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1 摆 脱 冠 心 病 的 困 扰 第 一 章 认 识 冠 心 病 总 论 [ 病 因 ] 动 脉 粥 样 硬 化 多 发 生 在 弹 力 型 大 中 等 型 动 脉, 如 主 动 脉 冠 状 动 脉 脑 动 脉 及 肾 动 脉 等 其 主 要 病 变 为 内 膜 和 中 层 平 滑 肌 细 胞 有 类 脂 质 沉 着 粥 样 斑 块 纤 维 斑 块 形 成, 并 可 伴 发 出 血 血 栓 形 成, 导 致 动 脉 管 腔 狭 窄 或 闭 塞, 从 而 出 现 冠 状 动 脉 脑 动 脉 缺 血 的 临 床 表 现 本 病 多 从 40 岁 以 上 男 性 和 绝 经 期 后 女 性 发 病 延 续 而 来, 是 老 年 人 发 生 冠 心 病 最 多 见 的 病 因, 并 常 伴 有 高 血 压 高 血 脂 症 及 糖 尿 病 [ 临 床 类 型 ] 由 于 冠 状 动 脉 病 变 部 位 范 围 和 程 度 不 同, 临 床 表 现 特 点 也 不 同, 一 般 分 为 如 下 五 种 类 型 : 1. 隐 性 或 无 症 状 型 冠 心 病 : 临 床 上 无 症 状 但 有 心 肌 缺 血 的 心 电 图 改 变, 或 无 症 状 休 息 状 态 下 又 无 心 肌 缺 血 的 心 电 图 改 变, 但 心 电 图 负 荷 试 验 阳 性, 心 肌 无 组 织 形 态 改 变 2. 心 绞 痛 型 : 有 发 作 性 胸 骨 后 压 迫 感 或 憋 闷, 为 一 过 性 心 肌 1

2 供 血 不 足 所 引 起, 心 肌 无 组 织 形 态 改 变 3. 心 肌 梗 塞 型 : 心 绞 痛 症 状 严 重, 且 持 续 时 间 较 长, 冠 状 动 脉 闭 塞, 为 发 生 心 肌 急 性 缺 血 坏 死 所 致 4. 心 肌 硬 化 型 : 表 现 为 心 脏 增 大 心 力 衰 竭 及 / 或 心 律 失 常, 为 长 期 心 肌 缺 血 导 致 心 肌 纤 维 化 所 致 5. 猝 死 型 : 表 现 为 突 然 心 脏 骤 停, 是 由 于 心 肌 缺 血 损 伤 造 成 心 肌 局 部 发 生 心 电 生 理 紊 乱 或 起 搏 传 导 功 能 发 生 障 碍 引 起 严 重 心 律 失 常 所 致 一 冠 心 病 元 凶 是 高 胆 固 醇 2 对 心 脑 血 管 疾 病 发 生 来 说, 胆 固 醇 所 起 的 作 用 更 重 要 胆 固 醇 中 的 低 密 度 脂 蛋 白 胆 固 醇 (LDL - C) 升 高 是 冠 心 病 最 重 要 的 危 险 因 素, 冠 心 病 防 治 要 以 降 低 LDL - C 为 首 要 目 标 一 提 血 脂 人 们 认 为 就 只 是 指 甘 油 三 酯, 其 实 血 脂 还 包 括 胆 固 醇 胆 固 醇 主 要 存 在 于 低 密 度 脂 蛋 白 中, 大 规 模 临 床 试 验 已 经 证 实, 降 低 LDL - C 能 够 有 效 改 善 冠 心 病 患 者 的 心 肌 缺 血 症 状 缓 解 心 绞 痛 改 善 心 功 能, 并 减 少 心 血 管 疾 病 的 发 生 而 目 前 患 者 甚 至 一 些 医 生 对 于 血 脂 防 治 还 存 在 认 识 上 的 问 题, 以 至 于 我 国 公 众 血 脂 异 常 的 知 晓 率 服 药 率 和 达 标 率 都 很 低 问 题 一 把 降 血 脂 误 认 为 就 是 降 甘 油 三 酯 糖 尿 病 患 者 血 脂 异 常 多 表 现 为 甘 油 三 酯 高 和 高 密 度 脂 蛋 白 胆 固 醇 低, 因 此 不 少 医 生 就 认 为 降 血 脂 就 是 降 甘 油 三 酯 事 实 上, 现 已 确 切 证 明, 胆 固 醇 升 高 则 冠 心 病 危 险 增 高 它 才 是 防 治 冠 心 病 的 首 要 目 标, 降 脂 最 重 要 的 是 降 低 LDL - C 而 非 甘 油 三 酯

3 摆 脱 冠 心 病 的 困 扰 问 题 二 血 脂 化 验 结 果 正 常 范 围 过 于 笼 统 如 今 血 脂 化 验 报 告 中 总 胆 固 醇 低 于 230~ 240mg/ dl 的 都 属 正 常 范 围, 对 于 一 个 无 任 何 心 血 管 疾 病 危 险 因 素 者 来 说, 在 这 一 范 围 内 的 确 实 无 需 降 脂 治 疗, 但 对 已 患 过 心 肌 梗 死 做 过 支 架 治 疗 冠 状 动 脉 搭 桥 手 术 患 糖 尿 病 或 同 时 有 多 种 危 险 因 素 的 患 者, 该 范 围 就 明 显 过 大, 会 使 许 多 迫 切 需 要 降 脂 治 疗 者 漏 网, 这 些 患 者 应 把 LDL - C 降 至 100mg/ dl 以 下 才 是 安 全 的 问 题 三 血 脂 正 常 后 就 认 为 可 以 停 药 在 高 血 压 的 治 疗 过 程 中, 当 血 压 长 期 稳 定 后, 即 可 试 行 减 少 药 物 剂 量 和 种 类, 以 最 少 的 药 物 和 尽 可 能 低 的 剂 量 维 持 目 标 血 压 而 对 于 调 脂 药 来 说, 目 前 并 没 有 证 据 表 明 血 脂 达 标 后 减 量 或 停 药 的 可 行 性 有 临 床 观 察 显 示, 血 脂 达 标 后 减 量 往 往 引 起 血 脂 反 弹, 因 此, 只 要 没 有 特 殊 情 况, 就 不 应 减 量 问 题 四 担 心 降 脂 药 物 副 作 用 严 重 有 人 服 用 他 汀 类 药 物 后 转 氨 酶 升 高, 于 是 担 心 该 药 会 对 肝 肾 功 能 有 不 良 影 响 其 实, 他 汀 类 药 引 起 的 转 氨 酶 升 高 多 为 一 过 性, 而 且 比 例 非 常 小, 大 多 数 人 对 他 汀 类 药 物 的 耐 受 性 良 好 肝 脏 转 氨 酶 升 高 者, 减 少 药 物 剂 量 升 高 的 转 氨 酶 便 可 下 降, 再 次 增 加 剂 量 或 选 用 同 类 药 物 时, 转 氨 酶 常 不 会 升 高 他 汀 类 药 物 在 某 些 情 况 下 可 引 起 非 特 异 性 肌 痛 或 关 节 痛, 但 严 重 的 比 较 罕 见, 至 于 致 死 性 横 纹 肌 溶 解 则 更 为 罕 见 3 二 冠 心 病 人 也 能 长 寿 吗 冠 心 病 人 是 否 能 长 寿, 这 是 病 人 和 家 属 比 较 关 心 的 一 个 问

4 4 题, 但 要 回 答 这 个 问 题, 必 须 从 冠 心 病 的 病 因 和 生 理 谈 起 众 所 周 知, 冠 心 病 是 冠 状 动 脉 粥 样 硬 化 性 心 脏 病 的 简 称, 主 要 是 由 于 供 应 心 脏 营 养 物 质 的 血 管 冠 状 动 脉 发 生 粥 样 硬 化 所 致 这 种 粥 样 硬 化 的 斑 块, 堆 积 在 冠 状 动 脉, 管 腔 严 重 狭 窄, 甚 至 闭 塞, 从 而 导 致 了 心 肌 血 流 量 减 少, 供 氧 不 足, 使 心 脏 的 正 常 工 作 受 到 影 响, 而 产 生 一 系 列 缺 血 性 表 现, 如 胸 闷 气 短 心 绞 痛 心 肌 梗 塞, 甚 至 猝 死 冠 心 病 对 人 类 的 危 害 很 大, 就 全 世 界 而 言, 本 世 纪 以 来 已 成 为 威 胁 人 类 健 康 的 最 严 重 疾 病 之 一, 但 是 只 要 能 够 得 到 及 时 有 效 的 治 疗, 仍 可 治 愈 和 长 寿 这 是 因 为 冠 状 动 脉 循 环 有 很 大 的 潜 力, 潜 在 能 力 的 主 要 方 面 在 于 存 在 着 侧 支 循 环, 使 得 心 壁 的 血 液 供 应 获 得 改 善 那 么, 什 么 是 侧 支 循 环 呢? 在 血 液 循 环 的 过 程 中, 较 大 的 血 管 干 被 阻 塞 后, 其 近 侧 端 的 血 液 可 以 通 过 侧 支 绕 过 阻 塞 处, 而 进 入 远 侧 端, 这 种 由 侧 支 代 替 主 干 血 管 输 送 血 液, 使 缺 血 区 得 到 血 液 供 应, 就 称 为 侧 支 循 环 侧 支 大 多 数 由 原 先 就 存 在 的 细 小 血 管 扩 张 增 粗 而 成 很 多 疾 病, 如 动 脉 粥 样 硬 化 风 湿 病 等, 均 能 引 起 动 脉 管 腔 狭 窄 或 闭 塞, 从 而 建 立 起 侧 支 循 环 为 什 么 说 冠 心 病 史 愈 长 愈 能 长 寿 呢? 主 要 是 因 为 心 脏 有 其 自 身 的 保 护 能 力 当 冠 状 动 脉 发 生 严 重 狭 窄, 甚 至 闭 塞 时, 它 则 逐 步 发 挥 侧 支 循 环 的 作 用 心 壁 是 由 左 右 冠 状 动 脉 供 血 的, 而 同 侧 冠 状 动 脉 分 支 之 间 和 两 侧 冠 状 动 脉 分 支 之 间 均 可 相 吻 合 正 常 人 心 脏 吻 合 血 管 的 直 径 为 20~ 350 微 米 其 管 径 和 长 度 随 年 龄 增 长 而 增 长, 至 18~ 20 岁 已 达 正 常 大 小 一 旦 冠 状 动 脉 阻 塞, 吻 合 血 管 扩 张, 变 粗, 使 缺 血 区 的 血 流 量 增 加

5 摆 脱 冠 心 病 的 困 扰 研 究 结 果 表 明, 急 性 冠 状 动 脉 阻 塞 后, 几 天 就 可 建 立 侧 支 循 环, 但 要 使 吻 合 血 管 丰 富, 需 要 几 周 时 间, 要 使 吻 合 血 管 充 分 发 挥 作 用, 则 需 要 几 个 月 时 间 随 着 病 程 延 长, 整 个 心 脏 的 侧 支 循 环 会 更 加 丰 富, 吻 合 血 管 会 变 得 更 粗, 侧 支 循 环 更 加 良 好, 因 此, 冠 心 病 的 病 情 也 会 大 大 改 善 由 此 可 见, 尽 管 冠 心 病 是 一 种 严 重 威 胁 人 们 生 命 的 疾 病, 但 得 了 冠 心 病 决 不 可 忧 心 忡 忡, 而 应 积 极 治 疗, 充 分 发 挥 心 脏 本 身 的 保 护 功 能, 使 之 达 到 延 年 益 寿 三 冠 心 病 的 病 因 病 理 病 因 本 病 病 因 至 今 尚 未 完 全 清 楚, 但 认 为 与 高 血 压 高 脂 血 症 高 粘 血 症 糖 尿 病 内 分 泌 功 能 低 下 及 年 龄 大 等 因 素 有 关 中 医 认 为, 本 病 的 常 见 致 病 因 素 是 : 1. 肾 气 亏 损 随 着 年 龄 的 增 长, 脏 气 功 能 渐 退, 或 未 老 而 肾 亏, 命 门 火 衰, 不 能 温 煦 各 脏 腑, 导 致 阳 衰 气 滞, 血 行 不 畅, 发 生 气 虚 血 瘀 ; 或 肾 阴 亏 乏, 不 能 滋 养 脏 腑 之 阴, 也 可 导 致 阴 虚 血 瘀 2. 寒 邪 内 侵 由 于 胸 阳 不 足, 阴 寒 之 邪 乘 虚 侵 袭, 寒 凝 气 滞, 痹 阻 胸 阳, 心 脏 不 通 发 为 胸 痹 如 诸 病 源 侯 论 说 : 寒 气 客 于 五 脏 六 腑, 因 虚 而 发, 上 冲 胸 间, 则 为 胸 痹 3. 饮 食 不 节 素 嗜 肥 甘 厚 味 或 长 期 饮 酒, 脾 胃 受 损, 运 化 失 常, 痰 浊 内 生, 阻 渴 胸 阳, 气 机 示 畅, 发 为 胸 痹 4. 情 志 失 调 长 期 缺 乏 运 动 精 神 抑 制, 情 志 失 去 平 衡, 或 过 度 紧 张 不 安, 思 虚 过 度, 致 血 行 不 畅, 气 滞 血 瘀, 心 脉 瘀 阻 发 为 胸 痹 5

6 6 发 病 机 理 真 心 痛 的 病 机 主 要 是 胸 阳 不 振, 阴 寒 之 邪 内 侵 与 痰 浊 上 扰 所 致 年 大 肾 气 渐 衰, 脾 失 健 运, 痰 浊 内 生 ; 阴 寒 与 痰 浊 不 化, 痹 阻 心 脉, 进 一 步 导 致 气 滞 血 瘀, 出 现 以 瘀 血 为 特 征 的 胸 痹 证, 严 重 者 可 发 为 真 心 痛, 甚 至 心 阳 暴 脱 现 代 医 学 认 为 本 病 发 病 机 理 是 复 杂 的, 综 合 性 的 较 长 过 程 可 归 纳 为 四 个 步 骤 :1. 心 血 管 内 皮 细 胞 损 害, 平 滑 肌 细 胞 增 生 2. 血 小 板 粘 附 于 受 损 的 血 管 壁 后, 释 放 出 血 清 素, 血 栓 素 A2 血 小 板 Ⅳ Ⅷ 因 子 等 3. 低 密 度 脂 蛋 白 由 受 损 的 内 皮 细 胞 渗 入 内 膜 下 的 平 滑 肌 细 胞, 并 被 吞 噬, 进 入 细 胞 后 被 细 胞 内 溶 酶 体 的 水 解 酶 分 解 而 释 放 出 游 离 胆 固 醇, 后 者 与 亚 油 酸 结 合, 成 为 重 要 发 病 环 节 4. 在 上 述 病 理 变 化 基 础 上, 最 终 发 生 冠 状 动 脉 纤 维 化 钙 化 四 何 谓 室 性 过 早 搏 动 过 早 搏 动 又 称 早 搏 早 跳 期 外 收 缩 过 早 搏 动 起 源 于 异 位 起 搏 点, 与 基 本 节 律 中 的 其 他 搏 动 相 比, 在 时 间 上 是 过 早 或 提 前 发 生 的 心 脏 搏 动 产 生 早 搏 的 异 位 起 搏 点 在 心 室 的 称 为 室 性 早 搏 ( 简 称 室 早 ) 心 脏 的 起 搏 点 正 常 情 况 下 位 于 窦 房 结 室 早 的 临 床 表 现 有 胸 闷 气 短 心 跳 间 歇 感 心 悸, 每 分 钟 发 生 室 早 5 次 以 下, 病 人 尚 能 耐 受, 超 过 5 次 以 上, 症 状 加 重, 而 且 还 出 现 头 晕 面 色 苍 白 心 绞 痛 血 压 低 等 心 脏 供 血 不 足 的 表 现 当 室 早 频 繁 出 现, 甚 至 两 个 一 对, 三 个 一 对 地 出 现, 称 为 二 联 律 三 联 律 它 揭 示 冠 心 病 的 严 重 程 度, 很 可 能 发 展 为 更 加 严 重 的 心 律 失 常 心 室 性 心 动 过 速 和 心 室 颤 动 如 不 及 时 纠 正, 很

