20 国际循证指南共识中国医学前沿杂志 ( 电子版 ) 2017 年第 9 卷第 6 期清醒状态下平均血压 < 135/85 mmhg, 此时可诊断为白大衣性高血压 (D 级 ) 1.2 高血压诊断标准和随访建议 (1) 首诊时有高血压急症或亚急症表现的患者应诊断为高血压, 并需要立即治疗 (D

Size: px

Start display at page:

Download "20 国际循证指南共识中国医学前沿杂志 ( 电子版 ) 2017 年第 9 卷第 6 期清醒状态下平均血压 < 135/85 mmhg, 此时可诊断为白大衣性高血压 (D 级 ) 1.2 高血压诊断标准和随访建议 (1) 首诊时有高血压急症或亚急症表现的患者应诊断为高血压, 并需要立即治疗 (D"

浸济窦
5 years ago
Views:

1 中国医学前沿杂志 ( 电子版 ) 2017 年第 9 卷第 6 期国际循证指南共识 19 DOI : /YXQY 加拿大高血压教育计划高血压指南介绍喜杨摘译, 孙宁玲审校 ( 北京大学人民医院心脏中心, 北京 ) 自 1999 年以来, 加拿大高血压教育计划 (Canadian Hypertension Education Program,CHEP) 专家委员会每年制定以证据为基础的高血压诊断评估预防和治疗指南高血压影响近 1/4 的加拿大成人, 是心血管疾病慢性肾脏病及死亡的主要危险因素 [1,2] 高血压是全球首要死亡或致残危险因素, 影响超过 40% 的 25 岁以上的成人对 2017 CHEP 高血压指南进行介绍 [5] [3,4] 本文 2017 CHEP 高血压指南新增了 10 条建议, 修订了 3 条既往建议, 去除了 5 条既往建议不再将年龄和衰弱状态作为启动降压治疗的依据已发生大血管靶器官损害或合并存在独立心血管危险因素的患者, 平均收缩压 140 mmhg 时均应考虑启动降压治疗对于舒张压升高的患者 ( 合并或不合并收缩压升高 ), 单片固定复方制剂 (single-pill combination,spc) 目前可作为一种起始治疗的选择血管紧张素转化酶抑制剂 (angiotensin-converting enzyme inhibitors,acei) 或血管紧张素受体阻断剂 (angiotensin receptor blocker,arb) 与钙通道阻滞剂 (calcium channel blockers,ccb) 或利尿剂所组成的联合治疗方案应作为首选如利尿剂被用于单药治疗, 则首选长效制剂对于确诊为缺血性心脏病的患者, 特别是在合并左心室肥厚的情况下, 应避免将舒张压降至 60 mmhg 出血性脑卒中发病后的第一个 24 小时内, 不建议将收缩压降至 < 140 mmhg 最后,2017 CHEP 高血压指南为肌纤维发育不良 (fibromuscular dysplasia,fmd) 所致的肾血管性高血压提出了筛查初诊评估和治疗的建议 CHEP 高血压指南 : 高血压的诊断和评估 1.1 正确测量血压 (1) 成年患者的每次随访均应由受过专业培训的医护人员进行准确的血压测量, 以评价心血管疾病发生风险及评估降压治疗效果 (D 级 ) (2) 推荐采用标准化的检测技术和经过验证的血压测量设备 [ 自动化诊室血压 (automated office blood pressure,aobp) 测量非 AOBP 测量家庭血压监测及动态血压监测 ](D 级 ) 使用经验证的电子 ( 示波法 ) 上臂血压计测量血压, 准确度优于听诊法 (C 级 ) (3) 下述 4 种方法可用于评估血压 :1 AOBP : AOBP 应为诊室血压测量的首选方法平均收缩压 135 mmhg 或平均舒张压 85 mmhg 提示血压升高 (D 级 ) 2 非 AOBP : 平均收缩压 140 mmhg 或平均舒张压 90 mmhg 时提示血压升高 ; 收缩压为 130 ~ 139 mmhg 和 ( 或 ) 舒张压为 85 ~ 89 mmhg, 提示正常高值血压 (C 级 ) 3 动态血压监测 : 清醒状态下平均收缩压 135 mmhg 或舒张压 85 mmhg, 或 24 小时平均收缩压 130 mmhg 或舒张压 80 mmhg, 可诊断为高血压 (C 级 ) 4 家庭血压监测 : 平均收缩压 135 mmhg 或舒张压 85 mmhg, 可诊断为高血压 (C 级 ) 如果诊室血压测量结果升高, 而家庭监测平均血压 < 135/85 mmhg, 建议重复进行家庭血压监测以证实平均血压 < 135/85 mmhg, 或进行 24 小时动态血压监测以证实 24 小时平均血压 < 130/80 mmhg 和通讯作者 : 孙宁玲 sunnl@263.net

