图1 室速时房室分离 Figure 1. The atrioventricular dissociation in ventricular tachycardia. 注 V1 可见 P 波 P 波频率 50 次/分 R 波频率 150 次/分显示房室分离诊断为室速 2.3 心室夺获和室性融合波

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予影依尔觉罗
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1 全科医生知识窗心电图学系列讲座第十三讲宽 QRS 波心动过速刘儒申继红李世锋李中健作者单位 : 郑州, 郑州大学第二附属医院心电图科通信作者 : 李中健, lizhongjian56@126.com 宽 QRS 波心动过速 (wide QRS complex tachycardia,wct) 是指 QRS 波时限 120ms 且频率 >100bpm 的心动过速可分为单形多形和双向性, 临床以单形性宽 QRS 波心动过速最常见 WCT 的鉴别诊断是心电学的热点与难点, 可见于室性心动过速室上性心动过速心室起搏引起的 WCT 等 WCT 可由冠心病心肌病心肌炎电解质紊乱 ( 如高钾血症 ) 抗心律失常药物 ( 如洋地黄奎尼丁胺碘酮普鲁卡因胺普罗帕酮 ) 中毒等原因引起, 也可见于个别无器质性心脏病的健康人 1 宽 QRS 波心动过速临床常见类型 1.1 室性心动过速 : 是 WCT 最常见的原因, 约占 70%-80%, 多见于器质性心脏病患者, 可有血流动力学改变, 需及时诊治, 以免发生生命危险 1.2 室上性心动过速 : 包括窦性心动过速房性心动过速心房颤动心房扑动房室结折返性心动过速等, 可伴以下情况 :1 室内差异性传导, 约占 WCT 的 15%-20%;2 原有心律时 ( 窦性或异位 ) 已存在束支阻滞 ;3 非特异性室内阻滞 1.3 室上性心动过速 : 包括窦性心动过速房性心动过速心房扑动心房颤动等, 经房室旁道前传, 约占 WCT 的 1%-5% 1.4 经肯特氏束或马海姆纤维前传的房室折返性心动过速 1.5 心室起搏引起的 WCT: 起搏器介导性心动过速或频率适应性起搏器患者活动或运动时, 可出现心室率 >100bpm 的 WCT 2 体表心电图鉴别 WCT 要点 2.1 重视临床资料室性心动过速多见于有器质性心脏病者, 多伴有血流动力学障碍, 如急性心肌梗死 (AMI) 后发生的 WCT 多为室性心动过速, 而室上性心动过速伴宽 QRS 波群多见于非器质性心脏病患者, 多无血流动力学障碍 2.2 房室分离是鉴别室性心动过速与室上性心动过速最重要的心电图表现, 特异性 100% 约 20%-50% 的 VT 存在完全性房室分离,15%-20% 的 VT 呈室房文氏或 1:1 传导, 但室性心动过速时 P 波常重叠或埋藏于 QRS 波或 T 波之内或之上, 加上 P 波振幅较小记录时间短等,P 波不易被识别为了能找到房室分离的证据, 可在振幅较低的导联 ( 如 Ⅱ Ⅲ avf 导联 ) 做长程描记, 然后逐一观察每个波段, 找到与其他心搏的波段的细微不同处, 并测量有无规律性 ; 通过体格检查寻找房室分离的证据比心电图单独寻找独立的 P 波更为简捷可靠, 房室分离的体格特征包括 :1 颈静脉搏动出现不规则的大炮波 ;2 第一心音强弱不等 ;3 逐次心搏间的收缩压不等如有条件, 可加做食道心电图看 P 波与 QRS 波关系, 判断有无房室分离现象, 进而明确是否为室速 1