7 摆 脱 冠 心 病 的 困 扰 快 导 致 心 脏 骤 停 的 结 果 室 早 的 诊 断 除 上 述 胸 闷 气 短 的 症 状 外, 主 要 依 靠 心 电 图 的 诊 断 心 绞 痛 心 肌 梗 塞 病 人 常 规 做 心 电 图, 并 且 用 心 电 监 护 仪 来 监 测 心 律, 随 时 捕 捉 室 早 变 化 的 踪 影, 以 便 及 时 处 理 室 早 的 处 理 : 家 庭 中 发 生 室 早 病 人 时, 如 果 既 往 有 冠 心 病 史 可 以 按 心 绞 痛 治 疗, 给 予 吸 氧 和 舌 下 含 硝 酸 甘 油 经 过 处 理, 室 早 可 以 减 少 或 消 失 如 果 未 见 效, 要 及 时 到 医 院 就 诊, 在 医 生 的 指 导 下 应 用 心 律 平 慢 心 律 等 药 治 疗 切 不 可 自 己 根 据 药 品 说 明 书 服 用, 以 免 引 起 其 他 严 重 后 果 五 冠 心 病 病 人 能 否 进 行 外 科 手 术 冠 心 病 病 人 同 时 又 患 有 其 他 疾 病 需 要 手 术 时, 患 者 及 医 生 最 为 担 心 的 是 能 否 耐 受 手 术 这 是 一 个 值 得 慎 重 对 待 的 间 题 一 般 来 讲, 没 有 任 何 临 床 症 状, 仅 有 心 电 图 缺 血 型 迹 象 的 隐 性 冠 心 病 病 人, 由 于 心 脏 病 较 轻 或 有 较 好 的 侧 支 循 环, 可 以 承 受 较 大 的 手 术, 危 险 性 也 较 小 对 一 般 冠 心 病 病 人, 如 心 脏 病 病 情 稳 定, 近 期 无 反 复 心 绞 痛 和 心 律 失 常, 而 且 心 功 能 较 好, 可 以 考 虑 手 术 冠 心 病 心 绞 痛 患 者 及 急 性 心 肌 梗 塞 恢 复 期 的 患 者, 做 较 大 手 术 时 可 使 心 肌 缺 血 加 重, 易 发 生 严 重 的 心 律 紊 乱 甚 至 心 室 纤 颤 心 力 衰 竭 及 术 后 急 性 心 肌 梗 塞, 死 亡 率 高 达 10% - 20% 因 此, 对 此 类 病 人, 除 非 急 症, 一 般 不 宜 进 行 较 大 的 手 术 急 性 心 肌 梗 塞 的 患 者 一 般 要 在 3-6 个 月 以 后, 最 好 在 梗 塞 两 年 后 进 行 手 术 ; 手 术 与 急 性 心 肌 梗 塞 相 隔 的 时 间 愈 短, 术 后 再 发 心 肌 梗 塞 的 机 会 愈 大 对 于 只 需 要 局 部 麻 醉 的 小 手 术 和 简 单 的 眼 耳 7

8 8 鼻 喉 科 等 手 术, 不 论 病 人 患 哪 种 心 脏 病 病 和 心 脏 的 程 度 如 何, 都 可 以 耐 受 对 一 些 可 选 择 的 手 术, 如 慢 性 胆 囊 炎 慢 性 阑 尾 炎 体 内 的 良 性 肿 瘤 等, 则 要 选 择 在 心 脏 功 能 最 佳 的 时 机 做 而 对 那 些 病 情 紧 急, 不 动 手 术 就 要 危 及 生 命 的 急 症, 如 大 出 血 内 脏 穿 孔 恶 性 肿 瘤 等, 不 论 心 脏 病 的 性 质 和 程 度 如 何, 都 要 在 严 密 的 心 脏 监 护 下 进 行 手 术 冠 心 病 并 发 心 律 失 常 的 手 术 问 题, 需 视 合 并 心 律 失 常 的 类 型 来 决 定 一 般 说, 无 症 状 的 冠 心 病 患 者, 如 又 有 偶 发 早 搏 时 不 增 加 手 术 的 危 险 性, 但 频 发 早 搏 或 阵 发 性 心 动 过 速, 严 重 的 心 跳 缓 慢 及 传 导 阻 滞 时, 应 先 适 当 控 制 后 再 进 行 手 术 有 些 病 人 手 术 时 应 给 予 相 应 的 保 驾 措 施 冠 心 病 合 并 慢 房 颤 的 病 人, 只 要 心 室 率 控 制 在 80 次 / 分 左 右, 心 功 能 尚 好 时, 并 不 明 显 增 加 手 术 的 危 险 性 六 急 性 心 房 心 肌 梗 塞 [ 发 病 情 况 ] 国 内 对 急 性 心 房 梗 塞 的 报 导 很 少, 报 道 的 发 病 率 也 很 低, 约 占 急 性 心 肌 梗 塞 ( 心 室 梗 塞 ) 的 0.7%-1.5% 这 可 能 是 因 为 心 房 梗 塞 没 有 特 殊 的 临 床 表 现, 且 心 电 图 特 征 不 明 显, 难 以 评 价 及 尚 无 精 确 的 诊 断 标 准, 也 与 临 床 医 师 对 心 房 梗 塞 缺 乏 警 觉 疑 诊 不 足, 未 能 常 规 地 特 别 地 检 查 分 析 心 房 来 寻 找 梗 塞 的 证 据 有 关 但 从 病 理 研 究 证 明, 心 房 梗 塞 并 不 像 临 床 报 道 的 那 样 罕 见 Cushing 等 报 道 182 例 急 性 心 肌 梗 塞 中 发 现 有 31 例 ( 占 17%),Waran 等 报 道 235 例 急 性 心 肌 梗 塞 中 有 17 例 心 房 梗 塞 ( 占 7.3%), 其 中 有 4 例 心 房 梗 塞 系 单 独 出 现 不 伴 心 室 梗 塞

9 摆 脱 冠 心 病 的 困 扰 [ 病 因 机 制 ] 心 房 的 血 供 来 源 于 冠 状 动 脉 分 支, 右 房 的 血 供 主 要 来 源 于 右 冠 状 动 脉 分 支, 左 房 的 血 供 来 源 于 右 冠 状 动 脉 及 左 冠 状 动 脉 的 分 支 ( 双 支 供 血 ) 因 此 心 房 梗 塞 主 要 累 及 右 房, 约 占 81% 98%, 左 房 梗 塞 少 见, 约 占 2% 19%, 双 侧 心 房 同 时 梗 塞 者 约 占 20% 心 房 梗 塞 的 主 要 病 因 为 冠 心 病, 少 数 见 于 急 慢 性 肺 心 病 所 致 的 低 氧 血 症 心 房 压 力 及 容 量 负 荷 过 重, 心 肌 营 养 不 良 等 亦 可 引 起 [ 临 床 表 现 ] 心 房 梗 塞 缺 少 特 征 性 临 床 表 现, 常 被 伴 随 的 心 室 梗 塞 所 掩 盖 心 房 梗 塞 的 心 电 图 改 变 也 不 如 心 室 梗 塞 那 样 明 显, 故 容 易 漏 诊 1. 可 有 心 肌 梗 塞 通 常 的 临 床 表 现 : 如 持 续 性 胸 闷 胸 痛, 心 慌 气 短 等, 但 是 老 年 患 者 这 些 症 状 较 轻 较 少 2. 心 房 附 壁 血 栓 发 生 率 高 :Cushing 报 道 心 房 梗 塞 约 84% 有 附 壁 血 栓, 因 心 房 梗 塞 大 多 数 发 生 在 右 房, 故 肺 栓 塞 的 发 生 率 高, 约 为 24% 因 此, 心 房 梗 塞 的 患 者 应 注 意 肺 梗 塞 的 发 生 3. 心 房 破 裂 : 因 为 心 房 肌 层 薄, 发 生 梗 塞 大 部 分 为 透 壁 性 的, 故 易 发 生 心 房 破 裂, 发 生 率 右 房 梗 塞 为 5%, 左 房 梗 塞 为 2% 与 临 床 上 心 室 破 裂 相 似, 发 生 剧 烈 胸 痛, 严 重 心 律 失 常 休 克 猝 死 存 活 者 出 现 心 包 填 塞 征 象 4. 右 心 衰 竭 表 现 : 如 颈 静 脉 怒 张 肝 肿 大 水 肿 胸 水 腹 水 等 这 是 因 为 右 房 梗 塞 时, 右 房 收 缩 明 显 下 降, 不 能 将 右 房 的 血 泵 人 右 室, 使 右 室 输 出 量 下 降 [ 心 电 图 改 变 ] 9

10 10 心 房 梗 塞 时, 心 房 电 活 动 的 三 个 基 本 心 电 图 形 可 以 表 现 异 常 : 1. 心 房 除 极 紊 乱 : 表 现 为 P 波 形 态 的 改 变, 不 难 理 解, 心 房 梗 塞 打 乱 了 心 房 除 极 的 正 常 通 路, 而 表 现 为 P 波 形 态 异 常, 如 P 波 增 宽, 且 有 切 迹 和 粗 钝, 形 成 W 或 M 型, 甚 至 P 波 可 暂 时 性 增 高 和 / 或 变 尖 及 房 性 q 波 2. 心 房 复 极 紊 乱 : 引 起 P - Ta 段 形 态 变 化, 表 现 为 P - Ta 段 抬 高 或 降 低 以 Ⅱ Ⅲ avf 导 联 最 为 明 显 P 波 直 立 时,P - Ta(P - R) 段 抬 高 即 使 轻 度 亦 有 意 义 ;P 波 直 立 时,P - Ta 段 下 降 可 以 是 正 常 现 象 ( 如 心 动 过 速 时 ), 但 其 幅 度 常 在 0.5 lmm, 如 P - Ta 段 下 降 >lmm 则 有 诊 断 意 义 此 外,P - R 段 倾 向 于 水 平 下 降, 使 P 波 与 P - R 段 连 接 点 角 度 变 锐, 此 表 现 与 心 内 膜 下 心 肌 梗 塞 的 ST 段 压 低 的 意 义 相 同 3. 心 房 激 动 形 成 紊 乱 : 常 出 现 房 性 心 律 失 常, 多 见 房 性 早 搏 房 颤 房 扑 房 性 心 动 过 速 等, 亦 可 出 现 房 室 传 导 阻 滞 及 窦 性 心 动 过 速 窦 性 停 搏, 并 可 发 生 结 性 自 搏 性 心 律 窦 性 心 律 失 常 的 产 生, 可 能 是 由 于 右 房 梗 塞 伴 发 窦 房 结 动 脉 阻 塞 所 致 出 现 上 述 一 项 或 多 项 心 电 图 指 标, 并 伴 有 提 示 心 肌 梗 塞 的 临 床 表 现 和 血 清 心 肌 酶 的 升 高 即 可 诊 断 心 房 梗 塞 此 外 还 要 提 到, 只 要 心 室 梗 塞 合 并 有 房 性 心 律 失 常, 便 应 怀 疑 并 发 有 心 房 梗 塞 心 电 图 P - Ta 段 在 下 列 导 联 相 应 移 位, 有 助 于 心 房 梗 塞 的 定 位 : 右 房 梗 塞 :P - Ta 段 Ⅰ Ⅱ Ⅲ avf ⅴ1 ⅴ2 下 降 > 0 05mV,P - Ta 段 avr avl 上 升 >0 05mV

11 摆 脱 冠 心 病 的 困 扰 左 房 梗 塞 :P - Ta 段 Ⅱ Ⅲ avf ⅴ1 ⅴ2 下 降 >0.05mv,P - Ta 段 avr avl V5 V6 上 升 >0.05mV [ 治 疗 原 则 ] 心 房 梗 塞 很 少 单 独 发 生, 常 与 心 室 梗 塞 合 并 发 生 因 此, 心 房 梗 塞 的 治 疗 应 与 心 室 梗 塞 治 疗 大 致 相 同, 但 有 下 述 几 点 须 特 别 注 意 : 1. 有 房 性 心 律 失 常 时, 首 选 药 物 为 异 搏 定, 其 次 如 p 受 体 阻 滞 剂 心 律 平 胺 碘 酮 等 一 般 利 多 卡 因 无 效 2. 右 房 梗 塞 常 有 心 输 出 量 不 足, 可 先 进 行 适 当 的 扩 容, 补 充 血 容 量, 忌 用 利 尿 剂 地 高 辛 等 3. 心 房 梗 塞 应 及 早 溶 栓 抗 凝 治 疗, 以 控 制 梗 塞 面 积 扩 大, 防 止 附 壁 血 栓 形 成, 但 超 过 6 小 时 则 不 宜 溶 栓 抗 凝, 以 免 引 起 血 栓 脱 落, 导 致 肺 动 脉 栓 塞 4. 注 意 观 察 心 包 填 塞 体 征, 如 颈 静 脉 怒 张 肝 肿 大 水 肿 奇 脉 等, 以 及 早 发 现 及 早 修 复 破 裂 的 心 房, 挽 救 病 人 生 命 5. 右 房 梗 塞 时, 不 宜 作 心 导 管 检 查 及 临 时 心 脏 起 搏 等, 以 免 导 致 附 壁 血 栓 脱 落 发 生 肺 栓 塞 及 心 房 破 裂 11 七 急 性 右 室 心 肌 梗 塞 [ 临 床 特 点 ] 以 前 认 为 右 室 梗 塞 无 重 要 的 临 床 意 义, 加 之 单 独 出 现 的 右 室 梗 塞 较 少 见 ( 占 3%), 因 此, 到 目 前 为 止 尚 无 统 一 的 诊 断 标 准, 所 以 临 床 诊 出 率 很 低 ( 尚 不 及 5%), 漏 诊 率 很 高 实 际 上 右 室 梗 塞 并 不 少 见, 其 中 有 一 组 76 例 老 年 急 性 心 肌 梗 塞 病 人, 其 中 下 壁 正 后 壁 室 间 隔 梗 塞 33 例 ( 正 后 壁 6 例 室 间 隔 5 例 ) 中

12 12 合 并 有 右 室 梗 塞 者 14 例, 占 42.4%, 与 尸 检 资 料 下 壁 或 正 后 壁 或 室 间 隔 心 梗 有 24% 50% 的 病 例 合 并 右 室 梗 塞 相 符 可 见 右 室 梗 塞 并 非 少 见, 其 临 床 特 征 如 下 : 1. 心 绞 痛 与 左 室 梗 塞 相 同, 但 老 年 人 无 痛 的 较 多, 约 为 1/2-2/3; 对 无 痛 或 疼 痛 不 典 型, 应 予 以 注 意 2. 并 发 传 导 阻 滞 及 室 性 心 律 失 常 的 老 年 患 者 较 多, 前 者 与 多 并 有 下 壁 或 后 壁 梗 塞 有 关 3. 静 脉 压 升 高, 颈 静 脉 充 盈 及 Kussmon 征 阳 性 ; 严 重 者 肝 脏 肿 大 并 有 触 痛 肝 颈 静 脉 回 流 征 阳 性 及 下 肢 水 肿 4. 肺 部 听 诊 无 哕 音 ( 有 慢 支 及 肺 部 感 染 者 例 外 ),x 线 胸 片 肺 部 无 淤 血 改 变 5. 低 血 压 或 血 压 比 平 时 偏 低, 并 可 伴 有 周 围 循 环 不 良, 严 重 者 可 出 现 休 克, 即 四 肢 厥 冷 皮 肤 苍 白 脉 细 弱 血 压 下 降 少 尿 及 意 识 障 碍 [ 诊 断 要 点 ] 1. 心 电 图 改 变 : 是 诊 断 右 室 梗 塞 的 主 要 可 靠 手 段, 有 以 下 两 方 面 表 现 : (1) 右 胸 导 联 ⅴ3R ⅴ4R ⅴ5R 呈 Qs 波 型, 其 中 以 ⅴ4R 更 为 重 要,ST 段 抬 高 0.1mⅴ 及 ST T 动 态 改 变 是 诊 断 右 室 梗 塞 的 可 靠 指 标 但 应 注 意 这 种 ST 段 改 变 仪 发 生 在 急 性 右 室 梗 塞 的 早 期, 持 续 时 间 有 1/2 的 患 者 在 10 小 时 内 恢 复, 临 床 上 易 漏 诊 (2)STⅢ >STⅡ: 因 为 右 室 梗 塞 多 与 下 壁 梗 塞 同 时 发 生, 故 当 下 壁 梗 塞 时 bt 段 抬 高 幅 度 STⅢ >STⅡ, 可 用 来 诊 断 右 室 梗 塞 的 指 标, 因 为 下 壁 梗 塞 合 并 右 室 梗 塞 时, 主 要 累 及 下 壁 右 侧

