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认江
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1 联合国开发计划署 (UNDP) / 联合国人口活动基金 (UNFPA) / 世界卫生组织 (WHO) / 世界银行 (World Bank) 人类生殖研究发展和研究培训特别规划 (HRP) WHO 生殖健康和研究部, 瑞士, 日内瓦 UNDP / UNFPA / WHO / World Bank 人类生殖研究发展和研究培训特别规划由 WHO 创建于 1972 年, 是一个全球的专业性协作规划它促进协调支持执行和评价人类生殖研究, 特别与发展中国家的需要有关封内目录谁适合使用不同类型的避孕方法? 2 安全和有效地使用避孕方法 3 使用口服避孕药的一些建议 5 使用紧急避孕药的一些建议 6 使用释放左炔诺孕酮宫内节育器 (LNG IUDs) 的一些建议 7 如何合理地确定妇女没有怀孕 8 新出版物 8 1 避孕方法选用的医学标准, 第三版日内瓦, 世界卫生组织, 避孕方法使用的选择性实用建议, 第二版日内瓦, 世界卫生组织,2005 生殖健康研究的进展中国计划生育信息编译组 2005 年 12 月避孕方法为更广泛的选择提供更好的信息 30 年来, 在发展新的避孕技术方面域的快速发展, 使决策者和项目管理取得巨大进展新的避孕技术被引入者难以跟上发展的现代新信息, 或难如复方 ( 雌孕激素 ) 避孕针, 以全面评价最新的科学研究其结果复方激素贴剂, 复方激素避孕阴道致使在国家指南中所推荐的决策和环和皮下埋植剂和现有的避孕实践可能并非基本最新的信息, 或者方法也得到不断的完善和改进, 例可能是反应了那些不再广泛使用的如, 降低了口服避孕药和避孕针的产品的研究结果而且, 指南的内容激素剂量, 更有效的含铜和释放孕也可能是基于那些从未被证实的长激素左炔诺孕酮的宫内节育器期存在的理论指导, 或者反映了服务提供者的个人偏好或偏见这些产品中有很多比老的避孕方法更容易使用和更安全, 如所引起的副反针对这种情况,WHO 开发了两本指南, 应更轻微或所要求的返诊更少尽管旨在支持各国的政策制定者和决策理论上在提高避孕方法使用率和减少者建立以循证为依据的计划生育服终止率有相当的潜力遗憾的是, 在务第一本避孕方法选用的医很多国家, 夫妇们没有机会从全面可学标准着重于谁可以安全地使选择的范围做出选择常常由于国用各种避孕方法它为有明确特征家计划生育项目不能提供综合性的或存在已知的医学情况的妇女和男性提多种避孕方法而且, 即使有可能供了 19 种不同避孕方法的使用安全性的获得可选择的全范围的避孕方法, 指南其姊妹篇避孕方法使用的服务提供者也可能并未能完全了选择性实用建议为安全有效地解最新的临床信息, 因此在服务对使用广范围的避孕方法提供指南自象可以考虑哪种避孕方法每种方 1996 年避孕方法选用的医学标准和法的优缺点以及怎样确定能有效 2002 年避孕方法使用的选择性实用建地使用这种方法等方面, 不能给服议的首次出版, 这些文件已成为全世务对象提供建议界各国制定国家指南的基础两个文件均已根据本领域的新进展得以修改和更尽管一些国家已经建立了服务提供新 ( 下转第 2 页 ) 者使用的国家指南, 但生殖健康领

