3.1.4 诊室外血压的临床适应症运动和实验室负荷时的血压中心血压 3.2 病史 3.3 体格检查 3.4 血压测量病史和体检推荐的总结 3.5 实验室检查 3.6 基因 3.7 寻找无症状性器官损害心脏血管肾脏眼

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墨雷
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1 2013 ESH/ES 动脉高血压管理指南 ( 图表翻译 ) 2013ES 新版指南重点增加了流行病学高血压管理策略等章节, 在血压测量和难治性高血压方面的更新较多, 阐述的内容更为丰富, 对起始治疗的血压水平和血压目标值进行了重点修正新指南仍坚持诊室血压与器官 ( 心脑肾血管 ) 并发症的发生呈独立连续性相关, 同时也强调诊室外血压测量 ( 家庭自测血压和动态血压 ) 同样与上述并发症间存在这样的关联性在新指南的证据中,2007 年后的参考文献约占三分之二, 这充分体现出新指南的与时俱进新指南篇幅较长, 而其袖珍指南要到今年 8 月底 ES 大会在阿姆斯特丹召开时才公布又因新指南的推荐和小结以表格式陈述, 故我们组织了几位医师将指南中的图表译出 ( 其中编号的表 17 个, 非编号的表 20 个, 图 5 个 ), 便于大家学习参考, 如有错误, 欢迎批评指正! 译者注柳州市人民医院心血管内科陈宇, 汪彪, 朱川萌, 方东明译胡世红, 黎荣山校目录表缩略语 1. 介绍 1.1 原则 1.2 新的方面 2. 流行病学方面 2.1 血压与心血管和肾脏损害的关系 2.2 高血压的定义和分级 2.3 高血压的患病率 2.4 高血压和总体心血管危险因素总体心血管危险因素的评估局限性对总体心血管危险因素评估推荐的总结 3. 诊断评估 3.1 血压测量诊室血压诊室外血压白大衣 ( 或孤立诊室 ) 高血压或隐匿性 ( 或孤立动态 ) 高血压 1

2 3.1.4 诊室外血压的临床适应症运动和实验室负荷时的血压中心血压 3.2 病史 3.3 体格检查 3.4 血压测量病史和体检推荐的总结 3.5 实验室检查 3.6 基因 3.7 寻找无症状性器官损害心脏血管肾脏眼底脑临床价值和局限性寻找无症状性器官损害心血管病和慢性肾病推荐的总结 3.8 寻找继发型高血压 4. 治疗方法 4.1 支持治疗降低血压的证据 4.2 启动降压药物治疗的时机既往指南推荐级 3 级高血压和高危的 1 级高血压低到中危 1 级高血压青年人的单纯收缩期高血压老年人的 1 级高血压正常高值血压对启动降压药物治疗的推荐总结 4.3 血压治疗目标既往指南的推荐低到中危高血压患者老年人的高血压高危患者低一点更好与 J- 型曲线学说根据靶器官研究对目标血压的证据诊室家庭和动态血压目标对高血压患者血压目标推荐的总结 5. 治疗策略 5.1 生活方式改变限盐适量饮酒其他饮食改变减肥规律的体力运动戒烟 2

3 517 对采取生活方式改变的推荐总结 5.2 药物治疗降压药物的选择单药治疗和联合治疗对治疗策略和药物选择推荐的总结 6. 特殊情况的治疗策略 6.1 白大衣高血压 6.2 隐匿性高血压对治疗策略和药物选择推荐的总结 6.3 老年人 631 对老年降压治疗策略推荐的选择 6.4 年轻成人 6.5 妇女口服避孕药激素替代治疗妊娠妊娠高血压的长期心血管后果对高血压妇女治疗策略推荐的总结 6.6 糖尿病对糖尿病患者治疗策略推荐的总结 6.7 代谢综合征对代谢综合征高血压患者治疗策略推荐的总结 6.8 梗阻性睡眠呼吸暂停 6.9 糖尿病和非糖尿病肾病对有肾病的高血压患者治疗策略推荐的总结慢性肾病 5D 阶段 6.10 脑血管病急性卒中既往卒中或短暂性脑缺血发作识别功能异常和白质病变对有脑血管病变的高血压患者治疗策略推荐的总结 6.11 心脏病冠心病心力衰竭心房颤动左心室肥厚对有心脏病的高血压患者的治疗策略推荐的总结 6.12 动脉粥样硬化动脉硬化和外周动脉病变颈动脉粥样硬化动脉僵硬度增高外周动脉病变对有动脉粥样硬化动脉硬化和外周动脉病变的高血压患者治疗策略推荐的总结 6.13 性功能异常 3

4 6.14 难治性高血压颈动脉压力感受器刺激肾脏去神经支配其他侵入性方法难治性高血压的随访对难治性高血压患者治疗策略推荐的总结 6.15 恶性高血压 6.16 高血压急症和亚急症 6.17 高血压的围术期管理 6.18 肾血管性高血压 6.19 原发性醛固酮增多症 7. 相关危险因素的治疗 7.1 降脂药物 7.2 抗血小板治疗 7.3 高血糖的治疗 7.4 对伴有高血压相关危险因素治疗推荐的总结 8. 随访 8.1 高血压患者的随访 8.2 正常高值血压和白大衣高血压者的随访 8.3 控制访视时升高的血压 8.4 连续寻找无症状器官损害 8.5 降压药物能减少或停用吗? 9. 改善高血压患者的血压控制 10. 高血压病管理 10.1 疾病管理的团队方法 10.2 保健服务模式 10.3 信息和沟通技巧的作用 11. 证据差距和将来需要做的试验附录 : 工作组成员单位参考文献缩略语 D: 糖尿病适宜的血压控制 I: 踝 - 臂指数 PM: 坎地沙坦治疗急性卒中幸存者 OMPLISH: 联合治疗收缩期高 ORD: 控制糖尿病患者心血管病风险行动 E: 血管紧张素转换酶 TIVE I: 用厄贝沙坦预防血管事件心房颤动氯吡格雷试验血压存活患者避免心血管事件 4

