江苏实用心电学杂志 2013 年第 22 卷第 3 期 635 波的波幅变低, 形状变得圆滑,R 波的切迹和 δ 波可能消失 3.2 采样频率采样频率是指记录器每秒钟采集心电信号电压的点数采样频率越高, 心电图波形的失真就越小, 所采集的数据就会更加精确地描述连续的心电图波形当采样频率过低时,Q

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垒蒲
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1 634 江苏实用心电学杂志 2013 年第 22 卷第 3 期动态心电图的规范化尹彦琳心电标准化专题讲座 [ 关键词 ] 动态心电图 ; 规范化 ; 临床应用 ; 操作流程 ; 评估标准 [ 中图分类号 ] R [ 文献标志码 ] A [ 文章编号 ] (2013) 概述动态心电图 (AECG) 通常也称为 Holter, 是以研发者美国物理学家 NormanJHoIter 的名字所命名的郭继鸿教授将他的发明生动地比喻为三级跳远 : 第一级跳是生物磁学的发现, 是 1933~1939 年的研究成果, 证实了生物的脉冲信号可以产生磁场, 并可以发送和接收 ; 第二级跳则是无线电心电图, 这是 1947~1954 年的研究成果, 开创了生物学遥测学理论 ; 第三级跳就是动态心电图的问世,Holter 于 1954~1961 年研究完成并投入临床 1947 年无线心电图的发射器体积达 85 磅, 不久即减到 2 磅了随着技术的发展, 现今的动态心电图记录器有的仅相当于火柴盒或口香糖的体积动态心电图是将患者昼夜日常活动状态下的心脏电活动, 用 3 通道或多导联记录器连续 24h, 有的可 48h 或更长时间记录, 在专业技术人员干预下经计算机分析处理, 并打印出图文分析报告和各类明细数据常规心电图检查由于患者受检时姿势平卧采集时间短, 必然信息量小难以发现存在的问题有学者报道称其可丢失约 30% ~40% 的信息, 对于间歇性阵发性一过性的信息不易捕捉 ; 而动态心电图则可对日常活动中心脏增加负荷时的心肌供血状况心肌细胞缺氧后的状况以及夜间深睡时自主神经调节失衡状态的心律状况进行检测它不仅是心律失常无症状心肌缺血首选的无创性检查方法, 而且也可用于药物疗效的评价和起搏器功能的评定尤其是它可捕捉复杂疑难心电图, 是临床心血管疾病诊断无可替代的重要手段作者单位 : 北京, 阜外心血管病医院动态心电图室作者简介 : 尹彦琳 (1954 ), 女, 主任医师, 主要从事临床心电学研究,E mail:yinyanlin585@hotmail.com 2 动态心电图的临床应用范围 1 对间歇性或阵发性的症状进行检测, 并对患者有症状时相关的心律失常进行诊断以及对运动时胸痛患者加以评估 2 对不明原因的晕厥先兆晕厥或头晕黑蒙现象以及发作性心律失常的患者进行定性和定量分析, 并对心律失常患者给予危险性评估 3 协助鉴别冠心病心绞痛的类型, 如 : 变异型心绞痛劳力型心绞痛卧位性心绞痛, 尤其是无症状性心绞痛 4 对已确诊的冠心病患者进行心肌缺血的定性定量及相对定位分析 5 对心肌梗死或其他心脏病患者的评估以及生活能力的评定 6 评定窦房结功能, 并可对心脏的变时性功能作初步评估 7 评定抗心律失常和抗心肌缺血药物的疗效 8 评定 ICD 和起搏器的起搏与感知功能以及起搏器的参数和特殊功能对该患者适宜与否 9 检测长 QT 综合征心肌病等患者出现的恶性心律失常瑏瑠可进行心率变异性心室晚电位 Tp Te 间期 T 波电交替窦性心率震荡 DC( 心率减速力 ) DR 以及睡眠呼吸暂停综合征等检测分析, 