2 20 国际循证指南共识中国医学前沿杂志 ( 电子版 ) 2017 年第 9 卷第 6 期清醒状态下平均血压 < 135/85 mmhg, 此时可诊断为白大衣性高血压 (D 级 ) 1.2 高血压诊断标准和随访建议 (1) 首诊时有高血压急症或亚急症表现的患者应诊断为高血压, 并需要立即治疗 (D 级 ) 对于其他患者, 则至少采集同次就诊中 2 次以上血压值进行判断若采用 AOBP 测量, 可直接显示血压结果 ; 若采用非 AOBP 测量, 则应舍去第 1 次读数, 将后面的读数取均值作为最终血压结果 (2) 如果第 1 次访视测得的诊室血压为正常高值, 则建议每年随访 (C 级 ) (3) 如果第 1 次访视的 AOBP 或非 AOBP 测量结果升高, 应询问患者病史并进行体格检查 ; 如果有临床提示, 应在随后的 2 次随访中进行诊断性检查以寻找有无靶器官损害和相关的心血管危险因素评估可诱发或加重高血压的外源性因素, 并尽可能去除 1 个月内应计划进行第 2 次访视 (D 级 ) (4) 如果第 1 次访视的 AOBP 或非 AOBP 测量的平均收缩压 180 mmhg 和 ( 或 ) 舒张压 110 mmhg, 则诊断为高血压 (D 级 ) (5) 如果第 1 次访视的 AOBP 测量的平均收缩压为 135 ~ 179 mmhg 和 ( 或 ) 舒张压为 85 ~ 109 mmhg, 或非 AOBP 测量的平均收缩压为 140 ~ 179 mmhg 和 ( 或 ) 舒张压为 90 ~ 109 mmhg, 则第 2 次访视前需进行诊室外血压测量 (C 级 ):1 动态血压监测是一种推荐的诊室外血压测量方法 (D 级 );2 如因患者不能耐受等个人原因或不易操作不能进行动态血压监测, 也可将家庭血压监测作为推荐方法 (D 级 );3 如果诊室外血压均值未升高, 则应诊断为白大衣性高血压, 不应启动药物治疗 (C 级 ) (6) 如果第 1 次访视后, 尽管推荐但患者并未进行诊室外血压测量, 则可通过进行连续诊室血压测量的访视, 并满足以下任意一项即可诊断为高血压 :1 在第 2 次访视中, 合并大血管靶器官损害糖尿病或慢性肾脏病 [ 肾小球滤过率 < 60 ml/ (min 1.73m 2 )] 患者的非 AOBP 测量的平均收缩压 140 mmhg 和 ( 或 ) 舒张压 90 mmhg(d 级 ); 2 在第 3 次访视中, 非 AOBP 测量的平均收缩压 160 mmhg 或舒张压 100 mmhg ;3 在第 4 次或第 5 次访视中, 非 AOBP 测量的平均收缩压 140 mmhg 或舒张压 90 mmhg (7) 对于具有提示继发性高血压的临床和 ( 或 ) 实验室征象的患者, 应启动有关继发性高血压的检测 (D 级 ) (8) 如果患者在最后一次诊断性访视中未诊断为高血压, 也不具有大血管靶器官损害的证据, 则应每年进行血压评估 (D 级 ) (9) 对于积极调整健康行为的高血压患者, 应每 3 ~ 6 个月随访 1 次对于血压较高的患者, 需进行较短时间间隔 ( 每 1 ~ 2 个月 ) 的随访 (D 级 ) (10) 接受降压药物治疗的患者应根据血压水平每 1 个月或每 2 个月就诊 1 次, 直至连续 2 次访视的血压水平均低于目标水平 (D 级 ) 对于有症状重度高血压不耐受降压药物或合并靶器官损害者, 需缩短访视间隔 (D 级 ) 当达到目标血压时, 患者应每隔 3 ~ 6 个月就诊 1 次 (D 级 ) 1.3 家庭血压监测 (1) 家庭血压监测可用于诊断高血压 (C 级 ) (2) 高血压患者应考虑定期进行家庭血压监测, 尤其是合并下述疾病或情况的患者 : 糖尿病 (D 级 ); 慢性肾脏病 (C 级 ); 依从性可能欠佳 (D 级 ); 白大衣效应 (C 级 ); 诊室血压正常, 而家庭监测血压升高 ( 隐匿性高血压 )(C 级 ) (3) 当家庭血压监测提示白大衣性高血压时, 应通过重复的家庭血压监测或治疗前的动态血压监测进一步确定 (D 级 ) (4) 应建议患者购买或使用仅适合家庭血压监测的仪器设备 ( 符合医疗器械协会的标准英国高血压协会最新要求或经国际协议验证的自动血压测量设备 ) 应鼓励患者使用具有数据记录功能或数据传输功能的仪器, 以增加家庭血压监测报告的可靠性 (D 级 ) (5) 家庭血压监测的收缩压 135 mmhg 或舒张压 85 mmhg, 应考虑为血压升高, 并与全因死亡风险的增加相关 (C 级 ) (6) 医护人员应确保对在家测量血压的患者进行足够的培训, 必要时进行重复培训患者应能准确测量血压, 并对解读其血压记录提供充足的信息 (D 级 )