13 摆 脱 冠 心 病 的 困 扰 (Ⅲ 导 联 +120 ), 而 下 壁 梗 塞 不 合 并 右 室 梗 塞 时, 主 要 累 及 下 壁 左 侧 (Ⅱ 导 联 +60 ), 故 下 壁 梗 塞 合 并 右 室 梗 塞 时 STⅢ >ST Ⅱ 且 此 种 ST 段 抬 高 持 续 时 间 较 长, 平 均 可 达 3-4 天, 比 右 胸 导 联 ST 段 抬 高 恢 复 得 晚, 是 较 易 捕 到 的 右 室 梗 塞 的 心 电 图 改 变 2. 心 肌 酶 谱 升 高 并 符 合 心 肌 梗 塞 演 变 曲 线 3. 临 床 表 现, 同 上 述 的 临 床 特 征 [ 治 疗 原 则 ] 右 室 梗 塞 的 一 般 治 疗, 如 休 息 止 痛 充 分 给 氧 心 电 监 护 等 与 左 室 梗 塞 相 同 另 有 以 下 几 点 特 殊 治 疗 原 则 : 1. 扩 容 治 疗 : 扩 容 的 目 的 在 于 增 加 血 容 量, 提 高 右 房 及 右 室 的 充 盈 压, 增 加 肺 血 流 量 回 升, 从 而 提 高 左 室 充 盈 压, 增 加 排 血 量, 以 纠 正 右 室 梗 塞 后 引 起 的 低 血 压 或 休 克 根 据 低 血 压 或 出 现 休 克 决 定 输 液 量, 一 般 补 给 低 分 子 右 旋 糖 酐 葡 萄 糖 液 及 生 理 盐 水 有 条 件 时 最 好 间 断 进 行 血 液 动 力 学 监 测 指 导 输 液 量 ; 若 无 监 测 条 件 可 依 靠 血 压 心 率 休 克 改 善 状 况 肺 部 哕 音 作 为 治 疗 的 判 断 指 标 2. 血 管 扩 张 剂 : 一 般 选 用 平 衡 性 血 管 扩 张 剂, 如 硝 普 钠, 可 减 轻 心 脏 前 后 负 荷, 增 加 心 排 血 量, 以 50 mg 加 10% C S500ml 内, 每 分 钟 0.5 3ug / ug/ kg 滴 注 忌 用 硝 酸 甘 油, 因 为 该 药 对 静 脉 系 统 扩 张 作 用 较 强, 可 进 一 步 降 低 血 容 量 3. 正 性 肌 力 药 物 : 选 用 多 巴 酚 丁 胺 或 多 巴 胺, 以 增 加 左 室 收 缩 功 能 及 排 血 量, 剂 量 不 宜 过 大, 以 免 加 速 心 率, 增 加 周 围 血 管 阻 力 减 少 心 排 血 量 一 般 不 主 张 应 用 洋 地 黄 制 剂 4. 利 尿 剂 : 一 般 不 主 张 用, 以 免 降 低 血 容 量 及 左 室 充 盈 压 13

14 加 重 休 克 5. 矛 盾 的 治 疗 原 则 : 即 虽 有 心 功 能 不 全 静 脉 压 升 高 但 需 大 量 输 液 ; 虽 有 水 肿 少 尿, 但 不 用 利 尿 剂 ; 虽 有 急 性 心 肌 缺 血, 但 不 用 硝 酸 甘 油 ; 虽 有 心 输 出 量 下 降, 但 不 用 洋 地 黄 类 药 物 八 无 Q 波 型 心 肌 梗 塞 14 从 20 世 纪 60 年 代 以 来, 临 床 上 一 直 根 据 心 电 图 有 无 Q 波 将 急 性 心 肌 梗 塞 分 为 透 壁 性 心 梗 及 心 内 膜 下 心 梗 近 年 来 通 过 一 些 临 床 及 病 理 研 究 证 实, 无 Q 波 型 心 肌 梗 塞 是 心 肌 梗 塞 中 一 组 独 立 而 重 要 的 临 床 类 型, 仅 根 据 心 电 图 作 透 壁 性 或 心 内 膜 下 梗 塞 的 诊 断 欠 妥, 因 此 提 出 应 以 Q 波 型 心 肌 梗 塞 和 无 Q 波 型 心 肌 梗 塞 为 宜 Keenwd 等 对 一 组 86 例 急 性 心 肌 梗 塞 (Q 波 型 58 例, 无 Q 波 型 28 例 ) 即 期 行 选 择 性 紧 急 冠 状 动 脉 造 影 结 果 显 示, 两 组 冠 脉 病 变 相 似 ( 即 均 有 冠 脉 粥 样 硬 化 及 狭 窄 ) Q 波 型 心 肌 梗 塞 冠 状 动 脉 内 血 栓 形 成 明 显 居 多, 并 造 成 冠 状 动 脉 阻 塞, 而 造 成 均 匀 一 片 心 肌 坏 死 ; 无 Q 波 型 心 肌 梗 塞 的 双 支 及 三 支 ( 即 多 支 ) 病 变 多, 而 心 肌 梗 塞 的 相 关 冠 状 动 脉 多 建 立 有 侧 支 循 环, 梗 塞 冠 状 动 脉 内 幸 存 多 有 部 分 灌 注, 血 栓 阻 塞 率 低 这 些 特 点 充 分 反 映 了 无 Q 波 型 心 肌 梗 塞 的 相 关 冠 状 动 脉 程 度 较 轻, 侧 支 循 环 建 立 的 较 好, 梗 塞 面 积 较 小, 缺 血 坏 死 及 正 常 心 肌 混 合 存 在, 不 像 Q 波 型 心 肌 梗 塞 那 样 均 匀 一 片 的 心 肌 坏 死, 因 此 不 产 生 Q 波 ( 透 壁 性 ) 心 电 图 改 变 [ 临 床 特 点 ] 1. 高 龄 老 年 人 无 Q 波 型 心 肌 梗 塞 多, 我 们 的 一 组 84 例 75

15 摆 脱 冠 心 病 的 困 扰 岁 以 上 老 年 心 肌 梗 塞 中 有 62 例 为 无 Q 波 型 心 肌 梗 塞, 占 73. 8% 2. 无 Q 波 型 心 肌 梗 塞 后 心 绞 痛 的 占 26%, 而 Q 波 型 心 肌 梗 塞 仅 为 7% 这 是 因 为 无 Q 波 型 冠 脉 病 变 常 为 多 支, 心 肌 缺 血 坏 死 及 正 常 心 肌 合 并 存 在, 那 些 残 存 的 心 肌 供 血 很 差, 极 易 发 生 梗 塞 后 心 绞 痛 再 梗 塞 及 恶 性 心 律 失 常, 乃 至 猝 死 3. 再 梗 塞 率 高, 无 Q 波 型 梗 塞 为 12%, 而 Q 波 型 梗 塞 仅 为 5% 4. 梗 塞 扩 展 的 多, 无 Q 波 型 梗 塞 为 10%, 而 Q 波 型 梗 塞 仅 为 4% 5. 泵 衰 竭 的 比 Q 波 型 梗 塞 少,Q 波 型 梗 塞 为 42%, 而 无 Q 波 型 梗 塞 为 23%, 这 是 因 为 Q 波 型 梗 塞 为 一 片 心 肌 均 匀 坏 死, 对 心 功 能 影 响 较 大 6. 近 期 死 亡 率 低, 无 Q 波 型 梗 塞 的 近 期 死 亡 率 为 10%; 远 期 死 亡 率 为 20% 远 期 死 亡 率 高 的 原 因 是 因 为 无 Q 波 型 冠 脉 病 变 常 为 多 支, 缺 血 坏 死 及 正 常 心 肌 合 并 存 在, 那 些 残 存 的 心 肌 供 血 很 差, 极 易 发 生 梗 塞 后 心 绞 痛 再 梗 塞 或 由 于 心 电 不 稳 定 而 发 生 严 重 室 性 心 律 失 常 甚 至 室 颤 而 猝 死 [ 诊 断 要 点 ] 无 Q 波 型 心 肌 梗 塞 是 心 肌 梗 塞 中 一 组 独 立 而 重 要 的 临 床 类 型, 其 诊 断 根 据 WHO 推 荐 及 国 内 外 学 者 公 认 的 有 如 下 四 项 1. 心 电 图 QRS 波 群 不 出 现 异 常 Q 波, 但 相 应 导 联 中 R 波 电 压 进 行 性 降 低,ST 段 显 著 下 降 (0.1m ⅴ 以 上 ) 或 抬 高 mⅴ,T 波 对 称 性 倒 置 并 有 演 变 过 程,aⅴ R 导 联 的 ST 段 升 15

16 16 高 2. 有 时 心 电 图 不 一 定 检 测 到 ST 段 改 变 ( 改 变 时 间 已 过 ), 可 仅 有 T 波 改 变, 如 此 时 有 临 床 表 现 及 血 清 心 肌 酶 升 高 亦 可 诊 断 3. 血 清 心 肌 酶 谱 升 高, 并 符 合 AMI 演 变 曲 线 4. 心 绞 痛 持 续 时 间 超 过 30 分 钟 以 上, 但 老 年 心 肌 梗 塞 特 别 是 高 龄 老 年 患 者 心 绞 痛 发 生 率 很 低, 仅 有 18%, 而 且 也 不 典 型 因 此, 诊 断 老 年 无 Q 波 型 心 肌 梗 塞, 心 绞 痛 不 能 视 为 必 备 条 件 [ 治 疗 原 则 ] 无 Q 波 型 心 肌 梗 塞 的 一 般 治 疗 如 卧 床 休 息 吸 氧 止 痛, 以 及 硝 酸 盐 类 p 阻 滞 剂 溶 栓 疗 法 冠 脉 扩 张 术 搭 桥 术 等, 与 一 般 急 性 心 肌 梗 塞 相 同 但 无 Q 波 型 梗 塞 者 属 于 高 发 人 群, 应 积 极 进 行 后 续 治 疗, 据 文 献 报 道 以 下 两 类 药 物 对 无 Q 波 型 心 肌 梗 塞 有 益, 应 推 广 使 用 1. 钙 拮 抗 剂 : 应 用 硫 氮 草 酮 即 可 有 效 地 扩 张 冠 状 动 脉 和 解 除 冠 状 动 脉 痉 挛, 又 可 减 慢 心 率, 防 止 再 梗 塞 和 降 低 死 亡 率 硫 氮 草 酮 更 适 应 于 无 肺 充 血 的 无 Q 波 型 梗 塞, 但 不 适 于 有 肺 充 血 的 无 Q 波 型 梗 塞 ; 其 他 钙 拮 抗 剂 如 心 痛 定 则 对 无 Q 波 型 梗 塞 不 仅 无 益 反 而 有 害, 因 为 心 痛 定 可 使 心 率 增 快 血 压 下 降, 可 使 梗 塞 面 积 扩 大 ; 异 搏 定 疗 效 不 肯 定, 而 且 可 导 致 房 室 传 导 阻 滞, 一 般 不 主 张 使 用 2. 抗 血 小 板 聚 集 药 : 如 肠 溶 阿 斯 匹 林 潘 生 丁 有 防 止 血 小 板 聚 集 防 止 血 栓 形 成 的 作 用 据 最 近 文 献 报 道, 可 使 再 梗 塞 率 下 降 40% - 50%, 使 近 期 和 远 期 死 亡 率 下 降 30 % - 40%, 应 推 广 使 用

17 摆 脱 冠 心 病 的 困 扰 九 老 年 急 性 心 肌 梗 塞 急 性 心 肌 梗 塞 (AMl)95% 以 上 是 在 冠 状 动 脉 粥 样 硬 化 狭 窄 的 基 础 上 斑 块 破 裂 出 血 血 栓 形 成 或 冠 状 动 脉 痉 挛 等 原 因 使 冠 状 动 脉 急 性 阻 塞 而 发 生 心 肌 急 性 坏 死 一 般 心 肌 梗 塞 常 指 左 心 室 梗 塞, 但 右 室 梗 塞 及 心 房 梗 塞 亦 不 少 见 1. 老 年 急 性 心 肌 梗 塞 的 特 点 我 们 对 近 几 年 收 治 的 84 例 老 年 急 性 心 肌 梗 塞 总 结 分 析 结 果 表 明, 老 年 急 性 心 肌 梗 塞 与 中 青 年 急 性 心 肌 梗 塞 有 明 显 不 同 的 临 床 表 现, 其 表 现 特 点 如 下 : (1) 无 痛 性 的 多 : 在 84 例 老 年 急 性 心 肌 梗 塞 中,63 例 为 无 痛 性 的 ( 占 75% ), 高 于 文 献 报 告 的 老 年 急 性 心 肌 梗 塞 无 痛 性 的 比 率 (36 % 61 %), 这 与 我 们 的 病 例 中 高 龄 老 人 居 多 有 关 年 龄 越 大, 神 经 系 统 越 老 化, 痛 觉 障 碍 越 严 重, 疼 痛 报 警 系 统 失 灵, 所 以 无 痛 性 的 多 ; 此 外, 因 急 性 心 肌 梗 塞 引 起 的 心 力 衰 竭 严 重 心 律 失 常 以 及 多 器 官 衰 竭 等 严 重 并 发 症 所 掩 盖, 也 是 造 成 无 痛 的 重 要 原 因 之 一 (2) 脑 循 环 障 碍 的 多 :84 例 急 性 心 肌 梗 塞 中 有 45 例 ( 占 53. 5%) 有 不 同 程 度 的 脑 循 环 障 碍 表 现, 如 头 晕 烦 躁 表 情 淡 漠 嗜 睡 意 识 障 碍, 以 至 昏 迷 或 发 生 脑 梗 塞 这 是 因 为 老 年 人 尤 其 是 高 龄 老 年 人 在 患 有 冠 状 动 脉 硬 化 狭 窄 的 同 时, 多 有 较 严 重 的 脑 动 脉 硬 化 ( 心 脑 血 管 同 源 ) 和 狭 窄 供 血 不 足 因 此, 当 发 生 急 性 心 肌 梗 塞 时, 心 排 血 量 减 少, 而 导 致 脑 动 脉 供 血 不 足 加 重, 甚 或 发 生 脑 梗 塞, 出 现 急 性 脑 循 环 障 碍 的 一 系 列 表 现 急 性 心 肌 梗 塞 合 并 心 力 衰 竭 者 发 生 脑 循 环 障 碍 的 多 症 状 重, 也 说 明 心 肌 梗 17

18 18 塞 后 心 排 血 量 越 低, 脑 循 环 障 碍 表 现 越 严 重 (3) 胃 肠 功 能 紊 乱 的 多 : 以 上 腹 部 疼 痛 恶 心 呕 吐 腹 胀 等 胃 肠 症 状 为 突 出 表 现, 常 常 被 误 诊 为 急 性 胃 肠 炎 此 型 占 老 年 心 肌 梗 塞 的 30%, 这 种 类 型 多 见 于 下 壁 心 肌 梗 塞, 有 可 能 是 由 于 迷 走 神 经 对 胃 肠 道 反 射 性 作 用 的 结 果 (4) 心 力 衰 竭 的 多 :84 例 急 性 心 肌 梗 塞 中 有 39 例 ( 占 46. 4%) 有 不 同 程 度 的 心 力 衰 竭 表 现 这 是 因 为 老 年 冠 心 病 病 程 长, 多 从 中 年 期 即 开 始, 心 肌 广 泛 缺 血 纤 维 化, 以 及 心 肌 老 化 等 原 因 致 心 脏 功 能 减 退 心 肌 顺 应 性 降 低, 心 脏 贮 备 功 能 明 显 下 降, 在 此 基 础 上 发 生 急 性 心 肌 梗 塞, 心 脏 排 血 量 则 进 一 步 下 降, 继 而 发 生 心 力 衰 竭, 严 重 者 则 发 生 心 源 性 休 克 因 此, 如 冠 心 病 患 者 突 然 发 生 心 力 衰 竭, 又 无 其 他 原 因 可 解 释 者, 应 考 虑 有 急 性 心 肌 梗 塞 的 可 能 性, 应 作 进 一 步 检 查 确 定 (5) 心 律 失 常 的 多 :84 例 老 年 急 性 心 肌 梗 塞 中 有 心 律 失 常 者 72 例 ( 占 85.7%), 其 中 以 室 性 早 搏 ( 频 发 多 形 多 源 Ront) 及 短 阵 室 速 的 最 多, 这 是 由 于 心 肌 梗 塞 后 心 电 不 稳 定 所 引 起, 易 导 致 室 颤 而 猝 死, 应 及 时 加 以 控 制 ; 其 次 为 房 性 心 律 失 常, 房 性 早 搏 虽 无 严 重 不 良 后 果, 但 常 导 致 房 性 心 动 过 速 房 颤 而 引 起 心 力 衰 竭, 房 性 心 律 失 常 的 发 生 机 制 是 左 室 功 能 不 全 和 心 房 缺 血 或 心 房 梗 塞 所 致 ; 老 年 急 性 心 肌 梗 塞 时 发 生 传 导 阻 滞 ( 房 室 或 束 支 ) 也 不 少 见, 这 是 因 为 老 年 冠 心 病 病 程 长, 常 发 生 传 导 系 统 的 供 血 不 足, 当 发 生 急 性 心 肌 梗 塞 后 加 重, 甚 至 遭 到 破 坏, 如 前 壁 心 肌 梗 塞 时 常 使 束 支 遭 到 广 泛 的 破 坏 而 发 生 二 度 或 二 度 以 上 传 导 阻 滞, 此 时 常 需 应 用 心 脏 起 搏 器, 但 膈 面 ( 下 壁 ) 心 肌 梗 塞 引 起 的 房 室 传 导 阻 滞 通 常 是 由 房 室 结 区 缺 血 或 迷 走 神 经 张 力 增 高 所

