第3节图例示范

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1 第 3 节图例示范 Genosoft Ltd. 图例 13-1 患者男性, 56 岁既往体健, 无心动过速病史, 查体发现心电图异常 P 波顺序出现, 未见异常,P-R 间期 0.11s, QRS 波增宽 (0.12s) 起始部位粗钝, 可见明显的预激波 (δ 波 ),V 1 -V 6 导联 QRS 波主波向上,ST Ⅱ Ⅲ avf 降低精解 A 型 W-P-W 是由位于左侧的 Kent 束提前激动心室所致, 故 V 1 -V 6 导联 QRS 波主波向上由于 Ⅰ avl 导联 δ 波向下,Ⅱ Ⅲ avf 导联向上, 因此认为旁道位于左前 A 型 W-P-W 图例 13-2 患者男性,51 岁无心动过速史 P 波顺序出现,P-R 间期 0.08s, QRS 波增宽 (0.14s) 起始部位粗钝, 各导联可见明显的 δ 波,V 1 V 2 导联 QRS 波主波向下,V 4 -V 6 导联 QRS 波主波向上,ST Ⅱ Ⅲ avf 降低精解 B 型 W -P - W 其旁道位于右侧, 发生率较左侧旁道略低 B 型 W -P -W 图例 13-3 患者男性,35 岁经常突发心悸伴心动过速, 本次因再次突发心悸伴心率加快及乏力就诊查体 : 心

2 率 260 次 / 分, 血压 13.3/8.66k Pa(100/65mmHg), 未见其他阳性体征心率 260 次 / 分, QRS 波增宽 (0.12s) 且以终末向量延缓为主,V 1 V 2 导联 QRS 波呈 M 型, 电轴右偏,P 波位于 QRS 波之后 (ESO), 未见室房分离现象精解对宽 QRS 心动过速最重要的是确定其性质 ( 室性还是室上性 ), 鉴别要点是室房关系, 其次是注意 QRS 波的形态首先, 本图 P 波位于 QRS 波之后, 与 QRS 波有明确的 1 1 逆传关系虽然 P 波与 QRS 波重合在一起,R-P 间期不是很清楚, 但是从食管心电图 ( 图略 ) 看 R-P 间期明显延长 ( 约 90ms) 其次, QRS 波明显增宽并具有典型的右束支阻滞图形, 室速可以排除, 结合心动过速终止后的窦性心律心电图 ( 见图 13-4), 可诊断为隐匿性预激综合征并发阵发性室上速伴右束支阻滞阵发性室上速伴右束支阻滞图例 13-4 与图 13-3 为同一患者, 经食管心房程序刺激室上速被终止后恢复窦性心律

3 心率 101 次 / 分,P -R 间期 0.12s, QRS 波群时限 0.10s, 虽不增宽但终末向量略显迟钝, 未见心室 δ 波及其他异常心电

4 现象精解心动过速发作前后的心电对比是分析中十分重要的步骤, 有时可提供非常有用的信息窦性心动过速, 结合图 13-3 符合隐匿性预激综合征图例 13-5 患者女性, 56 岁突发心动过速史近 2 年, 每次发作均伴有心悸头晕及乏力心率 204 次 / 分, QRS 波增宽 (0.12s),V 1 导联 QRS 波呈 rs 型,Ⅰ V 5 导联 QRS 波呈粗钝的 R 型, 电轴左偏食管心电图清晰可见 P 波位于 QRS 波之后,R-P <P -R,R-P 0.14s, 未见室房分离现象精解与图 13-3 相似,P 波亦位于 QRS 波之后, QRS 波与逆行 P 波有明确的 1 1 逆传关系食管心电图 P 波清晰,R- P 140ms, QRS 波明显增宽且具有典型的左束支传导阻滞图形, 因此亦可排除室性心动过速, 结合窦性心律心电图 ( 见图 13-6), 考虑宽 QRS 波心动过速系由室上速伴左束支传导阻滞所致, 心动过速时激动沿房室结经右束支下传心室, 再经隐匿性旁道逆传激动心房, 这 2 例 ( 包括图 13-3) 均是由旁道参与的 AVRT 阵发性室上速伴左束支阻滞图例 13-6 与图 13-5 为同一患者

