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闻李
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第 26 卷第 8 期 2017 年 8 月 Chinese Journal of General Surgery doi:10.3978/j.issn.1005-6947.2017.08.008 http://dx.doi.org/10.3978/j.issn.1005-6947.2017.08.008 Chinese Journal of General Surgery, 2017, 26(8):1001-1006.

1 第 26 卷第 8 期 2017 年 8 月 Chinese Journal of General Surgery doi: /j.issn Chinese Journal of General Surgery, 2017, 26(8): Vol.26 No.8 Aug 临床研究基于区段肝蒂的肝切除术在肝胆管结石手术中的应用蔡云峰, 苏树英, 许卓明, 叶智明, 张耿, 张萦斐 ( 中山大学附属佛山医院胆道外科, 广东佛山 ) 摘要目的 : 探讨基于区段肝蒂的肝切除术治疗肝胆管结石的手术效果方法 : 采用前瞻性病例对照研究, 将 90 例肝胆管结石患者随机分为研究组和对照组, 每组各 45 例, 研究组行基于区段肝蒂的肝切除术, 对照组采用 B 超定位的基于 Couinaud 肝叶段划分方法的肝切除术, 比较两组患者的相关临床指标结果 : 两组患者的一般情况术前肝功能结石分布胆管变异和切肝范围均无统计学差异 ( 均 P>0.05) 研究组较对照组的术中出血量术后并发症发生率引流量及术后结石残留率均明显降低( 均 P<0.05), 手术时间输血率术后肝功能改变术后排气时间术后住院时间两组间比较无统计学差异 ( 均 P>0.05) 结论 : 基于区段肝蒂的肝切除术具有出血量少, 术后渗出及并发症少结石残留率低等优点, 适合在肝胆管结石肝切除手术中应用关键词胆结石 ; 胆管, 肝内 ; 肝切除术 / 方法中图分类号 :R657.4 Application of hepatectomy based on pedicles of hepatic segments in treatment of hepatolithiasis CAI Yunfeng, SU Shuying, XU Zhuoming, YE Zhiming, ZHANG Geng, ZHANG Yingfei (Department of Biliary Surgery, the Affiliated Foshan Hospital, Sun Yat-sen University, Foshan, Guangdong , China) Abstract Objective: To investigate the efficacy of liver resection based on pedicles of hepatic segments in treatment of hepatolithiasis. Methods: Using a prospective, cohort-controlled design, 90 patients with hepatolithiasis were randomly designated to study group and control group, with 45 cases in each group. Patients in study group underwent hepatectomy based on pedicles of hepatic segments and those in control group underwent hepatectomy based on Couinaud s liver segment classification under ultrasound positioning. The main clinical variables between the two groups of patients were compared. Results: The general condition, liver function, stone distribution, bile duct variations and scope of liver resection showed no statistical difference between the two groups of patients before operation (all P>0.05). The intraoperative blood loss, incidence of postoperative complications, drainage volume and residual stone rate were 基金项目 : 广东省佛山市医学类科技攻关基金资助项目 (2014AB00266) 收稿日期 : ; 修订日期 : 作者简介 : 蔡云峰, 中山大学附属佛山医院主任医师, 主要从事肝胆胰疾病外科诊治方面的研究通信作者 : 蔡云峰, cyunfeng@fsyyy.com 1001