5 DVNE: 糖尿病和血管病变行动 :Preterax 和 Diamicron-MR 控制评价 HED: 糖尿病健康行动 LLHT: 降压和降脂治疗预防心脏病发作 LTITUDE: 用心肾终点阿利吉仑治疗 2 型糖尿病试验 NTIPF: 血管紧张素 II 阻滞剂治疗预防心房颤动 POLLO: 阿利吉仑预防老年人的主要心血管事件, 一项随机对照试验 R: 血管紧张素受体阻滞剂 RI: 社区中的动脉粥样硬化风险 RR: 醛固酮肾素比率 SOT: 安哥拉 - 斯堪的纳维亚心脏结局试验降脂组 STRL: 血管成形术和支架术治疗肾动脉病变 -V: 房室 :- 阻滞剂 MI: 体质指数 S: 体表面积 : 钙拮抗剂 G: 冠状动脉旁路移植术 PPP: 卡托普利预防方案 PRF: 坎地沙坦预防心房颤复发 HD: 冠心病 HHIPS: 控制高血压和卒中后即时高血压 KD: 慢性肾病 KD-EPI: 慢性肾病流行病学协作 ONVINE: 控制发作的维拉帕米心血管终点研究 T: 计算机断层摄影 V: 心血管 VD: 心血管病 D: 利尿剂 DSH: 预防高血压的饮食方法 DP: 舒张压 5

6 DT: 糖尿病控制和并发症研究 DIRET: 糖尿病视网膜病变坎地沙坦试验 DM: 糖尿病 DPP-4: 二肽基肽酶 4 ES: 欧洲动脉粥样硬化学会 ESD: 欧洲糖尿病研究学会 EG: 心电图 EF: 射血分数 egfr: 估测的肾小球滤过率 ELS: 欧洲动脉粥样硬化拉西地平研究 ES: 欧洲心血管病学会 ESH: 欧洲高血压学会 ESRD: 终末期肾病 EXPLOR: 降低中心收缩压, 氨氯地平与缬沙坦联合比氯地平与氨酰心安联合更有效 FD: 美国食品和药品管理局 FEVER: 非诺地平降低事件研究 Hb 1c: 糖化血红蛋白 HPM: 家庭血压监测 HOPE: 心脏预后预防评估 HOT: 高血压优化治疗 HRT: 激素替代治疗 HT: 高血压 HYVET: 老老年高血压治疗试验 IMT: 内中膜厚度 I-PRESERVE: 厄贝沙坦治疗射血分数保留的心衰 INTERHERT: 在 52 个国家中与心肌梗死相关的可改变的危险因素的作用 INVEST: 维拉帕米 / 群多普利国际研究 ISH: 单纯收缩期高血压 JN: 国家联合委员会 JUPITER: 在一级预防中使用他汀的理由 : 一项评估瑞舒伐他汀的干预试验 LVi: 左房容量指数 LIFE: 氯沙坦干预高血压终点降低试验 LV: 左室 6

7 LVH: 左室肥厚 LVM: 左室质量 MDRD: 肾病的饮食调整 MRFIT: 多重危险因素干预试验 MRI: 磁共振成像 NORDIL: 北欧地尔硫卓干预研究 O: 口服避孕药 OD: 器官损害 ONTRGET: 正在进行的替米沙坦单用和与雷米普利联用全球终点试验 PD: 外周动脉病变 PTHS: 高血压的防治研究 PI: 经皮冠脉介入治疗 PPR: 过氧化物酶增殖体激活受体 PREVEND: 肾脏和血管终末期病变的预防 PROGRESS: 培哚普利预防复发性卒中研究 PWV: 脉搏波速度 QLY: 质量调整的生命年 R: 肾素 - 血管紧张素 - 醛固酮 RS: 肾素 - 血管紧张素系统 RT: 随机对照试验 RF: 危险因素 RODMP: 奥美沙坦与糖尿病微量白蛋白尿随机预防研究 SP: 收缩压 SST: 血管紧张素受体阻滞剂坎地沙坦治疗急性卒中研究 SOPE: 老年人识别功能和预后研究 SORE: 系统冠脉风险评估 SHEP: 欧洲老年人高血压项目 STOP: 瑞碘治疗老年高血压患者试验 STOP-2: 第 2 项瑞碘治疗老年高血压患者试验 SYSTEUR: 欧洲收缩期高血压 TI: 短暂性脑缺血发作 TOHP: 高血压预防试验 TRNSEND: 对不耐受 EI 的心血管病患者, 替米沙坦随机评估研 7

8 究 UKPDS: 英国前瞻性糖尿病研究 VLUE: 长期用氯沙坦降压评估 WHO: 世界卫生组织 VDT: 退伍军人事务局糖尿病试验指南全新的方面 ( 原文 1.2 节 ) 由于有一些高血压诊断和治疗方面的新证据, 故本指南在很多方面与既往的指南不同一些最重要的差异罗列如下 : (1) 关于欧洲高血压和血压控制的流行病学数据 (2) 强化了 HPM 的预后价值及其对高血压诊断和管理中的作用, 其次是 PM (3) 夜间血压白大衣高血压和隐匿性高血压预后意义的更新 (4) 再次强调综合血压心血管病危险因素无症状器官损害 (OD) 和临床并发症进行总体心血管病危险因素评估 (5) 对包括心脏血管肾脏眼和脑在内的无症状性器官损害预后意义的更新 (6) 重新考虑高血压患者超重的风险和目标体质指数 (MI) (7) 年轻人的高血压 (8) 降压治疗的启动更多循证的标准和正常高值血压的非药物治疗 (9) 治疗的目标血压更多的循证标准, 无论心血管风险是高危还是低危的患者, 使用统一的收缩压目标 ( <140 mmhg) 8

9 (10) 自由启动单药治疗的方法, 不带任何所有药物排名的目的 (11) 修改了优先两类药物联合的模式 (12) 达到目标血压的新治疗程序 (13) 扩展了关于特殊情况治疗策略的章节 (14) 修改了关于老年人高血压治疗的推荐 (15)80 岁以上老年人的药物治疗 (16) 特别关注难治性高血压和新的治疗方法 (17) 更多关注器官损害导向的治疗 (18) 高血压病长期管理的新方法表推荐的类别推荐类别类 Ⅱ 类定义特定治疗或操作的证据和 / 或一般意见是有益有用的有效的关于特定的治疗和操作的有用 / 有效, 其证据有矛盾和 / 或意见不一致建议所用的措词 Ⅱa 证据 / 意见的权衡支持有用 / 有效应当考虑给予推荐 / 是适应症 Ⅱb 有用 / 有效未经证据 / 意见充分明确可以考虑 Ⅲ 类特定治疗或操作的证据或一般意见是无用 / 无效的, 而在某些情况可能是有害的不推荐表证据水平证据水平数据来源于多个随机临床试验或汇总分析证据水平数据来源于单个随机临床试验或大型非随机研究证据水平专家意见共识和 / 或小型研究, 回顾性和注册研究 9