3 中国医学前沿杂志( 电子版 ) 2017 年第 9 卷第 6 期 (7) 家庭血压监测用于评估白大衣性高血压或持续性高血压时, 需连续 7 天进行早晚血压的重复测量第 1 天家庭血压值应不予考虑 (D 级 ) 1.4 动态血压监测 (1) 动态血压监测可用于诊断高血压 (C 级 ) 已接受治疗的患者出现下述情况, 怀疑存在诊室诱发的血压升高时, 应考虑进行动态血压监测 :1 尽管接受了适当的长期降压治疗, 但血压仍未达标 (C 级 );2 提示低血压的症状 (C 级 );3 有血压波动的诊室血压记录 (D 级 ) (2) 必须使用已被独立验证的上臂动态血压监测设备 (D 级 ) (3) 患者 24 小时动态血压监测的平均收缩压 130 mmhg 和 ( 或 ) 舒张压 80 mmhg, 或清醒时平均收缩压 135 mmhg 和 ( 或 ) 舒张压 85 mmhg, 应考虑调整治疗方案 (D 级 ) (4) 应根据动态血压监测结果并考虑夜间血压的变化程度, 决定处方或停止药物治疗因夜间血压下降 < 10% 与增加的心血管事件风险相关 (C 级 ) 1.5 高血压患者常规和可选的实验室检测项目 (1) 所有高血压患者均应进行常规实验室检测, 包括 : 尿常规 (D 级 ); 血生化 ( 钾钠肌酐 )(D 级 ); 空腹血糖和 ( 或 ) 糖化血红蛋白 (D 级 ); 血清总胆固醇低密度脂蛋白胆固醇高密度脂蛋白胆固醇非高密度脂蛋白胆固醇甘油三酯 (D 级 ); 空腹或非空腹均可检测血脂 (C 级 ); 标准 12 导联心电图 (C 级 ) (2) 评估糖尿病患者的尿蛋白排泄率 (D 级 ) (3) 根据最新的加拿大糖尿病指南, 对于所有接受治疗的高血压患者均应进行新发糖尿病的监测 (B 级 ) (4) 在高血压管理期间, 电解质肌酐空腹血脂等均应定期重复检测, 以反映临床情况 (D 级 ) 1.6 高血压患者的总体心血管风险评估 (1) 应评估总体心血管风险多因素风险评估模型可用于更准确地预测个体的总体心血管风险 (A 级 ) 和更有效地进行降压治疗 (D 级 ) 由于加拿大缺乏证明风险评估准确性的数据, 因此避免将风险的绝对值用于指导治疗方案的选择 (C 级 ) 国际循证指南共识 21 (2) 可考虑将总体心血管风险告知患者, 以提高患者改变危险因素的有效性 (B 级 ) 也可考虑使用描述相对风险的类似词语, 如心血管年龄血管年龄或心脏年龄, 告知患者所处的风险状态 (B 级 ) 1.7 肾血管性高血压的评估尽管缺乏高质量的证据, 加拿大高血压指南委员会 (Hypertension Canada Guidelines Committee,HCGC) 仍认为提出关于肾动脉 FMD 诊断的建议是非常重要的 FMD 影响 4% 以上的成人, 是一种以节段性中小动脉的非动脉粥样硬化性狭窄为特征的特发性疾病, 通常影响肾血流量该病的女男比例高达 9 1, 且更多影响年轻女性据估计,50% 以上的 FMD 患者有肾动脉狭窄,1/3 FMD 患者合并头颈部病变, 少数患者其他部位受累 [6] 最常表现为高血压, 通常需要多种药物治疗, 也常出现头痛耳鸣头晕颈痛及颈部 / 腹部杂音血管造影是 FMD 诊断的金标准无创的影像学检查包括卡托普利肾脏扫描彩色多普勒超声计算机断层扫描血管造影磁共振血管造影根据专家共识中的意见, 建议将计算机断层扫描血管造影或磁共振血管造影作为最初的诊断方法 (1) 具有 2 个下述临床线索的患者, 提示肾血管性高血压, 应进一步检测 (D 级 ):1 突然发作或恶化的高血压, 年龄 > 55 岁或 < 30 岁 ;2 腹部出现杂音 ;3 使用 3 种降压药物, 高血压仍难以控制 ;4 血肌酐水平升高 30% 与 ACEI 或 ARB 的使用相关 ;5 其他动脉粥样硬化性血管疾病, 尤其是吸烟或血脂异常患者 ;6 与血压激增相关的复发性肺水肿 (2) 有条件者, 推荐进行下述检查, 有助于常规筛查肾血管疾病 : 卡托普利增强放射性同位素肾脏扫描超声磁共振血管造影及计算机断层扫描血管造影 ( 对于肾功能正常者 )(B 级 ) 卡托普利增强放射性同位素肾脏扫描不推荐用于慢性肾脏病患者 [ 肾小球滤过率 < 60 ml/(min 1.73m 2 )](D 级 ) (3) 具有至少 1 条下述临床线索的高血压患者应进行 FMD 相关肾动脉狭窄的检测 (D 级, 新建议 ): 1 年龄 < 30 岁, 尤其是非肥胖女性 ;2 使用 3 种降压药物, 高血压仍难以控制 ;3 相差显著的 (>

