中国卒中杂志 2014年4月 第9卷 第4期 表 白大衣高血压和隐匿性高血压的治疗策略 对于没有其他危险因素的白大衣高血压患者 只需改变生活方式 但必须密切随访 对于因代谢紊乱或无症状器官损害的高心血管风险的白大衣高血压患者 需在改变生活方式的同时考虑药物治疗 对于隐匿性高血压患者 均要

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1 328 hin J Stroke, pr 2014, Vol 9, No.4 指南与共识 欧洲高血压学会/欧洲心脏病学会 高血压管理指南 第四部分 姚婧璠1 杨骏1 贾娇坤1 滑蓉蓉2 孙海欣3 杨华俊4 陈步星5 作者单位 北京 首都医科大学研究生院 2 武警总医院细胞移植科 3 首都医科大学附属北京 天坛医院 北京市神经 外科研究所神经流行病 学室 4 首都医科大学附属北京 友谊医院神经内科 5 首都医科大学附属北京 天坛医院心内科 通信作者 陈步星 chbux@126.com 1 关键词 高血压 指南 降压治疗 血压 血压控制 心血管风险 心血管并发症 设备治疗 随 访 生活方式 器官损害 DOI /j.issn 接上期 诊室外血压通常较真正血压正常的患者高 而 且白大衣高血压患者发生器官损害 进展为糖 6 特殊情况治疗策略 6.1 白大衣高血压 如果对低中等风险的高 尿病和高血压的风险更高 见3.1.3 还应考 虑到的事实是 由于白大衣高血压的高患病率 血 压1级 患者药物治疗 获 益的证 据不足 见 尤其是轻中度高血压 在已经确立诊所血压 那么在白大衣高血压患者中的证据 降低作为指导治疗降压药物临床试验中 应开 就更少了 对于这些人群 尚无有关应用降压 展针对白大衣高血压的降压药物试验 白大衣 药是否可以降低心血管发病率和致命事件的 高血压治疗策略的建议罗列在后面 随机临床试 验研究报 道 到目前为止 研究 6.2 隐匿性高血压 孤立性动态或隐匿性高血 资料仅局限于欧洲收缩期高血压 SYSTolic 压的诊断由于需要诊室血压正常且仅家庭或 Hypertension in Europe SYSTEUR 临床 动态血压监测示血压异常 因此鲜有诊断 但 试验的亚组分析结果 该研究是基于少量事件 是 一旦诊断 生活方式改善和降压药需同时应 得出结论 对白大衣高血压患者 药物治疗降 用 这是因为隐匿性高血压与诊室和诊室外高 低动态血压及心血管发病率和死亡率的幅度要 血压患者心血管风险非常接近 与血压正常人 低于持续性高血压患者 群相比 代谢紊乱危险因素和器官损害在隐匿 以下因素可能有助于确定具体病例治疗方 性高血压更常见 因此在治疗决策和随访过程 案 白大衣高血压患者常伴有代谢紊乱危险因 中 应在这两方面加强注意 降压治疗效果应 素和无症状器官损害 见3.1.3 而其中的任 通过动态血压和 或 家庭自测血压进行评估 何一个因素的出现均会增加心血管风险 对白 白大衣高血压及隐匿性高血压治疗 大衣高血压的高危人群 除了适当调整生活方 策略总结 表24 式外 还可以考虑给予药物治疗 当动态血压 6.3 老年高血压 在前面章节 见4.2.5和4.3.3 值正常而家庭血压值异常 反之亦然 时 由 中 我们提到已经有强有力的证据证明降压治 于此情况也提示心血管风险增加 也需要同时 疗可使老年患者获益 但仅限于发病初收缩压 考虑改变生活方式和药物治疗 在无其他心血 systolic blood pressure SP 160 mmhg 管危险因素情况下 仅通过改变生活方式干预 治 疗 后 S P 降 至 m m H g 而 不 是 即可 但需对患者同时进行密切随访 包括定 140 mmhg 因此 对于SP 160 mmhg 期诊室外血压监测 因为白大衣高血压患者 的老年患者 以强有力的证 据建 议SP降至

2 中国卒中杂志 2014年4月 第9卷 第4期 表 白大衣高血压和隐匿性高血压的治疗策略 对于没有其他危险因素的白大衣高血压患者 只需改变生活方式 但必须密切随访 对于因代谢紊乱或无症状器官损害的高心血管风险的白大衣高血压患者 需在改变生活方式的同时考虑药物治疗 对于隐匿性高血压患者 均要考虑改变生活方式与降压药物治疗 因为此类高血压与诊室内或诊室外高血压有着非常相近的心血管风险 注 a 级别 b 证据水平 150 mmhg 但是 至少对于80岁以下的老年 不同种类降压药物治疗的获益 现已有证据支 患者 如果患者健康并且对治疗耐受良好 可以 持使用的是利尿剂 β受体阻滞剂 钙离子拮 考虑对SP 140 mmhg的患者进行降压治疗 抗剂 血管紧张素转换酶抑制剂和血管紧张素 目标值血压 140 mmhg 受体阻滞剂 有3项关于单纯收缩期高血压试 在20 07版欧洲高血压学会/欧洲心脏病 验用药是利尿剂或钙离子拮抗剂 学会 Europe Society of Hypertension/ 一项前瞻性Meta分析比较了不同降压治 European Society of ardiology ESH/ 疗方案对65岁以下与65岁以上患者的疗效差异 ES 指南筹备时 尚无老年高血压 年龄 80 证实不同治疗方案对两组患者疗效差异无显 岁 患者降压治疗疗效的直接证据 随后发表 著性 的高龄高血压患者治疗研究 HYpertension 老年患者降压治疗方案总结 表25 in the Very Elderly Trial HYVET 入 6.4 年轻人高血压 对伴中度高血压的年轻成 选SP 160 mmhg的老年患者 年龄 80岁 年患者 直接将干预试验的证据作为治疗 比较积极治疗组 应用血管紧张素转换酶抑 方案几乎是不可能的 这是因为其结果在多年 制剂培哚普利 必要时可加用利尿剂吲达帕胺 后才能得以体现 最近报道了瑞典的一项重要 与安慰剂组结果 显示SP目标值 150 mmhg 观察性研究结果 此研究观察了120万例男性 平均为144 mmhg 可显著减少主要心血管 患者 在征兵体检时进行初步调查 纳入对象 事件和全因死亡 HYVET试验严格筛选了身 平均年龄为18.4岁 之后进行随访 中位数为24 体及精神状况良好的患者纳入试验 排除在年 年 SP与总死亡率间呈现U形曲线关系 最 龄 80岁老人中较普遍的存在基础病或体质虚 低点约为130 mmhg 但是SP与心血管死亡 弱的患者 同时排除有临床相关的体位性低血 率间则呈正比例递增的关系 血压越高 风险 压患者 由于试验被安全监督委员会提前终止 越高 对于这些年轻男性 无硬化 病变动 随访时间也相当短 平均1.5年 脉 舒张压 diastolic blood pressure DP 多项随机对照试验已经证实老年患者使用 表25 与总死亡率及心血管死亡率关系较SP更强 老年高血压患者的降压治疗策略 对80岁以下健康老年患者降压治疗可考虑降SP降至 140 mmhg 若可耐受治疗可降低SP目标值至 140 mmhg 对80岁以上且初始SP 160 mmhg 同时身体及精神状况良好的患者 降低SP至 mmhg 对身体虚弱的老年患者 建议由主管医生基于所监测到的临床治疗效果决定降压治疗策略 Ⅲ 对于80岁前已接受且可很好耐受降压治疗的患者 进入80岁高龄后 仍应继续之前治疗方案 所有降压药物均可用于老年患者 尽管对于单纯收缩期高血压患者优选利尿剂和钙离子拮抗剂 已有可靠的证据表明对于SP 160 mmhg的老年高血压患者建议降低sp至 mmhg 注 SP 收缩压 a 级别 b 证据水平