2 1002 第 26 卷 Key words significantly reduced in study group compared with control group (all P<0.05). The differences in operative time, blood transfusion rate, postoperative liver function, time to postoperative gas passage, and length of postoperative hospital stay showed no statistical significance (all P>0.05). Conclusion: Hepatectomy based on pedicles of hepatic segments has the advantages of small amount of blood loss and exudation as well as low rate of complications and residual stones, so it suitable to be used in treatment of hepatolithiasis. Cholelithiasis; Bile Ducts, Intrahepatic; Hepatectomy/method CLC number: R657.4 目前肝胆管结石病仍为常见病, 其治疗原则为切除病肝取尽结石解除狭窄矫正畸形通畅引流, 其中切除病肝占有举足轻重的地位 [1-2] 如何提高肝切除手术效果, 降低结石残留的发生率是外科医生追求的目标 [3], 目前采用的基于 Couinaud 肝叶段划分方法的肝切除术往往无法全部切除病变胆管, 导致结石残留或术后胆汁漏的发生, 笔者采用基于区段肝蒂的肝切除术, 达到在根部将狭窄胆管所属的肝区段完全切除的效果, 有效解决肝切除术后并发症及结石残留的问题 1 资料与方法 1.1 病例入组标准将中山大学附属佛山医院 ( 佛山市第一人民医院 ) 胆道外科 2013 年 6 月 2016 年 6 月诊断肝内胆管结石行择期肝切除胆总管探查取石 T 管引流的患者随机分组, 入组患者必须符合下列条件者 :⑴ 年龄 <60 岁 ;⑵ 术前肝功 Child-Pugh 分级 A 级或者 B 级 ;⑶ 无合并肿瘤 ;⑷ 单纯行肝切除胆囊切除胆道探查 T 管引流的患者最终入组患者 90 例, 随机 ( 采用随机数余数分组法确定 1~90 号患者的组别, 患者按入院时间先后顺序对应进入两组 ) 分为观察组与对照组各 45 例, 观察组行基于肝蒂的肝切除组, 对照组行基于 B 超定位的肝切除 1.2 术前评估术前肝功能评估采用 Child-Pugh 分级和吲哚氰绿 (ICG) 排泄试验, 行肝切除手术时患者 Child-Pugh 分级必须是 A/B 级,ICG15>10% 时行肝切除需谨慎术前 B 超结合 CT 或 MRCP 行病变评估, 包括结石部位及分布胆管狭窄所在位置血管及胆管变异是否合并有肝萎缩肥大症等并发症重要脉管的走行 1.3 手术操作基于肝蒂的肝切除腹部切口尽量采取右肋缘下斜切口, 显露肝门横沟前沿的肝十二指肠韧带前层腹膜与肝方叶连接处, 沿肝门板上方切开肝被膜, 然后显露肝门横沟后沿的肝十二指肠韧带后层腹膜与尾状突的连接处, 沿肝门板后方切开肝被膜, 用手指沿肝门板前后缘切开肝包膜处伸入肝门板深面进行钝性分离, 注意紧贴肝门板分离, 于左右肝蒂之间前后贯通, 置阻断带可控制左右肝蒂当肝门板与肝实质分开后, 肝门部胆管即可降低手指再向右侧肝板钝性分离, 可分离出右前右后肝蒂, 此时切开哈氏沟上前方的肝实质包膜, 经右前右后肝蒂夹角处分离, 即可控制右前右后肝蒂 [4-5] 通过控制相应的肝蒂, 可以相应切除左半肝 ( 图 1A) 右半肝( 图 1B) 右前叶( 图 1C) 右后叶 ( 图 1D), 左外叶切除仍然遵循沿肝镰状韧带左侧缘的方法, 而 III 段切除则沿肝圆韧带入肝处左侧切开肝实质前后方, 即可显露显露 III 段肝蒂 ( 图 1E) 肝断面的确定以阻断区段肝蒂后的缺血边界为断面, 尽量从肝蒂向包膜的离心式切除肝叶基于 B 超定位的肝切除手术切口同基于肝蒂的肝切除组, 以肝静脉为断肝的分界, 遵循解剖性切肝的理念, 根据肝切除的术式不同采用半肝血流阻断或者 Pringle 手法阻断入肝血流, 术中 B 超确定肝静脉的走向, 肝表面划定切线, 沿切线从包膜向肝蒂向心性切肝 [6-7] 断肝方式切肝过程选用超声刀进行断肝, 超声刀的使用采用小口咬方式, 断肝过程暴露绝大多数脉管结构, 小血管以电凝烧断, 中型血管以丝线结扎, 大的肝静脉门静脉和胆管以 Prolene 线连续缝闭 [8-9] 断肝后从胆总管往肝内注水测试是否存在胆汁漏, 手术中胆道镜检查肝内胆管确定取石彻底性肝断面创面封闭胶处理后常规放置肝断面硅胶引流管

蔡云峰等基于区段肝蒂的肝切除术在肝胆管结石手术中的应用第8期 A B D E 1003 C 图1 基于肝蒂的肝切除 A 左叶肝蒂的显露箭头所示 B 右叶肝蒂的显露箭头所示 C 右前叶肝蒂的显露箭头所示 D 右后叶肝蒂的显露箭头所示 E III 段肝蒂的分离箭头所示 Figure 1

lobe (shown by the arrow); C: Exposure of pedicle of right anterior lobe (shown by the arrow); D: Exposure of pedicle of right posterior lobe (shown by the

05 具有可比性表1 B 超未见切缘积液后拔除腹腔引流管术后早期活动早期进食出院前复查CT影像学检查获得残石率数据 1.5 观察指标观察两组患者手术时间手术出血量输血率术后排气时间术后谷草转氨酶 AST 肝断面引流量术后住院时间并发症发生情况残石率 1.