19 摆 脱 冠 心 病 的 困 扰 致, 预 后 较 好 (6) 急 性 心 肌 梗 塞 扩 展 (AMIE) 的 多 : 文 献 报 告 在 非 老 年 急 性 心 肌 梗 塞 组 为 8.6%, 死 亡 率 为 18.8 % ; 而 在 老 年 急 性 心 肌 梗 塞 组 为 21%, 死 亡 率 高 达 63.3 % 可 见 老 年 AMIE 不 但 发 生 率 高, 死 亡 率 更 高 ;84 例 老 年 急 性 心 肌 梗 塞 中 有 31 例 ( 占 36. 9%), 死 亡 率 为 35.2% 发 病 率 高 于 文 献 报 告, 也 与 高 龄 老 人 多 有 关, 但 死 亡 率 低 于 文 献 报 告, 这 与 发 现 及 处 理 及 时 有 关 AMIE 的 诊 断 标 准 为 : 在 AMI 发 病 24 小 时 至 28 天 之 间 出 现 下 述 表 现 者 : 1 AMl24 小 时 至 28 天 内 ( 一 周 内 最 多 ) 出 现 临 床 症 状 加 重, 包 括 心 绞 痛 复 发 并 发 症 再 现 或 加 重 2 心 电 图 出 现 Q 波 加 深 或 R 波 消 失 ST 段 再 度 抬 高 压 低 3 心 肌 酶 活 性 水 平 下 降 后 再 度 升 高 AMIE 的 存 在 提 醒 我 们 应 做 好 下 述 几 方 面 工 作 : 对 AMI 患 者 必 须 连 续 一 周 的 心 电 图 及 心 肌 酶 监 测 ; 对 AMI 患 者 第 1-2 周 的 护 理 极 为 重 要, 诸 如 饮 食 大 小 便 不 当 情 绪 异 常 肺 部 感 染 等 都 可 使 AMIE 发 生 ; 采 用 限 制 和 缩 小 AMI 范 围 伪 治 疗, 如 供 氧 供 能 减 轻 心 脏 负 荷 等, 且 不 应 限 于 几 小 时 或 几 天, 而 应 持 续 1 2 周 ; 一 旦 发 生 AMIE, 立 即 按 AMI 处 理 (7) 再 发 性 心 肌 梗 塞 多 :84 例 老 年 急 性 心 肌 梗 中 有 22 例 ( 占 26.1% ) 为 再 发 性 梗 塞, 比 文 献 报 告 的 12% - 25% 略 高, 也 就 是 说 有 1/4 的 老 年 急 性 心 肌 梗 塞 为 再 发 性 梗 塞, 可 见 老 年 再 发 性 心 肌 梗 塞 是 比 较 多 见 的 但 其 临 床 表 现 与 初 发 性 心 肌 梗 塞 显 著 不 同, 可 不 出 现 急 性 心 肌 梗 塞 典 型 心 电 图 图 形 及 演 变 过 程, 19

20 20 仅 表 现 有 ST 段 的 再 度 抬 高 及 T 波 改 变,QRS 或 QT 波 型 再 度 转 变 为 QS 型 或 原 q 波 加 深 加 宽 等 同 时 出 现 并 发 症 多 而 严 重, 如 泵 衰 竭 心 律 失 常 等 (8) 心 电 图 改 变 不 典 型 的 多 : 1 小 灶 性 梗 塞 : 老 年 心 肌 梗 塞 中 小 灶 性 梗 塞 较 多,84 例 老 年 急 性 心 肌 梗 塞 中 有 22 例 ( 占 26.1%) 为 小 灶 性 梗 塞 由 于 此 类 心 肌 梗 塞 面 积 较 小, 有 时 仅 表 现 T 波 倒 置,ST 段 压 低, 没 有 典 型 的 Q 波 及 ST 段 抬 高 有 人 统 计 梗 塞 面 积 大 于 2Cm 者 88.7% 有 心 电 图 改 变, 而 小 于 2cm 者 仅 有 47.1% 有 心 电 图 改 变 2 多 次 梗 塞 : 诊 断 较 为 困 难, 有 时 心 电 图 和 血 清 心 肌 酶 都 无 典 型 改 变 在 陈 旧 性 梗 塞 的 基 础 上 发 生 了 急 性 梗 塞, 如 急 性 病 变 在 原 陈 旧 性 梗 塞 同 侧 面, 原 陈 旧 性 梗 塞 部 位 Q 波 可 加 深 ST 段 抬 高 早 期 T 波 直 立 ; 如 急 性 梗 塞 在 陈 旧 梗 塞 的 对 侧 面, 原 陈 旧 性 梗 塞 部 位 Q 波 消 失, 可 出 现 小 R 波, 由 于 QRS 向 量 离 开 新 的 梗 塞 区 所 致,ST 段 下 降, 倒 置 的 T 波 可 变 为 直 立, 不 予 注 意 易 误 认 为 心 电 图 好 转 ; 新 鲜 梗 塞 部 位 出 现 Q 波,ST 段 抬 高, 最 初 T 波 直 立, 以 后 倒 置 多 次 梗 塞 后, 新 老 病 变 在 心 电 图 上 的 互 相 影 响, 往 往 不 能 辨 认 新 病 变 部 位, 只 能 看 到 一 些 非 特 异 性 改 变, 如 电 轴 传 导 情 况,T 波 以 及 心 律 变 化 是 出 现 新 的 梗 塞 仅 有 的 心 电 图 征 象 3 束 支 传 导 阻 滞 : 老 年 冠 心 病 人 左 束 支 阻 滞 是 较 常 见 的, 当 发 生 心 肌 梗 塞 时, 则 不 显 示 典 型 心 电 图 图 形 左 束 支 阻 滞 时 室 间 隔 的 除 极 变 成 由 右 向 左, 背 向 ⅴ1 导 联 正 极, 所 以 即 使 无 心 肌 梗 塞,ⅴ1 导 联 上 也 常 出 现 OS 波 形, 左 室 梗 塞 时, 其 QRs 初 始

21 摆 脱 冠 心 病 的 困 扰 向 量 也 不 会 背 离 梗 塞 区, 故 不 会 出 现 Q 波 ; 又 如 左 前 分 支 阻 滞 很 容 易 掩 盖 下 壁 心 肌 梗 塞 4 心 内 膜 下 心 肌 梗 塞 : 老 年 心 肌 梗 塞 中 心 内 膜 下 心 肌 梗 塞 很 多 见,84 例 中 有 39 例 ( 占 36.4%) 为 心 内 膜 下 心 梗 而 心 内 膜 下 心 肌 梗 塞 的 心 电 图 主 要 为 ST- T 改 变, 有 时 与 心 肌 缺 血 不 易 区 别, 需 血 清 心 肌 酶 检 查 帮 助 诊 断 上 述 一 些 情 况 说 明, 老 年 急 性 心 肌 梗 塞 心 电 图 不 典 型 者 较 为 常 见, 易 漏 诊 或 误 诊 因 此 在 诊 断 时 应 详 细 观 察, 综 合 分 析 确 定 诊 断 不 能 单 靠 心 电 图 不 典 型 而 否 定 诊 断 这 类 情 况 在 临 床 上 并 不 少 见, 据 日 本 藏 本 筑 分 析 217 例 老 年 人 心 肌 梗 塞 尸 检 与 心 电 图 对 照, 发 现 病 理 解 剖 有 心 肌 梗 塞 而 心 电 图 无 阳 性 所 见 的 假 阴 性 占 46%, 对 此 应 引 起 临 床 医 师 的 重 视 (9) 多 器 官 衰 竭 的 多 : 老 年 急 性 心 肌 梗 塞 伴 发 多 器 官 衰 竭 的 很 多 84 例 老 年 急 性 心 肌 梗 塞 中 有 6 例 ( 占 77.3%) 伴 发 多 器 官 衰 竭, 依 次 为 肾 功 能 衰 竭 呼 吸 功 能 衰 竭 脑 功 能 衰 竭 消 化 功 能 衰 竭 以 及 水 电 平 衡 紊 乱 酸 碱 平 衡 失 调 等 老 年 急 性 心 肌 梗 塞 多 器 官 衰 竭 多 发 原 因 是 老 年 人 器 官 老 化 ; 且 常 有 一 些 不 同 程 度 的 病 变 存 在, 当 发 生 急 性 心 肌 梗 塞 时, 由 于 心 排 血 量 下 降, 造 成 组 织 器 官 的 低 灌 注, 使 其 功 能 进 一 步 减 退 以 致 衰 竭 且 此 病 还 易 发 生 连 锁 反 应 另 外, 急 性 心 肌 梗 塞 时 机 体 的 应 激 反 应, 也 是 使 已 有 病 变 的 器 官 发 生 序 贯 性 功 能 不 全 乃 至 衰 竭 的 重 要 原 因 (10) 死 亡 率 高 : 日 野 原 报 道 急 性 心 肌 梗 塞 患 者 60 岁 以 下 者 死 亡 率 为 10.7%,60 岁 以 上 者 为 38.4%,80 岁 以 上 者 为 50 % 84 例 老 年 急 性 心 肌 梗 塞 中 死 亡 29 例 ( 占 34,5%) 随 着 我 国 人 21

22 22 口 的 老 龄 化, 老 年 急 性 心 肌 梗 塞 的 发 生 将 会 逐 渐 增 加, 为 此, 更 好 地 了 解 和 掌 握 老 年 急 性 心 肌 梗 塞 的 临 床 特 点, 有 助 于 提 高 治 疗 水 平, 降 低 死 亡 率 2. 急 性 心 肌 梗 塞 的 治 疗 老 年 急 性 心 肌 梗 塞 死 亡 率 高, 但 是 如 能 早 期 诊 断 处 理 及 时 得 当, 不 仅 可 降 低 死 亡 率, 而 且 康 复 后 可 生 存 多 年 因 此, 对 老 年 急 性 心 肌 梗 塞 力 争 做 到 三 个 早 期, 即 早 期 发 现, 早 期 诊 断, 早 期 处 理 具 体 措 施 如 下 : (1) 立 即 卧 床, 吸 氧, 做 常 规 12 个 导 联 加 ⅴ7 ⅴ9,ⅴ3R - ⅴ5R 心 电 图 检 查, 并 要 在 心 前 区 标 出 固 定 位 置, 以 便 于 以 后 在 同 一 位 置 放 心 前 导 联 电 极 加 以 对 比 (2) 收 人 心 电 监 护 室 (CCH), 由 专 人 进 行 监 护, 发 病 三 天 内 连 续 心 电 监 护 每 天 定 期 作 二 次 心 电 图, 每 天 查 一 次 心 肌 酶 谱, 同 时 监 测 血 压 呼 吸 心 率, 一 般 住 监 护 室 3-5 天, 但 梗 塞 范 围 广 泛 及 有 并 发 症 者 需 延 长 监 护 期, 待 主 要 并 发 症 得 到 控 制 病 情 稳 定 后 转 出 监 护 室 (3) 迅 速 镇 静 止 痛 : 吗 啡 5 10mg 皮 下 注 射, 或 加 生 理 盐 水 分 次 静 脉 注 射, 可 连 续 数 次, 并 能 扩 张 静 脉 减 少 回 心 血 量 减 轻 肺 瘀 血 但 是 应 该 注 意 可 能 出 现 的 心 跳 减 慢 血 压 下 降 或 呼 吸 抑 制 亦 可 用 杜 冷 丁 mg 皮 下 注 射 老 年 无 痛 或 疼 痛 不 典 型 者 给 非 那 根 25mg 肌 注 或 安 定 10mg 肌 注 即 可 (4) 减 轻 心 肌 缺 血 损 伤, 缩 小 梗 塞 面 积 : 急 性 心 肌 梗 塞 7-10 天 内, 从 心 电 图 及 心 肌 酶 的 检 查 可 以 看 出 梗 塞 面 积 时 大 时 小, 缺 血 程 度 时 轻 时 重, 说 明 这 个 阶 段 心 肌 细 胞 的 损 伤 有 可 逆 性, 尤 其 是 梗 塞 区 周 围 尚 存 活 的 缺 血 心 肌, 如 能 及 时 改 善 供 血

23 摆 脱 冠 心 病 的 困 扰 供 氧 供 能, 患 者 就 能 得 到 挽 救 1 血 管 扩 张 剂 : 可 减 轻 心 脏 前 后 负 荷, 改 善 心 肌 收 缩 力, 降 低 心 肌 耗 氧 量 及 扩 张 冠 状 动 脉, 从 而 减 少 心 肌 细 胞 损 伤, 缩 小 梗 塞 面 积 a. 硝 酸 甘 油 5mg 加 人 10% C S250ml 中 静 脉 滴 人, 每 日 1 2 次 b. 消 心 痛 10mg 每 日 三 次 口 服 c. 卡 托 普 利 12.5 mg 每 日 二 次 口 服, 可 抑 制 RAA 系 统, 扩 张 血 管 床, 从 而 改 善 心 肌 功 能, 减 少 心 律 失 常 2p 受 体 阻 滞 剂 : 急 性 心 肌 梗 塞 患 者, 因 应 激 反 应 而 引 起 交 感 神 经 兴 奋, 儿 茶 酚 胺 分 泌 增 多, 导 致 心 率 增 快 心 律 失 常, 使 梗 塞 面 积 扩 大 p 受 体 阻 滞 剂 可 以 拮 抗 这 些 不 良 影 响, 即 降 低 交 感 神 经 兴 奋 减 慢 心 率 降 低 心 肌 耗 氧, 从 而 减 少 心 肌 损 伤, 缩 小 梗 塞 面 积, 减 少 心 律 失 常 可 给 氨 酰 心 安 12.5mg 每 日 二 次 3 肠 溶 阿 斯 匹 林 mg 每 日 二 次, 低 分 子 右 旋 糖 酐 ml 静 脉 滴 人, 每 日 一 次 共 5 7 天 可 降 低 血 小 板 聚 集 降 低 血 液 粘 稠 度, 以 改 善 冠 脉 及 微 循 环 4 极 化 液 :10 % C S500ml, 普 通 胰 岛 素 16 单 位,10% 氯 化 钾 10ml, 每 日 静 脉 滴 人 一 次, 可 恢 复 受 损 的 心 肌 细 胞 正 常 应 激 性, 减 少 心 律 失 常 的 发 生 5 肾 上 腺 皮 质 激 素 : 可 改 善 循 环 改 善 冠 脉 血 流 量, 促 进 侧 支 循 环 的 建 立, 减 轻 梗 塞 周 围 的 炎 性 反 应, 对 防 止 休 克 及 心 律 失 常 都 有 较 好 作 用, 对 有 下 列 情 况 者, 可 考 虑 使 用 : a. 大 面 积 心 肌 梗 塞, 伴 有 比 较 明 显 的 炎 症 反 应 者 ( 血 沉 快 白 细 胞 高 ) 23

24 24 b. 伴 有 休 克 时, 可 与 升 压 药 合 用 c. 严 重 心 律 失 常, 特 别 是 伴 有 房 室 传 导 阻 滞 者 d. 持 续 严 重 的 心 绞 痛 不 易 缓 解 者 应 用 地 塞 米 松 5-10mg, 壶 人, 每 日 1-2 次, 一 般 连 续 使 用 3 5 天 为 宜 6 细 胞 代 谢 剂 : 辅 酶 A100u, 细 胞 色 素 C30mg, 维 生 素 C200mg, 加 人 10% G S500ml 内 静 脉 滴 人 每 天 一 次, 可 增 加 心 肌 对 葡 萄 糖 的 利 用, 糖 原 及 心 肌 蛋 白 合 成 加 速 心 肌 修 复, 使 疤 痕 增 厚, 防 止 心 肌 破 裂 及 室 壁 瘤 形 成 (5) 溶 栓 疗 法 : 一 般 75 岁 以 下 老 年 急 性 心 肌 梗 塞 患 者, 有 溶 栓 指 征 ( 发 病 6 小 时 内 的 穿 壁 性 急 性 心 肌 梗 塞 ), 无 溶 栓 禁 忌 症 ( 出 血 性 疾 病 ) 者, 可 考 虑 行 尿 激 酶 静 脉 溶 栓 治 疗 以 尿 激 酶 75 万 单 位 加 生 理 盐 水 100ml 静 脉 ( 半 小 时 内 ) 滴 人, 必 要 时 1 2 小 时 重 复 一 次 用 药 前 检 查 凝 血 酶 原 时 间 及 活 动 度 纤 维 蛋 白 原 纤 维 蛋 白 降 解 产 物 (FDP) 及 血 小 板 出 凝 血 时 间 ;CPK MB COT; 超 声 心 动 图 室 壁 活 动 情 况 EF E / A 比 值 以 及 胸 痛 血 压 心 率 等 情 况 用 药 后 分 别 在 3 小 时 6 小 时 12 小 时 18 小 时 24 小 时 36 小 时 48 小 时 查 CPK MB,GOT; 用 药 后 30 分 钟 60 分 钟 3 小 时 12 小 时 24 小 时 分 别 做 全 导 心 电 图 次 疗 效 观 察 再 通 指 征 : 1 胸 痛 突 然 消 失 或 明 显 减 轻 2ST 段 较 早 恢 复 3CPK MB GOT 峰 值 提 前 前 者 开 始 上 升 时 间 为 4-

