目前国内各家医院心电图诊断缺乏规范化, 有时会因心电图诊断报告书写不当引起医患纠纷, 如 : 将 ST-T 改变诊断为心肌缺血心肌劳损或慢性冠状动脉供血不足 ; 将 P 波增宽诊断为左房肥大或不完全性房内传导阻滞等因此, 我们结合美国心脏病学会 (AHA) 美国心脏病学会基金会 (ACCF) 美

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岳体钱
5 years ago
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1 心电图诊断规范化李中健 39-1

2 目前国内各家医院心电图诊断缺乏规范化, 有时会因心电图诊断报告书写不当引起医患纠纷, 如 : 将 ST-T 改变诊断为心肌缺血心肌劳损或慢性冠状动脉供血不足 ; 将 P 波增宽诊断为左房肥大或不完全性房内传导阻滞等因此, 我们结合美国心脏病学会 (AHA) 美国心脏病学会基金会 (ACCF) 美国心律学会(HRS) 国际心电图标准和诊断指南, 对心电图诊断规范进行解读 39-2

3 一诊断术语规范化二室内传导阻滞心电图诊断规范化三 ST 段 T 波 U 波和 QT 间期四心脏肥大五急性缺血 / 梗死 39-3

4 一诊断术语规范化诊断术语包括 : 主要术语次要术语修饰语比较术语主要术语包括 :14 类 117 种术语, 大部分是非描述性能独立表达临床意义的术语核心术语 : 主要术语次要术语 39-4

5 主要术语 : 非描述性, 并能独立表达临床意义 (1) 心电图诊断 : 正常大致正常异常不能解释心电图 (2) 技术条件 : 肢体导联反接胸导联位置错误导联脱落右胸导联人工伪差低质量数据后壁导联 (3) 窦性心律及心律失常 : 窦性心律窦速窦缓窦不齐窦房阻滞 (Ⅰ Ⅱ 型 ) 窦性停搏不确定的室上性心律 (4) 室上性心律失常 : 房早 ( 折返性游走性 ) 房早未下传多源性房性异位节律交界性 ( 心律早搏逸搏加速性并行性 ) (5) 室上性快速型心律失常 : 房速 ( 单源多源 ) 房颤房扑交界性心动过速室上性心动过速窄 QRS 波心动过速 ; (6) 室性心律失常 : 室早融合波室性逸搏室性自主心律 ( 加速性 ) 分支性节律并行心律 (7) 室性快速型心律失常 : 室速 ( 分支性非持续性多形性尖端扭转性 ) 室颤宽 QRS 波心动过速 ; (8) 房室传导 :( 短长 )PR 间期房室传导比例房室阻滞 ( 二度高度三度 ) 房室分离 ; 5

6 (9) 心室内和心房内传导 : 室上性心律伴差异传导 ( 完全性不完全性 ) 右 ( 左 )( 左前左后 ) 束支阻滞 ( 无间隔支阻滞 ) 心室内传导延迟心室预激右 ( 左 ) 心房传导异常 Epsilon 波 (10) 电轴和电压 : 电轴左 ( 右 ) 偏不确定电交替低电压过早复极 (11) 房室肥大 : 左 ( 右 ) 房 ( 室 ) 肥大双侧房 ( 室 ) 肥大 (12)ST 段 T 波和 U 波 :ST 段 (ST-T) 改变 T(U) 波异常 QT 间期延长长 ( 短 )QT 间期显著的 U 波 U 波倒置 TU 波融合 Osborn 波 (13) 心肌梗死 : 前 ( 下后侧前间广泛 ) 壁心肌梗死右室心肌梗死心肌梗死合并左束支阻滞 (14) 起搏器 : 心房 ( 室 ) 起搏心律心房感知心室起搏 ( 波 ) 或节律房室双腔起搏心房 ( 室 ) 失夺获心房 ( 室 ) 感知不良心房 ( 室 ) 起搏不良 39-6