3 330 hin J Stroke, pr 2014, Vol 9, No.4 ( 阈 值 大 约 在 90 mmhg) 在 这 些 年 轻 男 性 当 ENdstage Disease,PREVEND) 中 单 独 评 估 中, 大 约 20% 的 总 死 亡 率 可 以 用 DP 来 解 释 年 二 代 和 三 代 O, 显 示 出 同 样 的 结 果, 在 这 项 研 轻 高 血 压 患 者 有 时 仅 表 现 为 单 纯 的 DP 升 高 究 中, 开 始 尿 白 蛋 白 排 泄 率 是 增 加 的, 一 旦 停 止 尽 管 缺 乏 年 轻 高 血 压 患 者 降 压 治 疗 获 益 的 随 O 治 疗, 尿 白 蛋 白 排 泄 率 下 降 黄 体 素 ( 曲 螺 机 对 照 试 验 的 证 据, 但 可 谨 慎 考 虑 采 用 药 物 治 酮 ) 是 较 新 的 一 类 具 有 抗 盐 皮 质 激 素 的 孕 激 疗, 尤 其 当 存 在 其 他 危 险 因 素 时, 需 将 血 压 降 压 素, 将 其 (3 mg) 与 不 同 剂 量 的 炔 雌 醇 联 合 应 用, 至 140/90 mmhg 以 下 这 种 情 况 与 肱 动 脉 SP 在 所 有 组 患 者 降 低 SP1~4 mmhg 遗 憾 的 是, 升 高 伴 正 常 DP(<90 mmhg) 年 轻 患 者 不 同 越 来 越 多 的 证 据 表 明, 与 左 炔 诺 孕 酮 ( 一 种 二 正 如 和 所 述, 这 些 患 者 有 时 中 心 动 脉 代 合 成 孕 激 素 ) 相 比, 黄 体 素 ( 屈 螺 酮 ) 与 增 加 SP 正 常, 对 其 仅 通 过 随 访 改 变 生 活 方 式 治 疗 静 脉 血 栓 - 栓 塞 的 风 险 相 关 就 可 以 大 量 研 究 评 估 了 O 与 心 肌 梗 死 风 险 的 关 6.5 女 性 高 血 压 高 血 压 随 机 对 照 试 验 中 有 系, 其 结 果 仍 存 在 争 议 早 期 的 前 瞻 性 研 究 一 44% 以 女 性 作 为 研 究 对 象, 但 所 有 心 血 管 试 致 认 为 服 用 O 的 女 性, 发 生 急 性 心 肌 梗 死 的 验 中 仅 有 24% 报 道 了 与 性 别 有 关 的 结 果 一 篇 风 险 增 加, 尤 其 是 在 现 在 或 过 去 曾 吸 烟 的 口 服 纳 入 31 项 随 机 对 照 试 验 的 性 别 亚 组 分 析, 发 现 O 女 性 患 者 中 增 加 更 为 显 著 两 项 关 于 服 用 二 男 性 与 女 性 血 压 下 降 幅 度 相 似, 没 有 证 据 表 三 代 O 的 病 例 对 照 研 究 得 到 了 相 反 的 结 果 在 明 两 种 性 别 患 者 从 降 压 中 获 得 保 护 水 平 的 不 瑞 典 的 一 项 大 型 以 人 群 为 基 础 的 前 瞻 性 研 究 中 同, 而 这 些 治 疗 方 案 是 基 于 血 管 紧 张 素 转 换 酶 没 有 发 现 服 用 O 与 发 生 心 肌 梗 死 风 险 增 高 相 (angiotensin-converting enzyme,e) 抑 关, 这 项 研 究 中 大 多 数 人 员 所 服 用 的 O 是 低 制 剂 钙 离 子 拮 抗 剂 血 管 紧 张 素 受 体 阻 滞 剂 剂 量 雌 激 素 和 二 或 三 代 孕 激 素 观 察 性 研 究 数 或 利 尿 剂 /β 受 体 阻 滞 剂 的 治 疗 方 案 中 某 一 性 据 表 明 仅 含 孕 激 素 的 O 不 增 加 心 肌 梗 死 的 风 别 优 于 另 一 性 别 险 对 于 育 龄 期 妇 女, 由 于 E 抑 制 剂 及 血 管 3 项 独 立 的 Meta 分 析 综 合 了 过 去 30 多 年 紧 张 素 受 体 阻 滞 剂 可 能 致 畸, 应 尽 量 避 免 使 用 的 研 究 成 果, 结 果 表 明 服 用 O 者 较 不 服 用 这 类 药 物 尽 管 现 在 并 没 有 一 项 关 于 孕 期 暴 露 者 发 生 卒 中 的 风 险 增 加 2 倍 在 一 项 以 色 列 基 在 直 接 肾 素 抑 制 剂 阿 利 吉 仑 的 病 例 报 告, 但 仍 于 人 群 的 队 列 研 究 显 示, 含 有 黄 体 素 ( 曲 螺 应 尽 量 避 免 使 用 酮 ) 的 O 与 增 加 短 暂 性 脑 缺 血 发 作 (transient 口 服 避 孕 药 使 用 口 服 避 孕 药 (oral ischaemic attack,ti) 和 卒 中 风 险 无 关 contraceptive,o) 与 小 幅 度 但 有 意 义 的 血 压 目 前 仍 无 关 于 最 新 非 口 服 激 素 避 孕 制 剂 升 高 有 关, 约 有 5% 的 患 者 服 用 O 后 发 生 高 血 ( 注 射 用 外 用 经 阴 道 途 径 ) 的 研 究 结 果 数 据 压 值 得 注 意 的 是, 这 些 研 究 评 估 了 较 老 一 代 但 是, 与 年 龄 匹 配 的 对 照 组 相 比, 皮 肤 贴 剂 和 O, 与 目 前 使 用 的 O( 含 雌 激 素 <50 μg 炔 阴 道 途 径 使 用 激 素 避 孕 制 剂 与 增 加 静 脉 血 栓 雌 醇 剂 量 常 为 20~35 μg 和 低 剂 量 二 代 或 三 代 形 成 风 险 有 关 孕 激 素 ) 相 比, 其 雌 激 素 剂 量 较 高 中 止 使 用 尽 管 口 服 避 孕 药 人 群 的 心 肌 梗 死 和 缺 血 性 O 可 很 快 地 降 低 发 生 高 血 压 的 风 险, 而 既 往 卒 中 发 生 率 较 低,O 从 绝 对 意 义 上 来 说 风 险 使 用 过 O 的 患 者 看 来 仅 稍 微 增 加 发 生 高 血 压 小, 但 由 于 有 30%~45% 育 龄 期 妇 女 服 用 O, 因 的 风 险 随 后 在 预 防 终 末 期 肾 脏 和 心 血 管 疾 病 此 它 还 是 会 对 女 性 的 健 康 产 生 重 要 影 响 目 前 研 究 (Prevention of REnal and Vascular 建 议 对 具 体 患 者 而 言, 在 权 衡 风 险 与 获 益 后 决