25 摆 脱 冠 心 病 的 困 扰 12 小 时, 峰 值 为 小 时 ; 后 者 开 始 上 升 时 间 为 6-8 小 时, 峰 值 为 小 时 4 室 壁 活 动 障 碍 迅 速 改 善 5 再 灌 注 心 律 失 常 ( 室 性 自 搏 心 律 室 速 室 颤 频 发 室 性 早 搏 及 房 性 心 律 失 常 ), 溶 栓 后 注 意 的 并 发 症, 主 要 是 心 肌 及 全 身 出 血, 老 年 患 者 的 脑 出 血 并 发 症 高 于 非 老 年 患 者, 应 密 切 注 意, 及 时 抢 救 (6) 保 持 大 小 便 通 畅, 避 免 大 便 时 过 于 用 力, 大 便 困 难 者 给 番 泻 叶 或 开 塞 露 等 以 助 通 便 (7) 饮 食 宜 清 淡 好 消 化 每 餐 进 食 不 能 过 饱, 并 适 当 限 制 食 盐 人 量 (8) 使 用 抗 牛 素 以 预 防 和 控 制 感 染 (9) 有 心 律 失 常 心 力 衰 竭 以 及 心 源 性 休 克 三 大 并 发 症 者, 其 处 理 见 有 关 章 节 25 十 心 绞 痛 心 绞 痛 是 因 心 肌 缺 血 缺 氧 而 引 起 的 发 作 性 心 前 区 憋 闷 疼 痛, 常 因 体 力 劳 动 情 绪 波 动 受 凉 或 饱 餐 等 因 素 诱 发 1. 心 绞 痛 特 点 (1) 典 型 心 绞 痛 发 作 的 特 点 1 发 作 时 间 : 可 在 24 小 时 任 何 时 间 发 作, 但 以 清 晨 至 上 午 居 多, 变 异 性 心 绞 痛 多 在 夜 间 定 时 发 作 多 有 诱 发 因 素, 如 情 绪 激 动 体 力 活 动 饱 餐 或 受 凉 等 如 在 体 力 活 动 后 休 息 时 而 不 是 在 体 力 活 动 当 时 发 作, 则 不 支 持 心 绞 痛 诊 断 2 疼 痛 性 质 : 为 一 种 压 迫 感 紧 缩 感 或 憋 闷 感, 有 时 呈 窒 息

26 26 感 并 有 濒 死 的 恐 惧 感 疼 痛 发 作 时 迫 使 患 者 立 即 停 止 活 动 而 静 下 休 息, 休 息 或 舌 下 含 服 硝 酸 甘 油 在 1 2min 内 缓 解 针 刺 几 下 样 的 疼 痛 不 是 心 绞 痛 表 现, 那 种 做 叹 息 呼 吸 才 感 舒 畅 者 也 不 是 心 绞 痛 表 现 3 疼 痛 部 位 : 典 型 的 心 绞 痛 位 于 胸 骨 后, 也 可 在 心 前 区, 可 放 散 到 颈 项 部 左 肩 部 左 臂 内 侧 左 小 指 及 无 名 指, 甚 至 上 腹 部, 易 误 诊 为 颈 椎 病 牙 痛 及 胃 痛 等 疼 痛 范 围 多 为 一 片, 病 人 常 用 手 掌 表 示 范 围, 那 种 用 手 指 指 出 一 点 或 一 线 的 多 不 是 心 绞 痛 4 持 续 时 间 : 多 在 几 分 钟 至 十 几 分 钟 那 种 几 秒 钟 或 长 达 几 小 时 的 疼 痛 多 不 是 心 绞 痛 但 应 注 意 的 是, 有 的 病 人 反 复 发 作 一 缓 解 一 发 作, 如 持 续 在 30 分 钟 以 上, 且 症 状 类 似 者, 应 注 意 是 否 为 不 稳 定 性 心 绞 痛 或 发 生 了 急 性 心 肌 梗 塞 5 心 电 图 改 变 : 心 绞 痛 发 作 时, 心 电 图 以 R 波 为 主 的 导 联 上 往 往 出 现 ST 段 水 平 型 压 低 >0.05mⅴ, 或 水 平 型 ST 段 延 长 >0.2 秒,T 波 低 平 或 倒 置 部 分 病 人 发 作 间 歇 的 静 息 心 电 图 往 往 正 常, 故 检 查 必 须 及 时, 必 要 时 作 心 电 图 运 动 试 验 检 查 (2) 老 年 心 绞 痛 的 不 典 型 表 现 老 年 冠 心 病 患 者 有 上 述 典 型 心 绞 痛 者 甚 少, 大 多 数 表 现 不 典 型, 可 仅 有 胸 部 隐 痛 胸 闷 憋 气, 又 因 老 年 人 体 力 活 动 很 少, 受 风 寒 亦 少, 故 发 作 时 常 无 这 方 面 诱 因 此 外, 老 年 心 绞 痛 患 者 常 伴 有 多 器 官 疾 病, 心 绞 痛 也 容 易 被 其 他 疾 病 掩 盖 而 不 易 被 发 现 2. 心 绞 痛 类 型 心 绞 痛 的 临 床 类 型 尚 无 一 个 完 全 统 一 的 分 型 标 准, 目 前 有

27 摆 脱 冠 心 病 的 困 扰 WHO 分 型 及 习 惯 型 分 型 两 种, 可 归 纳 为 以 下 两 类 几 种 分 型 (1) 稳 定 性 心 绞 痛 即 稳 定 型 劳 力 性 心 绞 痛, 病 程 稳 定 在 一 个 月 以 上 这 是 一 种 需 氧 型 心 绞 痛, 常 因 氧 需 要 量 增 加 的 因 素, 如 情 绪 激 动 体 力 活 动 所 诱 发 造 成 心 肌 供 氧 不 平 衡 的 原 因, 主 要 是 冠 状 动 脉 粥 样 硬 化 斑 块 造 成 的 狭 窄, 致 使 冠 状 动 脉 血 流 量 不 能 按 需 要 量 相 应 地 增 加 (2) 不 稳 定 性 心 绞 痛 此 型 包 括 :1 初 发 劳 力 型 心 绞 痛, 是 指 既 往 从 未 发 生 过 心 绞 痛, 新 近 一 个 月 内 由 心 肌 缺 血 而 发 生 心 绞 痛 ;2 恶 化 劳 力 型 心 绞 痛, 是 指 在 原 有 稳 定 劳 力 型 心 绞 痛 基 础 上, 新 近 发 作 逐 渐 频 繁 且 加 重, 持 续 时 间 延 长, 稍 加 活 动 即 发 作, 且 服 用 硝 酸 甘 油 也 不 易 绶 解 ;3 自 发 性 心 绞 痛, 这 是 一 种 休 息 时 的 心 绞 痛, 发 生 于 静 息 状 态, 心 绞 痛 发 作 与 心 肌 需 氧 的 增 加 无 明 显 关 系, 其 发 生 机 理 主 要 是 因 为 冠 状 动 脉 痉 挛 某 些 自 发 性 心 绞 痛 患 者 发 作 心 绞 痛 时 出 现 暂 时 性 的 ST 段 抬 高, 常 称 为 变 异 性 心 绞 痛 3. 心 绞 痛 的 治 疗 (1) 心 绞 痛 发 作 时 的 处 理 1 叮 嘱 病 人 立 即 坐 下 或 平 卧 休 息 2 舌 下 含 服 硝 酸 甘 油 片 mg, 注 意 发 作 缓 解 前 不 要 咽 下 3 及 时 给 予 吸 氧 4 尽 快 作 心 电 图 检 查, 明 确 情 况 (2) 不 稳 定 性 心 绞 痛 的 处 理 1 立 即 停 止 工 作, 住 院 治 疗 据 统 计 有 14% 18% 的 不 稳 27

28 28 定 性 心 绞 痛 发 生 急 性 心 肌 梗 塞, 而 且 随 时 有 猝 死 的 可 能 2 作 心 电 图 检 查 了 解 有 无 ST - T 及 异 常 Q 波 改 变, 并 作 血 清 心 肌 酶 检 查, 以 除 外 心 肌 梗 塞 3 给 消 心 痛 10mg 每 日 三 次, 有 高 血 压 者 加 用 心 痛 定 ; 有 心 率 快 者 加 用 硫 氮 草 酮 ; 心 绞 痛 发 作 明 显 与 劳 累 性 因 素 有 关 系 者 加 用 氨 酰 心 安 ; 并 同 时 给 小 剂 量 阿 斯 匹 林 4 经 上 述 处 理 心 绞 痛 发 作 仍 频 繁 者 : 给 硝 酸 甘 油 5mg 加 10% G S250ml 中 静 脉 滴 注, 每 日 二 次, 注 意 观 察 血 压 及 症 状 5 经 上 述 处 理 72 小 时 心 绞 痛 仍 未 能 控 制 者 : 如 年 龄 在 75 岁 以 下, 身 体 条 件 允 许 者, 可 考 虑 做 冠 状 动 脉 造 影 ( 此 种 情 况 多 数 可 发 现 冠 状 动 脉 明 显 狭 窄, 少 数 有 冠 脉 痉 挛 ), 然 后 根 据 情 况 考 虑 行 冠 状 动 脉 扩 张 支 架 或 搭 桥 手 术 6 注 意 急 性 心 肌 梗 塞 的 先 兆 表 现 : 据 统 计 临 床 上 有 31% - 8l% 的 急 性 心 肌 梗 塞 患 者 发 病 前 1 4 周 有 如 下 先 兆 : a. 心 绞 痛 发 作 的 程 度 加 重, 频 度 增 加, 时 间 延 长, 硝 酸 甘 油 难 以 缓 解 b. 心 绞 痛 发 作 时 伴 有 恶 心 呕 吐 大 汗, 有 濒 死 窒 息 感 c. 心 绞 痛 发 作 者 出 现 心 功 能 不 全 或 原 有 心 功 能 不 全 加 重 d. 心 电 图 示 ST 段 一 过 性 抬 高 或 明 显 下 降,T 波 深 倒 或 高 耸, 或 出 现 心 律 失 常 (3) 稳 定 性 心 绞 痛 的 处 理 1 常 有 心 绞 痛 发 作 时 : 除 注 意 避 免 体 力 活 动 情 绪 激 动 受 凉 外, 应 服 用 消 心 痛 5-10mg 每 日 三 次, 必 要 时 可 每 次 增 加 到 15 20mg; 亦 可 用 长 效 心 痛 治 或 礼 顿 片 每 次 1 片 每 日 2 次 ; 亦 可 用 经 皮 吸 收 的 硝 酸 甘 油 膏, 每 小 时 换 贴 一 剂 ; 心 率 偏

29 摆 脱 冠 心 病 的 困 扰 快 者 加 用 硫 氮 草 酮 15-30mg 每 日 三 次 ; 心 率 偏 慢 且 血 压 偏 高 者 加 用 心 痛 定 5 10mg 每 日 三 次 2 病 情 平 稳 心 绞 痛 很 少 发 作 时 : 为 使 消 心 痛 类 药 物 疗 效 更 令 人 满 意 ( 避 免 产 生 耐 药 性 ), 可 暂 时 停 数 日 或 数 周 后 根 据 病 情 再 决 定 是 否 应 用 3 消 心 痛 类 药 物 疗 效 不 佳 时 : 尤 其 是 心 率 快 或 有 早 搏 或 劳 累 常 诱 发 心 绞 痛 者, 加 用 或 改 用 氨 酰 心 安 mg 每 日 二 次, 会 取 得 满 意 效 果, 服 用 p 受 体 阻 滞 剂 期 间 要 注 意 血 压 心 率 及 心 功 能 情 况 长 期 服 用 p 受 体 阻 滞 剂 者, 停 服 前 应 逐 渐 减 量, 以 免 发 生 停 药 综 合 征 4 估 计 可 能 会 引 起 心 绞 痛 发 作 的 情 况 下, 如 紧 张 劳 累 情 绪 变 化 等, 可 预 先 含 服 消 心 痛 5mg, 以 临 时 预 防 发 作 (4) 无 症 状 性 心 肌 缺 血 的 发 现 及 处 理 无 症 状 性 心 肌 缺 血 在 冠 心 病 中 十 分 常 见, 尤 其 是 在 老 年 患 者 中 更 为 常 见, 此 类 患 者 系 因 心 绞 痛 报 警 系 统 缺 陷 表 现 在 心 电 图 特 别 是 动 态 心 电 图 中 有 发 作 性 一 过 性 心 肌 缺 血 的 5 T T 改 变, 但 临 床 上 无 心 绞 痛 发 作, 致 使 医 生 及 病 人 皆 易 忽 视 这 种 频 繁 发 作 的 无 症 状 性 心 肌 缺 血 可 发 生 猝 死 及 急 性 心 肌 梗 塞, 从 而 增 加 了 冠 心 病 的 死 亡 率 无 症 状 性 心 肌 缺 血 广 泛 存 在 于 : 1 完 全 无 症 状 的 患 者 ( 隐 匿 型 ) 2 存 在 于 稳 定 性 或 不 稳 定 性 心 绞 痛 患 者 3 陈 旧 性 心 肌 梗 塞 而 无 症 状 的 患 者 无 症 状 性 心 肌 缺 血 的 处 理 同 心 绞 痛 患 者, 并 应 密 切 用 动 态 心 电 图 监 测 心 肌 缺 血 发 作 情 况 29

30 30 (5) 注 意 诱 发 和 加 重 心 绞 痛 因 素 的 处 理 冠 心 病 是 一 种 多 因 素 疾 病, 各 种 易 患 因 素 的 存 在 均 有 增 加 心 绞 痛 急 性 心 肌 梗 塞 及 猝 死 的 危 险 而 多 种 易 发 因 素 同 时 存 在 则 发 生 的 可 能 性 更 大, 如 高 血 压 高 血 脂 吸 烟 三 项 都 具 备, 冠 心 病 的 发 病 率 可 增 加 9 12 倍 对 已 患 冠 心 病 者, 则 极 易 加 重 心 绞 痛 甚 至 发 生 急 性 心 肌 梗 塞 或 猝 死, 因 此, 必 须 注 意 同 时 治 疗 那 些 冠 心 病 的 易 患 和 加 重 因 素 1 对 并 存 高 血 压 者 : 应 积 极 治 疗 控 制 血 压 于 正 常 范 围, 这 样 不 但 可 减 少 心 绞 痛 发 作, 还 可 使 急 性 心 肌 梗 塞 脑 卒 中 下 降 75% 遗 憾 的 是 目 前 我 国 高 血 压 病 人 的 血 压 控 制 率 在 城 市 仅 4%, 农 村 2% 这 就 提 示 我 们 要 多 做 工 作, 尽 量 使 每 一 个 高 血 压 病 人 都 能 认 真 服 药, 将 血 压 控 制 在 正 常 或 接 近 正 常 水 平 2 对 并 存 高 血 脂 者 : 应 积 极 防 治 有 人 说, 人 的 寿 命 取 决 于 他 的 动 脉, 而 促 成 动 脉 粥 样 硬 化 的 主 要 因 素 之 一 是 高 血 脂 症 降 低 高 血 脂, 减 轻 动 脉 粥 样 硬 化, 不 仅 可 改 善 冠 状 动 脉 供 血, 减 轻 心 绞 痛, 对 预 防 急 性 心 肌 梗 塞 脑 卒 中 也 十 分 重 要 3 对 并 存 糖 尿 病 者 : 应 积 极 控 制 病 情, 糖 尿 病 可 使 血 脂 代 谢 障 碍, 动 脉 粥 样 硬 化 发 生 率 增 高, 糖 尿 病 者 比 无 糖 尿 病 者 冠 心 病 的 发 病 率 高 3 5 倍 可 见 积 极 控 制 糖 尿 病 对 防 治 心 绞 痛 是 有 益 的 4 对 吸 烟 者 : 嘱 其 戒 烟 吸 烟 是 促 发 冠 心 病 发 生 发 展 的 重 要 因 素, 有 资 料 统 计 表 明, 吸 烟 者 有 1/5 早 死, 其 中 半 数 死 于 冠 心 病 5 对 肥 胖 者 : 宜 节 制 饮 食 动 脉 粥 样 硬 化 冠 心 病 的 发 病 与 饮 食 有 很 大 关 系, 膳 食 中 热 量 过 高 及 胆 固 醇 含 量 过 高 与 动 脉 粥

