224 Chin J Stroke, Mar 2014, Vol 9, No.3 饮酒也许不会造成伤害, 但是过度饮酒与血荐减轻体重用于控制危险因素, 但是对于他们压升高和卒中风险增加相关预防中的大多数患者维持稳定体重可能是一个合和治疗研究 (Prevention nd Treatment 理的目

Size: px

Start display at page:

Download "224 Chin J Stroke, Mar 2014, Vol 9, No.3 饮酒也许不会造成伤害, 但是过度饮酒与血荐减轻体重用于控制危险因素, 但是对于他们压升高和卒中风险增加相关预防中的大多数患者维持稳定体重可能是一个合和治疗研究 (Prevention nd Treatment 理的目"

姻韶巴
7 years ago
Views:

1 中国卒中杂志 2014年3月第9卷第3期 223 指南与共识欧洲学会/欧洲心脏病学会管理指南第三部分姚婧璠1 杨骏1 贾娇坤1 滑蓉蓉2 孙海欣3 杨华俊4 陈步星5 关键词指南降压治疗血压血压控制心血管风险心血管并发症设备治疗随访生活方式器官损害 DOI /j.issn 接上期细胞外容量增加而且外周血管阻力增大部分原因为交感神经激活许多国家通常盐的 5 治疗策略摄入量是9 12 g/d 研究显示正常血压人群 5.1 生活方式改变适当的生活方式改变是高将盐摄入量降低至5 g/d可产生中度的降压作血压预防的基础这些改变对的治疗也用 1 2 mmhg 对患者可产生更显很重要尽管采用了改变生活方式治疗但不著的降压作用 4 5 mmhg 因此普通人群能因此延迟高危患者进行药物治疗临床研究每日推荐摄入5 6 g盐限钠的作用在黑人老表明有针对性地改变生活方式得到的降压效年人糖尿病代谢综合征慢性肾脏病患者果等同于单药治疗尽管主要缺点是随着时中更显著而且限盐可以减少降压药物使用数间推移依从性降低因此需要特殊行动来克服量和剂量尽管预防试验 Trials Of 这一困难适当的生活方式改变能安全有效 Hypertension Prevention TOHP 显示盐地延迟和预防非受试者发生延摄入量减少与较低心血管事件风险有关但是迟或预防1级患者药物治疗时间有助减少食用盐对心血管疾病事件的作用仍不明确于已经进行药物治疗的患者进一步降压总的来说没有证据表明将大量盐摄入降至中从而减少降压药物的数量和剂量除了降压作用生活方式改变还有助于控制其他心血管疾病危险因素和临床状况度盐摄入会产生危害对于个人而言有效减少盐摄入是不容易实现的建议应避免食物中加盐和摄入高盐食已经证实以下所推荐的生活方式措施能降品人群范围盐摄入量减少仍然是公众健康的低血压 ①限盐 ②适度饮酒 ③多食蔬菜水首要问题但需要食品行业政府和公众的共果低脂饮食以及其他种类食物 ④减重并维同努力因为盐消耗量的80%是隐性盐据持体重 ⑤定期体育锻炼此外为了改善心血计算减少面包生产工艺和加工肉类奶酪黄管风险应强制戒烟因为吸烟有急性加压效油谷物所使用的盐可以提高质量调整生命年应提高白天动态血压 quality adjusted life year QLY 限盐有证据表明盐摄入量与血压之间适度饮酒酒精摄入量与血压水平和存在因果关系过量的盐摄入可导致顽固性高高血压患病率呈线性关系规律饮酒可使血压盐摄入与血压升高之间关联的机制包括接受治疗的高血压患者的血压升高适度作者单位北京首都医科大学研究生院 2 武警总医院细胞移植科 3 首都医科大学附属北京天坛医院北京市神经外科研究所神经流行病学室 4 首都医科大学附属北京友谊医院神经内科 5 首都医科大学附属北京天坛医院心内科通信作者陈步星 chbux@126.com 1