4 中 国 卒 中 杂 志 2014 年 4 月 第 9 卷 第 4 期 331 定 是 否 选 择 或 开 始 服 用 O 应 当 使 用 恰 当 的 方 法 监 测 血 压, 一 次 测 得 的 血 压 值 不 足 以 诊 断 高 血 压 35 岁 或 以 上 女 性 应 当 评 估 包 括 高 血 压 在 内 的 心 血 管 危 险 因 素 不 建 议 对 未 良 好 控 制 高 血 压 的 女 性 应 用 O 对 患 高 血 压 的 女 性, 停 用 O 可 改 善 其 血 压 控 制 吸 烟 和 35 岁 以 上 女 性 慎 用 O 激 素 替 代 疗 法 激 素 替 代 疗 法 (hormone replacement therapy,hrt) 和 选 择 性 雌 激 素 受 体 调 节 剂 不 应 用 于 心 血 管 疾 病 的 一 级 或 二 级 预 防 若 偶 尔 用 该 方 法 治 疗 较 年 轻 的 且 有 严 重 绝 经 期 症 状 的 围 绝 经 期 妇 女, 应 权 衡 获 益 和 HRT 的 潜 在 风 险 在 绝 经 期 高 血 压 女 性 中 使 用 HRT 后 血 压 升 高 的 可 能 性 较 低 妊 娠 最 近 由 ES 关 于 妊 娠 期 心 血 管 疾 病 治 疗 指 南 和 其 他 组 织 机 构 对 妊 娠 期 高 血 压 进 行 了 系 统 文 献 复 习 由 于 缺 乏 随 机 对 照 试 验, 仅 能 根 据 专 家 意 见 指 导 治 疗 妊 娠 期 高 血 压 虽 然 严 重 妊 娠 期 高 血 压 (SP> 160 mmhg 或 DP>110 mmhg) 需 要 药 物 治 疗 且 可 获 益 的 观 点 得 到 了 一 致 认 同, 然 而, 轻 中 度 妊 娠 期 高 血 压 治 疗 的 临 床 获 益 尚 不 明 确 ( 160/110 mmhg), 不 论 是 事 先 存 在 高 血 压 还 是 由 妊 娠 引 起 的 高 血 压 均 是 如 此, 除 非 发 展 为 严 重 高 血 压 的 风 险 较 低 国 际 和 国 内 指 南 对 妊 娠 期 血 压 开 始 治 疗 及 目 标 值 的 推 荐 多 种 多 样 2007 版 ESH/ES 指 南 建 议 对 持 续 血 压 升 高 150/95 mmhg 的 所 有 妊 娠 期 妇 女 应 考 虑 给 予 药 物 治 疗, 美 国 的 最 新 资 料 也 支 持 这 一 观 点, 该 资 料 分 析 了 年 期 间 合 并 重 度 先 兆 子 痫 和 子 痫 的 卒 中 患 者 的 数 据, 结 果 显 示 在 既 往 公 布 妊 娠 期 高 血 压 妇 女 降 压 药 物 治 疗 指 南 之 后, 再 也 没 有 新 增 资 料 : 因 此 曾 经 指 南 推 荐 使 用 的 甲 基 多 巴 拉 贝 洛 尔 和 硝 苯 地 平 ( 唯 一 的 钙 离 子 拮 抗 剂 ) 已 被 证 实 可 应 用 于 妊 娠 妇 女 β 受 体 阻 滞 剂 ( 若 在 早 孕 期 应 用 可 能 导 致 胎 儿 生 长 迟 缓 ) 和 利 尿 剂 ( 已 存 在 血 浆 容 量 减 少 的 情 况 下 ) 需 慎 用 如 前 所 述, 应 绝 对 避 免 使 用 所 有 作 用 于 肾 素 - 血 管 紧 张 素 系 统 的 药 物 [E 抑 制 剂 血 管 紧 张 素 受 体 拮 抗 剂 (angiotensin receptor blocker,r) 肾 素 抑 制 剂 ] 紧 急 情 况 下 ( 先 兆 子 痫 ), 静 脉 注 射 拉 贝 洛 尔 为 首 选, 另 外 可 选 择 硝 普 钠 或 硝 酸 甘 油 静 脉 注 射 小 剂 量 阿 司 匹 林 对 预 防 先 兆 子 痫 的 作 用 仍 存 在 很 大 争 议 尽 管 一 项 大 型 Meta 分 析 报 道 了 阿 司 匹 林 对 预 防 先 兆 子 痫 存 在 部 分 获 益, 但 最 近 的 两 项 分 析 得 出 了 相 反 的 结 论 Rossi 和 Mullin 汇 总 了 约 5000 例 发 生 先 兆 子 痫 的 高 危 妇 女 与 5000 例 低 危 妇 女 的 数 据, 发 现 小 剂 量 阿 司 匹 林 对 预 防 先 兆 子 痫 无 作 用 但 是,ujold 等 汇 总 了 超 过 例 纳 入 到 随 机 对 照 试 验 中 的 妊 娠 期 妇 女 使 用 小 剂 量 阿 司 匹 林 的 数 据, 得 出 了 在 孕 16 周 前 即 开 始 治 疗 的 妇 女 与 对 照 组 相 比, 其 发 展 为 先 兆 子 痫 ( 相 对 危 险 度 :0.47) 和 重 度 先 兆 子 痫 ( 相 对 危 险 度 :0.09) 的 相 关 风 险 显 著 降 低 由 于 数 据 结 果 存 在 较 大 差 异, 我 们 只 能 保 守 建 议 : 对 具 有 先 兆 子 痫 高 危 因 素 的 妇 女 ( 先 前 妊 娠 曾 患 高 血 压, 慢 性 肾 脏 病, 自 身 免 疫 病 如 系 统 性 红 斑 狼 疮, 或 抗 磷 脂 综 合 征,1 型 或 2 型 糖 尿 病, 或 者 慢 性 高 血 压 ) 或 者 具 有 超 过 一 个 先 兆 子 痫 的 中 度 危 险 因 素 的 妇 女 ( 初 次 妊 因 妊 娠 期 血 压 升 高 相 关 的 住 院 卒 中 呈 增 高 趋 势, 娠 年 龄 40 岁, 妊 娠 间 期 >10 年, 初 诊 体 重 指 数 在 产 褥 期 尤 为 明 显 尽 管 缺 乏 证 据,2013 工 作 35 kg/m 2, 先 兆 子 痫 的 家 族 史 和 多 次 妊 娠 ), 小 组 再 次 确 认 对 于 血 压 140/90 mmhg 且 存 若 其 胃 肠 道 出 血 风 险 小, 推 荐 此 类 患 者 每 日 服 在 以 下 情 况 的 妊 娠 期 妇 女 应 考 虑 尽 早 降 压 治 疗 : 用 75 mg 阿 司 匹 林, 需 从 孕 12 周 服 药 直 至 分 娩 1 妊 娠 期 高 血 压 病 ( 伴 或 不 伴 有 蛋 白 尿 );2 妊 妊 娠 高 血 压 对 心 血 管 结 果 的 长 期 影 响 娠 前 高 血 压 合 并 妊 娠 期 高 血 压 病 ;3 妊 娠 期 间 由 于 妊 娠 对 心 血 管 和 代 谢 应 激, 它 可 提 供 评 价 高 血 压 伴 有 或 无 症 状 器 官 损 害 女 性 终 身 风 险 的 独 特 机 会 ; 先 兆 子 痫 可 能 是 心

