654 中华消化外科杂志 2015 年 8 月第 14 卷第 8 期 ChinJDigSurg,August2015,Vol.14,No.8 Clinicaleficacyofpancreaticoduodenectomyandduodenum preservingpancreaticheadres

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1 中华消化外科杂志 2015 年 8 月第 14 卷第 8 期 ChinJDigSurg,August2015,Vol.14,No 论著胰十二指肠切除术与保留十二指肠胰头次全切除术治疗胰头肿块型慢性胰腺炎的临床疗效贺舜民李志强余枭余灿朱红伟汪东文宋军摘要目的探讨胰十二指肠切除术 (PD) 和保留十二指肠胰头次全切除术 (DPPHR, 包括 Beger 术 Frey 术 Berne 术 ) 治疗胰头肿块型慢性胰腺炎的临床疗效方法回顾性分析 2007 年 1 月至 2013 年 12 月武警湖南省总队医院收治的 13 例和中南大学湘雅三医院收治的 35 例慢性胰腺炎患者的临床资料根据患者临床症状影像学表现和术中病理学检查结果选择手术方式其中 23 例行 PD( 经典 Whipple 术或保留幽门的 PD) 患者为 PD 组,25 例行 DPPHR 术 (Beger 术 Frey 术或 Berne 术 ) 患者为 DPPHR 组分析两组患者的手术时间术中出血量术后疼痛缓解率胰腺内外分泌功能改变手术并发症术后住院时间住院费用等指标通过电话和门诊复查等方式随访, 随访时间截至 2014 年 9 月正态分布的计量资料以 x±s 珋表示, 两组比较采用 t 检验 ; 计数资料采用 χ 2 检验及其校正公式或 Fisher 确切概率法结果 PD 组 23 例患者中, 行 Whipple 术 15 例, 行保留幽门 PD8 例 ;DPPHR 组 25 例患者中, 行 Beger 术 8 例,Frey 术 13 例,Berne 术 4 例 PD 组和 DPPHR 组患者的手术时间术中出血量分别为 (5.5±0.4)h 和 (4.2±0.6)h, (372±174)mL 和 (272±114)mL, 两组比较, 差异均有统计学意义 (t=8.712,2.375,p<0.05) PD 组有 3 例患者术中出现大出血,DPPHR 组 2 例行 Beger 术患者术中损伤门静脉出现大出血 ; 两组比较, 差异无统计学意义 (χ 2 =0.010,P>0.05) 两组患者术中快速冷冻切片病理学检查结果均为胰腺慢性炎症改变, 伴纤维组织增生 PD 组患者术后疼痛总缓解率为 95.7%(22/23), 其中疼痛完全缓解 20 例, 疼痛缓解 2 例 ; DPPHR 组患者术后疼痛总缓解率为 92.0%(23/25), 其中疼痛完全缓解 18 例, 疼痛缓解 5 例 ; 两组患者术后疼痛总缓解率比较, 差异无统计学意义 (χ 2 =0.000,P>0.05) PD 组患者术后糖尿病发病率为 38.9% (7/18), 消化不良和脂肪泻发生率为 35.7%(5/14);DPPHR 组分别为 9.5%(2/21) 和 20.0%(3/15), 两组患者比较, 差异均无统计学意义 (χ 2 =3.200,0.281,P>0.05) PD 组患者术后并发症发生率为 30.4% (7/23), 其中合并腹腔出血胰液漏及局限性腹膜炎患者 1 例, 胰液漏 1 例, 胆瘘 2 例, 胃排空延迟 3 例胰液漏和胆瘘患者经充分引流约 1 周后痊愈 DPPHR 组患者术后 1 例患者发生胰液漏, 并发症发生率为 4.0%(1/25) 两组患者术后并发症发生率比较, 差异有统计学意义 (χ 2 =4.274,P<0.05) PD 组患者术后住院时间和住院费用分别为 (12.4±2.5)d 和 (57751±6772) 元,DPPHR 组分别为 (8.2±1.8)d 和 (49109±6168) 元, 两组比较, 差异均有统计学意义 (t=6.576,4.645,p<0.05) 48 例患者获得随访, 平均随访时间为 51.6 个月 (9.0~92.0 个月 ) 随访期间 2 例患者死亡,1 例行 Frey 术, 术后半年再次出现腹上区疼痛并确诊为胰腺癌, 确诊后 3 个月死亡 ;1 例行 PD, 术后 2 年因心血管系统疾病死亡随访患者中 1 例半年后再行胆肠引流术, 其余患者随访期间未出现复发和癌变结论 DPPHR 用于治疗胰头肿块型慢性胰腺炎安全有效, 具有手术时间短术中出血量少术后恢复快住院时间短并延迟胰腺内外分泌功能减退等优势但 DPPHR 不能完全替代 PD, 因此, 需把握各类手术的适应证, 结合病变特点选择合适的手术方式关键词慢性胰腺炎 ; 胰头肿块型 ; 胰十二指肠切除术 ; 保留十二指肠胰头次全切除术 ; Berne 术 DOI: /cma.j.isn 作者单位 : 长沙, 武警湖南省总队医院普通外科 ( 贺舜民汪东文宋军 ); 长沙, 中南大学湘雅三医院胃肠胰外科 ( 李志强余枭余灿朱红伟 ) 通信作者 : 李志强, li_zhiqiang6138@126.com