1 两组患者一般资料及术前评估比较两组患者的一般资料体质量指数 BMI 肝功能结石分布胆管变异情况和切肝范围差版权归所有表 1 两组患者临床资料比较 n=45 Table 1 Comparison of clinical data between the two groups of patients

315 乙肝病毒 [n % ] 6 13.3 5 11.1 1.000 白蛋白 g/l x±s 35.2±5.03 34.8±4.16 0.615 AST U/L x±s 48.6±18.95 45.2±22.45 0.712 血小板计数 109/L x±s 186.7±72.05 175.8±83.24 0.

3 蔡云峰等基于区段肝蒂的肝切除术在肝胆管结石手术中的应用第8期 A B D E 1003 C 图1 基于肝蒂的肝切除 A 左叶肝蒂的显露箭头所示 B 右叶肝蒂的显露箭头所示 C 右前叶肝蒂的显露箭头所示 D 右后叶肝蒂的显露箭头所示 E III 段肝蒂的分离箭头所示 Figure 1 Hepatectomy based on pedicles of hepatic segments A: Exposure of pedicle of left hepatic lobe (shown by the arrow); B: Exposure of pedicle of right hepatic lobe (shown by the arrow); C: Exposure of pedicle of right anterior lobe (shown by the arrow); D: Exposure of pedicle of right posterior lobe (shown by the arrow); E: Exposure of pedicle of segment III (shown by the arrow) 1.4 术后处理保持引流通畅引流管无明显液体引出且异均无统计学意义均P>0.05 具有可比性表1 B 超未见切缘积液后拔除腹腔引流管术后早期活动早期进食出院前复查CT影像学检查获得残石率数据 1.5 观察指标观察两组患者手术时间手术出血量输血率术后排气时间术后谷草转氨酶 AST 肝断面引流量术后住院时间并发症发生情况残石率 1.6 统计学处理应用 SPSS 19.0进行统计学分析数据以均数±标准差 x ± s 表示组间均数比较采用独立样本 t 检验率和构成比之间的比较采用χ 2 检验和连续性校正 P< 0.05为差异有统计学意义 2 结果 2.1 两组患者一般资料及术前评估比较两组患者的一般资料体质量指数 BMI 肝功能结石分布胆管变异情况和切肝范围差版权归所有表 1 两组患者临床资料比较 n=45 Table 1 Comparison of clinical data between the two groups of patients (n=45) P 临床资料研究组对照组年龄岁 x±s 45.7± ± 性别 [n % ] 男女 BMI kg/m2 x±s 21.6± ± 乙肝病毒 [n % ] 白蛋白 g/l x±s 35.2± ± AST U/L x±s 48.6± ± 血小板计数 109/L x±s 186.7± ± ICG15 % x±s 6.4± ± Child-Pugh 分级 A B 结石分布 [n % ] 局限于肝叶段全肝一二级肝管变异 [n % ] 切肝范围 [n % ] 半肝叶段切除

