看图识字ECG

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黑容冯
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1 看图识字 ECG: 1/34 看图识字 ECG 作者 : 绘图 : 附属单位 : 翻译 : 张志伟医学博士, 加拿大皇家内科学院院士叶汉武香港中文大学张舒北京協和医学院

2 看图识字 ECG: 2/34 序目前的心电图机已经可以做准确的测量和分析了, 那我们为什么还要费力去学怎样读心电图呢? 答案很简单 : 机器的确可以按照设定的算法运行, 但是只有人脑才能读出各种波形之中的以及隐含的信息, 对其做出解释, 并将其与病人临床表现联系起来心电图学是一门可以穷极一生来学习的学问, 本教程仅仅是将这一学科初步介绍给医学生实习医生低年资住院医以及社区全科医生希望其中大量的示意图及图片能够对我们加深理解有所帮助张志伟 2008 年 1 月

3 看图识字 ECG: 3/34 知识远远不及想象力重要爱因斯坦

上面所描述的除极和复极的波形可以由放置在四肢和胸壁的感知电极投射到体表生成的波形描绘在坐标纸上即称为心电图 (ECG) 心电图坐标纸

4 看图识字 ECG: 4/34 概述心脏搏动及心电图的起源在生理状态下, 窦房结 (SA ) 产生起搏激动并传导至左右心房, 汇集于房室结 (AV), 并继续沿希氏束 (His 束 ) 和束支 ( 右束支或 RBB 及左束支或 LBB) 下传激动心室除极之后紧接复极, 除极激动 - 收缩复极的顺序自行重复以产生节律性的心脏搏动异常情况下, 心房, 房室交界以及心室的异位起搏点通过房室结夺取起搏的支配权, 并产生异位搏动上面所描述的除极和复极的波形可以由放置在四肢和胸壁的感知电极投射到体表生成的波形描绘在坐标纸上即称为心电图 (ECG) 心电图坐标纸心电图坐标纸的横轴代表以毫秒 (ms) 为单位的时间, 而纵轴代表振幅即以毫伏 (mv) 为单位的电压横轴上每 1 个小格为 40ms; 每 5 个小格 (1 个大格 ) 为 200ms 纵轴上 2 个大格的距离被标定代表 1mV, 虽然如此, 心电图的波形通常是用高度的单位 mm 而并不是强度的单位 mv 来描述

5 看图识字 ECG: 5/34 心电图导联心脏位于胸廓的中心, 一份 12 导联的心电图即是从体表 12 个不同的位置对当前心脏除极和复极电流的记录肢体导联共有六个 : I 导联在坐标上的 0 从身体左边记录 II 导联在坐标上的 60 从足侧记录 III 导联在坐标上的 120 从足侧记录 avr 导联在坐标上的 -150 从右肩记录 avl 导联在坐标上的 -30 从左肩记录 avf 导联直接在坐标上的 90 从足侧记录此外还有六个胸部导联, 其感知电极沿左侧胸廓前部水平放置于第 4 至第 5 肋间 V1 和 V2 导联直接从体表记录右心室的电流 V3 和 V4 导联直接记录室间隔和左心室前壁的电活动 V5 和 V6 导联直接记录左心室产生的电流无论是肢体导联还是胸导联, 直接指向记录电极的电流会引起心电图上一个正向的偏离 ; 朝向记录电极但并不直接指向记录电极的电流则被记录为一个振幅减小的正向偏离 ; 与记录电极成直角的电流不引起偏离或被记录为双向偏离 ; 背向记录电极的电流会被记为负向的偏离 ; 电流方向远离记录电极但不直接背向记录电极时则引起一个振幅减小的负向偏离

P 波第一个偏离即为 P 波, 与右心房及左心房的除极相关心房复极的波由于振幅很低是无法见到的正常的 P 波在任何导联上的高度都不应超过 2.

是向下向左的, 在坐标的 15-75 之间, 与 II 导联总体方向相同, 而与 avr 导联方向相反因此, 窦性心律时 P 波在 II

QRS 波群第二个波段为 QRS 波群典型的这一波群由一系列的 3 个偏离组成, 它们反映了与左右心室除极相关的电流

6 看图识字 ECG: 6/34 心电图的波段与间期心房和心室的的除级和复极由心电图上的一系列波段代表 : 依次为 P 波 QRS 波群及 T 波 P 波第一个偏离即为 P 波, 与右心房及左心房的除极相关心房复极的波由于振幅很低是无法见到的正常的 P 波在任何导联上的高度都不应超过 2.5mm( 两个半小格 ), 宽度不应超过 120ms(3 个小格 ) 在以窦房结为起搏点的窦性心律中, 心房除极的综合向量 (P 波的电轴 ) 是向下向左的, 在坐标的之间, 与 II 导联总体方向相同, 而与 avr 导联方向相反因此, 窦性心律时 P 波在 II 导联上总是正向的, 而在 avr 导联上总是负向的反过来说,P 波在 II 导联上为正向且 avr 导联上为负向即表明 P 波电轴正常且为窦性心律 QRS 波群第二个波段为 QRS 波群典型的这一波群由一系列的 3 个偏离组成, 它们反映了与左右心室除极相关的电流习惯上波群中的第一个偏离如果为负向波则称为 Q 波波群中第一个正向的偏离称为 R 波 R 波后负向的偏离称为 S 波如果 S 波后再出现一个正向偏离则称为 R 波并不是所有的 QRS 波群都具有全部的三个偏离但是不论存在几个波形, 都称它们为 QRS 波群 : 具有 QRS 偏离的 QRS 波群

7 看图识字 ECG: 7/34 具有 QR 偏离的 QRS 波群具有 RS 偏离的 QRS 波群仅有 R 波的 QRS 波群具有 RSR 偏离的 QRS 波群表现为 QS 波的 QRS 波群 ( 注 : 上图中最后一个波群的第一个波是一个负向偏离, 因此应称之为 Q 波虽然 R 波可能小到无法看到, 但是所有的 QRS 波群均具有 R 波, 此例亦然 R 波后的负向偏离即为 S 波因此, 这一单独的负向偏离应被称为 QS 波 )