7 次要术语 : 分两部分 :1. 建议 / 提示性术语, 建议临床医生随访 ; 2. 考虑性术语提示 214 心包积液 200 急性心包炎 215 窦房结疾病 201 急性肺栓塞考虑 202 Brugada 综合征 220 急性心肌缺血 203 慢性肺疾病 221 房室结折返 204 中枢神经系统疾病 222 房室折返 205 洋地黄作用 223 遗传性复极异常 206 洋地黄中毒 224. 胸导联放置过高 207 高钙血症 225 甲状腺功能减退症 208 高钾血症 226 缺血 209 肥厚性心肌病 227 左心室室壁瘤 210 低钙血症 228 正常变异 211 低钾血症或药物影响 229 肺部疾病 212 低温 230 右位心 213 原发孔型房间隔缺损 231 右旋心 39-7

8 8 后除极倒置低振幅最大背离导联最大朝向导联抬高压低 0.2 mv 0.1 mv 多形性差异传导夺获缓慢心室反应快速心室反应单源复极异常非特异性特殊电极特殊导联显著的可能显著的术后的可能的频繁的单一偶发的频发的适度的 / 中度的标记间断的增加临界一般的多源 344 单形性 343 三联律 342 二联律 341 成对 340 心律失常和快速心律失常演变 334 不确定年龄 333 陈旧性 332 亚急性 331 急性 330 心肌梗死与. 比较 322 与 319 和 320 或 310 考虑 302 常用连接词修饰语 39-

9 比较术语 1. 无显著变化 :(PR QRS QTc) 间期在正常范围内, 或仅有 10% 的异常改变, 除外正常变异性的诊断 2. 心率 / 律显著变化 : 新的或排除性心律诊断心率变化 >20 次 / 分以及心率 <50 次 / 分, 或 >100 次 / 分新的或已排除起搏器诊断 3. 新的或恶化性心肌缺血 / 梗死 : 新出现的梗死灶, 缺血性 ST 段或 T 波改变, 恶化性 ST 段或 T 波异常 4. 新的传导异常 : 新出现的房室或心室内传导异常 5. 显著的复极改变 : 新发生的 QT U 波异常 ; 新发生的非缺血性 ST-T 改变 ; QTc 改变 >60ms. 6. 临床情况改变 : 新发生的电轴和电压改变心室肥厚或扩大主要术语或建议性术语 7. 波形无显著改变但解释有改变 : 尽管描记没有实际变化, 主要或次要术语发生变动, 比如不同阅读者对第一次和第二次做的心电图解释存在分歧 9

10 便捷术语代码术语非特异性 ST-T 改变 ST 段抬高 ST 段压低 LVH 伴 ST-T 改变其他有待增加非特异性 ST-T 改变 : 中性词 (1) 正常人 (2) 心脏病患者 ; (3) 非心脏病患者 ; 建议做相关检查以明确诊断 : 负荷试验动态心电图冠脉造影等 39-10

11 一般规则次要术语必须伴随主要术语 ( 例 : 加速性室性自主心律洋地黄中毒 ) 修饰语必须伴随主要术语 ( 例 : 频发房性早搏 ) 主要术语可以单独存在, 也可以伴有至少一个修饰语或次要术语, 或两者都有次要术语只能伴随特定主要术语 ( 例 : 陈旧性前壁心肌梗死左心室室壁瘤 ) 一般修饰语只能伴随特定主要术语 ( 例 : 非特异性室内阻滞 ) 特定修饰语只能在其分类范围内修饰主要术语 ( 例 : 心肌梗死分期 ) 39-11

12 二室内传导阻滞正常 QRS 波群时间 ( 与测量方法年龄和性别有关 ) <4 岁,<90ms; 4-16 岁,<100ms; 16 岁,<110ms 39-12

13 平均心电轴指南修订了心电轴正常值 ( 与年龄有关 ), 总结如表. 表平均额面心电轴年龄心电轴正常值异常值 <-30 >16 岁 -30 ~90-30 ~ ~ ~ ~180 8~16 岁 0 ~120 >120 >140 5~8 岁 0 ~140 <0 1~5 岁 5 ~100 >100 >120 1 月 ~1 岁 10 ~120 <10 ~-90 新生儿 30 ~190 >190 ~-90 <30 ~<-90 偏移情况电轴左偏中度左偏显著左偏中度右偏显著右偏电轴右偏电轴右偏电轴左偏电轴右偏电轴右偏电轴左偏极度右偏电轴左偏 39-13

