抑制子宫内膜增生 43% 口服孕激素 抑制子宫内膜增生 83% 子宫内膜去除术 去除子宫内膜的基底层使子宫内膜不可再生 与 LNG-IUS 效果类似 子宫切除术 月经出血的器官摘除 100% Heavy menstrual bleeding, clinical guideline, Jan. 2007, National Collaborating Centre for Women s and Children s Health

46 LNG-IUS 在提高 AUB-E 相关生活质量及续用率方面显著高于其他药物 新英格兰杂志新近发表 平均 M M A S* 评分 P<0.001 LNG-IUS 其他药物 2 年续用率 ( %) P<0.001 其他药物 LNG-IUS 月 月 *MMAS: 月经过多多属性评价量表, 包括实际困难 社会生活 家庭生活 工作和日常生活 心理健康 生理健康方面的评价, 评分范围为 0-100, 分值越低, 情况越严重, 生活质量越低 纳入 571 例 AUB-E 患者, 随机分为两组, 其中 285 例放置 LNG-IUS 进行治疗,286 例接受其他药物 ( 氨甲环酸 甲灭酸 复方雌 - 孕激素 单纯孕激素 ) 治疗, 随访 24 个月, 观察两组疗效及续用率 N Engl J Med Jan 10;368(2):

47 LNG-IUS 治疗 AUB-E 较子宫切除术经济效益比更优 10 年随访结束时 LNG-IUS 组 53% 的患者避免了子宫切除术, 且平均每例患者治疗总成本较子宫切除术节省 1514$, 经济效益比更优 平均每例患者治疗总成本 ($) 纳入 236AUB-E 患者, 随机分为两组, 其中 117 例行子宫切除术治疗,119 例放置 LNG-IUS 进行治疗, 随访 10 年, 观察两组治疗总成本 Am J Obstet Gynecol 2013;209:535.e1-14.

48 ( 八 )AUB-I 临床表现及诊断 可包括以下临床表现 : 避孕药的漏服表现为撤退性出血 放置宫内节育器可表现为经期延长 首次应用 LNG-IUS 或皮下埋置剂的妇女 6 个月内常会发生 (BTB*) 使用利福平 抗惊厥药及抗生素等也易导致 AUB-I 诊断 : 需要通过仔细询问用药历史 分析服药与出血时间的关系后确定 必要时应用宫腔镜检查, 排除其他病因 * 激素治疗过程中非预期的子宫出血

49 ( 八 )AUB- I 治疗 有关口服避孕药引起的出血, 首先应排除漏服, 强调规律服用 ; 若 无漏服可通过增加炔雌醇剂量改善出血 因放置宫内节育器所致, 治疗首选抗纤溶药物 应用 LNG-IUS 或皮下埋置剂引起的出血可对症处理或期待治疗, 做 好放置前咨询

50 ( 九 )AUB-N 临床表现及诊断 临床表现 : 动静脉畸形所致 AUB 多表现为突然出现的大量子宫出血 剖宫产术后子宫瘢痕缺损所致 AUB 常表现为经期延长 诊断 : 动静脉畸形所致 AUB 首选经阴道多普勒超声检查, 子宫血管造影检查可确诊, 其他辅助诊断方法有盆腔 CT 及 MRI 检查 剖宫产术后子宫瘢痕缺损所致 AUB 推荐经阴道超声检查或宫腔镜检查

51 ( 九 )AUB- N 治疗 动静脉畸形所致 AUB: 有生育要求者, 出血量不多时可采用 COC 或期待疗法 ; 出血严重的患者, 首先维持生命体征平稳, 尽早采用选择性子宫动脉血管栓塞术 无生育要求者, 可采用子宫切除术 剖宫产术后子宫瘢痕缺损所致 AUB: 无生育要求者使用 COC 治疗, 药物治疗效果不佳时, 可考虑手术治疗 有生育要求者, 孕前应充分告知有妊娠期子宫破裂风险 手术治疗包括宫腔镜下 腹腔镜下 开腹或经阴道行剖宫产子宫切口憩室及周围瘢痕切除和修补术

52 LNG-IUS 在 COEN 中的应用 C 首选药物治疗, 排除禁忌症后, 可考虑 LNG-IUS 减少月经出血 O 对各个年龄段均有效, 治疗的同时预防内膜病变 E 一级推荐使用 显著减少月经量, 提高生活质量 取代传统的子宫切除术, 更高的卫生经济学效益 N 剖宫产疤痕导致的 AUB 可考虑使用 COC 治疗, 目前已有学者开始探讨 LNG-IUS 在这方面的应用, 取得了较满意的疗效

53 目录 31 指南制定背景 2 指南解读 2.1 AUB 概述 2.2 各类型 AUB 临床表现及诊治 3 小结

54 小结 2014 中国 AUB 诊断与治疗指南参考 FIGO 指南, 规范了 AUB 相关术语, 引进了病因新分类 PALM-COEIN 系统 该指南详细梳理了各类型 AUB 的临床表现 诊断及治疗方法 不同类型 AUB 治疗方法多样, 临床疗效不一, 在实际治疗中需根据疾 病及症状的严重程度 患者的年龄及有无生育要求等因素进行选择

55 各国指南推荐治疗 中国 美国 2,3 2006,2013 加拿大 英国 法国 芬兰 西班牙 症状及诊断 异常子宫出血 异常子宫出血 / 功能失调性子宫出血 月经过多 / 异常子宫出血 月经过多 绝经前异常子宫出血 月经过多 月经过多 区分排卵与不排卵 药物治疗 ( 通常为首选治疗 ) 复方口服避孕药 二线治疗三线治疗 一线治疗 单孕激素, 口服 / 注射 三线治疗四线治疗仅短期应用二线治疗 孕激素局部应用 (LNG-IUS) 一线治疗 ( 内膜型 ) 一线治疗一线治疗 一线治疗 孕激素, 黄体期用不推荐不推荐不推荐不推荐不推荐 非甾体类抗炎药 二线治疗四线治疗 二线治疗 抗纤维蛋白溶解剂 二线治疗二线治疗 二线治疗 1. 异常子宫出血诊断与治疗指南. 中华妇产科杂志, 2014, 49(11), Obstet Hynecol 2013;122: Obstet Gynecol 2006;107: J Obstet Gynaecol Can 2013;35: RCOG Press for NICE; E ur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2010;152: Acta Obstet Gynecol Scand 2007;86: Spanish Society of Gynecology and Obtetrics 2013, prosego.com.

56 谢谢聆听!

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