230 第2 6卷 压低 1mm J点压低 就均可视为 S T段异常 ST段抬高的诊断标准 1 5mm 其他导 ③ 女性 V2 V3导联 J点抬高 1 联 1mm 0岁 男 性 V2 V3导 联 J点 抬 高 ① 年龄 4 2mm 其他导联 1mm ④ 不 论 男 女 V3R 与 V4R 导 联 J

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1 第 26 卷第 4 期 2017 年 8 月 JournalofPracticalElectrocardiology Vol.26 No.4 Aug.2017 专家述评 ST 段压低的分析 张夏琳 刘墨青 [ 摘要 ] ST 段改变是临床最常见, 也最易误诊的心电图表现 究其原因是 ST 段以描述为主, 在心电图测量中很难精确测量 S 波终末及 T 波起始 由于 ST T 改变的影响因素众多, 并非所有 ST T 改变都是心肌缺血所致 因心电图对心肌缺血具有重要的诊断价值, 所以准确识别具有预示作用的心电图 ST T 改变有重要的临床意义 本文通过复习相关基本概念, 概括了 ST 段压低的 4 种判定方法, 总结了相关对应性分析及几种常见的特殊类型的 ST 段压低, 分析了其预后及危险分层, 并阐述了发生机制, 以期为更多临床医务工作者提供简洁明了的分析诊断思路 [ 关键词 ] ST 段压低 ; 判断方法 ; 危险分层 [ 中图分类号 ] R540.4 [ 文献标志码 ] A [ 文章编号 ] (2017) DOI: /j.isn AnalysisofST segmentdepresion ZhangXia lin,liumo qing (SectionofECGFunction, BeijingRehabilitationHospitalofCapitalMedicalUniversity,Beijing100144,China) [Abstract] ST segmentchangeisanecgmanifestationwhichiscommonlyseeninclinicalpractice andeasilymisdiagnosed.thereasonisthatst segmentismainlydescriptiveinecgreportanditis dificulttomeasuretheendofswaveandthebeginningoftwaveaccurately.alofst Tchangesare notcausedbymyocardialischemiasincemanyfactorscontributetost Tchanges.Ithasvitalclinical significancetoaccuratelyidentifypredictivest TchangesforECG simportantdiagnosticvalueonmy ocardialischemia.thispaperreviewstherelatedbasicconcepts,generalizesfourdeterminingmethods ofst segmentdepresion,summarizesitscorespondenceanalysisandseveralcommonst segment depresionofspecialtypes,analyzesitsprognosisandriskstratification,andexplainsthemechanism, soastoprovideconcisethinkingofanalysisanddiagnosisformoreclinicians. [Keywords] ST segmentdepresion;judgmentmethod;riskstratification 1 基本概念 ST 段形态有正常与异常之分 见图 正常 ST 段所谓正常 ST 段是指自 QRS 波终点至 T 波起点的线段位于基线上, 代表心室缓慢复极 (2 相平台期 ), 可在正常范围内轻度变化 ( 抬高或压低 ) 1.2 异常 ST 段所谓异常 ST 段是指 ST 段在基线上下或左右偏移 其中, 上下偏移即抬高与压低, 左右偏移即时间延长与缩短 本文重点讨论 ST 段的压低 那么, 临床如何诊断 ST 段压低呢? ST 段压低的诊断标准 [1] : 对所有人群 ( 无性别 年龄差异 ) 而言, 只要其心电图 ST 段 V 2 V 3 导联下移 0.5mm, 其他导联 基金项目 : 北京市科学技术委员会资助项目 (Z ) 作者单位 : 北京, 首都医科大学附属北京康复医院心电功能部 作者简介 : 张夏琳, 主任技师, 主要从事心电图 动态心电图 心电散点图 动态血压和平板运动试验等研究,E mail:xlzhang63@163.com