2 654 中华消化外科杂志 2015 年 8 月第 14 卷第 8 期 ChinJDigSurg,August2015,Vol.14,No.8 Clinicaleficacyofpancreaticoduodenectomyandduodenum preservingpancreaticheadresectionforthe treatmentofchronicpancreatitiswithmasintheheadofthepancreas HeShunmin,LiZhiqiang,Yu Xiao,YuCan,ZhuHongwei,WangDongwen,SongJun.DepartmentofGeneralSurgery,ArmedPoliceCorps HospitalofHunanProvince,Changsha410013,China Corespondingauthor:LiZhiqiang,DepartmentofGastrointestinalandPancreaticSurgery,ThirdXiangyaHospi tal,centralsouthuniversity,changsha410013,china, li_zhiqiang6138@126.com Abstract Objective Toinvestigatetheclinicaleficacyofpancreaticoduodenectomy(PD)andduodenum preservingpancreaticheadresection(dpphr,includingbeger,freyandberneprocedures)forthetreatmentof chronicpancreatitis(cp)withmasintheheadofthepancreas.methods Theclinicaldataof48patientswith CPwhowereadmitedtotheArmedPoliceCorpsHospitalofHunanprovince(13)andtheThirdXiangyaHospital ofcentralsouthuniversity(35)betweenjanuary2007anddecember2013wereretrospectivelyanalyzed.the operationmethodswereselectedaccordingtoclinicalsymptoms,imagingfindingsandintraoperativepathological examinations.twenty threepatientsreceivingpd(whippleprocedureorpylorus preservingpd)werealocated intopdgroupand25receivingdpphr(beger,freyandberneprocedures)werealocatedintodpphrgroup. Theoperationtime,volumeofintraoperativebloodlos,rateofpostoperativepainrelief,changesofpancreatic endocrineandexocrinefunction,complications,durationofhospitalstayandhospitalexpensesinthe2groups wereanalyzed.patientswerefolowedupbytelephoneinterviewandoutpatientexaminationuptoseptember2014. Measurementdatawithnormaldistributionwerepresentedas 珋 x±s.comparisonbetweengroupswasanalyzedusing thettest.countdatawereanalyzedusingchi squaretestorfisherexactprobability.results Ofthe23patients inthepdgroup,15patientsreceivedwhippleprocedureand8patientsreceivedpyloruspreservingpd.of25 