江苏实用心电学杂志 2014 年第 23 卷第 2 期 133 周期 1000ms, 频率 60 次 /min Ⅱ 导联 ( 图 2) 显示窦性 P 波形态尖耸, 电压 0.25mV, 其 P P 间期 0.90~ 0.93s, 频率 65~67 次 /min 当窦性激动未能及时发放且大于起搏室性逸

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1 江苏实用心电学杂志 4年第 卷第 期 起搏器与起搏心电图 基础起搏心电图解读系列讲座 4 起搏器节律对自身心电的影响 应许青 张晓红 何方田 摘要 结合对 9个图例的分析详细阐述了起搏器节律对自身节律的影响如重整窦房结 节律 干扰性窦房分离和房室分离 室性融合波 起搏 反复搏动和起搏 窦性夺获 起搏器介 导性心动过速 影响急性心肌梗死的心电图诊断 电张调整性 T波改变及起搏器功能异常引 发相应的心律失常等 关键词 起搏器节律 节律重整 房室分离 融合波 反复搏动 起搏器介导性心动过速 电 张调整性 T波改变 中图分类号 R 4 4 文献标志码 A 文章编号 4 4 起搏器的植入人为地增加了心脏的起搏点它 征 植入 AAI起搏器 年 设置的起搏参数 基本起 与心脏自身节律可发生相互影响而出现以下表现 搏周期 ms 频率 次 心房不应期4 ms 重整窦房结节律 MV导联 图 未见窦性 P波可见心房起搏脉冲后 跟随相应的 P 波 其起搏周期 s 频率 次 当窦性频率慢于 AAI起搏心律 VVI起搏心律 伴逆传心房 DDD起搏心律及起搏器介导性心动过 脉冲的振幅和极性有所不同A R间期 s QRS 速的频率时其起搏 P 波 逆传 P波均可逆传窦房 波形正常 心电图诊断 ① 未见窦性 P波窦性停 结使其节律持续重整 导致窦性 P波难 以 显 现 搏或起搏 P 波逆传窦房结使其节律持续重整所致 图 图 ② AAI起搏心律其起搏功能正常感知功能未能 4岁临床诊断 病态窦房结综合 例 患者男 评价 图 AAI起搏心律未见窦性 P波显现 图 VVI起搏心律伴室 房逆传双径路心室起搏后未见窦性 P波显现 例 患者男 岁临床诊断 病态窦房结综合 征 植入 VVI起搏器 年 设置的起搏参数 基本起搏 do i j i s s 4 4 作者单位 浙江 杭州 浙江大学医学院附属邵逸夫医院心电图室 应许青 何方田 浙江 临安 临安市人民医院功能科 张晓红 作者简介 应许青技师主要从事临床心电图和起搏心电图的诊断 通信作者 何方田E ma i l h e f t c o m

2 江苏实用心电学杂志 2014 年第 23 卷第 2 期 133 周期 1000ms, 频率 60 次 /min Ⅱ 导联 ( 图 2) 显示窦性 P 波形态尖耸, 电压 0.25mV, 其 P P 间期 0.90~ 0.93s, 频率 65~67 次 /min 当窦性激动未能及时发放且大于起搏室性逸搏周期 (R 3 R 4 间期 )1.05s 时, 便由心室起搏脉冲发放带动心室起搏, 如 R 4 ~R 7 搏动, 其起搏周期 1.0s, 频率 60 次 /min 每个 VVI 起搏后均有逆行 P - 波跟随,R P - 间期 0.17s, 但其 P - 波形态呈 浅 深交替性改变, 提示是由室 - 房逆传双径路所致 [2] 心室起搏后未见窦性 P 波, 与逆行 P - 波逆传窦房结使其节律重整, 或与窦性激动在窦房交接区发生连续干扰有关 ; 可见 T 波浅倒 心电图诊断 :1 