14 额面平均电轴与 QRS 波方向年龄体型有关, 随增龄逐渐左偏成年人显著电轴左偏时, 常合并左前分支传导阻滞 ; 显著电轴右偏时, 常合并左后分支传导阻滞 ; 无明显电轴偏移时, 电轴不确定新生儿刚出生时常有电轴右偏, 童年逐渐左偏 QRS 电轴左偏可见于先天性右心室发育不全 ( 如三尖瓣闭锁 ) 和传导系统异常 ( 如完全性房室间隔缺损 ) 39-14

15 非特异性室内传导阻滞不符合左右束支传导阻滞标准 ; QRS 时限 : 成人 >110ms;8-16 岁 >90ms;<8 岁 >80ms 者非特异性或不确定性室内传导阻滞周氏心电图 39-15

16 不建议使用的非标准术语 (1)Mahaim 预激 : 无法通过体表心电图做出诊断 ; (2) 不典型左束支阻滞, 双束支阻滞, 双分支阻滞, 三分支阻滞 : 建议对每一种传导阻滞的异常单独描述, 而不笼统用双分支阻滞三分支阻滞多分支阻滞表示 ; (3)Brugada 波 : 指 V 1 导联的右束支阻滞 (RBBB) 伴 ST 段改变由于有 3 种不同形态 ST 段抬高, 且图形并非 Brugada 综合征患者特有, 因此建议由医生全面评价后慎重做出诊断 (4) 左间隔分支阻滞 : 缺乏可被广泛接受的诊断标准 39-16

17 完全性右束支传导阻滞合并左前分支传导阻滞黄宛临床心电图学 A.1型Brugada波 B.2型Brugada波 C.3型Brugada波阜外心电图图谱

18 左间隔支阻滞阜外心电图图谱郑州大学第二附属医院心电图科 39-18

19 附加术语梗死周围传导阻滞 : 这一概念涉及梗死部周围传导阻滞, 表现在下壁或侧壁导联出现心肌梗死的异常 Q 波,QRS 波终末宽钝与 Q 波方向相反 ( 例如下壁或侧壁导联呈 QR 波 ) 缺血周围传导阻滞 : 在急性损伤时出现 QRS 波时限延长伴 ST 段改变缺血周围传导阻滞 : 患者, 男,57 岁, 左前降支完全闭塞致前间壁心肌梗死 QRS 波时限 118ms 39-19

20 三 ST 段 T 波 U 波和 QT 间期应结合患者的年龄性别种族, 定性定量的描述 ST 段 T 波 U 波 QT 间期, 说明原发继发性复极异常, 避免做出错误诊断原发继发性复极异常原发性复极异常 : 指心室除极正常, 复极异常继发性复极异常 : 指心室除极异常, 复极亦异常如 : 束支传导阻滞心室预激心室异位激动或心室起搏等当 QRS 电轴正常,T 波电轴异常时, 提示原发性复极异常原发性和继发性复极异常可同时发生例如, 心室肥大伴孤立心室肌细胞动作电位的形态和时间改变时, 这些改变促成非继发于 QRS 波振幅和时间改变的独立的 ST 段和 T 波改变当 QRS 波群改变而 T 波极性没有发生相应变化时也应考虑原发和继发复极异常混合原发性和继发性复极异常的区别与临床有相关性 39-20

21 ST 段异常心电图分析报告应根据患者年龄性别对 ST 段改变进行定性描述对 ST 段压低超过 0.1mV 者, 应注明此外, 还应结合患者其他心电图的异常改变和临床情况, 提出可能引起 ST-T 异常改变的一种或多种原因评价 ST 段抬高时, 应依据基于大样本人群观察资料得出的参考值, 根据年龄性别种族等进行分析, 将其整合在心电图机的自动分析系统中, 尽量避免对心肌缺血损伤心肌梗死和心肌炎做出错误诊断 39-21