2 224 Chin J Stroke, Mar 2014, Vol 9, No.3 饮酒也许不会造成伤害, 但是过度饮酒与血荐减轻体重用于控制危险因素, 但是对于他们压升高和卒中风险增加相关预防中的大多数患者维持稳定体重可能是一个合和治疗研究 (Prevention nd Treatment 理的目标对于已经确定患有心血管疾病的患 of Hypertension Study,PTHS) 证实减者, 观察数据表明减轻体重预后不良, 对于老少饮酒对血压的作用 6 个月后干预组降压年人也是如此对非人群推荐保持健康 1.2/0.7 mmhg, 明显高于对照组目前还没有的体重 [ 体重指数 (body mass index,mi) 一项专门设计用于评估减少酒精摄入量对于心大约为 25 kg/m 2 ] 和腰围 ( 男性 <102 cm, 女血管终点事件影响的研究男性患者每性 <88 cm) 可以预防发生, 对患日酒精摄入量不应超过 20~30 g, 女性不超过者可以降低血压然而, 值得注意的是, 基于 10~20 g, 每周酒精摄入量男性不超过 140 g, 女两项大型前瞻性人群研究结果的荟萃分析, 最性不超过 80 g 佳 MI 值并不明确前瞻性研究推断 MI 在其他膳食改变应建议患者多吃 22.5~25 kg/m 2 时死亡率最低, 而最新的荟萃蔬菜低脂乳制品可溶性食用纤维全麦和分析认为超重患者的死亡率最低减轻体重植物蛋白, 减少饱和脂肪和胆固醇的摄入也可改善降压药物的疗效, 降低心血管疾病风险建议食用新鲜水果, 但是超重患者应谨慎, 因减轻体重应采用多种方法, 包括合理饮食和规为有时高碳水化合物成分可能会促使其体重律运动减轻体重项目很可能会不成功, 其对增加地中海饮食, 近年来引起人们很大的兴血压的影响也可能会被高估此外, 短期结果趣大量研究和荟萃分析报道了地中海饮食对通常不能得到长期维持一篇对糖尿病患者的心血管的保护作用建议患者每周至少系统综述认为 1~5 年后体重平均下降 1.7 kg 对应进食 2 次鱼类, 每日应进食 300~400 g 的水糖尿病前期患者, 进行合理饮食和体育锻炼果和蔬菜与脱脂牛奶相比, 豆奶似乎可以降的联合干预,1 年后可减轻体重 2.8 kg,2 年后低血压调整饮食应与其他生活方式的改变相可再减轻 2.6 kg, 虽然减轻体重并不明显, 但伴随在血压增高的患者中, 与单纯预防高血对于防止糖尿病的发生有足够的保护作用根压饮食疗法 (Dietary pproaches to Stop 据糖尿病健康行动 (ction for Health in Hypertension,DSH) 饮食相比,DSH 饮食 Diabetes,HED) 研究, 对于 2 型糖尿病患者, 联合运动和减轻体重更易对血压和左心室体积刻意减轻体重并没有减少心血管事件, 因此对 (left ventricular mass,lvm) 产生较大降幅危险因素的总体控制可能较减轻体重本身更重关于咖啡的摄入, 最近一项系统综述发现, 现要减肥药也可以促进减轻体重, 如奥利司他, 有大多数研究 (10 项随机对照试验和 5 项队列通过减肥手术以更大程度地减轻体重, 在极研究 ) 结果不足以给出明确的推荐意见, 即支度肥胖患者中似乎可以降低心血管风险详细持或反对饮用咖啡与有关内容可见欧洲学会 (European Society 减轻体重与超重密切相关, 减 of Hypertension,ESH) 和欧洲肥胖研究协轻体重将伴随血压降低在一项荟萃分析中, 会最近的文件体重减轻 5.1 kg 可使收缩压 (systolic blood 规律体育锻炼流行病学研究表明, 规律 pressure,sp) 和舒张压 (diastolic blood 的有氧运动可能对预防和治疗有益, 并 pressure,dp) 分别平均下降 4.4 mmhg 和降低心血管风险和死亡率一项对随机对照试 3.6 mmhg 对于超重和肥胖的患者推验的荟萃分析显示, 有氧耐力训练总体上能使

3 中国卒中杂志 2014 年 3 月第 9 卷第 3 期 225 静息 SP 和 DP 降低 3.0/2.4 mmhg, 而对于患者甚至可降低 6.9/4.9mmHg 队列研究显示即使是短期低强度规律体育运动也与死亡率下降 20% 相关, 而且在可测定的体能活动中也看到了类似情况应建议患者每日参加至少 30 min 中等强度的有氧运动 ( 步行慢跑骑车或游泳 ), 每周 5~7 d 有氧间歇训练也被证实可以降低血压关于其他运动类型对血压的影响, 如最近正在对等距阻力训练 ( 非运动性肌肉力量训练 ) 和动态阻力运动 ( 运动性力量训练 ) 进行回顾性评估动态阻力训练可显著降低血压并改善其他代谢指标, 建议每周进行 2~3 d 阻力训练鉴于仅有几项研究的数据, 等距阻力训练并未被推荐戒烟吸烟是动脉粥样硬化性心血管疾病的主要危险因素尽管吸烟率在大多数欧洲国家有所下降 ( 一项法定禁烟令起到作用 ), 但年也仅有 20%~30% 的患者可以成功戒烟必要时可考虑使用戒烟药物, 如尼古丁替代疗法, 安非他酮或伐尼克兰对 36 项试验进行的荟萃分析, 比较了使用安非他酮与对照组的长期戒烟率, 结果显示安非他酮组的相对成功率为 1.69(1.53~1.85), 而在尼古丁替代疗法中添加安非他酮的附加作用证据不足尼古丁受体部分激动剂伐尼克兰获益略优于尼古丁替代疗法和安非他酮, 但是美国食品和药品监督管理局 (Food and Drug dministration, FD) 最近对于伐尼克兰的安全性发出警告 ( ucm htm) 尽管这些药物在临床试验中表现出疗效, 但由于它们的不良反应禁忌证认可度低价格高以及在许多国家不能报销, 导致它们使用不足在与尼古丁成瘾斗争过程中, 预防复发是基础, 但针对该问题的研究不充分是在许多地区和不同年龄组人群中仍很常见, 并且现有证据令人失望现有支持应用任何一部分原因是由于在戒烟教育上的不对等也有种特殊行为干预措施的证据不足 ; 期待来自聚证据证实了被动吸烟对健康的不良影响吸烟焦在辨识和解决诱惑情况的干预措施, 以及指可导致血压和心率的急性升高, 这种情况在吸导患者改变行为的策略 ( 如动机访谈 ) 的某些完 1 根香烟后可持续 15 min 以上, 这是交感神阳性结果延长伐尼克兰治疗可预防复发, 但经在中枢水平和神经末梢受刺激的结果有研目前没有用尼古丁替代治疗进行延长治疗的研究认为血浆中儿茶酚胺和血压的平行变化及压究力反射的受损, 与吸烟有关应用动态血压监关于采用生活方式改变推荐意见的总结测 (ambulatory blood pressure monitoring, 在所有患者中推荐以下生活方式改变措 PM) 的研究表明, 血压正常吸烟者和未治施, 以降低血压和 ( 或 ) 减少心血管危险因素的疗的吸烟者的日常血压较非吸烟者高数量 ( 表 19) 已有研究报道, 吸烟对诊室血压无长期影响, 5.2 药物治疗戒烟不能降低诊室血压除了对血压的影响, 降压药物的选择 2003 版和 2007 版欧吸烟还是一个强效心血管危险因素, 戒烟很可洲学会 / 欧洲心脏病学会 (European 能是唯一最有效的预防心血管疾病 [ 包括卒中 Society of Hy p er tension/europ ean 心肌梗死和周围动脉疾病 (peripheral artery Society of Cardiology,ESH/ESC) 指南回 disease,pd)] 的生活方式改善措施因此应顾了大量降压治疗的随机试验, 并分析降压治对每位患者在就诊时应明确其吸烟状态, 并劝疗的主要获益是降低血压本身, 而且大部分告吸烟者戒烟独立于所使用的药物尽管 Meta 分析偶尔显即使是积极自动戒烟的患者, 在戒烟后 1 示, 对于某些结果而言, 一类药物优于另一类药,

