ACCF/AHA 2011老年高血压专家共识文件

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1 ACCF/AHA 2011 老年高血压专家共识文件 ( 执行纲要 ) 本文件的写作意图是, 在关于管理老年高血压的专题报告发表时, 作为一份完成的参考考虑到文件的长度, 包括在本执行纲要中的写作委员会要给忙碌的临床医生提供快速的参考因为需要另外详细的论述, 请参阅正文有兴趣的章节文件中的表和图也描绘了关于这个专题的重要考虑, 包括章节中一般考虑的治疗方案我们的人群是老年人, 因为高血压影响大多数的老年人 (>65 岁 ), 这些人更可能有器官损害或临床心血管病 (CVD) 他们代表着管理的困境, 因为大多数高血压试验设有年龄上限, 或没有提供年龄别结果然而, 因为老老年高血压试验结果 (HYVET) 证明, 对 >80 岁的老年人降压治疗有益, 将这一鲜明结论与老年高血压患者的处理联系起来是及时的老年高血压的病理生理由于伴随增龄而来的动脉结构和功能的改变, 年龄相关的高血压患病率增高大血管变得不易扩张, 可增加脉搏波速度 (PWV), 引起收缩血压 (SBP) 增高和心肌氧耗增加还发生前向血流降低, 器官灌注受限这些不良的改变, 随着冠脉狭窄或过度的药物引起的舒张压 (DBP) 降低而强化自主神经功能失调, 可引起体位性低血压 ( 是跌倒眩晕和心血管 (CV) 事件的危险因素 ) 和体位性高血压 ( 是左室肥 1

2 厚 (LVH) 冠心病(CAD) 和脑血管病的危险因素 ) 由于随着肾小球滤过率 (GFR) 的减少, 和其它肾脏内环境稳定机制, 如膜钠 / 钾 -ATP 酶活性降低, 通过细胞内钠增加, 钠 - 钙交换减少和容量扩张, 促进高血压, 导致进行性的肾功能不全由于肾小管质量减少, 使钾排泄的运输通路减少, 微血管损害可引起慢性肾病 (CKD); 因此, 老年高血压患者易发生高血钾应考虑的高血压的继发原因有 : 肾动脉狭窄 (RAS) 梗阻性睡眠呼吸暂停原发性醛固酮增多症和甲状腺疾病生活方式化学物质和药物 ( 烟草酒精咖啡非甾体类抗炎药 [NSAID] 糖皮质激素性激素钙维生素 D 和 C) 可能也是重要的参与因素终末器官效应老年人中下列疾病患病率较高, 且与血压 (BP) 控制较差相关 : 脑血管病 ( 缺血性卒中脑出血血管性痴呆阿尔茨海默病和进行性识别功能下降 );CAD( 包括心肌梗死 [MI]5 和心绞痛 ) 左室 (LV) 结构和功能性疾病 ( 包括 LVH 和心力衰竭 [HF]); 心律性疾病 ( 心房颤动 [AF] 和猝死 ); 主动脉和外周动脉病 (PAD); CKD( 估算的肾小球滤过率 [egfr]< 60mL/min/1.73 m2; 眼科疾病 ( 包括高血压性视网膜病变视网膜动脉闭塞非动脉炎性前向缺血性视神经病变年龄相关性黄斑变性和新生血管性年龄相关性黄斑变性 ; 和生活质量问题 2

3 老年与高血压相关的心血管危险情况之间的相互作用因为在老年人中血脂异常和高血压是很常见的, 故对老年高血压患者积极降脂治疗是合理的合并糖尿病 (DM) 的老年高血压患者, 与同样年龄的非 DM 对照相比, 有更高的死亡风险因为 SBP 空腹血糖噻嗪类利尿剂及/ 或 B- 阻滞剂的使用, 高血压是一种胰岛素抵抗状态, 而且是易发生 DM 的独立危险因素在合并 DM 的患者, 微量白蛋白尿是较高死亡风险的一项预测指标肥胖独立于血压, 与左室壁厚度左室容量和左室质量增加相关脂肪组织局部可产生肾素 - 血管紧张素 - 醛固酮系统 (RAAS) 的所有成分, 可导致肥胖相关的高血压的发生血管紧张素 II (AII) 增多可引起胰岛素抵抗组织 RAAS 激活可引起血管炎症和纤维化肾素和醛固酮还促进动脉粥样硬化和器官衰竭微量白蛋白尿与 CAD HF 和死亡率相关对并存 DM 的老年高血压患者和有轻中度 CKD 的患者, 推荐筛查白蛋白尿痛风发生率在高血压患者是正常血压者的 3 倍 ; 噻嗪类利尿剂升高血清尿酸水平, 并可诱发痛风血清尿酸水平可独立预测老年高血压患者的心血管事件 ; 因此, 在利尿剂治疗期间监测血清尿酸是合理的关节炎是老年人一个常见的问题, 与高血压及药物的不良反应有关 NSAID 可使血压升高, 慢性炎症负担可导致动脉僵硬度增高其它药物如环氧化酶 -2 抑制剂糖皮质激素和某些抗风湿药 ( 即环孢霉素来氟米特 ) 3