2 2 谁适合使用不同类型的避孕方法? 服务提供者需要了解他们能向服务对象提供哪些可选择的避孕方法, 以及哪些医学情况人类生殖健康研究的进展这是 UNDP / UNFPA / WHO / World Bank 人类生殖研究发展和研究培训特别规划署生殖健康研究部发行的季刊 ( 从 1987 年 ), 欲读者请写信至以下地址免费订阅世界卫生组织 (World Health Organization) 1211 日内瓦 (Geneva)27, 瑞士 (Switzerland) 编辑 :Jitendra Khanna 执笔者 :Patricia.A.Butler 版权世界卫生组织 2004 此通讯是世界卫生组织的非正式出版物, 世界卫生组织保留所有版权虽然本刊可以任意的将部分或全部文章引用于综述, 摘录, 复制或翻译, 但它不能出售或用于商业目的或个人特点在使用某种特殊的避孕方法时可能导致更大的健康风险而医学适应标准的最终解释必须基于国家和项目层面, 要考虑当地的情况和背景 WHO 的广泛建议为决策提供了良好的基础避孕方法选用的医学标准第三版, 出版于 2004 年, 包含 1700 条推荐建议, 以避孕方法和已知存在的医学情况或个人特征分类对每种避孕方法, 不同情况存在于下面四级中的一级 : 1 使用此种避孕方法没有任何限制 2 此种避孕方法的益处常常超过理论上或被证实的风险 3 理论上或已证实的风险大于避孕方法的益处 4 使用此种避孕方法存在不可接受的健康风险根据它们的性质, 这些建议只能提供广泛的指导, 不同国家需要按当地的情况进行解释尤其是对 2 和 3 级的情况, 都必须考虑到服务提供者的临床知识和经验水平以及服务提供可能获得的资源 ( 上接第 1 页 ) 本期进展综述了这两本 WHO 的计划生育基础性指南的最新版本前两篇文章介绍了文件中所用方法的一般描述, 其他文章总结了与避孕方法使用的特殊方面有关的选择性建议 ( 邹燕吴尚纯译 ; 肖碧莲校 ) 文中提及特定公司的或某些厂家的产品并不意味是世界卫生组织认可或推荐或偏向于其他未提及的类似产品错误和遗漏已除外专利产品的名称以大写字母的缩写来辩别青少年一般而言, 青少年可以使用任何避孕方法, 单纯的年龄因素并非是不可以使用某种避孕方法的原因这一年龄组在使用某些避孕方法的一些顾虑已有反映, 如对单纯孕激素注射针的顾虑, 这些顾虑应与它可避免妊娠的益处所平衡社会和行为问题可能是青少年选择避孕方法时考虑的重点例如, 一些青少年的性生活可能不规律, 或者希望隐瞒他们有性生活的事实, 这些因素可能影响他们对避孕方法的选择此外, 他们可能不愿意采用那些要求每天服用的方法, 而且可能不能耐受副反应往往他们可能有更高的性传播感染 (STIs) 的风险, 应该鼓励他们使用避孕套提供最广泛的可供选择的避孕方法是保证满意性提高可接受性和增加避孕方法使用率的最佳途径在避孕方法选择前和选择时的教育和咨询, 都能帮助青少年处理特殊问题, 并帮助他们做出知情和自愿的选择 ( 邹燕吴尚纯译 ; 肖碧莲校 )

3 3 高风险的妇女对于有某些医学情况的妇女, 妊娠将有不可接受的健康风险因为她们的避孕失败率相对高, 应该劝告这些妇女单独使用屏障法或使用倚赖于行为的方法对她们可能不是最好的选择使妇女因妊娠而增加风险的情况有 : 乳腺子宫内膜或卵巢癌缺血性心脏病肝癌卒中恶性妊娠滋养层疾病高血压人类获得性免疫缺陷病毒感染有肝纤维化的血吸虫病 (HIV) 或获得性免疫缺陷综合症严重的肝硬化 (AIDS) 镰刀细胞疾病性传播感染凝血酶原的突变有并发症的心脏瓣膜疾病某些类型的糖尿病结核病对于有某些医学情况的妇女, 妊娠将有不可接受的健康风险因为她们的避孕失败率相对高, 