22 T 波异常心电图报告应包括异常 T 波的描述及 ST 段改变的识别 ( 定位定性定量描述 ), 并且描述改变是否固定或伴有特殊原因 (1)T 波倒置 :Ⅰ Ⅱ avl V 2 -V 6 导联 T 波倒置, 振幅 -0.1~- 0.5mV; (2)T 波深倒置 :Ⅰ Ⅱ avl V 2 -V 6 导联 T 波倒置, 振幅 -0.5~- 1.0mV; (3) 巨大倒置 T 波 :Ⅰ Ⅱ avl V 2 -V 6 导联 T 波倒置, 振幅 <-1.0mV ( 当振幅小于 -1.0mV 时, 为巨大负向波 ); (4)T 波低平 :T 波振幅低于同导联 R 波振幅的 1/10; (5)T 波平坦 :Ⅰ Ⅱ avl V 4 -V 6 导联 T 波振幅在 0.1~-0.1mV, 而 Ⅰ Ⅱ avl 导联 R 波振幅 >0.3mV 39-22

23 男 69岁冠心病 T波倒置最大振幅-0.4mv 郑州大学第二附属医院心电图科 39-23

24 女 75岁冠心病 T波倒置最大振幅-0.9mv 郑州大学第二附属医院心电图科 39-24

25 T 波电交替 T 波电交替指 T 波振幅呈现逐搏交替性改变 T 波电交替表明潜在的心室复极化不稳定, 预示恶性心律失常即使高危病人一般也不会在静止期出现, 需要进行负荷试验 ( 运动或药理性应激或起搏 ), 并需要特殊的设备和分析软件诱发 U 波异常 V 2 V 3 导联 U 波最显著, 而肢体导联不明显,U 波振幅约为 0.33mV 或 T 波振幅的 11%; U 波具有频率依赖性 : 心率 >95bpm 时很少出现 ; 而心动过缓时 U 波振幅增加, 心率低于 65bpm 者中约 90% 可出现 U 波 ; V 2 -V 5 导联 U 波倒置属于异常 ; 指南建议 : 心电图报告应描述 U 波倒置 TU 融合, 或 U>T 39-25

26 QT 间期 QRS 波起始在 V 2 和 V 3 导联比肢体导联早 20ms 多个导联测量 QT 间期互差 <65ms 属正常范围 ( 与空间向量方位有关 ) (1) 单导联描记的心电图, 取最长的 QT 间期, 通常为 V 2 V 3 导联 ; (2) 但如果 V 2 V 3 导联比其它导联长 40ms 以上, 可能测量有误, 应结合其它导联确定 QT 间期值 ; (3) 对自动分析测量的 QT 延长要人工测量证实 ; (4) 当 TU 融合难以辨认时, 通常选择 avr 和 avl 导联 (U 波不明显 ) 来测量 QT 间期, 或沿 T 波降支最陡峭的部分做切线, 将其与 TP 段的交点作为 T 波终点, 测得的 QT 间期可能低于实际值 (5) 建议多导联同步描记心电图, 有助于明确 QT 间期测量的起点和终点为准确测量 QT 间期, 需要对自动分析计算的 QT 间期值进行人工测量校正 39-26

27 TP 段 T 波与 U 波融合时 QT 间期测量方法示意图 39-27

28 QTc 间期 (1) 建议应用线性回归函数法计算心率校正的 QT 间期 (QT-rate correction), 而不用 Bazett s 公式, 在心电图报告中应标明应用的计算公式不建议在 RR 间期变异较大时 ( 如心房颤动 ), 或 T 波终点难以辨认时, 计算心率校正的 QT 间期 ; (2) 建议除心率校正以外, 还要根据性别和年龄校正 QT 间期 QT 间期延长标准 : 女性 460ms, 男性 450ms ; QT 间期缩短标准 : 男性或女性 390ms (3) 建议在室内传导阻滞时, 应用 QT 和 JT 校正公式经确认后, 才能将上述值加入心电图自动分析中, 提供恰当的校正参数 ; (4) 不同条件记录的心电图对比时, 应统一记录标准心电图, 测量 QT 间期尽可能由一位专业医生负责 39-28

