2013 河南省心电生理与起搏学术年会 窦房结功能检查 郑州大学第二附属医院心电图科李世锋 郑州大学第二附属医院心电图科 28-1

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1 窦房结功能检查 李世锋 1

2 窦房结功能检查 ( 一 ) 常规体表 ECG ( 二 ) 动态心电图 ( 三 ) 食道心脏电生理 ( 四 ) 心脏固有心率测定 ( 五 ) 心内电生理 ( 六 ) 药物激发试验 运动试验 ( 七 ) 病态窦房结综合征 ( 八 ) 心房颤动与窦房结功能 2

3 ( 一 ) 常规体表 ECG 窦性心动过缓窦房阻滞窦性停搏双结病变全传导系统疾病 3

4 2013河南省心电生理与起搏学术年会 SAB 4

5 窦性停搏 5

6 慢 - 快综合征 6

7 ( 二 ) 动态心电图 24 小时 更长时间记录心电情况窦性心动过缓 40bpm; Ⅱ 度 Ⅱ 型窦房阻滞 ; 窦性停搏 >3.0 秒 ; 窦性心动过缓伴短阵室上性心动过速 心房颤动或心房扑动, 发作停止后, 窦性搏动恢复时间 >2 秒 心率变异性分析 (heart rate variability,hrv) 窦性心率震荡 7

8 ( 三 ) 食道心房调搏对窦房结功能检测 : 1 窦房结恢复时间 (SNRT( ) 测定 ; 2 窦房传导时间 (SACT( SACT) ) 测定 : 3 窦房结区有效不应期 (SNERP( SNERP) ) 测定 : 8

9 窦房结恢复时间 (SNRT) 测定 : 1 检查方法 : 经食道或静脉插管至心房, 连接刺激仪和心电图, 以分级递增法, 发放 S 1 S 1 脉冲 ; 调搏频率与自身频率接近, 直至文氏点和 2:1 阻滞点, 一般最适起搏频率在 130~150bpm 左右 ; 每次刺激时间持续 1 分钟 ; 起搏终止后, 至少记录 10 个心搏 ; 2 测量方法 : 超速起搏终止的最后一个脉冲至窦性 P 波起点的间期为窦房结恢复时间 ; 窦房结恢复时间各种刺激频率所得的 SNRT 不同, 应取其最大值 (SNRT max) 9

10 窦房结恢复时间 (SNRT) 测定 : S 1 S SNRT 1200ms S 1 S SNRT 1280ms S 1 S SNRT 800ms 10

11 窦房结恢复时间 (SNRT) 测定 : 11

12 刘某, 女,44 岁,S 1 S 1 100bpm,SNRT 1912ms 12

13 评判标准正常 SNRT 1450ms, 但 SNRT 2000ms 才具有诊断价值, 严重者可达 6~9 秒, 甚至更长如果为首的是交界性逸搏, 则交界区逸搏间期 (JRT) 大于 SNRT 者亦属于异常校正 SNRT(CSNRT)=SNRT-SCL(SCL 为起搏前窦性周期长度 ) CSNRT 大于 550ms 为异常起搏停止后 5 个心动周期的总时间 (PPC1-5), 正常应小于 5800ms, 校正后,CPPC1-5=PPC1-5- 5SCL, 应小于 1200ms 超速起搏停止后窦性周期即恢复到起搏前的窦性周期长度, 为总恢复时间 (TRT) 5 秒 13

14 窦房结总恢复时间 (TRT) 测定 14

15 窦房传导功能测定窦房结电图 (SNE ) 记录 经心内 食管 体表记录窦房结电图 经食管 体表信号平均心电图记录窦房结电图窦房传导时间 (SACT) 测定方法 : 程序期前刺激 (Strauss) 法 连续心房起搏 (Narula) 法评判标准及意义 : 正常小于 160ms, 正常老年人小于 180ms 由于影响窦房传导时间测定值的因素较多, 且测量的重复性差, 故在临床上实用意义并不大 15

16 窦房传导功能测定 16

17 窦房结区有效不应期测定测定方法 : 采用 PS2/RS2 S1S2 程控早搏刺激法, 如表现为插入性早搏, 最长的 PS2/RS2 S1S2(A1A2) 间期为 SNERP 大于 550ms 为异常影响因素 : 心房有效不应期 (AERP) 大于 SNERP 干扰性窦 - 房脱节 房窦传导空隙现象 显著的窦性心律不齐 窦房折返 窦房传导阻滞等 17

