262 实用心电学杂志第 24 卷社会意义随着人们对疾病的认识更加深入, 通过介入手段治疗心脏疾病越来越为大多数医生及患者所接受和推崇在这个介入手段盛行的年代, 如何借助简便且无创的手段对冠心病患者进行评估, 对患者来说更具有极为重要的意义大量数据表明, 心电图能够预测心脏不良事件的发生,

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1 第 24 卷第 4 期 2015 年 8 月实用心电学杂志 JournalofPracticalElectrocardiology Vol.24 No.4 Aug.2015 复极异常心电图表现对冠心病的诊断及预后价值苏冠丽刘刚郑明奇李斌 [ 摘要 ] 心电图是目前临床应用广泛且实用的冠心病诊断及预后评估工具, 而心肌复极异常的心电图表现尤其重要复极异常主要体现在心电图 ST 段 T 波和 QT 间期的改变上本文对 ST 段 T 波 QT 间期分别进行了详细论述, 总结了各项指标对冠心病的诊断及预后评估的价值, 并对其局限性进行分析, 为其更好地投入临床应用提供依据 U 波对缺血性心脏病诊断的特异性较高, 但临床研究相对较少此外,T 波电交替和 T 波峰末间期 (Tp Te) 也是心肌复极的指标, 但因目前临床应用较少, 且主要与恶性心律失常相关, 未作具体阐述 [ 关键词 ] 冠心病 ; 复极异常 ; 心电图 ;ST 段 ;QT 间期 ;T 波峰末间期 [ 中图分类号 ] R [ 文献标志码 ] A [ 文章编号 ] (2015) DOI: /j.isn ClinicalvaluesofrepolarizationabnormalECG manifestationsfordiagnosisandprognosisof coronaryheartdisease SuGuan li 1,LiuGang 2,ZhengMing qi 2,LiBin 1 (1.Emergency Department,2.CardiovascularDepartment,theFirstHospitalofHebeiMedicalUniversity,Shijia zhuanghebei050031,china) [Abstract] Asapracticaltool,electrocardiogram(ECG)iswidelyappliedinthediagnosisand prognosisevaluationofcoronaryheartdisease,especialyecgwithabnormalmyocardialrepolariza tion.therepolarizationabnormalitiesmainlymanifestinthechangesofstsegments,twaves,and QTdurations.ThispaperdiscusesSTsegment,Twave,andQTdurationindetails,andsummari zesthoseindices clinicalvaluesforthediagnosisandprognosisevaluationofcoronaryheartdisease, withtheboundednesalsoanalysed.itpointsintherightdirectionfortheclinicalapplicationof thoseindices.uwavehashigherspecificityinthediagnosisofischemicheartdisease,howeverit hasbeenfocusedbyrelativelyfewclinicalstudies.inaddition,t waveelectricalalternansandt peak endinterval(tp Te)arealsoindicatorsformyocardialrepolarization.However,thetwoindi ceswerenotreferedindetailsinthispapersincetheirapplicationisrarelyseenclinicalyandthey