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公戌崔
5 years ago
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1 心电图 PR 间期临床应用进展同济大学附属同济医院徐文俊

2 主要内容 1 概述 2 PR 间期延长 3 PR 间期缩短 4 PR 间期临床应用 1)PR 间期在普通人群中的意义 2)PR 间期在老年人中的意义 3)PR 间期在冠心病患者中的意义 4)PR 间期在起搏中的临床应用

3 一概述 P-R 间期代表来自心房的激动通过房室结希氏束束支以及浦肯野纤维系统扩布到心室肌并使之开始除极的时间其不包括窦房结到右心房之间的传导时间 ( 窦房传导 ) 在体表心电图上表现为 PR 间期 ( 正常为 0.12~0.20s) 心房开始收缩到心室开始收缩的间距 ( 机械运动房室间期 )

4 PR 间期影响因素年龄 : 幼儿 PR 间期多在秒心率 : 心率快时 PR 间期短, 心率慢时 PR 间期稍长

5 心脏电活动传导时间图同济大学附属同济医院

6 生理状况下的 PR 间期

7 PR 间期的作用保证心房辅助泵功能增加心室的充盈保证房室同步, 保证心室在最佳时机收缩

8 心房和心室在心脏泵血中的作用心房收缩对心排出量的贡献可达 20%~50% 心室的充盈主要靠心室的自主舒张引起的舒张早期快速充盈

9 房室同步性对心脏泵血功能的影响 1 维持正常的前负荷, 保证心室最佳收缩时间 ; 2 与 VVI 起搏相比,AAI 和 DDD 起搏使心排出量增加 20% 或更多 ; 3 影响瓣膜的开放关闭时间

10 心功能正常患者

11 最佳 PR 间期概念 1 舒张期充盈更充分 2 心房收缩结束后二尖瓣立即关闭, 缩短收缩前期, 保证心室形成最大容积后收缩 3 最大程度地减少房室瓣返流生理状况下 PR 间期多数在 150ms 左右

12 主要内容 1 概述 2 PR 间期延长 3 PR 间期缩短 4 PR 间期临床应用 1)PR 间期在普通人群中的意义 2)PR 间期在老年人中的意义 3)PR 间期在冠心病患者中的意义 4)PR 间期在起搏中的临床应用

13 二 PR 间期延长 1 定义 : 1)PR 间期大于 0.20 秒定义为 PR 间期延长 2) 当心率加快时,PR 间期较基础 PR 间期延长大于 0.04 秒 2 分类 : 1)PR 间期延长 : 符合上述条件 2)PR 间期显著延长 :PR 间期大于 0.25 秒且小于 0.35 秒 3)PR 间期过度延长 :PR 间期大于 0.35 秒

14 PR 间期延长 I 度 AVB: 注意鉴别房内阻滞心房肥大迷走亢进电解质紊乱 II 度 I 型 AVB 干扰性 PR 间期延长老年性 PR 间期延长房室结双径路慢径下传

15 干扰性 PR 间期延长较早发生的房性早搏房性心动过速间位性期前收缩后, 第一个窦性搏动的 P-R 隐匿性希氏束期前收缩或分支性期前收缩引起的伪 I 度 AVB

16 PR 间期过度延长综合症一 PR 间期过度延长常见的临床谱 (1) 心电图有固定严重的一度房室阻滞 (2) 房室结双径路的慢径路下传 PR 间期显著延长 ( 一般大于 350ms) (3) 扩张型心肌病患者的隐匿性 PR 间期延长

17 PR 间期过度延长综合症二辅助检查 1. 心电图心电图主要表现为 PR 间期过度延长, 一般大于 350ms 症状轻重和 PR 间期延长程度有关, 有些患者的 PR 间期过度延长是因房室结慢径路下传引起, 可间歇性出现, 心电图表现为间歇性 PR 间期过度延长, 这类患者的症状也呈间歇性 2. 超声心动图 PR 间期过度延长综合征有明确的超声心动图表现 (1) 超声多普勒检查可见舒张期二尖瓣反流及收缩期二尖瓣反流, 反流多数呈中重度 (2) 舒张期 E A 峰融合, 融合后的 E A 峰持续时间明显缩短, 为 200~ 250ms (3) 左房左室扩大

18 PR 间期过度延长综合症三诊断心电图长 PR 间期加上非其他原因引发的心功能不全具体诊断条件如下 : (1) 心电图 PR 间期过度延长 ( 一般大于 350ms) (2) 心功能不全的临床表现及二尖瓣反流的体征 (3) 超声心动图相应所见 (4) 没有心功能不全的其他原因存在