4 22 国际循证指南共识中国医学前沿杂志 ( 电子版 ) 2017 年第 9 卷第 6 期 1.5 cm) 不能解释的不对称的肾脏大小 ;4 不伴有明显动脉粥样硬化病变的腹部杂音 ;5 存在其他血管区域的 FMD ;6 FMD 阳性家族史 (4) 在已确诊肾动脉 FMD 的患者中 (D 级, 新建议 ), 推荐进行头颈病变和颅内动脉瘤的相关筛查 ; 在其他血管床分布区域出现相关症状, 建议对其他血管床进行 FMD 的相关筛查 (5) 推荐磁共振血管造影和计算机断层扫描血管造影用于肾动脉 FMD 的筛查 ( 均具有相似的敏感性和特异性 )(D 级, 新建议 ) 1.8 内分泌性高血压的评估醛固酮增多症的筛查和诊断 (1) 下述高血压患者应考虑进行醛固酮增多症的筛查 (D 级 ):1 不能解释的自发性低钾血症 (K + < 3.5 mmol/l) 或利尿剂所致的显著的低钾血症 (K + < 3.0 mmol/l);2 使用 3 种降压药物, 高血压仍难以控制 ;3 偶发肾上腺腺瘤 (2) 醛固酮增多症的筛查应包括评估血浆醛固酮血浆肾素活性或血浆肾素水平 (3) 疑似醛固酮增多症患者, 通过至少 1 种检测方法确定异常的自发性醛固酮分泌过多, 以便诊断原发性醛固酮增多症一旦诊断成立, 应进行定位诊断 (4) 有手术适应证明确的肾上腺肿物的原发性醛固酮增多症患者, 建议采集肾上腺静脉血以评估醛固酮分泌过多有无优势分泌肾上腺静脉采血应在专门部门由经验丰富的工作团队完成操作 (C 级 ) 嗜铬细胞瘤和副神经节瘤的筛查和诊断 (1) 如果高度怀疑为嗜铬细胞瘤或副神经节瘤, 患者应转诊至高血压专科中心, 特别是生化筛查结果为阳性者 (D 级 ) (2) 下述患者应考虑筛查嗜铬细胞瘤或副神经节瘤 (D 级 ):1 阵发性无法解释的不稳定的和 ( 或 ) 严重的持续性高血压 ( 血压 180/110 mmhg), 对常规降压治疗效果差的患者 ;2 具有提示儿茶酚胺过量的多种症状 ( 如头痛心悸出汗无端惊恐面色苍白 ) 的高血压患者 ;3 由 β 受体阻滞剂单胺氧化酶抑制剂排尿腹压改变手术或麻醉引起的高血压 ;4 偶然发现肾上腺肿瘤的患者 ;5 具有遗传易感性的患者 ( 如多发性内分泌腺瘤病 2A 或 2B 雷克林霍曾多发性神经纤维瘤 1 型或小脑脊髓血管瘤症 );6 对于生化筛查结果为阳性的患者, 嗜铬细胞瘤或副神经节瘤的定位应采用磁共振成像 ( 优先 ) 计算机断层扫描 ( 如磁共振成像不可用 ) 和 ( 或 ) 131 I- 间碘苄胍显像 (C 级 ) 1.9 超声心动图的作用 (1) 不推荐所有的高血压患者常规进行超声心动图评价 (D 级 ) (2) 超声心动图对特定病例的左心室肥厚进行评估, 有助于确定其未来心血管事件的发生风险 (C 级 ) (3) 对疑有左心室功能不全或冠心病的高血压患者, 建议通过超声心动图评价左心室质量左心室收缩和舒张功能 (D 级 ) (4) 有心力衰竭证据的高血压患者应通过超声心动图或核素显像客观评价左心室射血分数 (D 级 ) CHEP 高血压指南 : 高血压的预防和治疗 2.1 健康行为管理 (1) 体育锻炼 : 非高血压人群 ( 为了降低发生高血压的可能性 ) 或高血压患者 ( 为了降低血压 ), 除日常生活的活动外, 建议进行每周 4 ~ 7 天累计 30 ~ 60 分钟的中等强度运动 ( 如步行慢跑骑车或游泳 )(D 级 ); 较高强度的运动并非更有效 (D 级 ); 非高血压人群或 1 级高血压患者进行阻力或负重训练 ( 如自由举重固定举重或握力练习 ) 不会对血压产生不利影响 (D 级 ) (2) 减重 :1 测量所有成年人的身高体重及腰围, 并计算体重指数 (body mass index,bmi)(d 级 );2 推荐保持健康的体重 (BMI 为 18.5 ~ 24.9 kg/m 2, 男性腰围 < 102 cm, 女性腰围 < 88 cm) 用于非高血压的个人预防 (C 级 ) 和高血压患者降低血压 (B 级 ), 建议所有超重的高血压患者均应减肥 (B 级 );3 减肥应采取科学的方法, 包括饮食教育增加体力活动及行为干预 (B 级 ) (3) 饮酒 : 为了预防高血压和降低高血压患者的血压, 应限制每天饮酒少于 2 杯, 男性每周饮酒量不超过 14 个标准杯, 女性每周饮酒量不超过 9 个标准杯 (B 级 )[ 注 :1 标准杯相当于 13.6 g 或 17.2 ml 乙醇或约 44 ml(1.5 oz) 的 80 proof(40%)

5 中国医学前沿杂志( 电子版 ) 2017 年第 9 卷第 6 期的烈性酒或 355 ml(12 oz) 的 5% 啤酒或 148 ml (5 oz) 的 12% 葡萄酒 ] (4) 饮食 : 建议高血压患者和有增加的进展为高血压风险的正常血压者, 饮食以水果蔬菜低脂奶制品富含食用纤维的全谷物植物来源的蛋白质为主, 减少饱和脂肪和胆固醇摄入 (B 级 ) (5) 钠的摄入 : 为了预防高血压和降低高血压患者的血压, 考虑钠盐的摄入量减少至 2000 mg/d(5 g 盐或 87 mmol 钠 )(A 级 ) (6) 钙和镁的摄入 : 不推荐补充钙镁用于预防或治疗高血压 (B 级 ) (7) 钾的摄入 : 在不具有高钾血症风险的患者中, 增加饮食中的钾摄入量以降低血压 (A 级 ) (8) 压力管理 : 压力可能导致高血压患者血压升高, 因此压力管理应被视为一种干预方法 (D 级 ) 当使用放松的方法时, 个体化的认知行为干预可能对降压更有效 (B 级 ) 2.2 无特殊药物强适应证的成年高血压患者的药物治疗适应证对于无合并症的高血压患者, 不再考虑年龄和衰弱状态对治疗的影响该修订依据相关证据的提示, 即老年高血压患者可以从降压获益而不考虑基线时的衰弱状态 [7-9] (1) 无大血管靶器官损害或其他心血管疾病危险因素的患者, 平均收缩压 160 mmhg 或平均舒张压 100 mmhg 应予降压治疗 (A 级 ) (2) 存在大血管靶器官损害或其他心血管疾病独立危险因素时, 平均收缩压 140 mmhg (140 ~ 160 mmhg 为 B 级 ;> 160 mmhg 为 A 级 ; 修订的建议 ) 平均舒张压 90 mmhg(a 级 ) 则应强烈建议给予降压治疗 2.3 无特殊药物强适应证的成年高血压患者的治疗选择成年收缩 - 舒张期高血压和舒张期高血压的药物治疗适应证尽管噻嗪型 / 噻嗪样利尿剂仍是初始治疗的选择, 但目前推荐使用长效的噻嗪样利尿剂 ( 如氯噻酮和吲哒帕胺 ) 现有证据支持使用长效利尿剂以减少心血管事件和降低血压 [10-12] 已有的大量数据均证实 SPC 可有效减少心血管事件和药物不良反应控制血压提高依从性, 因此建国际循证指南共识 23 议将 SPC 作为一种初始治疗的选择 (1) 初始治疗应使用单药治疗或 SPC :1 推荐的单药治疗的药物选择 : 噻嗪型 / 噻嗪样利尿剂 (A 级 )[ 首选长效利尿剂 (B 级, 新建议 )] β 受体阻滞剂 ( 年龄 < 60 岁的患者,B 级 ) ACEI( 非黑人患者,B 级 ) ARB(B 级 ) 长效 CCB(B 级 ); 2 推荐的 SPC 包括 :ACEI 联合 CCB(A 级, 新建议 ) ARB 联合 CCB(B 级, 新建议 ) ACEI 或 ARB 联合利尿剂 (B 级, 新建议 );3 使用噻嗪型 / 噻嗪样利尿剂单药治疗的患者应避免出现低钾血症 (C 级 ) (2) 如使用标准剂量的单药治疗后血压仍未达标, 可加用其他降压药物 (B 级 ) 加用的药物应从一线药物中选择, 可用的选择包括噻嗪型 / 噻嗪样利尿剂或 CCB 联合 :ACEI ARB 或 β 受体阻滞剂 (B 级 : 噻嗪型 / 噻嗪样利尿剂联合二氢吡啶类 CCB;C 级 : 二氢吡啶类 CCB 联合 ACEI;D 级 : 其他联合 ) 慎用非二氢吡啶类 CCB 联合 β 受体阻滞剂 (D 级 ) 不推荐 ACEI 与 ARB 联用 (A 级 ) (3) 若 2 种或多种一线药物联合治疗后血压仍未控制, 或发生不良反应, 可加用其他降压药物 (D 级 ) (4) 寻找治疗效果差的可能原因 (D 级 ) (5)α 受体阻滞剂不推荐作为无合并症的高血压患者的一线用药 (A 级 );β 受体阻滞剂不推荐作为年龄 60 岁无合并症的高血压患者的一线用药 (A 级 );ACEI 不推荐作为无合并症的黑人高血压患者的一线用药 (A 级 ) 但是, 这些药物可用于有特殊合并症的患者或联合治疗单纯收缩期高血压患者的建议 (1) 初始治疗应单用噻嗪型 / 噻嗪样利尿剂 (A 级 ) 长效二氢吡啶类 CCB(A 级 ) 或 ARB(B 级 ) 如发生不良反应, 可使用本组的其他药物替代低钾血症患者应避免单独使用噻嗪型 / 噻嗪样利尿剂治疗 (C 级 ) 使用噻嗪型 / 噻嗪样利尿剂单药治疗的患者应避免出现低钾血症 (C 级 ) (2) 如使用标准剂量的单药治疗后血压未达标, 可加用其他降压药物 (B 级 ) 加用的药物应从一线药物中选择 (D 级 ) (3) 如使用 2 种或多种一线药物联合治疗后血压仍未控制, 或发生不良反应, 可加用或替换为其