5 332 hin J Stroke, pr 2014, Vol 9, No.4 血管疾病危险的早期指标 最近一项大型Meta 硬指标减少是一致的 见6.9 在糖尿病肾病 分析发现既往曾患先兆子痫的女性在妊娠后 伴血压正常和高血压患者降压治疗效果的研 5 15年发生缺血性心脏病 卒中和静脉血栓- 究中 包括在糖尿病和血管疾病中的作用 百普 栓塞事件的风险增加约2倍 发展为高血压风 乐与达美康缓释片对照研究试验 ction in 险增加将近4倍 早发性先兆子痫 孕32周前分 Diabetes and Vascular Disease Preterax 娩 死胎或胎儿生长发育迟缓被认为是最高 and Diamicron-MR ontroll Evaluation 危因素 妊娠前发生高血压病的危险因素有高 DVNE 和正常血压的1型糖尿病的坎地 龄产妇 血压升高 血脂异常 肥胖 心血管疾 沙坦治疗糖尿病视网膜病变试验 DIabetic 病家族史阳性 抗磷脂综合征和糖耐量异常 REtinopathy andesartan Trial DIRET 对女性而言 高血压已经被认为是心血管疾病 研 究报 告显 示降压治疗 对 糖尿病 视网膜 病 的一个重要危险因素 因此 为减少未来心血 变均无效 最后 降压治疗 亦不能显著影响 管疾病的发生 建议分娩后应调整生活方式并 神经病变 因此 基于证 据的建 议是 对平均 定期监测血压和代谢指标 SP 160 mmhg的所有糖尿病患者开始降 女性高血压治疗策略总结 表26 压药物治疗 强烈SP 140 mmhg的糖 6.6 糖尿病 高血压在1型和2型糖尿病患者 尿病患者接受降压治疗 治疗的目标将SP控 中较常见 隐匿性高血压也很常见 因此对看 制在140 mmhg以下 如 所述 高血压 似血压正常的糖尿病患者进行24 h动态血压 理想治疗研究试验 Hypertension Optimal 监测可能是有用的诊断方法 如前 4.2.6和 Treatment HOT 和英国前瞻性糖尿病研 所述 目前仍无明确的证据表明对SP 究试验 Un ite d K i ngdom Prosp e ctive 140 mmhg 血压正常偏高 的患者启动降 Diab ete s Study UK PDS 的结果均支持 压治疗可使其获益 也没有证据证明控制血压 DP的目标值应设定为80 85 mmhg 由于 在目标值130 mmhg以下可获益 这是由于缺 仅有的两项大型试验显示 通过降低糖尿病 乏合适的研究准确地探讨这些问题 糖尿病患 患者SP 140 mmhg可减少心血管结局的 者出现小血管病变 肾脏 眼或者神经 是否需 发生 但实际上这两项试验SP控制在平均 要开始治疗及降低血压的目标值也不清楚 通 139 mmhg水平 因此糖尿病患者SP目标值 过治疗可使微量蛋白尿延迟出现或减少 但是 应低于140 mmhg以下 但具体数值多少尚未 针对血压正常和高血压的糖尿病患者临床试 明确 比较各种减少心血管事件的试验显示 验尚不能证明蛋白尿的减少与心血管结局的 对相似的SP之间的区别 若SP降低在130 表26 女性高血压患者的治疗策略 不使用激素治疗和选择性雌激素受体调节剂治疗 也不应用于心血管疾病的一级或二级预防 考虑到较年轻的围绝经期妇女可 能存在严重更年期症状 治疗时应当权衡获益与潜在风险 Ⅲ 对妊娠期间严重高血压 SP 160 mmhg DP 110 mmhg 药物治疗 对伴有持续血压升高 150/95 mmhg的妊娠期妇女 有妊娠期高血压血压 140/90 mmhg 亚临床器官损害或出现症状也可考虑药 物治疗 具有先兆子痫高危风险 若胃肠道出血风险小的妇女 可以考虑自孕12周直至分娩给予小剂量阿司匹林治疗 Ⅲ 对可能怀孕的妇女 RS阻滞剂不且应避免使用 妊娠期降压药物应首选甲基多巴 拉贝洛尔和硝苯地平 紧急情况 先兆子痫 时应考虑静脉用拉贝洛尔或硝普钠静脉注射 注 SP 收缩压 DP 舒张压 RS 肾素-血管紧张素系统 a 级别 b 证据水平

6 中国卒中杂志 2014年4月 第9卷 第4期 mmhg低水平范围内 越强化降低SP 噻嗪类利尿剂及其类似物非常有效 且常将其 其临床获益逐渐减小 来自控制糖尿病患者 与RS阻滞剂联合使用 钙离子拮抗剂亦很有 心血管风险的行动试验 ction to ontrol 效 与RS阻滞剂合用时疗效尤为显著 尽管 ardiovascular Risk Diabetes ORD β受体阻滞剂有降低胰岛素敏感性的潜在风险 支持性证据反对将SP降至 130 mmhg 一 其在联合治疗中仍可有效地控制血压 尤其对 项随 机 对照试 验回顾性分析 和 基于 瑞典全 于冠状动脉性疾病 coronary heart disease 国 登 记资 料 的 观 察 性 研 究认 为 S P 低 于 HD 和心力衰竭的患者 130 mmhg不能增加获益 伴有尿蛋白排泄率 糖尿病合并高血压患者治疗策略总 增加的糖尿病患者将在6.9章节讨论 结 表27 选 择 降 压 药 物应 基于其 有 效 性 和 耐受 6.7 代谢综合征 尽管2009年有了一个名义上 性 根据一项Meta分析结果显示 所有类型 统一的定义 但目前对代谢综合征的定义各式 降压药都是有效的 但应根据患者合并其他 各样 特别是对向心性肥胖有多种定义 代谢 疾病的情况个性化选择治疗方案 由于糖尿 综合征是否为有价值的临床概念目前仍存在 病患者血压较难控制 所有研究中的大多数 争议 主要是由于很难证明它能够增强个别因 患者均采用了联合治疗 同时联合治疗应当作 素的预测效力 尽管无血压升高亦可诊断代谢 为治疗糖尿病高血压的常规考虑方案 考虑 综合征 但正常血压偏高和高血压仍是组成代 到肾素-血管紧张素系统 renin-angiotensin 谢综合征常见的重要部分 这与高血压 正常 system RS 阻滞剂对尿蛋白排泄率作用显 血压偏高和白大衣高血压中的发现相一致 常 著 见6.9 在联合治疗中加入E抑制剂 伴有腰围增加和胰岛素抵抗 高血压合并代谢 或R是合理的 但是 对高危患者联合用药 紊乱可增加总体风险 应特别关注对高血压合 时应避免同时应用两种RS阻滞剂 包括肾 并代谢综合征且血压 140/90 mmhg的患者 素抑制剂 阿利克仑 这是因为终点的阿利 给予药物治疗 见4.2.3 合理调整生活方式 吉仑治疗试验 Liskiren Trial In Type 2 一段时间后 尚无证据表明对代谢综合征且 Diabetes Using ardio-renal Endpoints 正常血压偏高的患者 降压药对心血管结局存 LT I T U D E 和 持 续 单 用 替 米 沙 坦 及 联 在获益 代谢综合征通常被认为是糖尿病前 用雷米 普利的全 球 性 终点试 验 ONg o i n g 期 由于RS阻滞剂和钙离子拮抗剂等药物有 Telmisartan lone and in ombination 可能增加 或至少不降低 胰岛素敏感 with Ramipril Global Endpoint Trial 性 因此这两类药物仍为首选用药 而β受体阻 ONTRGET 均报告这样会增加不良风险 滞剂 除了扩张血管的β受体阻滞剂外 和利尿 表27 伴糖尿病的高血压患者的治疗策略 对SP 160 mmhg的糖尿病患者必须开始降压药物治疗 对SP 140 mmhg的糖尿病患者亦强烈开始药物治疗 糖尿病患者SP目标值 140 mmhg 糖尿病患者DP目标值 85 mmhg 所有降压药物均被且均可用于糖尿病患者 可首选RS阻滞剂 尤其是伴有尿蛋白或微量蛋白尿的患者 个性化药物选择时应考虑患者伴发其他疾病的情况 不同时应用两种RS阻滞剂 此情况在糖尿病患者中应避免 Ⅲ 注 SP 收缩压 DP 舒张压 RS 肾素-血管紧张素系统 a 级别 b 证据水平