patientsinthedpphr group,8patientsreceivedbegerprocedure,13patientsreceivedfreyprocedureand 4patientsreceivedBerneprocedure.Theoperationtimeandvolumeofintraoperativebloodloswere(5.5± 0.4)hours,(372±174)mLinthePDgroup,and(4.2±0.6)hours,(272±114)mLintheDPPHRgroup, showingsignificantdiferencesbetweenthe2groups(t=8.712,2.375,p<0.05).threepatientshadmasive hemorhageinthepdgroupand2patientsreceivingbegerprocedurehadmasivehemorhageduetoportalvein injury,withnosignificantdiference(χ 2 =0.010,P>0.05).Theintraoperativepathologicexaminationsoffrozen sectionshowedchronicinflammationinalpancreatictisuesampleswithfibroustisueproliferations.overalpain reliefratewas95.7%(22/23)inthepdgroup,including20completeremisionsand2partialremisions,and overalpainreliefratewas92.0% (23/25)inthePD group,including18completeremisionsand5partial remisions,whichwerenodiferentinoveralpainreliefrate(χ 2 =0.000,P>0.05).Themorbidityof postoperativediabetesmelitusanddyspepsiawithfatydiarheawere38.9%(7/18)and35.7%(5/14)inthe PDgroup,whichwerenodiferentfrom9.5%(2/21)and20.0%(3/15)intheDPPHRgroup(χ 2 =3.200, 0.281,P>0.05).Theincidenceofpostoperativecomplicationwas30.4%(7/23)inthePDgroup,including 1caseofintra abdominalhemorhage,pancreaticfistulaandlocalizedperitonitis,1caseofpancreaticfistula, 2casesofbiliaryfistula,3casesofdelayedgastricemptying.Patientswithpancreaticfistulaandbiliaryfistula recoveredafter1 weeksuficientdrainage.theincidenceofpostoperativecomplicationwas4.0%(1/25)inthe DPPHRgroup,including1caseofpancreaticfistula,showingsignificantdiferenceinincidenceofpostoperative complication(χ 2 =4.274,P<0.05).Thedurationofpostoperativestayandhospitalexpensewere(12.4± 2.5)daysand(57751±6772)yuaninthePDgroup,whichweresignificantlydiferentfrom(8.2±1.8)days and(49109±6168)yuaninthedpphr group(t=6.576,4.645,p<0.05).forty eightpatientswere folowedupwithamediantimeof51.6months( months).ofthe2patientsdied,1patientwho underwentfreyproceduredied3monthsafterdiagnosisofpancreaticcancerduetoepigastricpainatpostoperative