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1 医学教育网 - 在线自习室 第 14 期

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3 中西医结合内科学 如果是有想听一听西医知识的小朋友们也是可以一起听, 有助于 内科学 和 诊断学基础 的学习 不想听的也可以去吃点西瓜复习其他科目

4 心力衰竭 1. 心脏的构造 2. 心衰的病因和诱因 3. 心功能分级 4. 慢性心衰的临床表现 5. 慢性心衰的实验室检查 6. 诊断和鉴别诊断 7. 西医治疗 8. 急性心力衰竭

5 心脏的构造 两室两厅 : 左房, 左室 ( 长途运输 ) 右房, 右室 ( 短途运输 ) 两面墙 : 房间隔, 室间隔四道门 : 二尖瓣, 主动脉瓣 ( 左 ) 三尖瓣, 肺动脉瓣 ( 右 )

6 心力衰竭的基本病因 (1) 心肌收缩力减弱 (2) 后负荷增加 (3) 前负荷增加心功能分级 心脏的病因和诱因

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8 总结 : 考点 前负荷 : 血量 ( 机体本身血量 + 异常结构 ) 血量 : 甲亢 ; 贫血 ; 异常结构 : 瓣膜关闭不全 ; 间隔缺损 ; 动脉导管未闭 后负荷 : 阻力 ( 血压 + 瓣膜狭窄 ) 前门关不全, 后方狭窄压力大

9 诱因感染 呼吸道感染是最常见 最主要的诱因 考点心律失常 : 尤其是快速性的心律失常治疗不当 : 洋地黄中毒

10 心功能分级 考点一级 : 日常不受限, 一般活动不引起 ; 二级 : 轻度受限, 一般活动引起 ; 三级 : 严重受限, 小于一般活动 ; 四级 : 不能活动, 静息下发生

11 例题 一心脏病患者轻度活动时即引起乏力 心悸 呼吸困难等症状 其心功能应属 ( ) A. 心功能 l 级 B. 心功能 2 级 C. 心功能 3 级 D. 心功能 4 级 E. 心功能正常

12 慢性心力衰竭 左心衰竭 右心衰竭 全心衰

13 临床表现 :

14 肺 左心 脏器 ( 左心就是运送氧气 ) 脏器 右心 肺 ( 右心就是运送二氧化碳 )

15 重要结论 : 左心衰竭 : 肺淤血 右心衰竭 : 体循环淤血 呼吸困难 肺淤血 咯血 咳嗽 肺底湿啰音 颈静脉充盈 体淤血 肝淤血 下肢水肿

16 左心衰 肺淤血 呼吸困难 : 1 劳力性呼吸困难 : 左心衰竭最早出现的症状 ;( 考点 ) 2 端坐呼吸 : 回心血量 与哮喘相鉴别 ( 考点 ) 3 夜间阵发性呼吸困难 ( 迷走神经 ) 4 急性肺水肿 : 为左心衰呼吸困难最严重的表现形式 咳嗽, 咳痰, 咯血 : 粉红色泡沫样痰 肺水肿 ( 考点 ) 乏力 头晕 少尿及肾功能损害 : 心排血量少