应该劝告这些妇女单独使用屏障法或使用倚赖于行为的方法对她们可能不是最好的选择安全和有效地使用避孕方法没有一种避孕方法既 100% 有效又完全没有副反应在实践中, 对选择某种计划生育方法时, 服务对象在防止妊娠的期望水平与愿意耐受任何特定避孕方法的风险和不利之间几乎总是包含着一种平衡然而, 一些避孕方法的保护水平, 不仅仅与避孕方法本身有关, 还与能否坚持和正确使用有关而且, 通过适当的咨询, 可能对某种方法所感觉到的不适得以克服或至少减轻 WHO 的避孕方法使用的选择性实用建议为避孕方法的使用提供了指南, 旨在达到最大的有效性和处理副反应和其它的问题这些建议并不准备直接应用于各国, 而应将其作为基础, 结合现存的政策需求优先权和资源, 制定出国家和当地的指南这些建议主要由四个主题组成 :(i) 开始使用和续用避孕方法 ;(ii) 不正确的使用 ;(iii) 使用中的问题 ; 和 (iv) 项目问题这些建议是专家工作组来源于 33 个问题的解答这 33 个问题是由 WHO 根据在其他指标中对现有指南有重要争论或不一致之处所选出的最新的版本包括了 10 条全新的建议, 涉及口服紧急避孕药, 左炔诺孕酮皮下埋植剂, 释放左炔诺孕酮的宫内节育器和输精管结扎术此外, 与以前版本比较, 在 23 条推荐建议中的 12 条有较小的改动, 其余 11 条没有变化 ( 邹燕吴尚纯译 ; 肖碧莲校 )

4 4 服务质量和可及性服务提供的某些方面对保证提供和恰当使用避孕方法至关重要应该给服务对象充分的信息, 以实现避孕方法的知情自愿选择这些信息包括 : 与方法有关的效果 ; 怎样正确使用避孕方法 ; 避孕方法的机理 ; 常见副反应 ; 与健康相关的风险和益处 ; 提示服务对象应该返诊的征象和症状 ; 停用避孕方法后的生育恢复速度 ; 以及怎样防护性传播感染咨询是优质服务的关键因素, 是在初诊和以后随访中重要的组成部分应该对服务对象的需求做出反应, 不仅仅是避孕方法, 而且也关系到性和包括 HIV 感染的 STIs 的预防从业人员应该得到适当的培训并具备充分方便的装备, 尤其是在提供需要外科手术的方法, 植入配置或取出时, 即女性绝育术皮下埋植宫内节育器 (IUDs) 阴道隔膜和宫颈帽必须具备防止感染的措施应维持充分和适当的器械和供应, 并有储备通常在询问病史时, 服务提供者应使用指南, 以筛查那些因为使用某种避孕方法造成不可接受的健康风险的情况服务提供者应该得到计划生育咨询培训, 以使他们能帮助服务对象针对其生育情况做出自愿知情的选择咨询是优质服务的关键因素, 是在初诊和以后随访中重要的组成部分应该对服务对象的需求做出反应, 不仅仅是避孕方法, 而且也关系到性和包括 HIV 感染的 STIs 的预防双重防护在提供避孕服务中, 应该考虑每个服务对象的社会文化和行为背景应该评价服务对象接触 STIs 的可能性和可能需要预防感染的传播保健提供者应该对每个有显著风险的人推荐双重防护, 防止妊娠和感染这既包括正确和坚持单独使用避孕套, 又包括同时使用避孕套和其他避孕方法 ( 邹燕吴尚纯译 ; 肖碧莲校 ) 照片 :Jitendra Khanna,WHO