8 看图识字 ECG: 8/34 QRS 波时限是指波群从开始到结束的宽度, 与出现的偏离个数无关正常情况下持续不超过 120ms ( 三个小格 ) 与 P 波电轴一样, 正常 QRS 波群电轴在坐标 -30 至 +90 范围之内, 指向左边如该电轴在 -30 至 -90 之间则称其向左偏移 ( 电轴左偏或 LAD); 如果该电轴在 +90 至 180 之间则称其向右偏移 ( 电轴右偏或 RAD) 如果电轴在 180 至 -90 之间则或者为电轴极度右偏, 或者为电轴极度左偏判断 QRS 波群电轴的方法将在后面章节中详述 ST 段 ST 段紧随 QRS 波群之后, 从 QRS 波群终末 ( 无论该波群的最后一个波形如何 ) 到 T 波起始 QRS 波群的终末与 ST 段起始的交接点称为 J 点 ST 段反映与心室复极 2 相相关的电流这一复极的平台期没有电流的流动, 故 ST 段正常时是在等电位线上

) 落在这一易损期, 就有造成心室颤动的可能性 : 即所谓的 R-on-T 现象 PR 间期

此间期相当于心房开始除极到心室开始除极的时间, 并反映房室结引起的房室间传导的生理性延迟

波群起点到 T 波终点的间距它代表心室除极和复极的时间并等同于心室动作电位 (AP) 的时限

<450ms 但 QT 间期的长短是与心率相关的, 可以在心率 150 次 / 分时的

9 看图识字 ECG: 9/34 T 波 T 波代表心室 3 相快速复极的电流 ( 见上图 ) 此波段的极性通常在所有导联上均与 QRS 波群主波方向一致在从 T 波波峰延至其下坡的复极时期, 心室在电学上是不稳定的当刺激 ( 如一次失控的搏动, 即期前收缩 ) 落在这一易损期, 就有造成心室颤动的可能性 : 即所谓的 R-on-T 现象 PR 间期无论 QRS 波群的第一个波形如何,PR 间期均为 P 波起点至 QRS 波群起点此间期相当于心房开始除极到心室开始除极的时间, 并反映房室结引起的房室间传导的生理性延迟正常范围为 ms(3 至 5 小格 ) 以内 QT 间期 QT 间期即从 QRS 波群起点到 T 波终点的间距它代表心室除极和复极的时间并等同于心室动作电位 (AP) 的时限这一间期应在心电图上 QT 间期最长的导联上测量正常值在女性应 <460ms, 男性 <450ms 但 QT 间期的长短是与心率相关的, 可以在心率 150 次 / 分时的 270ms 到心率 40 次 / 分时的 500ms 之间变化校正 QT 间期 (QTc) 是由测量的 QT 间期除以 RR 间期的平方根得出, 可以代替粗测的 QT 间期正常的 QTc 在 440ms 以内

10 看图识字 ECG: 10/34 心电图解读我们应该熟练掌握系统阅读 12 导联心电图的方法, 从而避免信息遗漏和诊断失误建议使用下面的或者类似的方法 : 核对心电图上的信息 ( 病人姓名生日及身份识别号码 ; 记录日期和时间 ) 以保证 : 确为你正在查看的病人的心电图结果 ; 确为在你要求检查的日期和时间进行的该检查回顾该病人的病史体格检查和实验室检查结果, 诊断, 以及行心电图检查的指征这些信息能够帮助你在阅读心电图时有所專注但是有所專注并不意味着局限视野在得出结论前仍然应该查看该心电图的所有信息找出以前的心电图结果进行对比在医学中, 随时间变化而出现的变化同任何一个时刻存在或缺失的表现同样重要检查心率检查心脏节律 : 基本节律 : 室上性 ( 窦性房性交界性 ) 或心室起源的合并的其他异常 ( 逸搏心律或过早搏动 ) 检查房室传导阻滞检查 QRS 波群电轴检查临床异常的体征 : 左右心房异常左右心室肥大左右束支传导阻滞急性心肌梗塞电解质平衡紊乱药物作用肺栓塞将心电图发现与病人的临床表现联系起来治疗病人, 而不是治疗波形

之后转换为 avr 导联, 接着是 V1 导联, 最后为 V4 导联第二行首先记录 II 导联, 之后依次记录 avl V2 和 V5 导联第三行则依次记录 III avf V3 和 V6 导联几乎所有的机器都能在第四行进行连续的 II 导联记录, 有些机器甚至能够记录更多信息尽管中间有导联的转换, 但是记录在 10

11 看图识字 ECG: 11/34 心率正常成人的静息心率在 60 至 100 次 / 分之间心率小于 60 次 / 分称为心动过缓 ; 心率大于 100 次 / 分称为心动过速从目前的心电图机记录结果上判定心率的值相对比较简单这种机器能够在 10 秒钟的时间内记录 12 导联的心电图第一行首先记录 I 导联, 之后转换为 avr 导联, 接着是 V1 导联, 最后为 V4 导联第二行首先记录 II 导联, 之后依次记录 avl V2 和 V5 导联第三行则依次记录 III avf V3 和 V6 导联几乎所有的机器都能在第四行进行连续的 II 导联记录, 有些机器甚至能够记录更多信息尽管中间有导联的转换, 但是记录在 10 秒钟内是不间断的因此, 通过计数任何一行的心跳次数, 再将这一数字乘以 6 即可得出每分钟的心率第二种测定心率的方法显示如下 : 当 2 个相邻的 QRS 波群的距离为 5 个小格 (200ms) 时, 心率为 300 次 / 分同样地, 当 2 个相邻的 QRS 波群的距离为 2 倍 3 倍 4 倍 5 倍 6 倍的 5 个小格 (400,600,800, 1000, 1200ms) 时, 心率则分别为次 / 分如果 2 个相邻的 QRS 波群之间的距离不是 5 个小格的整数倍, 则可根据上图所示对心率进行粗略地估计在心脏节律不规则的心电图中, 用这一方法来判断不同时间的心率尤为有效