5 心率 86 次 / 分,P -R 间期 0.16s, QRS 波 0.09s, 以 R 波为主的导联 ST 段降低精解窦性心律的 QRS 波起始部虽略迟钝但不是 δ 波, 结合图 13-5 仍考虑是隐匿性旁道引发的 AVRT 伴左束支传导阻滞, 以 R 波为主导联 ST 段明显降低与心动过速刚刚结束继发性改变尚未消失有关窦性心律, ST-T 异常改变, 隐匿性房室旁道图例 13-7 患者女性,22 岁经常反复发作心动过速, 心动过速停止后心电图未见异常这是 1 份经食管心房程序刺激检查心电图 S 1 S 2 程序扫查刺激可见房室传导 (S 2 R 2 ) 的跳跃现象 S 1 S 2 扫查至 390ms 时 S 2R 2 跳跃延长 110ms, 当 S 1 S 2 扫查至 290ms 时诱发短阵室上速, 室上速虽不持续, 但清晰可见逆行 P 波紧随 QRS 波之后 (V 1 导联可见假性 R 波 ) R-P <70ms, 说明房室结双径路的存在, 心动过速时激动经慢径路下传心室再沿快径路逆传心房, 心动过速的第 3 次激动没有逆传心房, 心动过速遂自行终止精解临床上房室结双径路的发生率很高, 但发生室上速者不多, 应用食管电生理检查诱发室上速的成功率也不是百分之百, 有时需要借助药物的激发试验 ( 如异丙基肾上腺素 ), 但是利用电生理检查的程序刺激几乎都能发现房室传导的跳跃现象本例已经射频消融成功改良房室结, 术后没有再发生室上速程序扫查显示房室结双径路现象图例 13-8 患者男性, 48 岁心动过速病史数年, 近日发作频繁, 否认有其他疾病

6 心率 188 次 / 分, QRS 波 0.07s,P 波位于 QRS 波之后,R-P 间期 60ms V 1 导联可见假性 R 波, 以 R 波为主导联 ST 段降低,T 波负正双向精解阵发性折返性室上速是由房室旁道或房室结双径路引发的一种常见的双径路现象本图是由房室结双径路引发并在结内折返形成的折返性室上速, 我们称之为 AVNRT 心动过速时激动沿慢径路下传心室由快径路逆传心房, 所

7 以 R-P 间期较短 (60ms) 结内折返引起的室上速逆行 P- 波与 QRS 波融合在一起, 体表心电图有时很难发现但多数在 V 1 导联可见假性 R 波即 r Sr 型 QRS 波,r 波实为逆行 P- 波, 在食管心电图则清晰可见逆行 P- 波, 恢复窦性心律后假性 R 波消失, QRS 波形态与窦性心律相似 ( 见图 13-9) 折返性室上速可被程序刺激诱发和终止, 终止心动过速的成功率百分之百阵发性室上速, 房室结双径路图例 13-9 与图 13-8 为同一病人曾经食管心房刺激发生心动过速, 后恢复窦性心律, 心率 92 次 / 分,P-R 间期 0.17s, QRS 波 0.07s, 形态与心动过速时相似,T Ⅰ avl V5 V6 低平, 未见其他异常精解与隐匿性房室旁道类似, 不发生室上速的窦性心律常无明显异常发现 ( 有其他改变除外 ), 本例心电图的 ST 改变可能与心动过速有关但是,Ⅰ 导联 ST 段水平延长 >0.12s, 有人认为此种 ST 段水平延长可高度提示冠状动脉供血不足窦性心律, ST-T 异常改变图例患者男性, 31 岁临床资料缺失图为 V 1 导联记录,P 波顺序出现, 心房率 83 次 / 分, 平均心室率 96 次 / 分, 基本 P-R 间期 0.19s, QRS 波 0.08s P 为 PAS( 未下传 ), 其后的 M 形 QRS 波考虑是室性逸搏, 其他 QRS 波形态各异但有规律

