<4D F736F F D20A6DBB56FA9CAA878C0F9AF7DB5F5A558A6E5A658A8D6ABE6A9CAA4DFA6D9A455BEC0B1F0B6EB2E646F63>
|
|
|
- 况庙 臧
- 7 years ago
- Views:
Transcription
1 自 發 性 肝 癌 破 裂 出 血 合 併 急 性 心 肌 下 壁 梗 塞 : 一 病 例 報 告 張 盛 雄 侯 嘉 殷 周 友 三 蔡 正 河 馬 偕 紀 念 醫 院 心 臟 內 科 摘 要 肝 癌 乃 是 國 人 癌 症 的 最 主 要 死 因, 其 自 發 性 破 裂 出 血 並 非 罕 見, 臨 床 上 主 要 以 突 發 性 上 腹 痛 腹 脹 及 休 克 來 表 現 然 而 在 病 人 無 肝 病 病 史 時, 診 斷 上 的 延 誤 則 時 常 可 見 本 文 首 次 報 導 肝 癌 自 發 性 破 裂 出 血 合 併 急 性 心 肌 下 壁 梗 塞 的 病 例, 因 二 者 臨 床 症 狀 的 相 似 性, 以 致 初 期 診 斷 有 所 偏 誤 而 使 用 了 抗 凝 血 劑, 造 成 之 後 更 嚴 重 的 出 血, 後 來 雖 經 緊 急 輸 血 治 療 並 行 剖 腹 探 查, 但 因 無 法 有 效 止 血, 病 人 最 後 因 出 血 性 休 克 而 死 亡 文 中 除 探 討 二 者 的 鑑 別 診 斷 外, 並 提 出 其 相 關 性 及 處 理 原 則, 以 期 日 後 遇 到 類 似 的 情 形, 能 夠 儘 早 治 療 並 避 免 不 當 之 處 理, 提 高 肝 癌 自 發 性 破 裂 出 血 患 者 的 存 活 率 關 鍵 詞 : 肝 癌 ( Hepatoma ) 出 血 性 休 克 ( Hemorrhagic shock ) 急 性 心 肌 梗 塞 ( Acute myocardial infarction ) 前 言 肝 癌 在 台 灣 是 很 常 見 的 惡 性 腫 瘤, 其 自 發 性 破 裂 引 起 的 急 性 腹 腔 內 出 血 者 亦 非 罕 見 本 症 臨 床 上 以 突 發 性 上 腹 痛 腹 脹, 呈 現 休 克 狀 態 者 居 多, 在 治 療 上 必 須 予 以 緊 急 止 血 處 理, 否 則 死 亡 率 相 當 高 然 而 當 病 人 沒 有 肝 硬 化 或 肝 癌 病 史, 又 合 併 心 肌 下 壁 梗 塞 時, 因 症 狀 上 的 部 分 相 似, 診 斷 上 極 可 能 出 現 延 誤 甚 至 錯 誤 本 文 首 次 報 導 自 發 性 肝 癌 破 裂 出 血 合 併 急 性 心 肌 下 壁 梗 塞 的 案 例 ; 因 初 步 診 斷 時 忽 略 腹 內 病 灶 的 可 能 性, 而 對 後 續 治 療 產 生 一 定 的 傷 害 故 特 別 提 出 此 一 罕 見 病 例, 並 對 其 鑑 別 診 斷 及 治 療 加 以 討 論 病 例 報 告 一 位 81 歲 的 女 性, 沒 有 心 血 管 或 肝 膽 腸 胃 道 的 病 史 住 院 前 二 個 月 因 常 全 身 痠 痛, 而 在 一 般 內 科 診 所 治 療 並 服 用 止 痛 藥 早 上 十 點 多, 患 者 感 覺 上 腹 微 痛, 又 至 診 所 求 治 於 候 診 時, 突 然 上 腹 大 痛 後 昏 倒, 經 氧 氣 及 輸 液 治 療 數 分 鐘 後, 意 識 漸 漸 恢 復, 但 因 患 者 仍 感 覺 全 身 無 力 便 轉 送 本 院 十 二 點 多 時 到 達 急 診 室, 自 述 上 腹 微 痛, 不 喘, 無 胸 痛, 最 近 大 便 顏 色 亦 無 異 常 理 學 檢 查 發 現 : 精 神 略 顯 疲 憊, 面 色 蒼 白, 四 肢 冰 冷, 血 壓 50/34 mmhg ( 上 下 肢 無 明 顯 差 異 ), 脈 拍 每
2 分 鐘 68 次, 體 溫 36.8, 呼 吸 平 順 ; 肺 部 聽 診 無 囉 音, 心 臟 跳 動 規 則 無 明 顯 雜 音, 頸 部 無 靜 脈 擴 張, 肝 脾 下 緣 沒 有 摸 到, 上 腹 稍 脹, 觸 診 時 柔 軟 微 壓 痛, 但 反 彈 痛 ( rebound pain ) 徵 並 不 明 顯 當 時 胃 管 引 流 物 淡 黃 清 澈, 心 電 圖 正 常 ( 圖 一 ), 胸 部 及 腹 部 X 光 片 只 見 右 側 橫 膈 略 為 上 升, 其 餘 並 無 異 常 經 大 量 生 理 食 鹽 水 靜 脈 快 速 灌 注 後, 血 壓 上 升 至 85/35 mmhg, 之 後 卻 持 續 下 降 至 61/36 mmhg; 同 時 心 電 圖 呈 現 II,III 和 avf 導 程 的 ST 節 段 明 顯 上 升 ( 圖 二 ) 雖 然 右 側 心 電 圖 並 無 右 心 室 梗 塞 的 表 現, 卻 也 不 能 完 全 排 除 其 可 能 性, 加 上 當 時 血 液 及 生 化 報 告 尚 未 得 知, 故 在 急 性 心 肌 下 壁 梗 塞 合 併 心 因 性 休 克 的 診 斷 下, 給 予 Aspirin 300 mg 及 低 分 子 量 肝 素 Enoxaparin 1 mg/kg 皮 下 注 射, 並 緊 急 安 排 心 導 管 手 術 其 間 心 臟 超 音 波 顯 示 : 左 心 室 舒 張 後 期 內 徑 稍 縮 小 ( left ventricular end-diastolic internal diameter = 35mm ), 心 室 下 壁 收 縮 功 能 稍 微 減 弱, 其 餘 部 位 收 縮 功 能 均 在 正 常 範 圍, 左 心 室 射 出 率 ( ejection fraction ) 55% 冠 狀 動 脈 攝 影 發 現 : 右 冠 狀 動 脈 中 段 處 有 60% 的 狹 窄, 然 而 血 流 速 度 正 常, 並 無 血 栓 附 著 ( 圖 三 ) 隨 後 的 血 液 及 生 化 檢 查 報 告 :Hb 6.6 gm/dl,pt ( patient/control ) 13.4/11.0 sec,wbc /μl,AST 37 U/L, 但 CK CK-MB 及 Troponin-I 仍 在 正 常 範 圍 內 當 時 患 者 意 識 模 糊, 對 腹 部 壓 痛 的 反 應 不 明 顯, 然 而 腹 部 超 音 波 發 現 肝 臟 有 肝 硬 化 現 象, 並 有 右 側 橫 隔 下 積 液 在 高 度 懷 疑 急 性 腹 內 出 血 的 情 況 下 予 以 靜 脈 注 射 魚 精 蛋 白 ( protamin ), 輸 全 血 及 新 鮮 冷 凍 血 漿, 並 緊 急 照 會 外 科 做 剖 腹 探 查 開 刀 時 見 肝 臟 尾 葉 處 有 約 十 平 方 公 分 的 腫 瘤, 不 但 侵 入 門 靜 脈 並 且 破 裂 造 成 大 量 出 血 當 時 的 冷 凍 切 片 病 理 報 告 證 實 為 中 度 分 化 的 肝 細 胞 癌 因 無 法 有 效 切 除 腫 瘤, 便 以 紗 布 填 塞 破 裂 處 做 初 步 止 血, 然 後 將 腹 部 傷 口 縫 合 患 者 當 晚 腹 部 傷 口 持 續 大 量 滲 血, 最 後 因 出 血 性 休 克 引 發 心 室 震 顫, 經 急 救 無 效 後 宣 告 不 治 討 論 肝 癌 是 台 灣 最 常 見 的 癌 症, 其 自 發 性 破 裂 出 血 主 要 以 上 腹 痛 腹 脹 及 休 克 等 症 狀 來 表 現 1-4 臨 床 上 的 診 斷 依 據 主 要 有 以 下 三 項 2:( 一 ) 腹 腔 動 脈 攝 影 時 見 到 顯 影 劑 從 供 應 腫 瘤 的 營 養 動 脈 滲 漏 到 腹 腔 中,( 二 ) 腹 部 斷 層 掃 描 或 超 音 波 看 到 腫 瘤 外 圍 有 裂 縫 且 腹 腔 有 積 液, 同 時 腹 腔 抽 液 檢 查 證 實 為 出 血 性 腹 水, ( 三 ) 有 肝 癌 病 史 及 典 型 臨 床 症 狀 合 併 出 血 性 腹 水 者 根 據 文 獻 報 導 肝 癌 自 發 性 破 裂 出 血 的 發 生 機 率 在 西 方 國 家 通 常 小 於 5%, 然 而 在 東 方 國 家 卻 可 高 達 20.9 % 1-4 可 是 因 其 症 狀 不 具 特 異 性, 再 加 上 病 患 無 肝 病 病 史 時, 臨 床 上 誤 診 為 其 他 急 性 腹 痛 者, 如 肝 膿 瘍 破 裂 急 性 膽 囊 炎 急 性 出 血 性 闌 尾 炎 消 化 道 潰 瘍 破 裂 出 血 等 亦 時 常 可 見 3-4 至 於 肝 癌 自 發 性 破 裂 的 機 轉 則 有 三 種 假 說 :( 一 ) 腫 瘤 因 外 傷 或 反 覆 的 呼 吸 運 動 造 成 表 面 的 撕 裂 而 出 血 5,( 二 ) 腫 瘤 內 部 因 缺 氧 壞 死 出 血 造 成 內 部 壓 力 過 大 以 致 破 裂 5,( 三 ) 肝 癌 的 引 流 靜 脈 因 腫 瘤 壓 迫 或 侵 入, 加 上 肝 硬 化 或 靜 脈 栓 塞 造 成 門 靜 脈 高 壓, 以 致 內 部 壓 力 劇 增 而 破 裂 1,3 本 文 乃 首 次 報 導 肝 癌 自 發 性 破 裂 出 血 合 併 急 性 心 肌 下 壁 梗 塞 的 案 例 因 二 者 在 治 療 原 則 上 有 明 顯 的 不 同, 一 但 有 所 誤 診, 即 可 能 造 成 患 者 的 嚴 重 傷 害 一 般 當 平