并可根据这些无创的高危预测指标为患者进行危险分层和风险评估, 以便给予有效的干预性治疗 3 基本技术指标动态心电图系统是由记录系统回放分析系统和打印机 3 部分组成专业人员应该对记录器影响心电图波形质量的关键指标大概了解, 即频率响应采样率和分辨率 3.1 频率响应频率响应是电子学领域中用来衡量线形电子学系统性能的主要指标目前多数记录器的频响范围是 0.5~60Hz, 低频下限频率过高时, 可使动态心电图波形的 ST 段产生失真 ; 如高频的上限不够高时, 动态心电图的影响表现为 Q 波 R 波和 S

2 江苏实用心电学杂志 2013 年第 22 卷第 3 期 635 波的波幅变低, 形状变得圆滑,R 波的切迹和 δ 波可能消失 3.2 采样频率采样频率是指记录器每秒钟采集心电信号电压的点数采样频率越高, 心电图波形的失真就越小, 所采集的数据就会更加精确地描述连续的心电图波形当采样频率过低时,Q 波 R 波 S 波的波幅都会减小, 波形呈阶梯状, 心电图将会丢失部分有意义的信息因此应用适当的采样频率是必要的目前多数记录器的采样率为 Hz, 但对于频响上限达 100Hz 的系统来说, 合适的采样频率应达到, 而对于有起搏信号通道的记录器, 其采样频率的要求更高 3.3 分辨率分辨率是指运算采样数据并进行模 - 数转换采集信号的能力, 用数码的二进制位数表示, 最小分辨率为 8bit 分辨率 32bit 时方可达到计算机运算水平分辨率可决定 QRS 复合波振幅测量的准确性记录器的频率响应采样频率和分辨率应该是一个和谐的统一, 如果采用较低的分辨率, 则会使 QRS 复合波振幅精确性减低 ; 如果追求太高的采样频率, 则会使记录的数据成倍增加, 为数据的下载和存储带来较大的负担, 并影响分析效率 4 动态心电图的导联系统动态心电图的导联从 2 通道 3 通道已发展到 12 导联 (18 导联系统 ) 12 导联可有助于确定室性期前收缩室速和旁路的定位, 以及明确心肌缺血部位, 但根据美国心脏协会和麻省理工学院的数据库并经这些年的临床实践证明,12 导联系统 Holter 并没能取代 3 通道的系统 ( 尤其在国外 ), 只是两种记录方式和系统各有侧重的选择, 在临床应用上可互补目前动态心电图记录器采用的导联系统分以下几类通道双极导联条电极组成 1 Frank 导联系统采用 7 条电极构成心电向量图的正交导联 X Y 和 Z 导联 X 导联 : 正极 (A) 左腋中线第 5 肋间负极 (I) 右腋中线第 5 肋间 Y 导联 : 正极 (F) 左下肢负极 (H) 后颈近躯干处 Z 导联 : 正极 (E) 前正中线第 5 肋间负极 (M) 后脊柱第 5 肋间 C 点 : 左前胸 A 和 E 之间的中点 2 目前临床最常用的 7 条电极构成的 MX 导联 ( 胸骨柄垂直导联 ): 其选择的 3 个导联是 CM 5 导联 (QRS 波群振幅最大, 对 ST 段抬高及压低最敏感 );CM 1 导联 ( 能较清楚地显示 P 波 );CM avf 导联 ( 能显示右冠或左回旋支血管病变引起的 ST 段抬高压低 ), 因此, 左室面 + 右室面 + 下壁模拟导联已成为目前动态心电图最常用 3 通道双极导联的最佳组合条电极 ( 或 4 条 ) 组成 EASI 导联系统由 5 个电极构成, 是沿用了 Frank 导联的 E A 和 I 电极, 另加了 S 点电极 S 点的位置是胸骨体中央上端, 无关电极的位置是右肋弓处或其他任何位置 ( 图 1) 图 1 EASI 导联示意图