2 图1 室速时房室分离 Figure 1. The atrioventricular dissociation in ventricular tachycardia. 注 V1 可见 P 波 P 波频率 50 次/分 R 波频率 150 次/分显示房室分离诊断为室速 2.3 心室夺获和室性融合波也是诊断室性心动过速的重要指标发生率约为5-10 室速发作时少数室上性激动可下传心室产生心室夺获表现为在P 波之后提前发生一次正常的QRS波群室性融合波为窦性与异位心室搏动的融合波混杂波复合波其QRS波群形态介于两者之间其意义表示部分夺获心室心室夺获与室性融合波的存在对明确室性心动过速诊断提供重要依据其特异性接近100% 图2 室性夺获和室性融合波 Figure 2. Ventricular capture and ventricular fusion waves. 注 F 标记处为室性融合波 C 标记处为室性夺获 2.4 胸前导联QRS波的同向性指胸前V1 V6 导联的QRS主波均为正向波正向同向性或负向波负相同向性主要见于室性心动过速特异性90%,敏感性20% 胸前导联负相同向性诊断室性心动过速的的特异性几乎为100% 极少数可见于侧壁心肌梗死者发生的室上性心动过速伴LBBB 胸导联正向同向性除外室性心动过速外可见于室上性心动过速经房室旁道前传胸导联QRS波不规则移行也多见于室性心动过速 2

3 图 3: 胸前导联 QRS 波负向同向性改变, 提示室速 Figure 3. Negative ecotropic changes of QRS waves in precordial leads indicates VT. 2.5 QRS 波群时限室上性心动过速伴右束支阻滞 (RBBB) 形态时,QRS 时限 140ms, 伴左束支阻滞 (LBBB) 形态时,QRS 时限 160ms; 如果 WCT 呈 LBBB 形态且 QRS 时限 >160ms, 或呈 RBBB 形态且 QRS 时限 >140ms, 则支持室性心动过速任意一胸导联 R 波起始到 S 波最低点 (RS 间期 )>100ms 也支持室性心动过速应注意特发性室性心动过速的 QRS 时限常在 ms 之间图 4: 任意一胸导联 RS 间期 >100ms 提示室速 Figure 4. RS>100ms in any precordial lead indicates VT. 2.6 QRS 波电轴无人区电轴与窦性心律时相比, 当 QRS 波的额面平均电轴位于 -90 ~-180 区域 ( 西北象限极度左偏或右偏电轴 ), 即为无人区电轴当出现无人区电轴时, 诊断室性心动过速的符合率可达到 100% 而室上性心动过速伴室内差异性传导时, 其 QRS 电轴多在 0 ~+90 正常范围 3

4 图 5: 无人区电轴示意图 Figure 5. The axis of "no man's land. 2.7 胸前导联 QRS 波形态特征 : 左或右束支阻滞型形态时, 观察 V1~V6 导联的 QRS 波形态, 有助于鉴别室性心动过速和室上性心动过速伴差异性传导当 QRS 波呈 RBBB 形态时, 以下 QRS 形态特点支持室性心动过速 :V1 导联呈 R qr QR RS Rs Rsr 型,V1 导联呈左兔耳型 ( 宽大的 QRS 波顶峰有明显的切迹 ) 仅见于室性心动过速,V6 导联 R/S<1 或出现 Q 波 ( 呈 QS Qrs QR 型 ) 可肯定为室性心动过速当 QRS 波呈 LBBB 形态时, 以下 QRS 波形态支持室性心动过速 :V1 导联出现宽 r 波, 时限 >30ms,RS 间期 (R 波始点至 S 波谷点 )>70ms, 提示为室性心动过速 ;V6 导联出现 q Q 波 ( 呈 QS Qrs QR 型 ) 强烈提示室性心动过速此外, QRS 波出现切迹或顿挫提示心肌疾病, 出现这种情况室性心动过的的可能性较大 WCT 时, 以下心电图特点支持室上性心动过速伴束支阻滞或心室内差异性传导 :1RBBB 图形 : 正常情况下, 右心室和左心室几乎同时除极, 形成窄的 QRS 波, 而右束支阻滞型差传仅影响 QRS 波后半部分, 不影响 QRS 波初始部分, 所以 V1 导联可呈 rsr 或 M 型 V1 导联呈三相波同时 I 和 V6 导联的 QRS 波群有初始 q 波 ; 2LBBB 图形 : 因左束支阻滞型差传时, 初始部分 QRS 波呈快速激动, 所以 R 波间期 30ms,V6 导联 S 波快速下降, 早期到达 S 波最低点,RS 时限 70ms;3QRS 波群之前有与之相关的 P 波 ;4 前后心电图记录显示相同的束支阻滞图形 ;5 符合 Coumel 定律或存在 Ashman 现象 4