31 摆 脱 冠 心 病 的 困 扰 样 硬 化 冠 心 病 的 发 生 与 发 展 呈 正 相 关 因 此, 超 体 重 特 别 是 肥 胖 者 宜 节 制 饮 食, 控 制 脂 肪 摄 人 量 6 对 高 粘 血 症 者 : 临 床 上 可 将 高 粘 血 症 分 为 三 种 类 型 a. 血 小 板 与 红 细 胞 聚 集 增 高 型 : 常 见 于 冠 心 病 心 绞 痛 心 肌 梗 塞 脑 梗 塞 等 b. 红 细 胞 数 量 或 压 积 增 高 型 : 常 见 于 肺 原 性 心 脏 病 法 鲁 氏 四 联 症 高 原 缺 氧 性 心 脏 病, 亦 可 见 于 冠 心 病 脑 梗 塞 等 c. 血 浆 血 清 粘 度 增 高 型 : 常 见 于 高 血 脂 症 高 血 压 病 脑 梗 塞 多 发 性 骨 髓 瘤 球 蛋 白 增 多 症 及 巨 球 蛋 白 血 症 等 Lowe 等 对 有 明 显 心 绞 痛 患 者 经 冠 状 动 脉 造 影, 证 实 至 少 有 2 支 或 3 支 冠 脉 分 支 发 生 管 腔 狭 窄 50% 以 上 者, 证 实 他 们 的 血 粘 度 均 明 显 高 于 无 心 绞 痛 者 心 绞 痛 及 心 肌 梗 塞 时 血 粘 稠 度 的 增 高 主 要 与 血 小 板 聚 集 及 / 或 红 细 胞 聚 集 性 增 高 有 关, 而 血 粘 稠 度 增 高 又 是 血 栓 形 成 的 前 奏 所 以 对 心 绞 痛 病 人 必 须 认 真 地 处 理 高 粘 血 症 问 题 其 治 疗 原 则 : 对 血 小 板 聚 集 性 增 高 者 给 肠 溶 阿 斯 匹 林 50mg 每 日 二 次, 潘 生 丁 50mg 每 日 三 次 ; 对 红 细 胞 数 量 或 压 积 增 高 者, 给 低 分 子 右 旋 糖 酐 500ml 每 日 1 次 静 脉 滴 注,7-10 天 为 一 疗 程 ; 对 血 脂 高 者 给 予 降 脂 药 物 并 控 制 脂 肪 摄 人 31 十 一 气 候 与 冠 心 病 症 的 关 系 如 果 留 意 的 话, 你 就 会 发 现, 气 候 寒 冷 的 天 气 或 冬 春 季 节, 冠 心 病 心 绞 痛 和 心 肌 梗 塞 的 发 病 率 就 会 增 加 祖 国 医 学 有 天 人 相 应 的 观 点, 人 生 活 在 自 然 界, 一 年 四 季, 春 温 夏 热 秋 凉 冬 寒 的 气 候 特 点, 必 然 影 响 到 人 的 生 理 和 病 理 不 同 的 疾 病, 则 有 不 同 的 发 病 季 节, 如 慢 支 多 在 冬 季 发 病, 风 湿 性 关 节 炎 多 在 寒

32 32 冷 潮 湿 气 候 变 化 的 时 候 发 病, 冠 心 病 也 不 例 外 北 京 地 区 防 治 冠 心 病 协 作 组 与 天 气 气 候 研 究 所 协 作, 对 1976~ 1979 年 24 所 医 院 急 性 心 肌 梗 塞 住 院 患 者 4806 例 发 病 与 气 候 的 关 系 进 行 了 分 析, 结 果 发 现, 急 性 心 肌 梗 塞 每 年 有 两 个 高 峰 期, 即 11~ 1 月 和 3~ 4 月 11~ 12 月 是 秋 季 转 入 冬 季,3~ 4 月 则 由 冬 季 转 入 春 季, 二 者 均 是 季 节 转 换 时 期, 冷 空 气 活 动 频 繁 1 月 时 值 隆 冬 季 节, 寒 风 刺 骨, 气 温 持 续 最 低, 常 出 现 发 病 高 峰 日 并 选 出 了 三 个 与 发 病 有 关 的 最 优 因 子 为 : 气 温 日 变 差 ( 相 邻 两 日 的 日 平 均 气 温 之 差 ) 和 平 均 风 速 持 续 低 温 阴 雨 和 大 风 天 气 容 易 发 病 此 外, 在 年 平 均 气 压 高 低 不 同 时 期 亦 有 显 著 差 别, 以 气 压 低 时 发 病 率 高 在 寒 冷 潮 湿 和 大 风 天 气, 冠 心 病 发 病 率 高, 是 因 为 寒 冷 刺 激, 特 别 是 迎 风 疾 走, 易 使 交 感 神 经 兴 奋, 使 心 率 加 快, 血 压 升 高, 体 循 环 血 管 收 缩, 外 周 阻 力 增 加, 心 肌 耗 氧 量 增 多 同 时, 也 可 诱 发 冠 状 动 脉 痉 挛, 使 管 腔 持 续 闭 塞, 或 挤 压 斑 块 使 内 膜 损 伤, 血 小 板 聚 集, 血 栓 形 成 使 管 腔 急 性 堵 塞, 也 可 导 致 急 性 心 肌 梗 塞 因 此, 在 高 发 季 节 里, 冠 心 病 患 者 应 注 意 御 寒 保 暖, 减 少 户 外 活 动, 以 防 疾 病 发 生 十 二 得 冠 心 病 会 有 什 么 反 应 患 冠 心 病 后 有 些 病 人 毫 无 自 觉 症 状, 但 多 数 病 人 可 出 现 下 述 一 种 或 数 种 不 适 (1) 不 明 原 因 的 疲 乏 无 力, 不 想 动 或 嗜 睡 (2) 气 短, 感 到 空 气 不 够 用 或 呼 吸 困 难, 这 种 气 短 有 活 动 时 加 重, 休 息 时 减 轻, 平 卧 时 加 重, 坐 位 时 减 轻 的 特 点

33 摆 脱 冠 心 病 的 困 扰 (3) 胸 闷 胸 痛 中 老 年 人, 出 现 不 明 原 因 的 胸 闷 胸 痛, 心 窝 部 或 心 腹 部 不 适, 要 注 意 除 外 冠 心 病 心 绞 痛 一 般 冠 心 病 引 起 的 胸 闷 胸 痛 在 心 前 区 胸 骨 后, 可 以 向 在 肩 下 颌 左 手 臂 及 背 部 放 射 ; 疼 痛 的 性 质 可 以 是 闷 痛 压 痛 及 刀 割 样 疼 痛, 疼 痛 时 往 往 不 敢 动, 严 重 时 可 以 伴 有 出 汗 ; 疼 痛 一 般 持 续 数 秒 钟, 舌 下 含 化 硝 酸 甘 油 往 往 可 以 缓 解 如 疼 痛 仍 不 缓 解, 且 持 续 剧 烈, 应 想 到 心 肌 梗 塞 或 夹 层 动 脉 瘤 的 可 能 性 (4) 晕 厥 冠 心 病 心 律 紊 乱, 心 率 过 快, 过 慢, 传 导 阻 滞, 心 脏 停 搏 等 均 可 使 心 排 血 量 减 低 由 于 大 脑 对 缺 氧 十 分 敏 感, 大 脑 供 血 不 足, 轻 者 感 头 昏, 重 者 可 出 现 眩 晕 甚 至 晕 厥 (5) 咳 嗽 咯 痰 冠 心 病 心 功 能 不 全 时, 由 于 肺 部 充 血, 可 以 出 现 咳 嗽 咯 痰 痰 量 一 般 不 多, 严 重 时 可 有 粉 红 色 泡 沫 痰 (6) 其 他 尚 可 出 现 下 肢 浮 肿 耳 鸣 夜 尿 增 多 等 上 述 症 状 并 不 是 冠 心 病 所 特 有 的, 很 多 原 因 均 可 引 起, 应 请 医 生 进 行 鉴 别 33 十 三 心 绞 痛 怎 么 样 发 现 轻 重 由 于 心 绞 痛 的 类 型 甚 多, 病 人 本 身 的 情 况 又 千 差 万 别, 所 以 尚 无 判 定 病 情 轻 重 和 预 后 好 坏 的 统 一 标 准 归 纳 一 下, 从 以 下 几 个 方 面 可 以 帮 助 判 断 心 绞 痛 的 病 情 轻 重 一 看 临 床 类 型 : 心 绞 痛 主 要 分 为 稳 定 型 劳 累 型 心 绞 痛 初 发 型 心 绞 痛 恶 化 型 心 绞 痛 卧 位 型 心 绞 痛 变 异 型 心 绞 痛 中 间 综 合 征 梗 塞 后 心 绞 痛 和 混 合 性 心 绞 痛 一 般 说 来, 以 稳 定 型 劳 累 型 心 绞 痛 病 情 较 轻, 预 后 也 较 好, 混 合 型 次 之, 而 其 他 各 型 病 情 则 较 重, 故 有 人 把 这 几 类 型 的 心 绞 痛 统 称 为 不 稳 定 型 心 绞 痛

34 34 所 谓 稳 定 型 劳 累 型 心 绞 痛 的 主 要 特 点 是 心 绞 痛 发 作 的 频 度 诱 因 疼 痛 的 性 质 和 部 位 以 及 持 续 的 时 间 (3~ 5 分 钟 ) 基 本 一 样, 在 1~ 3 个 月 内 无 改 变 初 发 型 是 指 病 人 过 去 未 发 生 过 心 绞 痛 或 心 肌 梗 塞, 初 发 后 不 到 一 个 月, 故 病 人 相 当 紧 张, 少 数 病 人 可 能 发 展 为 恶 化 型 心 绞 痛, 甚 至 心 肌 梗 塞 恶 化 型 亦 称 进 行 型, 是 指 原 有 稳 定 型 的 病 人, 在 3 个 月 内 疼 痛 的 频 度 程 度 诱 因 经 常 变 动, 并 进 行 性 恶 化, 疼 痛 加 剧, 时 间 延 长, 可 超 过 10 分 钟, 用 硝 酸 甘 油 后 也 不 能 立 即 完 全 消 除, 表 明 冠 状 动 脉 病 变 有 所 发 展, 可 能 发 展 为 心 肌 梗 塞 卧 位 型 是 指 在 休 息 时 或 熟 睡 时 发 生 的 心 绞 痛, 发 作 时 间 较 长, 症 状 也 较 重, 疼 痛 剧 烈 难 忍, 病 人 烦 躁 不 安, 服 硝 酸 甘 油 疗 效 不 明 显, 预 后 差, 可 发 展 为 急 性 心 肌 梗 塞 及 发 生 严 重 心 律 失 常 变 异 型 与 卧 位 型 相 似, 经 常 在 夜 间 发 作, 但 发 作 时 心 电 图 表 现 不 同, 预 后 不 佳, 多 会 发 生 心 肌 梗 塞 中 间 型 亦 称 为 冠 状 动 脉 功 能 不 全, 发 作 时 间 长 达 30 分 钟 到 1 小 时 以 上, 常 在 休 息 时 或 睡 眠 中 发 生, 病 情 严 重, 常 是 心 肌 梗 塞 的 前 奏 梗 塞 后 心 绞 痛 是 指 在 急 性 心 肌 梗 塞 后 不 久 发 生 的 心 绞 痛, 提 示 很 有 可 能 再 次 发 生 心 肌 梗 塞 混 合 性 心 绞 痛 是 指 稳 定 型 劳 累 型 与 不 稳 定 型 混 合 或 交 替 出 现, 兼 有 两 型 的 临 床 表 现 二 看 病 人 心 脏 状 况 : 如 病 人 心 脏 尚 无 明 显 的 器 质 性 改 变, 休 息 时 心 电 图 正 常, 心 脏 功 能 正 常, 在 轻 度 体 力 活 动 时 不 诱 发 心 绞 痛 发 作, 则 表 明 病 情 较 轻 相 反, 如 病 人 心 脏 明 显 增 大, 或 心 肌 发 生 硬 化, 或 冠 状 动 脉 造 影 发 现 有 严 重 或 广 泛 病 变, 静 止 状 态 心 电 图 亦 有 明 显 的 心 肌 缺 血 改 变, 心 脏 功 能 较 差, 轻 微 活 动 即 可

35 摆 脱 冠 心 病 的 困 扰 诱 发 心 绞 痛 发 作, 均 表 明 病 情 较 重 三 看 血 压 血 脂 : 如 病 人 合 并 较 重 的 高 血 压 病, 血 压 显 著 增 高, 且 降 压 效 果 不 佳, 血 压 波 动 较 大, 或 血 脂 显 著 增 高, 可 使 冠 状 动 脉 病 变 进 一 步 加 重, 对 预 后 不 利 四 看 身 体 一 般 情 况 年 龄 及 是 否 患 有 其 它 严 重 疾 病 : 若 病 人 身 体 一 般 状 况 较 好, 年 龄 在 50 岁 以 下, 且 未 患 有 其 他 严 重 疾 病, 对 预 后 有 利 相 反, 病 人 体 质 较 差 年 龄 在 60 岁 以 上, 且 有 脑 出 血 脑 梗 塞 糖 尿 病 等 严 重 疾 病, 可 加 速 病 情 恶 化 最 后, 应 该 特 别 指 出 : 一 般 的 稳 定 型 劳 累 型 心 绞 痛 病 人, 如 能 认 真 治 疗, 听 从 医 嘱, 坚 持 适 宜 的 运 动, 合 理 饮 食, 积 极 做 好 自 我 保 健, 多 数 病 人 可 使 冠 状 动 脉 建 立 起 新 的 侧 支 循 环, 病 情 不 仅 可 以 缓 解, 而 且 心 绞 痛 还 可 能 不 再 发 作, 甚 至 享 有 高 寿 十 四 到 底 什 么 叫 做 冠 心 病 呢 35 心 脏 的 活 动 是 一 种 需 能 的 过 程, 即 需 要 消 耗 大 量 的 氧 单 位 时 间 内 心 肌 消 耗 的 氧 气 量 称 为 心 肌 耗 氧 量 心 肌 的 耗 氧 量 很 大 ( 成 年 人 的 心 脏 重 量 约 人 250~ 300 克 左 右, 但 其 耗 氧 量 却 占 全 身 耗 氧 的 1/10), 其 原 因 一 方 面 是 由 于 心 脏 工 作 量 大, 另 一 方 面 是 由 于 心 肌 能 量 来 源 主 要 依 赖 于 氧 化 分 解 脂 肪, 而 脂 肪 的 氧 化 分 解 所 需 要 的 氧 比 分 解 糖 所 需 要 的 氧 更 多 心 脏 的 耗 氧 量 大, 消 耗 的 能 量 多, 但 心 肌 储 存 的 氧 及 能 量 物 质 却 很 少, 所 以 心 脏 是 处 于 耗 氧 量 大 耗 能 大 而 储 备 量 少 的 条 件 下 进 行 活 动 的 因 此, 心 脏 要 正 常 活 动, 就 必 须 有 足 够 的 血 液 及 氧 供 给 冠 状 动 脉 是 供 应 心 脏 本 身 血 液 的 动 脉, 正 常 情 况 下, 冠 状 动 脉 能 为 心 脏 提 供 充 足 的 血 液, 加 之 心 肌 有 很 强 的 摄 氧 能 力,

36 这 就 保 证 了 心 肌 足 够 的 氧 供 如 果 冠 状 动 脉 发 生 动 脉 粥 样 硬 病 变, 管 腔 逐 渐 变 窄, 通 过 的 血 液 自 然 会 减 少, 心 肌 得 不 到 足 够 的 氧 和 能 量, 就 会 引 起 收 缩 无 力, 代 谢 产 物 堆 积, 引 起 胸 闷 气 憋, 这 就 是 所 谓 心 绞 痛 ; 如 果 某 支 冠 状 动 脉 完 全 堵 塞, 就 会 使 其 供 应 部 位 的 心 肌 发 生 缺 血 性 坏 死, 即 所 谓 的 心 肌 梗 塞 我 们 把 由 于 冠 状 动 脉 本 身 有 病, 导 致 心 肌 缺 血 缺 氧 而 引 起 的 心 脏 病 称 为 冠 状 动 脉 硬 化 性 心 脏 病, 简 称 冠 心 病 发 生 冠 心 病 的 原 因, 除 了 冠 状 动 脉 有 硬 化 外, 也 可 因 冠 状 动 脉 发 生 痉 挛 而 诱 发 或 加 重 十 五 谁 得 冠 心 病 的 危 险 大 些 36 胆 固 醇 是 肝 脏 制 造 的 脂 肪 质, 仅 存 在 于 动 物 脂 肪 中, 植 物 脂 肪 中 则 没 有 胆 固 醇 是 形 成 激 素 和 维 生 素 D 等 所 必 需 的, 它 对 脑 和 神 经 也 有 极 大 的 作 用 饮 食 中 的 高 脂 肪 或 饮 食 过 量 则 会 增 加 胆 固 醇 的 制 造 量 胆 固 醇 和 钙 形 成 脂 肪 沉 积 于 动 脉, 特 别 易 发 生 在 那 些 因 高 血 压 或 过 度 紧 张 而 变 得 脆 弱 的 血 管 上, 因 此 提 高 了 心 脏 病 发 作 的 可 能 有 研 究 认 为, 血 中 的 良 质 胆 固 醇 非 常 重 要, 它 可 以 保 护 心 脏 的 健 康 也 就 是 说, 如 良 质 胆 固 醇 总 量 高, 即 使 胆 固 醇 总 量 高 些 也 不 易 得 心 脏 病 不 过 胆 固 醇 总 量 太 高 也 不 行 那 么 胆 固 醇 总 量 和 良 质 胆 固 醇 数 值, 可 以 预 测 心 脏 病 的 发 病 几 率 吗? 主 持 佛 拉 明 罕 研 究 的 卡 斯 特 里 博 士 提 出 了 总 胆 固 醇 和 良 质 胆 固 醇 之 比 值, 可 以 作 为 预 测 心 脏 病 发 病 几 率 指 标, 叫 做 冠 心 病 危 险 比 值 比 如 : 一 个 人 总 胆 醇 是 200, 良 质 胆 固 醇 是 45, 则 心 脏 病 危 险 比 数 是 = 4.4 这 个 数 值 愈 低, 患 心 脏 病 的 几 率 愈