3 均 動 脈 壓 小 於 mmhg 時, 冠 狀 動 脈 對 血 液 灌 流 壓 力 的 自 我 調 控 機 制 即 可 能 失 常, 進 而 造 成 心 肌 缺 血 甚 至 梗 塞 6 本 病 患 當 時 血 色 素 只 有 6.6 gm/dl, 平 均 動 脈 壓 更 下 降 到 44 mmhg, 加 上 右 冠 狀 動 脈 有 60% 的 狹 窄 而 無 血 栓 附 著, 因 此 推 斷 應 為 出 血 性 休 克 引 起 的 心 肌 梗 塞, 而 非 一 般 栓 塞 性 的 心 肌 梗 塞 治 療 上 應 當 以 止 血 及 輸 血 為 主, 禁 用 抗 凝 血 劑 或 血 栓 溶 解 劑 而 誤 用 之 抗 凝 血 劑 Enoxaparin 屬 於 低 分 子 量 肝 素, 魚 精 蛋 白 雖 能 完 全 中 和 其 抗 凝 血 因 子 IIa 的 作 用, 但 對 中 和 其 抗 凝 血 因 子 Xa 的 作 用 卻 只 有 約 54% 的 功 能 7, 因 此 除 了 輸 全 血 外, 凝 血 因 子 的 補 充 亦 是 必 要 血 栓 溶 解 劑 本 來 也 要 使 用 於 此 病 患, 但 因 要 做 緊 急 心 導 管 手 術 而 暫 停 一 般 血 栓 溶 解 劑 的 絕 對 禁 忌 有 四 點 8:( 一 ) 曾 有 出 血 性 中 風,( 二 ) 最 近 一 年 內 曾 有 栓 塞 性 中 風 或 其 他 腦 血 管 意 外,( 三 ) 疑 似 主 動 脈 剝 離,( 四 ) 持 續 大 量 內 出 血 者 ( active internal bleeding ) 前 二 者 一 般 在 使 用 時 前 大 多 會 注 意 到, 而 主 動 脈 剝 離 造 成 急 性 前 壁 或 下 壁 梗 塞 者 亦 偶 有 報 導, 但 因 出 血 性 休 克 造 成 急 性 心 肌 下 壁 梗 塞 且 心 電 圖 ST 節 段 上 升 者 卻 是 十 分 罕 見 本 案 例 在 處 理 過 程 中 曾 考 慮 做 腹 部 斷 層 掃 描, 卻 因 血 液 檢 查 報 告 還 沒 出 來, 心 電 圖 明 顯 的 變 化 及 搶 時 間 做 緊 急 心 導 管 手 術 而 暫 緩, 以 致 延 誤 對 肝 癌 破 裂 出 血 的 診 斷 至 於 在 臨 床 生 理 檢 查 上 會 誤 診 的 原 因 及 其 區 別 則 可 歸 為 以 下 三 點 來 說 明 9-10:( 一 ) 急 性 心 肌 下 壁 梗 塞 亦 可 能 以 上 腹 痛 來 表 現 ; 但 因 為 是 反 射 痛, 所 以 真 的 壓 上 腹 時 不 但 不 會 像 肝 癌 破 裂 那 樣 加 重 疼 痛 感, 反 而 可 能 會 減 輕 不 舒 服 的 感 覺,( 二 ) 急 性 右 心 室 梗 塞 合 併 心 因 性 休 克 時, 胸 部 X 光 上 亦 可 呈 現 正 常, 無 肺 部 浸 潤 的 增 加 ; 但 其 頸 靜 脈 多 呈 現 膨 大 曲 張, 這 與 出 血 性 休 克 時 頸 靜 脈 的 塌 陷 有 明 顯 不 同,( 三 ) 一 般 出 血 性 休 克 因 代 償 性 交 感 神 經 的 刺 激 加 強, 多 以 心 搏 過 數 來 表 現 ; 然 而 此 案 例 卻 因 心 肌 下 壁 梗 塞 造 成 副 交 感 神 經 過 度 興 奮 或 房 室 節 ( AV node ) 的 缺 血, 反 而 有 心 搏 過 慢 的 現 象 因 為 肝 癌 破 裂 出 血 者 多 屬 肝 癌 末 期 患 者, 所 以 預 後 通 常 很 差, 而 隨 著 肝 硬 化 的 嚴 重 度 增 加 或 休 克 的 產 生 時, 死 亡 率 更 可 達 90% 以 上 1-2 而 依 據 治 療 方 法 的 不 同, 其 存 活 率 亦 有 差 異 ; 根 據 文 獻 的 報 告 2, 採 用 保 守 療 法 者 平 均 只 活 13 天, 開 刀 手 術 者 ( 包 含 紗 布 填 塞 局 部 止 血 肝 動 脈 結 紮 肝 腫 瘤 切 除 等 ) 有 30 天, 但 實 施 經 導 管 肝 動 脈 栓 塞 者 則 是 202 天 因 此, 除 非 是 侷 限 性 肝 癌 且 肝 功 能 尚 佳 ( Child-Pugh grades A 或 B ) 的 狀 況 時, 緊 急 手 術 切 除 腫 瘤 仍 有 其 一 定 的 地 位 ; 在 其 他 情 形 下, 先 以 經 導 管 肝 動 脈 栓 塞 止 血, 然 後 在 穩 定 時 再 做 肝 腫 瘤 切 除 手 術 則 是 目 前 處 理 此 類 病 症 的 首 選 2,11 本 案 例 的 特 殊 性 在 於 二 種 病 均 屬 急 症, 可 是 治 療 方 針 卻 截 然 不 同, 然 而 卻 因 二 者 在 臨 床 病 徵 上 的 相 似 性 導 致 第 一 線 醫 師 的 誤 診, 使 得 在 治 療 病 人 的 過 程 中 出 現 危 急 的 現 象 因 此, 特 別 提 出 此 一 罕 見 病 例, 並 討 論 其 異 同 處, 希 望 以 後 在 遇 到 急 性 心 肌 下 壁 梗 塞 合 併 休 克 時, 亦 能 注 意 到 肝 癌 破 裂 造 成 出 血 性 休 克 的 可 能 性, 以 免 因 處 理 失 誤, 造 成 不 可 彌 補 的 遺 憾 參 考 文 獻 1. 王 致 仁 柯 成 國 侯 明 峰 等 自 發 性 肝 細 胞 癌 破 裂 引 起 腹 腔 內 出 血 之 臨 床 分 析
4 高 雄 醫 學 科 學 會 雜 誌 1986; 2: Chen TZ, Wu JC, Chan CY, et al. Ruptured hepatocellular carcinoma: treatment strategy and prognostic factor analysis. Chin Med J (Taipei) 1996; 57: Ong GB, Taw JL. Spontaneous rupture of hepatocellular carcinoma. BMJ 1972; 4: Chen MF, Hwang TL, Jeng LB, et al. Surgical treatment for spontaneous rupture of hepatocellular carcinoma. Surg Gynecol Obstet 1988; 167: Chearanoi O, Plengvanit U, Asavanich C, et al. Spontaneous rupture of primary hepatoma: report of 63 cases with particular reference to the pathogenesis and rationale of treatment by he-patic artery ligation. Cancer 1983; 51: Hoffman JIE. Maximal coronary flow and the concept of coronary vascular reserve. Circulation 1984; 70: Makris M, Hough RE, Kitchen S, et al. Poor reversal of low molecular weight heparin by protamine. Br J Haemat 2000; 108: Thomas JR, Elliott MA, Neil HB, et al update: ACC/ AHA guideline for the management of patients with acute myocardial infarction: executive summary and recommendations. Circulation 1999; 100: Silen W. Abdominal pain. In: Braunwald E, Fauci AS, Kasper DL, et al. eds. Principle of Internal Medicine. 15 th ed. McGraw Hill Co; 2001; Maier RV. Shock. In: Braunwald E, Fauci AS, Kasper DL, et al. eds. Principle of Internal Medicine. 15 th ed. McGraw Hill Co; 2001; Chiappa A, Zbar A, Audisio RA, et al. Emergency liver resection for ruptured hepatocellular carcinoma complicating cirrhosis. Hepato-Gastroenterology 1999; 46: 圖 一 : 病 人 剛 到 急 診 室 的 12 導 程 心 電 圖 顯 示 為 正 常 的 竇 性 節 率 圖 二 : 病 人 於 急 診 室 治 療 中 的 12 導 程 心 電 圖 可 見 到 Lead II, III 及 avf 有 ST 節 段 上 升, 而 Lead V1, V2, V3, I 及 avl 則 有 相 對 性 的 ST 節 段 下 降, 是 急 性 心 肌 下 壁 梗 塞 的 表 現 圖 三 : 右 冠 狀 動 脈 中 段 有 一 處 60 % 狹 窄 病 灶 ( 白 色 箭 頭 所 指 ),TIMI flow grade III