4 226 Chin J Stroke, Mar 2014, Vol 9, No.3 表19 采用的改善生活方式的总结类别a 水平b d 水平b e 建议限制盐摄入量为每日5 6 g 建议饮酒适度男性每日酒精摄入量不超过20 30 g 女性每日酒精摄入量不超过10 20 g 推荐建议多摄入蔬菜水果和低脂奶制品在无禁忌证的情况下建议减轻体重至MI 25 kg/m2 腰围减至男性 102 cm 女性 88 cm 建议规律锻炼例如每日至少30 min中等程度动态运动每周5 7 d 建议所有吸烟者戒烟并为其提供帮助 a b d e 注 MI 体重指数推荐级别证据水平依据血压和或血管风险的作用根据预后研究但这在很大程度上取决于试验的选择偏好现后转归方面与其他主要类别的降压药同样有效有最大的荟萃分析并没有显示出不同药物种类 ②对于新近发生的心肌梗死和心力衰竭的患者间的相关临床差异因此当前指南再次确认了其预防心血管事件极为有效在降压治疗试验利尿剂包括噻嗪氯噻酮和吲达帕胺 β受协作组的Meta分析也报告了应用β受体阻滞剂体阻滞剂钙离子拮抗剂血管紧张素转换酶和或利尿剂或两者联合治疗与其他类别药 angiotensin-converting enzyme CE 抑制剂和血管紧张素受体拮抗剂无论是单独用物相比心血管转归发生率相似 β受体阻滞剂在预防卒中方面的功效略差药或某些药物联合治疗均适用于降压初始和归因于其降低中心SP和脉压的能力较小然维持治疗然而最近已有人提出某些治疗问而 CE抑制剂预防卒中的效果也较差尽管题讨论如下这些药物已被报告其降低中心血压的效果优 β受体阻滞剂为何β受体阻滞剂被于β受体阻滞剂 β受体阻滞剂还表现出 ①副继续作为降压治疗可能选择的原因一些指作用更多尽管在双盲试验中与其他药物的差南对此论述不一 2007版ESH/ESC指南对此别并不明显 ②在逆转或延迟器官损害如有所总结 2009再评估文件对此问题加以讨论左心室肥大 left ventricular hypertrophy 尽管认识到证据质量偏低但一项Cochrane LV H 颈动脉内膜 -中膜厚度 i n t i m a - Meta分析实际上用相同亚组再现了2006年 media thickness IMT 主动脉僵硬和小动的Met a分析报告 β受体阻滞剂在某些转脉重塑方面的效果略差于RS阻断剂和钙离归方面有可能劣于但不是所有药物其他种子拮抗剂此外 β受体阻滞剂有增加体重的类药物尤其是在总死亡率和心血管事件方面倾向特别是与利尿剂联用时在易感患者中可 β受体阻滞剂较钙离子拮抗剂不是利尿剂和诱发新发糖尿病这种现象可能因下列事实而肾素-血管紧张素系统 renin-angiotensin 过度强调所有试验分析限制于无糖尿病或葡 system RS 阻断剂发生率高在预防卒中萄糖 7.0 mmol/l的患者因此忽略这样的事方面β受体阻滞剂弱于钙离子拮抗剂和RS 实许多在基线时确诊为糖尿病的患者并没有阻断剂在预防冠状动脉性疾病 coronar y 在试验结束时再次确认这一诊断因此显然降 heart disease CHD 方面β受体阻滞剂与钙低了治疗诱发糖尿病的权重并对上述分析中离子拮抗剂 RS阻断剂和利尿剂效果相等所用的糖尿病定义精确度提出质疑传统β受在另一方面 Law等进行的大型Meta分析显体阻滞剂的某些局限性似乎未能被某些具有血示 β受体阻滞剂初始治疗 ①在预防冠脉预管扩张重要的β受体阻滞剂所共有如塞利洛