10 表 3 诊室血压水平 (mmhg)a 的定义和分级类别收缩压舒张压最佳 <120 和 <80 正常及 / 或正常高值及 / 或级高血压及 / 或级高血压及 / 或级高血压 180 及 / 或 110 单纯收缩期高血压 140 和 <90 其它危险因素, 血压 (mmhg) 无症状器官损害或疾病正常高值 SP 或 DP 级 HT SP 或 DP 级 HT SP 或 DP 级 HT SP 180 or DP 110 无其它 RF 低危中危高危 1-2 个 RF 低危中危中 - 高危高危高危 3 RF 低 - 中危中 - 高危高危高危 OD,3 期 KD 中 - 高危高危高危高危高 - 极高危或 DM 症状性 VD 4 期 KD 或 DM 伴 OD/RFs 极高危极高危极高危极高危 KD= 慢性肾病 ; V= 心血管 ; VD= 心血管病 ;HT= 高血压 OD = 器官损害 ; RF= 危险因素 ; DM= 糖尿病 ;SP 收缩压, 舒张压图 1 根据 SP DP 和 RF 无症状 OD DM KD 分级或症状性 VD, 在低中高和极高种类中总体 V 风险的分层正常高值诊室血压但诊室外血压升高 ( 隐匿性高血压 ) 的人, 具有高血压范围的心血管风险有诊室高血压但诊室外血压正常 ( 白大衣高血压 ) 的人, 特别是如果没有 DM OD VD 或 KD, 风险低于相同诊室血压的持续性高血压 10

11 表 4 除了诊室血压外, 影响预后的因素 ; 使用图 1 中总体心血管危险危险因素颈动脉内中膜厚度 (IMT>0.9mm) 或斑块男性颈 - 股动脉 PWV>10m/s 年龄 ( 男 55 岁 ; 女 65 岁 ) 踝 - 臂指数 <0.9 吸烟血脂异常 T>4.9 mmol/l, 及 / 或慢性肾病伴 egfr30-60 ml/min/1.73 m2 微量蛋白尿 ( mg/24 h), 或白蛋白 - 肌酐比值 ( mg/g;) ( 首选晨尿 ) 糖尿病 LDL->3.0 mmol/l, 及 / 或 2 次复测空腹血糖 7.0 mmol/l (126 mg/dl), 及 / 或 HDL-: 男 <1.0 女 <1.2 mmol/l Hb1c>7% (53 mmol/mol), 及 / 或 TG>1.7 mmol/l 负荷后血浆糖 >11.0 mmol/l (198 mg/dl) 空腹血糖 mmol/l 确诊的心血管病或肾病糖耐量试验异常脑血管病 : 缺血性卒中 ; 脑出血 ; TI 肥胖 [MI 30 kg/m2( 身高 2)] HD:MI; 心绞痛 ; 经 PI 或 G 心肌血运重建腹部肥胖 ( 腰围 : 男 102 女 88 心力衰竭 : 包括 EF 保留的心衰 cm) 早发冠心病家族史 ( 男 <55 女 <65 有症状的下肢外周动脉病变岁 ) 无症状器官损害 KD:eGFR<30 ml/min/1.73m2; 蛋白尿 (>300mg/24 h) 脉压 ( 在老年人 ) 60 mmhg 严重的视网膜病变 : 出血或渗出, 视乳头水肿 EG 左室肥厚 (Sokolow-Lyon 指数 >3.5 mv; RaVL>1.1 mv; 康奈尔电压间期乘积 >244 mv*ms), 或 UG 左室肥厚 [LVM 指数 : 男 >115 g/m2; 女 >95g/m2(S)]a MI= 体质指数 ; S= 体表面积 ; G = 冠状动脉旁路移植术 ; HD= 冠心病 ; KD= 慢性肾病 ; V= 心血管 ; VD 心血管病 ; EF= 射血分数 ; egfr= 估测的肾小球滤过率 ; Hb1c= 糖化血红蛋白 1c; IMT= 内中膜厚度 ; LVH= 左室肥厚 ;LVM= 左心室质量 ; PI = 经皮冠脉介入术 ; PWV= 脉搏波传导速度 11

12 总体心血管危险评估推荐推荐类别证据水平对于无症状没有心血管病慢性肾病和糖尿病的高血压 I 患者, 作为最低需求, 推荐使用积分模型行总体心血管病危险分层因为有证据表明器官损害独立于系统冠脉风险评估 IIa (SORE) 可预测心血管死亡, 故应考虑寻找器官损害, 特别是对存在中度危险的个体推荐根据初始总体心血管风险水平来决定治疗策略 I 表 5 诊室血压测量表 5 诊室血压测量当测量诊室血压时, 应当仔细考虑 : 无论患者体位如何, 要使袖带处于心脏水平在开始测量血压前让患者坐 3-5 分钟当采用听诊方法时, 使用 Korotkoff 音 I 相和 V 相分别认定为收缩压和舒张压在坐位时, 至少测 2 次血压, 间隔 1-2 分钟, 如果头 2 次相差较大, 需再测 1 次, 如果适宜考虑取平均值对有心律失常如房颤的患者, 要重复测量血压, 以提高准确性要使用一个标准的气囊 (12 13 cm 宽和 35 cm 长 ), 但对粗臂 ( 臂围 >32 cm) 和细臂者, 可分别用较大和较小的气囊首诊时要测量两个手臂的血压以检出可能的差异在这种情况下, 取血压值较高的一侧作为参考对于老年人糖尿病患者和可能常见或涉嫌体位性低血压的其他情况, 首次测量时, 要测量站立 1-3 分钟的血压在常规测量血压时, 在第二次测量坐位血压后, 要通过脉搏数心率 ( 至少 30 秒 ) 12

13 表 6 诊室和诊室外血压的定义分类收缩压 (mmhg) 舒张压 (mmhg) 诊室血压 140 及 / 或 90 动态血压白天 135 及 / 或 85 晚上 120 及 / 或小时 130 及 / 或 80 家庭血压 135 及 / 或 85 表 7 为了明确诊断诊室外测量血压的临床适应症 HPM 或 PM 和临床适应症拟诊白大衣高血压 -- 级诊室高血压 -- 在无症状性器官损害和总体 V 风险低者, 诊室血压高拟诊隐匿性高血压自发性体位性餐后午睡和药物引起的低血压孕妇诊室血压升高或拟诊先兆子痫检出真假难治性高血压 PM 的特定适应症诊室血压和家庭血压之间明显不一致 -- 诊室正常高值血压杓型血压的评估 -- 在无症状性器官损害或存在总体 V 风险高的个体, 其诊室血压正常检出高血压患者的白大衣效应拟诊夜间高血压或没有杓型如睡眠呼吸暂停 KD 或糖尿病患者血压变异性的评估在相同或不同访视时, 诊室血压有相当大的变异 PM= 动态血压监测 ;KD = 慢性肾病 ;V= 心血管 ; HPM= 家庭血压监测 13

