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肋汪
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1 第三军医大学理论与实验课教案首页第 16 次课授课时间 2008 年 4 月 25 日第 6 ~8 节课教案完成时间 2008 年 4 月 16 日课程名称诊断学教员罗昭林职称副主任技师专业层次临床医疗 5 年制本科年级 2005 授课方式大班课学时 8 授课题目 ( 章, 节 ) 诊断学第五篇器械检查第一章心电图第六节心律失常基本教材主要参考书 1 第 6 版诊断学本科生教材 ;2 郭继鸿心电图学 ;3 卢和相关网站喜烈同步十二导心电图诊断大全教学目标与要求 : ⒈ 了解心律失常的发生机制 ⒉ 了解各种心律失常的心电图特点 ⒊ 掌握各种心律失常一些常见的鉴别诊断教学内容与时间分配 : ⒈ 大体进程 :⑴ 复习心肌电生理特性 10 分钟 ⑵ 窦性心律与窦性心律失常 30 分钟 ⑶ 过早搏动 50 分钟 ⑷ 异位性心动过速 40 分钟 ⑸ 扑动与颤动 40 分钟 ⑹ 传导异常与心律失常 100 分钟 ⑺ 逸搏与逸搏心律 20 分钟 ⑺ 讲解实习图 20 分钟教学重点与难点 : ⒈ 重点 :⑴ 各种心律失常的心电图特点 ⒉ 难点 : 各种心律失常的发生机制 ⑵ 各种心律失常常见的鉴别诊断教学方法与手段 : 教学方法 :⑴ 多媒体幻灯教学 ⑵ 理论与实践结合 ( 提供 3 次实习分析 ) 教学组长审阅意见 : 教研室主任审阅意见 : 签名 : 年月日签名 : 年月日 1

2 第三军医大学理论与实验课教案续页基本内容心电图教学课程设计教学对象 :2005 级临床医学影像 5 年制本科教学内容 : 诊断学 : 心电图心律失常教学方法 : 1. 启发式教学法 : 以启发式提问的形式, 提高学生的学习兴趣, 激发学生的主动思维, 活跃课堂气氛 2. 理论与阅图相结合教学法 : 由于心电图中心律失常部分理论抽象, 在教学中, 学生普遍有坐飞机感觉, 很难取得好的效果因此, 在教学中采用理论与阅图相结合的教学法, 训练学生阅图能力 1 示范性阅图法 : 由教师按阅图程序对展示的图例逐项分析 ; 2 提示性阅图法 : 由教师先指出该图突出特点, 再由学生自行分析作出判断, 最后老师给出正确答案 ; 3 独立思考性阅图法 : 发给学生每人共 7 份不同类型的心电图, 先由学生独立分析诊断, 在最后一节课时由教师讲解, 并回答问题教学手段 : 主要采用讲授自学讨论 ( 问题解答 ) 及自编临床心电图教学图谱及临床心电图实习手册等教材, 特别是应用多媒体技术随意调控和组合图像声音文本动画等手段, 使学生看得见, 辨得清, 记得牢教学目的 : 1. 通过更新教学理念和优化教学手段, 改以教师为中心为以学生为中心, 以激发学生阅图兴趣启迪学生创新思维, 缩短课堂与临床之间的距离, 使临床心电图诊断技能的教学质量得以提高 2. 通过创新教学方法, 带着问题多看图 ; 应用多媒体多阅图 ; 结合病例思考图, 使学生通过解答问题, 不仅获得了心电图的基本知识 ( 心电图产生原理及正常心电图的波形特点等 ), 掌握了知识重点 ( 正常心电图的诊断标准 ), 而且获得了发展知识的能力 ; 也使学生了解心电图诊断与跨学科横向知识的联系, 提高心电图实践技能和综合素质教材选择 :1 第 6 版诊断学本科生教材 ;2 郭继鸿心电图学 ;3 卢喜烈同步十二导心电图诊断大全参考网站 : 中国心电信息网 2

3 第三军医大学理论与实验课教案续页基本内容第六节心律失常 10 分钟凡激动起源异常传导径路改变传导障碍或前者并存引起的心电活动异常, 统称为心律失常近 10 余年来,Holter 技术广泛应用于临床, 证明心律失常十分常见在健康人群当中 50% 以上有心律失常存在器质性心脏病患者 90% 以上有心律失常, 特别是风心病扩张型心肌病急性心肌梗塞心力衰竭等, 心律失常的发生率几乎 100% 因此, 心律失常是一种相当常见的临床表现及心电图改变心律失常可由不同的病理原因引起, 但皆可归结于心肌的电生理改变一心律失常与心肌电生理特性复习心肌电生理特性重点 : ⒈ 心肌细胞兴奋性的周期性变化 ; ⒉ 相对不应期与心律失常的关系 ; ⒊ 易损期的特点 ( 一 ) 自律性 (automaticity) 某些心肌细胞在不受外界刺激的影响下, 通过本身内在变化而自动并有节律地产生兴奋及发放冲动, 这种特性称为自律性具有自律性的细胞称为自律细胞 ( 又称起搏细胞 ) 包括有: 窦房结冠状窦区心房传导组织房室结的上 ( 房 - 结区 ) 下 ( 结 - 希区 ) 连接区希氏束束支和浦肯野纤维网等, 这种细胞成簇存在, 构成起搏点正常情况下, 窦房结的自律性最高, 为心脏的主导起搏点, 其它的为潜在起搏点潜在起搏点的存在是窦房结功能障碍时维持有效循环的安全因素, 同时又是发生异位心律的的潜在因素 ⒈ 自律性的电生理基础起搏细胞不同于非起搏细胞, 其静息电位在复极完毕之后 ( 动作电位 4 相 ) 并不是稳定的, 而有自动地舒张期除极现象, 使膜电位负值逐渐减小, 当达到阈电位水平时, 就可产生动作电位, 而产生兴奋激动 ⒉ 影响自律性的因素 1 舒张期自动除极化速度, 亦称 4 相自动除极的斜率 ; 2 最大舒张期膜电位 ; 3 阈电位水平 3

4 第三军医大学理论与实验课教案续页基本内容 ( 二 ) 兴奋性 (excitabilitty) 所谓兴奋性就是指心肌细胞对受到的刺激作出应答反应的特性, 又称应激性刺激的施加点 ( 或细胞受激处 ) 先发生局部的膜通透性改变, 继而引发一个动作电位一般而言, 某一点发生兴奋, 就可以作为一个冲动, 传播到整个细胞一块心肌以至整个心脏, 工作细胞则引起收缩, 就产生了一次心电激动周期不同细胞或同一种细胞在不同状态下, 其兴奋性是不同的 ⒈ 影响兴奋性的因素 : 1 舒张期膜电位负值的大小 : 负值小, 兴奋性高, 反之, 兴奋性低 2 阈电位水平 : 阈电位水平的高低, 影响它与膜电位的距离, 阈电位低, 兴奋性高, 反之, 兴奋性低 3 兴奋性的变化在快反应细胞是电压依赖性的, 即主要取决于跨膜电位的高低而慢反应细胞只依赖于时间, 即与兴后经历的时间有关 ( 图 6) ⒉ 兴奋性的周期性变化心肌细胞每次兴奋, 细胞膜电位发生一系列改变 ( 动作电位曲线 ), 兴奋性也相应地有周期性变化以心室肌为例, 每次兴奋以后兴奋性的变化有以下几个阶段 : ⑴ 绝对不应期和有效不应期 : 从动作电位 0 相开始, 到复极化至 -55mV, 即心肌除极后约 200ms, 此时心肌对强于舒张阈值 1000 倍的刺激也不会引起反应, 这一时期称为绝对不应期其后约 10ms( 复极从 -55mV~-60mV), 强刺激可产生不扩布的局部兴奋二者合称有效不应期此期在心室相当于 QRS 波群起始至 T 波顶峰 ⑵ 相对不应期 : 从有效不应期之末起, 直到复极化接近完成 ( 持续约 50~100ms), 膜电位恢复约 -80mV, 这段时间称相对不应期这时强刺激可引起激动, 但引发的动作电位 0 相除极速度较慢, 幅度较低, 动作电位的时间也短其结果是冲动的传导慢, 且易发生递减性传导, 是引起心律失常的诱发因素此期在心室相当于心电图上 T 波的降支有效不应期和相对不应期之和约为 250~400ms. ⑶ 易损期 : 在相对不应期开始前的一短暂时期, 此时期细胞群之间电性能恢复不均匀, 电活动处于异步状态, 遇较强刺激时, 可发生 4