3 636 江苏实用心电学杂志 2013 年第 22 卷第 3 期通道双极导联 + 起搏通道在 3 通道双极导联基础上, 将其中 1 个通道用于起搏脉冲专用通道 4.2 动态心电图 12 导联系统 ( 改良 12 导联 ) 动态心电图应用的 12 导联系统为衍生导联, 它是运用数学推导方法, 可以从少数几个导联所记录的心电数据合成 12 导联, 由此形成了衍生的 12 导联心电图衍生的心电图可以近似于但不完全等同于标准常规 12 导联心电图 EASI 正交导联系统是最常用于衍生 12 导联心电图的导联系统, 是在 Frank 导联基础上改良的 (1966 年 REMason 和 ILikar 提出了改良 12 导联 ) 改良 12 导联和常规 12 导联心电图的比较如下 :1 QRS 波电轴右偏 (Ⅰ 导联 R/S 1);2 Ⅱ Ⅲ avf 导联中 R 波振幅增大 ;3 Ⅰ avl 导联 R 波振幅减小 ; 同时可有 ST 段和 T 波的改变在临床医疗应用中已被验证 :EASI 导联衍生的 12 导联心电图与标准 12 导联心电图之间, 存在有价值的相关性, 用衍生导联心电图检出标准导联心电图中 ST 段压低或抬高, 平均敏感性和特异性分别为 89% 和 99.5%( 但是诊断时需鉴别呼吸和体位的影响 ) 运用数学推导方法, 可以从 12 导联所记录的心电数据合成 18 导联心电图, 由此形成衍生的 18 导联心电图 ( 添加了后壁和右胸联 ) 5 动态心电图安装流程 5.1 安装前的准备工作专业技术人员根据临床医生的申请单内容将患者的病案号姓名性别年龄临床诊断等相关资料填写在 Holter 资料袋封面上 ; 再根据病情需要或临床要求选用 3 通道 12 导联或起搏记录器, 并准确写明记录器或闪存卡的编号, 以便次日拆除记录器时进行核对 ; 并把拆下的闪存卡装入袋内, 回放分析后打印的患者资料也需装入此袋内 ( 用资料袋的目的是使患者的资料不易相互混淆 ) 5.2 物品准备记录器患者导线闪存卡 ( 或固态的记录盒 ) 碱性电池优质的电极片胶布绷带 95% 乙醇纱条专用砂纸患者监测日记 5.3 皮肤处理用 95% 乙醇纱布擦拭需贴电极片的部位, 再用专用砂纸轻擦, 砂纸在皮肤表面的角化层刻划出多条致密小槽, 使导电液能更快更好地渗入角化层, 阻抗能很快下降, 使偏移电压趋向稳定 ( 偏移电压的起伏与心电信号叠加可导致基线漂移和伪差 ) 5.4 动态心电图电极片贴放位置通道 MX 导联胸骨柄垂直导联粘贴位置 ( 图 2), 第 1 通道 CM 5 ( 相当于 V 5 导联 ): 红色 + 位于左腋前线第 5 肋, 白色 - 位于胸骨柄侧 ; 第 2 通道 CM avf ( 相当于 avf 导联 ): 棕色 + 位于左锁骨中线第七肋, 黑色 - 位于胸骨柄处白色和蓝色中间 ( 有的厂家是黑色 +, 棕色 -, 可根据图形而定 ); 第 3 通道 CM 1 ( 相当于 V 1 导联 ): 橙色 + 位于胸骨右缘第四肋, 蓝色 - 位于胸骨柄右侧 ; 地线 : 绿色位于右锁骨中线第 6 肋图 2 3 通道双极导联电极的贴放位置导联动态心电图电极片粘贴位置 ( 图 3) RA: 位于右锁骨中线第 2 肋 ;LA: 位于左锁骨中线第 2 肋 ;LL: 位于左锁骨中线第 7 肋缘 ;RL: 位于右锁骨中线第 7 肋缘 ;CM 1 : 位于胸骨右缘第 4 肋 ; CM 2 : 位于胸骨左缘第 4 肋 ;CM 3 : 位于 CM 2 和 CM 4 连线的交叉点 ;CM 4 : 位于左锁骨中线第 5 肋 ;CM 5 : 位于左腋前线第 5 肋 ;CM 6 : 位于左腋中线第 5 肋图 3 12 导联动态心电图电极片粘贴位置 5.5 电极片的粘贴和固定将电极导线按规定颜色扣牢在电极片上, 胶布固定后再用绷带将胸前导线捋顺系牢, 以减少或避