17 例题 左心功能不全最早和最常见的症状是 A. 咳嗽, 咳白色泡沫样痰 B. 劳力性呼吸困难 C. 气短, 咳粉红色泡沫样痰 D. 心悸, 乏力 E. 少尿

18 例题 左心衰竭与支气管哮喘的主要鉴别点为 A. 夜间呼吸困难 B. 伴咳嗽 C. 咳白色泡沫样痰 D. 坐起时能够缓解呼吸困难 E. 肺部干 湿性啰音

19 例题 对急性肺水肿诊断帮助较大的是 A. 气促 发绀 烦躁不安 B. 肺动脉瓣第二音亢进 C. 心尖区有奔马律 D. 咯粉红色泡沫样痰 E. 肺部有哮鸣音

20 左心衰 肺淤血 肺部湿啰音心脏体征 心脏扩大, 心尖部舒张期奔马律, 交替脉等

21 例题 提示左心衰竭最有诊断意义的体征是 A. 左心扩大 B. 心尖区听到舒张期奔马律 C. 心率增快 D. 心脏有杂音 E. 肺部闻及哮鸣音

22 右心衰 体淤血症状 : 腹胀 食欲不振 恶心呕吐体征 : 积液, 水肿 低位 (---- 与肾性水肿相鉴别 ) 颈静脉怒张 早期表现, 具特征性 考点

23 例题 心力衰竭患者水肿通常首先出现在 A. 眼睑 B. 双手 C. 颜面 D. 身体最低部位 E. 腹部

24 例题 右心衰竭时较早出现的临床表现是 A. 上腹胀满 B. 颈静脉充盈和怒张 C. 肝大 D. 对称性下肢凹陷性水肿 E. 腹腔积液

25 例题 右心衰竭时引起淤血的主要器官是 A. 肺 肝 肾及胃肠道 B. 肝 脾及胃肠道 C. 肾 肺及胃肠道 D. 肺 脑 肝 脾等 E. 脑 肺及胃肠道

26 全心衰 : 肺淤血 心排血量降低 体循环淤血的相关症状和体征 呼吸困难减轻???? 左心衰后右心衰 右心排血少 肺动脉血少 肺淤血少 呼吸困难减轻

27 实验室及其他检查 ( 了解 ) (1) 超声心电图心脏功能最常用的检查方法 正常 EF>50% (2)BNP 测定 血浆脑利钠肽有助于心衰诊断和预后判断对未经治疗的患者, 如 NT-proBNP<125pg/mL 或 BNP<35pg/mL, 则可排除慢性心力衰竭的诊断 (3) 胸片心影的增大 肺纹理的增粗

28 诊断及鉴别诊断 诊断关键词 : 高血压 + 呼吸困难 ( 活动后 夜间阵发 端坐呼吸 )+ 肺部干湿啰音 + 左心扩大 = 左心衰诊断关键词 : 水肿 ( 踝水肿 重度水肿 四肢凹陷性水肿 体重增加 )+ 胸腔积液 + 肝大 肝颈征 (+)= 右心衰

29 西医治疗 1. 一般治疗 : 去除或缓解基本病因 ; 去除诱发因素, 改善生活方式, 干预心血管损害的因素 ; 密切观察病情演变及定期随访 2. 药物治疗 (1) 改善症状的药物 1 利尿剂 2 洋地黄药物 地高辛 (2) 改善预后的药物 ACEI ARB β 受体阻滞剂

30 急性心力衰竭 临床表现 1. 突发极度的气急和焦虑 ; 2. 咯粉红色泡沫痰 ; 3. 大汗, 皮肤冰冷, 苍白, 发绀 ( 血压开始时有一过性升高, 随后下降 ); 4. 双肺可闻及干啰音 喘鸣音和细湿啰音 ; 5. 可闻及 S3, 奔马律

31 急性左心衰竭的治疗 1. 一般处理 (1) 患者取坐位, 双腿下垂, 以减少静脉回流 (2) 吸氧 2. 药物治疗 (1) 吗啡 (2) 氨茶碱 (3) 利尿剂 : 首选呋塞米 (4) 血管扩张剂 : 硝普钠 (5) 正性肌力药 : 毛花苷丙 ( 西地兰 )0.2~0.4mg 静脉注射

32 心律失常 1. 房性心律失常 : 房早 房速 房扑 房颤 2. 室上速 3. 室性心律失常 : 室早 室速 室颤 4. 房室传导阻滞

33 电路系统 : 窦房结 : 起点心房 : 效应器房室结 : 关卡心室 : 最重要的效应器

34 心电图

35 P-R 间期 : 代表心房开始除极至心室开始除极的时间 *( 房室传导总时间 ) 1. 时间 : 正常成人心率在正常范围 0.12~0.20s 2. 临床意义 : 延长 ---- 房室传导阻滞缩短 预激综合征

36 抗心律失常的药物 (1) 针对慢速心律失常的药物 : 使心率 : 阿托品, 异丙肾 (2) 针对快速心律失常的药物 : 使心率 利多卡因普罗帕酮 ( 心律平 ) 美托洛尔胺碘酮 ( 可达龙 ) 维拉帕米地尔硫卓