19 隐匿性 PR 间期延长综合症对于严重扩张型心肌病的患者, 发生左束支阻滞及心功能不全时, 常有中重度二尖瓣反流, 并伴有异常的左室舒张相左室充盈时间的显著缩短, 这些异常情况的发生机制与 PR 间期过度延长综合征极为相似, 不同的是这些患者心电图上无 PR 间期过度延长的心电图表现, 因此称之为隐匿性 PR 间期延长综合征

20 PR 间期过长

21 PR 间期延长

22 PR 间期过长的血流动力学 EA 融合心室有效舒张缩短舒张期二尖瓣返流等容收缩时间延长收缩功能下降收缩期二尖瓣返流心室收缩相对提前

23 主要内容 1 概述 2 PR 间期延长 3 PR 间期缩短 4 PR 间期临床应用 1)PR 间期在普通人群中的意义 2)PR 间期在老年人中的意义 3)PR 间期在冠心病患者中的意义 4)PR 间期在起搏中的临床应用

24 PR 间期缩短定义 :PR 间期小于 0.12 秒

25 PR 间期缩短短 PR 间期综合症交界性心律冠状窦性心律预激综合症干扰性房室脱节

26 PR 间期过短

27 PR 间期缩短 1. 静脉回流不充分, 2. 左室充盈减少, 心室收缩时, 左室容积未达到最大 3. 左房压力上升, 4. 二尖瓣或三尖瓣返流

28 主要内容 1 概述 2 PR 间期延长 3 PR 间期缩短 4 PR 间期临床应用 1)PR 间期在普通人群中的意义 2)PR 间期在老年人中的意义 3)PR 间期在冠心病患者中的意义 4)PR 间期在起搏中的临床应用

29 三 PR 间期的临床应用 PR 间期对正常患者预后的影响 PR 间期对老年人预后的影响 PR 间期对冠心病患者预后的影响 PR 间期对房颤的预测价值 PR 间期对心衰患者预后的影响及对 CRT 的指导作用

30 PR 间期延长 PR 间期延长, 又称 I 度房室传导阻滞, 指 PR 间期大于 200ms 既往的经验认为 PR 间期延长对预后无不良影响然而近来一系列大规模临床研究表明,PR 间期延长可能与不良预后相关

32 2009 年 JAMA 杂志发表一项大规模临床研究, 探讨长 PR 间期对预后的影响研究人群基于 Framingham 研究, 共 7575 例, 平均随访时间为 36 年所有人群的平均 PR 间期为 149ms, 其中 124 例 PR 间期大于 200ms

33 与 PR 间期小于中位数的人群相比, PR 间期大于中位数的人群, 房颤的发病率明显上升, 随访 20 年后房颤发生的风险增加了 1 倍与 PR 间期小于中位数的人群相比, PR 间期大于中位数的人群, 起搏器植入的比例明显上升, 随访 20 年后起搏器植入比例增加了 2 倍 Cheng S1, Keyes MJ, Larson MG,et al.long-term outcomes in individuals with prolonged PR interval or first-degree atrioventricular block.jama Jun 24;301(24):2571-7

34 随访 20 年后,PR 间期大于中位数的人群, 死亡率略高于 PR 间期小于中位数的人群 Cheng S1, Keyes MJ, Larson MG,et al.long-term outcomes in individuals with prolonged PR interval or first-degree atrioventricular block.jama Jun 24;301(24):2571-7

35 PR 间期大于 200ms 的人群, 房颤发生率起搏器植入率及死亡率均明显高于 PR 间期小于 200ms 的人群研究结论 :PR 间期延长增加房颤的发生率起搏器植入率及死亡率 Cheng S1, Keyes MJ, Larson MG,et al.long-term outcomes in individuals with prolonged PR interval or first-degree atrioventricular block.jama Jun 24;301(24):2571-7

36 Finish 研究

37 Finish 研究入选例, 年龄岁, 平均年龄 44 岁, 平均随访 30 年主要临床终点为临床死亡心血管死亡和心脏性猝死 European Heart Journal (2014) 35,

38 基线特征 European Heart Journal (2014) 35,

39 结果 European Heart Journal (2014) 35,

40 结论 : 通过大规模长期研究表明, 中年人群的 PR 间期延长并不增加全因死亡和心血管死亡本研究与 Framingham 研究结论不同, 可能原因如下 : (1)Franminham 研究对象的平均年龄较 Finish 研究大 2 岁 (2)Framingham 研究中 PR 间期长的人群较其余人群年长仅 10 岁, 而 Finish 研究仅为 1.5 岁 European Heart Journal (2014) 35,