month6,theotherdied2yearslaterduetocardiovasculardisease.among48patientswithfolow up,1received biliary intestinedrainage6 monthslaterandotherpatientshadnorecurenceorcanceration.conclusions DPPHRissafeandefectiveforchronicpancreatitiswithmasintheheadofthepancreas,havingadvantagessuch asshorterdurationofoperation,lesintraoperativehemorhage,fasterpostoperativerecover,shorterdurationof hospitalstayand delayed hypofunction ofpancreaticendocrineand exocrinefunction. ButDPPHR cannot completelyreplacepd,itisnecesarytomasterindicationsforalkindsofoperationsandchooseproperoperative approachesbasedonlesioncharacteristics. Keywords Chronicpancreatitis; Masintheheadofthepancreas; Pancreaticoduodenectomy; Duodenum preservingpancreaticheadresection; Berneprocedure 慢性胰腺炎是一种以胰腺组织进展性纤维化和不可逆损伤为特点的慢性炎性病变, 主要表现为腹上区疼痛及其生命质量和工作能力下降约 30% 慢性胰腺炎患者病变主要集中在胰头 [1-2] 胰头肿块型慢性胰腺炎患者切除病变胰头后可达到较好治疗效果早期手术有利于缓解疼痛和保留胰腺内外分泌功能 [3-4] 目前, 胰头肿块型慢性胰腺炎患者主要手术方式有胰十二指肠切除术 (pancreaticoduo

3 中华消化外科杂志 2015 年 8 月第 14 卷第 8 期 ChinJDigSurg,August2015,Vol.14,No denectomy,pd) 和保留十二指肠胰头次全切除术 (duodenum preservingresectionofheadofpancreas, DPPHR) 本研究回顾性分析 2007 年 1 月至 2013 年 12 月武警湖南省总队医院收治的 13 例和中南大学湘雅三医院收治的 35 例胰头肿块型慢性胰腺炎患者的临床资料, 探讨不同手术方式的临床疗效 1 资料与方法 1.1 一般资料本组胰头肿块型慢性胰腺炎患者 48 例, 男 31 例, 女 17 例 ; 年龄 28~76 岁, 平均年龄为 49 岁 48 例患者均为术后病理学检查确诊 ( 镜下可见不同程度的腺泡坏死腺泡间质纤维化导管扩张和囊肿形成等 ), 多点取材未发现肿瘤细胞或上皮内瘤变本研究通过武警湖南省总队医院和中南大学湘雅三医院伦理委员会审批, 患者及家属签署手术知情同意书 1.2 纳入标准和排除标准纳入标准 :(1) 术前行腹部彩色多普勒超声增强 CT MRCP ERCP 等影像学检查中的至少 2 项 ; (2) 术后病理学检查诊断为慢性胰腺炎 ;(3) 病变主要集中在胰头部, 表现为胰头肿块 ;(4) 术前反复发作的严重腹上区疼痛 ( 每月至少 1 次, 需服用止痛药物 );(5) 术前腹上区疼痛病史 >1 年或有胆总管狭窄十二指肠梗阻等胰周器官并发症满足上述所有条件者纳入研究排除标准 :(1) 胰体尾部有明显病变, 或形成胰体尾肿块 ;(2) 并发门静脉栓塞 ;(3) 近 6 个月内发生过心肌梗死 ;(4) 术前严重低蛋白血症营养不良或贫血 ;(5) 有其他部位恶性肿瘤或影响生命的疾病 1.3 手术适应证及分组 PD 适应证 :(1) 炎性病变集中于胰头部, 或胰头部多发钙化结石和多发囊肿 ;(2) 合并十二指肠梗阻 ;(3) 难以与胰头癌鉴别者对于术前检查提示病变性质不明确, 术中将可疑病灶送快速冷冻切片病理学检查结果为慢性胰腺炎者, 可考虑行 DPPHR Frey 术适应证 :(1) 胰体尾部有经主胰管断缘无法取出的结石者 ;(2) 胰体尾部存在胰管狭窄者其他患者可考虑行 Beger 术或 Berne 术, 也可行 Frey 术 ( 无需切开主胰管行空肠胰管侧侧吻合 ) 23 例患者行 PD 设为 PD 组,25 例患者行 DPPHR 设为 DPPHR 