mainlyasociatewithmalignantarhythmia. [Keywords] coronaryheartdisease;repolarizationabnormalities;electrocardiogram;stseg ment;qtduration;tpeak Tendinterval 目前, 我国心血管疾病的发病率和死亡率逐年上升, 每年急诊科因胸痛或相关症状提示急性冠脉综合征的患者有近 600 万例 [1] 心血管疾病已成为我国人民健康的头号杀手据统计, 每年有 350 万人死于心血管病, 占疾病总死亡率的 41%, 每年耗资 3000 亿, 而这其中主要表现为冠心病可见, 能够有效地对冠心病进行早期诊断及预后评估, 对改善我国心血管病高发现状有着不可估量的经济和基金项目 : 河北省科技计划项目 ( D); 河北省重大医学科研课题资助项目 (zd ,zl201320,zl ) 作者单位 : 河北石家庄, 河北医科大学第一医院急诊科 ( 苏冠丽, 李斌 ), 心血管内科 ( 刘刚, 郑明奇 ) 作者简介 : 苏冠丽, 主治医师, 主要从事心血管内科研究通信作者 : 刘刚,E mail:cardio2004@163.com

2 262 实用心电学杂志第 24 卷社会意义随着人们对疾病的认识更加深入, 通过介入手段治疗心脏疾病越来越为大多数医生及患者所接受和推崇在这个介入手段盛行的年代, 如何借助简便且无创的手段对冠心病患者进行评估, 对患者来说更具有极为重要的意义大量数据表明, 心电图能够预测心脏不良事件的发生, 尤其是在急诊中起着决定性的作用 [2] 而与心肌复极异常有关的指标, 如 ST 段 T 波 QT 间期等在冠心病的诊断及预后评估中逐步显现出重要的地位随着心电技术的逐步发展, 一些新的指标, 如 T 波复杂性描述等也被证明是冠心病的独立预测因子 [2] 心肌复极异常心电图表现在 ST 段 T 波 QT 间期等的改变上 ;U 波代表心肌复极结束后的电机械现象, 也归入心肌复极异常 [3] 复极异常不易得出自动化分析报告, 如何正确分析复极异常心电图及其与冠心病诊断和预后的关系成为研究的焦点和方向下面分别对心肌复极异常的各项心电图指标进行分析 1 ST 段心电图 ST 段抬高或压低提示心肌缺血, 可以预测患者在长期和短期发生不良事件的风险 [4-5] 之前, 很多数据已明确阐述 ST 段压低与心血管病死亡率之间有着极为紧密的联系 [5] [6] Becker 等在 20 多年前就已经指出, 关注 ST 段改变对冠心病患者的疾病诊断及预后评估具有不可估量的价值 ST 段改变主要有 ST 段压低 ST 段水平延长和 ST 段抬高 1.1 ST 段压低心电图 ST 段压低在冠状动脉心脏疾病中是一个常见的现象, 而且常常提示某些心血管事件分析心电图 ST 段变化, 对冠心病患者的危险分层管理及预后评估均有着重要意义 [7] 第三版心肌梗死全球定义中明确指出 : 心电图两个相邻导联出现 ST 段水平或下斜型压低 0.05mV 即提示存在心肌缺血 [8] 研究数据表明,ST 段与心 [9] 肌梗死长期预后有明确的关系,Perino 等采集了 1987 至 1999 年共名心肌梗死患者的静息心电图, 并平均随访 7.6 年 (SD3.8), 发现有两个导联出现 ST 段水平或下斜型压低对预测心血管病死亡的敏感性从单独导联 ST 段压低时的 1% 提高至 5%, 特异性超过 99% 而且, 还发现上斜型 ST 段压低较水 [10] 平及下斜型 ST 段压低更为敏感同时,Lembo 等证明, 胸前导联 V 1 ~V 4 ST 段持续性压低超过 24h, 即可以确定为急性透壁性下壁心肌梗死的高危人群同时, 他们通过血流动力学及非侵入性证据表明, 此种心电图可提示更广泛的心肌损伤, 在对有此种心电图患者的 90d 的随访中, 再复发心肌梗死及心源性猝死的比例达 60% 因此, 心前区的初始级 (V 1 ~V 4 导联 )ST 段压低有助于确定入院时患者是否属于下壁心肌梗死的高风险人群, 而持续 24hST 段压低的心电图表现有助于选择哪些患者为高风险人群, 从而 [7] 进一步预测心脏事件的发生但 Greenland 等对患者进行长达 22 年的随访, 发现心血管疾病死亡率与 ST 段压低并无显著关系,ST 段压低为心血管疾病死亡率的短期预测因子, 与长期死亡率无明显相关性 ST 段压低性改变可以出现在急性心肌缺血的情况下, 