5 Acute Inferior Myocardial Infarction Complicating Spontaneous Rupture of Hepatocelluar Carcinoma:A Case Report Sheng-Hsiung Chang, Charles Jia-Yin Hou, Yu-San Chou, and Cheng-Ho Tsai Division of Cardiology, Department of Internal Medicine, Mackay Memorial Hospital, Taipei, Taiwan Spontaneous rupture with bleeding is not an infrequent complication of hepatocellular carcinoma (HCC). There is usually a sudden onset of abdominal pain, abdominal distention and shock. It is difficult to diagnose the ruptured HCC when a patient has no history of hepatic diseases. Here, we first report a case of acute inferior wall myocardial infarction superimposed on spontaneous ruptured HCC with hemorrhagic shock. As a result of misdiagnosis of acute inferior wall myocardial infarction (AIMI) related cardiogenic shock, anticoagulant was administrated. She died of hemorrhagic shock despite performing massive blood transfusion and packing the bleeding liver during emergent laparotomy. Because of the high mortality of ruptured HCC, we hope that early differentiation of AIMI complicated cardiogenic shock can avoid inadequate treatment and increase the survival rate. (J Intern Med Taiwan 2004; 15: )
導 程 心 電 圖 ( 圖 一 上 ) 在 導 程 I,aVL 呈 現 ST 節 段 上 昇 超 過 1.5mm; 導 程 III, avf 呈 現 ST 節 段 下 降 超 過 1.5mm 之 反 相 對 等 變 化 (reciprocal change) 經 確 診 為 killip I 高 位
血 栓 溶 解 劑 導 致 出 血 性 心 包 膜 填 塞 - 急 性 心 肌 梗 塞 之 罕 見 合 併 症 一 病 例 報 告 及 文 獻 回 顧 蔡 政 廷 侯 嘉 殷 周 友 三 蔡 正 河 馬 偕 紀 念 醫 院 心 臟 內 科 摘 要 急 性 心 肌 梗 塞 投 予 血 栓 溶 解 劑 後 可 能 產 生 出 血 性 心 包 膜 填 塞, 造 成 心 因 性 休 克, 特 別 好 發 於
2 子, 並 評 估 近 年 來 的 治 療 效 果. 材 料 與 方 法 : 本 研 究 搜 集 民 國 84 年 4 月 至 88 年 6 月 間 住 院 的 肝 癌 患 者 共 875, 其 證 實 罹 患 肝 癌 破 裂 入 院 治 療 者 共 54 例 (6.17%), 作 回 顧 性 臨
1 肝 癌 破 裂 的 臨 床 經 驗 與 預 後 因 子 之 分 析 鄭 慧 雲 朱 正 心 林 錫 泉 高 進 祿 施 壽 全 周 孫 衍 王 鴻 源 張 文 熊 王 蒼 恩 劉 泰 成 曾 莉 莉 摘 要 背 景 與 目 的 : 肝 癌 是 台 灣 最 常 見 的 惡 性 腫 瘤 肝 癌 破 裂 則 是 ㆒ 種 少 見 的 臨 床 狀 況, 發 生 率 約 0.35-14.5 %, 但 卻 有
Microsoft Word - 14-4.V.z.....W.._...^.._.doc
308 台 灣 中 醫 臨 床 醫 學 雜 誌 2008:14(4) 與 中 醫 經 脈 循 行 相 關 的 心 肌 梗 塞 臨 床 病 案 一 則 蔡 德 豐 臺 北 市 立 聯 合 醫 院 忠 孝 院 區 中 醫 科 摘 要 一 位 41 歲 男 性 96 年 8 月 因 突 發 性 胸 痛 至 某 醫 學 中 心 急 診, 檢 查 發 現 為 心 肌 梗 塞, 經 緊 急 施 行 冠 狀 動
閉 孔 疝 氣 125 病 例 報 告 一 位 83 歲 年 老 瘦 弱 的 女 性 病 人, 育 有 三 名 子 女, 沒 有 全 身 系 統 性 的 疾 病 或 開 刀 病 史, 主 訴 兩 天 前 開 始 下 背 痛, 並 且 延 伸 至 右 髖 部 及 大 腿 內 側 疼 痛, 以 致 坐
內 科 學 誌 2012:23:124-129 陳 青 富 王 柏 川 陳 重 助 張 瀚 文 馬 偕 紀 念 醫 院 新 竹 分 院 肝 膽 胃 腸 科 摘 要 閉 孔 疝 氣 是 疝 氣 的 一 種 罕 見 形 式, 也 是 導 致 腸 阻 塞 的 少 見 原 因 之 一, 它 常 發 生 於 年 老 瘦 弱 的 經 產 婦 女, 由 於 沒 有 特 殊 的 病 徵 與 症 狀 表 現, 術 前
Calcium Channel Blockers in Heart Failure
了 1 年 48 露 說 2007/02/24 06:59 PM 聯 路 易 22 年 33 23 聯 2007.03.19 年 / 連 不 兩 都 30 40 年 塞 年 令 不 不 年 38 不 料 年 冷 烈 累 不 塞 了 兩 裡 了 2 43 老 年 數 都 年 2 不 了 精 不 塞 度 6 神 都 年 不 良 力 不 離 1 2 不 更 :2008/05/10 17:00 行 不 不
Microsoft Word - ¯t·w_¤ýª÷ÅM_.doc
眩 暈 中 醫 治 療 病 例 報 告 213 眩 暈 中 醫 治 療 病 例 報 告 王 金 鐸 黃 建 華 曾 劍 奎 台 南 市 立 醫 院 中 醫 部 摘 要 眩 暈 是 一 個 十 分 困 擾 的 主 訴, 此 症 狀 影 響 病 人 日 常 生 活 甚 劇, 西 醫 認 為 眩 暈 與 內 耳 半 規 管 不 平 衡 以 及 椎 底 動 脈 血 流 量 不 足 有 關 對 眩 暈 的 治
四川大学华西临床医学院
四 川 大 学 华 西 临 床 医 学 院 系 统 整 合 临 床 课 程 -III 教 学 大 纲 ( 非 临 床 医 学 专 业 适 用 ) 内 科 学 教 研 室 外 科 学 教 研 室 2015 年 2 月 I 目 录 序... 6 前 言... 3 系 统 整 合 临 床 课 程 -III 整 体 说 明... 4 呼 吸 系 统 疾 病... 7 教 学 总 体 安 排... 7 一 支
ªÍª¢§J¹p¥Õ¤ó±ìµß¤Þ°_¤§²r¼É©Ê¸y¦ÙÁwºÅ--¯f¨Ò³ø§i
肺 炎 克 雷 白 氏 桿 菌 引 起 之 猛 暴 性 腰 肌 膿 瘍 -- 病 例 報 告 葉 國 明 林 永 崇 彭 銘 業 張 峰 義 國 防 醫 學 院 ㆔ 軍 總 醫 院 內 科 部 感 染 暨 熱 帶 醫 學 科 摘 要 腰 肌 膿 瘍 是 ㆒ 種 少 見 的 疾 病, 而 由 肺 炎 克 雷 白 氏 桿 菌 引 起 者 更 為 罕 見 本 文 報 告 ㆒ 位 56 歲 糖 尿 病 患
Microsoft Word - 21 .k.....Z.....doc
醫 療 行 為 之 因 果 關 係 探 討 1 醫 療 行 為 之 因 果 關 係 探 討 盧 映 潔 * 葛 建 成 * 施 宏 明 * 劉 士 煒 * 目 次 壹 前 言 貳 案 例 說 明 一 案 例 一 : 臺 灣 高 等 法 院 刑 事 判 決 民 國 92 年 度 醫 上 訴 字 第 1 號 判 決 ( 一 ) 案 例 事 實 ( 二 ) 判 決 理 由 整 理 二 案 例 二 : 臺
<4D F736F F D20B867A6E6AB79A6E5A4A4C2E5AA76C0F8AF66A8D2B3F8A7695FB3AFA9C9A4E55F2E646F63>
224 台 灣 中 醫 臨 床 醫 學 雜 誌 2008:14(3) 經 行 咳 血 中 醫 治 療 病 例 報 告 陳 怡 文 奇 美 醫 學 中 心 中 醫 部 摘 要 本 案 例 25 歲 的 林 小 姐, 自 95 年 12 月 開 始 每 逢 經 期 即 出 現 咳 血 的 症 狀, 經 成 大 醫 院 電 腦 斷 層 檢 查, 診 斷 為 肺 子 宮 內 膜 異 位 症 從 中 醫 的
2013 2010-2014 1. 1.1 BP 2013 40.7 2 2012 4.7% 67.5% 17.8% 5.1% 2013 7.2% 5.1% 1.5% 0.9% 17.8% 67.5% 1 2013 BP 2 BP28.5 1=1.4286 61
[] [] [] [] [] 404,100 2001 (i) (ii)(iii) BP2013 60 2013 2010-2014 1. 1.1 BP 2013 40.7 2 2012 4.7% 67.5% 17.8% 5.1% 2013 7.2% 5.1% 1.5% 0.9% 17.8% 67.5% 1 2013 BP 2 BP28.5 1=1.4286 61 2020 2005 40% 45%2015
. 一 位 罹 患 急 性 心 肌 梗 塞 合 併 心 因 性 休 克 患 者 之 護 理 經 驗. 壹 前 言 根 據 行 政 院 衛 生 署 統 計 資 料, 顯 示 心 臟 疾 病 已 躍 居 台 灣 地 區 十 大 死 因 前 三 名, 其 中 急 性 心 肌 梗 塞 死 亡 人 數 為 3