8 精解 P 1 P 3 P 5 均为 1 次心房激动其后引起两次心室反应, 第 1 次下传心室的 P-R 间期 0.19s QRS 波形态正常, 第 2 次下传心室的 P-R 间期均为 0.62s 并伴有 QRS 波增宽, 考虑系左束支 3 位相传导阻滞引起的心室内差异性传导 P 2 P 6 P 7 的出现适逢前一心动周期的不应期, 使得快径路的传导时间延长 (P -R 间期分别为 0.28s 0.28s 0.31s) 慢径路传导阻滞而未出现双重心室反应, 还由于前次激动是沿右束支下传心室, 本次激动到达时右束支仍处在不应期而出现右束支型差异性传导 P 4 由于距离前次激动较近所以在交接区形成干扰, 造成快慢径路均未下传房室结双径路, 伴同步传导引起双重心室反应图例患者因有心动过速史, 行食管电生理检查, 在程序刺激过程中, 出现两次明显的房室传导跳跃现象, 认为系房室结三径路传导所致

9 S 1 S 2 扫查 :S 1 S 1 间期 600ms,S 1 S 2 从 500ms 开始反扫,S 2 扫查步长 10ms S 1 S 2 扫查至 400ms 时,S 2 R 2 为 190ms, 当 S 1 S 2 间期 390ms 时 S 2 R 2 延长至 270ms, 出现第 1 次跳跃 (80ms) 当 S 1 S 2 间期再从 380ms 缩短至 370ms 时,S 2 R 2 再次跳跃延长至 410ms( 跳跃 120ms) 结合程序扫查绘出的房室传导跳跃曲线( 图 13-11B) 认为该患者存在房室结三径路

10 精解房室结三径路是少见的心电现象, 需由电生理检查确诊, 体表心电图上的特征有 : 1 同次记录中有 3 种不同类型的 P-R 间期, 互差均 >0.06s; 2 重复出现两种形态的心房回声, 各有固定的 P( P-)-P- 间期和 P- -R 间期本例则在电生理检查中发现其检出率成人为 0.5%, 儿童是 2.9%, 房室传导曲线有两次中断, 每次中断的时差 >0.06s 房室结三径路图例临床资料缺失经食管心房调搏, 在 S 1 S 2 程序刺激过程中出现房室传导跳跃现象,S 2 R 2 跳跃延长 80ms, 同时诱发折返性室上速, 频率 148 次 / 分, QRS 波 0.08s( 时间及形态与窦性心律相似 ),R-P 间期 >70ms(R-P E90ms,R-P V1 120ms) 精解在心房程序刺激中房室传导出现跳跃现象是房室结双径路的表现, 在跳跃的同时诱发室上速则双径路的诊断不可置疑若心动过速是在结内折返 (AVNRT), 室房传导时间应 <70ms( 多数 R-P 重合在一起 ) 该例的室房传导时间在食管和心前导联分别测得为 90ms 和 120ms, 互差为 >70ms 的室房逆传间期通常不考虑结内折返加之 R-P E <R-P V1, 认为心动过速时激动由慢径路下传经左侧旁道逆传心房, 形成 AVRT, 此时的房室结快径路成了旁观者房室结双径路和房室旁道共同诱发和参与心动过速的房室多径路 ( 王志毅 )

房室旁路作为折返环的逆传支图 2: 房性早搏诱发顺向型房室折返性心动过速示意图 Figure 2. The diagram of O-AVRT induced by atrial premature beat. 图 3: 顺向型

房室旁路作为折返环的逆传支图 2: 房性早搏诱发顺向型房室折返性心动过速示意图 Figure 2. The diagram of O-AVRT induced by atrial premature beat. 图 3: 顺向型全科医生知识窗心电图学系列讲座第十二讲窄 QRS 波心动过速 ( 二 ) 刘儒李世锋李中健申继红作者单位 :450014 郑州, 郑州大学第二附属医院心电图科通信作者 : 李中健,E-mail:lizhongjian56@126.com 4. 房室折返性心动过速房室

第3节 图例示范

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