5 第三军医大学理论与实验课教案续页基本内容多处的单向阻滞和连续的折返, 从而导致快速型心律失常, 严重者可引起心室颤动, 故又称易颤期心房的易损期相当于 R 波的降支和 S 波的时间心室的易损期相当于 T 波顶峰前后约 30ms 左右的一段时间内 ⑷ 超常期 : 在相对不应期之后, 膜电位从 -80mV 恢复到 -90mV 之间, 膜电位水平比完全恢复后更易接近阈电位水平, 此时用稍低于阈值的刺激也能激发动作电位的产生, 这段时间称为超常期在心电图上相当于 T-U 连接处心肌细胞兴奋性周期性变化与心电图之间的关系 ⒈ 绝对不应期 ;⒉ 有效不应期 ;⒊ 总不应期 (2+ 相对不应期 ); ⒋ 超常期 ;⒌ 总恢复期 ;⒍ 非不应期 (a b c d e 分别表示不同刺激可引起的不同反应 ) ( 三 ) 传导性 (conductivity) 传导性是指兴奋 ( 动作电位 ) 沿着细胞膜自动地向周围扩布的特性传导的实质是电源 - 电穴的关系, 这一对电偶不断地顺序向前移动传导速度的快慢取决于心肌细胞的形态和电生理特性 ⒈ 传导性的电生理基础当起搏细胞发出的动作电位传至相邻的另一心肌细胞时, 就可能激起后一心肌细胞膜离子通道开放, 特别促发快速钠离子内流, 而产 5

6 生被激动作电位此种电位又依次传布给相邻心肌细胞, 这就是动作电位的扩布性或传导性 ⒉ 影响传导性的电生理因素 1 动作电位 0 相除极速度 : 除极速度快,0 相上升快, 传导性强 ; 第三军医大学理论与实验课教案续页基本内容 6

7 反之, 传导性弱 2 膜电位水平 : 膜电位高, 传导性强 ; 反之, 传导性弱 3 动作电位最大幅度 : 幅度大, 传导性强 ; 反之, 传导性弱 4 阈电位水平 : 阈电位低, 传导性强 ; 反之, 传导性弱 5 组织的兴奋性 ⒊ 不同传导组织的传导性浦肯野纤维及束支传导速度最快 (4000mm/s), 房室结最慢 (20~ 200mm/s), 然而, 每一组织的传导速度又是可变的 ⒋ 心肌传导功能异常的表现单向阻滞隐匿性传导递减性传导折返激动魏登斯基现象完全性传导阻滞传导延缓传出阻滞 3 相及 4 相传导阻滞裂隙现象以及房室结双径路等单向阻滞 : 正常的心肌组织一般均可双向传导在某些情况下某部心肌可能只允许激动沿着一个方向传导, 而从另一方向传来的激动则不能通过隐匿性传导 : 是指一次激动在心脏传导系统的传播过程中, 虽未穿透该组织的全程, 但已传入了一定的深度, 并在该部位产生了一次新的不应期, 它必定对随后激动的传导和 / 或形成带来影响递减性传导 : 激动在传导过程中由于动作电位 0 相上升速度和幅度逐渐减小, 引起的进行性传导障碍以至于阻滞二心律失常概述按形成原因分类 : ( 一 ) 激动起源异常 ⒈ 窦性心律失常 : 停搏过缓过速 ⒉ 异位心律 ⑴ 被动性 : 逸搏与逸搏心律 ; ⑵ 主动性 :1 早搏 ; 2 非阵发性与阵发性心动过速 ; 3 扑动与颤动 ( 心房心室 ) ( 二 ) 激动传导异常 ⒈ 生理性传导障碍 : 干扰与脱节 ⒉ 病理性传导障碍 :1 窦房阻滞 ;2 房内阻滞 ;3 房室阻滞 ;4 室内阻滞 ;5 意外传导 ( 超常传导裂隙现象魏登斯基现象 );6 捷第三军医大学理论与实验课教案续页基本内容 7

8 径传导 : 预激综合征 ( 三 ) 激动起源异常和传导异常并存三窦性心律与窦性心律失常 ⒈ 正常窦性心律 (normal sinus rhythmia) 30 钟 1 窦性 P 波规律出现 ; 2 频率为 60~100 次 / 分 ; 重点 : 3 P-R 间期 >0.12 秒 ⒈ 窦性停搏的 ⒉ 窦性心动过速 (sinus tachycardia) ECG 特点 ; ⑴ 心电图特点 : ⒉ 窦性停搏与窦性 1 窦性 P 波规律出现 ; 心律不齐的鉴别 2 频率 : 在正常成人 >100 次 / 分,1~6 岁儿童 >120 次 / 分, ⑵ 鉴别诊断 : 当频率 >150 次 / 分时需与阵发性房性心动过速及房扑 2:1 下传相鉴别 ⑶ 常见原因 : 常见于运动精神紧张发热甲亢贫血心肌缺血或梗塞心衰心肌炎和拟肾上腺素类药物作用时 ⒊ 窦性心动过缓 (sinus bradycardia) ⑴ 心电图特点 : 1 窦性 P 波规律出现 ; 2 频率 <60 次 / 分, 偶有 <40 次 / 分者 ; 3 常伴有窦性心律不齐 ⑵ 鉴别诊断 1 与 Ⅱ 度 2:1 窦房传导阻滞相鉴别 ; 2 与未下传房早相鉴别 ; 3 与房性逸搏鉴别 ⑶ 常见原因 : 常见于颅内压增高甲减病窦等也可见于健康人, 尤其是运动员及迷走神经张力亢进者 ⒋ 窦性心律不齐 (sinus arrhythmia) ⑴ 心电图特点 : 1 P 波为窦性 ; 2P-P 间期互差 >0.16 秒 3 有时在窦不齐的缓慢期可出现逸搏第三军医大学理论与实验课教案续页基本内容 8

9 ⑵ 鉴别诊断 : 1 与房早鉴别 : 尤其是在室相性窦性心律不齐时 ; 2 与窦房传导阻滞鉴别 ⑶ 常见原因 : 最常见于青少年和迷走神经张力增高者, 多与呼吸周期有关, 即呼吸相性窦性心律不齐, 属正常的生理现象 ⒌ 窦房结内游走性心律 ⑴ 心电图特点 : 1P 波为窦性 ; 2 在同一导联上其 P 波形态振幅及 P-R 间期可略有变化, 但 P 波仍为直立 ; 3P-R 间期 >0.12 秒 ; 4 同时伴有不齐 ⑵ 鉴别诊断 : 1 与房早鉴别 ; 2 与窦房传导阻滞文氏现象鉴别 ⑶ 常见原因 : 常见于正常健康人, 少数可由洋地黄过量引起 ⒍ 窦性静止 (sinus arrest) 由于某中病因, 窦房结在较长时间内不能产生激动, 使心房和心室暂时不能除极 ⑴ 心电图特点 : 1 规则的 P-P 间期中, 突然出现长的 P-P 间期, 而长 P-P 间期与短 P-P 间期之间无倍数关系 ; 2 常出现逸搏 ⑵ 鉴别诊断 : 1 与 Ⅱ 度窦房传导阻滞相鉴别 ; 2 与未下传房早相鉴别 ⑶ 常见原因 : 常见于病态窦房结综合征也可因强烈迷走神经反射引起, 一些患者应用洋地黄或奎尼丁亦可引起一过性的窦性静止小结窦性心律时 PⅠ Ⅱ V4-V6,PaVR,PaVF 常 ; 频率 > 100 次 / 分, 为窦性心动过速 ;<60 次 / 分, 为窦性心动过缓 ;P-P 间期互差 >0.16 秒, 为窦性心律不齐 ; 突然出现 >2 秒的长 P-P 间期, 而长 P-P 与短 P-P 间期之间又无规律性, 则为窦性停搏病窦患者可 9