2 230 第2 6卷 压低 1mm J点压低 就均可视为 S T段异常 ST段抬高的诊断标准 1 5mm 其他导 ③ 女性 V2 V3导联 J点抬高 1 联 1mm 0岁 男 性 V2 V3导 联 J点 抬 高 ① 年龄 4 2mm 其他导联 1mm ④ 不 论 男 女 V3R 与 V4R 导 联 J点 抬 高 0 5mm 只有年龄 3 0岁男性 V3R与 V4R导联 J点 0岁 男 性 V2 V3导 联 J点 抬 高 ② 年 龄 4 5mm 抬高 1mm 5mm ⑤ 在 V7 V9导联 J点抬高 0 图 1 ST段形态改变 F 1 Thm ph h n fs m n 1 3 ST段改变的影响因素 体位改变是 S T段最常见的影响因素 可以造 改变的 且至少两个连续导联的 ST段呈水平或下 5mm 才称之为心电图 S T段改变 斜型压低 0 成 S T段由正常变为压低或抬高 但影响程度因人 需要注意的是 心肌缺血发作时 心电图上最初的 而异 除体位因素外 自主神经功能紊乱 情绪激 细微改变可能仅表现为 S T段呈平直变化 与 T波 动 交感神经兴奋 吸烟 过度换气 贫血 V v 形成明显的夹角 2 动作 心脏神经症 心动过速 甲状腺功能亢进症和 T改变 这类改变 低氧血症等均可造成心电图 S 2 具诊断价值的 ST段压低 T段 压 低 或 伴 有 T波 低 绝大多数表 现 为 上 斜 型 S 在探讨具有诊断价值的 S T段压低之前 必须先 平 双向和倒置 临床上 通常认为这是一种非特 了解 S T段压低的判断方法 目前 常用的 ST 异性 S T改变 实际上无明确的病理意义 并且较 段压低的判断方法有以下 4种 常出现在Ⅱ Ⅲ和 VF导联 多见于正常年轻人 尤 1 裂痕识别法 其是年轻女性 和更年期妇女 此外 结构性心脏 正常的 ST段表现为光滑的线段 PR段 S T段 病 预激综合征 心肌炎 心肌肥厚 束支阻滞 电解 和 T波起始均匀过渡呈圆滑弧线 图 3A 而异常 质紊乱 低钾血症 及部分药物 如洋地黄类 β受 的 ST段并不光滑 PR段与下移的 ST段之间可见断 体阻滞剂等 均可造成 S T改变 图 2 解读心电 裂痕 图 3B 图 S T改变时 要排除上述非心肌缺血因素的影响 后 才能将其作为心肌缺血的表征指标 图 3 生理性 A 和病理性 B ST段压低 F 3 Thphy A ndp h B d p n fs m n 2 形态判断法 1 夹角判定法 图 2 ST段改变的影响因素 F 2 I nf u n nf f S m n h n 1 4 心肌缺血时 S T改变的诊断标准 在心肌缺血发作时 S T段必须是新发或呈动态 通过该判别方法 不仅可判断 S T段压低 还可确定 ST段压低的具体形态 判别 方法如下 在以 R波为主的导联中 由 R波顶点向 T段与基线间的夹角 图 4 基线作一垂线 观察 S 当夹角 9 0 时 ST段为水平型压低 当夹角 9 0

3 第 4 期张夏琳, 等.ST 段压低的分析 231 时,ST 段为下斜型压低 ; 当夹角 <90 时,ST 段为上斜型压低 [3] 图 4 夹角判定法 Fig.4 Intersectionanglecriterion 斜率测定法分别测定 R 波后 0.07~0.11s 时的 ST 段值, 计算其斜率 (mv/s) 当斜率 =0 时, ST 段为水平型压低 ; 斜率 <0 时,ST 段为下斜型压低 ; 当斜率 >0 时,ST 段为上斜型压低 其中, 前两种 ST 段压低多具有病理性预示作用 2.3 QX/QT 比值法该方法用于判断 ST 段移位的性质 具体方法如下 : 由 PR 段上缘作一水平线, 其与 ST 段的交点即 X 点,QX 间期即 Q 波起点至 X 点的距离 ; 缺血性 ST 段压低时, 多有 QX/QT>0.5( 图 5) 需要注意的是, 当 ST 段已明确为水平型或下斜型压低时, 无须使用此方法 [2] 心内膜下损伤情况, 其定位表现则取决于冠状动脉部位及损伤区域 ST 