12 看图识字 ECG: 12/34 第三种方法适用于重症监护领域中由心电监护仪打印出的单导联心电图这些心电图有 3 秒标记因此计算心率只需将 6 秒钟内的 QRS 波群数乘以 10 对于心率非常慢甚至于 6 秒钟内几乎没有 QRS 波群出现的情况可以通过将 12 秒钟内的 QRS 波群数乘以 5 来计算可以提高精确性

13 看图识字 ECG: 13/34 节律正常的心脏节律由窦房结发出 ( 窦性心律 ), 但是在异常情况下, 起搏的搏动可以从心房, 房室交界及心室等异位起搏点发出当异位搏动单独出现时, 它只产生一次心脏搏动 ; 当其不断地重复时便形成一种节律此外, 异位激动可以通过逸搏机制或过早搏动产生上面这些名词将在下面的章节中分别阐述窦性心律窦性心律表明起搏点为窦房结, 正常窦律 (normal sinus rhythm, NSR) 是指心率在次 / 分的正常范围内的窦性心律窦律中的 P 波电轴正常, 在 II 导联为正向波而在 avr 导联为负向波由于从希氏束及左右束支传导下来的冲动迅速激动心室, 窦律中的 QRS 波群宽度正常窦律通常是规则的, 但有一种现象例外, 即窦性心律不齐, 是指吸气时心率略为加快, 而呼气时心率略为减慢虽然心律不齐这个词是指异常的心脏节律, 但是窦性心律不齐实在不能算入异常节律的范围内窦性停搏或窦性静止在某些疾病中 ( 如病态窦房结综合征 ), 窦房结无法执行起搏功能如果其功能衰竭较为短暂且迅速恢复, 则结果仅为一次心脏搏动的脱漏 ( 窦性停搏 ) 如果恢复出现延迟且无其他起搏点承担起搏功能, 则出现心搏停止

异位起搏点可能仅产生一个单独的逸搏 ; 如果其持续时间延长, 则异位起搏点产生的由逸搏组成的节律将承担所有的起搏功能在窦房结功能衰竭或完全性房室传导阻滞事件中, 这一逸搏机制可保护心脏免于发生完全性心脏停搏房性逸搏不管在逸搏还是逸搏心律中, 房性逸搏产生的 P 波电轴均异常, 且同窦性搏动中产生的 P 波形态不同

14 看图识字 ECG: 14/34 逸搏心律逸搏是指当窦房结起搏失败或在完全性房室传导阻滞中 ( 见下面房室传导阻滞章节 ) 窦性激动无法下传至心室时, 起源于心房房室交界或心室内的异位起搏点的心脏搏动此时异位激动总是出现得较晚, 仅在下一个预期的窦性搏动无法形成之后才会出现如果窦房结功能衰竭或房室传导阻滞仅短暂存在, 异位起搏点可能仅产生一个单独的逸搏 ; 如果其持续时间延长, 则异位起搏点产生的由逸搏组成的节律将承担所有的起搏功能在窦房结功能衰竭或完全性房室传导阻滞事件中, 这一逸搏机制可保护心脏免于发生完全性心脏停搏房性逸搏不管在逸搏还是逸搏心律中, 房性逸搏产生的 P 波电轴均异常, 且同窦性搏动中产生的 P 波形态不同然而除极仍正常地经过房室交界希氏束及左右束支下传至心室因此房性逸搏的 QRS 波群与窦性搏动的 QRS 波群形态完全一样房性逸搏心律中的固有心率为次 / 分交界性逸搏交界性 ( 房室交界性 ) 搏动或节律中, 心房除极电流指向头侧且向右侧, 远离 II 导联方向而指向 avr 导联因此如果 P 波可见, 则在 II 导联上为负向而在 avr 导联上为正向但是 P 波通常被掩盖在 QRS 波群当中而无法见到较少情况下可见 P 波, 可紧贴 QRS 波群位于其之前或之后由于激动通过希氏束及左右束支传至心室, 故交界性搏动的 QRS 波群较窄, 与窦性搏动的 QRS 波群形态完全相同交界性逸搏心律的故有心率为次 / 分钟

除极激动必需沿着房室结向上和向下传导相等的距离后使心房和心室除极因此心房和心室的激动是同时的 ( 沿希氏束和左右束支向下传导的速度很快 ), 则 P 波被掩盖在 QRS

如果交界性异位起搏点在房室结的低位, 心室激动先于心房激动, 则 P 波在 QRS 波群之后室性逸搏室性逸搏或室性逸搏心律中, 除极波不经过希氏束和左右束支,

15 看图识字 ECG: 15/34 交界性逸搏或逸搏心律中 P 波的可见性及位置在概念上可解释如下 : 如果交界性异位起搏点在房室结的中心, 除极激动必需沿着房室结向上和向下传导相等的距离后使心房和心室除极因此心房和心室的激动是同时的 ( 沿希氏束和左右束支向下传导的速度很快 ), 则 P 波被掩盖在 QRS 波群当中如果交界性异位起搏点在房室结的高位, 则除极波首先到达心房, 而后到达心室, 心房激动先于心室激动因此,P 波在 QRS 波群之前如果交界性异位起搏点在房室结的低位, 心室激动先于心房激动, 则 P 波在 QRS 波群之后室性逸搏室性逸搏或室性逸搏心律中, 除极波不经过希氏束和左右束支, 而是缓慢地通过心室肌内的异常径路播散因此和窦性搏动相比,QRS 波群宽大畸形 ( 120ms) 如果室性逸搏心律是由窦房结功能衰竭引起的, 则心电图上没有心房收缩产生的 P 波 ( 见上图 ) 如果室性逸搏心律是由 III 度 ( 完全性 ) 房室传导阻滞引起的, 则窦房结单独起搏心房, 可以见到与室性逸搏无相关的规律的 P 波室性逸搏心律的故有心率为次 / 分

在下一个预期的窦性搏动之前即产生一次心脏搏动此时异位起搏点之所以会发出过早搏动, 是因为其易激动, 且与窦房结存在竞争房性过早搏动房性过早搏动 ( 简称房早,APB) 起源于某一心房中的易激起搏点