4 1004 第 26 卷 2.2 两组患者术中及术后观察指标比较研究组术中出血量术后并发症发生率术后肝断面引流量和残石率小于对照组 ( 均 P<0.05), 而两组患者在手术时间肝功能改变术后排气时间术后住院时间比较, 无统计学差异 ( 均 P>0.05)( 表 2) 表 2 两组患者术中术后指标比较 Table 2 Comparison of intra- and postoperative variables between the two groups of patients 指标研究组对照组 P 手术时间 (min,x±s) 245.3± ± 术中出血量 (ml,x±s) 350.5± ± 输血 [n(%)] 10(22.2) 16(35.5) 总并发症 [n(%)] 12(26.7) 23(51.1) 胆瘘 [n(%)] 3(6.7) 6(13.3) 出血 [n(%)] 0(0.0) 0(0.0) 胸腔积液 [n(%)] 5(11.1) 9(20.0) 切口感染 [n(%)] 4(8.9) 8(17.8) 术后第 3 天 AST(U/L,x±s) 90.5± ± 术后肝断面引流量 (ml,x±s) 280.5± ± 术后排气时间 (h,x±s) 55.6± ± 术后住院时间 (d,x±s) 12.6± ± 结石残留 [n(%)] 4(8.8) 13(40.6) 讨论肝胆管结石的发生发展与胆道病变, 如胆道的狭窄炎症变异等因素密切相关, 胆道的狭窄和结石的发生互为因果, 而且是结石复发的重要原因 [10-11] 肝切除能否彻底切除病变组织与术后结石的残留及复发以及术后并发症的发生密切相关 [12-13] 由于肝胆管结石通常存在着胆管的狭窄和扩张肝叶的萎缩及肥厚, 导致胆管的走向变异等因素 [14-16], 基于萎缩肝叶边界的肝切除术往往无法全部切除病变胆管, 而基于 Couinaud 肝叶段划分方法的肝切除术理论上可以完整切除病变胆管, 但是实际应用中由于采用术中 B 超定位肝内血管并以之为基础划定切线, 在肝胆管结石病肝中并不能完全代表病变胆管的分布 [17], 尤其是切肝进入肝实质后很难分辨正常胆管及病变胆管, 容易出现病变胆管的遗漏或者胆管切缘不能到达狭窄的根部, 从而导致结石的残留或者术后的胆汁漏发生笔者注意到肝管狭窄的位置通常位于各 [18-20] 肝叶段的肝管起始部, 参考 Takasaki 等提出的 Glisson 蒂横断式肝切除术, 采用基于区段肝蒂的肝切除术, 在切肝前首先分离显露病肝的肝蒂, 于肝蒂的根部切断, 向胆管的远端方向顺行切除所在肝段, 可将所有病变胆管的属支全部切除, 减少结石残留的发生率本次研究采用前瞻性随机对照研究, 比较基于区段肝蒂的肝切除与目前常用的以 B 超定位的基于 Couinaud 肝叶段划分方法的肝切除术的手术结果, 两组患者在一般情况肝功能和手术前化验检查胆管变异肝切除的范围等方面对比无统计学差异, 具可比性两组在手术时间输血率术后肝功能变化排气时间住院时间方面的比较没有统计学差异, 毕竟影响这些指标的因素在于肝切除的过程操作的精细程度肝脏炎症的情况以及切肝后的胆道探查取石等因素, 但是从数值来看, 研究组手术效果更好研究组在出血量并发症发生率肝断面引流情况及结石残留方面均明显低于对照组, 差异有显著意义, 这与手术首先控制肝蒂, 缺血区明确肝断面清晰充分显露脉管止血确切病灶清除充分健侧肝脏损伤小有关, 另外手术切除了病变胆管的所有属支, 术后残石率很低如何在切肝前有效显露控制区段肝蒂是本手术方式能否成功的关键, 肝胆管结石需要手术切除肝区段的肝蒂多位于肝门部, 下降肝门板是该技术的首选途径 [21-22] 笔者通过实践经验发现, 手指钝性分离法是比较便捷的方法, 用手指沿肝门板前后缘切开肝包膜处伸入肝门板深面进行钝性分离, 可逐步完成各区段肝蒂的显露注意紧贴肝门板的表面分离, 充分利用肝门横沟和纵沟与肝门板之间的间隙, 避免进入肝内造成出血分离肝门板时, 一般甚少出血, 经纱布压迫片刻, 便可停止, 但进入肝内后, 容易出现肝静脉分支损伤出现大出血, 因肝静脉无 Glisson 鞘包裹, 管壁薄, 易受损撕裂本组患者未出现进入肝内引起肝静脉大出血的情况, 但有 2 例患者因肝门板静脉曲张造成横沟内出血不止, 均经明胶海绵填塞止血成功当肝门板与肝实质分开后, 肝门部胆管即可降低, 充分暴露肝总管分叉部及一二级肝管肝胆管结石沿肝内胆管树呈区段性分布, 只要控制了肝蒂主干后, 切肝显得相对容易和直