窦性心律 ;2 提示窦性停搏 ;3 肺型 P 波可疑, 需结合临床 ; 4 VVI 起搏心律伴室 - 房逆传双径路, 其起搏和感知功能均正常 ;5 轻度 T 波改变 图 3 DDD 起搏心律时, 未见窦性 P 波显现 例 3: 患者男,63 岁, 临床诊断 : 病态窦房结综合征, 植入双腔起搏器 5 年 设置的起搏参数 : 基本起搏周期 1000ms, 频率 60~120 次 /min,a V 间期 180ms MV 1 导联 ( 图 3) 未见窦性 P 波, 可见心房 心室起搏脉冲后跟随相应的起搏 P 波和 QRS 波群, A V 间期 0.18s, 起搏周期 1.0s, 频率 60 次 /min, 起搏逸搏周期 (R 5 V 间期 )1.0s;R 1 搏动的 QRS 波形与其他心室起搏 QRS 波形略异, 为心房起搏搏动经房室交接区下传心室与经 A V 间期触发心室起搏两者所形成的室性融合波 ;R 5 搏动提前出现, 落在 T 波的下降肢上, 其前无相关的 P 波, 为室性早搏 心电图诊断 :1 未见窦性 P 波, 提示窦性停搏 或起搏 P 波逆传窦房结使其节律持续重整所致 ;2 DDD 起搏心律, 未开启频率滞后功能, 其起搏和感知功能均正常 ;3 室性早搏, 呈广义的 Ron T 现象 ; 4 室性融合波 2 干扰性窦房分离 当窦性频率与 AAI 起搏心律 VVI 起搏心律伴逆传心房 DDD 起搏心律及起搏器介导性心动过速的频率接近时, 即窦性 P P 间期与 P P 间期或 P - P - 间期互差 0.09s [3 4], 其 P 波 P - 波逆传时在窦房交接区与窦性激动产生连续干扰而形成干扰性窦房分离, 致使窦性 P 波难以显现 ( 图 4) 图 4 窦性激动与心房起搏激动在窦房交接区产生干扰性窦房分离, 致使窦性 P 波难以显现 例 4: 患者男,70 岁, 临床诊断 : 病态窦房结综合征, 植入双腔起搏器 1 年 设置的起搏参数 : 基本起搏周期 1100ms, 频率 55~120 次 /min,a V 间期 240ms, 心室后心房不应期 300ms, 心室不应期 300ms MV 5 导联 ( 图 4) 显示 R 1 R 2 搏动为窦性搏动, 其 P P 间期 1.06s, 频率 57 次 /min,p R 间期 0.13s;R 3 搏动为提前出现的 P QRS T 波群,P R 间期 0.25s, 为房性早搏伴干扰性 P R 间期延长 ; R 1 ~R 3 搏动表现为 ODI 模式 ; 房性早搏代偿间歇后出现 AAI 起搏心律 (R 4 ~R 7 搏动 ), 其起搏房性逸搏 周期 1.13s, 起搏周期 1.10s, 频率 55 次 /min, 期间未见窦性 P 波出现 心电图诊断 :1 窦性心动过缓 ;2 房性早搏伴干扰性 P R 间期延长 ;3 双腔起搏器, 以 ODI AAI 模式工作, 其感知和起搏功能均正常 ;4 不完全性干扰性窦房分离 3 房室干扰及干扰性房室分离 VVI 起搏时, 可产生房室干扰或干扰性房室分离, 从而使房室间失去正常的收缩顺序, 将不同程度地影响血流动力学, 严重者可出现 VVI 起搏器综合征 [5] ( 图 5)