希氏束及左右束支下传后除极心室, 房早的 QRS 波群时限正常, 且形态与窦性搏动相同房室交界性过早搏动房室交界性过早搏动 ( 简称交界性早搏,JPB) 起源于房室交界区的易激起搏点

16 看图识字 ECG: 16/34 过早搏动过早搏动 ( 又称早搏期前收缩 ) 也是起源于异位起搏点 : 可位于心房房室交界区或心室正如其名, 这一非窦性激动出现得较早, 在下一个预期的窦性搏动之前即产生一次心脏搏动此时异位起搏点之所以会发出过早搏动, 是因为其易激动, 且与窦房结存在竞争房性过早搏动房性过早搏动 ( 简称房早,APB) 起源于某一心房中的易激起搏点它过早除极心房 ( 在下一次正常窦性搏动之前 ), 因为心房除极的方向异常 (P 波电轴异常 ), 其产生的 P 波与窦房结产生的 P 波形态不同由于这一过早的心房激动以正常的方式通过房室结希氏束及左右束支下传后除极心室, 房早的 QRS 波群时限正常, 且形态与窦性搏动相同房室交界性过早搏动房室交界性过早搏动 ( 简称交界性早搏,JPB) 起源于房室交界区的易激起搏点此时心房除极产生的 P 波通常被掩盖在 QRS 波群当中而无法见到 ( 见上面交界性逸搏 ) 然而,P 波有时可以紧贴 QRS 波群出现在其之前或之后因心房除极方向与正常情况相反, 故如 P 波可见, 则在 II 导联上为负向波而在 avr 导联为正向波由于交界性早搏的激动以正常的方式通过希氏束左右束支下传后除极心室, 交界性早搏的 QRS 波群时限正常, 且形态与窦性搏动相同

心动过速如果一个异位起搏点仅仅偶尔发出一个过早激动, 结果是在基础心律上出现过早搏动 ; 如果易激起搏点重复地产生连续的 3 个过早搏动, 则形成异位性心动过速心动过速持续时间在 30 秒以内称为非持续性, 如果长于 30 秒则称为持续性除窦性心动过速以外,

17 看图识字 ECG: 17/34 室性过早搏动室性早搏起源于心室的易激起搏点室性早搏的激动不是通过希氏束及左右束支传导至心室的其他部位, 而是沿着心室肌内的异常径路传导这一缓慢的过程产生了异常宽大的 QRS 波及形态诡异的 T 波由于是心室产生的搏动,QRS 波群之前无 P 波出现心动过速如果一个异位起搏点仅仅偶尔发出一个过早激动, 结果是在基础心律上出现过早搏动 ; 如果易激起搏点重复地产生连续的 3 个过早搏动, 则形成异位性心动过速心动过速持续时间在 30 秒以内称为非持续性, 如果长于 30 秒则称为持续性除窦性心动过速以外, 心动过速根据起源的位置可分为室上性心动过速 (SVT) 和室性心动过速 (VT) 室上性心动过速起源于心房或房室交界区异位起搏点的心动过速称为室上性心动过速 (SVT) 心率大于每分钟 150 次, 一般在每分钟 180 次左右在这种心率非常快的情况下, 不管心动过速起源于心房还是房室交界区, 心房收缩产生的 P 波都被掩盖在上一搏动的波形中单凭体表心电图无法区分这两种起源, 因其具有发作性 ( 突然 ) 起病的特点, 直接称它们为阵发性室上性心动过速 (PSVT) 由于 PSVT 激动沿希氏束及左右束支下传除极心室, 其 QRS 波群宽度正常且形态与窦性搏动相同

的比例, 分别产生每分钟 150 次 100 次或 75 次的心室应答心率 ( 注 : 当 P 波与 QRS 波群的比例为 2:1 3:1 或 4:1 时, 称其为 2:1 3:1 或 4:1 传导比称其为阻滞更为准确为了避免混淆, 有些作者直接使用 2:1 3:1 或 4:1 扑动的说法 )

18 看图识字 ECG: 18/34 心房扑动心房扑动 ( 房扑 ) 中心房的异位起搏点以大约每分钟 300 次的频率激动心房心电图的基线全部由 P 波组成, 在一个或多个导联上形成了锯齿状外观房室结极少下传高于每分钟 200 次的激动, 故出现房室传导阻滞 ; 通常以 2 比 1 3 比 1 或 4 比 1 的比例, 分别产生每分钟 150 次 100 次或 75 次的心室应答心率 ( 注 : 当 P 波与 QRS 波群的比例为 2:1 3:1 或 4:1 时, 称其为 2:1 3:1 或 4:1 传导比称其为阻滞更为准确为了避免混淆, 有些作者直接使用 2:1 3:1 或 4:1 扑动的说法 ) 由于房扑激动通过希氏束及左右束支下传除极心室, 其 QRS 波群宽度正常且形态与窦性搏动相同心房颤动心房颤动 ( 房颤 ) 是最常见的心律失常之一, 心房内多个异位起搏点快速不规则地除极, 使其综合的心房率可达 400 次 / 分甚至更多心房仅通过颤动在一个或多个导联心电图基线上产生细小的 f 波, 而不再产生可辨认的 P 波房室结持续地收到除极激动的冲击, 但仅有一些激动能够下传心室应答无任何定式, 完全不规则 ( 不规律性不整 ), 产生心室率一般在次 / 分之间由于能够通过房室结的激动经过希氏束及左右束支下传, 心室正常激动, 故 QRS 波群宽度正常且形态与窦性搏动相同