4 可能升高血压临床评价和诊断高血压的诊断至少应根据 3 次不同的血压测量, 在 2 次及以上分开就诊时获取让患者舒适地坐在靠背椅上至少 5 分钟脚放在地板上手臂放在水平位置血压袖带与心脏保持同一水平, 应至少测 2 次血压假性高血压是不真实的 SBP 升高, 由于显著硬化的动脉在袖带充气时不能塌陷所至虽然这种现象在老年人较常见, 但实际患病率尚不明为避免过度治疗, 检出假性高血压是必要的, 对有难治疗性高血压没有靶器官损害及 / 或非药物症状的老年人, 应怀疑假性高血压白大衣高血压在老年人是较常见的, 在百岁老年人更为多见对有持续性诊室高血压但无器官损害的患者, 推荐动态血压监测 (ABPM) 以证实白大衣高血压的诊断当根据诊室检查高血压的诊断和对治疗的反应不确定时 ; 当昏厥或低血压性疾病被怀疑时 ; 及为了评估眩晕和头昏,ABPM 是适应症由于老年人血压过度降低有风险, 使用诊室外血压测量, 其预后精确性比诊室血压更好, 尤其是家庭血压测量非常重要处理的推荐一般考虑因为对老年高血压患者的管理, 循证指南的信息有限, 4

5 以下推荐是根据专家意见, 被认为可提供合理的临床方法评估已知或怀疑高血压的老年患者, 必须正确地确定血压, 如果血压高,1) 检出可逆及 / 或可治疗的原因 ;2) 评估器官损害 ;3) 评价其它 CVD 危险因素 / 合并的影响预后的情况 ; 4) 检出治疗依从性的障碍评估包括病史体格检查和实验室检验重要的是, 应针对与高血压相关的方面, 包括仔细考虑高血压的病程严重程度原因或加重因素当前和既往治疗包括副作用靶器官损害的评价及如前所述的其它 CVD 危险因素和合并症支持常规实验室检测的证据有限因而推荐较慎重的合理的检测方法 :1) 尿液分析以发现肾损害的证据, 尤其是白蛋白尿 / 微量白蛋白尿 ;2) 血液化学 ( 尤其是钾和肌酐并计算 egfr);3) 总胆固醇 (TC) 低密度脂蛋白胆固醇 (LDL-C) 高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C) 和甘油三酯 (TG); 4) 空腹血糖 ( 如果担心 DM, 包括糖化血红蛋白 A1c); 5) 心电图对选择的老年患者, 为了评估 LVH 和 LV 功能不全, 这类情况需要另外的治疗 ( 即用 ACEI B- 阻滞剂 ),2- 维超声心动图是有用的血压监测和目标对高血压的处理, 可靠而标准的血压测量设备是必需的还应当让患者站立 1~3 分钟来测量血压, 以评估体位性低血压或体位性高血压对没有并发症的高血压患者, 一般推荐的血压目标是 <140/90 mm Hg 然而, 对老年高血压患 5