一 位 罹 患 急 性 心 肌 梗 塞 合 併 心 因 性 休 克 患 者 之 護 理 經 驗. 弘 光 學 報 62 期. 1 王 秀 韻 2 劉 波 兒 2* 蘇 淑 芬 1 光 田 綜 合 醫 院 大 甲 院 區 2 弘 光 科 技 大 學 護 理 系 收 到 日 期 :99.9.20 修 訂 日 期 :99.11.12 接 受 日 期 :99.11.16 摘 要 本 文 描 述 一 位 男
2001 12 29 12 Chin J Cardiol December 2001 Vol. 29 No. 12 711 (30 min 90 min ST ) (2) AMI T + 2 1 AMI 1 AMI (2) ST (ST T ) ( ) (3) (AST) (CK) (CK2MB)
710 2001 12 29 12 Chin J Cardiol December 2001 Vol. 29 No. 12 20 (AMI) AMI AMI (ACC/ AHA) 1999 AMI AMI () ST ST AMI 10 min 18 ( 12 30 min 90 min ACC/ (PTCA) AHA () AMI I () AMI II AMI 1 1. AMI IIa () ()
<4D6963726F736F667420506F776572506F696E74202D203336312DD0C4D1AAB9DCCFB5CDB332205BBCE6C8DDC4A3CABD5D>
国 家 医 师 资 格 考 试 第 七 节 临 床 医 师 考 试 难 点 讲 解 循 环 系 统 ( 一 ) 近 年 来 临 床 医 学 家 趋 于 将 冠 状 动 脉 粥 样 硬 化 性 心 脏 病 分 为 两 型 1 急 性 冠 脉 综 合 征 (ACS) 2 慢 性 冠 脉 病 (CAD) 或 称 慢 性 缺 血 综 合 征 ( 二 ) 急 性 冠 脉 综 合 征 (ACS ) ( 二 )
最新执法工作手册（九十八）
..................... I ...................................... II ............................... III ' ' 24 9 11 [2000]25 12 2001 1 20 ?br>
(30 min 90 min ST ) ( 2) AMI T + 2 1 AMI 1 AMI (2) ST (ST T ) ( ) (3) (AST) (CK) (CK2MB) AMI AMI ( ALT > AST) ( ) AMI CK2MB I 1. AMI (ctni) T (ctnt) (
20 (AMI) AMI AMI (ACC/ AHA) 1999 AMI AMI ( ) ST ST AMI 10 min 18 ( 12 AMI V 7 V 9 V 3R V 5R ) 30 min 90 min ACC/ (PTCA) AHA ( ) AMI I ( ) AMI II AMI 1 1. AMI IIa ( ) ( ) IIb ( ) 20 min ( ) III ( ) AMI
分 级 和 气 管 是 否 受 侵 是 影 响 预 后 的 独 立 危 险 因 素 关 键 词 状 腺 肿 瘤 ; 癌, 乳 头 状 ; 预 后 Clinical outcomes of 600 papillary thyroid carcinoma patients ZHANG Zong-min,
移 性 鳞 癌 患 者 的 临 床 资 料, 比 较 不 同 治 疗 手 段 的 效 果 50 例 患 者 男 性 44 例, 女 性 6 例, 年 龄 29~73 岁, 中 位 年 龄 52.5 岁 ; 临 床 分 期 :N2c 占 64% (32/50),N3 占 36% (18/50) 30 例 患 者 行 双 颈 淋 巴 结 清 扫 术 50 例 患 者 均 行 放 疗, 剂 量 为 50~66
穨17.PDF
17 J Chin Med 14(1): 17-31, 2003 (2002 7 9 2002 12 24 2003 1 8 ) 1 2 50 : 04-22340047 : 04-22342508E-Mail: jcmt22@ms38.hinet.net 18 3 4 19 () 5 1. 2. 3. 4. 5. 20 ( ) 6 1. 2. 3. () 7 1. 21 1 2 3 4 5 6 2.
至 難 以 和 腺 瘤 (adenoma) 做 區 分 ; 黑 色 素 沈 著 常 見 於 唇 部 口 腔 黏 膜 手 指 手 掌 以 及 腳 趾, 色 素 沈 著 往 往 於 孩 童 期 即 逐 漸 出 現, 至 30 歲 後 可 能 逐 漸 消 褪 其 確 定 診 斷 需 符 合 (1) 消 化
Peutz-Jeghers 徵 候 群 併 空 腸 腺 癌 - 病 例 報 告 * * ** 許 銘 仁 林 勤 益 溫 義 輝 李 浩 銑 莊 世 松 林 靖 南 奇 美 醫 院 內 科 部 胃 腸 肝 膽 科 * 外 科 ** 病 理 科 摘 要 ㆒ 位 35 歲 女 性 因 間 歇 性 腹 部 絞 痛 約 半 年 而 住 院 診 療, 她 在 16 年 前 曾 因 胃 腸 道 出 血 腸 套
88 97 6 24 SLE 8 (prednisolone, 1 mg/kg) 8 7 ( ) Systemic lupus erythematosus 13 97 5~6 14 6 9 C3 (mg/dl) C4 (mg/dl) A-dsDNA (IU/mL) ESR (mm/hr) WBC (
J Chin Med 20(1,2): 87-96, 2009 87 1,2 1 1 1 1 2 98 03 05 98 06 26 16 hydroxychloroquine sulfate prednisolone DNA 1018.7 IU/mL ESR 46 mm/hr 125.1 IU/mL 23 mm/hr C3 C4 31.2 2.3 mg/dl 87.5 9.09 mg/dl DNA
穨131.PDF
131 J Chin Med 13(3): 131-143, 2002 1,2 3 1 1 3 2 (2001 7 18 2001 12 11 2002 1 17 ) 28 508 1237042 89-08-13 89-11-13 I.S.S. Score 35 04-7256166 3205 132 89-08-03 89-08-03 89-09-13 1 2 89-09-28 89-10-25
穨33.PDF
33 J Chin Med 14(1): 33-45, 2003 1 2,3 4 1 2 3 4 (2002 9 12 2002 12 24 2002 12 25 ) KENLU model.k-300 TOSHIBA SSA-270A 1 2 3 4 50 04-22340047 04-22342508E-mail jcmt22@ms38.hinet.net 34 5 6 7 8 9 10 1 2
84 針 藥 併 施 治 療 偏 頭 痛 次 發 作 症 狀 為 左 顳 側 頭 脹 痛, 多 為 夜 間 發 作 影 響 睡 眠 或 工 作, 頻 率 為 一 天 發 作 一 次, 持 續 一 至 二 小 時, 疼 痛 指 數 7 分 (0 分 為 不 痛, 最 痛 為 滿 分 10 分 ), 需
J Chin Med 26(1): 83-91, 2015 DOI: 10.3966/101764462015062601008 83 針 藥 併 施 治 療 偏 頭 痛 經 驗 - 病 例 報 告 1, 眞 # 1, #, * 1, 2 1, 2 1 高 雄 長 庚 紀 念 醫 院 中 醫 科 系, 高 雄, 台 灣 2 長 庚 大 學 中 醫 系, 桃 園, 台 灣 103 12 26 104
Chin J Cardiol December 2002 Vol. 30 No. 12 PCI( a ) g3 PTCA PCI ( b AMI ) g (LBBB) 12 h PCI PCI 12 h PCI 50 % ( ) () (CCS 36 h ST )
2002 12 30 12 Chin J Cardiol December 2002 Vol. 30 No. 12 707 (PCI) 20 PCI 1977 Gruentzig > (PTCA) : (1) (2) PTCA (3) (4) (5) (6) (CABG) PCI PTCA : 100037 PCI PCI PCI PCI PTCA PTCA PCI 1984 PTCA PTCA PCI
5-25袁宏钧.indd
第 24 卷 第 5 期 2015 年 5 月 碘 131 doi:10.3978/j.issn.1005-6947.2015.05.005 http://dx.doi.org/10.3978/j.issn.1005-6947.2015.05.005 Chinese Journal of General Surgery, 2015, 24(5):643 647. Chinese Journal of
一 文 獻 查 證 一 概 念 ( 20092012; Casey, Stebbins, & Howland, 2013) ( 20092010; Mullang & Khardori, 2013) 二 術 後 相 關 照 ( ) (2010) ( 20122012) ( ) (2010) (201
黃惠卿 蔡曉薇* 湯婉 一 一 ** 中文摘要 本文探討在病房中照顧一術後的理 理 期間為2014年3月25日至4月10日 運用Gordon十一項健康功能型態評估工具為評估依據 藉由觀察 紀錄與個案會談等方式收集資料 發現個案有組織完整受損 急疼痛 身 體心像紊亂等理問題 而筆者針對個案的理問題 擬定個別理計畫 以理人員 的專業知識和技能 透過理活動的介入 運用同理心 系統觀察及評估 協助個案藉 由放鬆技巧緩解疼痛