10 表现为过缓性心律失常心动过缓 - 过速综合征双结病变及全传导系统病变第三军医大学理论与实验课教案续页基本内容 10

11 四过早搏动 (premature beat) 在心电图上较基本心律 ( 多为窦窦性心律 ) 提早发生的异位搏动, 称为过早搏动 ( 又称期前收缩, 简称早搏 ) 是最常见的心律失常按发生的部位分为窦性房性房室交界性和室性, 窦性罕见 ( 一 ) 发生机制目前认为主要有折返激动异位起搏点自律性增强和触发激动所引起多数是由折返激动所引起 ⒈ 折返激动 (reentry impulse) 折返激动是指冲动在激动某一部分心肌后, 返回并再次激动该部分心肌组织心脏传导系统和心肌组织的膜电位动作电位传导性和不应期的非均质性, 即电活动的不稳定性, 是形成折返的电病理生理基础折返激动的形成必须同时具备三个条件 :1 两条径路 ;2 传导延缓 ;3 其中一条径路存在单向阻滞 50 分钟重点 : ⒈ 各种早搏的心电图特征 ; ⒉ 房早伴差与室早鉴别心室内微折返示意图 ⒉ 异位起搏点自律性增强在正常情况下, 窦房结的自律性最高, 成为心脏的主导起搏点, 其它的异位起搏点, 因其自律性低, 为潜在起搏点在病理情况下能第三军医大学理论与实验课教案续页基本内容教学方法手段 11

12 增加异位起搏点的 4 相除极化速度, 使自律性增强电解质紊乱植物神经张力的改变和药物的作用也可增强异位起搏点自律性其机制主要是通过改变细胞膜的离子电导而影响其自律性的 3. 并行心律学说该学说认为, 心脏内有两个起搏点并存一个通常为窦房结, 另一个为异位, 但存在着完全性传入阻滞, 因而不受基本心律冲动的影响, 使两个起搏点能按自身的频率自动除极互相竞争而激动心房或心室并行心律是异位起搏点兴奋性增高的一种特殊形式, 是产生早搏的另一种重要原因和时间分配并行心律电生理机理示意图 ( 二 ) 早搏的共同特征 ⒈ 一定是突然提前出现的异位搏动 ; ⒉ 其后通常有一较长的代偿间期 ; ⒊ 发作频度可分为偶发和频发, 并可成联律 ; ⒋ 其形态可呈单一形态或多形 ; ⒌ 在同一次心电图上联律间期可相等 ( 由折返机制引起 ), 也可不相等 ( 异位节律点自律性增强所致 ) 联律间期 : 提前出现的异位搏动与其前一主导节律搏动之间的间期, 称为联律间期代偿间期 : 提前出现的异位搏动与其后一主导节律搏动之间的间期, 称为代偿间期联律间期和代偿间期之和若小正常窦性周期的两倍, 为不完全代偿间期 ; 若等于两倍, 为完全性代偿间期 12

13 第三军医大学理论与实验课教案续页基本内容早搏联律间期和代偿间期的测量 ( 三 ) 各种早搏的心电图特点 ⒈ 房性早搏 (atrial premature beats) ⑴ 心电图特点 1 提前出现形态异常的 P 波 ; 2P 波后多跟随有形态正常的 QRS 波群,P -R>0.12 秒,QRS 波群可因伴室内差异传导而畸形,P 波也可因发生过早 ( 往往重叠在前一 T 波中 ) 而不能下传至心室, 称未下传房早 ; 3 代偿间期通常不完全不同类型房早第一条为典型房早, 第二条为房早伴差传, 第三条为房早未下传 ⑵ 鉴别诊断 13

14 1 与窦性心律不齐鉴别 ; 2 伴差传时应与室早鉴别 ; 3 未下传房早与房室传导阻滞鉴别 ; 4P 波融合在 T 波中不易辨认时需注意与窦房阻滞或窦性静止第三军医大学理论与实验课教案续页基本内容 14

15 相鉴别 ⑶ 临床意义 : 可发生在健康人群, 也可见于心脏病患者频发多源性房早常见于风心病冠心病心肌病肺心病患者一些患者频发房早常为房颤的先兆无明确心脏病者, 预后良好 ; 有心脏病者, 预后取决于基础心脏病 ⒉ 交界性早搏 (junctional premature beats) ⑴ 心电图特点 1 提前出现的形态正常的 QRS-T 波群, 但也可因伴室内差异性传导而畸形 ; 2QRS 前后可见逆行 P 波, 或无 P 波,P 波在前时,P -R 间期通常 <0.12 秒,P 波在后时,R-P 通常 <0.20 秒 ; 3 交界性激动也可只逆传心房, 而前传中断 ( 无 QRS 波群 ), 或只前传心室, 而逆传中断 ( 无 P 波 ), 甚至前传和逆传均中断 ( 隐匿性交界性早搏 ) 4 代偿间期完全不同类型交界性早搏第 1 条逆 P 在 QRS 前, 第 2 条逆 P 在 QRS 后, 第 3 条无 P 波, 第 4 条 QRS 伴差传, 第 5 条为交界早未下传心室 ⑵ 鉴别诊断 1 与房早的鉴别 ; 2 伴差传时应与室早鉴别 ; ⑶ 临床意义 : 可见于健康人群, 也可见于心脏病患者 15

16 第三军医大学理论与实验课教案续页基本内容 ⒊ 室性早搏 (ventricular premature beats) ⑴ 心电图特点 1 提前出现宽大畸形的 QRS - T 波群, QRS 波群时限常 >0.12 秒 ; 2QRS 波群前后无相关的 P 波 ; 3 代偿间期完全不同类型室性早搏第一条为室早二联律, 第二条为成对多源室早, 第三条为连续 3 次的成串室早 ( 短阵室速 ), 第四条为 R on T 室早 ⑵ 鉴别诊断 1 与室上性早搏伴差传鉴别 ; 2 舒张晚期室早与房早鉴别 ; ⑶ 临床意义 : 室早是最常见的一种心律失常, 可见于 :1 各种器质性心脏病 ;2 电解质紊乱 ;3 洋地黄和抗心律失常药物过量 ;4 亦可见于无器质性心脏病的健康人 ⒌ 诊断早搏的步骤 16

17 1 首先明确心搏是否为提前出现 ; 2 明确 QRS 波群的形态 ; 3 明确 QRS 波群前后是否有提前的相关 P 波 ; 4 明确 P 波的性质第三军医大学理论与实验课教案续页基本内容 17

18 小结早搏一定是提前发生的异位搏动早搏的发生机制有 : 折返激动异位起搏点自律性增强和触发激动主要由折返激动引起各种早搏的基本特点 ⑴ 房早一定有提前出现的直立 P 波,QRS 波多正常 ⑵ 交界性早搏 :1 提前出现的 QRS 波形态多正常 ;2 逆行 P 波可位于 QRS 波前中后, 或无 P 波 ⑶ 室性早搏 :1 提前出现的 QRS 波宽大畸形 ; 2QRS 波前后均无相关的 P 波 40 分钟重点 : ⒈ 室速的共同心电图特点 ; ⒉ 尖端扭转型室速的心电图特点五异位性心动过速异位性心动过速是异位起搏点自律性增强或折返激动引起的心动过速根据发作时的频率分为阵发性和非阵发性心动过速阵发性心动过速由折返激动引起, 非阵发性心动过速由异位节律点自律性增强所致阵发性心动过速的特点 :1 突发突止 ;2 发作时节律规则, 频率快 ;3 持续时间短, 一般数秒数分数小时不等 ;4 终止后有代偿间歇非阵发性心动过速有以下的特点 :1 发作时多有一预热现象, 即频率逐渐加快, 然后稳定在一水平 ;2 频率较慢 ( 一 ) 阵发性室上性心动过速 (paroxysmalsupraventricular 18

19 tachycardia,psvt) 发生在心室以上部位 ( 心房房室交界区 ) 的心动过速, 发作时因频率太快,P 波掩埋在 T 波中, 而无法分辨 P 波的形态, 故统称为室上性心动过速临床上以房室折返性心动过速和房室结内折返性心动过速最为常见 ⒈ 发生机制 PSVT 的发生机制主要为折返激动与自律性增高, 少数可能系触发活动所引起第三军医大学理论与实验课教案续页基本内容 19

20 室上性心动过速的两种发生机制图解 AVNRT( 慢 - 快型 ) 形成图解 A: 窦性激动在慢径路传导受阻, 由慢径路前传,P-R=0.16 B: 房早在快径路传导受阻, 由慢径路前传,P-R=0.24 C: 房早由慢径路前传, 当 P-R=0.28 时引起一房性反复心搏 D: 房早由慢径路前传, 当 P-R=0.36 时引起室上速 20 AVNRT( 快 - 慢型 ) 形成图解