14 表 8 个人史和家族史 1. 包括在家中测量的, 高血压持续时间 G) 体力活动量和既往血压水平 2. 继发性高血压 H) 打鼾 : 睡眠呼吸暂停 ( 信息也来自伴侣 ) ) 慢性肾病 ( 多囊肾 ) 家族史 I) 低出生体重 ) 肾病尿道感染血尿止痛药滥用 ( 肾实质病变 ) 史 ) 药物 / 物质摄入, 如口服避孕药甘草生胃酮收缩血管的滴鼻剂可卡因安非他明糖皮质激素和盐皮质激素非甾体类抗炎药促红细胞生成素环孢霉素 D) 出汗头痛焦虑心悸反复发作 ( 嗜铬细胞瘤 ) E) 发作性肌无力和抽搐 ( 醛固酮增多症 ) 4. 器官损害和心血管病史和症状 ) 脑和眼 : 头痛头昏视力受损 TI 感觉或运动缺损卒中颈动脉血运重建 ) 心脏 : 胸痛气短踝部肿胀心梗血运重建昏厥心悸史心律失常特别是房颤 ) 肾脏 : 口渴多尿夜尿血尿 F) 提示甲状腺疾病的症状 D) 外周动脉 : 肢端冷间歇性跛行无痛行走距离外周血运重建 3. 危险因素 E) 打鼾 / 慢性肺病 / 睡眠呼吸暂停病史 ) 高血压和 VD 家族史和个人史 F) 识别功能异常 ) 血脂异常的家族史和个人史 5. 高血压管理 )DM( 药物血糖水平多尿 ) 家族 ) 现用降压药物史和个人史 D) 吸烟习惯 ) 过去用的降压药物 E) 饮食习惯 ) 对治疗依从或不依从的证据 F) 近期体重变化 ; 肥胖 D) 药物的效果和副作用 VD= 心血管病 ;TI= 短暂性脑缺血发作 14

15 表 9 对继发性高血压器官损害和肥胖的体格检查提示继发性高血压的体征脑 : 运动或感觉缺损库欣氏综合征的特征视网膜 : 眼底异常多发性神经瘤 ( 嗜铬细胞瘤 ) 的皮肤红斑心脏 : 心率第 3 或第 4 心音杂音心律失常心尖搏动位置肺部罗音外周水肿触诊肿大的肾脏 ( 多囊肾 ) 外周动脉 : 搏动消失减弱或不对称四肢冷缺血性皮肤病变腹部杂音的听诊 ( 肾血管性高血压 ) 颈动脉 : 收缩期杂音心前区或胸部杂音的听诊 ( 主动脉缩肥胖的证据窄主动脉病变上肢动脉病变 ) 与同时测得的上臂血压相比, 股动脉体重和身高搏动减弱和延迟且股动脉压降低 ( 主动脉缩窄主动脉病变下肢动脉病变 ) 左右臂血压差异 ( 主动脉缩窄锁骨计算 MI: 体重 / 身高 2 (kg/m2). 下动脉狭窄 ) 器官损害的体征在标准位置测量腰围 : 即在肋弓下缘与髂脊上缘的中点水平血压测量病史和体格检查推荐推荐类别证据水平推荐对所有的高血压患者要获得一份全面的病史和体格检查资料, 以证实诊断检出继发性高血压的原因记录心血管危险因素, 并检出损害和其他的心血管病推荐获得一份家族史, 以查出高血压和心血管病的家族促发因素推荐用诊室血压筛查和诊断高血压推荐根据至少 2 次访视每次至少测量 2 次血压来诊断高血压推荐对所有高血压患者触诊静息脉搏以明确心率并探寻心律失常特别是心房颤动为了证实高血压的诊断识别高血压类型检出低血压发作和最大程度预测心血管风险, 应当考虑诊室以外的血压测量对于诊室以外的血压测量, 适宜时, 根据适应症可用性易行性费用和患者的意愿, 可以考虑 PM 或 HPM IIa IIb 15

16 PM= 动态血压监测 ;HPM= 家庭血压监测表 10 实验室检查常规检测尿蛋白定量 ( 如浸渍试验阳性 ); 尿钾钠浓度及其比值血红蛋白及 / 或血细胞压积 HPM 或 24 小时 PM 空腹血糖 (FPG) 超声心动图 (UG) 血清 T,LDL-,HDL- 对有心律失常者动态心电图监测空腹血 TG 颈动脉超声血钾和血钠外周动脉 / 腹部超声血尿酸脉搏波速度 (PWV) 血肌酐 ( 并估算 GFR) 踝 - 臂指数 (I) 尿液分析 : 显微镜检查 ; 经浸渍试验眼底检查尿蛋白 ; 微量白蛋白尿检查 12- 导联心电图扩展的评估 ( 大多数专家领域 ) 根据病史体检和常规实验室检查结果附加的试验如果 FPG>5.6 mmol/l 或既往诊为糖尿病者, 查糖化血红蛋白 1 进一步寻找脑心肾和血管损害, 在难治性高血压和有并发症的高血压必查当病史体检或常规和附加的试验提示时, 寻找继发性高血压表 11 对高血压患者用于评估左室重构和舒张功能的参数切点值参数异常值左室质量指数 (g/m²) >95 ( 女 ) ;>115 ( 男 ) 相对室壁厚度 (RWT) >0.42 舒张功能 : 间隔速度 (cm/sec) 侧壁速度 (cm/sec) 左房容量指数 (ml/m2) 左室充盈压 : E / e ( 平均 ) 比值 <8 <

17 表 12 器官损害若干标志物的预测价值可及性可重复性和价 - 效比标志物心血管预测价值可及性可重复性价 - 效比 EG UG, 加多普勒 egfr 微量白蛋白尿颈动脉内中膜厚度 (IMT) 和斑块动脉僵硬度 (PWV) 踝臂指数 (I) 眼底附加的测量冠脉钙化积分内皮功能不全脑腔梗 / 白质病变心脏磁共振寻找无症状器官损害心血管病和慢性肾病推荐推荐类别证据水平心脏推荐对所有高血压患者做一份心电图以检查 LVH 左房扩大心律失常或伴发的心脏病对于有病史或体检提示重要心律失常的所有患者, 应考虑长期 EG 监测 ; 对怀疑运动诱发心律失常的患者, 应考虑做一次负荷 EG 试验当可疑时, 为了明确 V 风险和证实 LVH 左房扩大的 EG 诊断, 或怀疑伴发的心脏病, 应当考虑做一次 UG 当病史提示心梗时, 推荐行负荷 EG 试验, 如果试验阳性或模棱两可则推荐行负荷影像试验 ( 负荷 UG 负荷 MR 或核素扫描 ) 动脉 IIa IIa 17