6 者这一目标是根据专家意见而不是依据随机对照试验 (RCT) 在 >80 岁的患者, 目标血压是否与 65~79 岁的患者一样, 尚不明确生活质量和识别功能因为有症状的健康识别功能体力活动和性功能因老龄和疾病而降低, 当做治疗决策时, 对生活质量方面给予特别关注是很重要的非药物治疗对老年轻型高血压, 生活方式改变可能是唯一需要的治疗戒烟降低过多的体重和心理压力改变过多的钠和酒精摄入和增加体力活动, 也可减少降压药物的剂量减重可降低超重患者的血压, 与限钠相结合, 可带来更大的益处老年人自饮食限钠引起的血压下降, 一般比年轻人更大通过水果和蔬菜或药片增加钾摄入, 也可降低血压, 尤其是对饮食高钠摄入的患者每天饮酒 >2 杯与血压升高强相关, 在减少酒精摄入后, 血压一般下降, 在老年人中虽然证据是有限的中等强度的运动使血压下降的幅度与更强的运动相似相关危险因素的处理和团队方法很多危险分层工具, 应用总的或全面的设计如预测 MI 卒中或 CVD 的 Framingham 危险计分, 可计算风险估计这些工具强调年龄并分析所有 >70 或 75 岁的存在高危 ( 即未 6

7 来 10 年 CAD 风险 >10%), 或极高危 ( 即有 DM 或 CAD 的患者 ) 的人, 因此, 值得降压治疗而且, 分析提示对多重危险干预, 老年亚组与青年亚组没有差异通过雇佣保健团队包括临床药剂师护士医师助理临床心理咨询师和其他人员 ( 必要时 ), 常常能很好地完成患者管理有助于达到和维持目标的技术增强, 范围可从简单的印刷标语和提醒到远程医疗和手机短信息发送药物治疗的考虑普遍推荐老年高血压患者用药物治疗, 但由于药物分布和清除的改变自我平衡的心血管控制的改变, 以及生活质量因素的改变, 用药要更加谨慎然而, 大多数高血压试验中的患者是 <80 岁的主要包含青年患者的几项试验, 累计其中有限的 80~89 岁的人数, 治疗组显示卒中和心血管发病率降低, 但与对照组相比, 有全因死亡率增高的趋势因此, 治疗 80~89 岁的患者总的益处仍然不明, 尽管流行病学证据表明, 在这个年龄组中, 高血压仍然是一项强有力的心血管危险因素 HYVET 的结果证实, 对年龄 >80 岁的人用降压药物, 可降低不良预后, 需要更新以往的推荐药物治疗的启动启动降压药应以小剂量开始, 并根据血压反应逐渐加量, 达到最大可耐受的剂量除了 80~89 岁的人 ( 见下文特殊人群 ) 之外, 如能耐受, 推荐达到 SBP<140 mm Hg 如果 7

8 在达到完全剂量 ( 不一定是推荐的最大剂量 ) 后, 血压反应仍不充分, 那么, 只要启动药物能够耐受, 则应加用另一类药的第二种药物如果存在不良反应或没有治疗反应, 则应以另一类中的一个药物来取代如果利尿剂不是启动药物, 它通常是第二个药物的指征在 2 类药物达到充分剂量后, 如果降压反应仍不充分, 应加用另一类中的第三个药物当血压高于目标以上 20/10 mm Hg 时, 治疗应以 2 种降压药开始然而, 对老年人治疗必须个体化在增加新的降压药之前, 应检查血压反应不充分可能的原因老年患者平均要服 6 种以上的药物, 如此多的药物, 非依从性和潜在的药物相互作用, 是重要的令人担心的问题特殊的药物类别噻嗪类利尿剂 ( 氢氯噻嗪 [HCTZ] 氯噻酮和苄氟噻嗪), 被推荐用于起始治疗它们可引起血管内容量周围血管阻力和血压的初始降低, 一般能良好耐受几项试验证明, 它们对老年人能降低心血管脑血管和肾脏不良预后用利尿剂可能加重年龄相关的生理改变老年人一般有血管内容量缩减和压力反射受损利尿剂引起钠和水消耗, 可能促进体位性低血压的发生老年人 LVH 发生率较高, 可促使其发生室性心律失常和猝死噻嗪类利尿剂能引起低钾血症低镁血症和低钠血症, 均可增加心律失常老年人往往有高尿酸血症, 糖耐量低减和血脂异常, 这些情况都能因噻嗪类而 8