3. / ST 150mg/dL 80mg/dL 110mg/Dl Level B Class I 1. / ST Level C 2. / ST Level C Class IIa 1. / ST Level C 2. / ST, Level C Class I 1. / ST Level A 2
2007 ACC/AHA: / ST Part VI-IV 6. Class I 1. / ST Level B 2. / ST Level B 3. Level B 4. Level B Class I 1. / ST Level A 2. / ST 110mg/dL 180mg/dL HbA1c 7% Level B 3. / ST GP IIb/IIIa I.C.3.A IV.B Level
中壯年 治未病 未病先防 預防勝於治療 鄭醫師 我白天工作 晚上回家又要照顧爸媽及小孩 常常都忙到一 兩點才有自己的時 間 這是門診中常見的 睡眠障礙 案例 壯年族群除了必須肩負賺錢養家的重擔 回到家又 必須面對家中親人的照護 對於這樣典型的 夾心餅乾 的病患朋友 筆者提供以下幾點建議 請注意 中醫
銀髮族 的中醫保健 撰文 中醫部針傷科主治醫師 鄭雨虹 隨著臺灣變老的速度加快 老年人的日 口的四倍 也就是說 在民國一一四年時 常保健及照護顯得更加重要 如同 禮記 臺灣就會邁入 超高齡社會 等於每五個 禮運 中所說 故人不獨親其親 不獨 人中就有一位高齡長者 平均3.6位壯年人 子其子 使老有所終 壯有所用 幼有所 長 矜寡孤獨 廢疾者 皆有所養 有生產力的十五至六十四歲人口 需要扶 養一位老年人
211 better than those in the control group, with significant difference between two groups (P < 0.05). The ocular hypertension of patients in the cont
210 毛 果 芸 香 碱 联 合 拉 坦 前 列 素 治 疗 原 发 性 急 性 闭 角 型 青 光 眼 的 疗 效 观 察 符 元 党 1, 郑 振 优 2, 林 再 雄 2, 周 吉 良 1. 昌 江 黎 族 自 治 县 中 西 医 结 合 医 院, 海 南 昌 江 572700 2. 海 南 医 学 院 附 属 医 院 眼 科, 海 南 海 口 570100 1 摘 要 : 目 的 探 讨
154 中 醫 治 療 子 宮 內 膜 異 位 囊 腫 術 後 復 發 病 例 惡 性 的 機 率 也 非 常 低 但 臨 床 上 的 疼 痛 不 適 不 易 受 孕 仍 讓 病 患 十 分 困 擾 在 西 醫 治 療 方 面, 藥 物 治 療 並 無 法 治 癒 或 消 除 子 宮 內 膜 異 位
J Chin Med 24(1): 153-165, 2013 153 1 1 2 1, * 1 2 101 02 29 101 08 14 這 是 一 位 四 十 五 歲 的 女 性,2005 年 因 右 下 腹 悶 痛 及 陰 道 不 正 常 出 血 至 婦 產 科 門 診 檢 查, 診 斷 為 子 宮 肌 瘤 並 進 行 子 宮 肌 瘤 切 除 及 左 邊 卵 巢 囊 腫 切 除 術 後 服
特 殊 文 獻 查 證 一 之 生 及 治 療 原 則 關 節 是 由 距 套 入 由 下 脛 腓 關 節 面 與 內 外 側 關 節 韌 帶 所 共 同 組 成, 由 於 承 受 身 體 重 量, 因 此 是 很 容 易 受 的 關 節 之 一 其 機 轉 是 由 於 過 度 的 內 翻 外 翻
一 一 吳 祚 光 明 金 蓮 * 中 文 摘 要 本 文 是 描 述 一 年 輕 學 生 由 於 車 禍 導 致 左 閉 鎖, 在 接 受 石 膏 復 固 定 後, 因 生 長 癒 合 不 良 再 接 受 外 科 治 療 之 筆 者 在 間 運 用 Gordon 十 一 項 健 康 功 能 評 估, 確 立 個 案 前 有 焦 慮, 中 有 潛 在 危 險 害 與 焦 慮, 後 有 潛 在 危 險
. 弘 光 學 報 65 期. 壹 前 言 脊 髓 損 傷 (spinal cord injury) 是 人 生 遭 遇 的 一 項 重 大 災 難 事 件, 常 與 意 外 伴 隨 發 生 例 如 車 禍 高 處 跌 落 等 ( 周 陳 賴,2008), 台 灣 每 年 約 有 一 千 兩 百 人
運 用 Watson 理 論 照 顧 一 位 脊 髓 損 傷 患 者 之 護 理 經 驗 1 廖 惠 雅 2 劉 紋 妙 1 弘 光 科 技 大 學 護 理 系 2 中 臺 科 技 大 學 護 理 系 收 到 日 期 :100.3.4 修 訂 日 期 :100.6.2 接 受 日 期 :100.6.22 摘 要 本 文 乃 運 用 全 人 評 估 方 法 收 集 資 料, 依 Watson 人 性
香港高血壓參考概覽-成年高血壓患者在基層醫療的護理【病友篇】
香 港 高 血 壓 參 考 概 覽 - 成 年 高 血 壓 患 者 在 基 層 醫 療 的 護 理 病 友 篇 由 基 層 醫 療 工 作 小 組 轄 下 的 基 層 醫 療 概 念 模 式 及 預 防 工 作 常 規 專 責 小 組 編 制 2012 年 2 月 修 訂 目 錄 前 言... 1 何 謂 高 血 壓?... 2 高 血 壓 的 風 險 因 素... 3 高 血 壓 對 健 康 造
untitled
quanyongxiang@vip.sina.com 6% 12% % % % % % 12% % 36% * * % 1.6 3.0 / 1979 1991 2002 2010 10.8 16.3 19.3 34.7 6.2 11.1 18.6 32.9 2002 2010 % % 41.1 35.1 30.2 28.2 24.7 25 22.5 20.4 17.4 9.7 6.1 3.5 2002
To Construct a Forecasting Model of Unscheduled Emergency Department Revist within72 Hours Student: Fei-Chen LAI Advisor: Prof. Chin-Yin Huang Departm
72-72 72 I To Construct a Forecasting Model of Unscheduled Emergency Department Revist within72 Hours Student: Fei-Chen LAI Advisor: Prof. Chin-Yin Huang Department of Industrial Engineering and Enterprise
福 利 部 疾 病 管 制 署,2013;Lin, Wang, Tung, & Chen, 2009) 腸 病 毒 的 型 別 繁 多, 廣 泛 的 分 布 於 全 球, 在 室 溫 中 存 活 穩 定, 適 合 在 濕 熱 的 環 境 下 生 存, 常 發 生 在 夏 季 及 早 秋, 而 在 熱
預 防 並 不 難 - 談 腸 病 毒 的 照 護 與 預 防 台 北 醫 學 大 學 公 共 衛 生 系 趙 映 婷 基 隆 長 庚 醫 院 護 理 部 陳 淑 賢 基 隆 長 庚 醫 院 小 兒 科 蔡 明 翰 前 言 腸 病 毒 這 個 病 名 我 們 並 不 陌 生, 但 是 我 們 到 底 對 腸 病 毒 的 了 解 有 多 少? 很 多 人 常 常 把 腸 病 毒 感 冒 流 感 病 毒
中華民國96年9月出刊 中西結合消化醫學組病例討論座談會-第二次 九十六年八月二十六日下午在中國醫藥大學立夫教學大樓樓討論室三舉辦"第二次中西結合消化醫學病例討論會" 會中 洪業晃醫師報告 中西醫結合治療 大腸癌 Duke C 患者 張宏州醫師報告 急性肝炎腹水中西醫結合治療案例報告 當天 王煌輝主
中華民國96年9月出刊 C 發行所 中華民國中西整合醫學會 創刊人 陳維昭 發行人 陳維昭 總編輯 高尚德 創刊日期 95年月9日 發行日期 95年9月0日 地址 404台中市北區學士路9號 電話 04-0566#9 傳真 04-07740 網址 http://www.e666.org E - m a i l wallis.cwm@msa.hinet.net 台內社字第 8 0 9 8 8 號 賀
制 署,2013;Lin, Wang, Tung, & Chen, 2009) 腸 病 毒 的 型 別 繁 多, 廣 泛 的 分 布 於 全 球, 在 室 溫 中 存 活 穩 定, 適 合 在 濕 熱 的 環 境 下 生 存, 常 發 生 在 夏 季 及 早 秋, 而 在 熱 帶 國 家 則 好 發
預 防 並 不 難 - 談 腸 病 毒 的 照 護 與 預 防 台 北 醫 學 大 學 公 共 衛 生 系 趙 映 婷 基 隆 長 庚 醫 院 護 理 部 陳 淑 賢 基 隆 長 庚 醫 院 小 兒 科 蔡 明 瀚 前 言 腸 病 毒 這 個 病 明 我 們 並 不 陌 生, 但 是 我 們 到 底 對 腸 病 毒 的 了 解 有 多 少? 很 多 人 常 常 把 腸 病 毒 感 冒 流 感 病 毒
協助短腸症病患接受居家靜脈營養之照護經驗 腫瘤 及因疾病本身的變化 需反覆切除腸子 [3] 或行廣泛性的腸切除所造成的 一般來說 殘 必然增加 進而提升營養的利用率及疾病之治 留小腸的長度小於100公分 急性期時都需要使 癒率 當病患病情穩定 不需再接受其他治療 用全靜脈營養注射來提供營養 患者才能
![協助短腸症病患接受居家靜脈營養之照護經驗 腫瘤 及因疾病本身的變化 需反覆切除腸子 [3] 或行廣泛性的腸切除所造成的 一般來說 殘 必然增加 進而提升營養的利用率及疾病之治 留小腸的長度小於100公分 急性期時都需要使 癒率 當病患病情穩定 不需再接受其他治療 用全靜脈營養注射來提供營養 患者才能](/thumbs/42/22954777.jpg "協助短腸症病患接受居家靜脈營養之照護經驗 腫瘤 及因疾病本身的變化 需反覆切除腸子 [3] 或行廣泛性的腸切除所造成的 一般來說 殘 必然增加 進而提升營養的利用率及疾病之治 留小腸的長度小於100公分 急性期時都需要使 癒率 當病患病情穩定 不需再接受其他治療 用全靜脈營養注射來提供營養 患者才能")