组两组患者的一般资料比较, 差异无统计学意义 (P>0.05), 具有可比性见表手术方法手术均由有 15 年以上胰腺手术经验的主任医师主刀 PD 组选择经典 Whipple 术或保留幽门的 PD,DPPHER 组选择 Beger 术 Frey 术或 Berne 术经典 Whipple 术 : 常规暴露胰头和十二指肠, 根据胰头肿块大小和主胰管狭窄情况离断胰腺, 行胰肠端侧吻合横结肠后 Roux en Y 胃空肠吻合和胆管空肠端侧吻合保留幽门 PD 与经典 Whipple 术的主要不同是其在距幽门 2~3cm 处切断十二指肠保留球部 Beger 术 : 在门静脉前方离断胰颈部, 距十二指肠内侧缘 0.5~1.0cm 弧形向深部切开胰腺组织, 将胰头次全切除, 保留十二指肠内缘血管弓用 Roux en Y 空肠肠襻的断端与胰颈部断端吻合, 侧壁与十二指肠内侧缘残留胰腺断端吻合如有胆总管末端梗阻或术前有梗阻性黄疸症状, 则将胰头部残留面扩张胆总管切开并与空肠襻侧壁吻合, 再将胰头部残留面与空肠系膜对侧缘吻合或在胰腺上缘切开胆总管行胆肠吻合 Frey 术 : 在距十二指肠内缘及肠系膜上静脉右表 1 PD 组和 DPPHR 组胰头肿块型慢性胰腺炎患者一般资料比较 ( 例 ) 组别例数性别胰头肿块直径年龄 ( x±s, 珋岁 ) 男女 ( x±s,cm) 珋胆总管狭窄十二指肠梗阻门静脉高压症 PD 组 ±7 3.6± DPPHR 组 ±12 3.5± 统计值 χ 2 =0.008 t=0.009 t=0.700 χ 2 =0.203 P 值 >0.05 >0.05 >0.05 >0.05 >0.05 a >0.05 a 组别例数糖尿病消化不良及脂肪泻胰腺囊肿胰管多发结石胰头部多发结石主胰管扩张 PD 组 DPPHR 组统计值 χ 2 =0.004 χ 2 =0.383 χ 2 =1.225 χ 2 =0.325 χ 2 =0.689 P 值 >0.05 a >0.05 >0.05 >0.05 >0.05 >0.05 注 :PD 组 : 行胰十二指肠切除术 ;DPPHR 组 : 行保留十二指肠胰头次全切除术 ; a 采用 Fisher 确切概率法检验

4 656 中华消化外科杂志 2015 年 8 月第 14 卷第 8 期 ChinJDigSurg,August2015,Vol.14,No.8 缘各 5mm, 逐步向深层切开胰腺并保留侧壁, 在胰腺后方保留 3~5mm 厚的一层完整胰腺组织以在胰头部保留一个壳同时切开胰体尾部的主胰管, 行空肠胰管侧侧吻合 Berne 术 : 即近全切除胰头 ( 包括钩突部 ) 但不完全离断胰颈部, 保留很薄一层肠系膜上静脉前胰腺组织和胰腺侧壁以使胰颈部与十二指肠间形成一个壳, 在壳内切开胆总管, 将切开两侧缘分别与切开胆总管平面两侧胰腺组织缝合, 使其敞开于胰头壳内再将残留的胰头壳与空肠襻行端侧吻合 1.5 评价指标分析两组患者的手术时间, 术中出血量, 术后疼痛缓解率, 胰腺内外分泌功能改变 ( 胰腺内分泌功能改变通过检测血糖变化体现, 观察患者消化不良和脂肪泻发病率判断外分泌功能改变 ), 手术并发症 ( 腹腔出血感染胰液漏胆瘘肠瘘胃排空延迟 ), 术后住院时间, 住院费用等指标参照文献 [5]VAS 疼痛评分标准评估患者术后疼痛缓解情况, 疼痛缓解度 =( 手术前疼痛评分 - 手术后疼痛评分 )/ 手术前疼痛评分 100% 将术后疼痛完全消失, 即疼痛缓解度 100% 定义为疼痛完全缓解 ; 疼痛严重程度明显减轻发作频率少于每个月 1 次但不需服用止痛药或疼痛缓解度超过 50% 但发作时偶尔需要服用止痛药定义为疼痛缓解 ; 其余定为无效 ( 包括失访病例 ) [6] 在术后第 3 天或之后引流管排出液中淀粉酶含量高于血清淀粉酶的 3 倍定义为胰液漏 [7] 术后胆汁持续漏出时间 >5d 定义为胆瘘 [8] 胃管有胃内容物排出时间 >10d 或术后 14d 内不能正常进食定义为胃排空延迟 [9] 1.6 随访采用电话和门诊方式进行随访, 随访时间截至 2014 年 9 月术后 3 个月电话询问患者术后疼痛发作镇痛药物使用黄疸脂肪泻糖尿病复发及癌变等情况 ; 术后半年患者门诊随访, 随访内容包括腹部增强 CT 检查肿瘤标志物肝功能等检测 ; 之后每半年电话询问 1 次, 每年门诊随访 1 次 1.7 统计学分析应用 SPSS18.0 统计软件进行分析正态分布的计量资料以 x±s 珋表示, 两组比较采用 t 检验计数资料采用 χ 2 检验 ( 当四格表资料中有 1 T<5 时, 改用四格表资料 χ 2 检验的校正公式或 Fisher 确切概率法 ) P<0.05 为差异有统计学意义 2 结果 2.1 术中情况 PD 组 23 例患者中, 行 Whipple 