9 加重然而, 噻嗪类降低老年人的心血管事件, 达到与其它类降压药相似的程度非噻嗪类利尿剂引哒帕胺是一种用于治疗高血压的磺胺类利尿剂该药可升高血糖, 但不升高尿酸, 能引起钾依赖性 QT 延长当与锂合用时要慎重呋塞米及类似物 ( 布美他尼或托噻米 ) 都是攀利尿剂, 用于治疗并发 HF 或 CKD 的高血压它们可升高血糖, 并可引起头痛发热贫血或电解质失调盐皮质激素拮抗剂 ( 螺内酯和依普利酮 ) 和上皮钠运输通道拮抗剂 ( 阿米洛利和氨苯蝶啶 ), 当与其它药物联合时, 对高血压是有效的与噻嗪类和攀利尿剂相比, 这些药引起钾潴留, 但没有不良的代谢作用 β- 阻滞剂已被用于治疗高血压, 但对老年人有益的证据还不能令人信服它们在联合治疗中有作用, 尤其是与利尿剂联合对治疗伴有 CAD HF 某些心律失常偏头痛和老年性震颤的老年高血压患者,β- 阻滞剂是适宜的虽然早期的 β- 阻滞剂与抑郁性功能不全血脂异常和糖耐量低减相关, 但用新的药物这些副作用不再突出或没有了虽然 α- 受体阻滞剂的效果已被证实, 但在 ALLHAT( 降压和降脂治疗预防心脏发作事件 ) 试验中, 由于多沙唑嗪与氯噻酮相比, 显示出过多的心血管事件 ( 心衰增加 2 倍, 卒中增高 20% 以上 ), 故其用途很有限根据这些所见,α- 阻滞剂不应考虑作为老年高血压的一线治疗 9

10 钙通道拮抗剂 (CA) 对心肌窦房结功能房室传导外周动脉和冠脉循环, 有广泛不同的作用它们包括非二氢吡啶类维拉帕米地尔硫卓和二氢吡啶类 ( 硝苯地平尼卡地平尼莫地平氨氯地平非洛地平依拉地平尼群地平 ) 对照试验的结果已证明 CA 对老年高血压患者的安全性和有效性它们似乎非常适合老年患者, 因其高血压的特征是动脉僵硬度增高血管顺应性降低和舒张功能不全因为它们有多种用途, 包括心绞痛和室上性心律失常的治疗,CA 对合并有这些心血管情况的老年高血压患者是有用的二氢吡啶类的大多数副作用 ( 即 : 踝部水肿头痛体位性低血压 ) 与血管扩张有关体位性低血压与眩晕和跌倒风险增高以及对老年患者的一系列担心相关短效快速释放的二氢吡啶类必须要避免维拉帕米和地尔硫卓能促进有基础传导障碍的老年患者的心脏阻滞对有 LV 功能不全的患者, 应避免用第一代 CA( 硝苯地平维拉帕米和地尔硫卓 ) ACEI 阻滞组织和血浆中的血管紧张素 1(A1) 转变成 AII, 降低周围血管阻力和血压, 而不反射性地刺激心率和心肌收缩力它们降低 HF 和心梗后收缩功能减退患者的发病率和死亡率, 推迟 DM 肾病和高血压性肾硬化的进展主要的不良反应包括低血压慢性干咳及少见的血管水肿和皮疹在肾动脉狭窄患者, 可能发生肾功能衰竭在服补钾剂及有肾功能不全的患者, 可能发生高血钾罕见的有, 可发 10

11 生中性粒细胞减少或粒细胞缺乏, 在治疗的第一个月中, 提示要密切监测血管紧张素受体阻滞剂 (ARB) 选择性阻滞 AT1 受体亚型, 总体上, 对降低血压与其它药物相似, 能良好耐受, 可保护肾脏, 并降低 HF 患者的发病率和死亡率对合并 DM 的老年高血压患者,ARB 被考虑为一线药, 对有 HF 不能耐受 ACEI 的高血压患者, 可以取代 ACEI 直接肾素抑制剂阿利吉仑对老年患者降低血压象 ARB 或 ACEI 一样有效, 但不伴有剂量相关的不良事件增高与 HCTZ 雷米普利或氨氯地平联用比各药单用可使降压幅度更大阿利吉仑与 β- 阻滞剂或最大剂量的 ACEI 联用尚缺乏证据, 而对黑人高血压患者可用的资料有限对年龄 >75 岁包括有肾病的患者, 阿利吉仑似乎耐受良好主要的副作用是发生率低的轻度腹泻, 一般不需停药关于治疗 egfr<30 ml/min/1.73 m2 的患者, 目前没有资料非特异性血管扩张剂肼苯哒嗪和米诺地尔因其不利的副作用, 是第四线降压药, 仅作为联合方案的一部分来应用这两种药物单用时都可引起心动过速, 米诺地尔可引起液体潴留和房性心律失常中枢作用的药物 ( 即可乐定 ) 对老年人不是一线治疗, 因为它可引起镇静及 / 或心动过缓突然停药可致血压升高和心率加快, 可加重心肌缺血及 / 或心力衰竭对没有并发症的患者, 这些药物不应考虑, 但如果在用了几种其它的药物后, 11