5 5 使用口服避孕药的一些建议复方口服避孕药 (COCs) 1. 妇女何时可以开始服用 COCs? 果漏服发生在第三周, 应服完原包装中的活性片, 而后于次日开始一新的包装 ( 放弃 7 片非活性片 ) 妇女在前 6 个月内未生育过, 可在月经来潮 5 天内开始服用 COCs, 如能相当地确定未怀孕, 也可随时开始服用如在月经来潮 5 天后开始服用, 在服药后 7 天内应同时使用其他避孕方法产后 6 周内的妇女和主要是母乳喂养的妇女不应服用 COCs 前 6 周至 6 个月生产的妇女和正在哺乳的妇女, 一般也不应该服用 COCs, 除非无法获得或不能接受其他更适宜的避孕方法产后不哺乳的妇女, 如能相当地确认未怀孕, 可以在产后 21 天开始服用 COCs; 产后 21 天内的妇女, 一般不推荐使用 COCs, 除非无法获得或不能接受其他更适宜的避孕方法含 20ug 或更低剂量炔雌醇的复方制剂 : 如果漏服一片活性 ( 含激素 ) 片 : 应尽快补服一片活性片, 然后继续服用, 每日一片如果漏服两片或更多活性 ( 含激素 ) 片 : 应尽快补服一片活性片, 然后每日一片继续服用应同时使用避孕套避孕或禁欲直至连续 7 天服完活性片为止如果漏服发生在第三周, 应服完原包装中的活性片, 而后于次日开始服新的包装 ( 放弃 7 片非活性片 ) 上述两种类型的口服避孕药 : 如果漏服一片非活性片 : 应放弃漏服的非活性药片, 然后继续服药每日一片妇女在前 6 个月内未生育过, 可在月经来潮 5 天内开始服用 COCs, 如能相当地确定未怀孕, 也可随时开始服用 2. 如果漏服一片或更多的 COCs 应该怎么办? 3. 使用 COCs 期间发生呕吐或严重腹泻怎么办? 如果妇女漏服避孕药片, 妊娠的风险取决于漏服药片的数量和漏服发生于月经周期的哪个阶段含 30~35ug 炔雌醇的复方制剂 : 如果漏服一片或两片活性 ( 含激素 ) 片 : 应尽快补服一片活性片, 然后继续服用每日一片如在服用活性片后 2 个小时内发生呕吐, 应再服一片活性片如在服用 24 小时后发生呕吐或严重腹泻, 如可能应继续服药 ; 如果呕吐或腹泻持续超过两天, 应遵循以上漏服避孕药后的补救方案处理单纯孕激素口服避孕药 (POPs) 如果漏服三片或更多活性 ( 含激素 ) 片 : 应尽快补服一片活性片, 然后继续服用每日一片, 并应同时使用避孕套或禁欲, 直至连续 7 天服完活性片为止如 1. 妇女何时可以开始服用 POPs? 妇女可在月经来潮的 5 天内开始服用 POPs, 如能相当地确定未怀孕, 也可随时

6 6 月经规律的妇女, 漏服 1 片或更多的单纯孕激素口服避孕药片, 超过 3 个小时, 应该尽快补服 1 片, 然后每日 1 片继续服药, 在补服遗漏药片的开始两天, 应禁欲或同时使用避孕套开始服用如在月经来潮的 5 天后开始服药, 在服药后的 2 天内应同时使用其他避孕方法产后 6 周内的妇女和主要是母乳喂养的妇女, 通常不应使用 POPs 避孕, 除非无法获得或不能接受其他更适宜的避孕方法产后不哺乳妇女, 如能相当地确定未怀孕, 可随时开始服用 POPs 2. 如果漏服 1 片或更多 POPs 应该怎么办? 月经规律的妇女, 漏服 1 片或更多, 超过 3 个小时, 应该尽快补服 1 片, 然后每日 1 片继续服药, 在补服遗漏药片的开始两天, 应禁欲或同时使用避孕套哺乳期闭经的妇女, 漏服 1 片或更多, 超过 3 个小时, 应该尽快补服 1 片, 然后每日 1 片继续服用, 如在产后 6 个月内, 不需使用其他避孕方法 3. 使用 POPs 期间发生呕吐或严重腹泻怎么办? 