也可出现在慢性长期缺血的患者心电图中, 我们需进一步评估其动态改变才能进行判断 ; 是否有更好的方法或新的指标解决这个问题, 有待进一步发掘与探讨 1.2 ST 段水平延长心电图 ST 段水平延长是指 ST 段在基线水平 [11] 0.12s, 曹莉芳等对 66 名胸痛患者进行分析, 通过对延长组 (ST 段水平延长 0.12s) 和对照组 (ST 段 <0.12s) 冠状动脉造影阳性率进行对比分析, 发现当 ST 段水平延长 0.12s 时, 两组间冠状动脉造影阳性率差异有统计学意义 (P<0.01),ST 段水平延长 0.12s 能识别早期心肌缺血, 是常规心电图工作中诊断冠心病较准确可靠的指标之一 1.3 ST 段抬高 ST 段抬高主要出现在早期复极及急性心肌梗死急性期 J 波之后紧跟快速上升的 ST 段抬高是早期复极的普遍现象, 在健康人群中常见, 未发现任何不良预后意义在 J 波后出现水平或压低的 ST 段, 对恶性心律失常的发生有预测意义 [12] 有研究表明, 以 ST 段抬高性心肌梗死入院的患者中, 约 3.5% 在冠脉造影结果中未见冠心病, 而此类人群在 30d 及三年的跟踪随访中, 死亡率明显较低 [13] 另有证据表明: 新入院患者心电图 avr 导联 ST 段持续抬高 >6h, 是入院后 30d 内发生不良事件的独立预测因子 [14] 2 T 波 T 波代表心室复极的表面上的心电图期限心电图 T 波异常是非常常见的, 经常为潜在的心脏疾 [1] 病提供非常有价值的信息 Lin 等对 8298 名有急性冠脉综合征潜在风险的急诊患者进行分析, 发现 T 波异常与患者 30d 心血管事件有较高的相关性在急诊就诊时便存在孤立的 T 波异常, 甚至患者无冠心病病史, 对患者 30d 心血管事件有预测

3 第 4 期苏冠丽, 等. 复极异常心电图表现对冠心病的诊断及预后价值 263 意义 [15] T 波改变主要分为 T 波倒置 T 波高尖及 T 波形态学改变 2.1 T 波倒置心电图 T 波倒置与其他高风险临床特点有关, 但它不是非 ST 段抬高型急性冠脉综合征的长期和短期死亡率的预测因子,T 波倒置不提供 GRACE( 全球注册心血管事件 ) 风险模型之外的预测价值, 而且, 就 ST 段压低对冠心病的独立预测价值而言, 是否伴有 T 波倒置对其没有叠加意义 [16] 但在急性心肌梗死后 T 波早期及延迟 (24~36h 后 ) 正常化对冠心病有不同的预测意义 [17] 早期 T 波正常化是不严重的冠脉狭窄引起的心肌损伤的独立预测因子, 而延迟 T 波正常化是医院择期选择血管成形术的独立预测因子大多数有持续负性 T 波的患者是带有心肌损害出院的, 但对于有持续性 T 波倒置的患者应进行密切观察并进一步评估其心肌生存力 [17] 此外,T 波倒置可以很好地区分肺栓塞及急性冠脉综合征有研究表明 : 在存在负性 T 波的肺栓塞及急性冠脉综合征患者中, 在 Ⅲ 导联或 V 1 导联伴或不伴 V 1 V 2 导联 T 波加深能简单而准确地区分肺栓塞及急性冠脉综合征 [18] 对于巨大倒置的 T 波, 目前没有确切的定义, 比较认可的是指体表常规导联心电图中, 以 TP 段为基线, 至少三个连续导联出现幅度 10mm( 1mV) 的 T 波倒置 [19-21] 巨大倒置的 T 波多见于冠心病 ( 不稳定型心绞痛急性心肌梗死愈合期 / 陈旧期心肌梗死缺血性心肌病 ) 和肥厚型心肌病 ( 特别是心尖肥厚型心肌病 ); 此外, 还可见于高血压性心脏病扩张型心肌病出血性脑卒中 Takotsubo 心肌病等吴兴安 [22] 等对 206 名显示巨大 T 波倒置的患者进行分组分析, 其中一过性 T 波者 92 例, 持续性 T 波者 114 例 ; 结果一过性 T 波组中 T 波对称和不对称形态者冠心病组中有 58 例和 20 例, 与非冠心病组比较差异均有统计学意义这说明一过性巨大倒置 T 波呈对称性倒置, 对冠心病主要是急性冠脉综合征有预测价值在持续性 T 波组中, 总体上 T 波形态在冠心病组与非冠心病组间差异无统计学意义但是, 当心电图未提示左心室肥厚时, 倒置 T 波对称性组冠心病占 85.7%, 与非冠心病组差异有统计学意义, 故心电图没有左心室肥厚时, 如存在持续性对称的巨大倒置 T 波, 对冠心病亦有诊断和预测价值 