Chung Shan Medical Journal 2011; 22: 371-380 Case Report 協助一位短腸症病患接受居家靜脈營養之護理經驗 廖舒茵 1 2 1, 2 李春芬 1, 2 林淑琴 1* 中山醫學大學附設醫院 護理部 中山醫學大學附設醫院 臨床靜脈營養小組 本個案報告主要探討一位短腸症病患 接受居家靜脈營養之護理經驗 筆者於97年3月28日 至8月20 日護理期間 藉由一對一會談
前 言
股 票 直 效 技 术 分 析 操 盘 圣 经 傅 吾 豪 / 著 当 代 中 国 出 版 社 目 录 特 立 独 行 的 传 道 者 -- 傅 吾 豪 老 师 小 传... 5 直 效 技 术 分 析 应 用 之 缘 起... 7 直 效 技 术 分 析 应 用 之 展 望... 9 导 言 - 正 确 的 投 资 观... 10 第 一 篇 永 不 套 牢 法... 13 第 1 章 直 效
880041_C_Unique_REDACTED_.indb
59 6A (i) (ii) (iii) (iv) (v) 63 500,000 500,000 (i) 18 (ii)(iii) (iv) 200,000 509 6 (a) (b) (c) (d) (e) 200,000 200,000 64 200,000 500,000 12 57 43C (i) (ii) 60 90 43C 14 5 50,000 43F 43C 65 (i) (ii)
7_6論文.indd
一 黃 春 滿 董 道 興 * 師 慧 娟 ** 中 文 摘 要 本 篇 個 案 報 告 是 探 討 一 術 後 病 的, 期 間 為 94 年 4 月 28 日 至 5 月 13 日 筆 藉 由 Gordon 十 一 項 健 康 功 能 評 估 為 工 具, 運 用 身 體 評 估 觀 察 及 會 談 的 方 式 收 集 資 料, 在 期 間 發 現 個 案 出 現 體 溫 過 高 焦 慮 疼 痛
902314B038027
前 言 與 目 的 根 據 行 政 院 衛 生 署 (1999) 分 析 資 料 指 出, 除 了 癌 症 以 外, 腦 血 管 意 外 糖 尿 病 及 心 血 管 疾 病 佔 國 內 婦 女 十 大 死 亡 原 因 之 前 四 位 隨 著 年 齡 的 老 化, 婦 女 罹 患 冠 狀 動 脈 疾 病 (coronary artery disease;cad) 的 比 率 也 隨 之 升 高, 尤
臨 床 藥 物 治 療 學 Therapeutics of Clinical Drugs ( 5% 10%) 3 EGFRIs ( ) 4 (10-17%) TKI (5-9%) ( clindamycin 1%) doxycycline 100 mg minocycline 100 mg isot
Therapeutics of Clinical Drugs 臨 床 藥 物 治 療 學 表 皮 生 長 因 子 抑 制 劑 皮 膚 併 發 症 中 山 醫 學 大 學 附 設 醫 院 藥 劑 科 藥 師 林 政 仁 吳 雀 維 中 山 醫 學 大 學 附 設 醫 院 醫 師 劉 親 穎 摘 要 (epidermal growth factor receptor inhibitors EGFRIs)
文 獻 查 證 在 生 理 層 面 影 響 與 理 5. (2010) 二 此 次 就 醫 過 程 與 治 療 1974 100 三 排 泄 型 態 through(20mg) 三 顧 的 理 顧 8 16 8 19 9 6 10-12 / 8 17 2,500ml (2008 Schilero e
龔 宥 潔 柯 薰 貴 * 中 文 摘 要 2011 8 19 2011 9 14 Gordon ( 2014; 13:1, 101-110) 關 鍵 詞 : 身 體 活 動 功 能 障 礙 無 力 感 顧 角 色 緊 張 前 言 (2011 7 29 ) 65 44.5 ( 2008) (2011) 高 雄 醫 學 大 學 附 設 中 和 紀 念 醫 院 理 師 高 雄 醫 學 大 學 理 學 系
405 急 性 心 肌 梗 死 是 临 床 较 为 常 见 的 心 血 管 疾 病, 病 情 危 急, 病 死 率 高 [1] 随 着 经 皮 冠 状 动 脉 介 入 治 疗 (percutaneous coronary intervention,pci) 技 术 在 急 性 心 肌 梗 死 急 诊
![405 急 性 心 肌 梗 死 是 临 床 较 为 常 见 的 心 血 管 疾 病, 病 情 危 急, 病 死 率 高 [1] 随 着 经 皮 冠 状 动 脉 介 入 治 疗 (percutaneous coronary intervention,pci) 技 术 在 急 性 心 肌 梗 死 急 诊](/thumbs/42/23094402.jpg "405 急 性 心 肌 梗 死 是 临 床 较 为 常 见 的 心 血 管 疾 病, 病 情 危 急, 病 死 率 高 [1] 随 着 经 皮 冠 状 动 脉 介 入 治 疗 (percutaneous coronary intervention,pci) 技 术 在 急 性 心 肌 梗 死 急 诊")
404 冠 心 舒 通 胶 囊 预 防 急 性 心 肌 梗 死 PCI 术 后 再 狭 窄 的 临 床 研 究 李 静, 王 建 榜, 王 西 辉 西 安 医 学 院 第 二 附 属 医 院 心 内 科, 陕 西 西 安 710038 摘 要 : 目 的 研 究 冠 心 舒 通 胶 囊 预 防 急 性 心 肌 梗 死 经 皮 冠 状 动 脉 介 入 治 疗 (PCI) 术 后 再 狭 窄 的 临 床
(Microsoft PowerPoint - journal-\252L\256a\336\263.ppt)
Intern 林家瑋 Name: 吳 x Gender: female Age:68 y/o Past history: no DM, HTN, smoking Chieft complcint: Suudden onset tearing pain and back pain with radiation to anterior chest at since 2PM Diagnosis: 1. Dissection
综合报道
55 doi:10.3969j.issn.1000-3606.2014.01.01 论 著 不 同 围 生 因 素 对 妊 娠 的 影 响 赵 玉 祥 岳 虹 霓 杨 占 华 江 苏 省 淮 安 市 保 健 院 新 生 儿 科 ( 江 苏 淮 安 223002) 摘 要 : 目 的 探 讨 妊 娠 期 高 血 压 疾 病 胎 膜 早 破 等 围 生 因 素 对 妊 娠 的 影 响 方 法 回 顾 性
一學就會，空間醫學實修大全
郭 氏 觀 舌 與 養 生 臨 床 養 生 案 例 參 考 郭 志 辰 / 著 良 辰 文 化 事 業 出 版 觀 舌 與 本 草 圖 譜 一 舌 尖 診 斷 與 用 藥 一.1 舌 尖 尖 舌 苔 2 郭 氏 觀 舌 與 養 生 I. 舌 上 焦 養 生 參 考 1-1 舌 尖 尖 舌 舌 尖 尖 舌 苔 就 像 桃 形 一 樣, 稱 為 桃 形 舌 苔, 主 要 是 任 脈 到 督 脈 能 量
... (1)....(3)..(5)... (22) (22)......(22)... (22)... (23)....(33)... (33)....(34)....(47)....(51).....(52)......(61)......(62)
97017608 OO ... (1)....(3)..(5)... (22).......(22)......(22)... (22)... (23)....(33)... (33)....(34)....(47)....(51).....(52)......(61)......(62) C 2002 2 2003 12 146 64.27 110 36 Logistic 2003 12 2004
陳 建 志 陳 登 郎 前 言 病 例 報 告 化 膿 性 肉 芽 腫 (pyogenic granuloma, 或 granuloma pyogenicum) 是 一 種 快 速 成 長 紅 腫 及 有 莖 狀 結 節, 受 傷 時 容 易 出 血, 是 一 種 相 當 常 見 的 良 性 病 變
個 案 報 告 選 擇 適 當 的 診 斷 : 化 膿 性 肉 芽 腫 或 小 葉 狀 微 血 管 瘤 1,2,3 4* 陳 建 志 陳 登 郎 行 政 院 衛 生 署 桃 園 醫 院 耳 鼻 喉 科 1 ; 行 政 院 衛 生 署 竹 東 醫 院 耳 鼻 喉 科 2 ; 天 主 教 輔 仁 大 學 醫 學 院 醫 學 系 3 4 ; 吉 豐 耳 鼻 喉 科 診 所 摘 要 化 膿 性 肉 芽 腫
ii
1 11 252 4 42012 16 H 2424 H 18317 1712-1716 * .................................................................... ii.................................................................. 1...................................................................