6 24 国际循证指南共识中国医学前沿杂志 ( 电子版 ) 2017 年第 9 卷第 6 期他种类的药物 ( 如 α 受体阻滞剂 ACEI 中枢性降压药或非二氢吡啶类 CCB)(D 级 ) (4) 寻找治疗效果差的可能原因 (D 级 ) (5)α 受体阻滞剂不推荐作为无合并症的单纯收缩期高血压的一线用药 (A 级 );β 受体阻滞剂不推荐作为年龄 60 岁单纯收缩期高血压患者的一线用药 (A 级 ) 但是, 这两种药物均可用于有特殊合并症的患者或联合治疗 2.4 无特殊药物强适应证的成年高血压患者的血管保护治疗 (1) 合并 3 种或以上心血管危险因素 ( 年龄 > 40 岁,A 级 ) 或动脉粥样硬化性疾病 ( 不论年龄, A 级 ) 的高血压患者, 推荐使用他汀类药物治疗 (2) 年龄 50 岁的高血压患者, 应考虑使用小剂量阿司匹林治疗 (B 级 ) 如果血压未控制则需谨慎 (C 级 ) (3) 应定期了解所有患者的烟草使用情况, 医护人员应明确建议患者戒烟 (C 级 ) (4) 应为全部有戒烟目标的吸烟者提供联合药物治疗的建议 ( 如伐尼克兰安非他酮或尼古丁替代疗法 )(C 级 ) (5) 对于年龄 50 岁且收缩压 130 mmhg 的高危患者, 应考虑进行目标收缩压 120 mmhg 的强化治疗通过 AOBP 测量指导强化治疗推荐选择合适的患者进行强化治疗, 强化治疗在某些高危患者中需谨慎 (B 级 ) 2.5 无特殊药物强适应证的成年高血压患者的治疗目标已有证据提示, 老年高血压患者与年轻高血压患者均可从降压中获益 [10-13] 本指南去除了既往指南中关于老年高血压患者的不同降压目标治疗目标 : 收缩压 < 140 mmhg(c 级 ), 舒张压 < 90 mmhg(a 级 ) 2.6 合并缺血性心脏病的高血压治疗合并冠心病的高血压患者的治疗建议数项大型冠心病患者临床试验的事后分析均提示可能存在 J 型曲线, 血压降至一个特定的最低点以下时, 可能与增加的冠状动脉事件发生风险相关由于舒张期心肌需求增加而冠状动脉灌注降低, 这种相关性在合并左心室肥厚的患者中可能最明显 [14] 部分结果与其他系统性综述中报道的冠状动脉血流与左心室重量间的相关性结果一致, 尤其是合并高血压的患者 [15] (1) 对于大多数合并冠心病的高血压患者, 推荐使用 ACEI 或 ARB(A 级 ) (2) 对于合并冠心病但不合并收缩性心力衰竭的高血压患者, 不推荐 ACEI 和 ARB 联用 (B 级 ) (3) 对于高危高血压患者, 当需要联合用药时, 应选择个体化降压药物在特定的高血压患者中, ACEI 和二氢吡啶类 CCB 联用优于 ACEI 和噻嗪型 / 噻嗪样利尿剂联用 (A 级 ) (4) 对于合并稳定型心绞痛但既往无心力衰竭心肌梗死或冠状动脉旁路手术史的患者,β 受体阻滞剂或 CCB 可以作为首选治疗药物 (B 级 ) (5) 不推荐使用短效硝苯地平 (D 级 ) (6) 将已确诊冠心病患者的收缩压降至目标水平时 ( 尤其是单纯收缩期高血压 ), 特别是合并左心室肥厚的患者, 舒张压 60 mmhg 时应谨慎, 因为此时心肌缺血可能会加重 (D 级, 修订的建议 ) 近期发生过心肌梗死的高血压患者的治疗建议 1 初始治疗药物应包括 β 受体阻滞剂和 ACEI (A 级 ) 2 如患者不能耐受 ACEI, 可以使用 ARB ( 合并左心室收缩功能不全的患者,A 级 ) 3 对于心肌梗死后患者, 当 β 受体阻滞剂禁用或无效时, 可以使用 CCB 体检或 X 线胸片提示肺淤血, 进而证实存在心力衰竭时, 不应使用非二氢吡啶类 CCB(D 级 ) 2.7 合并心力衰竭的高血压治疗 (1) 在收缩功能不全的患者中 ( 射血分数 < 40%), 推荐 ACEI(A 级 ) 和 β 受体阻滞剂 (A 级 ) 作为初始治疗近期因心血管疾病住院急性心肌梗死 B 型利尿肽或 N 末端 B 型利钠肽原水平升高或纽约心脏病协会分级 Ⅱ~Ⅳ 级的患者, 可加用醛固酮受体拮抗剂 ( 盐皮质激素受体拮抗剂 )(A 级 ) 当在 ACEI 或 ARB 基础上加用醛固酮受体拮抗剂时, 建议密切监测高钾血症如有需要, 建议使用其他利尿剂作为辅助治疗 ( 使用噻嗪型 / 噻嗪样利尿剂控制血压,B 级 ; 使用袢利尿剂控制容量,D 级 ) 除考虑控制血压外, 除非出现明显的不良反应, 否则应将 ACEI 或 ARB 的剂量滴定至试验中发现