18 窦房结折返性心动过速 (SA-RT) 可用程控早搏刺激法起搏心房而诱发或终止占阵发性室上性心动过速的 4-5%, 心脏电生理检查检出率可增加 1 倍心电图特点 : P 波形态 电轴与窦性心律时相同, 心率 :±130 次 / 分 P-R 间期正常或轻度延长,P-R < R-P 发作持续 个心动周期后, 可被正常窦性心动中断 心动过速终止后的间歇, 可恰等于窦性间期或略长 18

19 窦房结区有效不应期测定 19

20 窦房结折返性心动过速 20

21 ( 四 ) 心脏固有心率 (IHR) 测定 : 测定方法 : 采用修改后的 Jose 法, 普萘洛尔 0.2mg/kg, 以每分钟 1mg 的速度静脉注射,10 分钟后阿托品 0.04mg/kg, 静脉注射,2 分钟毕, 可完全阻滞植物神经 普萘洛尔 5mg(0.1mg/kg), 阿托品 2mg (0.04mg/kg), 混合后加液体 3mL, 静注 3 分钟毕, 用药后 7 分钟, 最快而稳定的心率, 即为实测的固有心率 (observed IHR,IHR) 用药前记录安静状态下的心电图, 用药后每隔 2 分钟记录 10 秒钟心电图共 30 分钟 21

22 阳性标准 : 固有心率实测值 (IHRo) 正常人平均值为 101±11bpm, 如 80bpm 为阳性 ; IHRo 随年龄增加而降低, 正常 20~30 岁人群平均值为 104.0±7.4bpm;45~55 岁为 92.4±9.0bpm; IHR=117.2-(0.53 年龄 )SD±8(Jose 1966); IHR=120.3-(0.588 年龄 )SD±8(Frick 1967); IHR=118.1-(0.57 年龄 )±2SD=14% 45 岁, ±2SD=18%>45 岁 (Jordan1978) Jordan 认为 : 固有心率不正常, 反映窦房结本身功能障碍 ; 固有心率正常, 窦房结功能不正常者, 系植物神经影响 但结内病变伴交感张力增高, 阿托品试验心率 > 90bpm, 可造成假阴性, 而固有心率, 可更准确鉴别结内外病窦综合征 22

23 ( 五 ) 病窦综合征诊断病窦综合征的诊断主要依靠临床表现常规和动态心电图电生理检查窦房结功能药物试验由于病窦综合征的病程较长, 症状轻重不一, 心电图表现多种多样, 故诊断不能根据单一表现, 必须全面综合分析 23

24 ( 六 ) 心房颤动引起窦房结功能不全 持续多年的心房颤动可导致病态窦房结综合征, 对此已有共识 对心房颤动前窦房结功能正常者, 心房颤动持续 1 年后可有 20% 出现窦房结功能低下, 持续 2 年则可高达 55% 此类患者如复律后可出现窦性停搏和过缓性心律失常, 窦性心律难以建立和维持, 这也是心房颤动持续 1 年以上即不宜复律的原因 24

25 近年来阵发性快速室上性激动对窦房结功能的影响正在引起临床关注 郭继鸿等观察 9 例平素心律及窦房结功能正常的预激综合征患者, 在室上性快速心律失常终止时, 出现严重的窦性心动过缓 窦房传导阻滞 窦性停搏, 临床出现晕厥甚至阿一斯综合征, 经消融旁道根治心动过速后晕厥未再发生, 作者称之为快一慢综合征 可能与心房电重构因素有关 25

26 病态窦房结综合征与心房颤动心房颤动易影响窦房结功能, 反之窦房结功能不全又易引起阵发性心房颤动的反复发作 慢一快综合征是病态窦房结综合征的常见类型之一 可能与病变同时累及心房有关, 窦性心动过缓 窦性停搏 窦房传导阻滞形成的长周期, 使其后心房不应期延长 离散度加大, 使随后的房性期前收缩易落入易损期, 这也是阵发性心房颤动反复发作的重要启动机制 对慢一快综合征的治疗不同于快一慢综合征, 常需起搏治疗, 如仍有心动过速可同时应用抗快速性心律失常药物 26

27 小结 1. 体表心电图 动态心电图是简便 实用的评价窦房结功能的电学检查 2. 食道心脏电生理可以作为病态窦房结功能检查的 银标准, 可以弥补窦房结心电图, 在其诊断中具有重要参考价值 3. 重视与探索房颤状态下窦房结功能评价指标的研究 27

28 2013 年河南省心电生理与起搏学术年会 欢迎浏览河南省心电学诊疗中心网站 : 百度 河南省心电学诊疗中心 可检索到 28

29 2013 年河南省心电生理与起搏学术年会 欢迎关注郑州大学心电学研究所网站 : 或点击郑州大学官方网站 ( 百度 ) 科学研究 其他科研机构 郑州大学心电学研究所 29

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