在单形性 VT 中, 连续的 QRS 波群形态一致多形性室性心动过速多形性室性心动过速中,QRS 波形态各不相同

19 看图识字 ECG: 19/34 单形性室性心动过速室性心动过速 (VT) 起源于心室易激起搏点, 其连续发出 3 个或更多过早的激动除极的频率为 150 次 / 分或者更快由于这些激动通过心室肌内的异常径路而不通过希氏束和左右束支传导至心室的其他部位,QRS 波群较为宽大且无可以辨认的 T 波在单形性 VT 中, 连续的 QRS 波群形态一致多形性室性心动过速多形性室性心动过速中,QRS 波形态各不相同较常见的例子为尖端扭转型室性心动过速 ( 主波方向不断变换 ), 见下图 : 心室颤动当多个室性起搏点快速而不规律地发出激动时即出现心室颤动 ( 简称室颤 ) 心室不同时地颤搐而不能有效地泵血无法看到成型的 QRS 波群仅有或粗 ( 如图 ) 或细的紊乱的振动波

但是心房开始除极至心室开始除极的时间延长这一病理性的延迟表现为 PR 间期大于其正常上限 200ms 然而每个代表心房收缩的 P 波后面都跟有代表心室收缩的 QRS 波群二度房室传导阻滞当除极激动从窦房结经过心脏房室传导系统的下传过程被间断性地阻断时,

20 看图识字 ECG: 20/34 房室传导阻滞房室传导阻滞是指房室传导中的病理性延迟, 可发生于房室结或有关传导通路房室传导阻滞表现为 PR 间期的异常及 P 波与 QRS 波关系的变异一度房室传导阻滞一度房室传导阻滞中心脏节律为窦性起源, 但是心房开始除极至心室开始除极的时间延长这一病理性的延迟表现为 PR 间期大于其正常上限 200ms 然而每个代表心房收缩的 P 波后面都跟有代表心室收缩的 QRS 波群二度房室传导阻滞当除极激动从窦房结经过心脏房室传导系统的下传过程被间断性地阻断时, 被阻断的搏动中代表心房收缩的 P 波后不再跟随代表心室收缩的 QRS 波群此即为二度房室传导阻滞二度房室传导阻滞分为 2 种类型 : 莫氏 I 型 (Mobitz I) 和莫氏 II 型 (Mobitz II) 在莫氏 I 型房室传导阻滞中 PR 间期逐渐延长 ), 表明房室传导的延迟在逐渐增大, 直至不再下传当房室传导失败时, 代表心房收缩的 P 波后无 QRS 波群跟随在脱漏的心室搏动后,PR 间期又恢复至最短, PR 间期的逐渐延长及心室搏动的脱漏不断重复进行

型房室传导阻滞表明房室结以下区域的传导系统有更为严重的病变, 并且有无先兆地突然进展为房室传导完全阻滞 ( 三度房室传导阻滞 ) 的可能三度房室传导阻滞三度 ( 完全 ) 房室传导阻滞中, 所有窦房结的激动均被阻挡而无法下传至心室如果没有可供选择的心脏起搏器,

21 看图识字 ECG: 21/34 在莫氏 II 型房室传导阻滞中,PR 间期并无逐渐延长, 而突然出现未下传的 P 波, 其后无 QRS 波群也就是说,PR 间期可以是正常或是延长的, 但在出现未下传的搏动之前其值固定不变莫氏 II 型房室传导阻滞表明房室结以下区域的传导系统有更为严重的病变, 并且有无先兆地突然进展为房室传导完全阻滞 ( 三度房室传导阻滞 ) 的可能三度房室传导阻滞三度 ( 完全 ) 房室传导阻滞中, 所有窦房结的激动均被阻挡而无法下传至心室如果没有可供选择的心脏起搏器, 心室收缩将出现停顿, 病人死亡但更多的情况下, 阻滞部位以下的异位起搏点开始起搏心室, 病人得以存活由于窦房结和异位起搏点各自起搏心房和心室,P 波与 QRS 波群无相关性在三度房室传导阻滞中可以见到两种类型的 QRS 波群 : 如阻滞部位在房室结内, 位置较高, 而心室起搏点在位置稍低的房室交界区, 由于心室通过左右束支激动,QRS 波群宽度正常如阻滞部位在房室交界区, 位置较低, 则心室自身起搏, 由于心室不再通过左右束支激动, QRS 波群较正常时宽大束支传导阻滞此主题内容详见后面章节

以下的方法既简单又快捷 QRS 波群电轴的正常与异常界限值总结如右图 QRS 波群电轴即是 QRS

所以正常的电轴大多为向下向左方向心电轴右偏 (RAD) 与心电轴左偏 (LAD)

电轴右偏见于右心室 (RV) 肥大及累及左心室 (LV) 的心肌梗死在这两种情况下,

电轴左偏见于左心室肥大的病人, 但非时常可见左心室肥大时 QRS 波群电轴常常指向水平方向要确定

临床上阅读心电图时不需精确计算 QRS 波群电轴前面的章节中已经解释过 : 直接指向记录电极 (

22 看图识字 ECG: 22/34 QRS 波群电轴确定 QRS 波群电轴的方法繁多以下的方法既简单又快捷 QRS 波群电轴的正常与异常界限值总结如右图 QRS 波群电轴即是 QRS 波群当前电流的方向的平均值因为左心室较右心室有更多的心肌, 能够产生远强于右心室的除极电流, 所以正常的电轴大多为向下向左方向心电轴右偏 (RAD) 与心电轴左偏 (LAD) 都不一定与器质性心脏病有关, 但可见于很多种情况下, 且能够为支持临床诊断提供更多的证据电轴右偏见于右心室 (RV) 肥大及累及左心室 (LV) 的心肌梗死在这两种情况下, 右心室的心肌相对于左心室而言体积更大, 能够在其除极方向上产生更强的电流电轴左偏见于左心室肥大的病人, 但非时常可见左心室肥大时 QRS 波群电轴常常指向水平方向要确定 QRS 波群电轴正常还是向左或向右偏斜时只需检查 I 导联及 II 导联的 QRS 波群 ; 临床上阅读心电图时不需精确计算 QRS 波群电轴前面的章节中已经解释过 : 直接指向记录电极 ( 心电图导联 ) 的电流记录为正向的偏离, 而背向记录电极的电流则记录为负向的偏离因此, 如果 QRS 电流方向与 I 导联的方向相同, 则 I 导联上的 QRS 波群为正向, 如与 I 导联的方向相反则为负向同样地, 如果 QRS 波