7 334 hin J Stroke, pr 2014, Vol 9, No.4 剂 仅被认为是辅助药物 且小剂量为宜 若需 态血压的影响非常小 降低1 2 mmhg 这 应用利尿剂 应考虑联合保钾药物 这是因为 可能是由于患者对此项复杂方法依从性差或者 有证据表明低钾血症可加重糖耐量异常 对所 随访时间有限 而最近的一项随访时间超过3 有代谢综合征的人群 建议改变生活方式 尤 年的研究亦未发现持续应用与中断积极气道正 其是减轻体重和增加体育锻炼 这不仅改善血 压治疗的睡眠呼吸暂停患者在血压或药物使用 压 而且能调节代谢 延缓糖尿病的发生 上存在差异 但是 最近两项前瞻性研究报告 合并代谢综合征的高血压患者的治疗策 对血压正常但患有阻塞性睡眠呼吸暂停的人群 略意见总结 表28 进行了12年随访 发现这部分人发展为高血压 6.8 阻塞性睡眠呼吸暂停 最近ESH和欧洲呼 的风险明显增高 而持续气道正压治疗可减少 吸学会对此话题有一篇共识文件 该共识很好 新发高血压 尽管此获益仅限于白天嗜睡的患 地讨论了阻塞性睡眠呼吸暂停和高血压的关系 者 尤其关注了夜间高血压问题 阻塞性睡眠呼吸 综上所述 尽管阻塞性睡眠呼吸暂停对健 暂停是夜间血压增高或者血压不降低的主要原 康有潜在影响 但设计良好的治疗性研究太少 因 尽管有一些前瞻性研究已经证明 严重阻 两个亟待研究的问题是阻塞性睡眠呼吸暂停 塞性睡眠呼吸暂停与致死和非致死性心血管事 是否真的增加高血压患者心血管风险 长期治 件及全因死亡关系密切 但其与卒中的关系比 疗纠正阻塞性睡眠呼吸暂停是否可降低血压 HD更密切 而轻中度阻塞性睡眠呼吸暂停与 减少心血管事件 之关系不大 对顽固性高血压患者是否应当在 6.9 糖尿病和非糖尿病肾病 根据观察性研究 夜间睡眠期间系统监测心血管和呼吸变量尚待 血压与慢性肾脏疾病进展和终末期肾病 end- 讨论 也没有进行任何成本获益分析研究 目 stage renal disease ESRD 的发生有直接关 前 在应用这些复杂的方法前应进行夜间动 系 并且呈进展性关系 在一项日本普通男性人 态血压监测 ambulatory blood pressure 群研究中 也发现血压正常偏高与慢性肾脏病 monitoring PM 显示血压异常情况或夜 发病率增加有关 同样 一项对非糖尿病肾病 间血氧饱和度监测 由于肥胖与阻塞性睡眠呼 患者干预试验的Meta分析显示 慢性肾脏病的 吸暂停的关系密切 通常降低体重和增加 进展与治疗达到的血压值相关 经治疗使SP 锻炼 但遗憾的是 目前尚无大型对照试验 持 维持在 mmhg的患者进展最慢 遗 续的气道正压治疗对减少阻塞性睡眠呼吸暂 憾的是 见 项将慢性肾脏病患者随 停是一个非常有效的方法 但是基于现有4项 机分为低目标血压组 mmhg 和 Meta分析结果 长久持续的气道正压治疗对动 高目标血压组 140 mmhg 的试验不支持 表28 伴代谢综合征的高血压患者的治疗策略 对所有存在代谢综合征的人群 建议改变生活方式 尤其是通过降低体重和增加体育锻炼 这些干预措施不仅改善血压 而且还能 调节代谢 延缓糖尿病的发生 代谢综合征被认为是糖尿病前期 降压药物有潜在改善或者至少不降低胰岛素敏感性 如RS阻滞剂和钙离子拮抗剂等药物应作为 首选药 β受体阻滞剂 血管扩张的β受体阻滞剂除外 和利尿剂仅能作为辅助用药 且最好与保钾药物联合使用 对合理调整生活方式一段时间后 血压 140/90 mmhg伴有代谢综合征的患者 使用降压药物治疗同时给予特殊关注 将维持 血压在140/90 mmhg以下 对于代谢综合征且正常血压偏高的患者不使用降压药物 注 RS 肾素-血管紧张素系统 a 级别 b 证据水平 Ⅲ

8 中国卒中杂志 2014年4月 第9卷 第4期 这些观察性数据结果 两组间肾衰竭或死亡 降压治疗预防收缩期高血压患者心血管事件 差异无显著性 而其中两项试验的观察性随访 研究试验 voiding ardiovascular Events 结果显示 尽管均出现蛋白尿 随机至低目标 in ombination Therapy in Patients 血压组的患者发生ESRD或死亡例数较少 对 L iv i n g w ith Systol ic Hy p er tension 糖尿病或非糖尿病肾病患者 SP应降低至 OMPLISH 亚组分析结果显示 E抑 140 mmhg 且当出现明显蛋白尿时 目标值 制剂联合钙离子拮抗剂与联合噻嗪类利尿剂 应 130 mmhg 同时应监测估计的肾小球滤 相比 尽管在预防蛋白尿作用较小 但能更有 335 过率 estimated glomerular filtration rate 效预防血清肌酐成倍增加和E SR D 如章节 egfr 的变化 6.6所述 尽管两种RS阻滞剂联合使用可能 在 接受 透析的E SR D患者中 最 近一项 对减 少蛋白尿更有 效 但并不使用 对 Meta分析显示 降低SP和DP可减少心血管 慢 性肾脏 病患 者不推 荐应 用盐 皮 质 激 素受 事件 心血管死亡和全因死亡率 但是 尚不明 体拮 抗剂 尤其是与R S阻滞剂联用时 因 确血压控制在哪个目标值 同时仅在心力衰竭 为 这 样 有可能加重肾功 能 损伤 和 高 钾血 症 患者中见到死亡率下降 因此尚不能具体 的出现 当血清肌酐达到1.5 mg/dl或egfr 血压目标值 30 ml min m 2-1时 应考虑用袢利 由于来自随机对照试验数据的观察性分析 尿剂替代噻嗪类利尿剂 结果显示 尿蛋白排泄率变化可提示不良肾脏 伴肾病的高血压患者的治疗策略意 和心血管事件 因此减少蛋白尿 包括微量蛋 见总结 表29 白尿和明显蛋白尿 被广泛认可为一个治疗目 慢性肾脏疾病5D期 血液透析患者普遍 标 同样 仍缺乏对比随机分至大幅度减少蛋 存在高血压 同时高血压是影响患者生存的主 白尿与小幅度减少蛋白尿两组患者在心血管或 要原因 对伴有高血压的血液透析患者的治疗 肾脏结局上不同的确切的试验证据 一些随机 详见肾脏科学学会公布的指南 这里仅介绍一 对照试验显示 对糖尿病肾病 非糖尿病肾病 些总原则 首先 对血液透析患者而言 准确的 和心血管疾病患者 RS阻滞剂较安慰剂或其 血压监测是必要的 但是 透析前血压可能无 