21 激动在慢径路受阻, 由快径路前传, 然后通过慢径路逆传, 形成室上速第三军医大学理论与实验课教案续页基本内容 21

22 ⒉ 心电图特点 1 心动过速发作时,R-R 间期绝对规则 ; 2QRS 波群为室上性, 但也可因伴室内差异性传导原有束支传导阻滞或通过旁道前传而宽大畸形 ; 3 突发突止, 持续时间短则数秒数分钟, 长则数小时, 甚至数天, 常呈反复性发作 ; 4 频率范围为 150~240 次 / 分之间 ⒊ 鉴别诊断 22 阵发性室上性心动过速伴宽 QRS 波群时应与室性心动过速相鉴别 ⒋ 临床意义常见于无器质性心脏病的健康人, 少数伴某种心脏病第三军医大学理论与实验课教案续页基本内容教学方法手段

和时间分配 ( 二 ) 室性心动过速 ( ventricular tachycardia,vt) VT 是指起源于希氏束分叉以下的心动过速,QRS 波群宽大畸形常发生于器质性心脏病药物中毒电解质紊乱等心动过速发作时可引起血液动力学变化, 并可演变成室颤, 甚至猝死是一种严重的心律失常 ⒈ 临床上常用的分型方法 1 根据室速的发作方式可分为 : 阵发性室速非阵发性室速和反复发作性室速

23 和时间分配 ( 二 ) 室性心动过速 ( ventricular tachycardia,vt) VT 是指起源于希氏束分叉以下的心动过速,QRS 波群宽大畸形常发生于器质性心脏病药物中毒电解质紊乱等心动过速发作时可引起血液动力学变化, 并可演变成室颤, 甚至猝死是一种严重的心律失常 ⒈ 临床上常用的分型方法 1 根据室速的发作方式可分为 : 阵发性室速非阵发性室速和反复发作性室速 ; 2 根据室速的 QRS 形态可分为 : 单形性室速和多形性室速 ( 包括尖端扭转型室速 ); 3 根据室速发作时持续时间分为 : 非持续性室速和持续性室速 ⒉ 室速的共同心电图特点 1QRS 波群 : 宽大畸形 QRS 波群 ( 通常 0.12 秒 ) 提前出现, 并连续 3 次以上 ; 2 心室率 : 在 100~250 次 / 分之间, 通常为 150~200 次 / 分 ; 3R-R 间期 : 规则或稍有不齐 ; 4 房室分离及室房逆传 ; 5 心室夺获及室性融合波室性心动过速第三军医大学理论与实验课教案续页 23

基本内容尖端扭转型室性心动过速 : 尖端扭转型室性心动过速是介于室速与室颤之间的一中多形性室速, 是一种较严重的室性心动过速 1 心电图特点 1QRS 波群宽大畸形, 形态多变, 每隔 3~10 个 QRS 波, 其 QRS 主波方向和振幅围绕基线不断扭转, 其尖端突然或逐渐转至相反方向 ; 2 心室率通常 160~280 次 / 分,R-R 间期极不规则 ; 3 每次发作克自行终止, 持续

24 基本内容尖端扭转型室性心动过速 : 尖端扭转型室性心动过速是介于室速与室颤之间的一中多形性室速, 是一种较严重的室性心动过速 1 心电图特点 1QRS 波群宽大畸形, 形态多变, 每隔 3~10 个 QRS 波, 其 QRS 主波方向和振幅围绕基线不断扭转, 其尖端突然或逐渐转至相反方向 ; 2 心室率通常 160~280 次 / 分,R-R 间期极不规则 ; 3 每次发作克自行终止, 持续 2~5 秒, 很少超过 10 秒, 但常反复发作 ; 4 心动过速往往由 RonU 或 RonT 室早诱发 ; 基本心律 Q-T 间期明显延长, 出现大 U 波尖端扭转型室性心动过速 2 临床意义严重影响血流动力学, 常反复发作心源性晕厥常继发于先天性或继发性 Q-T 间期延长, 包括低血钾症奎尼丁或乙胺碘呋酮等药物所致 ( 三 ) 非阵发性心动过速 (nonparoxysmal tachycardia) 由异位起搏点自律性增强或触发活动所致的心动过速, 又称加速性自主心律其频率快于异位节律点固有频率, 但比阵发性心动过速慢房性为 70~140 次 / 分, 通常不超过 175 次 / 分交界性为 70~ 130 次 / 分, 室性为 60~100(110) 次 / 分非阵发性房速 24

25 非阵发性交界性心动过速第三军医大学理论与实验课教案续页基本内容 25

:1R-R 间期绝对规则 ;2QRS 波正常 ;3 频率 150~240 次 / 分

26 非阵发性室速各种早搏诱发的短阵性心动过速小结异位心动过速是指连续 3 次以上提前出现的异位搏动其发生机制有 : 折返激动和异位起搏点自律性增强分类 :⒈ 按激动发放部位可分为房性交界性和室性 ; ⒉ 根据心动过速发作时频率可分为阵发性和非阵发性心电图特点 :⒈ 阵发性室上速 :1R-R 间期绝对规则 ;2QRS 波正常 ;3 频率 150~240 次 / 分 ⒉ 阵发性室速 :1QRS 宽大畸形 ;2R-R 间期规或稍有不齐,3 频率 100~250 次 / 分 ;4 房室分离心室夺获和室性融合波 26

27 ⒊ 尖端扭转型室速 :1QRS 宽大畸形, 形态多变, 每隔 3~10 个 QRS 波的主波方向和振幅围绕基线不断扭转其尖端突然或逐渐转至相反方向 ;2R-R 极不规则, 频率通常 160~280 次 / 分 3 常由 RonT 或 RonU 室早诱发 ⒋ 非阵发性心动过速 : 房性频率 70~140 次 / 分 ; 交界性频率 70~ 130 次 / 分 ; 室性频率 60~100 次 / 分第三军医大学理论与实验课教案续页基本内容 27

28 六扑动与颤动是发生在心房或心室内, 其频率比阵发性心动过速更快的一种快速型 40 分钟心律失常发作时整个心房或心室失去协调一致的收缩, 房颤时心排血量明显降低, 室颤时心脏则失去排血功能 ( 一 ) 发生机制重点 : 心电图特点 ⒈ 折返机制掌握 : 房颤伴差传与由于心肌兴奋性增高, 不应期缩短, 同时伴有传导障碍, 容易形伴室早鉴别成多发性微折返环 ⒉ 单点和多点激动单点激动学说认为激动从一点发出, 不呈环行运动, 而是向四周均匀一致地传播, 直至心房的周边部为止 ( 二 ) 心房扑动及颤动 ⒈ 心房扑动 ( 房扑 )(atrial flutter, AF) ⑴ 心电图特点 : 1P 波消失, 代之以规则的锯齿状扑动波 (F 波 ),F 波间无等电位线,F 波的形态及间隔均一致 ; 2F 波频率为 250~350 次 / 分 ( 多为 300 次 / 分 ); 3F 波可以为固定的 2:1 或 4:1 下传 (R-R 间期规则 ), 也可呈不固定比例下传 (R-R 间期不规则 ); 4QRS 波群形态正常 ; 5 若 F 波的形态和间距稍有差异, 且频率在房扑的范围内, 称为不纯性心房扑动 ⑵ 鉴别诊断 1) 与房颤的鉴别 ; 2) 房扑 2:1 房室传导应与以下几种情况相鉴别 : 1 其中一个 F 波埋在 QRS 或 T 波中而不易辨认时应与窦性房性或交界性心动过速相鉴别 ; 2 若其中一个 F 波隐匿在 QRS 起始部时可酷似预激综合征 ⑶ 临床意义 : 房扑多为阵发性, 很少为持久性, 多见于病理情况, 罕见于健康人 ⒉ 心房颤动 (atrial fibrillation, Af) (1) 心电图特点 1P 波消失, 代之以大小形状各异的纤颤波 (f 波 ),f 波之间可见第三军医大学理论与实验课教案续页基本内容 28