3 4 江苏实用心电学杂志 4年第 卷第 期 图 阻滞型房性早搏引发 VVI起搏心律及不完全性干扰性房室分离 例 患者男 岁临床诊断 病态窦房结综合 植入双腔起搏器 年 设置的起搏参数 基本起搏 征 植入 VVI起搏器 年 设置的起搏参数 基本起搏 周 期 ms 频 率 次 A V间 期 ms 频率 次 心室不应期 ms Ⅱ 周期 ms 心室后心房不应期 ms V导联 图 显 导联 图 显示阻滞型房性早搏 P 后连续出现 4次 示窦性 P P间期 9 s 频率 9 次 VVI起搏 R R搏 动 其 起 搏 周 期 s 频 率 P R间期由 s s s直至与 P V间 次 起搏室性逸搏周期 R R间期 窦 V间期触发心室起搏 窦性下传 QRS 期一致 经 P T波群的不同部位上而形成不 性 P波重叠在起搏 QRS 波群呈 r S 型时间 s 如 R R搏动 R R 完全性干扰性房室分离 心电图诊断 ① 窦性心律 ② 阻滞型房性早搏 ③ VVI起搏心律其感知和起搏 搏动以 VAT模式起搏R R搏动为窦性 P波经 功能均正常 ④ 不完全性干扰性房室分离 成不同程度的室性融合波 心电图诊断 ① 窦性 心律 ② 长 P R间期型 二 度 Ⅰ 型 房 室 阻 滞 ③ 提 4 房性或室性融合波 若起搏搏动与自身搏动共同除极心房或心室 则形成房性或室性融合波 图 V间期触发心室起搏而形 房室交接区下传与经 P 示不完全性右束支阻滞 ④ 双腔起搏 器以 ODI VAT模式起搏 伴 不 同 程 度 的 室 性 融 合 波其 心 房 和心室感知 功 能 及 心 室 起 搏 功 能 均 正 常而 心 房 例 患者男 岁临床诊断 高度房室阻滞 起搏功能未能评价 图 双腔起搏器以 ODI VAT模式起搏伴不同程度的室性融合波 起搏 反复搏动二联律 包括房性起搏 反复搏动二联律和室性起搏 图 AAI起搏 反复搏动二联律 反复搏动二联 律 种 其 中前 者 是 指 AAI起 搏 例 患者男 岁临床诊断 病态窦房结综合 时心房起搏 搏 动 在 下 传 心 室 过 程 中 又 从 另 一 条 征植入 AAI R起搏器 年 设置的起搏参数 基本 径路折回 心 房 产 生 逆 行 P 波形 成 起 搏 P QRS P 或起搏 P QRS P QRS序列 起搏周期 ms 频率 次 Ⅱ 导联 并以二联律形 图 未见窦性 P波呈现心房起搏 P 波 正常 式出现 图 而后者是指 VVI起搏时心室起搏 QRS波群 逆行 P波 正常 QRS波群的序列以 搏动在逆传心房过程中又从另一条径路折回心室 二联 律 形 式 出 现 R P 间 期 4 s P R间期 产生正常 QRS波群或伴心室内差异性传导形成 s 起搏逸搏周期 频率 次 该逆 起搏 QRS P QRS序列 图 并以二联律形式 出 现 行 P波的形成机制有 种 ① 折返部位在房室交 接区即存在房性反复搏动 ② 折返部位在心房下

4 江苏实用心电学杂志 4年第 卷第 期 部即折返性房性早搏 心电图诊断 ① AAI起搏 窦性下传的 QRS波形正常或呈不同程度的右束支 反复搏动 房性反复搏动 二联律 ② 房室交接区 阻滞图形 可见心室起搏脉冲引发的宽大畸形 QRS 双径路传导 ③ 不能排除心房下部折返性房性早搏 二联律 T波群其起搏室性逸搏周期 s 心电图诊断 ① 显著的窦性心动过缓可能由 二度窦房阻 滞所致 ② VVI起搏 窦性夺获二联律有时伴心 室内差异性传导 ③ 起搏器的起搏和感知功能均 正常 图 VVI起搏 反复搏动二联律 诱发快速性心律失常 例 患者男 4岁临床诊断 病态窦房结综合 征 植入 VVI R起搏器 年 设置的起搏参数 基本 起搏 周 期 ms 频 率 次 Ⅱ导 联 s时 始终未见窦性 P 图 在 PP间期长达 当有激动逆传心房或 AAI起搏器感知功能异 