II 导联上的 QRS 波群为正向, 如与 II 导联的方向相反则为负向将代表 I

-90 之间, 或者说向左偏斜 ( 电轴左偏或 LAD) 如 QRS 波群在 I

之间, 或者说向右偏斜 ( 电轴右偏或 RAD) 有时 6 个肢体导联中的 QRS

23 看图识字 ECG: 23/34 群电轴方向与 II 导联的方向相同, 则 II 导联上的 QRS 波群为正向, 如与 II 导联的方向相反则为负向将代表 I 导联及 II 导联的两个圆重叠, 可以见到 QRS 波群电轴在 +90 至 -30 之间如 QRS 波群在 I 导联及 II 导联均为正向, 则电轴正常如 QRS 波群在 I 导联为正向但在 II 导联为负向, 则 QRS 波群电轴位于 -30 至 -90 之间, 或者说向左偏斜 ( 电轴左偏或 LAD) 如 QRS 波群在 I 导联为负向但在 II 导联为正向, 则 QRS 波群电轴位于 +90 至 +150 之间, 或者说向右偏斜 ( 电轴右偏或 RAD) 有时 6 个肢体导联中的 QRS 波群均为双向, 即既非正向亦非负向这时 QRS 波群电轴方向不确定总结 : 正常 QRS 波群电轴电轴左偏电轴右偏

要寻找心房异常的征象应在 P 波最显著的导联 : 通常为 II 导联, 但也可以为 III avf 和 V1 导联在窦性心律中,

5mm 在右心房异常中, 右心房除极时间延长, 其除极波延伸至左心房除极结束虽然右心房除极电流的振幅没有改变,

5mm), 但是宽度仍在 120ms 以内在左心房异常中, 左心房除极时间延长, 但是振幅保持不变因此, 得到的 P

24 看图识字 ECG: 24/34 心房异常 ( 注 : 心房异常这一名词被越来越多地用于代替心房增大, 心房扩大或心房肥大 ) 要寻找心房异常的征象应在 P 波最显著的导联 : 通常为 II 导联, 但也可以为 III avf 和 V1 导联在窦性心律中, 右心房除极波 ( 棕色 ) 位于左心房除极波 ( 蓝色 ) 之前,P 波为二者结合后的除极波, 宽度应小于 120ms 且高度低于 2.5mm 在右心房异常中, 右心房除极时间延长, 其除极波延伸至左心房除极结束虽然右心房除极电流的振幅没有改变, 但是其高峰此时落在左心房除极波上因此, 左右心房除极波结合后的 P 波高度高于正常值 ( 大于 2.5mm), 但是宽度仍在 120ms 以内在左心房异常中, 左心房除极时间延长, 但是振幅保持不变因此, 得到的 P 波高度仍在正常范围内, 但是其持续时间长于 120ms 在其高峰附近可出现一个切迹( 折线 ), 也可不出现 V1 导联的双向 P 波是另一种心房异常的表现在右心房异常中, 双向 P 波的前面的正向部分要大于后面的负向部分 V1 导联双向 P 波后面的负向偏离宽度 >40ms 且深度 >1mm 是左心房异常的另一种心电图表现

V5 及 V6 导联上,QRS 波群多为正向, 表现为高大的 R 波, 这是因为心肌较多的左心室产生与这些导联方向相同的去极化净电流 V3 及 V4 导联上的 QRS 波群反映了从右胸到左胸导联的过渡过程正常过渡区的 R 波与 S 波振幅相等, 位于 V3 与 V4 导联之间过早过渡可出现在 V2 导联, 而延迟过渡可直至 V5 或 V6 导联才出现存在右心室肥大

25 看图识字 ECG: 25/34 心室肥大应在右胸导联 (V1 及 V2) 和左胸导联 (V5 及 V6) 上寻找心室肥大的征象当心室正常时, 心电图中所有胸导联上的 QRS 波群均应有以下形态 : 在右胸的 V1 及 V2 导联上,QRS 波群多为负向, 表现为小 R 波及相对较深的 S 波, 这是因为心肌较多的左心室产生与这些导联方向相反的去极化电流在左胸的 V5 及 V6 导联上,QRS 波群多为正向, 表现为高大的 R 波, 这是因为心肌较多的左心室产生与这些导联方向相同的去极化净电流 V3 及 V4 导联上的 QRS 波群反映了从右胸到左胸导联的过渡过程正常过渡区的 R 波与 S 波振幅相等, 位于 V3 与 V4 导联之间过早过渡可出现在 V2 导联, 而延迟过渡可直至 V5 或 V6 导联才出现存在右心室肥大 (RVH) 时, 胸导联上的 QRS 波群形态发生改变 : V1 导联上 QRS 波群为正向,R 波高大这是由于右心室心肌体积增大, 引起心室去极化净电流流向这一右胸导联 V1 导联上的 R 波高度大于 S 波深度高度提示 RVH V6 导联上 S 波通常较深, 其深度甚至可大于 R 波高度其他 RVH 的心电图表现包括 : 由于肥大的右心室产生强大的电流而导致的心电轴右偏心室复极改变表现为 ST 段下斜及 T 波倒置, 即所谓的心室劳损图形, 在右胸导联上可能出现, 亦可无此表现 ( 见上面心电图的 V1 导联 ) P 波在 II III avf 导联上高度 2.5mm 或在 V1 导联上呈双向, 提示存在右心房增大 ( 由于右心房需向厚壁且顺应性差的肥大右心室泵血而导致右心房异常 )