7 中国医学前沿杂志( 电子版 ) 2017 年第 9 卷第 6 期的有效剂量 (B 级 ) (2) 如患者不能耐受 ACEI, 推荐使用 ARB(A 级 ) (3) 如患者对 ACEI 或 ARB 禁忌或不耐受, 推荐联用肼屈嗪和硝酸异山梨酯 (B 级 ) (4) 对于血压未得到控制的高血压患者, 可在 ACEI 或其他降压药物基础上加用 ARB(A 级 ) 由于可能出现低血压高血钾及肾功能恶化等潜在不良反应, 所以联用 ACEI 和 ARB 时应密切监测上述指标 (C 级 ) 其他的治疗药物可能也包括二氢吡啶类 CCBs(C 级 ) 2.8 合并脑卒中的高血压治疗脑出血后血压常常升高急性脑出血强化降压试验 (INTERACT)-2 和急性脑出血抗高血压治疗试验 (ATACH)-2 的结果证实, 自发性脑出血后急性期将收缩压降至 < 140 mmhg 无明显获益 [16,17] 急性缺血性脑卒中的血压管理 ( 自发病开始的 72 小时 ) (1) 对于不适合溶栓治疗的缺血性脑卒中患者, 在确诊为急性缺血性脑卒中或短暂性脑缺血发作时, 不应常规进行高血压治疗 (D 级 ) 对于血压极度升高 ( 如收缩压 > 220 mmhg 或舒张压 > 120 mmhg), 在降压治疗开始的 24 小时内使血压下降约 15%(D 级 ), 不超过 25%, 随后逐渐减少 (D 级 ) 避免过度降压, 因为这可能会加重现有的缺血状况或导致缺血发生, 尤其是已确诊为颅内动脉闭塞颅外颈动脉或椎动脉闭塞的患者 (D 级 ) 应选择合适的药物和给药途径, 避免血压急剧下降 (D 级 ) (2) 对于适合溶栓治疗的缺血性脑卒中患者, 如果其血压很高 (> 185/110 mmhg), 在接受溶栓治疗的同时应进行降压治疗, 以降低继发性脑出血的发生风险 (B 级 ) 急性缺血性脑卒中发生后的血压管理 1 脑卒中急性期或短暂性脑缺血发作后, 应强烈考虑开始降压治疗 (A 级 );2 脑卒中急性期后, 推荐将血压降至 < 140/90 mmhg(c 级 );3 首选 ACEI 和噻嗪型 / 噻嗪样利尿剂联用 (B 级 );4 对于脑卒中患者, 不推荐 ACEI 和 ARB 联用 (B 级 ) 出血性脑卒中的血压管理 ( 自发病开始的 72 国际循证指南共识 25 小时 ) 在脑出血患者的超急性期 ( 发病 24 小时内 ), 与目标值 < 180 mmhg 相比无益 (A 级, 新建议 ) 且可能有害, 因此应避免将收缩压降至 < 140 mmhg 2.9 合并左心室肥厚的高血压治疗 (1) 合并左心室肥厚的高血压患者应进行降压治疗, 以减少后期心血管事件的发生 (C 级 ) (2) 初始降压治疗的选择可能受左心室肥厚的影响 (D 级 ) 初始治疗可使用的药物包括 ACEI ARB 长效 CCB 或噻嗪型 / 噻嗪样利尿剂不应使用直接动脉血管扩张剂, 如米诺地尔或肼苯哒嗪 2.10 合并非糖尿病性慢性肾脏病的高血压治疗 (1) 对于合并非糖尿病性慢性肾脏病的高血压患者目标血压 < 140/90 mmhg(b 级 ) (2) 对于合并蛋白尿性慢性肾脏病 ( 尿蛋白 > 500 mg/24h 或白蛋白 / 肌酐 > 30 mg/mmol) 的高血压患者, 初始治疗应使用 ACEI(A 级 ); 如对 ACEI 不耐受, 则使用 ARB(B 级 ) (3) 推荐噻嗪型 / 噻嗪样利尿剂作为一种辅助的降压治疗药物 (D 级 ) 对于合并慢性肾脏病或容量负荷过重的患者, 袢利尿剂是一种可选的药物 (D 级 ) (4) 在多数情况下, 为使血压达标可能需要与其他降压药物进行联合治疗 (D 级 ) (5) 不推荐 ACEI 和 ARB 联合用于治疗非蛋白尿性慢性肾脏病的高血压患者 (B 级 ) 2.11 合并肾血管性疾病的高血压治疗 (1) 由于肾动脉血管成形术和支架植入术不优于仅进行最佳的药物治疗, 动脉粥样硬化性肾动脉狭窄导致的高血压应首选药物治疗 (B 级 ) (2) 对于合并使用最大可耐受剂量的药物仍未能控制高血压进行性肾功能丢失及急性肺水肿的严重动脉粥样硬化性肾动脉狭窄患者, 可考虑肾动脉血管成形术和支架植入术 (D 级 ) (3) 应建议已确诊为肾动脉 FMD 的患者就诊于高血压专科医生 (D 级, 新建议 ) (4) 对于 FMD 相关的肾动脉狭窄导致高血压的患者, 应考虑血运重建 (D 级, 新建议 ) (5) 推荐对 FMD 相关的肾动脉狭窄患者进行不包括支架植入术的肾动脉血管成形术由于有发生围术期夹层的风险, 除非有必要, 否则不推荐支