术 15 例, 行保留幽门 PD8 例 ;DPPHR 组 25 例患者中, 行 Beger 术 8 例,Frey 术 13 例,Berne 术 4 例 PD 组和 DPPHR 组患者的手术时间术中出血量分别为 (5.5±0.4)h 和 (4.2±0.6)h,(372±174)mL 和 (272±114)mL, 两组比较, 差异均有统计学意义 (t=8.712,2.375, P<0.05) PD 组有 3 例患者术中出现大出血, DPPHR 组 2 例行 Beger 术患者术中损伤门静脉出现大出血 ; 两组比较, 差异无统计学意义 (χ 2 =0.010, P>0.05) 两组患者术中快速冷冻切片病理学检查结果均为胰腺慢性炎症改变, 伴纤维组织增生 2.2 手术疗效 PD 组患者术后疼痛总缓解率为 95.7%(22/23), 其中疼痛完全缓解 20 例, 疼痛缓解 2 例 ;DPPHR 组患者术后疼痛总缓解率为 92.0%(23/25), 其中疼痛完全缓解 18 例, 疼痛缓解 5 例 ; 两组患者术后疼痛总缓解率比较, 差异无统计学意义 (χ 2 =0.000, P>0.05) PD 组患者术后糖尿病发生率为 38.9% (7/18), 消化不良和脂肪泻发生率为 35.7%(5/14); DPPHR 组分别为 9.5%(2/21) 和 20.0%(3/15), 两组患者比较, 差异均无统计学意义 (χ 2 =3.200, 0.281,P>0.05) PD 组患者术后并发症发生率为 30.4%(7/23), 其中合并腹腔出血胰液漏及局限性腹膜炎患者 1 例, 胰液漏 1 例, 胆瘘 2 例, 胃排空延迟 3 例 ( 均行保留幽门 PD) 胰液漏和胆瘘患者经充分引流约 1 周后痊愈 DPPHR 组患者术后 1 例患者发生胰液漏, 并发症发生率为 4.0%(1/25) 两组患者术后并发症发生率比较, 差异有统计学意义 (χ 2 = 4.274,P<0.05) 两组患者无吻合口狭窄手术及围术期死亡等并发症发生 PD 组患者术后住院时间和住院费用分别为 (12.4±2.5)d 和 (57751±6772) 元,DPPHR 组分别为 (8.2±1.8)d 和 (49109±6168) 元, 两组比较, 差异均有统计学意义 (t=6.576,4.645,p<0.05) 2.3 随访结果 48 例患者获得随访, 平均随访时间为 51.6 个月 (9.0~92.0 个月 ) 随访期间 2 例患者死亡,1 例行 Frey 术, 术后病理学检查结果为慢性胰腺炎, 术后半年再次出现腹上区疼痛并确诊为胰腺癌, 确诊后 3 个月死亡 ;1 例行 PD, 术后 2 年再次发作反复性腹上区疼痛, 需服用止痛药, 因心血管系统疾病死

5 中华消化外科杂志 2015 年 8 月第 14 卷第 8 期 ChinJDigSurg,August2015,Vol.14,No 亡随访患者中 1 例伴有梗阻性黄疸行 Frey 术后半年再次出现波动性黄疸和腹上区胀痛, 半年后再行胆肠引流术, 术中探查考虑下段胆总管炎性狭窄, 行胆肠引流术后治愈其余患者随访期间未出现复发和癌变 3 讨论本研究中,DPPHR 组患者手术时间较 PD 组短, 术中出血量明显少于 PD 组这说明 DPPHR 术创伤小, 操作更安全但 DPPHR 组有 2 例 (1 例伴有门静脉高压症 ) 患者在行 Beger 术时损伤门静脉, [10] 出血量 >500mL Büchler 等发现 Beger 术中大 [11] 出血几率高于保留幽门 PD 而 Klempa 等和 [12] Farkas 等的研究结果则显示 Beger 术大出血几率较 PD 低这可能是因为离断胰颈部时操作难度较大, 对术者手术技术要求高, 导致研究结果存在差异而 Frey 和 Berne 术可避免术中离断胰颈部时损伤门静脉术前疼痛是 90% 慢性胰腺炎患者的主要症状和就医原因 [13] 因此, 术后疼痛缓解率是评估慢性胰腺炎患者手术效果的重要指标本研究中, 两组患者术后疼痛缓解率均较理想, 这与两类手术均 [12] 切除病变胰头和胰管减压有关 Farkas 等和 [14] Diener 等的研究也得出相同结果本研究结果表明 :PD 和 DPPHR 用于治疗胰头肿块型慢性胰腺炎均是合理有效的然而, 由于研究对象为笔者单位近 7 年收治的患者 ( 近 4 年患者占 73%), 随访期间患者的疼痛缓解情况无明显变化, 不能充分说明两种手术方式长期疼痛缓解率的差异为了更全面地评估两种手术方式的疼痛缓解情况, 还需延长随访时间, 比较长期疼痛缓解率 [15] Zheng 等的研究结果表明 :DPPHR 可更好地 [16] 保留胰腺内外分泌功能 Müler 等发现患者行 Beger 