4 江苏实用心电学杂志 2013 年第 22 卷第 3 期 637 免发生伪差最后把绷带顺腰围固定好 5.6 安装电池将测量好的电池置入记录器, 观察确保记录器的运行正常后, 向患者嘱咐注意事项及填写监测日记的要求和拆机时间最后将记录器装入盒套, 斜肩佩戴即可 5.7 装机后需告知患者的事项 1 嘱咐患者按监测日记内容做记录 2 患者佩戴记录器后, 可正常活动, 但应避免出汗过多和接触强磁场环境, 以免造成干扰伪差影响心电图分析诊断 3 患者在动态心电图检测过程中务必不要做其他影响胸部电极的检查项目 4 请患者要爱护记录器, 注意防水防震防挤压防磕碰, 不要擅自将记录盒从背套中取出 5 请患者按规定时间到指定地点由医务人员拆除记录盒 5.8 造成干扰伪差的因素仪器设备抗干扰的指标是否达标心电图机的仪器设备标准是按 2003 年制定的国际标准 IEC 版本, 主要项目有 : 抗基线漂移 ( 输入 60mV/s 的脉冲后位移不超过 20μV), 最小位 (bit) 的分辨率 <5μV, 采样率 500samp/s/ch, 频率响应范围在 0.05~150Hz, 提供高质量的模 (A/D) 转换技术, 信噪比 ( 即分辨率共模抑制比 89dB, 低噪声电平 <15μVpp, 抗肌电干扰 (EGM2545Hz -3dB) 时间常数 3.2s, 抗交流电干扰 (50/60Hz -20dB) 等电极片粘贴位置导线固定导线纽扣扣在电极片上后需用胶布贴牢, 以免脱扣 ; 松乱的导线必须用绷带集中束缚, 环腰系牢, 以免做动作或体位变动时使导线随意牵动电极片的纽扣, 造成干扰伪差防止静电并远离磁场要求患者穿着棉织品内衣, 以免产生静电, 避免到强磁场处总之, 动态心电图记录仪在患者佩戴一昼夜中避免不了日常活动体位变动过度换气等因素的影响, 只有重视并防止各种造成干扰伪差的环节, 才能给临床提供一份高质量的准确无误的动态心电图诊断报告 6 动态心电图的回放分析完成一份高质量的动态心电图报告, 回放分析是关键, 一定要细心耐心地分析, 认真确认鉴别修改和编辑报告摘要和分页报告必须与其他各项表格 ( 直方图趋势图 ) 内容数据保持一致心电图的采集留图要确保图形质量, 采集的条图尽可能避开干扰伪差, 这直接关系到动态心电图的最后诊断与评估 6.1 记录器采集数据后应做的工作首先要把记录的数据传输到计算机中, 主机需用性能良好的计算机或工作站, 其硬件设施必须能支持动态心电图分析软件的运行, 通常以 16~19 英寸高分辨率的彩色显示器, 在专业技术人员干预下经计算机分析处理, 采用鼠标 / 键盘输入参数和指令, 对心电数据的图形分析各类明细数据图表 ( 直方图趋势图等 ) 进行分析删改和编辑, 并打印出图文分析报告和各类明细数据在回放分析时, 首先要通过模板和对应的条图对 QRS 波群进行分析定性 ( 目前由于干扰伪差所致, 对 P 波 PR 间期还不能客观反映 ), 其内容还包括各类心律失常以及 ST T 的评估起搏心电图的分析评估以及心率变异性等预测指标的评估由于当前动态心电图的硬件 / 软件系统还达不到满意的准确度, 在分析过程中人工的干预质量非常重要, 所以只有规范操作才能给临床提供可靠的资料和诊断线索, 从而更好地诊断治疗 6.2 留图时须注意的问题 1 分析编辑时, 对 P 波形态发生的改变要留下变化过程, 以鉴别是起搏点的改变还是自律性不稳定所致, 注意排除呼吸与体位的影响 2 PR 间期的变化, 要尽可能捕捉到缩短和延长变化的过程, 给临床提供诊断的信息, 例如, 旁路房室结双径路或是迷走张力所致 3 监测中如有长间歇, 