29 等电线, 通常 f 波在 V1 导联最明显 ; 2f 波频率为 350~600 次 / 分 ; 3R-R 间期绝对不规则 ; 4QRS 波群形态正常, 当心室率快速时个别 QRS 波群可因伴室内差异性传导而宽大畸形, 此时应与室早鉴别 (2) 鉴别诊断 1 与房扑的鉴别 ; 2 房颤伴差传与室早的鉴别房颤伴差传与室早常见的鉴别点室内差传室早出现时的心室率较快较慢长短周期规律有无联律间期不等相等代偿间期无代偿有类代偿 V1 的 QRS 形态多呈三相波多呈单相或双相波 QRS 起始向量正常异常 QRS 易变性易变性大恒定 ⑶ 临床意义 : 是较常见的房性心律失常, 多见于器质性心脏病, 也可见于无器质性心脏病的人持续性房颤多与心房扩大房内传导延迟和心房肌受损有关 ⒊ 心室扑动和颤动二者均是最严重的致命性心律失常前者为心室快而微弱的无效收缩, 后者为各部位心室肌不协调乱颤, 心室丧失有效的整体收缩能力, 对血液动力学影响与心室停搏相同室扑常可恶化为室颤, 常为临终前的一种心律失常其发生机制目前认为主要有 : 1 心室异位起搏点自律性增高, 形成单个或多个快速异位起搏点 ; 2 心室肌复极不均匀, 导致心室肌内一处或多处微折返心肌的电不稳定, 是发生室扑及室颤的基本电生理基础 ⑴ 心室扑动 (ventricular flutter, VF) 心电图特点 :QRS-T 波群消失, 代之以连续快速相对规则, 并分不出 QRS 和 T 波的一种正弦样波, 频率约 150~250 次 / 分 ; 常第三军医大学理论与实验课教案续页基本内容 29

不能持久, 不是很快恢复, 便会转为室颤而死亡心室扑动的产生一般具有两个条件 :1 心肌明显受损, 缺氧或代谢障碍 :2 激动落入心室的易损期 ( 如 R on T 室早 ) ⑵ 心室颤动 (ventricular fibrillation, Vf): 心电图特点 : QRS-T 波群消失, 代之以极不规则的颤动波 (f 波 ),f 波频率约 200~500 次 / 分

30 不能持久, 不是很快恢复, 便会转为室颤而死亡心室扑动的产生一般具有两个条件 :1 心肌明显受损, 缺氧或代谢障碍 :2 激动落入心室的易损期 ( 如 R on T 室早 ) ⑵ 心室颤动 (ventricular fibrillation, Vf): 心电图特点 : QRS-T 波群消失, 代之以极不规则的颤动波 (f 波 ),f 波频率约 200~500 次 / 分由于心脏出现多灶性局部兴奋, 心脏呈蠕动状态, 此时心脏完全失去排血功能, 它往往是心脏停跳前的短暂征象, 也是心脏骤停最常见的直接原因室颤可为原发, 也可由持续性室性心动过速 ( 经或不经室扑阶段 ) 及室扑转变而来室速室扑室颤小结 ⒈ 房扑及房颤 ⑴ 发生机制 : 有折返激动单点和多点激动学说 ⑵ 心电图特点 :1 房扑 :P 波消失, 代以规则的 F 波, 频率 250~ 350 次 / 分, R-R 间期可规则, 也可不规则 2 房颤 :P 波消失, 代以不规则的 f 波, 频率 350~ 600 次 / 分,R-R 间期绝对不齐 ⒉ 室扑及室颤 ⑴ 发生机制 : 与房扑及房颤相似 30

31 ⑵ 心电图特点 :1 室扑 :P-QRS-T 消失, 出现连续快速 (150~ 250 次 / 分 ) 相对规则, 并分不清 QRS 和 T 波的一种正弦波 2 室颤 :P-QRS-T 消失, 代以极不规则的 f 波, 频率多在 200 次 / 分以上, 为临终心电图第三军医大学理论与实验课教案续页基本内容 31

32 七传导异常与心律失常 ( 一 ) 心脏传导阻滞 (heart block) 病因包括 :(1) 传导系统器质性损害 ( 缺血退行性变炎症等 ); 100 分钟 (2) 迷走神经张力增高 ;(3) 药物作用 ( 洋地黄类 β 受体阻滞剂等 ); (4) 位相性影响 (3 相阻滞 4 相阻滞 ) 按部位可分为窦房传导阻滞重点 : 房内传导阻滞房室传导阻滞室内传导阻滞等按阻滞程度可分为 : ⒈Ⅱ 度和 Ⅲ 度房 Ⅰ 度 ( 传导延缓 ) Ⅱ 度 ( 部分激动脱漏 ) Ⅲ 度 ( 传导完全中断 ) 按室传导阻滞的心电变化过程, 可分为 : 永久性暂时性交替性及渐进性图特点 ; ⒈ 窦房传导阻滞 (sino-atrial block, S-AB) 理论上窦房传导阻滞也可分为 Ⅰ 度 Ⅱ 度高度和 Ⅲ 度 ( 完全性 ), ⒉Ⅲ 度房室传导但在体表心电图上, 只有 Ⅱ 度和高度窦房传导阻滞才能作出诊断 Ⅱ 阻滞与完全性干扰度窦房传导阻滞又分为 Ⅱ 度 Ⅰ 型 ( 莫氏 Ⅰ 型, 又称文氏型 ) 和 Ⅱ 度 Ⅱ 性房室脱节的鉴别型 ( 莫氏 Ⅱ 型 ) 1) 心电图特点 ⑴Ⅱ 度 Ⅰ 型窦房传导阻滞 1P-P 间期逐渐缩短, 直至突然出现一次长的 P-P 间期 ; 2 长 P-P 间期小于短 P-P 间期的两倍 ⑵Ⅱ 度 Ⅱ 型窦房传导阻滞 1 规则的 P-P 间期中, 突然出现一次长的 P-P 间期 ; 2 长间期恰是短 P-P 的两倍 ⑶ 高度窦房传导阻滞 : 指大部分窦性激动不能传出至心房, 其心电图表现为 : 1 在规则的 P-P 间期中, 突然出现长的 P-P 间期 ; 2 长间期是短 P-P 的数倍 (3 倍以上, 即 3:1 以上阻滞 ) 2) 鉴别诊断 1Ⅱ 度 Ⅰ 型窦房传导阻滞应与窦性心律不齐鉴别 ; 23:2 窦房传导阻滞应与房早二联律相鉴别 ; 3 窦房传导阻滞的长间期应与未下传房早相鉴别 ; 4 与窦性停搏鉴别 ⒉ 房内传导阻滞房内传导阻滞一般不产生心律不齐不完全性房内阻滞多见, 主要是上房间束传导延缓, 其心电图表现类似于左房肥大,P 波增宽 > 0.11 秒, 可有双峰, 双峰间距 >0.04 秒,V1 导联 P 波的负向部分增宽第三军医大学理论与实验课教案续页基本内容 32

33 加深, 其 Ptf V1 负值增大,Ptf V1<-0.04mm.s 应结合临床与左心房肥大相鉴别完全性房内传导阻滞较罕见, 它是局部心房肌周围传入传出阻滞, 形成独立的节律点, 其心电图表现为除窦性 P 波外, 另出现与其不相关的心房激动波 (P F 或 f 波 ),P F 或 f 波不能下传激动心室, 此种现象又称之为心房分离严重高血钾症可使心房肌完全被抑制, 心电图上 P 波消失, 称窦 - 室传导 ⒊ 房室传导阻滞 (atrioventricular block, A-VB) 窦性激动在激动心房的同时经房室交界区传入心室, 引起心室激动, 这种房室传导情况, 心电图上表现在 P 波与 QRS 波群的关系上, 房室传导阻滞可发生于房室传导系统的不同层次, 其中房室结和房室束最常发生, 房内结间束双束支或三支同时出现传导障碍较少见阻滞部位越低, 低位节律点的稳定性越差, 出现致命性室性心律失常的危险性越大多数伴有器质性心脏病, 少数可由迷走神经张力增高引起分为 Ⅰ 度 Ⅱ 度高度和 Ⅲ 度 ( 完全性 ) 房室传导阻滞 1)Ⅰ 度房室传导阻滞 (Ⅰ A-VB) 冲动从心房传至心室时只是时间延缓, 不会出现心室漏搏 ⑴ 心电图特点 1P-R 间期延长,>0.20 秒 ; 2 前后比较, 心率相同时 P-R 间期延长 >0.04 秒 ; 3P-R 间期超过相应心率的 P-R 间期最高值 2)Ⅱ 度房室传导阻滞 (Ⅱ A-VB) 部分 P 波后出现 QRS 脱漏, 分为 Ⅱ 度 Ⅰ 型 ( 莫氏 Ⅰ 型, 又称文氏型 ) 和 Ⅱ 度 Ⅱ 型 ( 莫氏 Ⅱ 型 ) ⑴Ⅱ 度 Ⅰ 型 : 此型较常见, 阻滞位置较高, 多由于迷走神经张力增高房室结或房室束近端损害所致, 预后较好心电图特点 1P 波规律出现, 有间歇的 P 波受阻 ; 2 下传 P 波的 P-R 间期逐渐延长 ( 典型文氏现象每次延长的量逐次递减 ), 直至 P 波受阻,QRS 波群脱漏 ; 3QRS 波群脱漏后第一个下传 P 波的 P-R 间期通常正常 ( 是整个周期中最短的 ), 脱漏前最后一个下传 P 波的 P-R 间期是整个周期中最长的 ; 4 由于延长的量逐渐递减, 所以 R-R 间期逐渐缩短, 直至一个 P 波后出现 QRS 波群脱漏 ; 第三军医大学理论与实验课教案续页基本内容 33