2.2 T 波高尖 T 波高尖主要表现为超急性期 ST 段心肌梗死高血钾早期复极, 且与左心室肥厚有关超急性期 T 波高尖应该专指 ST 段抬高性心肌梗死的显著 T 波 T 波高尖是急性心肌梗死最早的心电图改变之一, 临床描述为超急性 T 波, 且有随后的 ST 段及 Q 波变化, 通常是显而易见的它是高尖广泛的非对称性形态, 这些变化都是短暂的, 很可能发展为急性心肌梗死的比较典型的 ST 段抬高当然, 患者是否出现缺血性胸痛等临床表现是分析此类心电图必须要考虑的条件早期复极的 T 波高尖一般出现在年轻患者中, 早期复极的心电图通常显示弥漫性弓背向下的 ST 段抬高且与 QRS 连接含糊不清, 终止于对称的高大 T 波在风险血钾升高预期的患者中, 当血钾浓度 >6.8mL/L 时通常会发生高钾 T 波如果高钾血症被怀疑为 T 波异常的原因, 那么心电图应检查肾功能衰竭的心电三联体 ( 突出的 T 波 QT 间期延长和左心室肥厚 ) 左心室肥厚的 T 波异常通常表现为左室高电压胸前导联 T 波高尖复极部分呈 QS 型伴随 ST 段抬高 [15] 2.3 T 波形态学改变 T 波形态学改变的分析指标包括 :T 波面积 (T looparea,tla) 总 QRS/T 夹角余弦 (totalcosine R to T,TCRT) T 波形态学变异 (T wavemorphology dispersion,tmd) 和 T 波残余 (T waveresiduum, [23] TWR) Okin 等对 1729 名美国印第安患者进行 12 导联心电图记录, 分别进行校正的 QT 间期 (QTc) 测量及 T 波主成分分析 (principalcomponentanalysis, PCA) T 波形态学分析, 并对患者进行 (4.8±0.8) 年的出院后随访, 结果显示 :T 波形态学分析更优于 QTc 对心血管病死亡率的预测, 证明了 T 波形态学分析提供了超越 QT 间期和 PCA 对心血管死亡率预 [24] 测的额外信息杨啸林等对 2514 名患者进行分析, 表明 T 波形态学分析是独立于 QT 间期以外的用来评价心室复极不一致性的重要指标, 但它受性别年龄血压左心室肥厚等因素的影响另有其他研究表明,TCRT 对于无冠心病史患者出现新发心力衰竭具有独立的预测价值 [25] ; 在对芬兰 5917 名患者进行的研究中,TCRT TMD TWR 是心血管疾病死亡风险的独立预测因子 [26] 总之,T 波形态学分析在心电图复极异常分析中逐步显现出不可忽视的作用 3 QT 间期 (QT 间期离散度 QTd 校正的 QT 间期 QTc) 长 QT 间期或校正的 QT 间期与心肌复极是相关的,QT 间期延长与潜在致命性室性心律失常相关 [3] 相关研究指出, 在无症状冠心病患者 ( 包括儿童 ) 中, 长 QTc( 通常 >440ms) 与心脏事件, 特别是猝死的相

4 264 实用心电学杂志第 24 卷关性增大 [27] 但是, 用 QT 间期作为心脏事件的预测指标也存在一定限制, 因为在无事件发生患者当中, 此作用存在很大重叠另外, 在实际的临床工作中, 测量 QT 间期, 尤其是在一些 T U 异常的心电图中, 较难得到可靠的数值这时, 人们更倾向于通过测量 avr 及 avl 导联 (U 波不明显 ) 来获得测量值 [3] 对于先天性长 QT 综合征患者来说,QT 间期和 QTc 的时限有预后意义, 当 QTc>500ms 尤其可以预测一些异常 QT 基因型 (LQT1 和 LQT2) 患者发生猝死的风险 [28] QT 间期离散度 (QTd) 指在每个心电图导联 (avr 导联除外 ) 所测量的最长和最短 QT 间期的差值, 是代表不同心脏区域心肌细胞复极不均一性的指标 QTd 异常会使许多心脏疾病和非心脏疾病患者发生猝死和心律失常的风险增大 [29] Zimarino [30] 等对 612 名缺血性心脏病患者平均随访 4 年, 发现 QTd 较低肌酸激酶同工酶 (CK MB) 正常的 PCI 术后患者与 QTd 增加 CK MB 升高的患者相比, 后 [31] 者病死率升高胡慧英等对我国 679 例年龄大于 60 岁的冠心病患者 PCI 术前及术后进行分析, 发现冠心病组 QTd 及校正 QT 间期离散度术后较术前明显降低, 