5 中国卒中杂志 2014 年 3 月第 9 卷第 3 期 227 尔卡维地洛和比索洛尔 ( 这些药如今在临床广估支持声称氢氯噻嗪降低动态血压的能力较泛使用 ), 其降低中心脉压和减轻主动脉僵硬其他药物小, 减少转归较氯噻酮小的 Meta 分方面优于阿替洛尔或美托洛尔, 并对胰岛素敏析, 仅限于有限的试验, 而且不包括对不同利尿感性的影响小于美托洛尔最近已有研究显示, 剂的比较研究 ( 目前没有大型随机研究 ) 在多与相比, 奈比洛尔以及在联合利尿剂时重危险因素干预试验 (Multiple Risk Factor 并未使葡萄糖耐量恶化卡维地洛和奈比洛尔 Intervention Trial,MRFIT) 中, 氯噻酮和氢已在心力衰竭的随机对照试验中得到有利的验氯噻嗪没有经过随机分配进行比较, 而且总体证, 但在动脉性方面的作用尚未被证实上, 氯噻酮所用的剂量大于氢氯噻嗪因此, 不最后, 最近已有研究报道,β 受体阻滞剂并不能给出支持某种特殊利尿剂的推荐意见增加甚至还减少慢性阻塞性肺疾病患者病情已经发现螺内酯对心力衰竭有获益作用, 恶化的危险, 且可以减少慢性阻塞性肺疾病患尽管从未在随机对照试验中得到验证, 者的死亡率但已经可以作为三线或四线用药 ( 详见 6.14), 利尿剂至少从 1977 年第 1 次国家联并有助于治疗未检出的原发性醛固酮增多症病合委员会 (Joint National Committee,JNC) 例依普利酮也显示出对心力衰竭具有保护作报告和 1978 年第 1 次世界卫生组织 (World 用, 可以作为螺内酯的替代用药 Health Organization,WHO) 报告以来, 利钙离子拮抗剂对怀疑钙离子拮抗剂尿剂一直是降压治疗的基础,2003 年在 JNC-7 可引起过多冠状动脉事件的同一批作者, 对和 WHO/ 国际学会指南中均被作为初钙离子拮抗剂进行了澄清某些荟萃分析表始治疗的唯一首选药噻嗪类利尿剂的广泛明, 这些药物对预防卒中方面略更有效, 尽管使用应考虑到在对联合降压治疗预防收缩还不清楚该结论是否归因于对脑循环的特殊期患者心血管事件研究 (void i ng 保护作用或是因为这类药物控制血压略胜一 Cardiovascular Events in Combination 筹或更始终如一有关钙离子拮抗剂预防早期 Therapy in Patients Living with Systolic 心力衰竭的效果是否弱于利尿剂 β 受体阻滞 Hypertension,CCOMPLISH) 中观察到的剂和 CE 抑制剂, 仍在讨论中现有最大规模结果, 利尿剂联合一种 CE 抑制剂在减少心血的 Meta 分析显示, 与相比, 钙离子拮抗管事件效果方面劣于同一种 CE 抑制剂联合剂可减少 20% 新发心力衰竭, 但是当与利尿剂钙离子拮抗剂关于 CCOMPLISH 的有趣发 β 受体阻滞剂和 CE 抑制剂相比时, 钙离子拮现将在中讨论, 但需要重复试验加以明确, 抗剂减少心力衰竭的幅度相对下降约 20%( 意因为没有其他随机试验能够证实钙离子拮抗剂味着减少了 19%, 而不是 24%) 钙离子拮抗剂优于利尿剂因此,CCOMPLISH 所提供的对预防心力衰竭发作的效果较差也可能是由于证据似乎并具有足够权重来排除利尿剂作为一试验指向该结论的试验设计问题, 因为随机至线治疗药物钙离子拮抗剂组的患者需要防止或撤除治疗心应该优选使用像氯噻酮或吲哒帕胺类利力衰竭时必不可少的药物如利尿剂 β 受体阻尿剂, 而不是传统噻嗪类利尿剂 ( 如氢氯噻滞剂和 CE 抑制剂事实上, 在所有设计准许嗪 ), 也一直在争论中关于小剂量氢氯噻嗪或开具同时使用利尿剂 β 受体阻滞剂或 CE 作为初始治疗对临床转归有益作用的证据有抑制剂处方的试验中, 钙离子拮抗剂预防心力限的声明, 并没有发现有证据展开更广泛评衰竭方面并不劣于对比治疗法在几项对照试