8 26 国际循证指南共识中国医学前沿杂志 ( 电子版 ) 2017 年第 9 卷第 6 期架植入术对于不易通过血管成形术治疗的复杂病变与复杂动脉瘤相关的狭窄经过 2 次失败的血管成形术后出现再狭窄的患者, 应考虑外科血管重建术 (D 级, 新建议 ) 2.12 合并糖尿病的高血压治疗 (1) 应将合并糖尿病的高血压患者的血压维持于 : 收缩压 < 130 mmhg(c 级 ) 和舒张压 < 80 mmhg (A 级 ) 如果收缩压高于目标血压 20 mmhg 或舒张压高于目标血压 10 mmhg, 也可考虑联用 2 种一线药物作为初始治疗 (B 级 ) 然而, 对于血压大幅度下降或不耐受者应给予关注 ( 如老年患者和合并自主神经病变者 ) (2) 对于合并心血管疾病肾脏病 ( 包括微量白蛋白尿 ), 或合并糖尿病和高血压以外的其他心血管疾病危险因素的患者, 推荐 ACEI 或 ARB 作为初始治疗 (A 级 ) (3) 对于上述建议中未包含的其他合并糖尿病和高血压的患者, 合适的药物选择包括 ( 按英文字母表顺序 ):ACEI(A 级 ) ARB(B 级 ) 二氢吡啶类 CCB(A 级 ) 及噻嗪型 / 噻嗪样利尿剂 (A 级 ) (4) 如果通过标准剂量的单药治疗未能达到目标血压, 应使用其他降压药物对于正在考虑与 ACEI 联用的患者, 二氢吡啶类 CCB 优于噻嗪型 / 噻嗪样利尿剂 (A 级 ) 2.13 患者的依从性可以通过多种方式提高患者的服药依从性 2.14 内分泌原因导致的继发性高血压的治疗醛固酮增多症和嗜铬细胞瘤的治疗同 2016 版 CHEP 指南 2.15 难治性高血压的治疗 HCGC 已确定难治性高血压的重要性, 要求在指南中明确阐述目前已决定成立专门的分会, 进行大量的文献综述, 以便将来制定相关的指南值得注意的是, 该分会不仅仅依据 PATHWAY-2 研究结果制定指南与全部制定指南的过程相同, 制定与药物治疗相关的指南优先考虑评估心血管疾病的发病率死亡率及总死亡率的研究总之,2017 CHEP 高血压指南中更新的内容包括 : 不管年龄和衰弱状态, 收缩压升高即应考虑治疗 ;SPC 也可作为一种起始治疗的选择 ; 推荐使用长效利尿剂 ; 合并缺血性心脏病和左心室肥厚的患者避免舒张压 60 mmhg ; 出血性脑卒中后即刻, 不建议收缩压 < 140 mmhg ; 提供了 FMD 的治疗建议该指南分别从诊断和评估预防和治疗等方面给予相应的建议, 对我国高血压的防治工作和指南的修订工作可能具有一定的参考价值 [18,19], 但其中部分建议和相关内容是否适用于中国高血压患者尚需进一步探讨参考文献 [1] Padwal RS, Bienek A, McAlister FA, et al. Epidemiology of Hypertension in Canada: An Update[J]. Can J Cardiol, 2016, 32 (5): [2] Yusuf S, Hawkins S, Ounpuu S, et al. Effect of potentially modifiable risk factors associated with myocardial infarction in 52 countries (the INTERHEART study): case-control study[j]. Lancet, 2004, 364(9438): [3] Lim SS, Vos T, Flaxman AD, et al. A comparative risk assessment of burden of disease and injury attributable to 67 risk factors and risk factor clusters in 21 regions, : a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2010[J]. Lancet, 2012, 380(9859): [4] Chow CK, Teo KK, Rangarajan S, et al. Prevalence, awareness, treatment, and control of hypertension in rural and urban commu nities in high-, middle-, and low-income countries[j]. JAMA, 2013, 310(9): [5] Leung AA, Daskalopoulou SS, Dasgupta K, et al. Hypertension Canada's 2017 Guidelines for Diagnosis, Risk Assessment, Prevention, and Treatment of Hypertension in Adults[J]. Can J Cardiol, 2017, 33(5): [6] Olin JW, Gornik HL, Bacharach JM, et al. Fibromuscular dysplasia: state of the science and critical unanswered questi ons: a scientific statement from the American Heart Assoc iation[j]. Circulation, 2014, 129(9): [7] Warwick J, Falaschetti E, Rockwood K, et al. No evidence that frailty modifies the positive impact of antihypertensive treatment in very elderly people: an investigation of the impact of frailty upon treatment effect in the HYpertension in the Very Elderly Trial (HYVET) study, a double-blind, placebocontrolled study of antihypertensives in people with hypertension aged 80 and over[j]. BMC Med, 2015, 13:78. [8] Williamson JD, Supiano MA, Applegate WB, et al. Intensive vs Standard Blood Pressure Control and Cardiovascular Disease Outcomes in Adults Aged 75 Years: A Randomized Clinical Trial[J]. JAMA, 2016, 315(24): [9] SPRINT Research Group, Wright JT Jr, Williamson JD, et al. A Rand omized Trial of Intensive versus Standard Blood-Pressure Con trol[j]. N Engl J Med, 2015, 373(22): [10] Olde Engberink RH, Frenkel WJ, van den Bogaard B, et al. Effects of thiazide-type and thiazide-like diuretics on cardi-