如在服药后 2 个小时内发生呕吐, 应再服用 1 片如在服药 24 小时后发生严重呕吐或腹泻, 如可能继续服药如呕吐或腹泻持续超过 2 天, 应遵循上述漏服时的补救方案处理 ( 李丽吴尚纯译 ; 肖碧莲校 ) 使用紧急避孕药的一些建议紧急避孕药 (ECPs) 更合适的服用方案是单剂量口服 1.5mg 左炔诺孕酮 ; 也可以服用两个剂量 0.75mg 的左炔诺孕酮, 间隔 12 小时第三种选择是两个剂量的 100ug 炔雌醇加 0.5mg 左炔诺孕酮, 间隔 12 小时服用 1. 何时应该服用 ECPs? 理想地,ECPs 应该在无保护性生活后 72 小时内尽早服用, 如不能实现, 也可以在无保护性生活后 120 小时内服用然而应告知妇女耽搁的时间越长, 避孕的效果越低为了保证妇女在需要时能得到 ECPs, 可以提前给药或提前开具处方 2. 怎样预防服用 ECPs 时发生恶心和呕吐? 心和呕吐尤其是左炔诺孕酮比复方炔雌醇 - 孕激素较少引起呕吐, 因此不推荐常规使用止吐药服务提供者应根据临床情况判断, 决定是否对某些特殊病例开具止吐药 3. 服用 ECPs 后发生呕吐怎么办? 如在服用后 2 小时内发生呕吐, 应尽早再服 1 片如果服用的是复方雌 - 孕激素 ECPs, 应考虑是否在第二次服药前服用止吐药如果继续呕吐, 可经阴道重复给药一次如在服药后超过 2 小时发生呕吐, 不需特殊处理大部分妇女在服用 ECPs 时不会发生恶 ( 李丽吴尚纯译 ; 肖碧莲校 )

7 7 使用释放左炔诺孕酮宫内节育器 (LNG IUDs) 的一些建议 1. 什么时候可以放置 LNG IUD? 有月经周期的妇女在月经来潮后的 7 天之内或在确定没有怀孕的任何其他时间都可以放置 LNG IUD 如果她不是在月经来潮后的 7 天之内, 她应当在接下来的 7 天使用额外的保护方法没有月经周期的妇女如果能够确定没有怀孕, 可以在任何时间放置 LNG IUD 她应当在接下来的 7 天使用额外的方法分娩后 4 周内的妇女不能够常规放置 LNG IUD, 除非不能获得或不能接受其他更合适的方法妊娠头三个月内流产的妇女可以在流产后即刻放置 LNG IUD 孕中期流产的妇女通常也可以在流产后立即放置 LNG IUD 2. 在放置 LNG IUD 时需要预防性使用抗生素吗? 常规放置 LNGIUD 的健康妇女通常不需要预防性使用抗生素但是, 在淋球菌和支原体感染高发地区以及 STI 筛查受限地区居住的妇女可以考虑预防性使用抗生素应该告知每名妇女警惕盆腔炎的体征, 特别是在放置后的头一个月内 3. 在使用 LNG IUD 时如果妇女出现月经异常怎么办? 闭经 : 不需要任何药物治疗, 合适的咨询已足够通常会随着时间而减轻如果持续出血, 应该对她可能存在的妇科疾病进行检查, 必要时进行治疗月经出血量大或时间延长 : 这通常是无害的, 一般出血会随着时间而减少如果临床有保障, 应该对她可能出现的妇科疾病进行检查, 必要时进行治疗为了预防贫血, 应补充铁剂或鼓励她多吃含铁的食物如果持续大出血, 特别是临床已出现了贫血的体征, 应该取出 IUD 在任何情况下, 如果妇女感到月经紊乱不能接受, 都应当将 IUD 取出, 并且帮助她选择其他避孕方法 4. 如果使用 LNG IUD 的妇女诊断患有盆腔炎 (PID) 该怎么办? 使用合适的抗生素治疗 PID 如果妇女希望继续使用 IUD 则不必要取出如果她不想再使用 IUD 了, 就在开始使用抗生素之后取出 IUD 提供对 STIs 的全面治疗, 并建议她使用避孕套 5. 如果发现使用 LNG IUD 的妇女怀孕, 应该怎么办? 确定妊娠不是宫外孕向妇女解释如果 IUD 留置在宫内, 她出现小产和早产的风险增加取出 IUD 会减少这些风险, 尽管操作本身伴有引起流产的可能, 但是风险很小妊娠头三个月内流产的妇女可以在流产后即刻放置 LNG IUD 点滴出血或少量出血 : 这是无害的, ( 下转第 8 页, 见 LNG IUDs)