6 228 Chin J Stroke, Mar 2014, Vol 9, No.3 验中已经显示, 钙离子拮抗剂在延缓颈动脉粥降低年轻和老年患者的 SP 以及 DP; 样硬化进展减少 LVH 方面优于 β 受体阻滞剂当与噻嗪类利尿剂其他位点的 RS 阻滞剂 ( 详见和 ) 或钙离子拮抗剂联合使用时, 其降压效果更大 ; 血管紧张素转换酶抑制剂和血管紧而且在联合治疗中延长给药时间可产生获益 : 张素受体拮抗剂这两类药物是降压治疗中 1 无临床症状的器官损害, 如尿蛋白排泄 ;2 心应用最广泛的药物一些 Meta 分析已经表明力衰竭预后生物标志物, 如型钠尿肽 CE 抑制剂在预防卒中方面可能不如其他类目前还没有关于阿利吉仑对的降压药, 而血管紧张素受体拮抗剂在预防心心血管或肾脏疾病和致死性事件作用的肌梗死和全因死亡率方面可能劣于 CE 抑制试验一项对糖尿病患者展开的大规模试剂这些 Meta 分析所提出的假说已经被大型持验,2 型糖尿病患者应用心肾终点的阿利吉续单用替米沙坦及联用雷米普利的全球性终仑治疗试验 (Liskiren Trial in Type 2 点试验 (ONgoing Telmisartan lone and Diabetes Using Cardio-Renal Endpoints, in Combination with Ramipril Global LTITUDE), 在一种 RS 阻滞剂基础上给 Endpoint Trial,ONTRGET) 的结果所动摇, 予阿利吉仑, 最近该试验已被终止, 因为在心该研究直接比较 CE 抑制剂雷米普利和血管紧血管疾病和肾脏事件高危因素的患者中, 不良张素受体拮抗剂替米沙坦疗效的转归情况 ( 详反应肾脏并发症 [ 终末期肾病 (end-stage 见 ) ONTRGET 已显示在主要心脏 renal d isease,esrd) 或肾脏死亡 ] 高转归卒中和全因死亡率方面, 替米沙坦在统钾血症和低血压的发生率较高因此, 该治计学上不劣于雷米普利 ONTRGET 也反驳了疗策略在这些特殊情况下被禁用, 这与来自关于替米沙坦的过氧化物酶体增生物激活受体 ONTRGET 试验中有关 CE 抑制剂与血管 (peroxisome proliferator activated receptor, 紧张素受体拮抗剂联合应用的禁忌证类似 ( 详 PPR) 活性可使该复合物在预防和延迟糖尿见 5.2.2) 另一项大规模试验, 阿利吉仑预防病发生方面更有效的假说 :ONTRGET 中替老年人主要心血管事件的随机对照试验 ( 米沙坦和雷米普利在新发糖尿病发生率方面差 Randomized Controlled Trial of liskiren 异无显著性 in the Prevention of Major Cardiovascular 最近提出了血管紧张素受体拮抗剂与癌症 Events in Elderly People,POLLO), 其中发病相关联的假说一项更大规模的 Meta 分析, 阿利吉仑被单独使用或分别与噻嗪类利尿剂包括研究此类主要复合物的所有主要随机试验, 钙离子拮抗剂联合应用, 该试验已被叫停, 尽随后已发现, 没有增加癌症发病率的证据, 也管没有证据表明阿利吉仑治疗组存在不利的重没有来自机械论观点的证据在 CE 抑制剂和点事件近期人们不会期待基于阿吉利仑有血管紧张素受体阻滞剂众所周知的从属特性中, 硬终点的降压试验最近研究已显示, 在心力它们在减少蛋白尿 ( 详见 6.9) 和改善慢性心力衰竭标准治疗中增加阿利吉仑, 对死亡率和住衰竭转归方面具有独特作用 ( 详见 ) 院不产生获益肾素抑制剂阿利吉仑是一种在其激其他降压药具有中枢作用的药物活位点上的肾素直接抑制剂, 目前可以单用, 也和 α 受体阻滞剂也是有效的降压药物如今可以与其他降压药联合使用治疗到目它们最常用于多种药物的联合治疗在盎格前为止, 现有证据显示, 单独使用阿利吉仑可鲁 - 斯堪的纳维亚心脏转归试验 ( n glo-