9 中国医学前沿杂志 ( 电子版 ) 2017 年第 9 卷第 6 期国际循证指南共识 27 ovascular events and mortality: systematic review and metaanalysis[j]. Hypertension, 2015, 65(5): [11] Roush GC, Ernst ME, Kostis JB, et al. Head-to-head comparisons of hydrochlorothiazide with indapamide and chlorthalidone: antihypertensive and metabolic effects[j]. Hypertension, 2015, 65(5): [12] Pareek AK, Messerli FH, Chandurkar NB, et al. Efficacy of Low-Dose Chlorthalidone and Hydrochlorothiazide as Assessed by 24-h Ambulatory Blood Pressure Monitoring[J]. J Am Coll Cardiol, 2016, 67(4): [13] Xie X, Atkins E, Lv J, et al. Effects of intensive blood pressure lowering on cardiovascular and renal outcomes: updated systematic review and meta-analysis[j]. Lancet, 2016, 387 (10017): [14] Rabkin SW, Shiekh IA, Wood DA. The Impact of Left Ventricular Mass on Diastolic Blood Pressure Targets for Patients With Coronary Artery Disease[J]. Am J Hypertens, 2016, 29(9): [15] Rabkin SW. Considerations in Understanding the Coronary Blood Flow-Left Ventricular Mass Relationship in Patients with Hypertension[J]. Curr Cardiol Rev, 2017, 13(1): [16] Anderson CS, Heeley E, Huang Y, et al. Rapid blood-pressure lowering in patients with acute intracerebral hemorrhage[j]. N Engl J Med, 2013, 368(25): [17] Qureshi AI, Palesch YY, Barsan WG, et al. Intensive Blood- Pressure Lowering in Patients with Acute Cerebral Hemo rrhage[j]. N Engl J Med, 2016, 375(11): [18] 中国高血压防治指南修订委员会. 中国高血压防治指南 2010[J]. 中国医学前沿杂志 ( 电子版 ),2011,3(5): [19] 国家卫生计生委合理用药专家委员会, 中国医师协会高血压专业委员会. 高血压合理用药指南 [J]. 中国医学前沿杂志 ( 电子版 ),2015,7(6): 收稿日期 : 心力衰竭合理用药指南新书在京发布信息窗 2017 年 3 月 11 日, 在 2017 中国国际心力衰竭大会暨中国医师协会心力衰竭专业委员会年会在北京召开期间, 由国家卫生计生委合理用药专家委员会和中国药师协会组织编写人民卫生出版社出版发行的心力衰竭合理用药指南新书发布会也同期召开, 国家卫生计生委合理用药专家委员会办公室主任中国药师协会会长张耀华教授, 人民卫生出版社有限公司总编辑杜贤编审, 中国医师协会心力衰竭专业委员会主任委员中国医学科学院阜外医院心力衰竭中心主任张健教授等嘉宾以及数十家媒体共同见证了心力衰竭合理用药指南新书发布的重要成果, 发布会由中国医学科学院阜外医院特需医疗中心副主任黄晓红教授主持杜贤总编辑代表出版单位致辞, 他提到, 心血管疾病合理用药系列指南丛书是国家卫生计生委合理用药专家委员会中国药师协会人民卫生出版社为全方位推进分级诊疗制度的贯彻和落实, 全面提升基层医生综合能力而启动的一项惠民工程这套系列指南丛书截止到目前共发行了册, 取得了丰硕的成果他代表人民卫生出版社向国家卫生计生委合理用药专家委员会和中国药师协会在推进我们国家心血管疾病合理用药理念而付出的努力表示诚挚的谢意, 对于心力衰竭合理用药指南的顺利出版表示热烈的祝贺, 同时向张健教授带领下的编委团队付出的辛勤劳动表示衷心的感谢人民卫生出版社的职责是 : 传承医学文明传播医学文化传授医疗知识传递医学信息希望广大媒体朋友们用互联网 + 的创新模式协助做好本书的宣传和推广, 将指南内容全方位覆盖到更广大的基层, 使更多的基层医生受益, 造福更多的基层患者

中国医学前沿杂志 ( 电子版 ) 2014 年第 6 卷第 4 期国际循证指南共识 133 设备按照规定的测量程序准确测定至少 2 个以上读数舍去第 1 次读数, 后 2 个或多个读数取平均值应了解患者病史和体格检查, 如果有临床靶器官损害和相关的心血管危险因素提示, 应在随后 2 次访视期间

132 国际循证指南共识中国医学前沿杂志 ( 电子版 ) 2014 年第 6 卷第 4 期 2014 加拿大高血压教育计划介绍王增武, 王仙, 郝光, 赵天明 ( 国家心血管病中心阜外心血管病医院流行病学研究室, 北京 100037) 高血压是全球首要死亡或残疾危险因素 [1], 可影响超过 40% 的成年人 [2], 同时也影响约 20% 的加拿大成年人 [3] 自开展加拿大高血压教育计划