戴 珊 如 BUN Cr GFR Na mmol/l K mmol/l P mg/l Ca Hb Ht % UA Alb g/dl TC TG 28 8 30 102 7.5 6.7 138 4.7 8 6 16.7 28 9 1 83 7.2 7 4.2 6.9 7.2 13 3.9 368 33
個 案 報 告 血 液 透 析 孕 婦 之 營 養 照 護 經 驗 摘 要 慢 性 腎 臟 病 chronic kidney disease, CKD 患 者 懷 孕 是 罕 見 的 病 例 增 加 每 週 的 透 析 時 間 且 整 合 多 科 治 療 可 提 高 懷 孕 成 功 的 機 會 一 位 32 歲 CKD 女 性 於 懷 孕 28 週 時 住 院 並 開 始 接 受 每 週 4 次 的
游戏攻略大全（五十二）.doc
...1 III...1...2...7... 11...14...21...29...32 4...38...50...55...56...61...62 2...66 3...88... 101... 124... 134... 134... 138... 141 I ... 145... 148... 150 II 1 III 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
游戏攻略大全（五十一）.doc
I...1...5...5...12 2...12...13...13...14...15...15...16...17...17...18...19...20...21...21...22...23...24...24...25 II...26...27...27...28...29...30...30...48...48...51...54...63 -...67...67...75...81...86...89...94...94...97...
¨Æ·~½g¡ã¾·~¤ÀÃþ
事 業 篇 年 級 課 題 名 稱 目 標 1. 讀 書 時 讀 書 遊 戲 時 遊 戲 生 活 計 劃 初 2. 一 寸 光 陰 一 寸 金 處 事 態 度 3. 職 業 分 類 職 業 資 訊 1. 個 人 每 天 生 活 時 間 表 生 活 計 劃 中 2. 誰 的 工 作 處 事 態 度 3. 十 條 問 題 猜 一 猜 職 業 資 訊 1. 時 間 投 資 大 拍 賣 生 活 計 劃 高
% 25% (i) 95% 96,290,900 (ii) 99.9% 17,196,000 (iii) 99.9% 89,663,100 2
01165 2016 12 30 (i) 95% 96,290,900 (ii) 99.9% 17,196,000 (iii) 99.9% 89,663,100 1 14.22 14.07 5% 25% 14 14 2016 12 30 (i) 95% 96,290,900 (ii) 99.9% 17,196,000 (iii) 99.9% 89,663,100 2 2016 12 30 (i) (ii)
Microsoft Word - om388-rnt _excl Items 16 & 38_ 23.1.09 _final_for uploading_.doc
城 市 規 劃 委 員 會 鄉 郊 及 新 市 鎮 規 劃 小 組 委 員 會 二 零 零 九 年 一 月 二 十 三 日 下 午 二 時 三 十 分 舉 第 3 8 8 次 會 議 記 錄 行 的 出 席 者 規 劃 署 署 長 伍 謝 淑 瑩 女 士 主 席 陳 偉 明 先 生 簡 松 年 先 生 梁 廣 灝 先 生 吳 祖 南 博 士 鄭 恩 基 先 生 鄺 心 怡 女 士 陳 漢 雲 教 授
國立中山大學學位論文典藏.PDF
I II ..1.1.1.1.4. 4.....5...11.13... 13...23.........31........42....42 57.......70...70... 75.......83......83......88....100..115.115.127.130..137.137.138..141 III 1979 860 1 1979 1980 4 1987 1979 34
Microsoft Word - 405-mpc-min-chi.doc
城 市 規 劃 委 員 會 都 會 規 劃 小 組 委 員 會 二 零 零 九 年 十 月 九 日 上 午 九 時 舉 行 的 第 4 0 5 次 會 議 記 錄 出 席 者 規 劃 署 署 長 伍 謝 淑 瑩 女 士 黃 遠 輝 先 生 主 席 副 主 席 陳 華 裕 先 生 陳 弘 志 先 生 梁 乃 江 教 授 林 雲 峰 教 授 杜 本 文 博 士 邱 小 菲 女 士 陳 家 樂 先 生 陳
穨cwht.PDF
1 3 3 4 5 6 6 8 10 12 13 13 14 15 16 ii 17 17 18 19 20 21 21 22 22 23 24 25 25 26 26 27 27 28 28 iii 29 29 29 30 30 31 31 32 33 1 85 000 70% 2 1 1 41 3 1 1 1 2 1 3 (a) 4 (b) (c) (d) 1 4 1 5 1.6% 457 000
900502_Oasis.indb
2010 1 22 93 1996 4 1 2009 8 27 2015 4 24 2005 5 1 94 12 95 2013 5 15 2 2005 12 1 2015 5 30 1993 11 12011 1 8 96 1994 10 11 1996 2005 3 28 2005 5 1 2009 10 11 97 98 (i) (ii) (iii) 2002 11 1 2014 8 31 2015
bnb.PDF
- 1 - - 2 - - 3 - - 4 - - 5 - 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10-6 - 5 5 900,000,000 2 10 10 10 10-7 - - 8 - - 9 - -14,833.25 (%) (%) - 10 - - 11 - 277.84 0 21,003.87 6668.57 355.99 18,421.47 405.7290.67 0 0 399.79-12
untitled
2016 3 175,688 163,875 510,091 493,725 (85,912) (81,373) (253,533) (262,191) 89,776 82,502 256,558 231,534 3 611 827 3,158 7,011 3 656 326 2,768 1,480 (53,355) (48,544) (148,127) (120,526) (12,592) (14,056)
Microsoft Word - 75413980_4
中 国 资 产 管 理 业 翘 首 等 待 修 订 后 的 证 券 投 资 基 金 法 及 配 套 法 规 的 施 行 2012 年 12 月 28 日, 业 内 期 盼 已 久 的 中 华 人 民 共 和 国 证 券 投 资 基 金 法 ( 新 基 金 法 ) 修 订 通 过, 自 2013 年 6 月 1 日 起 施 行 为 了 支 持 新 基 金 法 的 实 施, 有 关 监 管 部 门, 主
郑州大学（下）.doc
...1...10 ( )...12...14...18...20...24...26...30...33...37...39...42...45...48...52...53 I ...57...63...65...74...82...84...85...87...91...95...97... 101... 103... 106... 109... 115... 124... 126... 128
厨房小知识（六）
...1...1...2...2...4...6...7...8...9...10...13...14...17...18...20...20...21...23...24...24...26...27...28 I II...31...32...32...35...36...39...40...41...41...42...43...44...47?...49...50...52...53...54...54...60...67...68...69
广 东 纺 织 职 业 技 术 学 院 发 展 党 员 公 示 制 实 施 办 法...189 关 于 推 荐 优 秀 团 员 作 为 党 的 发 展 对 象 工 作 的 意 见...192 后 勤 管 理 工 作 广 东 纺 织 职 业 技 术 学 院 新 引 进 教 职 工 周 转 房 管 理
目 党 政 工 作 广 东 纺 织 职 业 技 术 学 院 党 委 理 论 中 心 组 学 习 制 度...1 广 东 纺 织 职 业 技 术 学 院 教 职 工 政 治 理 论 学 习 制 度...4 广 东 纺 织 职 业 技 术 学 院 党 风 廉 政 建 设 责 任 制 实 施 办 法 ( 试 行 )...6 广 东 纺 织 职 业 技 术 学 院 党 风 廉 政 建 设 暂 行 规 定...18
2005 2005 12
2005 2005 http://www.nsfc.gov.cn 2005 12 2005...1 1-1 2005...1 1-2 2005...2 1-3 2005...5 1-4 2005...6 1-5 2005...7 1-6 2005...8 1-7 2005...9 1-8 2005...10 1-9 2005 200...11 1-10 2005...21 1-11 2005...61
游戏攻略大全（五十）.doc
I...1...2...18...32...37...39...40...40...41...41...41...42...42...42...43...44...44...44...45...45...45...46 ...46...46...47...47...47...47...48...48...48...49...51...72...80...82...85...86...91...94...97
金融英语证书考试大纲
金 融 英 语 证 书 考 试 大 纲 第 一 部 分 考 试 说 明 一 考 试 目 的 金 融 英 语 证 书 考 试 是 国 家 级 行 业 性 专 业 外 语 水 平 考 试, 旨 在 通 过 统 一 的 标 准 化 考 试 程 序 和 测 试 标 准, 为 中 国 金 融 业 提 供 金 融 英 语 水 平 行 业 参 考 标 准, 测 试 并 认 定 应 试 人 员 的 金 融 英 语
I...1...2...3...4...6...7...8...10... 11...12...13...14...16...17...18...20...21...22...23...25...26...27...28...30 II...31...33...34...35...37...38...39...41...43...44...45...47...49...50...52...54...55...56...57...59...60...61...62...63...64...65
健康知识（二）
I...1...6...7...8...10...12...14...15...17...19...22...26...28...29...30...31...32...34...36...37...38...39...40 II...41...42...43...46 7...47...48...49...53...55...56...57...58...60...66...67...68...69...69...70...73...73...74...75...78...79...79
中南财经大学（二）.doc
2004...1...3 2004...5...9 2004...10 2004...13...16...18...19...23...35...39...42...44...46...50 I ...53...54 ( )...57...58...62... 121... 124... 149 ( )... 151... 152... 154... 157... 158... 159... 163...
