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19 第一章 住院医师规范化培训总论 住院医师规范化培训期间各项基本技能和各专科基本技能培训及多站式考核所用 基本诊 疗技能实训室用以满足培训基地所有住院医师培训期间基本的诊疗技能掌握所需 专科技 能实训室包括内科 外科 妇产 儿科 影像及全科等技能实训室 主要用以满足各专科常规 检查训练和常用操作及手术技能的培训与考核所需 二 综合技能实训平台 综合技能实训平台主要包括临床综合技能实训室和心肺复苏实训室等 该平台主要为 住院医师规范化培训期间综合技能培训特别是心肺复苏综合能力等培训及考核所用 同时 还应满足全科医生基本的护理技能培训与考核所需 三 远程多媒体视频与软件教学平台 远程多媒体视频与软件教学平台主要包括网络多媒体教室和中控室等 该平台主要通 过配备现代网络教学设施设备 与各培训室相连 实时传输教学 实时监控培训和考试考核 及教学评估所用 网络多媒体教室应设置与培训规模相适应的教学教室间数 配备现代网 络教学设施设备 并与各培训室互联互通 如网络布线 各实训室与考试室的监控摄像头 多 媒体教学设施设备等 中控室应配置全套网络软件教学系统设施设备 是管理人员观摩 录 制每个训练室培训与考试情况的场所 四 临床技能考试平台 临床技能考试平台主要依托上述三个平台 根据培训基地培训学科 培训规模提供足够 房间和设备 临床技能考试平台也是 客观结构化临床考核 OSCE 的主要场所 供多站 式考试考核所用 临床技能考试平台同时需配备办公室及配套用房 学员在进入模拟训练 前讲解操作要领 观看标准操作录像 训练后总结讨论等功能所需 五 住院医师规范化培训师资 指导老师实行统一的动态管理 建立基地师资管理库 有计划地增加和更新师资力量 13

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49 第三章 临床操作技能与 OSCE 实战 3 桡动脉穿刺 股动脉穿刺 静脉穿刺 插胃管 肛管排气 腹腔穿刺 胸腔穿刺 氧疗 心电图操作及分析 导尿 骨髓穿刺 腰椎穿刺 硬膜下穿刺 4 骨龄评估 性激素水平评价 第二节 临床操作技能 OSCE 考核 一 考核方案 考站名称 考核形式 考官人数 考核内容 考核用时 分值 备注 2人 基本技能 操作 1 项 15 分钟 100 分 如心肺复苏术 气管插管术等基本 技能 2人 专科技能 操作 1 项 15 分钟 100 分 按各学科培训标准及考试大纲中 的要求完成操作 技能操作 模具操作 二 常见临床操作技能 一 心肺复苏 1 胸外心脏按压 操作步骤 1 病人神志突然消失 同时病人胸廓无呼吸起伏动作 口鼻亦无气息吐出 如果颈动脉 搏动消失 则判断其呼吸心跳停止 呼叫同事抢救的同时 置病人于平卧位 躺在硬板床或地 上 去枕 解开衣扣 松解腰带 术者站立或跪在病人身体一侧 术者两只手掌根重叠置于 43