5 图 6: 室速图形特征 Figure 6. The graphic features of VT. 3.WCT 的鉴别流程 3.1 Brugada 四步法 (1991 年 ) 1978 年 Wellen 提出 RBBB 型心动过速诊断为室性心动过速的心电图标准,1988 年,Kindwall 等提出 LBBB 型心动过速诊断为室性心动过速的标准,1991 年, Brugada 在前人的基础上提出了方便快捷实用的 Brugada 四步法, 使临床正确诊断 WCT 的敏感性和特异性分别提高到 98.7% 和 96.5% 具体方法为 : 第一步 :V1~V6 任一导联 QRS 波群形态均无 RS 型, 为室性心动过速 ; 否则进行下一步 ; 第二步 :V1~V6 任一导联 QRS 波群形态有 RS 型, 其中有一导联的 RS 间期 >100ms 者, 为室性心动过速 ; 否则进行下一步 ; 第三步 : 有房室分离者, 为室性心动过速 ; 否则进行下一步 ; 第四步 :V1 和 V6 任一导联 QRS 波群形态符合室性心动过速图形者为室性心动过速, 即 (RBBB 型时,V1 导联呈 R QR 或 RS 型,V6 导联 R/S<1 呈 QS 或 QR 型波 ; 呈 LBBB 型时,V1 或 V2 导联 R 波 >30ms 或 RS 间期 >70ms,S 波有明显切迹,V6 导联呈 QS 或 QR 型波 ), 否则为室上性心动过速伴差传或束支阻滞缺点 :Brugada 四步法无法鉴别室性心动过速与逆向型 AVRT 5

6 图 7:Brugada 四步法 Figure 7. Brugada 4-step method. 3.2 Vereckei 方案 (2007 年 ) 2007 年 Vereckei 等提出的 4 步法流程图, 具体方法为 : 第一步 : 有房室分离者, 为室速 ; 第二步 :avr 导联起始为 R 波 ( 呈 R 型或 Rs 型 ), 诊断为室速 ; 第三步 :QRS 波是否符合束支阻滞或分支阻滞图形, 如不符合, 则诊断为室速 : 第四步 : 测量心室初始激动速度 (Vi) 与终末激动速度 (Vt) 之比,Vi/Vt<1 者诊断为室速 Vi/Vt 比值 :Vi 是心室初始除极或激动传导 40ms 时的振幅值,Vt 是心室终末除极或激动前 40ms 的振幅值测量 Vi 或 Vt 应选择多导同步记录的心电图, 且选择 QRS 波群起点终点清晰可辨者, 应选择振幅较高的 R 波或 S 波进行测量, 对于测得的 Vi 和 Vt 的值取绝对值把 Vi/Vt 比值做为 WCT 鉴别指标的依据是 : 室上性心动过速伴束支阻滞时, 心室的初始激动仍是通过希浦系下传心室肌, 除极速度较快 Vi 值较大 ; 而束支阻滞主要使心室中段与终末除极速度较慢, 故 Vt 值较小, 结果 Vi/Vt>1; 室速时, 由于激动多起源于心室, 其初始是通过传导速度较慢的心室肌传导, 故 Vi 值小当心室除极到希浦系统时, 其激动传导速度加快, 因此 Vt 值较大, 所以,Vi/Vt 1 时, 多为室速 6