18 为了检出血管肥厚或无症状动脉粥样硬化特别是老年人, 应当考虑 IIa 颈动脉超声扫描为检出大动脉僵硬, 应当考查虑颈 - 股动脉 PWV IIa 为了检出 PD, 应当考虑踝 - 臂指数检查 IIa 肾脏推荐对所有高血压患者 d, 测定血清肌酐并估测 GFR I 推荐对所有高血压患者通过浸渍法评估尿蛋白 I 推荐以点尿样评估尿微量白蛋白及其与尿肌酐的关系 I 眼底对于难治性高血压患者, 应当考虑行视网膜检查, 以检出与 V 风险增高相关的出血渗出和视乳头水肿对于没有糖尿病的轻到中度高血压患者, 除了年轻患者外, 不推荐行视网膜检查脑 IIa Ⅲ 对于识别功能降低的高血压患者, 为了检出其无症状性脑梗腔隙 IIb 性脑梗微量出血和白质病变, 可以考虑行脑磁共振成像或 T 检查 V= 心血管 ; EG 心电图 ; GFR= 肾小球滤过率 ; LVH= 左心室肥厚 ; MRI= 磁共振成像 ; PD= 外周动脉病变 ; PWV= 脉搏波速度表 13 继发性高血压的临床指征和诊断临床指征诊断常见原因临床病史体格检查实验室检查一线检查附加的 / 证实试验肾实质病变肾动脉狭窄尿道感染或梗阻血尿止痛药滥用史 ; 多囊肾家族史纤维肌性发育不良 : 早发的 HT( 特别在女性 ) 动脉硬化性狭腹部肿块 ( 如多囊肾病例 ) 腹部杂音尿中出现蛋白红细胞,GFR 降低肾超声两肾长径相差 >1.5 cm 肾功能迅速恶化 ( 自肾脏超声肾双功多普勒超声检查详细检查肾病磁共振血管造影螺旋 T 动脉内减影血管造影 18

19 原发性醛固酮增多症少见原因窄 : 突然起病恶化或难治的 HT; 瞬间肺水肿肌肉软弱 ; 早发高血压家族史年龄 <40 岁发生脑血管事件心律失常 ( 在严重低血钾的病例 ) 发性或 R 阻滞所致 ) 低钾血症 ( 自发性或利尿剂引起 ); 偶然发现肾上腺肿瘤在标准条件下 ( 即纠正了低钾血症和停用了影响 RS 的药物 ) 的醛固酮 - 肾素比值证实试验 ( 口服盐水负荷盐水输入氟氢可的松抑制试验或卡托普利试验 ); 肾上腺 T 扫描 ; 肾上腺静脉血取样嗜铬细胞瘤库欣氏综合征阵发性高 HT 或持续性 HT 阵发性加剧引起危象 ; 头痛出汗心悸和苍白 ; 嗜铬细胞瘤的阳性家族史体重迅速增加多尿症烦渴心理失衡 ) 神经纤维瘤的皮肤红斑典型体态 ( 中心型肥胖满月脸水牛背红色条纹多毛症偶然发现肾上腺肿瘤 ( 或在某些病例发现肾上腺外肿瘤 ) 高糖血症测定分段尿变肾上腺素或血浆游离变肾上腺素 24- 小时尿皮质醇排泄腹腔和盆腔 T 或 MRI;123 碘标记的甲基碘异硫氰酸胍扫描 ; 致病性突变的基因筛查地塞米松抑制试验降压药物的启动推荐推荐类别证据水平推荐对处于任何 V 风险水平的 2 3 级高血压患者, 在启动生活方式改变几周后或同时, 及时启动药物治疗由于存在器官损害糖尿病 VD 或慢性肾病, 总体 V 风险很高时, 即使高血压为 1 级范围内, 也推荐用药物降低血压对于存在低到中度风险的 1 级高血压患者, 当经几次复诊血压仍在此范围内或按动态血压标准是升高的和尽管经过了一个合理的生活方式改变期, 血压仍在此范围内, 也应当考虑启动降压药物治疗 IIa 19

20 对老年高血压患者, 当收缩压 160 mmhg 时, 推荐药物治疗对于老年人 ( 至少年龄 <80 岁 ) 当收缩压在 mmhg 范围时, 只要能良好耐受药物治疗, 也应考虑降压药物治疗如果没有获得必要的降压证据, 不推荐对正常高值血压者启动降压药物治疗对肱动脉单纯收缩压升高的年轻个体, 缺乏降压证据也不推荐启动降压药物治疗, 但应密切随访这些人遵守生活方式推荐的情况 IIb Ⅲ Ⅲ 其他危险因素血压 (mmhg) 无症状器官损害或疾病正常血压 SP or DP 级血血压 SP or DP 级高血压 SP or DP 级高血压 SP 180 or DP 110 无其他危险因素不需血压干预生活方式改变几个月 ; 然后加降压药生活方式改变几周然后加降压药生活方式改变立即用降压药目标 <140/90 目标 <140/90 目标 <140/ 个危险因素生活方式改变无需血压干预生活方式改变几周然后加降压药生活方式改变几周然后加降压药生活方式改变立即用降压药目标 <140/90 目标 <140/90 目标 <140/90 3 个危险因素生活方式改变无需血压干预生活方式改变几周然后加降压药目标 <140/90 生活方式改变降压药目标 <140/90 生活方式改变立即用降压药目标 <140/90 器官损害,3 期 KD 或糖尿病症状性 VD,4 期 KD 或有器官损害 / 危险因素的糖尿病生活方式改变无需血压干预生活方式改变降压药目标 <140/90 生活方式改变降压药目标 <140/90 生活方式改变立即用降压药目标 <140/90 生活方式改变生活方式改变生活方式改变生活方式改变无需血压干预降压药降压药立即用降压药目标 <140/90 目标 <140/90 目标 <140/90 KD = 慢性肾病 ; VD = 心血管病 ; DP = 舒张压 ; HT = 高血压 ; SP = 收缩压图 2 生活方式改变和降压药物治疗的启动也指明治疗目标颜色如图 1 所示参考 6.6 节的证据, 对糖尿病患者, 最佳舒张压目标是在 mmhg 之间在诊室以外血压出现增高时 ( 隐匿性高血压 ), 对正常高值范围的血压, 应当考虑药物治疗参考节, 对于单纯收缩期高血压的年轻个体, 缺乏支持药物治疗的证据 20