37 总结 : 快速心律失常药 只用于室性 利多卡因只用于室上性 钙拮抗剂 ( 维拉帕米 地尔硫卓 ) β 受体阻滞剂 ( 美托洛尔 ) 用于室上性 室性 胺碘酮 普罗帕酮

38 正常窦性心律 频率 :60~100 次 / 分 P 波 : 在 Ⅰ Ⅱ avf V5 导联为直立,aVR 导联为倒置 ; P-R 间期应为 0.12~0.20 秒

39 例题 窦性心律的特点哪项是错误的 A.60~100 次 / 分 B.P 波在 Ⅰ Ⅱ avf 倒置 C.P 波在 Ⅰ Ⅱ avf 直立 D.aVR 导联为倒置 E.P-R 间期应为 0.12~0.20 秒

40 (1) 窦性心动过速 : 心电图表现 : 1 窦性心律 :P 波规律出现,P 波在 I Ⅱ avf V4-V6 导联直立, avr 导联倒置 2 心率 >100 次 / 分 3PR 间期及 QT 时限都相应缩短 4 可伴有继发性 ST 段压低和 T 波振幅变低

41 (2) 窦性心动过缓 : 心电图表现 : 1 窦性心律 :P 波规律出现,P 波在 I Ⅱ avf V4~V6 导联直立, avr 导联倒置 2 心率 <60 次 / 分 3 常伴有窦性心律不齐 (3) 病态窦房结综合征 ( 省略 )

42 (4) 房性期前收缩 房早心电图表现 : 房性期前收缩的 P 波提前发生, 与窦性 P 波形态不同 房性期前收缩下传的 QRS 波群形态通常正常 ; 提前 ; 形态不同,QRS 波形正常 不完全代偿间歇 (P-P)

43 (5) 心房扑动 ( 房扑 ) 心电图表现 1 正常 P 波消失, 代之以连续的大锯齿样的扑动波 (F 波 ), 典型房扑的心房波频率通常为 250~300 次 / 分 2 心室率一般规则 3QRS 波形态一般正常 治疗 : 病因治疗, 药物治疗 (= 房颤 ), 直流电复律

44 (6) 心房颤动 ( 重点 ) 病因 : 绝大多数见于器质性心脏病患者 最常见的是风心病二尖瓣狭窄, 其次是冠心病和高血压 ; 甲状腺功能亢进也是常见的病因 洋地黄中毒 症状 : 与心室率相关

45 房颤的临床特点之体征 : 1 心律绝对不规则 2 第一心音强弱变化不定 3 脉搏短绌 ( 短绌脉 ) 心电图特征 : 1P 波消失, 代之以 f 波 2RR 绝对不等

46 房颤的治疗 原则 : 打的过就打, 打不过就跑

47 例题 女性,38 岁, 诊断风心病二尖瓣狭窄 ( 中度 ), 突发心悸 3 天, 伴呼吸困难, 不能平卧 查体 :BP 95/75mmHg, 口唇发绀, 双肺较多湿啰音, 心率 150 次 / 分, 第一心音强弱不等, 节律绝对不规则, 心尖部舒张期隆隆样杂音, 肝不大, 下肢无水肿, 首选何种治疗措施 A. 利多卡因静注 静点 B. 多巴胺静点 C. 电复律 D. 静注毛花苷丙 E. 静注普罗帕酮

48 (7) 阵发性室上性心动过速病因 : 患者通常无器质性心脏病表现 ; 临床表现 : 室上性阵发性心动过速, 突然发作, 心率增快至每分钟 150~250 次, 可能持续数秒, 数小时或数日, 可突然中止 突发突止 室上速最核心特点 : 突发突止 + 整齐

49 例题 男性,40 岁,2 年来阵发性心悸,2 小时前又发作, 心电图可见连续出现的快速的 QRS 波群,QRS 波群形态与时间正常, 其前后未见 P 波, 节律完全规整, 频率为 180 次 / 分,ST 段稍下移, 应诊断为 A. 阵发性窦性心动过速 B. 阵发性室上性心动过速 C. 阵发性室性心动过速 D. 阵发性房性心动过速 E. 心房扑动