常时若起搏脉冲落在心房易颤期内则易引发心房 扑动或心房颤动 当心室感知功能异常时若起搏搏 波出现 可见 VVI起搏 QRS 逆行波 P 正常 QRS 动或自身搏动落在心室易颤期内则易引发快速性 波群的序列 呈现二联律形式 P间期 P R 室性心律失常甚至危及患者生命 间期 s 起搏逸搏周期 9 s 频率 次 T波 起搏器介导性心动过速 浅倒 心电图诊断 提示窦性停搏 ① 未见窦性 P波 所致 ② VVI起搏 反复搏动 室性反复搏动 二联 律 ③ 房室交接区双径路传导 ④ T波改变 植入双腔起搏器后 当室性异位搏动逆传心房且 室 房逆传时间大于心室后心房不应期 或心房起搏 功能不良而心室起搏搏动又能逆传心房时 就有可能 起搏 窦性夺获二联律 产生起搏器介导性心动过速 图 和图 起 当窦性心动过缓 间歇性窦性停搏或二度窦房 搏器介导性心动过速是双腔起搏器植入后的并发症 阻滞时若植入 VVI起搏器则有可能出现每隔 常见的诱发因素有磁场干扰 肌电干扰 房性或室性 个起搏 QRS 波群后跟随 个窦性夺获 QRS波群 早搏 起搏器感知故障 起搏器电源耗竭等 起搏器 两者呈 交 替 出 现 而 类 似 于 逸 搏 夺 获 二 联 律 介导性心动过速发生时其冲动在起搏器 心房和心 图 9 室电极导线及心脏特殊传导系统之间发生折返而形 成快速性心律失常 现代起搏器因增加了自动终止 功能 绝大多数的起搏器介导性心动过速均可自动终 止 其心电图特点 ① 突然发生快速 整齐的心室起 图 9 VVI起搏 窦性夺获二联律 例 9 患者女 岁临床诊断 病态窦房结综合 搏心电图 心室率常为 9 次 ② 快速整齐 的心室起搏可由房性早搏 室性早搏所诱发 ③ 快速 征植入 VVI起搏器 年 设置的起搏参数 基本 整齐的心室起搏可突然停止恢复双腔起搏心电图 ms 频率 次 V导联 图 9 起搏周期 T段 ④ 心室起搏后的逆行P 波常落入起搏搏动的 S 显示窦性 P P间期 s 频率 次 或 T波之中而较难识别 图 加速的室性逸搏诱发起搏器介导性心动过速 例 患者女 岁 临床诊断 冠心病 病态窦房 期 ms Ⅱ 导联 图 显示 R R9搏动为三腔起 结综合征 心力衰竭 植入三腔起搏器 周 设置的起 搏 其中 QRS 波群前有 个起搏脉冲 A V间期 s 搏参数 基本起搏周期 ms 频率 次 起搏室性逸搏周期 s R R搏动为提前出现的宽 A V间期 ms 心室后心房不应期 ms 心室不应 大畸形的 QRS T波群其前无 P P 波其后有逆行

5 江苏实用心电学杂志 4年第 卷第 期 P波跟随 P间期 s 为同源性室性早搏 R搏 P间期 s P V间期 4 该心动过速被 R 动为延迟出现的宽大畸形的 QRS T波群逸搏周期 s 频率 9次 为加速的室性逸搏 其后也有 室性早搏所终止 心电图诊断 ① 三腔起搏器以 DDD和 VAT模式起搏 ② 室性早搏伴逆传心房 ③加 逆行 P波跟随 P间期 s 并诱发了起搏器介 速的室性逸搏诱发起搏器介导性心动过速又被室性 导性心动过速 频率 9 4次 如 R4 R搏动 此时 早搏所终止 ④ 提示室 房逆传双径路 图 间歇性心房起搏功能不良伴心室起搏搏动逆传心房引发起搏器介导性心动过速 例 患者女 岁临床诊断 病态窦房结综 心电图时不但应密切结合临床情况及实验室检测指 合征植入双腔起搏器半年 设置的起搏参数 基本 标如心肌酶谱 肌钙蛋白等还应对比无症状时的 ms 频率 次 A V间期 起搏周期 起搏心电图 必要时可通过程控降低起搏频率以利 4 ms 