50 病人胸骨中下 1 3 交界处 2 肘关节伸直 借助身体之重力向病人脊柱方向按压 按压应使胸骨下陷 4 5cm 婴 幼儿下陷 1 2cm 后 突然放松 按压频率 100 次 分 单人抢救时 每按压 30 次 俯下做 口对口人工呼吸 2 次 30 2 按压 5 个循环周期 约 2 分钟 对病人作一次判断 主要触摸 颈动脉 不超过 5 秒 与观察自主呼吸的恢复 3 5 秒 双人抢救时 一人负责胸外心脏按 压 另一人负责维持呼吸道通畅 并做人工呼吸 同时监测颈动脉的搏动 两者的操作频率 比仍为 30 2 注意事项 1 按压必须要与人工呼吸同步进行 2 按压不宜过重 过猛 以免造成肋骨骨折 也不宜过轻 会导致效果不好 3 按压放松时手掌不要离开原部位 4 因抢救需要 如心内注射 做心电图 停止按压不要超过 10 秒 5 婴幼儿心脏位置较高 应按压胸骨中部 2 人工呼吸 操作步骤 1 病人仰卧 术者位于病人一侧 低头观察病人胸廓无呼吸起伏动作 口鼻亦无气息 吐出 颈动脉搏动消失 2 判断其呼吸心跳停止 呼叫同事抢救的同时 迅速松开其领口和裤带 并抽去枕头 用纱布或手帕清除病人口鼻分泌物及异物 保持呼吸道通畅 一手抬起患者颈部 使其头部 后仰 另一手压迫病人前额保持其头部后仰位置 3 使病人下颌和耳垂连线与床面垂直 4 一手将病人的下颌向上提起 另一手以拇指和示指捏紧病人的鼻孔 术者深吸气 后 将口唇紧贴病人口唇 把病人嘴完全包住 深而快地向病人口内吹气 时间应持续 1 秒以 上 直至病人胸廓向上抬起 此时 立刻脱离接触 面向病人胸部再吸空气 以便再行下次人 工呼吸 与此同时 使病人的口张开 并松开捏鼻的手 观察胸部恢复状况 并有气体从病 人口中排出 然后再进行第二次人工呼吸 吹气频率维持在每分钟 12 20 次 吹气量每次 500 600ml 44

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69 第三章 临床操作技能与 OSCE 实战 操作方法 1 嘱患者取坐位面向椅背 两前臂置椅背上 前额伏于前臂上 自然呼吸 不能起床者 可取半坐位 患侧前臂上举抱于枕部 2 穿刺点可行超声波定位 或选在胸部叩诊实音最明显部位进行 胸液较多时一般常 取肩胛线或腋后线第 7 8 肋间 有时也选腋中线第 6 7 肋间或腋前线第 5 肋间隙为穿刺 点 包裹性积液可结合 X 线胸透或 B 型超声检查确定穿刺方向与深度 以确保穿刺成功 穿刺点用蘸甲紫 龙胆紫 的棉签在皮肤上作标记 气胸病人选择锁骨中线第二肋间或腋中 线第 4 5 肋间 63

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78 5 测量脑脊液压力 放液前先接上测压管测量压力 正常侧卧位脑脊液压力为 70 180mm Hg 或 40 50 滴 分 Queckenstedt 试验是了解蛛网膜下隙是否阻塞的一个试验 方法 在初次测压后 助手先压迫一侧颈静脉约 10 秒 再压迫另一侧 最后双侧同时按压 正常时压迫颈静脉后 脑脊液压力迅速升高一倍左右 解除压迫后 10 20 秒 迅速降至原来 水平 此为梗阻试验阴性 若施压后压力缓慢上升 去除压力后压力缓慢下降 示有不完全 阻塞 颅内压增高者禁做此试验 6 撤去测压管 收集脑脊液 2 5ml 送检 如需作培养时 应用无菌操作法留标本 7 术毕 将针芯插入后一起拔出穿刺针 覆盖消毒纱布 用胶布固定 72

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92 14 肾结核 X 线 15 膀胱癌 X 线 CT 16 肾上腺腺瘤 CT M RI 17 肾肿瘤 X 线 CT M RI 二 医学影像检查结果判读 OSCE 示例 女性 30 岁 咳嗽 消瘦 2 月 根据 X 线征象 最大可能是 A 急性血行播散型肺结核 B 肺多发转移瘤 C 正常肺部 D 支气管肺炎 E 肺纤维化 答案 A 急性血行播散型肺结核 男性 68 岁 患 胃炎 20 余年 因突然出现全腹剧烈疼痛 病人被动屈曲位 初体温正常 后出现最高体温 38 5 脉搏 110 次 分 查体 腹式呼吸减 弱 腹肌紧张不明显 全腹压痛 反跳痛 以上腹部为重 X 线立位平片示如 图 最可能诊断为 A 胃出血 B 胃穿孔 C 肠梗阻 D 急性胃肠炎 E 胆绞痛 答案 B 胃穿孔 女性 33 岁 有寒战和高热 肝区疼痛 乏 力 食欲不振 恶心和呕吐 3 天 进一步 行 CT 检查 最佳诊断为 A 原发性肝癌伴感染 B 肝癌伴肝内转移 C 多囊肝 D 肝囊肿 E 肝脏脓肿 答案 E 肝脏脓肿 86