50 室上速的治疗 : 1. 刺激迷走神经包括颈动脉窦按摩 Valsalva 动作 诱导恶心 将面部浸于冰水内等措施 可自行终止 2. 药物治疗 : 维拉帕米 普罗帕酮 3. 电复律 : 紧急 4. 射频消融术 ( 根治 )

51 例题 男性,45 岁, 发作性心动过速, 心电图示室上性心动过速, 心率 200 次 / 分, 血压 80/50 mmhg, 平日未用药物治疗, 此时最佳治疗方案是 A. 电复律 B. 静注维拉帕米 ( 异搏定 ) C. 静注 β 受体阻滞剂 D. 用间羟胺升压 E. 按摩颈动脉窦

52 (8) 室性期前收缩心电图表现 : 1 提前出现的 QRS 波群宽大畸形, 时限常超过 0.12 秒 2 其前无相关 P 波 3 代偿间期完全 4 存在室性融合波

53 例题 男性,19 岁, 腹泻 2 周后出现心悸,ECG: 频发室性早搏, 下述哪项不符合室早心电图改变 A. 提前出现宽大畸形的 QRS 波 B.T 波方向与 QRS 主波方向相反 C.QRS 波群前出现倒置 P 波 D. 代偿间歇完全 E. 室性融合波

54 (9) 室速病因 : 常见于器质性心脏病, 其中以冠心病特别是急性心肌梗死发生率最高 心电图表现 : 13 个或以上的室早连续出现 ; 2QRS 宽大畸形, 时间 0.12s, 有继发性 ST-T 改变 ; 3 心室率通常为 100~250 次 / 分, 整齐 ; 4 房室分离 ( 室率 > 房率 ); 心室夺获和室性融合波

55 房室分离小结 : 1. 室速 ( 心室率快 ) 心室独立 2. 三度房室传导阻滞 ( 心室率慢 ) 正常心室夺获 窄室性融合波 中室早 宽 心室夺获及室性融合波为室速最重要特点

56 例题 患者心电图出现房室分离, 心率 115 次 / 分, 考虑患者存在何种心律失常 A. 三度房室传导阻滞 B. 室速 C. 二度 Ⅰ 型房室传导阻滞 D. 二度 Ⅱ 型房室传导阻滞 E. 窦速

57 例题 下列哪项有利于室性心动过速与室上性心动过速的鉴别 A. 心室率 160 次 / 分 B. 心电图 QRS 波宽大畸形 C. 过去发现室早 D. 心脏增大 E. 心电图有心室夺获及室性融合波

58 (10) 心室颤动病因 : 常见于缺血性心脏病 冠心病缺血缺氧 心电图 : 室颤的波形 振幅与频率均极不规则, 无法辨认 QRS 波群 ST 段与 T 波 极不规则, 无法辨认

59 治疗 : 终止室颤最有效的方法是电除颤 室颤发作时, 必须争分夺秒进行抢救, 并按心肺复苏原则进行, 建立有效呼吸和循环

60 (11) 房室传导阻滞 正常 P-R 间期 : 自 P 波开始至 QRS 波群开始的时间 0.12~0.20s 一度 二度 Ⅰ 型 二度 Ⅱ 型 三度

61 例题 二度 Ⅰ 型房室传导阻滞的心电图特征是 A.P-R 间距进行性缩短, 相邻 R-R 间距进行性延长, 直至一个 P 波受阻不能下传到心室 B.P-R 间距进行性延长, 相邻 R-R 间距进行性延长, 直至一个 P 波受阻不能下传到心室 C.P-R 间期进行性延长, 相邻 R-R 间距进行性缩短, 直至一个 P 波受阻不能下传到心室 D.P-R 间期 >0.20 秒,P 波无受阻 E.P-R 间距进行性缩短, 相邻 R-R 间距进行性缩短, 直至一个 P 波受阻不能下传到心室

62 接下来是继续循环系统的高血压和冠心病? 还是您们想听哪个科目? 可以弹幕, 发给老师!!!!

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