12 需要时可作为联合方案的一部分来应用联合治疗为提高疗效避免不良反应提供方便增强顺应性等而提供更多的机会重要的是, 除了降压外, 还应考虑 ACEI ARB 和 CA 的贡献这些药物的某些联合甚至可提供对心血管系统更多的保护作用一项对高危老年高血压的试验 ACCOMPLISH 发现 ACEI 与长效 CA 联合对降低发病率和死亡率, 优于 ACEI 与 HCTZ 联合无合并症的高血压根据主要高血压试验的一项汇总分析,2009 年更新的欧洲高血压协会指南推荐, 对老年人用噻嗪类利尿剂 CA ACEI ARB 或 β- 阻滞剂作起始治疗大多数老年高血压患者需要 2 种及以上的药物当血压在目标值以上 >20/10 mm Hg 时, 一开始就应考虑用两种药物有合并症的高血压对合并 CAD 稳定性心绞痛或既往 MI 的老年高血压患者, 起始选择是 β- 阻滞剂当血压仍然较高或如果心绞痛持续发作, 则加用二氢吡啶类 CA ACEI 也应给予, 尤其是当射血份数降低及 / 或 HF 存在时对合并 CAD 包括既往 MI 的老年高血压患者, 基于缓释维拉帕米 - 群多普利的策略, 就血压控制和不良预后而言, 临床效果与基于氨酰心安 -HCTZ 的策略一样用缓释维拉帕米 - 群多普利策略, 心绞痛能得到更好地控制高血压合并急性冠脉综合征应当用 β- 阻滞剂和 12

13 ACEI 治疗, 为控制血压如需要可加用另一种药物维拉帕米和地尔硫卓不应用于有明显 LV 功能不全或传导系统病变者虽然有些指南推荐, 对 CAD 患者将血压降到 <130/80 mm Hg, 但对老年 CAD 患者, 支持这一较低目标的证据有限观察性资料显示风险最低的血压值, 在 70~80 岁的 CAD 患者中是 135/75 mm Hg, 对 >80 岁的患者则为 140/70 mm Hg 心梗后患者要禁用有内源性拟交感活性的 β- 阻滞剂并有 LVH 的高血压是 CAD 卒中 PAD 和 HF 的一项独立危险因素一项大型汇总分析发现,ACEI 对减轻左室质量比其它降压药更有效然而, 除了直接血管扩张剂外, 如果血压得到控制, 所有药物都能减轻左室质量有收缩性心衰的老年高血压患者, 应给予利尿剂 β- 阻滞剂 ACEI, 必要时, 在没有高钾血症和明显的肾功能不全的情况下, 可用醛固酮拮抗剂如果患者不能耐受 ACEI, 应当用 ARB 合并 HF 的老年黑人高血压患者可从二硝酸异山梨酯加肼苯哒嗪获益根据专家意见, 对有 CAD 的心衰患者血压应降至 <130/80 mm Hg 合并无症状性左室功能不全的老年高血压患者, 应当用 ACEI 和 β- 阻滞剂治疗因为对合并肾动脉狭窄的老年高血压患者在肾血管重建后, 心衰可以改善, 当心衰对常规处理无效时, 应考虑查找肾动脉狭窄舒张性心衰在老年人很常见液体潴留应当用攀利尿剂治疗, 高血压应充分控制, 并应尽可能治疗合并症 13