心 室 后 心 房 不 应 期 ms MV 于显示自身节律观察有无异常 Q波 S T段是否呈 MV导联同步记录 图 其中 MV导联定准电压 损伤型抬高 若发现有症状时记录的心电图较 mm mv R R搏动为 AAI起搏其起搏 P 波增 无症状时心电图 ST段抬高 T波呈明显变化尤其 宽时间 s 呈双峰切迹两峰距 s A R间 期 MV导联 QRS波群呈 r s 型时间 9s 而 MV导联 S T段呈缺血型压低 mvt 波有时倒置 R搏动为 DDD起搏起搏周期 s 频率 次 A V间期 但心房起搏脉冲 后未跟随相应的 P 波心室起搏 QRS 波群后有逆行 波 群 主 波 向 下 时出 现 ST段 压 低 是起搏 QRS mv伴 T波 倒 置 或 ST段 抬 高 mv 或超过 同 导 联 T波 振 幅 的 一 半 或 超 过 S波 的 深 度且 呈 动 态 演 变则 提 示 存 在 急 性 心 肌 梗 死 图 和图 P波跟随其 P间期 在 P P间期长达 s时未见窦性 P波出现 该逆行 P波被心房 电极感知后触发心室起搏而形成起搏器介导性心 动过速其起搏周期 s 频率 次 小于 起搏器设定的上限频率 心电图诊断 ① 未见窦性 P波提示窦性停搏所致 ② 起搏 P 波增宽 A R间 图 DDD起搏心律伴前间壁 前壁急性心肌梗死 期延长可能由心房内阻滞所致 ③不完全性右束支 例 患者男4岁临床诊断 病态窦房结综 阻滞 ④ 双腔起搏器以 AAI DDD及 VAT模式起 搏 ⑤ 间歇性心房起搏功能不良提示心房电极亚 合征 植入双腔起搏器 年 急性心肌梗死 设置的起 搏参数 基本起搏周期 ms 频率 次 脱位所致 ⑥ 心房和心室感知功能及心室起搏功能 A V间期 ms 胸前导联心电图 图 显示 DDD 均正常 ⑦ 起搏器介导性心动过速 ⑧ S T T改变 起搏 心 律其 起 搏 周 期 9s 频 率 次 9 心室起搏对急性心肌梗死心电图诊断的 A V间期 s V V导联起搏 QRS 波群的 r波 影响 右心室起搏改变了心室除极 复极的顺序不但 振幅逐渐减小V V导联 ST段呈上斜型或弓背 型抬高 4mV超过同导联 T波振幅的一 半 心电图 诊 断 ① DDD起 搏 心 律其 起 搏 功 能 QRS波形发生改变掩盖了急性心肌梗死时的异常 Q 正常而感知功能未能评价 ② 前间壁及 前 壁 r波 波而且其 ST段 T波也不可避免地受到影响 故 振幅逆 递 增 伴 ST段 改 变提 示 急 性 心 肌 梗 死 所 临床上若遇到植入起搏器后出现胸痛的患者分析 致请结合临床

6 江苏实用心电学杂志 4年第 卷第 期 图 4 VVI起搏引起心室电张调整性 T波改变 平均心室率约 次 当房室传导比例 4 时心室就发放起搏脉冲并夺获心室 R4搏动 其 图 VVI起搏心律伴前间壁 前壁急性心肌梗死 例 患者男 岁临床诊断 三度房室阻滞 起搏室性逸搏周期 s 有时起 起搏周期 s 搏脉冲重叠在自身 QRS波群中 R搏动 V导联 R 植入 VVI起搏器 年胸痛 h 设置的起搏参数 波电压最高达 mvst段呈水平型或弓背向上 基本起搏周期 ms 频率 次 胸前导联 型压 低 mvt波 倒 置 心 电 图 诊 断 心电图 图 显 示 窦 性 P P间 期 s 频 率 ① 心房 扑 动 伴 正 常 的 心 室 率房 室 呈 次 P R间期长短不一 QRS波群均由心室 4 传导 ② 偶见 VVI起搏和伪室性融合波起 起 搏 脉 冲 所 引 发其 起 搏 周 期 s 频 率 