5 第 8 期蔡云峰, 等 : 基于区段肝蒂的肝切除术在肝胆管结石手术中的应用 1005 观, 可根部切断肝蒂, 以之为中心, 沿肝胆管的走向由近端向远端顺行切除肝区段对于变异的肝管属支, 要求切除大的含结石的胆管, 微小胆管予以结扎切断, 注意避免遗漏导致术后胆汁漏相比之下, 基于 Couinaud 肝叶段划分方法的肝切除术切肝前采用 B 超定位, 是以肝静脉边界为切肝平面的从包膜向肝门的逆行切肝, 对于肿瘤患者来说是比较合理的方法, 达到了解剖性切肝的要求 [23-24], 但对于肝胆管结石而言则比较困难, 因为结石的发展导致的肝叶萎缩与肥厚, 肝静脉的边界并不一定是病肝的边界, 切开肝包膜进入肝实质后常需调整切肝平面, 才能达到根部切除狭窄的胆管, 而且在肝实质内容易把健侧胆管当成病变胆管切除把患侧胆管当正常胆管保留, 从而导致胆汁漏和结石残留的发生 [25] 综上所述, 基于区段肝蒂的肝切除能减少术中失血量, 保证手术安全进行 ; 彻底切除病灶, 减少术后创面渗液和并发症发生 ; 减少健侧肝组织损伤, 有利肝功能保护和术后恢复本研究虽然尚未涉及到长期观察远期疗效, 肝门板下降技术尚有待进一步优化, 但对于肝胆管结石需要切肝的患者来说是值得进一步研究和推广的参考文献 [1] 黄志强. 肝内胆管结石治疗演变和发展 [J]. 中国实用外科杂志, 2015, 35(5): Huang ZQ. Evolution and development of hepatolithiasis treatment[j]. Chinese Journal of Practical Surgery, 2015, 35(5): [2] 陈功波, 蒋波, 高绪照. 肝叶切除在肝内胆管结石中的临床应用 [J]., 2011, 20(7): Chen GB, Jiang B, Gao XZ. Application of hepatic lobectomy in treating intrahepatic lithiasis[j]. Chinese Journal of General Surgery, 2011, 20(7): [3] 王世杰, 黄强, 谢放. 肝切除术治疗肝内胆管结石疗效分析 [J]., 2010, 19(2): Wang SJ, Huang Q, Xie F. Hepatectomy for hepatolithiasis[j]. Chinese Journal of General Surgery, 2010, 19(2): [4] 孔凡民, 董明, 田雨霖. 肝门板分离技术在肝胆外科手术中的应用 [J]. 中国实用外科杂志, 2008, 28(2): doi: / j.issn: Kong FM, Dong M, Tian YL. Application of hilar plate dissection technique in hepatobiliary surgery[j]. Chinese Journal of Practical Surgery, 2008, 28(2): doi: / j.issn: [5] Batignani G. Hilar plate detachment and extraglissonian extrahepatic anterior approach to the right portal pedicle for right liver resections[j]. J Am Coll Surg, 2000, 190(5): [6] 陈焕伟, 刘允怡, 甄作均, 等. 超声引导下以肝段为本的解剖性肝切除术 [J]. 中华肝胆外科杂志, 2006, 12(6): doi: / cma.j.issn Chen HW, Liu YY, Zhen ZJ, et al. Segment-based hepatectomy under the guidance of ultrasonography[j]. Chinese Journal of Hepatobiliary Surgery, 2006, 12(6): doi: /cma. j.issn [7] 成伟, 陈道瑾, 彭创, 等. 解剖法与非解剖法肝切除在肝胆管结石治疗中的应用与近期效果分析 [J]., 2012, 21(8): Cheng W, Chen DJ, Peng C, et al. Application and effects analysis of anatomical and nonanatomical hepatectomy for hepatolithiasis[j]. Chinese Journal of General Surgery, 2012, 21(8): [8] Bodzin AS, Leiby BE, Ramirez CG, et al. Liver resection using cavitron ultrasonic surgical aspirator (CUSA) versus harmonic scalpel: a retrospective cohort study[j]. Int J Surg, 2014, 12(5): doi: /j.ijsu [9] Hammond JS, Muirhead W, Zaitoun AM, et al. Comparison of liver parenchymal ablation and tissue necrosis in a cadaveric bovine model using the Harmonic Scalpel, the LigaSure, the Cavitron Ultrasonic Surgical Aspirator and the Aquamantys devices[j]. HPB (Oxford), 2012, 14(12): doi: /j x. [10] Tsui WM, Lam PW, Lee WK, et al. Primary hepatolithiasis, recurrentpyogenic cholangitis, and oriental cholangiohepatitis: a tale of 3 countries[j]. Adv Anat Pathol, 2011, 18(4): doi: /PAP.0b013e318220fb75. [11] Feng X, Zheng S, Xia F, et al. Classification and management of hepatolithiasis: A high-volume, single-center's experience[j]. Intractable Rare Dis Res, 2012, 1(4): doi: / irdr.2012.v [12] 侯德智, 吴韬, 刘斌, 等. 不同临床分型肝胆管结石病手术方式选择的分析 [J]., 2014, 23(8): doi: /j.issn Hou DZ, Wu T, Liu B, et al. Analysis of selection of surgical approaches for hepatolithiasis with different clinical classifications[j]. Chinese Journal of General Surgery, 2014, 23(8): doi: /j.issn [13] Sakpal SV, Babel N, Chamberlain RS. Surgical management of hepatolithiasis[j]. HPB (Oxford), 2009, 11(3): doi:

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5-25袁宏钧.indd 第 24 卷第 5 期 2015 年 5 月碘 131 doi:10.3978/j.issn.1005-6947.2015.05.005 http://dx.doi.org/10.3978/j.issn.1005-6947.2015.05.005 Chinese Journal of General Surgery, 2015, 24(5):643 647. Chinese Journal of