37 摆 脱 冠 心 病 的 困 扰 小 ; 反 之, 这 个 数 值 愈 高, 得 心 脏 病 的 可 能 性 愈 大 一 般 正 常 人 的 比 值 分 别 是 女 性 :4.4; 男 性 :5.0 十 六 用 药 不 当 能 诱 发 心 绞 痛 一 些 用 于 治 疗 心 血 管 疾 患 的 药 物, 若 应 用 不 当, 也 可 能 诱 发 心 绞 痛, 这 一 点 应 引 起 心 绞 痛 病 人 及 其 家 属 的 高 度 注 意 阿 司 匹 林 : 由 于 它 有 抗 血 小 板 聚 集 作 用, 被 冠 心 病 人 广 泛 应 用 于 预 防 脑 血 栓 形 成 和 心 肌 梗 死 但 研 究 成 果 表 明, 若 用 的 剂 量 过 大, 每 日 超 过 7 克, 可 抑 制 前 列 腺 素 Ⅰ2 的 合 成, 而 诱 发 冠 状 动 脉 痉 挛 加 重, 致 心 绞 痛 发 作 因 此, 冠 心 病 患 者 应 用 阿 司 匹 林, 剂 量 宜 小 不 宜 大 心 得 安 硝 苯 吡 啶 及 硝 酸 甘 油 : 它 们 是 治 疗 心 绞 痛 或 高 血 压 心 律 失 常 的 常 用 药 但 因 心 得 安 可 引 起 冠 状 动 脉 痉 挛 ; 硝 苯 吡 啶 能 致 心 肌 耗 氧 量 增 加 冠 状 灌 注 压 降 低 ; 硝 酸 甘 油 能 使 冠 脉 血 管 收 缩 血 流 减 少, 所 以, 若 心 得 安 用 量 过 大 或 久 用 骤 停, 可 致 心 绞 痛 加 重, 甚 至 会 引 起 急 性 心 肌 梗 死 ; 硝 苯 吡 啶 应 用 时 量 要 适 当, 停 药 时 应 逐 渐 减 量 ; 硝 酸 甘 油 用 量 亦 不 宜 大, 可 用 可 不 用 时, 则 不 要 使 用 多 巴 胺 肼 苯 哒 嗪 及 哌 唑 嗪 : 多 巴 胺 用 于 治 疗 各 种 低 血 压 和 休 克, 但 因 能 使 冠 脉 血 流 量 下 降, 血 压 升 高, 心 肌 耗 量 增 加, 导 致 心 肌 缺 血, 诱 发 心 绞 痛 因 此, 使 用 时 剂 量 应 从 小 逐 渐 增 大, 速 度 亦 应 由 慢 到 快 肼 苯 哒 嗪 广 泛 应 用 于 治 疗 高 血 压, 不 过, 本 药 能 使 心 率 增 加, 致 心 肌 耗 氧 量 增 加, 可 诱 发 心 绞 痛 及 心 肌 梗 死 如 与 心 得 安 合 用, 可 减 少 上 述 副 作 用 的 发 生 哌 唑 嗪 是 α 受 体 阻 滞 剂, 可 致 心 率 加 快, 血 压 下 降, 心 肌 耗 氧 量 增 加, 而 致 心 肌 缺 37

38 血, 若 与 β- 受 体 阻 滞 剂 ( 心 得 安 等 ) 合 用, 可 减 少 此 副 作 用 其 他, 还 有 冠 状 动 脉 扩 张 剂 潘 生 丁 心 肺 复 苏 常 用 的 肾 上 腺 素 抗 心 力 衰 竭 的 洋 地 黄 治 疗 糖 尿 病 的 胰 岛 素 等 常 用 药, 也 有 引 起 心 绞 痛 的 报 道, 在 应 用 时 也 应 注 意 十 七 女 性 患 冠 心 病 有 特 点 吗 38 与 男 性 相 比 较, 妇 女 患 冠 心 病 有 自 己 的 特 点, 熟 悉 这 些 特 点, 对 预 防 和 治 疗 妇 女 的 冠 心 病 是 必 须 的 从 冠 心 病 发 病 率 上 看, 男 性 更 为 多 见, 男 女 之 比 为 , 差 别 主 要 在 50 岁 以 前 一 般 认 为 女 性 较 男 性 冠 心 病 晚 发 10 年, 而 女 性 绝 经 期 后 发 病 率 明 显 上 升 以 上 提 示 我 们 对 岁 以 前 的 妇 女 诊 断 冠 心 病 应 持 慎 重 态 度, 而 对 年 龄 超 过 60 岁 女 性 应 增 强 警 惕 性 弗 明 汉 心 脏 研 究 中 心 报 告, 同 一 年 龄 的 妇 女, 绝 经 后 心 血 管 疾 病 患 病 率 为 未 疾 病 控 制 绝 经 者 的 2 倍 运 动 心 电 图 试 验 是 初 筛 早 期 冠 心 病 的 最 方 便 的 无 创 性 手 段 据 美 国 文 献 统 计, 女 性 该 试 验 的 假 阳 性 率 高, 达 21%, 而 男 性 仅 为 7% 女 性 出 现 运 动 试 验 假 阳 性 率 为 男 性 的 3 倍, 其 原 因 假 说 很 多, 但 到 目 前 为 止 尚 不 能 科 学 地 回 答 此 问 题 所 以 对 女 性 患 者, 尤 其 是 50 岁 以 下 女 性 患 者 运 动 试 验 阳 性 结 果 应 持 审 慎 的 态 度 临 床 经 验 表 明,40-50 岁 以 下 的 妇 女, 安 静 心 电 图 非 特 异 性 ST 段 T 波 改 变 的 机 会 较 多, 而 实 际 上 非 冠 心 病 所 致 的 比 例 也 较 男 性 为 多, 临 床 工 作 中 应 防 止 单 纯 依 照 心 电 图 仅 存 的 ST- T 改 变 就 草 率 地 下 冠 心 病 的 诊 断, 这 个 问 题 在 基 层 医 务 人 员 中 较 普 遍, 应 予 以 注 意 国 外 资 料 还 表 明, 女 性 患 急 性 心 肌 梗 死 的 病 死 率 较 男 性 为

39 摆 脱 冠 心 病 的 困 扰 高, 尤 其 在 绝 经 期 后, 其 原 因 除 有 性 别 差 异 外, 还 有 许 多 复 杂 的 因 素 有 人 认 为 妇 女 一 旦 发 生 冠 心 病, 较 男 性 预 后 差, 但 总 的 说 来, 男 性 冠 心 病 病 死 率 高 于 女 性 口 服 避 孕 药 可 使 血 压 升 高 血 脂 升 高 糖 耐 量 下 降 及 增 加 血 栓 形 成 机 会 35 岁 以 下 妇 女 如 无 血 压 血 脂 异 常, 服 避 孕 药 是 相 对 安 全 的 ;35 岁 以 上 妇 女 口 服 避 孕 药, 其 急 性 心 肌 梗 死 脑 血 管 病 的 病 死 率 和 其 它 器 官 血 栓 栓 塞 发 生 率 上 升, 因 此,35 岁 以 上 有 冠 心 病 易 患 因 素 ( 高 血 压 高 血 脂 吸 烟 糖 尿 病 等 ) 的 妇 女, 不 宜 服 用 避 孕 药 有 糖 尿 病 的 女 性 患 者 较 男 性 更 易 患 冠 心 病, 而 女 性 吸 烟 的 危 险 性 不 如 男 性 明 显 十 八 冠 心 病 的 主 要 遗 传 因 素 有 的 人 因 父 母 有 冠 心 病 或 心 肌 梗 塞, 担 心 自 己 以 及 子 女 也 会 得 这 种 病, 甚 至 自 称 他 们 是 冠 心 病 家 族 一 家 几 辈 都 有 人 得 冠 心 病 的 情 况 确 实 有 这 个 家 族 中 的 年 轻 人 对 此 病 警 惕 性 特 别 高, 也 是 很 自 然 的 但 如 把 它 理 解 为 命 中 注 定 在 劫 难 逃, 那 就 没 有 什 么 积 极 意 义 了 因 为, 这 种 担 忧 焦 虑 的 心 态 本 身 不 但 不 利 于 预 防 冠 心 病, 甚 至 可 说 是 心 理 上 的 一 种 危 险 因 素 遗 传 因 素 到 底 占 多 大 分 量, 可 以 通 过 对 冠 心 病 的 一 些 危 险 因 素 来 分 析 肥 胖 和 高 脂 血 症, 除 一 部 分 有 家 族 性 外, 大 多 数 为 饮 食 过 量, 饮 食 结 构 不 合 理 及 缺 乏 体 力 活 动 所 致 糖 尿 病 本 身 有 家 族 因 素, 但 如 注 意 节 食, 避 免 过 胖, 也 能 使 发 病 可 能 性 减 低 ; 已 有 糖 尿 病 者, 只 要 进 行 合 理 治 疗, 它 对 心 血 管 的 危 害 性 也 可 明 显 减 39

40 40 轻 高 血 压 也 有 些 家 族 因 素, 但 又 与 性 格 急 躁 容 易 紧 张 激 动 以 及 膳 食 中 摄 入 盐 偏 高 等 有 关 至 于 吸 烟 酗 酒 等, 更 明 摆 着 是 一 种 不 良 的 生 活 习 惯 问 题 由 此 可 见, 冠 心 病 和 通 常 所 称 的 遗 传 性 疾 病 有 很 明 显 的 区 别 某 一 个 家 庭 内 病 人 较 多, 往 往 是 由 于 一 家 人 长 期 共 同 生 活, 有 相 同 或 近 似 的 生 活 习 惯, 甚 至 在 为 人 处 世 的 性 格 上 也 差 不 多 比 如, 吃 的 咸, 喜 油 腻, 不 爱 活 动, 工 作 顶 真, 性 格 执 著, 不 善 于 在 情 绪 上 自 我 放 松, 等 等 这 些 都 主 要 是 后 天 的 虽 说 秉 性 难 移, 但 如 果 深 刻 认 识 到 它 们 对 健 康 的 不 利 影 响, 却 完 全 可 以 逐 渐 改 变, 从 而 使 冠 心 病 发 生 的 可 能 性 降 低 事 实 上, 这 就 是 临 床 医 学 和 流 行 病 学 所 公 认 为 最 省 事 最 有 效 的 一 级 预 防 措 施 许 多 人 都 知 道, 美 国 是 冠 心 病 高 发 国 家 之 一 如 果 按 一 般 遗 传 或 家 族 的 概 念 去 衡 量, 他 们 中 的 冠 心 病 家 族 一 定 比 我 国 多 得 多, 他 们 的 年 轻 人 中 发 病 率 也 似 乎 应 有 越 来 越 多 的 趋 势 但 事 实 上, 近 些 年 美 国 冠 心 病 却 有 所 减 少 主 要 原 因 就 在 于, 他 们 不 是 消 极 地 看 待 冠 心 病 多 这 个 现 实, 而 是 用 追 本 求 源 的 态 度, 针 对 人 群 中 肥 胖 和 高 脂 血 症 者 多 等 情 况, 提 出 减 少 食 量 改 善 饮 食 结 构 增 加 体 育 锻 炼, 限 制 吸 烟 等 通 过 一 系 列 措 施, 取 得 了 可 观 的 成 效 和 西 方 人 相 比, 中 国 人 具 有 更 多 的 好 条 件, 比 如, 传 统 的 日 常 饮 食 用 植 物 油, 蔬 菜 粮 食 为 主, 少 量 肉 蛋 及 奶 类, 这 是 一 种 符 合 健 康 要 求 的 平 衡 膳 食 在 体 力 活 动 生 活 习 惯 和 心 理 状 况 方 面, 也 有 许 多 可 取 之 处, 这 些 都 是 中 国 冠 心 病 较 少 的 原 因 不 过, 中 国 人 膳 食 中 盐 摄 量 较 高, 约 比 世 界 卫 生 组 织 的 建 议 量 高 一 倍 多, 吸 烟 的 人 也 最 多, 这 些 是 不 好 的 随 着 生 活 的 改 善, 肥 胖

41 摆 脱 冠 心 病 的 困 扰 高 血 脂 高 血 压 糖 尿 病 等 疾 病 有 所 上 升, 也 值 得 注 意 在 商 品 经 济 条 件 下, 人 们 在 心 理 行 为 方 面 还 得 善 于 进 行 调 节 不 能 说 冠 心 病 和 遗 传 因 素 丝 毫 没 有 关 系, 但 从 前 述 可 知, 在 预 防 冠 心 病 这 个 问 题 上, 人 们 自 己 是 可 以 有 所 作 为 的 消 极 认 命 纯 属 有 害 无 益, 战 略 上 藐 视, 战 术 上 重 视 才 是 正 确 的 态 度 十 九 室 性 早 搏 提 示 心 肌 梗 塞 据 临 床 和 实 验 室 研 究 表 明, 有 时 室 性 早 搏 的 形 态 对 早 期 诊 断 急 性 心 肌 梗 塞 有 一 定 价 值, 甚 至 在 窦 性 激 动 尚 未 出 现 急 性 心 肌 梗 塞 图 形 之 前, 其 室 性 早 搏 就 已 显 示 出 急 性 心 肌 梗 塞 图 形, 并 能 准 确 定 位, 当 室 性 早 搏 有 以 下 特 点 时, 即 可 提 示 心 肌 梗 塞 (1) 室 性 早 搏 的 ST 段 是 弓 背 形 或 斜 直 性 上 抬 (2) 胸 前 V2~ V6 导 联 的 室 性 早 搏 呈 qr qrs QRs QR 型, 而 不 是 QS 型 或 rs 型, 即 使 q 波 很 小, 也 提 示 心 肌 梗 塞 存 在 (3) 室 性 早 搏 的 T 波 高 耸 尖 锐 对 称, 是 心 肌 梗 塞 的 最 早 表 现 有 人 将 符 合 上 述 特 点 的 室 性 早 搏, 称 之 为 梗 塞 型 室 性 早 搏 这 是 因 为 心 室 中 的 异 位 节 律 点 往 往 是 在 普 肯 野 氏 纤 维, 它 们 均 在 心 内 膜 下, 对 心 外 电 极 (V3~ V6) 来 说, 其 除 极 向 量 总 是 对 着 的, 当 QRS 波 以 正 向 为 主 时, 应 是 宽 大 并 有 切 迹 或 粗 钝 RR 群 或 宽 R 波, 也 可 以 是 双 相 的 Rs 波 群,ST 段 在 以 正 向 波 为 主 的 导 联 上 呈 下 斜 型 当 有 心 肌 梗 塞 时, 由 于 除 极 向 量 是 背 向 坏 死 区 的, 此 时 对 向 心 外 膜 的 导 联 上 就 会 出 现 q 波 所 以, 在 对 向 心 外 膜 的 导 联 上 只 要 R 波 为 主 就 不 应 该 出 现 qr 波, 如 出 现 41