7 中国卒中杂志 2014 年 3 月第 9 卷第 3 期 229 Scandinavian Cardiac Outcomes Trial, 实际上, 在新的大规模试验对个体内随访期间 SCOT) 中,α 受体阻滞剂多沙唑嗪已被作为血压变异性进行分析以前, 个体间随访期间血有效的三线治疗药这部分内容将在顽固性高压变异性不应作为降压药物的选择标准然而, 血压部分予以进一步讨论 (6.14) 这仍然是未来研究的一个有趣主题降压药物与随访期间血压的变异性降压药物是否应按选择的顺序进行最近引起人们注意的是, 降压治疗期间个体随排序? 一旦同意这种观点 :1 降压治疗获益访期间血压变异性与高危患者心血管事件 ( 特的主要机制是降压本身 ;2 不同药物对不同原别是卒中 ) 发病率之间的关联性在冠状动脉因转归的影响相似或仅有微小差别 ;3 特定患性患者中, 随访期间血压控制的一致性者的转归类型是不可预测的 ;4 所有降压药与较低心血管疾病发病率和死亡率相关, 并独都有其优点, 但同时也有禁忌证 ( 表 20), 很显立于平均血压水平然而, 在欧洲拉西地平治然, 对一般降压药物的使用进行任何一种通用疗动脉粥样硬化研究 (European Lacidipine 药排序, 都不是基于循证依据特别工作小组 Study on therosclerosis,els) 中, 对于决定采用在具体情况下考虑使用的药物, 证实轻度低心血管风险患者, 平均治疗血 ( 做了很小的改变 ) 了 2007ESH/ESC 指南所发压而不是随访期间血压变异性, 能预测颈动脉布的表格, 而不是沉迷于一种通用排序, 依据粥样硬化进展和心血管事件发病率因此, 与的事实是 : 某些类别的药物已被优先用于具体获得长期平均血压水平相比, 经治疗个体的随情况下的试验, 或已经显示出在特殊类型器官访期间血压变异性的临床重要性还未得到无可损害中的疗效较好 ( 见 Mancia 等提供的详细争辩的证实证据 )( 表 21) 然而, 目前没有证据表明应根 SCOT 试验分析表明, 一种钙离子拮抗据年龄和性别做出不同的用药选择 ( 除了对育剂与一种 CE 抑制剂联用治疗时随访期间的血龄妇女使用 RS 阻滞剂应谨慎, 因其有致畸作压变异性有可能低于一种 β 受体阻滞剂和一种用 ) 在任何情况下, 医师都应注意药物的不良利尿剂联用时的血压变异性此外, 根据对几反应, 即使这些不良反应具有主观性, 因为它项试验的 Meta 分析, 已得出在使用 β 受体阻滞们是患者治疗依从性有力的决定因素如果有剂的患者随访期间血压变异性较使用其他种类必要的话, 应结合疗效与耐药性调整用药或改药物的患者中更明显这一结论然而, 随访期变剂量间血压变异性的背后原因还不清楚, 它是否真单药治疗与联合治疗的受药理学驱使, 或是一个治疗依从性的标志两种治疗方法的优缺点 2007 版 ESH/ 物同时, 上述提到的 Meta 分析基于以个体间 ESC 指南强调, 无论选择何种降压药, 单药治血压变异性 ( 例如在全组患者中治疗对血压作疗仅能有效降低少量患者的血压, 而且用的范围 ) 而不是个体内变异性的结果根据大部分患者需要至少两种降压药的联合治疗才个体间血压变异性代替个体内血压变异性, 将能实现血压控制目标因此, 现在的问题不是降压药物分类为血压变异性较大类或较小类, 联合治疗是否有用, 而是联合治疗是否都应在或者分为血压控制较一致或较不一致类, 似乎尝试单药治疗后展开, 以及是否及何时联合治是不合理的, 因为已有研究报道这两种测量疗可能作为初始治疗方法方法间存在偏差而且, 尽管具有任何可能的单药作为初始治疗的显著优点是, 采用单相关性, 但两类变异性不可能检测出同一现象一药物, 因此能够将疗效和不良反应都归因于

8 230 Chin J Stroke, Mar 2014, Vol 9, No.3 表20 降压药使用的强制性和可能的禁忌证药物强制性利尿剂噻嗪类 β受体阻滞剂可能的代谢综合征葡萄糖耐受不良妊娠高钙血症低钾血症代谢综合征葡萄糖耐受不良运动员和从事体力活动的患者慢性阻塞性肺疾病除血管扩张性β受体阻滞剂快速性心律失常心力衰竭痛风哮喘 -V阻滞 2级或3级钙离子拮抗剂二氢吡啶类 -V阻滞 2级或3级三分支传导阻滞钙离子拮抗剂严重LV功能不全维拉帕米地尔硫心力衰竭妊娠血管神经性水肿 CE抑制剂有怀孕可能的妇女高钾血症双侧肾动脉狭窄妊娠血管紧张素受体阻滞剂高钾血症有怀孕可能的妇女双侧肾动脉狭窄急性或严重肾功能衰竭 egfr 30ml/min 盐皮质激素受体拮抗剂高钾血症注 -V 房-室 egfr 肾小球滤过率估计值 LV 左心室 CE 血管紧张素转换酶表21 具体情况下的优选药物病况药物无症状的器官损害 LVH CE抑制剂钙离子拮抗剂 R 无症状性动脉粥样硬化钙离子拮抗剂 CE抑制剂微量蛋白尿 CE抑制剂 R 肾功能不全 CE抑制剂 R 临床心血管事件事件既往卒中任何有效的降压药既往心肌梗死 CE抑制剂 R 心绞痛钙离子拮抗剂心力衰竭利尿剂 CE抑制剂 R 盐皮质激素受体拮抗剂主动脉瘤心房颤动预防首选R CE抑制剂或盐皮质激素受体拮抗剂心房颤动控制心室率非二氢吡啶类钙离子拮抗剂 ESRD/蛋白尿 CE抑制剂 R 外周动脉疾病 CE抑制剂钙离子拮抗剂其他 ISH 老年人利尿剂钙离子拮抗剂代谢综合征 CE抑制剂 R 钙离子拮抗剂糖尿病 CE抑制剂 R 妊娠甲基多巴钙离子拮抗剂黑人利尿剂钙离子拮抗剂注 CE 血管紧张素转换酶 R 血管紧张素受体阻滞剂 β受体阻滞剂 ESRD 终末期肾病 ISH 单纯收缩期 LVH 左心室肥大