34 5 含漏搏的长 R-R 间期小于两个短 R-R 间期之和发生机制主要是由于房室交界区的相对不应期延长所致 ⑴Ⅱ 度 Ⅱ 型 :Ⅱ 度 Ⅱ 型多为器质性损害, 阻滞部位在房室束远端或束支部位, 易发展为完全性房室传导阻滞, 预后差心电图特点 1P 波规律出现, 有间歇的 P 波受阻 ; 2 下传 P 波的 P-R 间期恒定, 突然出现 QRS 波群脱漏 ; 3 含漏搏的长 R-R 间期等于两个短 R-R 间期之和发生机制 : 主要由房室束远端或束支部位绝对不应期延长所致 Ⅱ 度房室传导阻滞的房室比例通常为 5:4 4:3 3:2 或 2:1 3) 高度和几乎完全性房室传导阻滞这两型房室传导阻滞是介于 Ⅱ 度偶发的或交替的 P 波脱漏与 Ⅲ 度 P 波完全不能下传心室的一个中间阶段, 其阻滞部位较低, 多在希氏束远端和束支部位, 预后不良, 往往发展为 Ⅲ 度房室传导阻滞心电图特点 1 当出现一半以上的 P 波不能下传心室, 即房室传导比例 3:1 者 ( 可以有各种房室传导比例 ), 称高度房室传导阻滞 2 几乎完全性房室传导阻滞表现为 : 心电图上只见偶有 P 波下传夺获心室 (<3 次 / 分 ), 基本上与完全性房室传导阻滞相同 3 可伴有交界性或室性逸搏心律 4)Ⅲ 度房室传导阻滞 (Ⅲ A-VB) 又称完全性房室传导阻滞其特点是所有的心房激动完全受阻于房室传导系统, 均不能下传心室是房室传导阻滞中最严重的一种心电图特点 1P 波规律出现,P 波与 QRS 波群完全无关 ; 2P-P 之间和 R-R 之间各有其固有的规律, 心房率快于心室率, 即 P-P 间期短于 R-R 间期 ; 3 出现交界性或室性逸搏心律 5) 房室传导阻滞的鉴别诊断 ⑴Ⅰ 度房室传导阻滞时, 当 P 波重叠在前一心搏的 T 波上时, 而不易辨认应与非阵发性交界性心动过速相鉴别 ⑵Ⅱ 度房室传导阻滞时, 当阻滞的 P 波重叠在前一心搏的 T 波上时可造成 P 波缺如的假象, 易误诊为窦房阻滞或窦性心动过缓 (2:1 第三军医大学理论与实验课教案续页基本内容 34

35 传导阻滞 ), 此时注意观察 T 波形态容易鉴别 ⑶2:1 房室传导阻滞可能为 Ⅰ 型或 Ⅱ 型, 应注意鉴别 ⑷ 高度或几乎完全性房室传导阻滞出现的心室夺获应注意与房早鉴别 ⑸Ⅲ 度房室传导阻滞时, 应与完全性干扰性房室脱节相鉴别如房率快于室率, 则为房室传导阻滞 ; 若室率快于房率, 则为干扰性房室脱节 6) 诊断房室传导阻滞时应注意的几个问题 : ⑴ 应注意心房率 : 当心房率过快,>135 次 / 分以上时, 其部分 P 波不能下传, 则属生理性干扰性房室传导中断 ⑵ 应注意交界性或室性逸搏频率 : 有时由于交界性或室性逸搏的频率较快, 在 Ⅱ 度 2:1 房室传导阻滞时可同时伴干扰性房室脱节, 此时心电图表现酷似高度或完全性房室传导房室传导阻滞, 应加以鉴别小结 ⒈S-AB 指窦房结仍能正常地发出激动, 但在通过窦房结与心房肌组织的连接处发生传出阻滞 Ⅱ 度 Ⅰ 型 S-AB 时 P-P 间期逐渐缩短, 直至突然出现一次长的 P-P 间期, 长间期 < 短 P-P 的两倍 ; 而 Ⅱ 型 S-AB 时,P 波脱落之前 P-P 间期规则, 长间期是短 P-P 的整倍数 ⒉ 不完全性房内传导阻滞仅表现 P 波时限增宽 ⒊A-VB 是指室上性激动在传往心室的过程中发生了传导延缓或出现了 QRS 波脱落 ⑴Ⅰ A-VB 是由于房室传导系统的相对不应期延长所致,ECG 上仅有 P-R 间期延长 35

36 ⑵Ⅱ Ⅰ 型 A-VB 以相对不应期延长为主 ECG 最基本特征 :QRS 波脱落之前,P-R 间期一定呈逐渐延长 ; ⑶Ⅱ Ⅱ 型 A-VB 则以绝对不应期延长为主 ECG 最基本特征 :QRS 波脱落之前,P-R 间期一定是恒定的 ⑷ 高度 A-VB 表现为一半以上的 P 波被阻滞不能下传至心室 ⑸Ⅲ A-VB 时所有 P 波均被阻滞而不能下传心室, 心室则由阻滞部位以下的异位起搏点发放的逸搏控制第三军医大学理论与实验课教案续页基本内容 36

37 ⒋ 室内传导阻滞室内传导阻滞是指希氏束分叉以下部位的传导阻滞可发生在左右束支, 左束支分支和浦氏纤维网内可分为完全性和不完全性, 持续性和暂时性, 间歇性和交替性也可分为 Ⅰ 度 Ⅱ 度和 Ⅲ 度, 这里讲的完全性束支传导阻滞并不一定是完全性传导中断, 它也可以是 Ⅰ 度阻滞引起的 1) 右束支传导阻滞 : 由于右束支细长, 由单侧冠状动脉分支供血, 不应期又较左束支长, 故传导阻滞多见可发生在各种器质性心脏病基础上, 也可出现在健康人群中 ⑴ 完全性右束支传导阻滞心电图特点 1QRS 波群时限 0.12 秒 ; 2QRS 波群形态改变 :V1 导联呈 rsr 型或呈宽而有切迹的 R 型,R 波增宽粗顿, 对应的左侧导联 (Ⅰ avl V4~V6 等 ) 出现增宽的 S 波,aVR 导联有宽的 R 波 ; 3 额面 QRS 电轴右偏 ; 4V1 V2 导联 ST 段轻度压低,T 波倒置 ⑵ 不完全性右束支阻滞心电图特点 QRS 波群形态特征与完全性右束支传导阻滞相同, 仅 QRS 时限 <0.12 秒, 为 0.10~0.11 秒 2) 左束支传导阻滞 : 由于左束支粗短, 由双侧冠状动脉分支供血, 不易发生阻滞如发生阻滞, 多伴有器质性心脏病 ⑴ 完全性左束支传导阻滞心电图特点 1QRS 波群时限 0.12 秒 ; 2QRS 波群形态改变 :Ⅰ avl V5 V6 导联出现宽大而有切迹的单向 R 波,V1 V2 导联呈 rs 或 QS 型,r 波极小 ; 3 额面 QRS 电轴左偏 ; 4ST 段在 V5 V6 导联压低,V1 V2 导联则抬高,T 波与主波方向相反 ⑵ 不完全性左束支传导阻滞心电图特点 QRS 波群形态特征与完全性左束支传导阻滞相同, 仅 QRS 时限 <0.12 秒, 为 0.10~0.11 秒其图形与左心室肥大很难鉴别 3) 左前分支传导阻滞 : 左前分支细长, 支配左室左前上方, 易于发生阻滞第三军医大学理论与实验课教案续页基本内容 37