29 QT 间期离散度建议常规心电图报告中不应包括 QT 间期离散度 ; 但鉴于对恶性室性心律失常发生有重要意义 ; 鼓励继续研究能反映复极离散度有用的体表心电图指标 39-29

30 四心脏肥大检出和判定心脏肥大已成为临床心电图的一个重要目标近年来, 因为认识到心脏肥大可经治疗逆转 ( 欠妥 ), 可以终止或延缓有害的临床结果, 它的重要性有所提高心室肥大的主要心电图改变为 :QRS 波振幅和时限增加, 瞬间和平均 QRS 向量的改变,ST-T 改变和 P 波异常 39-30

31 左心室肥大 (1) 诊断左心室肥大应使用证实有效的电压计算标准, 不推荐应用单一的电压诊断标准 ; (2) 自动报告应具体标明使用何种标准, 具体哪些指标异常 ; 有效的诊断标准应对已知的影响准确性的因素进行校正, 包括性别种族和体型等因素 ; (3) 不推荐劳损压力负荷容量负荷等术语用于与左心室肥大相关的诊断描述中, 并谨慎使用可能很可能和边缘性等术语 ; (4) 由于存在争议, 出现完全性左束支阻滞时, 诊断左心室肥大宜慎重 ( 我们建议应结合心电向量图其它形态学检查, 明确诊断 ) 39-31

32 左心室肥大合并左心房异常左心室肥大时,P 波异常说明合并了左心房扩大传导延迟或是左心室肥大引起的压力升高然而,P 波异常应单独应用或联合其它标准应用还没有报告 ( 我院已作为参考指标并定义为 P 波增宽 ), 只能作为一个支持条件左心室肥大合并电轴左偏左心室肥大可能出现电轴左偏然而不能说明电轴左偏是来源于肥大本身, 或除此之外的左前分支传导阻滞等其它因素因此, 电轴左偏只能作为左心室肥大的支持条件 39-32

33 左心室肥大合并 QT 间期延长左心室肥大常合并有轻度的 QT 间期延长, 但并非特征性改变, 也不能确定 QT 间期延长是否有独立价值, 是否能作为诊断左心室肥大的心电图标准或诊断 QRS 时间延长的简单次要标准 QT 间期 QRS 电轴和 P 波改变作为识别左心室肥大的附加条件, 进行深入研究有意义左心室肥大合并室内传导阻滞左心室肥大常发生在有室内传导阻滞或延迟的心脏疾病左心室肥大和心室内传导阻滞均会改变 QRS 波形态, 室内传导阻滞的存在会影响心电图诊断左心室肥大的准确性 39-33

34 右心室肥大 (1) 在被证实有价值的诊断标准中, 不推荐应用单一的诊断标准 ; (2) 诊断标准应对年龄性别种族和体型进行校正 ; (3) 对右心室肥大的诊断应结合临床情况, 如 : 先天性心脏病心脏瓣膜病或慢性肺部疾病病史等双心室肥大 (1) 诊断双心室肥大必须符合右心室肥大和左心室肥大两个诊断指标, 但敏感性较低 ; (2) 左心室肥大时电轴右偏多个导联出现高大双向 R/S 复合波均提示可能存在双侧心室肥大 39-34

35 心房异常 (1) 不正常的 P 波应称为左右心房异常, 而不是心房扩大负荷过重劳损或肥厚 ; (2) 房内传导延迟是心房异常的一种, 尤其 P 波增宽但不伴左心房 ( P 波后半部分 ) 或右心房 (P 波前半部分 ) 成份的振幅增高时 (3) 因此, 可以笼统或广义的定义心房异常或 P 波异常 (4) 我们体会是 : 具体或狭义的定义时, 不应定义左房异常或右房异常 ( 因为左右房异常时均可发生 P 波增宽或增高改变, 其意义可能有左右心房肥大, 房内传导延迟等异常改变 ), 而应定义为 P 波增宽改变 P 波增高改变 P 波其它形态改变 39-35

36 具体定义如下 : A.P 波增宽改变 :P 波时限增宽 110ms, 呈双峰状, 峰间时距 40ms B.P 波增高改变 : 分为生理性和病理性如 : a 生理性: 新生儿深呼吸屏气动作运动后交感神经兴奋以及个别正常人, 多为一过性高尖 P 波 b 病理性: 呼吸道疾病右心负荷过重为主的心脏病 C.P 波其它形态改变 : 如低平平坦双向倒置双峰等 39-36