93 第四章 临床辅助检查结果判读与 OSCE 实战 女性 33 岁 体检发现 B 超肝脏病变 进一步行 CT 检查 最佳诊断为 A 原发性肝癌 B 肝脏多发转移瘤 C 多囊肝 D 肝囊肿 E 肝脏多发囊肿 答案 D 肝囊肿 男性 47 岁 乙肝病史近 20 年 近期感右上 腹不适 来院后行 CT 及 MRI 最佳诊断为 A 肝癌 B 肝硬化 腹水 C 肝硬化 D 慢性肝炎 E 肝癌 肝硬化 腹水 答案 B 肝硬化 腹水 男性 50 岁 摄正侧位胸片如图 心脏增大如图 考虑 A 二尖瓣关闭不全 B 心包积液 C 二尖瓣狭窄 D 三尖瓣关闭不全 E 三尖瓣狭窄 答案 E 三尖瓣狭窄 男性 55 岁 半年前有腹胀 不适 消化不良样症状 而后出 现排便次数增多 常有腹泻 两天前发现有黏液脓性血便 钡剂灌肠如图 最佳诊断为 A 结肠结核 B 结肠炎症 C 克隆氏病 D 结肠癌 E 结肠溃疡 答案 D 结肠癌 男性 30 岁 头颅撞伤 顶部见一皮下血肿 头颅侧位片如图示 A 正常头颅侧位片 B 顶骨线形骨折 C 顶骨凹陷性骨折 D 额骨骨折 E 以上都不是 答案 B 顶骨线形骨折 87

94 男性 35 岁 头部撞伤 急诊 CT 检查如图示 诊断 A 右侧硬膜下出血 B 右侧硬膜外出血 C 右侧蛛网膜下腔出血 D 额叶脑出血 E 以上都不是 答案 B 右侧硬膜外出血 女性 44 岁 鼻塞 流涕多年 右侧面部胀痛感 CT 冠状面扫描如图所 示 诊断首先考虑 A 右侧慢性上颌窦炎症 B 右侧上颌窦癌 C 右侧筛窦慢性炎症 D 左侧上颌窦炎症 E 以上都不是 答案 D 左侧上颌窦炎症 男性 58 岁 近期经常涕中带血丝 无发热 咽部疼 痛 鼻腔检查未见明显异常 CT 鼻咽部横断面平扫与 增强如图示 诊断首先考虑 A 鼻咽部淋巴增生 B 右侧鼻咽癌 C 正常表现 D 鼻咽部慢性炎症 E 鼻咽部脓肿 答案 B 右侧鼻咽癌 男性 50 岁 双 侧 肾 区 疼 痛 3 月 静 脉 尿 路 造 影检 查如 图 最 佳 诊 断为 A 左肾积水 B 右肾积水 C 双肾积水 D 未见明显异常 E 双侧壶腹型肾盂 答案 A 左肾积水 88

95 第四章 临床辅助检查结果判读与 OSCE 实战 男性 60 岁 上腹部规律性疼痛三 月 常伴有反酸 嗳气等症状 一 般于进餐后症状可以缓解 GI 检 查如下图 诊断结果为 A 十二指肠癌 B 胃溃疡 C 十二指肠球部溃疡 D 胃癌 E 胃炎 答案 C 十二指肠球部溃疡 男性 59 岁 吞咽困难 1 周 食道钡餐及 CT 检 查如下图 诊断结果为 A 慢性食道炎 B 食道癌 C 食道痉挛 D 食道息肉 答案 B 食道癌 第三节 心电图的鉴别诊断与检查结果判读 OSCE 示例 一 心电图的鉴别诊断 一 心率 窦性 心动过缓 60 次 分 心动过速 100 次 分 心率不齐 异位 阵发性房速 150 250 次 分 房扑 250 350 次 分 房颤 350 600 次 分 阵发性室速 150 250 次 分 89