可将 Pauses 的默认值调至长间期中的最短值 ( 通常默认值为 2s), 这样就可以将监测中的长间歇数目完整的计数, 并要留出最长 RR 间期的心电图 4 监测中如有房性或室性快速心律失常, 要完整描记发作前和终止时的心电图例如, 阵发房扑或房颤发作前心率的快慢期前收缩是否增多终止时的窦房结恢复时间 5 阵发性或短阵的心动过速 ( 包括房扑和房颤 ), 要将其发生最长一阵起始和终止的心电图提供给临床 6 监测中 ST 段发生压低或抬高时, 尽可能捕捉到改变的过程和程度最严重的图形 7 在出报告时要下的各类心律失常或不正常的诊断, 在留图中必须要有证据 8 监测中无论 ST T 有无异常改变, 均应留一份 ST 段趋势图如监测中有期前收缩, 应留一份直方图, 以便直观地观察期前收缩的分布 9 患者监测日记所述有症状时的心电图无论正常与否, 应提供实时条图 10 监测中的最快最慢心率要留图

5 638 江苏实用心电学杂志 2013 年第 22 卷第 3 期 7 关于报告的书写根据编辑后打印的报告摘要和小时列表所提供的每小时数据, 给临床提供一份完整的动态心电图报告, 报告的书写分 3 部分 : 第 1 部分 : 简述监测全程的总时间和一昼夜的总心跳数, 以及最快最慢心率和平均心率和发生的具体时间概括监测中检测到的各类心律失常的数据及发生时间第 2 部分 : 动态心电图诊断及评估结果动态心电图诊断需简明扼要, 必须使用心电图诊断名词术语, 并按以下顺序规范书写 :1 基本心律类别, 如 : 窦性心律或异位心律起搏心律或自身心律等 2 与窦房结和房室相关的阻滞及各类停搏, 如 : 窦房阻滞房室阻滞窦性停搏 3 期前收缩类, 从心脏高位往下排列, 如 : 房性期前收缩交界性期前收缩室性期前收缩 4 逸搏类, 同期前收缩, 由高位向下排列 5 其他, 如 : 心室预激束支阻滞室内阻滞 6 ST T 改变第 3 部分 : 报告的补充说明报告的补充说明是动态心电图报告书写的重要组成部分, 凡不属于心电图诊断名词术语而又需要对临床进行提示及详细说明的内容均可在补充说明中书写尤其是在诊断较为难的情况可在此描述, 通常需要补充的具体内容如下 :1 患者有症状时的心电图表现需要详细描述 2 监测中的心率最快低于 90 次 /min, 最慢低于 40 次 /min, 总平均心率低于 55 次 /min 或快于 90 次 /min( 有基础心脏病时为 80~85 次 / min),24h 总心搏小于 8 万, 均应向临床提示 3 ST 段压低抬高的形态描述, 以及与心率增快和症状有无相关性尤其是一过性的 ST T 改变需详细描述形态程度和持续时间 4 报告摘要中 Pau ses 的性质类别和最长 RR 间期及发生的具体时间, 例如 Pauses 指大于 1.8s 的长 RR 间期, 最长 2.8s, 发生在 02:26, 系阵发心房扑动终止时的窦房结恢复时间 5 报告摘要中心动过缓的性质和最缓心率及发生的具体时间, 例如 : 心动过缓系二度房室阻滞心室脱漏呈 2 1 下传所致, 最缓心室率 35 次 /min, 发生在次日凌晨 03:23 6 起搏器心电图报告在补充说明中可写明起搏器的工作方式 7 尤其是有些图形诊断不宜定夺, 而又不能忽视时, 可在补充说明中对图形现象给予描述报告书写的诊断名词和补充说明中, 动态心电图检测比常规心电图容易捕捉到心律失常的演变过程, 而且在一昼夜中常会出现多类心律失常, 所以在结论评定时对一些诊断名词和补充说明的用语需加以规范化 :1 逸搏心律 ( 指异位自主心律 ) 可根据其自主心律的特征频率范围写出交界性 ( 或室性 ) 逸搏心律 ; 如超出各自主心律的频率范围, 