42 实验结果本研究得出与 Framingham 研究不同的结论, 可能与人种差异及统计学方法不同有关

43 Kwok CS, et al. Heart 2016;102:

44 Kwok CS, et al. Heart 2016;102:

45 PR 间期对正常患者预后的影响 PR 间期对老年人预后的影响 PR 间期对冠心病患者预后的影响 PR 间期对房颤的预测价值 PR 间期对心衰患者预后的影响及对 CRT 的指导作用

46 Health ABC 研究 :PR 间期与老年人预后的影响研究共入选 2722 例老年患者, 平均年龄 74 岁平均随访时间为 10 年, 主要终点时间为 10 年内心衰的发病风险房颤及全因死亡

47 10 年随访显示,PR 间期 >200ms 的患者较 PR 间期 <200ms 的患者心衰发病的风险增加了 46%

48 10 年随访显示,PR 间期 >200ms 的患者较 PR 间期 <200ms 的患者房颤发病的风险增加了 37%

49 10 年随访显示,PR 间期 >200ms 的患者较 PR 间期 <200ms 的患者全因死亡无明显差异

50 PR 间期对正常患者预后的影响 PR 间期对老年人预后的影响 PR 间期对冠心病患者预后的影响 PR 间期对房颤的预测价值 PR 间期对心衰患者预后的影响及对 CRT 的指导作用

51 PR 间期对冠心病患者预后的影响

52 研究对象为 1989 年至 2010 年在 Duke 大学医学中心行冠状动脉造影并明确诊断为冠心病的患者共入选 9637 例患者, 平均年龄 63 岁, 其中 67% 为男性排除预激综合症,II 度或 III 度房室传导阻滞,QRS 波时限 >120ms 的患者平均随访时间为 7.2 年, 主要终点为全因死亡, 次要终点为心血管死亡所有患者分成三组 : 短 PR 间期组 (PR<120ms),PR 间期正常组, 长 PR 间期组 (PR>200ms)

53 入选及排除标准

56 全因死亡率同济大学附属同济医院死亡和卒中复合终点心脏性猝死发生率心血管死亡和住院风险

57 多因素回归分析显示,PR 间期 <162ms 与全因死亡心血管死亡和住院风险的独立预测因素结论 : 对于冠心病患者,PR 间期延长与不良预后无明显相关, 相反 PR 间期缩短与全因死亡及心血管死亡相关

58 PR 间期对正常患者预后的影响 PR 间期对老年人预后的影响 PR 间期对冠心病患者预后的影响 PR 间期对房颤的预测价值 PR 间期对心衰患者预后的影响及对 CRT 的指导作用

PR 间期对房颤的预测价值 Copenhagen ECG 研究研究共 288181 例正常人群, 平均年龄 44

59 PR 间期对房颤的预测价值 Copenhagen ECG 研究研究共例正常人群, 平均年龄 44 岁, 平均随访 5.8 年, 其中例发生了房颤 Heart Rhythm2013;10:

60 PR 间期的分布特征 Heart Rhythm2013;10: )

61 结果 PR<123ms 及 PR>200ms 的人群房颤的发生率均明显升高, 表现为 J 型曲线

62 (J Cardiovasc Electrophysiol, Vol. 26, pp ,

63 PR 间期延长预测房颤消融术后复发研究入选 576 例行导管消融术的房颤患者所有患者在停用抗心律失常药物的情况下测定窦性心律时的 PR 间期根据 PR 间期分成四等分 : Q4:PR 202ms Q3:182ms PR<202ms Q2:166ms PR<182ms Q1:PR<166ms

64 基线特征

65 PR 间期与左心房重构的关系

66 PR 间期与左心房重构的关系

67 多因素 Logistic 回归分析显示, 年龄平均左房电压早期复发和 PR 间期是房颤消融术后临床复发的独立预测因素

68 Kaplan-Meier 生存曲线

69 PR 间期对正常患者预后的影响 PR 间期对老年人预后的影响 PR 间期对冠心病患者预后的影响 PR 间期对房颤的预测价值 PR 间期对心衰患者预后的影响及对 CRT 的指导作用

70 PR 间期延长指导心衰患者的 CRT 植入研究背景 :MADIT-CRT 研究表明非 LBBB 的心衰患者不能从 CRT 中获益, 植入 CRT-D 的患者较植入 ICD 的患者预后无明显改善 Circ Arrhythm Electrophysiol. 2014;7:

71 Circ Arrhythm Electrophysiol. 2014;7: 同济大学附属同济医院研究对象选自 MADIT-CRT 研究中的非 LBBB 患者, 共计 534 例入选标准 : 缺血性或非缺血性心肌病患者,NYHA 分级 I-II 级,LVEF<30%,QRS 波时限大于 130ms 所有患者按 3:2 比例随机分成 CRT-D 组和 ICD 组所有患者于 2004 年 12 月至 2009 年 7 月入选, 随访至 2010 年 10 月主要终点事件为心衰再入院和死亡

72 PR 间期延长对心衰患者预后的影响心衰 / 死亡复合终点全因死亡率 PR 间期 >230ms 的患者心衰及全因死亡均明显高于 PR 间期 <230ms 的患者 Circ Arrhythm Electrophysiol. 2014;7:

73 PR>230ms TONGJI HOSPITAL 患者的心 TONGJI UNIVERSITY 衰 / 死亡事件 PR>230ms 患者的全因死亡 PR<230ms 患者的心衰 / 死亡事件 PR<230ms 患者的全因死亡 Circ Arrhythm Electrophysiol. 2014;7:

74 结论对于非 -LBBB 伴 PR 间期 >230ms 的患者, 植入 CRT- D 较单纯植入 ICD 的患者, 心衰 / 死亡的风险减低 73%, 全因死亡率下降 81% 而对于非 -LBBB 伴 PR 间期 <230ms 的患者, 植入 CRT-D 较单纯植入 ICD 的患者, 心衰 / 死亡的风险全因死亡率明显增加 Circ Arrhythm Electrophysiol. 2014;7:

75 PR 间期在起搏中的临床应用 1 VVI 起搏模式和三度房室阻滞 2 DDD 起搏下的房室间期 3 隐匿性的 PR 间期过短和过长

76 1 VVI 起搏模式与三度房室阻滞 (1) 房室分离使房室失去同步化 (2) 心房收缩时二尖瓣关闭 (3) 心室收缩时二尖瓣开放 (4) 房内压升高 - 进而产生房颤 (5) 心房的辅助泵功能不能实现 (6) 心输出量损失至少 20%

77 2 双腔起搏的 PR 间期双腔起搏器最大可程控 PR 间期为 350ms

78 隐匿性 PR 间期过短和过长 (1) 房内阻滞时 - 隐匿性 PR 间期过短 (2) 室内阻滞时 - 隐匿性 PR 间期过长

79 确定最佳 PR 间期的方法 1. 常用的方法有 Ritter 法 Ishikawa 法以及反复调整 (iterative) 等方法 2. 植入 CRT-D 时测定 P 波时间代替超声最佳 AV-delay 的测定 ( 右心室起搏电位时间至中部冠状窦 ) Heart Rhythm, Vol 2, No 5, May Supplement 2005 s324p)

80 对于正常人群,PR 间期延长不明显增加死亡率小结对于老年人群,PR 间期延长使 10 年内心衰和房颤的发生率增加, 但不增加死亡率对于冠心病患者,PR 间期 <162ms 提示不良预后 PR 间期延长或缩短均提示房颤的发生风险增加, PR 间期延长患者房颤射频消融术后复发率增加 PR 间期延长的心衰患者预后不佳, 对非 LBBB 心衰患者,PR 间期延长提示患者对 CRT 反应好

81 同济大学附属同济医院谢谢聆听 81

2013 年河南省心电生理与起搏学术年会儿童心律失常分析郑大三附院王巍郑州大学第三附属医院心电图室 1

2013 年河南省心电生理与起搏学术年会儿童心律失常分析郑大三附院王巍郑州大学第三附属医院心电图室 1 儿童心律失常分析郑大三附院王巍 1 一概述儿童心律失常分析二儿童心律失常的特点三典型病例介绍 2 概述儿童心律失常发生率国外报道 :4.28%, 国内报道 :0.45-0.50% 新生儿猝死综合症约 10% 为心律失常引起心律失常的主要危险是由此产生的严重心动过缓或心动过速可导致心搏出量的降低, 并可引起晕厥或猝死 3 儿童心电图的随龄改变儿童随年龄增长, 心电图将出现以下改变