搏器的感知和起搏功能均正常 ③ ST T改变提示 次 V V4导联 ST段呈水平型抬高 由心室电张调整性 T波改变所致 9mVT波高耸 心电图诊断 ①窦性心律 ②完 全性房室分离由三度房室阻滞所致 ③ VVI起搏心 起搏器功能异常引起相应的心律失常 律其起搏功能正常而感知功能未能评价 ④ 前间 如感知功能低下引起竞争性心律失常而出现人 壁 前壁 S T段呈水平型抬高提示急性心肌梗死所 工性早搏 图 感知功能过强引起起搏周期延长 致请结合临床 图 或停搏 图 起搏功能异常引起心室停 心室起搏引起心室电张调整性 T波改变 电能耗竭或起搏器元器件失灵引发频率 搏 图 奔放现象 图 9 等 右心室起搏后在以 R波为主的导联 Ⅱ Ⅲ a VF V4 V 会出现 T波倒置类似 冠状 T波 部分患者可伴有 ST段压低 该 T波倒置究竟是原 发性 T波改变还是电张调整性 T波改变或两者 图 VVI起搏器感知功能低下出现人工性室性 兼有有时难以区分往往容易造成漏诊或误诊延 早搏二联律 误治疗时机 原发性 T波改变多由心肌缺血 劳损 等病理性因素所致属病理性改变 而电张调整性 T 例 患者男 4岁临床诊断 冠心病病态窦 波改变则是心室起搏后正常的电生理现象 属功 房结综合征植入 VVI起搏器 年 设置的起搏 能性改变 图 4 参数 基本起搏周期 ms 频率 次 MV 电张调整性 T波改变的心电图特征 ① 可发生在 导联 图 显示基本 P P间期 s 频率 植入起搏器 h后 在 周左右达高峰 停止起搏后会 次 大多 P R间期为 s 仅 P P落在 维持一段时间再逐渐消失 ② 常出现在以 R波为主的 导联 如 Ⅱ Ⅲ a VF V4 V导联 ③ T波倒置方向与 起搏搏动 T波顶峰上其下传的 P R间期约 s 起搏 QRS 波群方向一致 T波两肢不太对称 前肢长于 置 可见心室起搏脉冲呈固定发放与窦性搏动竞争 后肢 而有别于两肢呈对称性倒置的缺血型 T波改变 性控制心室 形成窦性搏动 心室起搏二联律心室 ④ 一般不会像心肌梗死的 T波改变那样出现动态变 化 T间期延长且部分患者可伴有 S T段改变 ⑤ Q 4 s 频率 4 4 次 心电 起搏周期 例 4 患者男 4岁 临床诊断 病态窦房结综合 器感知功能低下引起人工性室性早搏二联律 起搏 QRS时间 s S T段呈缺血型压低 mv T波倒 图诊断 ① 窦性心动过缓伴显著不齐 ② VVI起搏 征 植入双腔起搏器 年后程控为 VVI起搏 设置 频率明显减慢及不齐提示起搏器电能耗竭所致 的起搏参数 基本起搏周期 ms 频率 次 ③ 起搏器的起搏功能正常 ④ 窦性夺获心室时出 V导联同步记录 图 4 显示 P波消失代之以 F Ⅱ 波R R间期不规则房室呈 4 传导 现干 扰 性 P R 间 期 延 长 ⑤ ST T改 变请 结 合 临床

7 江苏实用心电学杂志 4年第 卷第 期 s s短长 搏心律其起搏周期有 9 种其中 S4起搏脉冲与其前 T波顶峰的时距恰好为 s 表明心室电极感知了 T波并使起搏器节律重 整 S4 S起搏脉冲均未能夺获心室也未见下级起 搏点发放激动以致出现长达 以上的心室停 图 双腔起搏器心室电极间歇性感知 T波导致 起搏周期延长 例 患者男 岁临床诊断 病态窦房结综 合征植入双腔起搏器 年 设置的起搏参数 基本 搏现象 心电图诊断 ① 窦性心律 ② 三度房室阻 滞 ③VVI起搏心律 间歇性心室起搏功能异常而引 起短暂性心室停搏及间歇性感知功能过强提示电 能耗竭所致 ④下级起搏点功能不良 ms 