14 虽然 JNCⅦ 推荐有脑血管病 ( 既往卒中或 TIA) 的老年高血压患者应当用一种利尿剂加一种 ACEI 治疗, 但老年高血压患者中, 卒中风险的降低与血压降低的关系, 要比降压药的类型更密切主动脉瘤的存在需要很严的血压控制, 直至最低可耐受的水平治疗应包括 ACEI 或 ARB 加 β- 阻滞剂, 因为除了降低血压外,β- 阻滞剂还能降低峰值射血速率对 A B 两型 ( 不累及降主动脉 ) 急性主动脉夹层 ( 急性主动脉综合征 ) 需要多种药物包括 β- 阻滞剂控制血压对 PAD, 生活方式干预应包括戒烟减重和一项有组织的计划高血压及并存的 CAD 和 HF 的管理都是必要的, 本来就要控制血糖和血脂 ACEI 或 ARB 和抗血小板治疗都是需要的在缺乏 RCT 资料的情况下, 指南推荐 DM 患者应使血压 <130/80mm Hg 如能耐受, 多种药物常常是需要的然而, 来自 ACCORD BP( 治疗 DM 患者的血压控制心血管风险行动 ) 试验中,>65 岁的 RCT 资料发现, 目标血压 <120 mm Hg 与 140 mm Hg 相比, 没有额外获益来自研究对象主要为老年人的 INVEST( 国际缓释维拉帕米 / 群多普利研究 ) 延长随访的观察性资料, 当治疗组 SBP<115 mm Hg 或 DBP<65 mm Hg 时, 糖尿病队列提示死亡率升高老年高血压糖尿病患者中, 大血管和微血管并发症的降低更多地取决于血压降低, 而不是所用的药物类型药物选择依合并症而定然而, 噻嗪类利尿剂会升高血糖有 DM 高血压和肾病的老年人, 14

15 开始应当用 ACEI 或 ARB 治疗在 ACCOMPLISH, 超越了 ACEI 的背景, 用氨氯地平治疗的 DM 患者, 与用 HCTZ 加 ACEI 组相比, 心血管事件相对风险降低 21%, 绝对风险降低 2.2% 对有糖尿病前期 / 代谢综合征的老年患者, 应努力通过生活方式调整降低血压如需用药, 噻嗪类利尿剂升高 DM 的风险, 对老年高血压患者, 它还与增加心衰住院和其它心血管事件相关根据专家意见和观察性资料, 合并 CKD 的老年高血压患者如能耐受, 目标血压应 <130/80 mm Hg 包括 ACEI 或 ARB 的药物方案, 对减慢 CKD 进展, 要比不含这两类药的方案更有效对非糖尿病肾病患者,ACEI 是指征然而, 对合并 CKD 的老年高血压患者, 究竟用何类降压药, 目前没有预后研究的资料如果没有蛋白尿 >300 mg/d,acei 或 ARB 是否比单用任何其它类药物控制血压更好, 目前尚无资料对合并 CKD 存在蛋白尿的老年高血压患者, 应当用 ACEI 或 ARB 高血压和 HF 两者在老年人都与肾功能更显著下降有关随着早期肾功能不全的识别, 更多的患者应当从积极地治疗获益在一项对因急性收缩性心衰和严重 CKD 住院的老年患者的随机研究中,ACEI 的应用与死亡率降低相关一项针对有 CKD 和 AMI 的老年个体回顾性队列研究发现, 患者可从阿司匹林 β- 阻滞剂和 ACEI 获益对肾动脉 15

16 狭窄有缺血性肾病的患者, 主动脉 - 肾动脉分流术已被用于治疗高血压, 可保留肾功能, 治疗 HF 和不稳定性心绞痛高龄和 HF 是死亡的独立预测因素并用支架的经皮经腔肾动脉球囊血管成形术, 已被单纯血管成形术取代, 因为支架通常引起肾动脉开口狭窄然而, 关于支架对血压控制和 CKD 的益处尚不确定其它情况 / 特殊的人群在有骨质疏松和钙调节异常的老年人中, 噻嗪类利尿剂可保留骨密度并提高血钙水平攀利尿剂能降低血钙上皮钠运输通道拮抗剂可降低尿钙, 对有草酸钙肾结石的患者可考虑应用对有室上性心动过速的老年高血压患者, 为控制心室率, 应当使用 β- 阻滞剂和减慢心率的 CA( 维拉帕米或地尔硫卓 ) 对有高血压复杂性室性心律失常 HF 甲状腺功能亢进术前高血压偏头痛或特发性震颤的老年患者, 应当用 β- 阻滞剂黑人 : 对老年黑人,RAAS 抑制剂的降压效果似乎不如其它类药物, 除非与利尿剂或 CA 联用对没有并发症的黑人高血压, 起始药物应当是噻嗪类利尿剂 CA 可有效降低黑人的血压和心血管事件, 尤其是卒中利尿剂或 CA 加 ACEI 对黑人是一种合理的联合黑人中很多患严重而有并发症的高血压, 用单药治疗通常不达标醛固酮拮抗剂 ( 螺内酯和依普利酮 ) 对包括黑人在内的抵抗性高血压患者常常 16