他降压药物对减少蛋白尿更有效 同时对预防 法反映该患者血压的平常水平 因此 问题是 微量蛋白尿的发生也有作用 但这些试验在评 如何和在哪儿监测就显得尤为重要了 已有明 价对心血管结局的作用缺乏足够的统计学效力 确证据表明在家自测血压优于血液透析前测血 为 达 到目标 血 压 值 通常 需 要 联 合 治 疗 压 其次 对血液透析患者血压的治疗方案还 RS阻滞剂应与其他降压药物联合使用 联合 表29 未建立 明显的困难在于水盐平衡的巨大变化 伴肾病的高血压患者的治疗策略 应考虑降低SP至 140 mmhg 当出现明显蛋白尿时 SP目标值应 130 mmhg 同时应监测eGFR的变化 为达到血压目标值通常需要联合治疗 且将RS阻滞剂与其他降压药物联合使用 尽管两种RS阻滞剂联合使用可能对减少蛋白尿更有效 但并不如此使用 Ⅲ 对KD患者不应用醛固酮拮抗剂 尤其是与RS阻滞剂联用时 这是因为其有加重肾功能损伤和导致高钾血症的可能 Ⅲ 对伴有微量蛋白尿或明显蛋白尿的高血压患者 RS阻滞剂较其他降压药物可更有效地减少蛋白尿 注 KD 慢性肾脏疾病 egfr 估计的肾小球滤过率 RS 肾素-血管紧张素系统 SP 收缩压 a 级别 b 证据水平

9 336 hin J Stroke, pr 2014, Vol 9, No.4 使 得 血 压 发 生 不 同 的 改 变, 且 血 压 下 降 的 幅 度 一 定 程 度 上 存 在 矛 盾 尚 无 一 项 证 据 表 明 当 血 主 要 受 是 否 存 在 如 心 肌 病 等 并 发 症 的 影 响, 而 压 处 在 正 常 高 值 范 围 时 开 始 治 疗 或 降 低 SP 不 是 药 物 介 导 的 血 压 控 制 第 三, 除 了 利 尿 药 外, <130 mmhg 可 以 预 防 卒 中 复 发 其 余 所 有 降 压 药 物 均 可 用 于 血 液 透 析 患 者, 但 降 压 治 疗 作 为 卒 中 预 防 最 有 效 的 临 床 获 益, 需 根 据 血 流 动 力 学 不 稳 定 性 和 药 物 被 滤 掉 的 已 经 在 几 乎 所 有 使 用 不 同 药 物 降 压 治 疗 方 案 的 能 力 来 决 定 剂 量 应 避 免 使 用 因 干 扰 体 液 平 衡 大 型 随 机 对 照 试 验 中 观 察 到 这 一 点, 若 能 有 效 的 调 整 而 致 容 量 缺 失 ( 这 在 肾 功 能 不 全 时 多 已 降 压, 所 有 预 防 卒 中 的 降 压 药 物 治 疗 方 案 均 可 严 重 损 害 ) 的 药 物 以 减 少 血 液 透 析 时 因 血 容 量 采 纳 Meta 分 析 和 Meta 回 归 分 析 认 为 钙 离 子 大 量 快 速 的 减 少 而 造 成 的 低 血 压 拮 抗 剂 与 其 他 药 物 相 比 可 能 在 预 防 卒 中 效 果 关 于 透 析 的 随 机 对 照 试 验 很 少, 应 当 鼓 励 方 面 稍 佳, 但 是 两 项 成 功 的 卒 中 二 级 预 防 试 验 相 关 研 究 更 长 时 间 或 更 频 繁 的 血 液 透 析 可 以 则 是 使 用 利 尿 剂 或 利 尿 剂 合 并 E 抑 制 剂 在 解 决 与 限 盐 和 较 短 的 透 析 时 间 相 关 的 血 流 动 单 一 试 验 和 Meta 分 析 中 比 较 的 R 和 其 他 多 力 学 问 题 种 药 物, 也 显 示 R 具 有 更 好 的 脑 血 管 保 护 作 6.10 脑 血 管 疾 病 用 急 性 卒 中 卒 中 急 性 期 的 血 压 管 理 一 直 认 知 功 能 障 碍 和 脑 白 质 病 变 最 近, 在 是 人 们 关 注 的 问 题 一 项 称 作 卒 中 后 即 刻 高 血 日 本 进 行 的 一 项 观 察 性 研 究 确 定 了 高 血 压 对 血 压 和 控 制 高 血 压 (ontrolling Hypertension 管 性 痴 呆 预 测 方 面 的 作 用, 但 对 降 压 所 起 效 果 and Hypertension Immediately Post- 的 证 据 尚 不 足 且 不 够 清 晰 由 于 随 访 时 间 的 不 Stroke,HHIPS) 的 小 型 研 究 结 果 表 明, 赖 足,HYVET 中 对 >80 岁 高 血 压 患 者 进 行 的 一 诺 普 利 和 阿 替 洛 尔 可 使 SP>160 mmhg 的 急 项 认 知 亚 组 研 究 没 有 提 供 什 么 信 息, 同 时 随 后 性 卒 中 患 者 获 益 同 样 在 卒 中 存 活 者 即 刻 应 的 Meta 分 析 显 示 获 益 有 限 目 前 亟 需 预 防 认 知 用 坎 地 沙 坦 治 疗 试 验 (cute andesartan 功 能 障 碍 试 验 研 究 及 已 发 生 认 知 功 能 障 碍 时 延 ilexetil Therapy in Stroke Survival, 缓 痴 呆 发 生 的 研 究 尽 管 已 知 脑 白 质 病 变 ( 磁 ESS) 中 得 到 了 相 似 的 结 果, 证 明 了 急 性 卒 共 振 成 像 显 示 高 信 号 ) 与 卒 中 认 知 功 能 下 降 中 后 坎 地 沙 坦 治 疗 7 d 可 使 患 者 获 益 后 者 的 和 痴 呆 发 生 风 险 增 加 相 关 ( 见 3.7.5), 但 目 前 假 设 在 血 管 紧 张 素 受 体 阻 滞 剂 坎 地 沙 坦 治 疗 急 几 乎 没 有 信 息 表 明 降 压 治 疗 可 否 减 缓 病 变 进 性 卒 中 试 验 (ngiotensin-receptor locker 展 培 哚 普 利 预 防 卒 中 复 发 研 究 (Perindopril andesartan for Treatment of cute Protection gainst Recurrent Stroke Stroke,SST) 中 亦 被 证 实, 该 试 验 纳 入 了 Study,PROGRESS) 的 小 型 亚 组 分 析 和 最 近 超 过 2000 例 急 性 卒 中 患 者 在 功 能 结 局 和 心 血 一 项 前 瞻 性 观 察 性 研 究 认 为, 通 过 降 压 预 防 脑 管 终 点 事 件 上, 包 括 卒 中 复 发 等 方 面,SST 白 质 高 信 号 的 作 用 是 可 能 的, 但 这 一 观 点 需 要 得 到 了 中 性 的 结 果, 同 时 SST 不 能 识 别 一 些 大 型 随 机 对 照 试 验 加 以 验 证 重 要 获 益 的 亚 组 最 近 有 一 篇 文 章 对 这 一 难 题 合 并 脑 血 管 病 的 高 血 压 患 者 的 治 疗 策 的 最 新 资 料 进 行 了 文 献 综 述 略 推 荐 意 见 总 结 ( 表 30) 既 往 卒 中 或 TI 和 章 6.11 心 脏 疾 病 节 中 列 举 的 数 据 是 从 对 近 期 ( 但 非 急 性 ) 卒 冠 状 动 脉 性 心 脏 病 HD 有 多 种 危 险 中 或 者 TI 患 者 降 压 治 疗 的 安 慰 剂 对 照 的 3 因 素, 但 在 一 个 很 大 的 连 续 范 围 内, 血 压 水 项 主 要 随 机 对 照 试 验 得 出 的, 而 这 些 结 果 在 平 是 重 要 危 险 因 素 之 一, 当 SP>140 mmhg

