心肌缺血、损伤及梗死

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1 心肌缺血 损伤及梗死 付华教授

2 心肌缺血 损伤和梗死 myocardial ischemia, injury and infarction 冠状循环 coronary circulation 心肌缺血 myocardial ischemia 心肌损伤 myocardial injury 心肌梗死 myocardial infarction

3 冠状循环 ( 前面观 ) 窦房结支右冠状动脉右室前支右房支右缘支 左房支左旋动脉左室间隔支左冠状动脉前降支左缘支 左室前支

4 冠状循环 ( 后面观 ) 左旋支 冠状窦 房室结支 左室后支 室间隔支 右冠状动脉 后室间支 右室后支

5 冠状动脉与心电图导联 心脏壁 wall 血管 vessel 相关导联 leads septum 间隔 LAD 左冠状动脉前降支 V 1 V 2 anterior wall 前壁 LAD 左冠状动脉前降支 I avl V 2 V 3 V 4 lateral wall 侧壁 CIRC 回旋支 I avl V 5 V 6 posterior wall 后壁 variable 可有变异 V 1 V 2 可有相应变异 (reciprocal changes) inferior wall 下壁 RCA 右冠状动脉 Ⅱ Ⅲ avf right ventricle 右心室 RCA 右冠状动脉 V 3R V 4R

6 心肌缺血 myocardial ischemia 当心室肌发生缺血时, 即将影响心室复极的正常进行, 从而产生 ST-T 心电向量的改变 在正常情况下, 心室的复极过程是从心外膜开始而向心内膜方向推进的 在心肌缺血时, 大致可出现两种类型的心电图改变

7 心内膜面下心肌缺血 subendomyocardial ischemia 缺血区 由于缺血部分心肌的复极较正常时更为推迟, 在最后的心肌复极时, 已无其它与之相抗衡的心电向量存在, 使心内膜部分心肌的复极显得十分突出, 在面向缺血区的导联出现与 QRS 主波一致的, 高耸的对称性 T 波

8 透壁心肌缺血 transmural myocardial ischemia 缺血区 由于心肌复极顺序的逆转, 心肌复极由心内膜开始而后向心外膜方向推进, 从而面对缺血区的导联出现与 QRS 主波方向相反的, 对称性的 T 波

9 心肌缺血 myocardial ischemia 心肌缺血时, 除发生 T 波改变外, 还主要表现为 ST 段的改变或 T 波和 ST 段的同时改变 心电图特征 ST 段呈水平型 1 或下垂型下移 2 和 J 点下移 3, 下移的 ST 段与 R 波的夹角 >90 o J

10 心肌缺血 myocardial ischemia 上述 ST-T 波改变只是非特异性的心肌复极异常的共同表现, 亦可见于冠状动脉供血不足 心绞痛或慢性冠状动脉供血不足, 心肌炎, 心肌病或其它各种器质性心脏病等 也可见于电解质紊乱和药物的影响, 应根据临床予以鉴别诊断

11 心肌损伤 myocardial injury 1 2 随着缺血时间进一步延长, 缺血程度进一步加重, 而出现心肌损伤, 在心电图上出现相应的改变 心电图特征主要为 ST 段的偏移 心内膜面或对侧心肌损伤时, 面向损伤区导联的 S-T 段平直压低 1; 心外膜面心肌损伤时, 面向损伤区导联的 S-T 段抬高 2

12 心肌梗死 myocardial infarction 更进一步的缺血可导致心肌细胞的变性 坏死, 并影响其一系列的修复过程 坏死的心肌细胞不能复极, 亦不能产生动作电流, 因此其综合心电向量背离梗死区, 其正向量减少或消失

13 心肌梗死 myocardial infarction Q 1 / 4 R Q 0.04sec 心电图特征 1. 在 R 波向量本来就偏小的导联 (V 1 V 2 V 3 ), 呈 QS 波 ; 2. 在原来呈负向波 Q 的导联,Q 波增宽 (>0.04sec); 3. R 波减小 (Q/R 1 / 4 )

14 心肌缺血 损伤和梗死的演变过程 急性 急性 近期 陈旧 心肌缺血 心肌损伤心肌梗死心肌梗死

15 早期 ( 数分至数小时 ) 心肌梗死的演变过程 in process 急性期 of myocardial infarction 近期 ( 数开至数周 ) ( 数月 ) 阵旧期 ( 数年 ) S-T 段 变化曲线 R 波 T 波 Q 波 ECG 波形

16 心肌梗死 myocardial infarction 在心肌缺血 损伤和梗死三种心电图改变中, 缺血性 T 波改变常见, 而损伤性 ST 改变少见, 但只有出现典型的心肌坏死时方认为心肌梗死较为可靠的诊断依据 若上述三种改变同时存在, 则诊断心肌梗死的可靠性就较大

17 心肌梗死 myocardial infarction 心肌梗死除具有特征性图形改变外, 其图形的演变亦具有一定特异性和规律性, 因此必须结合临床表现和实验室检查结果, 密切随访观察 心肌梗死根据其临床表现和心电图改变可分为 Q 波型心肌梗死和非 Q 波型心肌梗死两类