37 五急性缺血 / 梗死 ST 段改变的阈值 ( 与性别年龄有关 ) (1) 男性 :V 2 与 V 3 导联 J 点抬高在 40 岁不应超过 0.2mV ( 余不超过 0.1mV);<40 岁不应超过 0.25mV; (2) 女性 :V 2 及 V 3 导联 J 点抬高不应超过 0.15mV; 其它导联不应超过 0.1mV; (3)V 3R 与 V 4R 导联 J 点抬高不应超过 0.05mV, 只有 30 岁以下男性 V 3R 与 V 4R 导联 J 点抬高不应超过 0.1mV; (4)V 7 到 V 9 导联 J 点抬高不应超过 0.05mV; (5) 所有人群,J 点压低在 V 2 及 V 3 导联不应超过 -0.05mV, 在其它导联不应超过 -0.1mV 39-37

38 ST 段改变与闭塞血管及区域的相关性 (1) 当 Ⅰ avl 导联 V 1 -V 4 导联 ( 有时波及 V 5 )ST 段抬高,Ⅱ Ⅲ avf 导联 ST 段压低, 提示左前降支近端闭塞导致的广泛前壁或前基底部心肌缺血或梗死 ; (2) 当 V 3 -V 6 导联 ST 段抬高,Ⅱ Ⅲ avf 导联无 ST 段压低, 提示 LAD 中段或远端闭塞导致的前壁心肌缺血或梗死 ; (3) 当 Ⅱ Ⅲ avf 导联 ST 段抬高 >0.1mV 时, 应及时描记 V 3R V 4R 导联 ; (4) 静息心电图 8 个导联 ST 段压低 0.1mV 以上, 同时伴 avr 和 / 或 V 1 导联 ST 段抬高, 应考虑缺血原因为多支病变或左主干病变 ; (5)V 2 -V 4 导联 T 波倒置及 QT 延长提示左前降支近端严重狭窄 ( 除外脑出血 ) ; (6) 与国际动态心电图及无创心电学会的意见有所不同, 目前建议继续保留后壁这个名词, 用来描述 V 1 V 2 导联 ST 段压低及宽大 R 波 ; (7) 对于心室后壁的命名, 还有待于包括不同年龄组不同身体状况急性心肌缺血或梗死患者的大样本临床研究提供更确切的数据 39-38

39 诊断心肌缺血 / 梗死时出现的心室内传导阻滞诊断急性心肌缺血 / 梗死的 ST 段标准不受存在分支或右束支传导阻滞影响, 但受左束支传导阻滞影响, 因为更显著的继发 ST 段和 T 波改变可发生在这种情况下心肌梗死伴完全性左束支传导阻滞的诊断标准 : 1QRS 波主波向上导联 ST 段抬高 0.1mV; 2V 1 -V 3 导联 ST 段压低 0.1mV, 使 S 波显著 ; 3QRS 波主波向下导联 ST 段抬高 0.5mV, 称为不协调的 ST 段改变前两条为 ST 段的一致性改变 (1) 与 QRS 主波方向一致的 ST 段改变 ( 协调性 ): 以正向 QRS 波为主的导联 ST 段抬高 0.1mV, 以 S 波为主的导联 (V 1 -V 3 )ST 段压低 0.1mV 特异性较高, 但敏感性较差 ; (2) 与 QRS 主波方向不一致的 ST 段改变 ( 不协调性 ): 以负向 QRS 波为主的导联,ST 段抬高 0.5mV 特异性及敏感性都较差 39

40 欢迎关注河南省心电学诊疗中心网站或点击郑州大学第二附属医院官方网站百度主页有河南省心电学诊疗中心 40

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PowerPoint Presentation 心电图临床应用华西临床医学院曾静简要复习心电图是什么方格波形导联如何分析心电图心律电轴钟向结论通过心电图看什么多多周节律性空间性导期联横轴 - 时间纵轴 - 电压多个心动周期电向量心电活动的节律特点取决于导联方向性心电活动的空间特点心电图的临床应用房室肥大心肌缺血与梗死心律失常疾病相关的特征性心电图改变 : 肺栓塞药物和电解质对心电图的影响