10 中国卒中杂志 2014年4月 第9卷 第4期 时其危险性呈迅速 上升 在一项由52个国家 之 所有降压药物均可使用 对于预防心绞痛 心肌 梗 死 相关的 潜 在可控 危险因素效 应研 首选β受体阻滞剂和钙离子拮抗剂 究 The Effect of Potentially Modifiable 心力衰竭 高血压是发生心力衰竭的 Risk Factors associated with Myocardial 主要危险因素 目前作为与高血 压有关并发 337 Infarction in 52 ountries INTERHERT 症 心力衰竭几乎与卒中一样常见 预防心力 结果显 示 心肌梗 死人群归因危险的50%为 衰竭是与降压药物相关的最大获益 对于高 脂质异常 25%为高血压 HD的几个危险因 龄老年患者亦是如此 在各项比较试验中 利 素 尤其是SP和DP 都与体重指数 body 尿剂 β受体阻滞剂 E抑制剂和R治疗 mass index MI 密切相关 这一发现强调 有效 而钙离子拮抗剂效果欠佳 临床试验结 在一般人群中应立即降低肥胖者急剧增加的 果显示至少较利尿剂效果差 在降压及降脂 危险 治疗预防心脏疾病 ntihypertensive and 正如章节4.2.6和 中提到的 降压 Lipid-Lowering Treatment to Prevent 治疗的随机对照试验并不能提供一致的证据 Heart Ttack LLHT 试验中 发现E 表明患有明确HD的高血压患者 SP目标 抑制剂较利尿剂效果差 但该研究设计是初 值应为 130 mmhg 同样也尚无一致的证据 始利尿剂治疗后停药 而停药导致少量早期 表明降压治疗应在正常血压高限开始治疗 相 心力衰竭发作的增加 有效预防卒中复发方案 反 许多相关性分析提出质疑即血压升高与心 研究 Prevention Regimen for Effectively 血管结局 包括占较高比例的HD患者 之间 voiding Secondary Strokes PROFESS 存在J形曲线关系 若出现J形曲线 尤其是在 和 替米沙 坦 用于治 疗E 抑制剂不 耐受心 阻塞性冠状动脉病患者中出现J形曲线 这种质 血管病患者的随机临床研究 Tel m is ar t an 疑可能有道理 降低SP 140 mmhg是 Randomised ssessment Study in E 间接通过国际缓释型维拉帕米/群多普利研究 intolerant subjects with cardiovascular INternational VErapamil SR-Trandolapril Disease TRNSEND 显示 R与安慰剂 STudy INVEST 检查了所有HD患者 这 治疗中包括使用非RS阻滞剂 相比并没有 项回顾性分析得出的 通过随访结果显示HD 减少因心力衰竭的住院率 在ONTRGET试 发病率与持续SP控制 即 140 mmhg 间成 验中 R疗效似乎不如E抑制剂 但差异 反比 无无显著性 关于哪些药物对高血压患者更佳 有证据 尽管心力衰竭患者中常有高血压史 但伴 表明近期心肌梗死后应用β受体阻滞剂获益更 有左心室收缩功能障碍的心力衰竭时 血压就 大 同样E抑制剂也取得了较好的结果 总 不再升高了 对于这些患者 还没有随机临床 表30 合并脑血管病的高血压患者的治疗策略 尽管SP数值非常高 临床判断需要采取降压治疗 但是不在急性卒中后1周内 不考虑血压水平 给予降压治疗 对于有卒中或TI病史的高血压患者应用降压治疗 即使发病初期SP在 mmhg时仍降压 Ⅲ 对于有卒中或TI病史的高血压患者 SP的目标值应为 140 mmhg 对于有陈旧性卒中或TI的高龄高血压患者 SP的干预值和目标值应适当提高 若能有效降压 所有药物均应用以预防卒中的发生 注 SP 收缩压 TI 短暂性脑缺血发作 a 级别 b 证据水平

11 338 hin J Stroke, pr 2014, Vol 9, No.4 试 验 可 以 检 验 降 压 的 效 果 ( 在 大 多 数 降 压 治 外 的 价 值 还 有 待 论 证, 但 这 些 药 物 在 治 疗 领 域 疗 试 验 中 有 关 心 力 衰 竭 患 者 通 常 被 排 除 在 外 ) 十 分 有 前 景 对 接 受 抗 凝 治 疗 的 患 者, 良 好 的 已 经 有 来 自 临 床 试 验 的 证 据 支 持 对 患 者 应 用 β 控 制 血 压 有 利 于 减 少 出 血 事 件 受 体 阻 滞 剂 E 抑 制 剂 R 和 盐 皮 质 激 素 心 房 颤 动 时 大 多 数 患 者 心 室 率 增 快 β 受 受 体 拮 抗 剂, 这 些 药 物 主 要 是 纠 正 交 感 神 经 系 体 阻 滞 剂 和 非 二 氢 吡 啶 类 钙 离 子 拮 抗 剂 可 作 为 统 和 RS 系 统 导 致 的 心 脏 过 度 刺 激, 而 不 是 降 心 房 颤 动 伴 快 心 室 率 患 者 的 降 压 药 物 压 ( 而 且 事 实 上, 很 多 试 验 并 没 有 报 道 血 压 变 心 房 颤 动 的 后 果 包 括 总 死 亡 率 卒 中 心 力 化 ) 在 对 心 力 衰 竭 患 者 的 10 项 前 瞻 性 观 察 性 衰 竭 的 增 加 和 住 院 时 间 延 长 ; 因 此 预 防 或 延 研 究 的 Meta 分 析 结 果 显 示, 较 高 SP 与 更 好 的 迟 新 发 心 房 颤 动 的 发 生 是 可 取 的 对 左 心 室 肥 结 局 相 关 大 (left ventricular hypertrophy,lvh) 和 高 血 压 在 左 心 室 射 血 分 数 保 留 的 心 力 衰 竭 高 血 压 患 者 进 行 的 二 次 分 析 发 现 R( 氯 沙 患 者 中 更 为 常 见 然 而, 在 包 括 这 些 患 者 的 结 坦 缬 沙 坦 ) 较 β 受 体 阻 滞 剂 ( 阿 替 洛 尔 ) 和 局 性 临 床 试 验 中, 很 少 有 患 者 高 血 压 得 不 到 控 钙 离 子 拮 抗 剂 ( 氨 氯 地 平 ) 对 预 防 心 房 颤 动 的 制, 很 可 能 是 因 为 这 些 患 者 接 受 了 多 种 降 