21 高血压患者的血压目标推荐推荐类别证据水平收缩压目标 <140 mmhg: ) 对存在低 - 中度 V 风险患者推荐 ; I ) 对糖尿病患者推荐 ; I ) 对既往卒中或短暂性脑缺血发作患者应当考虑 ; IIa D) 对冠心病患者应当考虑 ; IIa E) 对糖尿病或非糖尿病慢性肾病患者应当考虑 IIa 对年龄 <80 岁收缩压 160 mmhg 的老年高血压患者, 有确凿的证据推荐将收缩压降低到 mmHg 之间对年龄 <80 岁的适合的老年患者, 可以考虑收缩压 <140mmHg, 而对虚弱的老年人群, 应采用个体可耐受的收缩压目标对于年龄 80 岁初始血压 160 mmhg 的个体, 只要其身体和精神情况较好, 推荐将收缩压降低到 mmHg 之间除了对糖尿病患者推荐舒张压 <85mmHg 外, 总是推荐舒张压目标 <90mmHg 然而, 应当考虑舒张压在 mmhg 之间是安全的并且能良好耐受 I IIb I I 采取生活方式改变推荐推荐类别证据水平 a 证据水平 b 推荐每天食盐量限制在 5-6g I 推荐每天饮酒 ( 乙醇量 ): 男性不超过 I 20-30g, 女性不超过 10-20g 推荐多吃蔬菜水果和低脂乳制品 I 推荐如果无禁忌, 减轻体重至 I MI<25Kg/m 2, 腰围 : 男性 <102cm, 女性 <88cm 推荐有规律的运动 : 每天至少 30 分钟适 I 量的有氧运动, 每周 5-7 天推荐对所有吸烟者劝告戒烟并提供帮助 I 21

22 MI= 体质指数 a: 基于对血压及 / 或心血管危险方面的影响 ;b: 基于预后研究表 14 降压药物使用的绝对和相对禁忌症药物绝对禁忌症相对禁忌症利尿剂 ( 噻嗪类 ) 痛风代谢综合征糖耐量异常妊娠高钙血症高钾血症 β 受体阻滞剂钙离子拮抗剂 ( 二氢吡啶类 ) 钙离子拮抗剂 ( 维拉帕米地尔硫卓 ) EI 血管紧张素 1(T1) 受体拮抗剂醛固酮体拮抗剂哮喘房室传到阻滞 ( 二度或三度 ) 房室传到阻滞 ( 二度或三度 3 分支阻滞 ) 严重左心功能不全心力衰竭妊娠血管神经性水肿高钾血症双侧肾动脉狭窄妊娠高钾血症双侧肾动脉狭窄急性或严重肾衰 (egfr< 30ml/min/1.73m2) 高钾血症代谢综合征糖耐量异常运动员及体力活动患者慢阻肺 ( 扩张血管的阻滞剂除外 ) 快速型心律失常心力衰竭可能生育的妇女可能生育的妇女表 15 特定情况下首选的药物情况药物无症状器官损害 LVH EI R 无症状动脉粥样硬化 EI 微量白蛋白尿 EI R 22

23 肾功能不全 EI R 临床心血管事件既往卒中既往心肌梗死心绞痛心力衰竭主动脉瘤房颤, 预防房颤, 心室率控制终末期肾病 / 蛋白尿外周动脉疾病任何有效的降压药 EI R 利尿剂 EI R 醛固酮拮抗剂考虑 EI R 醛固酮拮抗剂非二氢吡啶类 EI R EI 其他单纯收缩期高血压 ( 老年人 ) 代谢综合征糖尿病妊娠黑人利尿剂 EI R EI R 甲基多巴利尿剂 23

24 图 3 达到目标血压的单药治疗与药物联合治疗策略当血压不达标时, 应当从不太强的治疗策略转向更强化的治疗策略表 16 以递增法或随机联合用于降压治疗试验中的主要药物联合试验对比剂患者类型 SP 差 (mmhg) EI 和利尿剂联合预后 (±%) PROGRESS 安慰剂既往卒中或 TI -9 卒中 -28(P <.001) DVNE 安慰剂糖尿病 -5.6 血管事件 -9 ( P=0.04) HYVET 安慰剂 80 岁的高血压 -15 V 事件 -34(P<0.001) PPP +D 高血压 +3 V+5(P = NS) R 和利尿剂联合 SOPE D+ 安慰剂 70 岁的高血压 -3.2 非致命卒中 -28(P=0.04) LIFE +D 有 LVH 的高血压 -1 卒中 -26( P <0.001) 和利尿剂联合 FEVER D+ 安慰剂高血压 -4 V 事件 -27(P <0.001) ELS +D 高血压 0 V 事件无差异 ONVINE +D 有危险因素的 HT 0 V 事件无差异 24

25 VLUE R+D 高危高血压 -2.2 V 事件 -3( P = NS) EI 和 SystEur 安慰剂 ISH 的老年人 -10 血管事件 -31(P <0.001) Systhina 安慰剂 ISH 的老年人 -9 血管事件 -37 (P <0.004) NORDIL +D 高血压 +3 V 事件无差异 INVEST +D 伴 HD 的高血压 0 V 事件无差异 SOT +D 有危险因素的 HT -3 血管事件 -16(P <0.001) OMPLISH EI+D 有危险因素的 HT -1 血管事件 -21(P <0.001) 和利尿剂联合 oope Warrender 安慰剂老年高血压 -18 卒中 -42 (P <0.03) SHEP 安慰剂 ISH 的老年人 -13 卒中 -36(P <0.001) STOP 安慰剂老年高血压 -23 血管事件 -40( P= 0.003) STOP 2 EI 或高血压 0 V 事件无差异 PPP EI+D 高血压 -3 V 事件 -5 ( P = NS) LIFE R+D 伴 LVH 的高血压 +1 卒中 -26 ( P <0.001) LLHT EI+ 有危险因素的 HT -2 V 事件无差异 LLHT + 有危险因素的 HT -1 V 事件无差异 ONVINE +D 有危险因素的 HT 0 V 事件无差异 NORDIL EI+ 高血压 -3 V 事件无差异 INVEST EI+ 伴 HD 的高血压 0 V 事件无差异 SOT EI+ 有危险因素的 HT +3 V 事件 +16( P <0.001) RS 两类阻滞剂的联合 :EI+R 或 RS 阻滞剂 + 肾素抑制剂 ONTRGET E-I 或 R 高危患者 3 更多肾脏事件 LTITUDE E-I 或 R 高危患者 1.3 更多肾脏事件 HD = 冠心病 ; V= 心血管 ;D= 利尿剂 ; ISH 单纯收缩期高血压 ; LVH= 左心室肥厚 ; NS= 无意 25