段压低心电图的对应性虽然不如透壁性损伤, 但部分波形变化仍具有一定的预示作用 [2], 现总结如下 : (1) 急性前壁心肌梗死时,Ⅲ avf 导联 ST 段压低伴 V 2 avl 导联 ST 段抬高时, 应警惕第一对角支闭塞 (2) 急性下壁心梗时, 如果 V 1 ~V 3 导联 ST 段压低 >1mm, 常提示回旋支闭塞 (3) 当胸前导联出现广泛 ST 段压低, 尤以 V 4 ~V 6 导联为显著时, 提示前降支次全闭塞 (4) 当 Ⅰ Ⅱ V 4 ~ V 6 导联 ST 段压低且 avr 导联 ST 段抬高时, 应警惕左主干闭塞或次全闭塞 (5) 发生急性下壁 前壁心肌梗死时, 如果 Ⅱ Ⅲ avf V 1 导联 ST 段抬高,V 2 导联 ST 段压低, 同样应警惕左主干闭塞或次全闭塞 4 几种特殊类型的 ST 段压低 4.1 ST 段上斜型压低伴 T 波高尖当心电图出现以下变化时, 应注意 DeWinter 综合征 ( 图 6): (1)V 1 ~V 6 导联 ST 段上斜型压低 0.1mV, 伴 T 波高尖和对称 ; (2)aVR 导联 J 点抬高 0.2~2mV; (3) 下壁导联 ST 段中度压低, 且 QRS 波时限正常或轻度延长 DeWinter 综合征常提示左前降支近段完全闭塞, 若不及时进行再灌注, 将会导致大面积前壁心梗 由于胸前导联 ST 段抬高的发生率 ( 约 2%) 较低, 因此 DeWinter 综合征往往易被忽视 图 5 QX/QT 比值法 Fig.5 QX/QTratiomethod 2.4 ST 段指数法该方法用于衡量 ST 段斜行下移 ST 段指数的具体计算方法如下 :ST 段指数是 J 点压低程度 (mm, 负值 ) 与 ST 段上升坡度 (mv/s, 正值 ) 的代数和 ST 段指数 <0 为阳性 ( 具有病理性提示作用 ), ST 段指数 1 为阴性 [4] 3 ST 段压低的对应性分析在缺血性心脏病的心电图表现中,ST 段压低常对应于心内膜损伤 在不同导联可记录到不同的 图 6 DeWinter 综合征心电图 Fig.6 ECG ofdewintersyndrome 4.2 ST 段呈平直延长当心电图 ST 段平直地在基线上延长且时间 0.12s, 并伴 T 波矮小或升支较陡时, 应注意排除心肌缺血的可能性 在这种情形下, 定期观察心电图演变尤为必要 但应与低血钙相鉴别, 后者 ST 段在基线上也呈平直延长, 其心电图表现尽管与前者类似, 但 T 波多为正常 ( 重度低血钙者除外 ), 应注意结合化验检查结果及临床进行综合判断

4 232 第2 6卷 3 其他临床情况下的 ST段压低 1 洋地黄效 应 ST段 压 低 呈 鱼 钩 状 改 变 5 预后及危险分层 是在应用治疗剂量的洋地黄后所引起的心电图 预后是指预测疾病的可能病程和结局 既包括 表现 图 7A 这些改变的出现仅仅是应用洋 地 判断疾病的特定后果 也包括相应的时间线索 如 黄的标志 并 不 意 味 着 过 量 或 中 毒 如 无 其 他 指 预测某段时间内发生某种结局的可能性 由于预 征 一般 无 须 停 药 但 如 果 出 现 胃 肠 道 反 应 心 后是一种可能性 主要面向患者群体而非个人 而 律失常 神经系统 视觉 系 统 改 变 钾 代 谢 紊 乱 等 危险分层则表示将危险因素进行有序分组 针对不 情 况 时 提 示 洋 地 黄 中 毒 相 应 的 心 电 图 见 同的分组人群采取相应的治疗措施 图 7B 图 8 低钾血症心电图改变 F 8 ECG h n fk p n 心房颤动合并三度房室阻滞 房室交界性逸搏 心律 S T段呈鱼钩状 图 7 洋地黄效应 A 和洋地黄中毒心电图 B F 7 D f f A ndecg fd m B 2 电解质异常 如低钾血症 常在 S T段压低 的基础上伴随 QT间期延长及增大的 U波 见图 8 3 二尖瓣脱垂 下壁导联可记录到 ST段压低 及冠状 T波 见图 9 4 阵发性心动过速 阵发性心动过速中可见 轻度 广泛性 ST段压低或 T波倒置 图 10 心律失 常终止后 常迅速恢复正常 5 运动负荷试验 运动负荷试验中出现假阳 性 ST段压低 多见于过度换气或药物等情况下 但 图 9 二尖瓣脱垂心电图 F 9 ECG fm v v p p 也有部分患者原因不明 图1 0 阵发性心动过速心电图 F 1 0 ECG fp x y m hy d