且与冠状动脉狭窄的范围及程度相关, 由此说明 QTd 及校正 QT 间期离散度在临床上对心肌缺血有预测作用, 可以作为 PCI 术预后评估的有效的无创指标此外, 据相关文献报道 : 心肌梗死后, 非正常的静息 QT 动态性对恶性心律失常心源性猝死全因死亡有很好的预测价值 [32] 虽然 QT 间期对缺血性心脏病有较大的预测价值, 但 QT 间期的测量目前仍受多方面的干扰需根据性别年龄心率 QRS 波群等进行校正, 且受人为因素干扰而这种影响也许只能通过自动检测技术才能得到轻度改善 4 U 波 U 波是出现在 T 波之后的低频低振幅波, 是心脏的一种电机械现象 [3] 目前国际上学者对 U 波改变的研究逐渐增加, 关于 U 波改变对缺血性心脏病的诊 [33] 断价值的研究也日益增多杨学玲等对 60 名疑似冠心病患者进行心电图检查, 并对 U 波进行分析, 发现 U 波改变对缺血性心脏病诊断的特异性较高, 特别是出现运动后 U 波改变时, 更应注意缺血性心脏疾病的可能 T 波电交替是指 T 波振幅呈现逐搏交替性改变它的出现预示着潜在的心室复极不稳定, 是恶性心律失常的预测指标之一, 但静息心电图不会出现 T 波电交替现象, 需进行负荷试验激发, 并需要使用特殊分析软件目前认为 T 波电交替的临床应用价值未得到全面肯定, 但它在识别恶性心律失常高危患者方面有巨大潜力 [3] T 波峰末间期 (Tp Te) 是近年提出的心电学指标心室复极不均一, 在心电图中可表现为 Tp Te 间期延长 [34] 已有相关证据表明:Tp Te 间期与恶性心律失常及心源性猝死相关目前已有大量证据表明, 心电图心肌复极的一些指标对心脏疾病有明确的诊断和预测作用, 而且已逐步广泛应用于临床, 尤其是对冠心病和心功能不全有特殊的临床意义虽然要获得其他一些指标还需要特异性试验, 但一份心电图记录就可以为我们提供很多诊断及预后信息 [35] 另外, 心电图涉及患者心律失常自主神经功能紊乱心肌缺血等多方面风险, 也是它的一个优点所在鉴于心室复极不均一性对恶性心律失常的发生有重要的预测意义, 进一步研究能反映复极离散度增加的体表心电图指标已被提上日程总之, 心电图对冠心病的诊断及预后预测价值在当今侵入性和药物治疗心脏病的年代有相当重要的作用, 并且, 对患者选择个体化合适正确的临床治疗方案有重要的决策作用对临床医生来说, 在不同的临床情况下, 正确识别和测量这些参数, 增加患者危险分层的可靠性, 使其能更好地应用于临床, 实现心脏病患者个体的合理化管理, 具有很大的挑战性参考文献 [1]LinKB,ShoferFS,McCuskerC,etal.PredictivevalueofT waveabnormalitiesatthetimeofemergencydepartment presentationinpatientswithpotentialacutecoronarysyn dromes[j].academergmed,2008,15(6): [2]JayesRLJr,BeshanskyJR,D AgostinoRB,etal.Dopa tients coronaryriskfactorreportspredictacutecardiacische miaintheemergencydepartment?amulticenterstudy[j]. JClinEpidemiol,1992,45(6): [3]AHA/ACC/HRS. 心电图标准化与解析建议心电图诊断术语的规范化 [J]. 实用心电学杂志,2009,18(4): [4]SavonitoS,ArdisinoD,GrangerCB,etal.Prognosticvalue oftheadmisionelectrocardiogram inacutecoronarysyn dromes[j].jama,1999,281(8): [5]MauriF,FranzosiMG,MaggioniAP,etal.Clinicalvalueof 12 leadelectrocardiographytopredictthelong termprogno sisofgissi 1patients[J].JAm ColCardiol,2002,

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