26 义 ;RS 肾素血管紧张素系统 ; TI 短暂性脑缺血发作图 4 各类降压药物可能的联合绿色实线 : 首选的联合绿色虚线 : 可用的联合 ( 带有一些限制 ) 黑色虚线: 可能但试验不太充分的联合红色实线 : 不推荐联合虽然维拉帕米和硫氮卓酮有时与阻滞剂联合以改善永久性心房颤动患者的心室率控制, 但通常只有二氢吡啶类钙通道拮抗剂与阻滞剂联合治疗策略和药物选择推荐推荐类别证据水平利尿剂 ( 氢氯噻嗪氯噻酮和吲哒帕胺 )- 阻滞剂 EI 和 R 都是适合的, 并且推荐作为单药治疗或以某些相互联合用于降压治疗的启动和维持在特定情况下, 应当考虑优先选用某些药物, 因为这些药曾被用于存在那些情况的试验中或在特定类型器官损害时有更大的效果对于基线血压显著升高或心血管病风险高的患者, 可以考虑用两药联合启动降压治疗不推荐肾素血管紧张素系统两类拮抗剂的联合, 且应当禁止其他药物的联合应当考虑, 而且获益可能与血压降低的程度成比例然而, 已经成功用于试验中的联合可能要优先可以推荐和支持两种降压药物以固定剂量联合成一片药, 因为高血压患者依从性低, 减少每天药片数量可提高依从性 IIa IIb III IIa IIb 26

27 白大衣高血压和隐匿性高血压的治疗策略推荐推荐类别证据水平对于没有额外危险因素的白大衣高血压, 应当考虑仅限于生活方式改变的治疗干预, 但这样做应当密切随访对于有较高心血管风险的白大衣高血压, 因为存在代谢紊乱或无症状器官损害, 除了生活方式改变外, 可以考虑药物治疗对隐匿性高血压, 应当考虑生活方式改变和降压药物治疗, 因为始终发现这型高血压与诊室内高血压和诊室外高血压有极为密切的心血管病风险 IIa IIb IIa 对老年人的降压治疗策略推荐推荐类别证据水平对于 SP 160 mmhg 的老年高血压, 有确凿的证据推荐将 SP 降低到 mmHg 之间对于适合的年龄 <80 岁 SP 140 mmhg 的老年患者, 如果治疗能良好耐受, 可以考虑 SP <140 mmhg 的降压治疗目标对年龄 80 岁初始 SP 160 mmhg 的个体, 只要其身心状况良好, 推荐将 SP 降到 mmhg 之间对体质虚弱的老年患者, 是否降压治疗推荐留给经治医师来决策, 并根据治疗的临床效果监测来调整当一个接受治疗的人达到 80 岁以上时, 应当考虑延续耐受良好的降压治疗推荐所有的降压药物都能用于老年人, 但对单纯收缩期高血压可首选利尿剂和钙通道拮抗剂 IIb IIa 27

28 高血压妇女的治疗策略推荐推荐类别证据水平激素治疗和选择性雌激素受体调节剂不予推荐, 而且不应 III 用于心血管病的一级或二级预防对于较年轻的围绝经期妇女, 如果要治疗严重的更年期症状可以考虑, 但应权衡获益与潜在的风险对严重妊娠高血压 (SP>160 mmhg 或 DP>110 mmhg) 患者, I 推荐药物治疗对于血压持续升高 150/95 mmhg 的孕妇和存在妊娠高血 IIb 压亚临床器官损害或有症状血压 140/90 mmhg 的孕妇, 也可考虑药物治疗对于存在先兆子痫高危的孕妇, 只要其胃肠道出血风险低, IIb 可以考虑用小剂阿司匹林治疗 12 周, 直至分娩对可能生育的妇女,RS 阻滞剂不予推荐且应避免 III 对孕妇应当考虑甲基多巴拉贝洛尔和硝苯地平为首选的降压药物对急诊病例 ( 先兆子痫 ) 应当考虑拉贝洛尔静注或硝普钠输注 IIa 糖尿病患者的治疗策略推荐推荐类别证据水平对于 SP 160 mmhg 糖尿病患者, 启动降压药物治疗虽 I 然是强适应症, 但当 SP 140 mmhg 时也强烈推荐启动药物治疗推荐糖尿病患者的 SP 目标 <140 mmhg I 推荐糖尿病患者的 DP 目标 <85 mmhg I 推荐糖尿病患者可使用所有类型的降压药物 ; 但可首选 RS 阻滞剂, 特别是存在蛋白尿或微量蛋白时不推荐同时使用两种 RS 阻滞剂, 对糖尿病患者应当避免 RS= 肾素血管紧张素系统 I III 28

29 伴代谢综合征的高血压患者治疗策略推荐推荐类别证据水平对所有伴代谢综合征的个体, 推荐生活方式改变特别是减 I 重和体力活动这些干预不仅可改善血压, 而且可改善代谢综合征的成分并推迟糖尿病的发生因为代谢综合征可被认为是一种糖尿病前期状态, 故 IIa 可改善或至少不恶化胰岛素抵抗的降压药物如 RS 阻滞剂和, 应当考虑作为首选 - 阻滞剂 ( 除了扩张血管的 - 阻滞剂外 ) 和利尿剂应当仅被考虑作为附加的药物, 最好与保钾利尿剂联用对于伴代谢紊乱的高血压患者, 当血压 140/90mmHg, 在 I 经过适宜期的生活方式改变后, 血压保持在 <140/90 mmhg, 推荐要特别慎重开处降压药物对代谢综合征和正常高值血压的患者, 不推荐用降压药物 III RS= 肾素血管紧张素系统有肾病的高血压患者的治疗策略推荐推荐类别证据水平应当考虑将收缩压降低到 <140 mmhg IIa 当存在显著的蛋白尿时, 只要监测 egfr 的变化, 可以考 Iib 虑收缩压值 <130 mmhg RS 阻滞剂降低白蛋白尿比其他降压药更有效, 对存在微 I 量白蛋白尿或显著蛋白尿的高血压患者是适应症达到血压目标通常需要联合治疗, 推荐 RS 阻滞剂与其他 I 降压药物联合不推荐两类 RS 阻滞剂联合应用, 尽管其对降低蛋白尿可 III 能更有效不推荐对慢性肾病患者用醛固酮拮抗剂, 特别是与 RS 阻滞剂联合应用, 因为存在肾功能过度降低和高钾血症的风险 III KD = 慢性肾病 ; egfr= 估测的肾小球滤过率 ; RS= 肾素血管紧张素系统 ; SP= 收缩压 29