26 看图识字 ECG: 26/34 存在左心室肥大 (LVH) 时, 胸导联上的 QRS 波群形态亦发生改变, 包括 : 在左胸的 V5 及 V6 导联上常可见高大的 R 波, 而在右胸的 V1 及 V2 导联上常出现显著的 S 波这是由于左心室心肌体积增大引起的正常波形放大 V1 导联上的 S 波与 V5 或 V6 导联上 R 波的振幅总和 >35mm ( 仅有胸导联上的高大 R 波不应作为 LVH 的唯一诊断标准, 因其在年轻人及瘦长体型中较为常见 ) 其他 LVH 的心电图表现包括 : 在 I 导联上 R 波大于 14mm, 或在 avl 导联上大于 11mm 但是肢体导联和胸导联上并不总是同时存在高大 R 波可以出现或不出现心电轴左偏在存在高大 R 波的左胸导联上, 以 ST 段压低及 T 波倒置为表现的复极异常提示可能存在心室劳损 ( 见上面心电图的 V5 及 V6 导联 ) 在 II III avf 或 V1 导联上可能出现左心房增大的征象由于左心房需向肌肉顺应性差的左心室泵血而导致了左心房异常

波群相互叠加, 形成了复合的窄 QRS 波群 ( 宽度 <120ms) 无论在左侧还是右侧束支传导阻滞中, 心室激动非同步进行 : 阻滞一侧的心室除极延迟这一延迟引起阻滞心室产生的 QRS 波群宽度大于正常, 且位于非阻滞心室产生的 QRS

波与 R 波中间的切迹 ; 当 QRS 波群仅为一个高大较宽的 R 波时甚至可以几乎见不到右束支传导阻滞 (RBBB) 时, 增宽的 RR 波群在 V1 导联上表现最为典型这一导联上还可以见到继发的 T 波倒置, 因为除极异常时,

27 看图识字 ECG: 27/34 束支传导阻滞应在 V1 及 V6 导联上寻找束支传导阻滞 (BBB) 的征象当不存在束支传导阻滞时, 除极激动沿希氏束及左右束支迅速下传, 左右心室的激动是同时同步进行的左右心室各自的 QRS 波群相互叠加, 形成了复合的窄 QRS 波群 ( 宽度 <120ms) 无论在左侧还是右侧束支传导阻滞中, 心室激动非同步进行 : 阻滞一侧的心室除极延迟这一延迟引起阻滞心室产生的 QRS 波群宽度大于正常, 且位于非阻滞心室产生的 QRS 波群之后因此, 复合的 QRS 波群宽度 120ms 且存在 RSR 波 : R 波属于非阻滞心室产生的 QRS 波群,R 波则属于阻滞心室产生的 QRS 波群 R 波及 R 波中间的 S 波可以深达到基线以下 ; 亦可以较浅而仅形成 R 波与 R 波中间的切迹 ; 当 QRS 波群仅为一个高大较宽的 R 波时甚至可以几乎见不到右束支传导阻滞 (RBBB) 时, 增宽的 RR 波群在 V1 导联上表现最为典型这一导联上还可以见到继发的 T 波倒置, 因为除极异常时, 预计复极也可能出现异常由于延迟的右心室复极电流流向与左胸导联相反的方向, 所以它在 V6 导联上表现为宽大的 S 波当 V1 导联存在 RR 波群但宽度小于 120ms 时, 称这种情况为不完全性右束支传导阻滞左束支传导阻滞 (LBBB) 时, 增宽的 RR 波群在 V6 导联上表现最为典型继发的 T 波倒置出现在左侧胸导联而不出现在右侧由于延迟的左心室复极电流流向与右胸导联相反的方向, 所以它在 V1 导联上表现为深而宽大的 S 波

http://www.medicine-on-line.com 看图识字 ECG: 28/34 是束支传导阻滞还是室性节律?

28 看图识字 ECG: 28/34 是束支传导阻滞还是室性节律? 在 BBB 和室性心律时 QRS 波群均增宽但是在 BBB 中的心脏节律是室上性起源的, 其 P 波与 QRS 波为一对一的关系在窦性心律伴有三度房室传导阻滞时, 规律的 P 波与代表室性逸搏心律的 QRS 波群完全不同步在窦性停搏室性节律时, 仅可见到宽大的 QRS 波群, 见不到 P 波

29 看图识字 ECG: 29/34 急性心肌梗死急性心肌梗死 (MI) 既影响心室除极 ( 表现为病理性 Q 波 ), 也影响心室复极 (ST-T 改变 ) 特异性的表现取决于病变的位置是位于心内膜下还是透壁的心内膜下心肌缺血的 ECG 表现为 ST 段压低 ( 图 A) 如果缺血仅为暂时性则 ST 段压低可逆, 但如果缺血十分严重, 甚至足以引起梗死时,ST 段压低将持续存在有时可以见到 T 波倒置伴或不伴 ST 段压低 ( 图 B), 但无 ST 段抬高或 Q 波这就是为什么心内膜下心肌梗死也称为非 ST 段抬高心肌梗死 (NSTEMI) 或有时也称为非 Q 波型心肌梗死心内膜下心肌缺血或心肌梗死的 ST 段压低可表现为多种形态 : 最为典型的是水平型和下斜型压低上斜型 ST 段压低较少见在运动负荷实验中, 1mm 的水平或下斜型压低 ( 图 A B C) 或者同样幅度的上斜型压低出现 J 点后 80ms( 图 D) 为心肌缺血的阳性表现 J 点后 80ms 的小于 1mm 的上斜型压低 ( 图 E) 仅为 J 点压低而不是 ST 段压低在透壁心梗中, 心内膜下心肌缺血蔓延至心外膜, 累及到全层心肌在急性期, 心电图表现为 ST 段抬高抬高的 ST 段可以为上斜型水平型或弓背形在超急性期, 超急性 ( 高大正向 )T 波可能在 ST 段抬高前出现 ( 图 A), 或者与 ST 段抬高同时出现 ( 图 B)