频率 次 心房感知度 起搏周期 9 mv 心室感知度 mv心室不应期 ms 心 ms A V间 期 ms Ⅱ导联 室后心房不应期 图 未见窦性 P波显示 DDD起搏心律起搏周 期呈 9 4 9s s短长 种 仔细测量发现 图 9 VVI起搏器电能耗竭时出现频率奔放现象 R R搏动的 T波顶峰与其后的心室脉冲的间距恰 例 9 患者男 岁 临床诊断 病态窦房结综合 好为 9 s 与起搏周期一致表明心室电极感知了 征 植入 VVI起搏器 年 设置的起搏参数 基本起 T波并 以 此 重 整 了 起 搏 器 的 节 律 心 电 图 诊 断 搏周期 ms 频率 次 上 下两行 MV导 ① 提示窦性停搏 ② DDD起搏心律 ③ 心室电极 间歇性感知 T波导致起搏周期延长提示心室电极 联 图 9 系 4h动态心电图不同时间记录 上行显 感知功能过强所致 ④ 心房和心室起搏功能均正 常心房感知功能未能评价 示 R R搏动为 VVI起搏 其起搏周期 s 频率 次 S S心室起搏脉冲均未能夺获心室产 波群其起搏周期 s 生相应的起搏 QRS 其中 S脉冲落在窦性搏动 T波上升肢上 R9搏动为 QRS T波群 属房性早搏 而下行显示 提前出现的 P 窦性基本 P P间期 s 频率 次 图 AAI起搏器感知肌电波导致起搏器节律 重整出现短暂性全心停搏 有窦性 P波分别落在 R R搏动的 T波终末部 上 升肢及 J点部位P P 间期为基本 P P间期的倍 例 患者男 岁 临床诊断 病态窦房结综合 R R搏 动 为 VVI起 搏起 搏 周 期 s 频 率 征 植入 AAI起搏器 年 设置的起搏参数 基本起 次 R搏 动 为 提 前 出 现 的 略 宽 大 畸 形 的 ms 频 率 次 心 房 感 知 度 搏 周 期 QRS T波群其前无 P波为室性早搏 心 电 图 诊 mv 心房起搏电压 V MV导联 图 显示 波干扰 时 出 现 长 达 4 的 起 搏 周 期A R间 期 断 ① 窦性心律 ② 二度 Ⅱ 型窦房阻滞 ③ 房性早 搏 ④ 室性早搏 ⑤ VVI起搏器出现频率奔放现象 间歇性出现起搏和感知功能不良提示电能耗竭所 s 心电图诊断 ① 窦性停搏 ② AAI起搏心律 致 ⑥ 不完全性干扰性房室分离 ③ 肌电干扰波抑制起搏器脉冲发放而引发短暂性全 心停搏 提示 AAI起搏器感知功能过强所致 ④ 下级 结束语 心房基本起搏周期 s 频率 次 发生肌电 起搏点功能不良 符合双结病的心电图改变 随着临床上功能复杂的起搏器植入日益增多 相应的起搏心电图也日趋复杂多变这主要体现在 以下几个方面 ① 自身节律与起搏器节律相互影 图 心室起搏功能异常引起的短暂性心室停搏 响如自身节律被感知后将使起搏器节律重整心房 例 患者女 岁临床诊断 三度房室阻滞 发放的起搏脉冲可逆传窦房结使其节律重整 ② 双 植入 VVI起搏器 年晕厥原因待查 设置的起搏 腔起搏器所设置的各种参数使心房 心室两腔相互 参数 基本起搏周期 ms 频率 次 MV 房室结的 制约和相互影响 ③ 为了尽量模仿窦房结 导联 图 显示窦性 P P间期 4 s 频率 功能 现代起搏器设置了各种特殊功能增加了起搏 94次 P波均未能下传心室 可见 VVI起 下转第 4 页