可写为加速性交界性或室性心律 2 在期前收缩性的心动过速时, 以持续 30s 为界, 可分为短阵与阵发性, 如是阵发性的, 在报告结论的补充说明中需将最长一阵的起始与终止时间及持续时间进行描述 3 与频率无相关性的诊断, 如传导阻滞和心室预激等不是持续性地, 而是不规律地出现, 可写为间歇性如间歇性束支阻滞间歇性心室预激间歇性一度房室阻滞心房感知不良等 8 关于动态心电图的评估标准动态心电图检测分析及诊断基本上是参照和依据常规心电图的诊断评价标准进行的, 但又有其自身特点动态心电图受检者的年龄性别职业, 还有体位活动状况, 睡眠饮食情绪等, 均可能对心脏的电活动产生影响, 但随着生物电节奏与生理状态的变化又会呈现一定的规律关于国人动态心电图正常范围和心律失常的标准以及 ST T 改变诊断评定标准的重要参考依据, 还有待于大样本的深入研究方能完善和确立 8.1 关于窦缓与窦速在常规心电图中, 窦性频率小于 60 次 /min 是窦缓的定义, 但在动态心电图中却并不适宜正常成年人在夜间睡眠中或凌晨 04:00~06:00 的窦性频率常见于 40~60 次 /min, 甚至小于 40 次 /min; 而窦速在常规心电图中的定义是 100 次 /min, 可是在 Holter 监测中, 随着情绪的激动和体能活动量, 正常成年人窦性心率常可达 110~150 次 /min, 所以此时评定结论中一般不诊断窦缓和窦速但是, 如果最快心率小于 80 次 /min, 总平均心率小于 50~55 次 / min, 诊断窦缓不会有大争议 ; 也有学者提出 24h 总心搏大于 14 万方可诊断窦速另外有一种情况, 当患者在静息状态或轻微活动时, 窦率则大于 100 次 / min, 活动时可显著加快, 同时, 心率变异性也减低, 临床用药后效果不佳 ; 在排除右房房速和窦房折返性心动过速的情况下, 方可诊断不适当窦速 8.2 关于游走心律游走心律在 Holter 检测中多较易检出, 但 Holter 监测中又常易受体位和呼吸的影响, 致使 P 波和 QRS 波群图形产生不同程度的变化, 所以, 当 P 波的形态或振幅出现无规律的改变时, 不要轻易诊断游走心律, 变化无常的 P 波形态往往是过度换气造

6 ６３９江苏实用心电学杂志２０１３年第２２卷第３期成的另外窦律过缓不齐伴有房性或交界性逸搏时房室会出现心律竞争的现象而游走心律时起心律时要与游走心律注意鉴别窦缓不齐出现逸搏源点始终只有一个图４图５图４窦房结至心房游走心律图５窦房结内游走心律８３关于期前收缩性的心律失常鉴别室性期前收缩是病理性还是功能性很重在动态心电图中期前收缩是常见的心律失要常规１２导联心电图有助于鉴别室性期前收缩的常尤其是房性与室性期前收缩交界性少见按性质功能性室性期前收缩临床较常见分为两２４ｈ发生的期前收缩数量可将３０次ｈ的期前种一种是起源于右心室流出道的室性期前收缩收缩称为频发房性期前收缩室性期前收缩在人心电图表现为胸导联呈左束支阻滞图形肢体导联群中发生率高可见于器质性心脏病患者也可见呈电轴右偏室性期前收缩呈阵发出现另一种起于健康人群孤立的无症状的期前收缩多见于健源于左心室心尖部在胸导联呈右束支阻滞图形康人但期前收缩数量在２４ｈ中通常少于１００次肢体导联电轴呈左偏上述两种图形的室性期前其发生率可随着年龄增长而升高因室性期前收收缩如无器质性心脏病多为功能性缩可诱发室速室颤等致命心律失常故对其更加室性心律失常药物疗效的评价可采用ＥＳＶＥＮ重视室性期前收缩的危险性不单纯的取决于数标准即患者治疗前后自身对照达到以下标准才量更重要的是取决于发生的病因基础心脏病的能判定治疗有效 ① 室性期前收缩减少７０ ② 严重程度心功能状况对血流动力学的影响其中成对室性期前收缩减少８０ ③ 短阵室速消失对血流动力学的影响又取决于室性期前收缩的频９０１５次以上的室速及运动时５次的室速完全率期前度和室性期前收缩发生的部位如果是器消失质性心脏病即便数量不多也要予以重视经动态心电图复查若室性期前收缩增加数倍