38 心电图特点 1 额面 QRS 电轴 -30 ~-90 ( 多认为 -45 以上更可靠 ); 2QRS 波群在 Ⅱ Ⅲ avf 导联呈 rs 型,SⅢ>SⅡ,Ⅰ avl 导联呈 qr 型,R avl>rⅠ avr; 3QRS 波群时限无明显增宽 4) 左后分支传导阻滞 : 左后分支较粗, 向下向后散开分布于左室的下壁, 具有双重血供, 不易发生阻滞心电图特点 1 额面 QRS 电轴右偏达 +90 ~+120, 超过 +110 更可靠 ; 2QRS 波群在 Ⅰ avl 导联呈 rs 型,Ⅱ Ⅲ avf 呈 qr 型 ; 3QRS 波群时限无明显增宽左后分支传导阻滞在心电图上很难诊断, 必须排除其它一切引起 QRS 电轴右偏的因素后才能诊断 5) 不定型室内传导阻滞 ( 非特异室内传导阻滞 ): 其心电图表现为 QRS 波群明显宽大畸形, 时限 0.12 秒, 但 QRS 波群形态不具有左或右束支传导阻滞的特征 6) 室内阻滞的临床意义完全性右束支传导阻滞绝大多数有器质性心脏病传导系统的退行性病变以及高血钾症等少数可见于无心脏病证据的健康人预后取决于基础心脏病完全性左束支传导阻滞见于各种器质性心脏病, 预后不良左前分支传导阻滞最常见于冠心病, 传导系统退行性病变高血钾症等均可出现单纯左前分支传导阻滞, 无其它心血管异常, 通常认为不影响预后左后分支传导阻滞最常见于冠心病, 以及其它一些严重器质性心脏病, 预后不良小结束支传导阻滞是指希氏束分叉以下部位的传导阻滞, 可发生在左右束支, 左束支分支以及浦氏纤维网 RBBB 常见, 而左束支不易发生阻滞 ; 左束支分支中左前分支易阻滞, 而左后分支不易发生阻滞 38

39 ⒈ CLBB 时表现为整个 QRS 波群宽大畸形, 在 Ⅰ avl V5 V6 呈 R 型, 而在右胸导联呈 QS 或 rs 型第三军医大学理论与实验课教案续页基本内容 39

这种现象称为干扰连续发生的干扰现象称为脱节干扰可发生于心脏的任何部位, 最常见的是房室交界区干扰是一种生理现象, 是心电图上一种巧合的结果干扰性房室脱节的心电图特点 : 1P 波和 QRS 波分别规律出现,

40 ⒉ CRBBB 时 QRS 波群起始向量完全正常, 这时多了一个指向右前下的终末附加向量, 表现为 : 在右胸导联呈 rsr' 型,R' 波和相对应导联的 S 波增宽粗顿 ( 二 ) 干扰与脱节干扰与脱节是形成复杂心律失常最为常见的原因之一任何部位的心肌组织, 包括传导系统在内, 当其发放激动或被其它部位的激动通过之后, 在一定时间内处于不应期, 此时, 对接踵而来的激动不再发生反应或反应迟缓, 这种现象称为干扰连续发生的干扰现象称为脱节干扰可发生于心脏的任何部位, 最常见的是房室交界区干扰是一种生理现象, 是心电图上一种巧合的结果干扰性房室脱节的心电图特点 : 1P 波和 QRS 波分别规律出现, 各有其自身地规律性 ; 2P 波和 QRS 波群无关 ; 3 室率快于房率, 即 R-R 间期 <P-P 间期干扰性房室脱节应与完全性房室传导阻滞相鉴别 10 分钟重点 : 1 干扰与脱节的含义 2 干扰性房室脱节的心电图特点窦性心动过缓, 交界性逸搏心律伴干扰性房室脱节 40

41 第三军医大学理论与实验课教案续页教学方法手段基本内容和时间分配 ( 三 ) 预激综合征房室交界区并不是心房与心室之间的唯一通道, 少数人 (0.2~ 0.4%) 还可存在有附加的旁路, 这是一种先天性异常旁路的传导 30 分钟速度快, 室上性冲动可经旁路快速下传使一部分心室肌提前激动, 在心电图上于 QRS 波群起始部形成 Δ (delta) 波旁路与正常的房重点 : 心电图特点室传导通路可构成一个折返途径, 使预激综合征常易发生阵发性室上性心动过速房室旁路是一些特殊肌束, 主要有 : 1 Kent 束 ( 房室旁路 ): 位于房室环外缘直接连接心房与心室的一束纤维 ; 2 James 束 ( 房室结旁路 ): 连接房内传导绕过房室结终止其下端或房室束的上端 ; 3Mahaim 纤维 ( 结室束室旁路 ): 连接房室结下部或房室束至室间隔的肌部 ⒈ 典型预激综合征 : 室上性冲动经由 Kent 束 ( 房室旁路 ) 下传心室引起的预激心电图特点 : 1 P-R 间期 <0.12 秒 ; 2QRS 波群起始部粗钝, 称预激波或波 ; 3QRS 波群时限增宽,>0.11 秒, 但 P-J 间期正常, 约 0.27 秒 ; 4 可伴有继发性 ST-T 改变根据心电图胸导联波方向分为三型 : 1A 型 :V1~V6 导联 QRS 波群主波向上 ( 以 R 波为主 ),V1 V2 导联 R 波最高, 旁路位于左室后壁 ; 2B 型 :V1 V2 导联 QRS 波群主波向下 ( 呈 rs 或 QS 型 ), 旁路位于右室侧壁 ; 3C 型 : QRS 波群在 V1~V3 导联主波向上, 在 V5 V6 导联向下, 旁路位于左室侧壁 2.LGL 综合征 : 室上性冲动经 James 束 ( 房室结旁路 ) 下传心室引起的预激心电图特点 : 1P-R 间期 <0.12 秒 ; 2QRS 波群时限正常 ; 3QRS 波起始部无预激波对 LGL 综合征的诊断, 学者们提出应排除其它一切引起 P-R 间 41

42 第三军医大学理论与实验课教案续页基本内容期短的因素后, 需结合临床, 必要时作电生理检查加以鉴别 ⒊ Mahaim 预激综合征 : 此型少见, 室上性冲动经结室或束室旁路下传激动心室引起的心电图特点 : 1P-R 间期正常 ; 2QRS 波群宽大畸形, 时限 >0.11 秒, 多呈左束支传导阻滞图形 ; 3QRS 波起始部有波 ; 4 可伴有继发性 ST-T 改变 ⒋ 鉴别诊断 : 1 与束支传导阻滞鉴别 ; 2 与心肌梗塞鉴别 ; 3 间歇性预激与舒张晚期室早鉴别预激综合征多见于健康人, 除少数发生顽固的室上速外, 一般预后良好如反复发作阵发性室上性心动过速, 伴发房扑或房颤时, 可引起心室快速反应, 严重影响血流动力学, 甚至诱发室颤小结预激综合征是由于患者存在有附加旁路, 室上性激动优先沿旁路下传心室, 引起一部分心室肌优先除极, 由于该激动在心室内的传导异常, 导致 QRS 畸形 ⒈ 典型预激综合征 : 经 Kent 束下传引起,ECG 表现为 : 短 P-R 间期, 波, 宽 QRS 波 ⒉ 变异型型预激综合征 : 又有两种 : ⑴L-G-L 综合征 : 经 James 束纤维下传引起,ECG 表现 : 短 P-R 间期,QRS 波群正常 20 分钟重点 : 心电图特点 42

43 ⑵Mahaim 预激综合征 : 经 Mahaim 束纤维下传引起, 此型少见 ECG 表现 :P-R 间期正常, 波, 宽 QRS 波群八逸搏与逸搏心律当上一级主导节律点发生病变或受到抑制而出现停搏频率明显减慢或冲动不能下传时, 低一级的异位起搏点被动发放冲动, 激动心室, 称为逸搏 ( 仅 1~2 个 ) 或逸搏心律 ( 连续 3 个以上 ) 逸搏心律的第三军医大学理论与实验课教案续页基本内容 43

12 秒 ; 4P 波后通常有相继的 QRS 波群, 有时与其它逸搏并存时可相互干扰房性逸搏及逸搏心律应与游走性心律相鉴别房性逸搏 ⒉ 交界性逸搏及逸搏心律 1 延迟出现形态正常的 QRS