7 图 8:Vereckei 四步法 Figure 8. Vereckei 4-step method. 图 9:WCT 鉴别诊断的 Vi/Vt 比值 Figure 9. Vi/Vt in the differential diagnosis of WCT. 注 :A: 室速心电图,Vi/Vt 1;B: 室上速伴室内阻滞心电图,Vi/Vt>1 本图摘自临床心电学杂志 3.3 avr 导联法 (Vereckei 新四步法,2008 年 ) 2008 年 Vereckei 提出仅根据 avr 导联 QRS 波形态分析鉴别 WCT 的新四步诊断法, 其理论依据是 avr 导联正极位于右上方 -150, 负极位于左下方 +30, 与左室除极的综合向量几乎平行, 正常窦性心律时心室激动波传导方向总是背离 avr 导联, 故产生 QS 波形具体方法 : 第一步 : 若 avr 导联 QRS 波群出现起始 R 波 ( 呈 R 或 RS 型 ), 则为室速 ; 若不是, 则进入第二步 ; 第二步 : 若 QRS 波群起始 r 波或 q 波时间 >40ms, 则为室速 ; 若不是, 则进入第三步 ; 第三步 : 若出现起始负向 QRS 波下降支顿挫或下降缓慢, 则为室速 ; 若不是, 则进入第四步 ; 第四步 : 测量 Vi 与 Vt 的比值 : 若 Vi/Vt 1, 则为室速 ; 若 Vi/Vt>1, 则为室上速优缺点 : 新四步法与 Brugada 四步法相比, 仅保留了 Brugada 四步法中的房室分离一项 avr 导联呈 R 型或 RS 型, 证明其心电轴位于无人区室上速伴差传或束支阻滞时, 激动仍由希浦系统下传,QRS 波大多仍表现为具有一定特异性的 7

8 束支或分支阻滞的心电图特点而室速时除束支折返性室速和分支性室速外, 心室的激动多起源于心室, 激动由兴奋灶向周围心肌扩布, 故 QRS 波形态不呈束支或分支阻滞形态新四步法注意事项 :1 心动过速频率过快时,QRS 波起点与终点无法确定, 此时不易应用此法 ;2 该方案不适用于束支折返性心动过速分支型室速及房束旁路性心动过速等 ;3 损害心肌的一些疾病可能会改变 Vi 值而影响诊断图 10:aVR 导联诊断室速流程图 Figure 10. avr lead in the diagnosis of VT. 4. 食道心电图在鉴别 WCT 中的作用 WCT 鉴别困难, 其中 P 波节律以及 P 波与 QRS 波群的关系又是 WCT 鉴别重要依据识别 P 波对宽 QRS 波群心动过速的诊断起着重要的作用, 而食管导联心电图所显示出的高尖 P 波对鉴别诊断有重要价值 4.1 室性心动过速在 WCT 中, 室速约占 70%-80% 心电图诊断室速最重要的依据是房室分离当室速较快 >130bpm 时,P 波常隐藏于宽大的 QRS 波群中, 使房室分离现象难以辨认食道心电图的 P 波不受室速 QRS 波群时限的影响, 容易辨认, 使有房室分离的室速诊断变得方便快捷 ( 见附图 ) 8

9 图 11: 室速发作时 12 导联及食道心电图 Figure11. The 12 lead ECG and esophageal ECG in VT. 注 :12 导联心电图 : 心动过速发作时,QRS 波群宽大畸形, 心室率 167bpm, 看不到心房 P 波 ; 食道心电图 : 心动过速发作时, 可清晰显示窦性 P 波 ( 波形大者为 P 波, 波形小者为 QRS 波 ),P 波频率 76bpm,QRS 波频率 167bpm,P 波与 QRS 波无固定关系, 心室率 > 心房率, 证实为室性心动过速伴房室分离 4.2 室上速伴室内差异性传导 : 通过描记食道导联心电图, 寻找 P 波与 QRS 波的传导关系, 有利于分析心律失常, 室上速伴室内差异传导时, 逆行 P 波埋在 QRS 波中或其后, 但食道心电图描记的 P 波清晰可见 9