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111 第四章 临床辅助检查结果判读与 OSCE 实战 女性 30 岁 心电图诊断为 A 正常心电图 B 窦性心动过速 C 窦性心动过缓 D 异位心律 E 心肌缺血 答案 B 窦性心动过速 诊断为尖端扭转性室速的是 图片 1 图片 2 答案 图片 1 男性 70 岁 心电图诊断是 A 一度房室传导阻滞 B 二度 Ⅰ 型房室传导阻滞 C 二度 Ⅱ 型房室传导阻滞 D 三度房室传导阻滞 E 房性早搏未下传 答案 B 二度 I 型房室传导阻滞 男性 43 岁 风湿性心脏病患者 心前区舒张期杂音 该患者的心电图诊断考虑 A 左心房肥大 B 右心房肥大 C 左心房肥大 右心室肥大 D 右心房肥大 右心室肥大 E 左心房肥大 双心室肥大 答案 C 左心房肥大 右心室肥大 105

112 男性 65 岁 心电图诊断为 A 左室肥厚 B 完全性左束支传导阻滞 C 完全性右束支传导阻滞 D 预激综合征 E 洋地黄中毒 答案 B 完全性左束支传导阻滞 心电图诊断为 A 频发室性早搏 三联律 B 室性逸搏 C 预激综合征 D 间歇性预激 E 房性早搏伴室内差异传导 答案 A 频发室性早搏 三联律 女性 55 岁 心电图诊断为 A 正常心电图 B 心房扑动 C 心房颤动 D 阵发性室上性心动过速 E 心室扑动 答案 B 心房扑动 诊断为阵发性室上性心动过速的是 图片 1 图片 2 答案 图片 2 106

113 第四章 临床辅助检查结果判读与 OSCE 实战 男性 85 岁 心电图诊断是 A 正常心电图 B 一度房室传导阻滞 C 房性早搏未下传 D Q T 间期延长 E U 波显著 答案 B 一度房室传导阻滞 男性 50 岁 心电图诊断为 A 正常心电图 B 窦性心动过速 C 窦性心动过缓 D 异位心律 E 心肌缺血 答案 A 正常心电图 女性 24 岁 既往有风湿热病史 下图的诊断考虑 A 左心房肥大 B 右心房肥大 C 双心房肥大 D 左心房肥大 右心室肥大 E 右心房肥大 右心室肥大 答案 E 右心房肥大 右心室肥大 女性 74 岁 有冠心病史 心电图诊断下列哪项是错误的 A 窦性心律 B 三度房室传导阻滞 C 心房颤动 D 交界区逸搏心律 E Q T 间期延长 答案 B 三度房室传导阻滞 107

114 男性 47 岁 示图为胸痛发作时记录到的心电图 诊断考虑 A 下壁和侧壁导联 ST 段压低 心肌缺血可能 B 心房颤动 继发性 ST T 改变 C 心房扑动 继发性 ST T 改变 D 前壁导联 ST T 改变 E 房性心动过速 ST T 改变 答案 A 下壁和侧壁导联 ST 段压低 心肌缺血可能 男性 68 岁 因反复晕厥入院 下图的诊断考虑 A 窦性静止 交界性逸搏心律 室性早搏 B 窦性静止 心房颤动 C 三度房室传导阻滞 交界性逸搏 D 三度房室传导阻滞 室性早搏 E 度 Ⅱ 型房室传导阻滞 答案 A 窦性静止 交界性逸搏心律 室性早搏 男性 42 岁 胸痛 下图的诊断考虑为 A 窦性心动过速 B 前壁导联 Ⅰ 和 avl 导联 T 波深倒置 心肌缺血可能 C 窦性心律不齐 D 前壁导联 Ⅰ 和 avl 导联 ST 段压低 非 Q 波型心肌梗死 E 一度房室传导阻滞 答案 B 前壁导联 Ⅰ 和 avl 导联 T 波深倒置 心肌缺血可能 第四节 实验室检查的鉴别诊断与结果判读 OSCE 示例 一 实验室检查的鉴别诊断 一 血液学检查 1 红细胞及血红蛋白增多的原因 1 相对增多 108

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