44 频率基本上是低位起搏点的固有频率最常见的逸搏及逸搏心律是交界性, 其次为室性, 房性甚为罕见 ⒈ 房性逸搏及逸搏心律 1P 波延迟出现, 其形态异于窦性, 呈现房性 P 波的特征, 但在同导联中 P 波形态一致 ; 2 其频率略低于窦性, 通常为 50~60 次 / 分 ; 3P-R 间期 >0.12 秒 ; 4P 波后通常有相继的 QRS 波群, 有时与其它逸搏并存时可相互干扰房性逸搏及逸搏心律应与游走性心律相鉴别房性逸搏 ⒉ 交界性逸搏及逸搏心律 1 延迟出现形态正常的 QRS 波群, 有时可略畸形, 连续出现的逸搏心律 R-R 间期通常规则 ; 2QRS 波群前后无相关的 P 波, 或出现逆行 P, 其逆行 P 波可位于 QRS 波群之前或之后 ; 3 频率约 40~60 次 / 分三度房室传导阻滞, 交界性逸搏心律窦性停搏, 交界性逸搏心律 44

第三军医大学理论与实验课教案续页基本内容 ⒊ 室性逸搏及逸搏心律 1 延迟出现宽大畸形的 QRS 波群, 连续出现的逸搏心律 R-R 间期通常规则 ; 2QRS 波群前后无相关的 P 波 ; 3 频率一般为 20~40 次 / 分三度房室传导阻滞, 室性逸搏心律 ⒋ 反复心律交界性及室性逸搏或逸搏心律时, 若发生逆行传导, 其逆行传导又出现传导延缓,

45 第三军医大学理论与实验课教案续页基本内容 ⒊ 室性逸搏及逸搏心律 1 延迟出现宽大畸形的 QRS 波群, 连续出现的逸搏心律 R-R 间期通常规则 ; 2QRS 波群前后无相关的 P 波 ; 3 频率一般为 20~40 次 / 分三度房室传导阻滞, 室性逸搏心律 ⒋ 反复心律交界性及室性逸搏或逸搏心律时, 若发生逆行传导, 其逆行传导又出现传导延缓, 逆行冲动在传至房室交界区上部时又可沿另一通路再次返回传心室, 再次引起心室激动表现为两个 QRS 波中间夹一逆行 P 波,R-R 间期一般 <0.50 秒若在交界性逸搏心律时, 有窦性 P 波下传, 夺获心室, 表现为两个 QRS 波之间夹一个直立窦性 P 波, 称为逸搏 - 夺获心律, 或伪反复心律由窦性激动从心室逆传心房, 表现为 P-QRS 后有一个逆行 P 波, 称为房性反复心律 45

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47 小结一. 窦性心律及窦性心律失常窦性心律时 PⅠ Ⅱ V4-V6,PaVR,PaVF 常 ; 频率 >100 次 / 分, 为窦性心动过速 ;<60 次 / 分, 为窦性心动过缓 ;P-P 间期互差 >0.16 秒, 为窦性心律不齐 ; 突然出现 >2 秒的长 P-P 间期, 而长 P-P 与短 P-P 间期之间又无规律性, 则为窦性停搏病窦患者可表现为过缓性心律失常心动过缓 - 过速综合征双结病变及全传导系统病变二. 早搏早搏一定是提前发生的异位搏动早搏的发生机制有 : 折返激动异位起搏点自律性增强和触发激动主要由折返激动引起 ⑴ 房早一定有提前出现的直立 P 波,QRS 波多正常 ⑵ 交界性早搏 :1 提前出现的 QRS 波形态多正常 ; 2 逆行 P 波可位于 QRS 波前中后, 或无 P 波 ⑶ 室性早搏 :1 提前出现的 QRS 波宽大畸形 ; 小 2QRS 波前后均无相关的 P 波结三. 异位性心动过速异位性心动过速是指连续 3 次以上提前出现的异位搏动其发生机制有 : 折返激动和异位起搏点自律性增强分类 :⒈ 按激动发放部位可分为房性交界性和室性 ; 47 ⒉ 根据心动过速发作时频率可分为阵发性和非阵发性心电图特点 :⒈ 阵发性室上速 :1R-R 间期绝对规则 ;2QRS 波群正常 ;3 频率 150~

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49 四. 扑动及颤动 ⒈ 房扑及房颤 ⑴ 发生机制 : 有折返激动单点和多点激动学说 ⑵ 心电图特点 :1 房扑 :P 波消失, 代以规则的 F 波, 频率 250~350 次 / 分,R-R 间期可规则, 也可不规则 2 房颤 :P 波消失, 代以不规则的 f 波, 频率 350~600 次 / 分,R-R 间期绝对不齐 ⒉ 室扑及室颤 ⑴ 发生机制 : 与房扑及房颤相似 ⑵ 心电图特点 :1 室扑 :P-QRS-T 消失, 出现连续快速 (150~250 次 / 分 ), 相对规则, 并分不清 QRS 和 T 波的一种正弦波 2 室颤 :P-QRS-T 消失, 代以极不规则的 f 波, 频率多在 200 次 / 分以上, 为临终心电图五. 心脏传导阻滞 ⒈ S-AB S-AB 指窦房结仍能正常地发出激动, 但在通过窦房结与心房肌组织的连接处发生传出阻滞 Ⅱ 度 Ⅰ 型 S-AB 时 P-P 间期逐渐缩短, 直至突然出现一次长的 P-P 间期, 长间期 < 短小结 P-P 的两倍 ; 而 Ⅱ 型 S-AB 时,P 波脱落之前 P-P 间期规则, 长间期是短 P-P 的整倍数 ⒉ 不完全性房内传导阻滞仅表现 P 波时限增宽 ⒊A-VB 49 A-VB 是指室上性激动在传往心室的过程中发生了传导延缓或出现了 QRS 波脱落 ⑴Ⅰ A-VB 是由于房室传导系统的相对不应期延长所致,ECG 上仅 P-R 间期延长

50 第三军医大学理论与实验课教案末页六. 预激综合征预激综合征是由于患者存在有附加旁路, 室上性激动优先沿旁路下传心室, 引起一部分心室肌优先除极, 由于该激动在心室内的传导异常, 导致 QRS 畸形 ⒈ 典型预激综合征 : 经 Kent 束下传引起,ECG 表现为 : 短 P-R 间期, 波, 宽小结 QRS 波群 ⒉ 变异型型预激综合征 : 又有两种 : ⑴L-G-L 综合征 : 经 James 束纤维下传引起,ECG 表现 : 短 P-R 间期, QRS 波群正常 ⑵Mahaim 预激综合征 : 经 Mahaim 束纤维下传引起, 此型少见 ECG 表现 : P-R 间期正常, 波, 宽 QRS 波群 50

51 思考题 ⒈ 如何判断正常窦性心律? 窦性停搏心电图有什么特点? ⒉ 什么是早搏? 各种早搏的心电图特征? 室上性早搏伴差传时怎样与室早鉴别? ⒊ 房性早搏如何与窦性心律不齐鉴别? ⒋ 什么是室上性心动过速? 有什么心电图特征? ⒌ 室性心动过速有什么心电图特征? 诊断室速最具特异性的心电图表现有哪些? ⒍ 窦房传导阻滞和房室传导阻滞的定义? ⒎Ⅱ Ⅰ 型 S-AB 的心电图特点? ⒏ 心电图上 A-VB 分为几度? 各种 A-VB 的心电图特征? 思考题及作业题 ⒐Ⅱ Ⅰ 型 A-VB 与 Ⅱ Ⅱ 型 A-VB 如何鉴别? 10. 完全性左右束支传导阻滞的心电图特点? 11. 预激综合征的心电图特点? 12. 束支传导阻滞与预激综合征两者如何鉴别? 13. 什么叫干扰? 干扰是如何发生的? 干扰性房室脱节与房室传导阻滞如何鉴别? 14. 什么叫逸搏? 逸搏与早搏有何不同? 逸搏常发生在什么情况下? 51

52 第三军医大学理论与实验课教案末页实施情况及效果分析教员签名 : 年月日 52

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<4D F736F F F696E74202D20B5DA33BDB2D0C4C2C9CAA7B3A328D1A7C9FAB0E6292E BBCE6C8DDC4A3CABD5D> Cardiac Arrhythmias Cardiac Dysrhythmias 心律失常 A cardiac arrhythmia is any abnormal heart rate or rhythm 1 2 定义当各种原因使心脏的起源或传导或两者均出现异常, 引起心脏电活动的频率节律或激动顺序发生改变, 即导致心律失常 3 心肌的电生理特性兴奋性自律性传导性心脏的三级起搏点第一级