个导联位置的不同, 可以判断心肌梗死发生的位置胸导联在水平面上聚集在心脏的周围, 从前方 (V1 至 V4) 及左侧 (V5

30 看图识字 ECG: 30/34 进展期约持续数小时至数日, 此期出现病理性 Q 波, 抬高的 ST 段逐渐降至基线,T 波变为倒置如果 Q 波较浅且持续时间较短则为正常 ( 图 A) 如果 Q 波宽度大于 40ms 或深度大于 QRS 波群高度的 1/3, 则其为病理性 ( 图 B 及图 C) 显著的 Q 波常常在痊愈后仍持续存在心肌梗死的定位经由心电图的 12 个导联位置的不同, 可以判断心肌梗死发生的位置胸导联在水平面上聚集在心脏的周围, 从前方 (V1 至 V4) 及左侧 (V5 和 V6) 记录 ;I 导联和 avl 导联也从左侧记录, 而 II III avf 导联则从下方记录前壁 ( 灰色区域 ) 由左前降支 (LAD) 供血, 其心肌梗死的心电图表现见在 V1 至 V4 导联

31 看图识字 ECG: 31/34 侧壁 ( 灰色区域 ) 由左回旋支 (LC) 供血, 其心肌梗死的心电图表现见于 I avl V5 及 V6 导联下壁 ( 灰色区域 ) 由右冠状动脉 (RCA) 供血, 其心肌梗死的心电图表现见于 II III 及 avf 导联后壁心梗的 12 导联心电图表现并不是特征性的 ST 段抬高及 Q 波, 需要有连接在病人背部的导联才能发现以上表现由于 V1 及 V2 导联连接在病人的前胸, 他们记录的心电图改变与背部记录导联记录结果正相反, 表现为 ST 段压低及高大的 R 波如果不提高警惕性, 很难凭借这些缺乏特征性的表现做出后壁心梗的诊断可以说单纯的后壁心梗很少见, 多数情况下累及范围可扩大至下壁或者侧壁, 前一种情况下应在 II III avf 导联上寻找其特征性表现, 而后一种情况下则应检查 I avl V5 及 V6 导联存在 LBBB 的 MI LBBB 的存在使急性心梗的心电图诊断变得较为复杂这是由于仅 LBBB 就可产生可能被误认为是心肌梗死的心电图表现 : 如右胸导联上深大的 QS 波, 左胸导联上的 ST 段压低及 T 波倒置此外, 左心室心梗的 Q 波还可能被增宽的 QRS 波群所掩盖因此, 当已经存在 LBBB 时, 做出急性心梗的诊断时应谨慎另一方面, 如果找不到其他的病因, 可以认为新出现的 LBBB 是急性心梗的表现

32 看图识字 ECG: 32/34 电解质紊乱高钾血症与低钾血症血清钾是主要的参与心肌细胞除极和复极的细胞内离子因此其血清浓度对 QRS 波及 ST-T 有着十分显著的影响高尖的 T 波 ( 图 A) 是高钾血症的早期表现 T 波在肢体导联上高于 5mm 以及在胸导联上高于 10mm 的情况是很少见的如果 T 波在多于一个导联上超出这些高值, 则应怀疑存在高钾血症随着血清钾浓度继续增高,PR 间期延长,P 波振幅减低甚至可以消失,QRS 波群增宽 ( 图 B) 当高钾血症十分严重时, 增宽的 QRS 波群与其对应的 T 波融合, 形成一系列呈正弦形状的波 ( 图 C) 如果血清钾继续上升, 则出现心搏骤停 ( 注 : 高钾血症中的高尖 T 波可能与透壁心梗中偶尔出现的超急性 T 波相混淆可以通过病人的现病史及体格检查发现来帮助进行两者的鉴别诊断 ) 在低钾血症中,T 波变得平坦, 且出现显著的 U 波 ST 段可以压低, 亦可有 T 波倒置与高钾血症不同, 出现的这些改变与低钾血症的程度无关高钙血症与低钙血症即使血钙浓度紊乱在临床上已极为显著, 高钙血症及低钙血症的心电图表现也可能不十分明显如果存在血钙浓度紊乱, 则高钙血症与短 QT 间期 ( 图 A) 相关, 而低钙血症与长 QT 间期相关 ( 图 B) 间期的缩短或延长主要是在 ST 段上的改变

33 看图识字 ECG: 33/34 药物影响地高辛地高辛是一种具有一定促心律失常作用的药物在治疗剂量的血浆浓度水平时, 它能够引起非特异性的 ST 段压低, 产生鱼钩形外观 ( 图 A), 或者看起来像一个反向的 ( 图 B) ( 见病例 067: 异常心电图, 位于 ) 在中毒剂量水平时, 地高辛可以引起几乎所有的已知类型的心律失常, 尤其常见的类型包括 : 窦性心动过缓窦房及房室传导阻滞房性及交界性心动过速室性期前收缩以及室性心动过速抗心律失常药奎尼丁普鲁卡因胺及丙吡胺 (IA 类药物 ) 能延长 QRS 时程及 QT 间期, 可伴或不伴 U 波的出现, 且可引起多形性室性心动过速 ( 尖端扭转型室性心动过速 ) 索他洛尔及胺碘酮 (III 类药物 ) 能延长 PR QRS 及 QT 间期, 同样有引起尖端扭转型室性心动过速的风险它们还具有显著的 β 受体阻滞作用, 可引起缓慢性心律失常

34 看图识字 ECG: 34/34 肺栓塞急性肺栓塞的经典心电图表现为 SIQIIITIII, 代表 I 导联上的深大 S 波,III 导联上的病理性 Q 波及 III 导联上的倒置 T 波 : 其他非特异性表现包括 ( 见上面心电图 ): 窦性心动过速及房性和室性异位搏动心电轴右偏右胸导联上右心室劳损图形伴 T 波倒置不完全性或完全性右束支传导阻滞图型胸导联 R 波增高缓慢但是所有这些 ECG 表现即使在单纯肺栓塞也可能都不出现

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<4D F736F F F696E74202D20B5DA33BDB2D0C4C2C9CAA7B3A328D1A7C9FAB0E6292E BBCE6C8DDC4A3CABD5D> Cardiac Arrhythmias Cardiac Dysrhythmias 心律失常 A cardiac arrhythmia is any abnormal heart rate or rhythm 1 2 定义当各种原因使心脏的起源或传导或两者均出现异常, 引起心脏电活动的频率节律或激动顺序发生改变, 即导致心律失常 3 心肌的电生理特性兴奋性自律性传导性心脏的三级起搏点第一级