18 Q 波型心肌梗死的图形演变过程 Qr 型 QS 型 A. 梗死前 B. 梗死发生 (min-h) C. 梗死发生 D. 梗死发生 (h-1day) (1week)

19 急性广泛前壁心肌梗死 acute anterior wall infarction V 1 V 4 V 2 V 6 V 1 -V 6 均可见病理性 Q 波, 以及 ST 段和 T 波的改变, 提示有广泛前壁心肌梗死

20 急性后下壁心肌梗死 acute post-inferior wall infarction Ⅰ V 1 Ⅱ V 2 Ⅲ V 3 avf A. 急性心肌梗死发生后 1h V 5

21 急性后下壁心肌梗死 acute post-inferior wall infarction Ⅰ V 1 Ⅱ V 2 Ⅲ V 3 avf V 5 B. 心肌梗死发生后 24h

22 急性后下壁心肌梗死 acute post-inferior wall infarction Ⅰ V 1 Ⅱ V 2 Ⅲ V 3 avf V 5 C. 心肌梗死发生后 3w

23 Ⅰ 急性下壁心肌梗死 acute inferior wall infarction V 1 Ⅱ V 2 Ⅲ avf V 3 A. 急性心肌梗死发生后 1h V 5

24 急性下壁心肌梗死 acute inferior wall infarction Ⅰ V 1 Ⅱ V 2 Ⅲ avf V 3 B. 心肌梗死发生后 24h V 5

25 急性下壁心肌梗死 acute inferior wall infarction Ⅰ V 1 Ⅱ V 2 Ⅲ V 3 avf V 5 C. 心肌梗死发生后 3w

26 急性前壁心肌梗死 acute anterior wall infarction Ⅰ V 1 V 2 Ⅱ Ⅲ V 3 A. 急性心肌梗死发生后 1h V 5

27 急性前壁心肌梗死 acute anterior wall infarction V 1 Ⅰ V 2 Ⅱ Ⅲ V 3 B. 心肌梗死发生后 24h V 5

28 急性前壁心肌梗死 acute anterior wall infarction V 1 Ⅰ V 2 Ⅱ Ⅲ V 3 C. 心肌梗死发生后 10d V 5

29 非 Q 波型心肌梗死的图形演变过程正常心肌梗死心电图改变 V 4 V 4 V 4 ST 段压低 ST segment depression 出现深而对称的负向的 T 波 appearance of deep symmetrical negative T waves R 波降低 ( 和 T 波倒置 ) reduction of R wave voltage ( and T wave inversion )

30 非 Q 波型心肌梗死 non-q-wave infarction V 1 Ⅰ V 2 Ⅱ V 4 Ⅲ V 5 A. 急性心肌梗死发生后 1h V 6

31 非 Q 波型心肌梗死 non-q-wave infarction V 1 Ⅰ V 2 Ⅱ V 4 Ⅲ V 5 B. 心肌梗死发生后 24h V 6

32 非 Q 波型心肌梗死 non-q-wave infarction V 1 Ⅰ V 2 Ⅱ V 4 Ⅲ V 5 C. 心肌梗死发生后 1w V 6

33 非 Q 波型心肌梗死 non-q-wave infarction V 1 Ⅰ V 2 Ⅱ V 4 Ⅲ V 6 A. 急性心肌梗死发生前

34 非 Q 波型心肌梗死 non-q-wave infarction V 1 Ⅰ V 2 Ⅱ Ⅲ V 4 B. 心肌梗死发生后 1h V 6

35 非 Q 波型心肌梗死 non-q-wave infarction V 1 Ⅰ V 2 Ⅱ Ⅲ V 4 C. 心肌梗死发生后 3w V 6

36 心肌梗死的定位 localization of myocardial infarction 心肌梗死发生的部位多与冠状动脉分支的供血区域相关 临床上常按心肌梗死图形出现的导联而作出梗死部位的定位判断

37 心肌梗死的定位 localization of myocardial infarction 前间隔梗死 :V 1 -V 3 出现坏死型 Q 波 V 1 V 2 V 3

38 心肌梗死的定位 localization of myocardial infarction 前侧壁梗死 :V 5 -V 6 Ⅰ Ⅱ 出现坏死型 Q 波 Ⅰ Ⅱ V 5 V 6

39 心肌梗死的定位 localization of myocardial infarction 广泛前壁梗死 :V 1 -V 6 I avl 出现坏死型 Q 波 Ⅰ avl

40 心肌梗死的定位 localization of myocardial infarction 广泛前壁梗死 :I avl V 1 -V 6 出现坏死型 Q 波 V 1 V 3 V 5

41 心肌梗死的定位 localization of myocardial infarction 下壁梗死 :Ⅱ Ⅲ avf 出现坏死型 Q 波 Ⅱ Ⅲ avf

42 心肌梗死的定位 localization of myocardial infarction 后下壁梗死 :Ⅱ Ⅲ avf 出现坏死型 Q 波, V 1 -V 3 出现反常 R 波增高 Ⅱ Ⅲ av F

43 心肌梗死的定位 localization of myocardial infarction 后下壁梗死 :Ⅱ Ⅲ avf 出现坏死型 Q 波, V 1 -V 3 出现反常 R 波增高 V 1 V 2 V 3

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