7 640 江苏实用心电学杂志 2013 年第 22 卷第 3 期以上出现新的快速心律失常或非持续性室速转为持续性室速, 并出现明显的房室阻滞及 QT 间期延长等, 均应注意药物的致心律失常作用 8.4 病态窦房结综合征的诊断标准动态心电图是评价窦房结功能较可靠的检查方法, 它能证实窦缓窦房阻滞窦性停搏以及快速心律失常 ( 慢 - 快综合征 ) 的存在, 并能证实心律失常与症状之间的相关性, 其参考指标如下 :1 持续缓慢的窦性心律,24h 总心搏数小于 8 万次,24h 平均心率小于 55 次 /min, 最快心率小于 90 次 /min, 最慢心率小于 35 次 /min 2 窦性停搏甚至短暂的全心停搏 3 二度 Ⅱ 型窦房阻滞伴交界性或室性逸搏及逸搏心律 4 窦缓伴有短阵或阵发的心房扑动心房颤动或室上速, 终止时的窦房结恢复时间大于 2s 以上 5 常伴有过缓的交界性逸搏心律或室性逸搏心律 ( 提示双结病变 ) 8.5 关于心肌缺血的评价标准评价标准动态心电图能连续监测 24~48 h, 有作者报道, 其对心肌缺血的敏感性和特异性已超过 70%, 对已确诊的不稳定性心绞痛变异性心绞痛心肌梗死后的心肌缺血都有助于明确诊断, 尤其是无痛性心绞痛评价标 4 准通常选用美国国家心肺血液研究所提出的三个一诊断标准, 即 ST 段呈水平型或下斜型压低 1mm, 持续 1.0min, 两次间隔 1.0min 1999 年 ACC/AHA 在动态心电图应用工作指南中建议, 将三个一诊断标准中间隔时间改为 5.0min 心肌缺血评估时要密切结合临床资料和患者的自觉症状, 注意鉴别体位和呼吸心动过速以及干扰和伪差所致的 ST 段假阳性改变心率对 ST 段变化的影响及校正正常心率时,ST 段压低点 (L 点 ) 在 J 点之后 80ms, 如心率增快至 120 次 /min 以上,L 点应在 J 点之后 5ms; 心率较快时, 可以用 ST/HR 比值消除心率影响 :ST/HR 1.2μV/ 次 /min 为异常心肌缺血负荷测算可根据心肌缺血及缺血负荷检测对冠心病的心肌缺血做定量分析, 评价其疗效根据 ST 段异常改变的幅度发作阵数持续时间 = 总负荷, 在描记 ST 段趋势曲线的基础上, 计算 ST 段压低的面积 (-mm min) Nademanee 等研究发现心肌总缺血负荷负值 < -60mm min/24h 者,70% 预后佳 ; 而 -60mm min/24h 者仅有 6% 预后佳动态心电图检测中的 ST 段和 T 波的改变, 可以出现在冠心病患者, 也可出现在没有冠心病的健康人, 因为体位的改变过度换气屏气排便心率变化均可引起 ST T 的改变 ; 另外, 低血钾二尖瓣脱垂患者以及药物作用等诸多因素也会引起 ST T 的改变因此对其改变的解释和对其反映心肌缺血的可靠性存在着分歧, 一定要密切结合临床, 慎重和客观地给予评价 8.6 评估 ICD 和起搏器功能 1 动态心电图是评估 ICD 放电治疗是否恰当的有效辅助检测手段, 并能评估药物辅助治疗的效果 2 通过评价有症状时, 如 : 心悸黑蒙先兆性晕厥或晕厥时 ICD 及起搏器的工作状况, 以排除肌电抑制和起搏器诱导的心动过速 (PMT) 3 检测起搏器的感知起搏功能有无间歇性异常 4 观察起搏器的参数设定以及特殊功能运行对患者是否适宜 5 