5 第 4 期张夏琳, 等.ST 段压低的分析 233 ST 段改变的预后主要取决于 ST 段改变的导联数量及 ST 段压低的显著性 当 ST 段呈水平或下斜型压低 >1mm 时, 预警作用的特异性较强 心电图 ST 段压低的预后分析及危险分层如下 : (1) 当患者 ST 段压低导联数 4 个时, 或经适当治疗后仍存在动态 ST T 改变时, 预后较差 (2) 以 R 波为主的胸前导联 (V 4 ~V 6 ) 及部分肢体导联上出现 ST 段压低, 同时伴有 V 4 ~ V 6 导联 T 波倒置, 预后最差 (3) 胸前导联出现 ST 段压低和正向 T 波, 多与单支病变相关联 (4) 运动试验时出现心绞痛或处于自发性心绞痛发作期, 在以 R 波为主的导联 (Ⅰ avl 和 V 4 ~ V 6 ) 上出现轻度的 ST 段压低 0.5~1.0mm, 也可见于严重的双支和三支血管病变 临床上要客观 准确地解读心电图 ST 段压低, 应掌握如下 五要素 :1 了解 ST 段压低的影响因素 ;2 熟悉判断方法 ;3 掌握缺血时典型的 ST T 改变及对应性变化 ;4 了解并认识其发生机制 ;5 结合临床进行判断 6 ST 段压低的临床意义研究显示 :ST 段改变诊断冠心病的敏感性 特异性 准确性分别为 62.8% 54.1% 及 61.4% [5] 因此, 临床医师必须客观 准确地解读心电图 仅靠一次或单纯的心电图检查不能确诊心肌缺血 当心电图出现 ST 段水平型 下斜型压低或伴有 T 波明显倒置时, 预示作用较大 ; 当 ST 段出现动态演变及对应性改变时, 预示作用较强 总之, 应当结合临床, 排除影响因素, 才能尽量避免漏诊和误诊 7 ST 段下移机制 ST 段改变的机制可分为传统观点和现代观点 其中, 传统观点即损伤电流学说 除极波受阻学说 [3], 其本质内容为心肌细胞受损后, 由于不能正常除 复极, 因此在正常与异常心肌细胞之间产生电位差, 出现损伤电流, 导致 ST 段出现了相对或直接偏移 但随着研究的不断深入, 许多专家学者对此提出了异议, 认为早复极 Brugada 波样改变 胸廓畸形等情形下并未产生损伤电流, 无法以此解释 ST 段改变的心电现象 直至 20 世纪 90 年代, 现代观点对 ST 段改变的机制提出了新的见解, 即离子流学说 ( 跨壁离散学说 ), 并通过实验加以证实 该学说的主要观点为, 在正常情况下, 心肌内外膜之间 存在电位差 ( 图 11), 电位差小时 ST 段无明显偏移 ( 叉线所示 ), 电位差大时 ST 段偏移明显 ( 实线所示 ) 由于 I to 电流在内外膜分布不同, 实验结果证实, 急性心肌缺血时,I to 电流明显增大 ; 正常时 I to 电流分布为外膜 > 内膜 ; 当心内膜心肌缺血时, 内膜 I to 电流明显增大, 达到钙失活电位后, 造成 2 相平台丢失, 内外膜之间形成的电位差由高到低指向心内膜, 背离探查电极, 从而引起 ST 段压低 [6] 图 11 I to 电流变化引起动作电位与心电图改变 ( 同步记录 ) Fig.11 ThechangesofactionpotentialandECG (synchronouslyrecorded)causedbychan gesofi to current 由于 ST T 改变可见于多种临床疾病, 且影响因素很多, 因此, 临床工作中应注意动态观察, 密切结合临床, 避免以偏概全, 慎重做出诊断 参考文献 [1] 中国心电学会, 中国心律学会. 心电图标准化和解析的建议与临床应用国际指南 2009[M]. 北京 : 中国环境科学出版社,2009. [2] 贝耶鲁那. 缺血性心脏病的体表心电图与临床和影像技术对比及预后意义 [M]. 胡大一, 译. 北京 : 人民卫生出版社,2010. [3] 郭继鸿. 心电图学 [M]. 北京 : 人民卫生出版社,2002: [4] 马向荣. 临床心电图学词典 [M].2 版. 北京 : 军事医学科学出版社,1998: [5] 张兆国. 准确解读心电图 ST T 改变的临床价值 ST T 改变不等于心肌缺血 [J]. 心电图杂志 : 电子版, 2013,2(3): [6] 王东琦, 姚青海, 崔长琮, 等. 心电图心室复极波的细胞离子流机制与临床 [J]. 中华心律失常学杂志,2005, 9(6): ( 收稿日期 : ) ( 本文编辑 : 顾艳 )

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