8 8 如何合理地确定妇女没有怀孕服务提供者必须能够判断要求避孕服务的妇女是否已经怀孕服务提供者必须能够判断要求避孕服务的妇女是否已经怀孕这在很早的阶段是难于做到的一般使用生物化学检测方法, 但并不是在所有地区都可以获得在有条件的地方, 于末次月经第一天来潮后的大约 8-10 周使用妇科检查方法进行诊断是可靠的如果妇女没有妊娠的症状和体征, 并且符合以下任何标准, 你可以合理地确定妇女没有怀孕 : 她从末次正常月经来潮至今没有性生活她流产或小产距今不到 7 天她在距今 4 周内分娩 ( 对于未哺乳的妇女而言 ) 她在距今 6 个月内分娩, 全母乳喂养或几乎全母乳喂养, 并且她还没有转经这些标准不能帮助判断产后和不哺乳的妇女, 或者非产后但没有月经周期的妇女发生妊娠的可能性 ( 裴开颜译 ; 肖碧莲校 ) 她一直正确并坚持使用一种可靠的避孕方法 ( LNG IUDs 接第 7 页 ) 她的一次正常月经来潮距今不到 7 天如果 IUD 的尾丝能够看到, 建议她最好取出如果她决定取出, 轻轻牵动尾丝取出 IUD 新出版物加速实现国际发展目标和指标的生殖健康策略 2004,32 页 WHO/RHR/04.8 介绍了世界卫生组织生殖健康全球策略这项策略于 2004 年 5 月由世界卫生大会通过该策略所包含的性和生殖健康的五个优先方面是 : 促进产前分娩产后和新生儿保健 ; 提供高质量的计划生育服务, 包括为不育 ; 消除不安全流产 ; 与包括 HIV 在内的性传播感染生殖道感染宫颈癌和其他妇科疾病 ; 并促进性健康该策略列举了为加快达到联合国千年发展目标和其他国际目标和指标, 特别是 1994 年国际人口与发展大会 (ICPD), 以及 1999 年该会议后续行动 5 年回顾会议 (ICPD+5) 关于生殖健康的目标需要采取的行动可以得到英文版法文版和中文版, 很快可以得到阿拉伯文西班牙文和俄文版本欲索取上述出版物, 请致函 : Documentation Centre RHR,World Health Organization, 1211 Geneva 27, Switzerland rhrpublications@who.int 如果 IUD 的尾丝看不到, 在有条件的情况下, 要使用超声波检查来确定 IUD 的位置如果没有条件做超声波检查, 或者如果确定 IUD 在子宫里面, 应解释风险, 如果她出现大出血腹部绞痛不正常的阴道排液或发热, 建议她立即就诊如果她出现大出血腹部绞痛疼痛不正常的阴道排液或发热, 无论如何要建议她立即就诊如果她不愿继续妊娠, 并且如果治疗性终止妊娠是合法的, 应该给她相应的咨询 ( 裴开颜译 ; 肖碧莲校 )

(i) (ii) (iii) (i) (ii) (iii) (iv) 1. 2

696 14A.35(1) 14A 1 (i) (ii) (iii) (i) (ii) (iii) (iv) 1. 2 14A.35(1) 14A.35(1) 14A.35(1) 14A.35(1) 2. 2.1 A. 3 (i) (ii) (iii) (iv) (1) (i)(ii) 4.5 6.5 6.5 7 (2) (iii) (a) 74 (b) 500 4 (3) (iv) PID PID