对无症状的起搏电极异常给予提示 6 可定量分析自身心律与起搏心律心房及心室起搏所占的百分比, 并对无症状患者进行随访 8.7 动态心电图监测中长间歇的诊断在长程的动态心电图检测中, 常易捕捉到 2s 以上的 RR 间期, 戚文航教授曾经指出显著窦缓不齐的长 RR 间期也可达 2s 窦性过缓不齐的心电图特征是 :PP 间期长短无规律 ; 基本心律慢而不齐 ; 慢相 PP 间期不是快相 PP 间期的整倍数, 而且小于倍数, 所以在分析时要对长 PP 或长 RR 间期加以认真鉴别下面将常见的长间期鉴别归纳如下 : 1 当长 PP 间期小于基本 PP 间期的两倍时可参考以下 3 种诊断 ( 图 6), 二度 Ⅰ 型窦房阻滞,PP 间期呈反文氏缩短又继以延长 ; 房性期前收缩未下传, 长 PP 间期中可见期前的房性 P 波, 有时可见于 T 波内 ; 如排除以上两种诊断, 方可诊断为窦性心律不齐, 但基本心率过慢, 远大于 2s 的 RR 间期则不能排除窦性停搏 2 当长 PP 间期与基本窦性 PP 间期成整倍数, 基上是一种诊断, 即二度 Ⅱ 型窦房阻滞 3 当长 PP 间期大于基本 PP 间期两倍以上, 而不成整倍数, 基本上也就是一种诊断, 即窦性停搏 ( 图 7) 当长 PP 间期远大于 3s, 可诊断为短暂的全心停搏 ( 因室性逸搏心律系 4 类起搏点中最低频率为 20~ 40 次 /min, 心率为 20 次 /min 时长 PP 间期为 3s, 当长 PP 间期远大于 3s 时, 可以说心脏的 4 类起搏点的自律性均已丧失 )

8 ６４１江苏实用心电学杂志２０１３年第２２卷第３期图６动态心电图中的长间歇图７窦性停搏如心室脱漏的长ＲＲ间期远大于 ④ 房室阻滞时３ｓ期间可见规律的ＰＰ间期后无继以ＱＲＳ波群那么可诊断为房室阻滞伴短暂的心室停搏图８ ⑤ 发生在动态心电图监测中的室上性心动过速心房扑动心房颤动终止时出现的长间歇应描述为阵发心房颤动终止后的窦房结恢复时间机制上是由超速抑制所致如要诊断为窦性停搏从机制上应为继发性窦性停搏图９并且等电位 ⑥ 起搏器心电图中出现长ＲＲ间期线上肌波明显此时不要诊断窦性停搏这种现象是起搏器过度感知时感知肌电后起搏脉冲被抑制所致的长ＲＲ间期图１０图８房室阻滞伴短暂的心室停搏

9 ６４２江苏实用心电学杂志２０１３年第２２卷第３期图９心房颤动终止后的窦房结恢复时间图１０起搏器过度感知动态心电图对复杂疑难的心律失常是必要的检测技术规范化标准化广泛地加以应用可为诊断工具并已拓展成为急性心梗和心脏猝死的临床提供可靠的资料和诊断线索帮助临床更好危险分层评估手段扩大了临床应用范围并且应地诊断治疗对心血管病可实现早预防早发现用网络信息模式可实现远程心电监测如把这项早干预治疗专家简介尹彦琳女主任医师原阜外心心电图学及临床动态心电图学专著１０余部其中个人撰写章血管病医院动态心电图室主任从事医０多篇并参与了全国卫生专业技术资格考试专家委员节１０余年从事心电学专业３８年务工作４会资格考试指导心电学技术编委会资格考试指导心电学技从１９９５年起担任阜外医院动态心电图术的编写工作担任中国健康促进基金会远程心电监测管室负责人长期得益于多位国内著名专委会副主任委员中国心电学会心电散点图学组委员中国医家前辈的指导以及国家唯一心血管病药生物技术协会心电学技术分会学术委员中华医学会心电专科医院的大量病例优势对复杂心律生理和起搏分会无创电生理及基础研究专业学组成员失常和疑难病例积累了丰富的经验参与了多项心血管病的科研工作及多种科研项目参与编写收稿日期２０１３０４２５本文编辑李政萍

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