术和保留幽门 PD 术后 14 年需胰岛素治疗的糖尿病发生率相当这提示 Beger 术只能延迟胰腺组织内腺体损伤而不能阻止其进展本研究结果表明 :DPPHR 组患者术后糖尿病和脂肪泻发生率均低于 PD 组, 但两组比较, 差异无统计学意义这提示 DPPHR 可更好地延迟胰腺内外分泌功能减退经典 Whipple 术和保留幽门 PD 是治疗慢性胰腺炎的标准手术方式, 但是它们扩大了切除范围, 需要重建消化道本研究中仅 3 例 PD 组患者出现胃排空延迟, 均为行保留幽门 PD 患者这可能是消化道重建所致的不良后果行 PD 术后, 患者恢复时间延长, 尤其是消化道功能恢复时间延长, 从而导致患者术后住院时间延长和住院费用增加本研究中,DPPHR 组有 1 例伴梗阻性黄疸患者行 Frey 术, 术后半年患者再次出现波动性黄疸和腹痛, 因考虑下段胆总管炎性狭窄, 遂再行胆肠手术两次手术后至随访截止时间, 效果良好因此, 梗阻性黄疸患者行 Frey 术时可考虑行胆肠吻合术, 降低胆总管梗阻复发率另有 1 例患者 Frey 术后半年 [11] [17] 发生癌变, 而 Klempa 等和谢思明等也发现 Frey 术后有患者出现癌变这可能与 Frey 术切除胰头范围较小有关因此, 行 Frey 术时需警惕癌变而 Berne 术要求次全胰头切除, 切除范围较 Frey 术大, 可在一定程度上降低术后癌变发生率本研究中 4 例行 Berne 术患者术后未发生并发症, 疼痛完全缓解而有研究结果表明 :Berne 术可缩短患者手术时间降低术后并发症发生率 [18-20] 因此, 针对胰头肿块型慢性胰腺炎,Berne 术可能是一种较 Beger 和 Frey 术更理想的手术方式但由于本研究样本量较少, 不能充分证明 Berne 术的优势, 尚需增加样本量进一步研究比较 Berne 术与 Beger 和 Frey 术的临床疗效综上,DPPHR 用于治疗胰头肿块型慢性胰腺炎是安全有效的, 且有手术时间短术中出血量少术后恢复快住院时间短并能更好地延迟胰腺内外分泌功能减退等优势但 DPPHR 并不能完全替代 PD, 如术中不能排除病变性质时选择 PD 可使患者获益而美国研究者甚至根据病变特点, 将 PD 作为治疗胰头肿块型慢性胰腺炎的首选方法 [21] 因此, 行胰头肿块型慢性胰腺炎手术治疗时, 要充分把握手术适应证, 结合术中的病变特点选择恰当的手术方式, 避免一味地追求手术简单或根治但无论选择何种手术方式, 均应将充分解除胆胰管梗阻缓解胰管高压并最大限度地保持胰腺内外分泌功能作为首要目的参考文献 [1] SakorafasGH,GobolasB.Lateralpancreatojejunostomyinthe surgicalmanagementofchronicpancreatitis.curentconceptsand futureperspectives[j].digliverdis,2001,33(2): [2] 郑恩典, 邹多武, 例淑德. 肿块型慢性胰腺炎 39 例临床分析 [J]. 中华消化杂志,2009,29(3): [3] AhmedAliU,IsaY,BrunoMJ,etal.Earlysurgeryversusopti malcurentstep uppracticeforchronicpancreatitis(escape): designandrationaleofarandomizedtrial[j].bmcgastroenterol, 2013,13:49. [4] 董汉光, 于江, 李敬华, 等. 胰头肿块型慢性胰腺炎 45 例诊治分析 [J]. 中华胰腺病杂志,2011,11(5):

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J Clin Hepatol Vol.31 No.3 Mar R576 B Guidelines for the management of chronic pancreatitis 2014

J Clin Hepatol Vol.31 No.3 Mar R576 B Guidelines for the management of chronic pancreatitis 2014 322 2014 R576 B 1001-5256 2015 03-0322 - 05 Guidelines for the management of chronic pancreatitis 2014 Group of Pancreas Surgery Chinese Society of Surgery Chinese Medical Association. Key words pancreatitis