9 中国卒中杂志 2014年3月第9卷第3期该药物缺点是当使用一种单药治疗无效或当初始单药治疗或双药联合治疗时如果疗效不足时发现备选单药疗效更好或更易耐有必要可增加剂量实现目标血压如果双药足药有可能是一个痛苦的选择过程因其将降量联合治疗没有实现目标血压可考虑换为另低患者的依从性此外一项纳入超过40项研一种双药联合治疗或增加第三种药然而对究的Meta分析显示任意两类降压药物联合治于顽固性患者加药需注意更换明显无疗其降压幅度高于增加单药剂量所至的降压效或疗效最低的药物而不是停留于一种自动幅度初始联合治疗的优点是对大量患者会升级的多药联合治疗方案图3 产生立竿见影的反应高危患者的潜在获益推荐的联合用药关于联合用药减少使血压较高的患者达到目标血压的可能性更大心血管转归的效果我们仅能从随机试验中以及多种治疗改变而影响患者依从性的可能性获得间接数据大量降压治疗的随机对照试较低的确最近一项调查显示联合治疗患者验中仅有3项试验在试验组中应用了特定的的脱落率低于任何一种单药治疗的患者其他两药联合治疗在糖尿病和血管疾病中的作用优点包括不同种类药物之间的生理学和药理百普乐与达美康缓释片对照研究 ction in 学协同作用不仅证明了可以更大地降低血压 Diabetes and Vascular Disease Preterax 可能引起的副作用更少而且可能提供大于单 and Diamicron-MR Controlled Evaluation 药产生的获益初始联合治疗的缺点主要是其 DVNCE 试验中比较了CE抑制剂和利中一种药物可能无效尿剂联合用药与组但在持续的背景有关2007版ESH/ESC指南给出的整体建治疗的基础上给药的疗效非洛地平治疗议对高危患者或基线血压显著增高的患者考减少并发症研究 Felodipne EVent 虑初始联合用药可以经过再次确认后执行 Reduction study FEVER 试验比较了钙离轻度血压升高低/中心血管风险因素单药治疗换为另一种药物全剂量单药治疗选择显著血压升高高/极高心血管风险双药联合治疗既往全剂量药物既往全剂量联合用药全剂量双药联合治疗换为另一种双药联合治疗增加第三种药物图3 单药治疗 vs 联合药物治疗以达到目标血压注在未达到目标血压的情况下治疗策略都应从小到多逐渐进行强化治疗全剂量三种药联合治疗 231

10 232 Chin J Stroke, Mar 2014, Vol 9, No.3 子拮抗剂和利尿剂联合用药与利尿剂单独治单药治疗而后在某些患者中添加另一种药有疗加比较 CCOMPLISH试验比时会加入不止一种药在一些试验中研究者较了同种CE抑制剂联合利尿剂或钙离子拮通常在其他治疗组中没有使用的药物作为第二抗剂联合疗效其他所有试验初始治疗均为种药加入到治疗组中例如降压及降脂治疗预表22 降压治疗临床试验中使用的主要药物联合治疗方案逐步加药方法或随机联合方法试验比较组患者类型 SP差异 mmhg 结局 CE-I和利尿剂联合治疗既往卒中或TI -9-28%卒中 P PROGRESS DVNCE 糖尿病 %微/大血管 P =0.04 HYVET 年龄 %心血管事件 P <0.001 CPPP +D +3 +5%心血管事件 P =NS 血管紧张素受体阻滞剂和利尿剂联合治疗 -28%非致死性卒中 P =0.04 SCOPE D+ 年龄 LIFE +D 合并LVH -1-26%卒中 P %心血管事件 P <0.001 钙离子拮抗剂和利尿剂联合治疗 FEVER D+ -4 ELS +D 0 CONVINCE +D VLUE R+D 高危 %心血管事件 P =NS 老年人ISH %心血管事件 P CE-I和钙离子拮抗剂联合治疗 SystEur SystChina 老年人ISH -9-37%心血管事件 P NORDIL +D +3 INVEST +D 合并CHD SCOT +D %心血管事件 P CCOMPLISH CE-I+D -1-21%心血管事件 P 和利尿剂联合治疗 Coope&Warrender 老年人 %卒中 P 0.03 SHEP 老年人ISH %卒中 P STOP 老年人 %心血管事件 P =0.003 STOP2 CE-I或C 0 CPPP CE-I+D -3-5%心血管事件 P =NS LIFE R+D 合并LVH %卒中 P LLHT CE-I+ -2 LLHT C+ -1 CONVINCE C+D NORDIL CE-I+C INVEST CE-I+C 合并CHD SCOT CE-I+C %心血管事件 P 两种肾素-血管紧张素系统阻滞剂联合治疗/CE-I+R或RS阻滞剂+肾素 ONTRGET CE-I或R 高危患者 LTITUDE CE-I或R 高危糖尿病 -3 更多肾脏事件 -1.3 更多肾脏事件注 CE-I 血管紧张素转换酶抑制剂 R 血管紧张素受体阻滞剂 β受体阻滞剂 C 钙离子拮抗剂 CHD 冠状动脉性疾病 D 利尿剂 ISH 单纯收缩期 LVH 左心室肥大 NS 无显著性 RS 肾素-血管紧张素系统 TI 短暂性脑缺血发作