42 就 提 示 有 心 肌 梗 塞 同 理 也 不 应 出 现 ST 段 原 发 性 抬 高 室 性 早 搏 呈 心 肌 梗 塞 图 形, 除 伴 发 急 性 心 肌 梗 塞 外, 还 可 见 于 高 钾 血 症, 心 肌 局 部 缺 血, 脑 血 管 意 外, 肥 厚 性 心 肌 病 等, 但 只 要 结 合 临 床 和 实 验 室 及 特 殊 检 查, 均 可 进 行 鉴 别 二 十 再 发 性 心 肌 梗 塞 心 电 图 42 再 发 性 心 肌 梗 塞 时, 如 果 两 次 梗 塞 的 部 位 不 同, 而 且 不 是 在 相 对 的 部 位 上, 那 么, 在 原 有 的 心 肌 梗 塞 图 形 基 础 上, 可 以 出 现 另 一 个 新 的 急 性 心 肌 梗 塞 图 形 如 梗 塞 的 部 位 恰 好 相 对 应 如 正 后 壁 与 前 壁, 且 梗 塞 的 范 围 又 大 致 相 等, 由 于 相 反 的 心 电 向 量 相 互 抵 消, 心 电 图 可 能 无 明 显 改 变 而 易 漏 诊 多 数 情 况 下, 再 发 性 心 肌 梗 塞 心 电 图 表 现 不 典 型, 如 有 心 肌 梗 塞 病 史, 临 床 上 又 出 现 急 性 心 肌 梗 塞 表 现 时, 下 列 心 电 图 改 变 有 助 于 再 梗 塞 的 诊 断 : (1) 有 新 的 Q 波 或 原 有 Q 波 进 一 步 加 深 加 宽, 或 由 原 来 的 QR 或 rs 型 转 变 为 QS 型,ST 段 较 前 进 一 步 抬 高 或 下 降 (2) 原 有 的 心 肌 梗 塞 图 形 在 各 导 联 中 异 常 Q 波 已 经 消 失, 但 又 在 原 有 导 联 中 出 现 心 肌 梗 塞 图 形, 并 且 ST 段 抬 高 与 T 波 倒 置 (3) 陈 旧 性 心 肌 梗 塞 病 人 突 然 出 现 心 律 失 常, 如 束 支 传 导 阻 滞, 房 室 传 导 阻 滞, 多 源 性 早 搏, 室 性 心 动 过 速 等 (4) 原 有 倒 置 的 T 波 进 一 步 加 深 或 由 倒 置 变 为 直 立,T 波 有 动 态 变 化 (5) 突 然 出 现 心 力 衰 竭, 心 电 图 ptfv1 负 值 增 大 二 十 一 急 性 心 肌 梗 塞 的 心 电 图 急 性 心 肌 梗 塞 患 者, 尤 其 是 透 壁 性 心 肌 梗 塞 者, 有 下 述 典 型

43 摆 脱 冠 心 病 的 困 扰 的 心 电 图 改 变 : (1) 缺 血 型 T 波 改 变 : 正 常 T 波 前 肢 长, 后 肢 短, 顶 部 圆 钝, 基 底 较 宽 在 急 性 心 肌 梗 塞 早 期, 缺 血 型 T 波 高 耸, 双 肢 对 称, 波 形 变 窄 在 V1~ V6 导 联, 高 耸 的 T 波 可 高 于 QRS 波 超 急 性 期 呈 高 尖 T 波 或 原 为 倒 置 的 T 波 突 然 变 为 直 立 ( 伪 改 善 ) (2) 损 伤 型 ST 段 移 位 : 正 常 ST 段 位 于 基 线 水 平 急 性 心 肌 梗 塞 时,ST 段 移 位 通 常 表 现 为 ST 段 抬 高 与 T 波 融 合 成 单 向 曲 线, 有 时 亦 表 现 为 严 重 的 ST 段 压 低, 见 于 心 内 膜 下 心 肌 梗 塞 ST 段 升 高 01 ~ 1mV 不 等, 同 时 伴 有 对 侧 面 ST 段 下 降 损 伤 型 ST 段 移 位 是 急 性 心 肌 梗 塞 最 重 要 的 心 电 图 特 征 (3) 坏 死 型 Q 波 : 正 常 Q 波 深 度 不 超 过 同 一 导 联 R 波 的 1/ 4, 宽 度 0.03 秒, 形 态 完 整 急 性 心 肌 梗 塞 的 坏 死 型 Q 波 深 度 大 于 同 一 导 联 R 波 的 1/4, 宽 度 0.04 秒 二 十 二 无 Q 波 性 心 肌 梗 塞 知 识 43 无 Q 波 性 心 肌 梗 塞 ( 简 称 NQMI) 是 根 据 心 电 图 上 不 出 现 病 理 性 Q 波, 只 表 现 为 ST T 改 变 血 清 心 肌 酶 学 升 高 和 典 型 的 特 征 性 胸 痛 的 急 性 心 肌 梗 塞 过 去 曾 称 之 为 心 内 膜 下 心 肌 梗 塞 或 非 透 壁 性 心 肌 梗 塞, 但 研 究 表 明, 出 现 Q 波 的 心 肌 梗 塞 在 病 理 上 可 以 是 透 壁 型 或 非 透 壁 的, 因 此,NQMI 仅 是 根 据 心 电 图 表 现 的 一 种 分 类 方 法 对 无 Q 波 梗 塞 者 死 后 立 即 研 究 发 现, 其 血 管 完 全 阻 塞 的 发 生 率 低 于 Q 波 梗 塞 者 在 无 Q 波 梗 塞 患 者, 血 管 造 影 研 究 发 现 与 梗 塞 有 关 的 动 脉 完 全 阻 塞 率 较 低 一 般 说 来,NQMI 的 梗 塞 范 围 较 小, 心 肌 梗 塞 较 轻, 故 首 次 发 作 时 较 少 出 现 低 血 压 或 严 重 心 力 衰 竭 也 就 是 说,NQMI 无 论 临

44 床 表 现 或 并 发 症 均 较 少 较 轻, 近 期 死 亡 率 和 再 梗 塞 率 也 较 低, 但 远 期 复 发 性 心 绞 痛 和 再 梗 塞 率 较 高 大 量 临 床 资 料 表 明,NQ MI 是 不 稳 定 的, 虽 其 急 性 期 的 预 后 比 Q 波 MI 的 预 后 略 好, 但 其 远 期 预 后 较 差 故 NQMI 治 疗 的 重 点 是 梗 塞 后 早 期 积 极 预 防 再 梗 塞 的 发 生, 以 降 低 近 期 和 远 期 死 亡 率 二 十 三 无 痛 性 心 肌 梗 塞 的 情 况 44 临 床 上 部 分 急 性 心 肌 梗 塞 病 人 缺 乏 典 型 的 特 征 性 胸 痛 的 表 现, 但 可 有 上 腹 闷 胀 不 适 恶 心 呕 吐 胸 闷 憋 气 低 血 压 休 克 或 心 律 失 常 等, 也 可 能 无 任 何 自 觉 症 状, 临 床 上 称 之 为 无 痛 性 心 肌 梗 塞 急 性 心 肌 梗 塞 患 者 约 有 15 % ~ 20% 无 疼 痛 症 状, 常 见 于 以 下 几 种 情 况 :1 由 于 冠 状 动 脉 粥 样 硬 化 使 管 腔 逐 渐 堵 塞, 而 临 床 胸 痛 症 状 不 明 显 ;2 手 术 麻 醉 恢 复 后 发 作 急 性 心 肌 梗 塞, 常 无 疼 痛 症 状, 中 老 年 术 后 患 者 如 出 现 心 率 快 血 压 低 外 周 循 环 差, 排 除 了 出 血 等 原 因, 应 警 惕 急 性 心 肌 梗 塞 的 可 能 ;3 合 并 有 脑 血 管 病 的 患 者 虽 然 神 志 清, 心 肌 梗 塞 发 作 时 也 可 无 疼 痛 ;4 老 年 病 人, 特 别 是 80 岁 以 上 的 老 年 人 多 无 明 显 疼 痛 据 统 计, 无 疼 痛 症 状 者 约 占 60~ 70 岁 心 肌 梗 塞 病 人 中 的 30 %, 占 80 岁 以 上 病 人 中 的 61% 阜 外 医 院 尸 检 证 明,80 岁 以 上 的 急 性 心 肌 梗 塞 10 例 患 者 中 仅 1 例 有 明 显 胸 痛 ;5 并 有 糖 尿 病 的 患 者, 由 于 糖 尿 病 累 及 感 觉 神 经, 使 痛 阈 增 高, 急 性 心 肌 梗 塞 发 作 时 常 无 疼 痛 ;6 脱 水 酸 中 毒 的 患 者 ;7 以 休 克 急 性 左 心 衰 竭 或 严 重 心 律 失 常 为 起 始 突 出 表 现 者 也 可 无 胸 痛 所 以, 临 床 上 对 症 状 不 典 型 者, 应 及 时 动 态 观 察 心 电 图 及 心 肌 酶 学 变 化, 以 便 尽 早 检 出 无 痛 性 心 肌 梗 塞, 及 时 治 疗

45 摆 脱 冠 心 病 的 困 扰 二 十 四 急 性 心 肌 梗 塞 促 发 因 素 急 性 心 肌 梗 塞 大 约 有 二 分 之 一 的 患 者 并 未 发 现 有 任 何 促 发 因 素, 但 常 见 的 促 发 因 素 主 要 有 以 下 几 种 : (1) 工 作 过 累 重 体 力 劳 动 等 均 可 加 重 心 脏 负 担, 使 心 肌 耗 氧 量 猛 增 由 于 冠 心 病 患 者 的 冠 状 动 脉 因 发 生 粥 样 硬 化 而 管 腔 狭 窄, 不 能 充 分 扩 张 以 增 加 心 肌 灌 注, 便 造 成 心 肌 急 性 缺 血 缺 血 缺 氧 又 可 诱 发 冠 脉 痉 挛, 使 心 肌 缺 血 进 一 步 加 重, 严 重 时 可 促 发 急 性 心 肌 梗 塞 (2) 精 神 紧 张 情 绪 激 动 时, 交 感 神 经 兴 奋, 儿 茶 酚 胺 分 泌 增 多, 使 冠 状 动 脉 痉 挛, 心 肌 供 血 减 少, 可 发 生 心 绞 痛 甚 至 心 肌 梗 塞 我 们 常 在 影 视 节 目 中 看 到 有 些 人 因 情 绪 过 分 激 动 突 发 心 肌 梗 塞 而 双 手 紧 捂 胸 口, 猝 然 倒 下 的 场 面, 而 且 在 现 实 生 活 中 也 经 常 遇 到 在 打 牌 或 看 球 赛 时, 因 心 情 过 于 紧 张 而 诱 发 急 性 心 肌 梗 塞 (3) 饱 餐 大 量 饮 酒 进 食 大 量 脂 肪 物 质 等 均 有 诱 发 急 性 心 肌 梗 塞 的 危 险, 尤 其 多 见 于 老 年 病 人 进 食 高 热 量 高 脂 肪 餐 后 可 使 血 脂 浓 度 突 然 升 高, 血 液 粘 滞 度 增 加, 引 起 局 部 血 流 缓 慢, 促 使 血 栓 形 成 而 导 致 急 性 心 肌 梗 塞 (4) 便 秘, 尤 其 在 老 年 人 中, 因 排 便 用 力 屏 气 而 导 致 心 肌 梗 塞 者 并 非 少 见 所 以, 有 冠 心 病 的 老 年 人 应 注 意 养 成 定 时 排 便 的 习 惯, 必 要 时 可 采 取 一 些 润 肠 通 便 的 措 施 (5) 大 出 血 大 手 术 休 克 严 重 心 律 失 常 等, 均 可 能 触 发 粥 样 硬 化 斑 块 破 裂 血 栓 形 成 而 导 致 持 续 的 心 肌 缺 血, 促 发 心 肌 梗 塞 45

46 (6) 寒 冷 刺 激, 特 别 是 迎 冷 风 疾 走, 易 引 起 人 们 交 感 神 经 兴 奋 一 方 面 使 血 压 升 高, 心 率 加 快, 体 循 环 血 管 收 缩, 外 周 阻 力 增 加, 心 肌 耗 氧 量 增 多 ; 另 一 方 面 使 血 管 收 缩, 减 少 心 肌 供 血 量, 二 者 促 使 心 肌 缺 血, 严 重 而 持 久 的 缺 血 可 使 心 肌 坏 死 二 十 五 心 肌 梗 塞 是 怎 样 形 成 的 46 心 肌 梗 塞 的 主 要 病 因 是 冠 状 动 脉 粥 样 硬 化, 极 少 数 为 冠 状 动 脉 栓 塞 炎 症 先 天 性 畸 形 等 当 冠 状 动 脉 内 膜 下 斑 块 造 成 管 腔 狭 窄, 血 流 通 过 缓 慢, 心 肌 供 血 不 足, 在 侧 支 循 环 尚 未 充 分 建 立 时, 一 旦 血 供 进 一 步 急 剧 减 少 或 中 断, 使 心 肌 严 重 而 持 久 地 急 性 缺 血 达 1 小 时 以 上, 就 形 成 心 肌 梗 塞 此 外, 在 冠 状 动 脉 粥 样 硬 化 基 础 上, 冠 状 动 脉 内 膜 增 厚, 斑 块 的 移 动 或 合 并 出 血 溃 疡 钙 化 等 使 血 管 内 膜 粗 糙 不 平, 血 小 板 易 于 聚 集 吸 附, 从 而 使 管 腔 内 血 栓 形 成 或 诱 发 冠 状 动 脉 持 续 痉 挛, 最 终 导 致 冠 状 动 脉 完 全 闭 塞 而 发 生 心 肌 梗 塞 再 如 休 克 脱 水 大 出 血 外 科 手 术 或 严 重 心 律 失 常 等 均 可 致 心 排 出 量 骤 降, 冠 脉 灌 注 量 锐 减, 导 致 心 肌 供 血 急 剧 减 少 或 中 断 其 它 如 情 绪 过 分 激 动 血 压 剧 升 或 重 体 力 劳 动 均 可 明 显 加 重 左 心 室 负 荷, 儿 茶 酚 胺 分 泌 增 高, 心 肌 需 氧 量 猛 增, 冠 状 动 脉 供 血 相 对 不 足, 也 都 是 心 肌 梗 塞 形 成 的 重 要 因 素 二 十 六 究 竟 什 么 叫 心 肌 梗 塞 心 肌 梗 塞 是 指 在 冠 状 动 脉 病 变 的 基 础 上, 冠 状 动 脉 的 血 流 中 断, 使 相 应 的 心 肌 出 现 严 重 而 持 久 地 急 性 缺 血, 最 终 导 致 心 肌 的 缺 血 性 坏 死 发 生 急 性 心 肌 梗 塞 的 病 人, 在 临 床 上 常 有 持 久

47 摆 脱 冠 心 病 的 困 扰 的 胸 骨 后 剧 烈 疼 痛 发 热 白 细 胞 计 数 增 高 血 清 心 肌 酶 升 高 以 及 心 电 图 反 映 心 肌 急 性 损 伤 缺 血 和 坏 死 的 一 系 列 特 征 性 演 变, 并 可 出 现 心 律 失 常 休 克 或 心 力 衰 竭, 属 冠 心 病 的 严 重 类 型 心 肌 梗 塞 的 原 因, 多 数 是 冠 状 动 脉 粥 样 硬 化 斑 块 或 在 此 基 础 上 血 栓 形 成, 造 成 血 管 管 腔 堵 塞 所 致 按 照 病 因 病 理 心 电 图 和 临 床 症 状 等 不 同, 心 肌 梗 塞 可 分 为 各 种 不 同 的 类 型, 除 上 述 共 有 的 表 现 外, 各 有 其 特 殊 性 二 十 七 什 么 是 梗 塞 后 心 绞 痛 急 性 心 肌 梗 塞 发 生 后 一 个 月 内 又 出 现 的 心 绞 痛 叫 梗 塞 后 心 绞 痛, 属 不 稳 定 性 心 绞 痛 的 范 畴 临 床 上 需 按 急 性 心 肌 梗 塞 前 驱 症 处 理, 根 据 发 作 特 点 选 用 药 物 如 为 休 息 时 发 作, 特 别 是 发 作 时 ST 段 抬 高 者, 应 首 选 钙 拮 抗 剂 ; 如 为 活 动 时 发 作, 属 劳 力 型 范 畴, 应 首 选 β 受 体 阻 滞 剂, 同 时 用 肝 素 抗 凝, 并 进 行 心 电 监 护, 以 防 再 发 生 梗 塞 梗 塞 后 心 绞 痛 标 志 着 冠 状 动 脉 循 环 储 备 能 力 明 显 下 降 和 在 梗 塞 区 周 围 有 残 余 缺 血 心 肌 的 存 在 这 种 心 绞 痛 的 发 生 是 多 种 因 素 共 同 作 用 的 结 果, 包 括 粥 样 斑 块 破 裂 附 壁 血 栓 形 成 冠 脉 痉 挛 血 小 板 聚 集 和 侧 支 循 环 减 少 等 因 素 梗 塞 后 心 绞 痛 的 发 生 率 在 无 病 理 性 Q 波 心 肌 梗 塞 中 占 52 %, 远 远 高 于 Q 波 性 心 肌 梗 塞 (32 %), 梗 塞 后 心 绞 痛 的 发 生 与 心 肌 梗 塞 的 延 展 再 梗 塞 心 力 衰 竭 和 猝 死 有 明 显 关 系 大 量 临 床 资 料 表 明, 急 性 心 肌 梗 塞 后 半 年 内 发 生 心 绞 痛 者 其 病 死 率 明 显 增 加 因 此, 患 者 出 现 梗 塞 后 心 绞 痛, 则 提 示 预 后 不 良, 应 引 起 临 床 医 生 的 高 度 重 视 有 条 件 者 待 梗 塞 恢 复 2 个 月 后, 及 时 作 冠 状 动 脉 造 影, 根 据 47