10 图 12:AVRT 伴 RBBB 型室内差异传导 Figure12. AVRT with RBBB shaped aberrant ventricular conduction. 注 : 体表心电图显示 :RBBB 型 WCT, 未能清晰显示 P 波 ; 而食道导联 (V 2 为单极食道导联心电图,EB 为双极食道导联心电图 ) 可见逆行 P 波在 QRS 波之后,RP <P R, 诊断为 AVRT 伴 RBBB 型室内差异传导 4.3 经预激旁路前传的房室折返心动过速如果没有以往窦性心律的 12 导联心电图做对照, 仅凭心动过速时的心电图则难以准确诊断如果同步记录食道导联心电图, 可在宽 QRS 波群前发现经房室结 1:1 逆传的 P 波, 其对逆向型房室折返性心动过速的诊断起到重要作用, 逆行 P 波在 QRS 波前,RP >P R,RP >70ms ( 通常 100ms) 10

11 图 13: 逆向型房室折返性心动过速 Figure13. A-AVRT 注 : 体表心电图 WCT, 未能清晰显示 P 波 ; 食道心电图可见清晰逆行 P 波, 逆行 P 波在 QRS 波前, RP >P R, 支持逆向型房室折返性心动过速诊断 6.WCT 临床诊治 6.1 尖端扭转型室速是一种在原发或继发性 QT 间期延长基础上发生的特殊类型的快速性室性心律失常, 心电图特点 :(1) 窦性心搏 QT 间期延长及 T 波和 / 或 U 波明显宽大 ;(2) 心动过速表现出典型的频率依赖性, 各种原因引起 R-R 间距突然延长均可诱发 ;(3) 心动过速时, 在某些导联可见 QRS 波极性和振幅每隔 5 10 个心搏围绕等电位线上下扭转一次 ;(4) 频率范围常在次 / 分 ;(5) 反复发作, 常持续数秒至数十秒, 易引起心流动力学障碍, 需紧急处理图 14: 尖端扭转型室速 Figure14. Torsade de pointes. 注 : 心动过速时, 可见 QRS 波极性和振幅每隔 5 10 个心搏围绕等电位线上下扭转一次 ; 可见 QT 间期延长 11

12 6.2 临床工作中, 遇到 WCT 病人时, 需遵循两个原则 : 当病人出现严重血流动力学障碍时 ( 休克意识障碍等 ), 首要的问题是抢救而不是鉴别诊断, 最有效的治疗方法是同步直流电复律当宽 QRS 波心动过速的鉴别诊断发生困难时, 处理原则是按照 VT 进行治疗 12

房室旁路作为折返环的逆传支图 2: 房性早搏诱发顺向型房室折返性心动过速示意图 Figure 2. The diagram of O-AVRT induced by atrial premature beat. 图 3: 顺向型

房室旁路作为折返环的逆传支图 2: 房性早搏诱发顺向型房室折返性心动过速示意图 Figure 2. The diagram of O-AVRT induced by atrial premature beat. 图 3: 顺向型全科医生知识窗心电图学系列讲座第十二讲窄 QRS 波心动过速 ( 二 ) 刘儒李世锋李中健申继红作者单位 :450014 郑州, 郑州大学第二附属医院心电图科通信作者 : 李中健,E-mail:lizhongjian56@126.com 4. 房室折返性心动过速房室

图1 室速时房室分离 Figure 1. The atrioventricular dissociation in ventricular tachycardia. 注 V1 可见 P 波 P 波频率 50 次/分 R 波频率 150 次/分 显示房室分离 诊断为室速 2.3 心室夺获和室性融合波

图1 室速时房室分离 Figure 1. The atrioventricular dissociation in ventricular tachycardia. 注 V1 可见 P 波 P 波频率 50 次/分 R 波频率 150 次/分显示房室分离诊断为室速 2.3 心室夺获和室性融合波