11 中国卒中杂志 2014年3月第9卷第3期防心脏疾病 ntihypertensive and Lipid- 治疗有效相当在3项试验中 β受体阻滞剂与 Lowering Treatment to Prevent Heart 利尿剂联合治疗较更有效然而 β受体 Ttack LLHT 阻滞剂与利尿剂联合治疗与其他联合治疗相比对于这种情况表22展示了除外血管紧张较似乎在易感人群中更易发生新发糖尿病素受体阻滞剂和钙离子拮抗剂的联合方案该在所有患者中直接比较两种药物联合治方案从未在有结果的临床试验中系统地使用疗的唯一试验是CCOMPLISH 其结果发现在对照临床试验中至少一个主动治疗组 CE抑制剂与钙离子拮抗剂联合用药较CE 使用过的所有联合治疗方案在试验中显示主抑制剂与利尿剂联合用药有显著的优越性尽动治疗组与显著获益有关在比较不同联合治管这两组间血压没有差异这些意外的结果需疗方案中所有联合治疗都在或大或小的患者要重复检验因为在比较以钙离子拮抗剂为基人群中使用过其中获益未显示出有意义的差础的治疗与以利尿剂为基础的治疗试验中没异唯一例外的是有两项试验中大量患者不论有发现钙离子拮抗剂的优势虽然如此对接受血管紧张素受体阻滞剂与利尿剂联合治疗 CCOMPLISH结果的可能解释是 RS阻滞或钙离子拮抗剂与CE抑制剂联合治疗在减剂和钙离子拮抗剂联合给药更有效地降低了中少心血管事件方面两者均显示出优于β受体阻央血压这点还需要进一步研究滞剂与利尿剂联合治疗诚然在其他几项试验依据试验结果只有两种不同RS阻滞剂中 β受体阻滞剂与利尿剂联合治疗与其他联合联合用药方案不被推荐 ONTRGET试验发噻嗪类利尿剂 β受体阻滞剂血管紧张素受体阻滞剂其他降压药物钙离拮抗剂 CE阻滞剂图3 各种降压药的可能组合注绿色实线首选组合绿色虚线可用组合应用受限黑色虚线可能但研究尚少组合红色实线不推荐的组合虽然临床上维拉帕米与地尔硫有时会有β受体阻滞剂只与二氢吡啶类钙拮抗剂联合使用 CE 血管紧张素转换酶 233

12 234 Chin J Stroke, Mar 2014, Vol 9, No.3 现 CE抑制剂与血管紧张素受体阻滞剂的联进了该方案的实施该方案至少减少了一种不合治疗显著增加ESRD病例数最近关于糖尿便即如果不增加一种药是无法提高其中一种病患者的LTITUDE试验的结果也支持这一药的剂量对三种药物通常为一种RS阻滞观点由于CE抑制剂或血管紧张素受体阻滞剂一种钙离子拮抗剂和一种利尿剂的固定剂组中加入了肾素抑制剂阿利吉仑导致了过多剂量联合用药也是如此并且目前也越来越多的ESRD和卒中病例发生该试验被提前终止了地被使用现在已经扩展到复方制剂如几种然而应当注意到 LTITUDE试验中对低血降压药固定剂量联合他汀和小剂量阿司匹林压监测没有那么密切最广泛使用的两种药物这样用是考虑到患者经常伴有血脂异常联合治疗方案见图4中具体说明和很高的心血管风险一项研究显示应用复固定剂量和单片药联合用药与之前方制剂联合治疗不同的药物仍能维持全部或的指南一样 2013版ESH/ESC指南也推荐使大部分预期效果然而如果需要复方制剂方用两种降压药物固定剂组成单片药物的联合治案那么复方制剂中的每种成分既往已经被证疗因为这样可以减少每日服药片数从而改善实过只有在这种情况下才考虑该方案有可能用药依从性遗憾的是患者用药依从将治疗过程大大简化性一直很差提控制率由于两种相同治疗策略和药物选择推荐意见的总结的药物以不同固定剂量组合成为可能从而推表23 表23 治疗策略与药物选择类别a 推荐推荐使用利尿剂噻嗪类氯噻酮和吲达帕胺 β受体阻滞剂钙离子拮抗剂 CE抑制剂和血管紧张素受体阻滞剂进行降压的起始和维持治疗单一用药或联合用药均可在具体情况下可考虑优选某些药物由于一些试验在那些情况下所使用过这些药物或由于对减轻 Ⅱa 特定器官损害类型疗效较好水平b C 基线血压水平极高或心血管风险极高的患者起始治疗可采取双药联合治疗 b Ⅱ C 不推荐两种RS拮抗剂联合使用应弃用该组合 Ⅲ 根据血压降低幅度可以考虑采用其他药物联合方案很可能有临床获益不过应优先考虑经临床试 Ⅱa 验验证有效的联合方案由于患者药物依从性较低推荐和支持采用包含两种固定剂量单片药联合用药通过减少每 Ⅱb 日服用药数量以提高患者依从性 a C b 注 CE 血管紧张素转换酶 RS 肾素-血管紧张素系统推荐级别证据水平摘译自未完待续收稿日期

426 Chin J Stroke, May 2014, Vol 9, No.5 险的高血压患者也是如此, 应用他汀类药物是 DCCT) 显示, 强化胰岛素治疗在血管保护和否可以获益尚不清楚减少不良事件方面

426 Chin J Stroke, May 2014, Vol 9, No.5 险的高血压患者也是如此, 应用他汀类药物是 DCCT) 显示, 强化胰岛素治疗在血管保护和否可以获益尚不清楚减少不良事件方面中国卒中杂志 2014年5月第9卷第5期 425 指南与共识欧洲高血压学会/欧洲心脏病学会高血压管理指南第五部分姚婧璠1 杨骏1 贾娇坤1 滑蓉蓉2 孙海欣3 杨华俊4 陈步星5 关键词高血压指南降压治疗血压血压控制心血管风险心血管并发症设备治疗随访生活方式器官损害 DOI 10.3969/j.issn.1673-5765.2014.05.012 接上期至较以阿替洛尔为主的降压药物加用他汀类