8 142 江苏实用心电学杂志 2014 年第 23 卷第 2 期 2.4 分析流程在起搏心电图分析时, 应遵循以下 3 个分析步骤, 具体如下 : 判断起搏类型通过起搏心电图的特点来判断起搏器的类型, 了解起搏器的基本信息 可通过起搏信号夺获和感知自身心搏的情况来判断起搏器类型 判断起搏基本功能是否正常首先, 根据起搏信号后是否有起搏心腔的除极波来判断起搏功能是否正常, 如心房起搏后有 P 波, 心室起搏后有 QRS 波, 则起搏功能正常, 否则异常 其次, 根据自 身心搏后有无起搏节律重整来判断感知功能是否正常, 如自身心搏后出现起搏间期重整, 并出现相应的起搏信号, 说明感知功能正常, 否则异常 了解起搏器重要参数设置最后一步是了解起搏器的参数设置, 如滞后功能 感知不应期 AV 间期等参数设定 由于现代起搏器的特殊功能发展迅速 参数设置复杂, 甚至有些起搏器具有自动阈值检测功能, 当发现起搏心电图不能通过起搏和感知功能异常解释时, 不能轻易做出起搏功能异常的结论, 但也不能忽视异常现象的发现 如果起搏功能异常较严重, 应及时联系临床医生 图 7 起搏心电图 2.5 实例分析起搏心电图 ( 图 7) 分析 : 起搏心律,VVI 起搏模式, 起搏器有滞后功能, 感知功能正常, 起搏功能正常 ( 因自身心搏后有起搏节律重整, 但起搏逸搏间期大于起搏间期 ) 参考文献 [1] 王立群, 郭继鸿. 起搏器计时规则与起搏心电图分析 VVI 起搏心电图与计时周期 ( 续 1)[J]. 心电学 杂志,2008,27(2): [2] 王斌, 郭继鸿. 起搏心电图 (Ⅱ)VVI 起搏心电图 [J]. 心电学杂志,2002,21(1): [3] 王方正, 万立礼. 起搏心电图的临床应用系列分析 ( 三 ) [J]. 起搏与心脏,1993,7(4): [4] 耿仁义, 朱中林. 起搏器的交叉感知现象 [J]. 中国心脏起搏与心电生理杂志,2001,15(6): ( 收稿日期 : ) ( 本文编辑 : 李政萍 ) 檾檾檾檾檾檾檾檾檾檾檾檾檾檾檾檾檾檾檾檾檾檾檾檾檾檾檾檾檾檾檾檾檾檾檾檾檾檾檾檾檾檾檾檾檾檾 ( 上接第 138 页 ) 心电图分析的难度 ;4 起搏后可引发各种心律失常, 如起搏器介导性心动过速等 ;5 若发生起搏器故障或功能异常, 心电图表现则更为复杂 ;6 右心室起搏使心室除极顺序发生改变, 会对自身节律的搏动产生影响, 如影响急性心肌梗死的诊断及出现电张调整性 T 波改变等 ;7 原本就存在的各种心律失常, 在植入起搏器后仍会继续出现 因此, 如何正确地阅读 分析这类起搏心电图已成为心电学诊断面临的新问题 新挑战! 参考文献 [1] 何方田. 起搏心电图学 [M]. 杭州 : 浙江大学出版社, 2012: [2] 何方田. 临床心电图详解与诊断 [M]. 杭州 : 浙江大学出版社,2010: [3] 方炳森, 丁嘉红, 朱娅. 窦房干扰脱节 [M]// 朱力华, 方炳森, 张文諶. 专题心电图精解. 天津 : 天津科学技术出版社,2004: [4] 沈琴, 何方田. 干扰性窦房分离心电图分析 [J]. 心电学杂志,2009,28(3): [5] 郭继鸿, 王斌. 人工心脏起搏技术 [M]. 沈阳 : 辽宁科学技术出版社,2008:244. [6] 陈清启. 心电图学 [M].2 版. 济南 : 山东科学技术出版社,2012: [7] 王立群. 起搏器介导性心动过速 [J]. 心电学杂志, 2011,30(3): [8] 陈清启, 辛辉, 刘松. 简明起搏心电图学及图谱 [M]. 北京 : 人民军医出版社,2010: ( 收稿日期 : ) ( 本文编辑 : 顾艳 )

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