广西大学（一）.doc
.....1... 11...14...15...16...17...19...19...22 ( )...30 ( )...32...34...39...44 ( )...63...64...67...69 I ...75...77...79...81...87 ( )...88...92...93...95...98... 100... 104... 114... 116... 124 ( )...
根据学校教学工作安排，2011年9月19日正式开课，也是我校迁址蓬莱的第一学期开学
济 南 大 学 泉 城 学 院 2014 届 毕 业 生 就 业 质 量 年 度 报 告 前 言 济 南 大 学 泉 城 学 院 是 国 家 教 育 部 和 山 东 省 人 民 政 府 正 式 批 准 成 立, 实 施 本 科 层 次 学 历 教 育 的 综 合 性 高 等 院 校 自 2005 年 建 校 以 来, 学 院 依 托 济 南 大 学 雄 厚 的 办 学 实 力, 坚 持 以 学 生
山东大学（一）.doc
...1...8...23...27...30 ( )...33...36...40...44...46...52 ( )...53...54...54 I ...55...56...58...59...60 ( )...63...75...88...92...99 ( )... 110... 118... 138... 142... 148 ( )... 152 2004 2006... 156
主 编 : 杨 林 副 主 编 : 张 新 民 邹 兰 曹 纯 纯 周 秋 婷 李 雅 清 黄 囡 囡 评 审 顾 问 : 杨 林 张 新 民 评 审 : 张 新 民 邹 兰 曹 纯 纯 周 秋 婷 李 雅 清 黄 囡 囡 李 忆 萍 徐 如 雪 文 字 编 辑 : 曹 纯 纯 邹 兰 李 雅 清
主 编 : 杨 林 副 主 编 : 张 新 民 邹 兰 曹 纯 纯 周 秋 婷 李 雅 清 黄 囡 囡 评 审 顾 问 : 杨 林 张 新 民 评 审 : 张 新 民 邹 兰 曹 纯 纯 周 秋 婷 李 雅 清 黄 囡 囡 李 忆 萍 徐 如 雪 文 字 编 辑 : 曹 纯 纯 邹 兰 李 雅 清 周 秋 婷 李 忆 萍 徐 如 雪 何 雯 技 术 编 辑 : 李 雅 清 曹 纯 纯 薛 莞 陈 敏
最新文物管理执法全书（十四）.doc
I...1...3...5...8...12...15...19...23...25...28...30...34...37...39...43...47...50...52...55...59...60...63...67...70 ...75...79...82...83...85...90...92...95...99... 103... 106... 113... 117... 119...
园林常识（二）.doc
I...1...1...1...2...32...33...36...38...41...42...43...43...43...44...45...45...46...48...49...56...62...65 ...68...77...84...98... 103 :... 104... 105 :... 107 :... 109... 110...111... 126... 127... 130
前 言 二 一 六 年 四 月 四 日, 兒 童 節, 誕 生 了 一 件 美 事 : 中 國 作 家 曹 文 軒 在 意 大 利 博 洛 尼 亞 國 際 童 書 展 榮 獲 國 際 安 徒 生 文 學 獎, 是 該 獎 創 設 六 十 年 來, 第 一 位 摘 桂 的 中 國 作 家, 意 義 重
目 錄 前 言 i 童 年 1 關 於 肥 肉 的 歷 史 記 憶 ( 節 錄 ) 7 疲 民 15 水 邊 的 文 字 屋 23 海 邊 的 屋 29 紅 葫 蘆 37 追 隨 永 恆 ( 草 房 子 代 跋 一 ) 53 因 水 而 生 草 房 子 寫 作 札 記 59 書 香 人 家 73 朗 讀 的 意 義 79 知 無 涯, 書 為 馬 85 讀 是 誰 91 給 孩 子 講 課 文 學
湖 南 科 技 大 学
I 目 录 第 一 章 2015 年 度 培 训 概 况 1 1 基 本 情 况 1 1.1 项 目 申 报 情 况 1 1.2 项 目 实 施 情 况 3 1.3 学 员 来 源 情 况 5 1.4 项 目 经 费 情 况 7 2 组 织 管 理 9 2.1 学 校 设 立 培 训 项 目 实 施 工 作 领 导 小 组 9 2.2 施 训 学 院 设 立 项 目 实 施 办 公 室 9 3 培
上海外国语大学（二）.doc
...1...3...4...9...10 ( )... 11...12...16...31...33...34...50...56...58...60...62 I II...63...65...68...74...75...75...76...76...78...87...92...96 ( )...96 ( )...97 ( )...98 ( )...99... 100 ( )... 101
2009 陳 敦 德
前 言 : 發 掘 香 港 歷 史 獨 有 的 寶 藏 2010 2009 陳 敦 德 目 錄 前 言 發 掘 香 港 歷 史 獨 有 的 寶 藏 / i 第 一 章 香 港 設 立 八 路 軍 辦 事 處, 青 年 廖 承 志 為 主 任 /1 一 毛 澤 東 認 為, 八 路 軍 駐 香 港 辦 事 處, 是 個 獨 特 的 辦 事 處 /10 二 毛 澤 東 親 自 點 將, 為 小 廖 舉
切 实 加 强 职 业 院 校 学 生 实 践 能 力 和 职 业 技 能 的 培 养 周 济 在 职 业 教 育 实 训 基 地 建 设 工 作 会 议 上 的 讲 话 深 化 教 育 教 学 改 革 推 进 体 制 机 制 创 新 全 面 提 高 高 等 职 业 教 育 质 量 在
目 录 中 华 人 民 共 和 国 职 业 教 育 法... 1 国 务 院 关 于 大 力 推 进 职 业 教 育 改 革 与 发 展 的 决 定... 7 国 务 院 关 于 大 力 发 展 职 业 教 育 的 决 定... 17 教 育 部 财 政 部 关 于 实 施 国 家 示 范 性 高 等 职 业 院 校 建 设 计 划 加 快 高 等 职 业 教 育 改 革 与 发 展 的 意 见...
鸽子（三）
...1...3...5...7....9...12...20...28...30...33...39...52....53...56...60...61...64...67....86 I ...88...90...95.... 102... 107... 112... 115... 125... 127... 128... 134... 139... 149... 151... 152... 156...
兽药基础知识（四）
...1...1...3...4...9...10... 11...13...14...15...16...18...19...23...24...26...29...32...34 I ...36...38...39...40...41...43...45...47...49...50...52...53...54...55...57...59...61...64 E...68...69...72
园林植物卷（十）.doc
I II III 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67
园林植物卷（十七）.doc
I II III 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67
临床手术应用（三）
...1...5...5... 11...16...16...24...30...34...36...38...42...49...49...51...53...55...57...58...58...61 I ...63...65...67...69...73...73...75...80...83...85...86...88...92...94...94...98... 101... 102...
家装知识（二十）
I..1...2...5...7...10... 11...12...14...17...19...20...21...25...26...27...30...32...33...37...40...42...44...45 II...49...50...53...54...56...61...62...63...64...67...68...69...71...74...75...76...79...80...81...81...82...83...87...90...91...93
医疗知识小百科
...1...3...4...7...8...9... 10... 12... 13... 13... 14... 15... 17... 19... 29... 30... 32... 34... 37... 38... 39... 42 I ... 47... 48... 52... 53... 57... 58... 59... 61... 63... 65... 66... 67... 69...
家庭万事通（一）
I...1...2...3...5...7...9...10... 11...12...14...14...16...18...19...21...22...24...27...28...29...31...32...34 II...36...37...38...39...41...45...46...46...49...50...51...52...54...56...58...59...67...69...71...72...73...75...77...78...80...83
家装知识（三）
I...1...2...3...4...7...8... 11...13...16...18...19...20...21...23 10...25...26...30...31...33...35...38...42...44 II...45...47...49...51...53...54...56...57...59...62...64...66...68...69...71...75...77...80...81...82...83...85...85...88...90...91
园林绿化（一）
( 20 010010) 7871092 32 162.50 2004 12 1 2004 12 1 11 000 495.00 ( 19.80 ) ...1...2 605...5 84K...7 9...9...12...15...17...18...20...30...32...36...40...40...43...45...50 ( )...52 I ... 106... 113... 121...
园林植物卷（十五）.doc
I II III 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67
最新监察执法全书（一百五十）.doc
................................ I ............................. 2000.................. II ...... III [2002]5 1 2 3 4 5 6 1 2 3 1993 8 14 () () () () () () () () () () () () () () () () () ()
兽药基础知识（三）
...1...2...5...8...10... 11...16...18...20...24...26...27...30...31...35...39...43...45...46 I ...49...50...52...53...54...54...57...61...62 ()...64...65...67...68...71...73...75...77...77...78.....80...81