17 是有益的西班牙人 : 对西班牙老年高血压的药物治疗推荐与一般老年患者相同妇女 : 目前没有证据表明老年妇女对降压药的反应与老年男性不同来自 HYVET 和其它 RCT 可用的资料提示, 对 80~89 岁高血压患者的治疗, 可显著降低心血管事件和死亡率, 但对识别功能的益处不太确定虽然 JNCⅦ 推荐, 除了特殊人群血压水平更低, 所有患者的目标血压应 <140/90mm Hg, 但在老老年支持这一血压水平的随机试验证据是不强的来自对 INVEST 和 ACCOMPLISH 的再次分析显示, 在 <80 岁的患者与 >80 岁的患者中, 降压药治疗对预后的影响没有差异然而,ACCORD BP 发现, 对年龄 >55 岁的高危 DM 患者, 目标 SBP120 mm Hg 与 140 mm Hg 相比, 没有额外获益, 却增加药物相关的不良症状来自 INVEST 对高血压并 CAD 患者的观察性资料显示, 对 70~79 岁的患者, 治疗后平均 SBP 为 135 mm Hg, 对 >80 岁的患者平均 SBP 为 140 mm Hg, 不良预后发生率最低故对 >80 岁的老年人提出如下推荐 : 用单一药物起始治疗, 必要时继以第二个药物, 如能耐受, 达到 SBP140 ~145 mm Hg, 是能够接受的小剂量噻嗪类 CA 和 RAAS 阻滞剂是首选, 但应根据伴随的情况选用最适宜的药物对 80~89 岁的老人, 每次就诊时应问病史应当测量立位血压, 以防直立位降得 17

18 过低虽然在 80~89 岁的老年人, 血压值低至何等水平生命器官的灌注会受到损害, 尚未明确, 但应避免 SBP <130 和 DBP <65 mm Hg 抵抗性高血压 ( 即 : 当患者依从了生活方式措施和最大可耐受剂量的降压药包括一种利尿剂, 血压仍高于目标值 ) 与年龄增长相关原因包括动脉僵硬度较高降压药疗效降低基线血压较高器官损害和合并症的发生率较高盐摄入过多体重超标饮酒吸烟治疗顺从性较差容量负荷过多假性高血压和 NSAID 的应用基线 SBP 较高的老年患者, 典型地有更严重或较长期的高血压, 因为常常伴有自主神经功能失调和器官损害, 使之治疗更困难容量负荷过多通常是由于盐摄入过多肾功能不全或利尿治疗不充分所致内科医师不太积极治疗高龄患者, 因为很多医师认为对 85 岁的老年人治疗高血压, 风险大于获益假性高血压代表抵抗性高血压的另一种原因由于动脉严重钙化使动脉僵硬度增高, 不能被完全压缩, 使血压读数虚假地高于动脉内血压虽然抵抗性高血压的治疗必须个体化, 但 RAAS 阻滞剂 CA 和一种适宜剂量的利尿剂联合常常是有效的这些药物必须以足够的剂量以适当的时间间隔给予生活方式调整 ( 即 : 减重限钠减少酒精摄入和 DASH[ 预防高血压的饮食方法 ] 饮食 ) 可能是有用的, 并应考虑高血压的继发原因 18

19 对药物治疗的依从性依从性定义为患者按处方服药的程度, 是所有年龄组降压治疗的一个主要问题较大比例的老年患者将停药或不适当服药不依从性常常导致不能达到推荐的血压目标并影响预后高龄既往不依从心血管事件低危竞争性的健康问题非白人种族社会经济地位低治疗复杂 ( 即 : 多次剂量药物负担 ) 副作用和药物的价格均可预测不依从性治疗启动和目标老年高血压患者是非药物干预的对象 ; 如果他们仍为高血压, 应考虑药物治疗对大多数 <79 岁的患者, 达到 SBP 值 <140 mm Hg 是适宜的 ; 对 >80 岁的患者如能耐受达到 140 ~145 mm Hg, 是可以接受的将来的考虑高血压的预防及其后果研究应当包括确定血管和左室僵硬度增高发病机制的基础和临床研究确定适宜的治疗域值和目标 ; 检验各种治疗策略 ( 即 : 不同方案和不同强度的生活方式调整 ) 的比较性效果试验 ; 和评估这些方法对预防发病率和死亡率的相对安全性和效果 19

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