30 伴脑血管病的高血压患者的治疗策略推荐推荐类别证据水平在急性卒中后第 1 周期间, 无论血压水平如何, 不推荐降压治疗, 但面临极高的收缩压值时, 应进行临床判断对有卒中或 TI 史的高血压患者, 推荐降压治疗, 即使初始血压是在 mmhg 范围对有卒中或 TI 史的高血压患者, 应当考虑收缩压目标 <140 mmhg 对有既往卒中或 TI 的老年高血压患者, 可以考虑启动干预的收缩压值和血压目标值较高一些只要能有效降低血压, 推荐所有的药物治疗方案预防卒中 TI= 短暂脑缺血发作 Ⅲ IIa IIb 伴有心脏病的高血压患者的策略推荐推荐类别证据水平对有 HD 的高血压患者, 应当考虑使收缩压目标 <140 IIa mmhg 对近期患了心肌梗死的高血压患者, 推荐用阻滞剂对有其他型 HD 的病例, 可使用所有的降压药物, 但为缓解症状 ( 心绞痛 ), 首选阻滞剂和钙拮抗剂对有心力衰竭或严重左室功能不全的患者, 为了降低死亡率和住院率, 推荐用利尿剂阻滞剂 EI R 及 / 或盐皮质激素受体拮抗剂对于射血分数保留的心衰患者, 没有证据表明, 降压治 IIa 疗本身或任何特定药物是有益的然而, 对这些患者以及高血压伴收缩功能不全的患者, 应当考虑将收缩压降低到 140 mmhg 左右还应当考虑缓解症状 ( 充血症状用利尿剂 ; 心率快用阻滞剂 ; 等等 ) 导向的治疗对存在新发或复发心房颤动风险的患者, 应当考虑 IIa EI R( 如果心衰同时存在, 合用阻滞剂和盐皮质激素体拮抗剂 ) 推荐所有 LVH 的患者接受降压药物治疗对于 LVH 患者, 应当考虑使用已经显示更能使 LVH 消退的一种药物启动治疗, 如 EI R 和钙通道拮抗剂 IIa 30

31 对有动脉粥样硬化动脉硬化和外周动脉疾病的高血压患者的治疗策略推荐推荐类别证据水平当存在颈动脉粥样硬化时, 应当考虑用和 EI, 因为已经证明这些药对延迟动脉粥样硬化进展比利尿剂和阻滞剂有更大的效果对于 PWV 10 m/s 的高血压患者, 应当考虑所有类型的降压药, 只要始终能将血压降低至 <140/90 mmhg 推荐对有 PD 的高血压患者降压治疗, 以达到 <140/90 mmhg 的目标, 因为他们发生心梗卒中心衰和心血管死亡的风险高可以考虑用阻滞剂治疗 PD 患者的动脉高血压, 因为其使用与 PD 症状的加重似乎无关, 但密切随访是必要的 IIa IIa IIb V= 心血管 ; PD 外周动脉疾病 ; PWV= 脉搏波速度难治性高血压患者的治疗策略推荐推荐类别证据水平推荐医师对难治性高血压患者, 应检查包含在现存多种药物方案中的药物是否有降压作用, 如果其效果轻微或无效则将其停用如果没有禁忌症, 应当考虑盐皮质激素受体拮抗剂阿米洛利和 a 受体阻滞剂多沙唑嗪对药物治疗无效的病例, 可以考虑侵入性操作如肾去神经支配和压力感受器刺激治疗关于肾去神经支配疗法和压力感受器刺激的长期有效性和安全性, 推荐这些操作由有经验的操作者掌握, 而且限于高血压中心来诊断和随访, 直到有更多的证据可用推荐只有对真正难治性高血压收缩压 160 mmhg 或舒张压 110 mmhg 并且经 PM 证实血压升高的患者, 才考虑用侵入性的方法 PM= 动态血压监测 IIa IIb 31

32 与高血压相关的危险因素的治疗推荐推荐类别推荐用他汀治疗存在中到高度心血管风险的高血压患者, LDL- 的目标值 <3.0 mmol/l (115 mg/dl) 当存在明显的冠心病时, 推荐用他汀治疗以达到 LDL- 水平 <1.8 mmol/l(70 mg/dl) 对有既往心血管事件的高血压患者, 推荐用小剂量阿司匹林抗血小板治疗对有肾功能降低或有较高心血管风险的高血压患者, 只要 IIa 血压良好控制, 也应考虑用阿司匹林不推荐对低到中危的高血压患者用阿司匹林行心血管病预 III 防, 在这些患者中, 绝对获益与受害相当对有糖尿病的高血压患者, 推荐糖尿病治疗至 Hb1c 目标 <7.0% 对于糖尿病病程较长有较多合并症且存在高危的比较虚 IIa 弱的老年患者, 应当考虑 Hb1c 治疗目标 < % Hb1c= 糖化血红蛋白证据水平器官损害的标志物改变的敏感性改变的时间改变的预后价值 LVH/EG 低中度 (>6 个月 ) 有 LVH/UG 中度中度 (>6 个月 ) 有 LVH/MR 高中度 (>6 个月 ) 无数据 egfr 中度极低 ( 数年 ) 无数据尿蛋白排泄高快 ( 几周 - 几月 ) 中度颈动脉壁厚度极低慢 (>12 个月 ) 无脉搏波速度高快 ( 几周 - 几月 ) 数据有限 32

33 踝 / 臂指数低无数据无数据图 5 通过无症状器官损害标志物检出治疗引起改变的敏感性改变的时间和改变的预后价值表 17 改进对医师推荐依从性的方法患者水平与激励策略相结合的信息 ( 见节关于戒烟 ) 小组会议血压的自我监测使用简单病人引导系统和自我管理复杂的干预 a 药物治疗水平药物方案的简化提醒包装健康系统水平强化护理 ( 监测电话随访提醒家庭访视家庭血压的远程监测社会支持计算机帮助的咨询和包装直接涉及药剂师的干预改善全科医师参与高血压评估和治疗的偿还策略 a: 几乎所有的对长期护理有效的干预措施都是复杂的, 包括更多方便的护理信息提醒自我监控强化咨询家庭治疗心理治疗危机干预人工电话随访支持性护理, 基于工作场所和药房项目的组合 33

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3.1.4 诊室外血压的临床适应症 运动和实验室负荷时的血压 中心血压 3.2 病史 3.3 体格检查 3.4 血压测量 病史和体检推荐的总结 3.5 实验室检查 3.6 基因 3.7 寻找无症状性器官损害 心脏 血管 肾脏 眼

3.1.4 诊室外血压的临床适应症运动和实验室负荷时的血压中心血压 3.2 病史 3.3 体格检查 3.4 血压测量病史和体检推荐的总结 3.5 实验室检查 3.6 基因 3.7 寻找无症状性器官损害心脏血管肾脏眼