压 药 首 次 发 作 更 有 效, 这 与 心 力 衰 竭 患 者 的 类 似 分 物 治 疗 在 其 中 一 项 厄 贝 沙 坦 对 收 缩 功 能 保 留 析 结 果 一 致 最 近 一 些 对 已 确 诊 动 脉 粥 样 硬 的 心 力 衰 竭 临 床 试 验 (Irbesartan in Heart 化 的 高 危 患 者 的 临 床 试 验 结 果 并 没 能 证 实 这 Failure with Preserved Systolic Function, 一 点, 例 如 PRoFESS 和 TRNSEND, 在 氯 I-PRESERVE) 显 示 血 管 紧 张 素 受 体 阻 滞 剂 吡 格 雷 联 合 厄 贝 沙 坦 预 防 心 房 颤 动 患 者 血 管 厄 贝 沙 坦 与 安 慰 剂 相 比 不 能 减 少 心 血 管 事 件 事 件 研 究 (trial Fibrillation lopidogrel 然 而, 增 加 随 机 化 治 疗 以 优 化 现 有 的 降 压 治 疗 Trial with Irbesartan for Prevention of ( 包 括 25%E 抑 制 剂 ), 有 可 能 产 生 获 益 的 起 Vascular Events,TIVE I) 中 显 示 厄 贝 沙 始 血 压 值 仅 为 136/76 mmhg, 因 此 进 一 步 深 入 坦 不 能 提 高 心 房 颤 动 患 者 的 生 存 期 R 类 研 究 的 问 题 是 SP 降 低 至 140 mmhg 以 下 的 多 药 物 也 不 能 预 防 阵 发 性 或 持 续 性 心 房 颤 动 [ 坎 大 程 度, 有 可 能 带 来 更 多 的 临 床 获 益 地 沙 坦 预 防 心 房 颤 动 复 发 (nde s ar t an 心 房 颤 动 高 血 压 是 心 房 颤 动 患 者 最 常 in the Prevention of Relapsing trial 见 的 伴 随 症 状, 在 欧 洲 和 美 国 均 是 如 此 甚 至 Fibrillation,PRF) 研 究 和 缬 沙 坦 预 防 血 压 在 正 常 高 值 范 围 内 也 与 心 房 颤 动 发 生 相 关, 心 肌 梗 死 / 心 房 颤 动 复 发 的 意 大 利 多 中 心 研 且 高 血 压 可 能 是 其 一 个 可 逆 的 致 病 因 素 最 近 究 (Gruppo Italiano per lo Studio della ESH 工 作 组 的 一 份 立 场 性 文 件 讨 论 了 高 血 压 和 Sopravvivenza nell Infarto Miocardico- 降 压 治 疗 与 心 房 颤 动 之 间 的 关 系 trial Fibrillation,GISSI-F), 血 管 紧 张 素 高 血 压 伴 心 房 颤 动 患 者, 应 使 用 最 近 ES Ⅱ 拮 抗 剂 治 疗 阵 发 性 心 房 颤 动 (ngiotensin 指 南 中 提 到 的 血 栓 栓 塞 风 险 评 分 进 行 评 估, 除 Ⅱ ntagonist In Paroxysmal trial 非 有 禁 忌 证, 大 多 数 患 者 需 要 口 服 抗 凝 治 疗 以 Fibrillation,NTIPF)] 考 虑 到 现 有 数 据 预 防 卒 中 和 其 他 栓 塞 事 件 目 前 治 疗 基 本 上 都 的 异 质 性, 建 议 R 仅 可 用 于 有 结 构 性 心 脏 病 是 维 生 素 K 拮 抗 剂, 但 更 新 的 药 物, 无 论 是 直 的 高 血 压 患 者 发 生 的 心 房 颤 动, 如 LVH 或 功 能 接 凝 血 酶 抑 制 剂 ( 达 比 加 群 ) 或 Ⅹa 因 子 抑 制 剂 障 碍 或 总 体 高 风 险 人 群, 但 不 包 括 既 往 有 心 房 ( 利 伐 沙 班 阿 哌 沙 班 ) 也 显 示 出 不 劣 于 华 法 林, 颤 动 史 的 患 者 对 于 心 力 衰 竭 患 者,β 受 体 阻 滞 有 时 甚 至 优 于 华 法 林 尽 管 这 些 药 物 临 床 试 验 剂 和 盐 皮 质 激 素 拮 抗 剂 也 可 用 于 预 防 心 房 颤 动

12 中国卒中杂志 2014年4月 第9卷 第4期 这个建议被英国的一项全科医学数据库的结果 的进展 但是钙离子拮抗剂较利尿剂 β受体 间接支持 该数据库收集了500万例患者的医学 阻滞剂更佳 E抑制剂较利尿剂效果好 关 记录 结果显示E抑制剂和R与钙离子拮 于钙离子拮抗剂是否较RS阻滞剂对颈动脉 抗剂相比发生心房颤动的风险更低 心力衰竭 内中膜厚度 intima-media thickness IMT 患者应用β受体阻滞剂同样可降低心房颤动发 的作用更大的资料很少 生风险 因此 对存在心脏损害的高血压患者可 动脉僵硬度增加 所有降压药物均可 考虑首选这些降压药物以预防心房颤动发生 降低动脉硬度 这是因为降低血压减轻了动 左心室肥大 2009年ESH重新评估的 脉壁硬化的部分负荷 进而被动降低脉搏波 文件汇总了为何LVH 尤其是向心性LVH 与 传导速度 pulse wave velocity PWV 最 10年心血管风险增加20%以上相关的证据 即 近一项临床随机对照试验的Meta分析和Meta 心血管 高风 险 许 多小 型研 究 特 别是洛 回归分析显示E抑制剂和R可降低PWV 沙 坦干预 减 少高血 压终点事 件 L o s a r t a n 但是 由于缺乏高质量和合适的随机对照试 Intervention For Endpoint Reduction in 验 这些药物是否较其他降压药物对降低动脉 Hypertensives LIFE 研究 报道了LVH的减 硬度更有效尚不清楚 通过PWV评估RS阻 少与血压降低密切相关 同样是降压药物 随 滞剂降低动脉硬度的能力似乎与降压能力无 机对照试验发现R E抑制剂和钙离子 关 然而 尽管在氨氯地平-缬沙坦联合治疗 拮抗剂降压效果相似 但较β受体阻滞剂更有 降低中心动脉SP较氨氯地平-阿替洛尔联合 339 效 LIFE研究中仅纳入了有LVH的高血压患者 治疗更为有效试验 mlodipine-valsartan 其结果显示治疗引起的LVM下降与心血管事 ombination Decreases entral Systolic 件减少密切相关 这个结果将在后面章节8.4 lood Pressure more Effectively than 详细讨论 the mlodipine-tenolol ombination 高血压合并心脏病治疗策略意见 EXPLOR 中 氨氯地平-缬沙坦联合使用降 总结 表31 低中心SP较氨氯地平-阿替洛尔联合使用更 6.12 动脉粥样硬化 动脉硬化或外周动脉疾病 有效 但是在试验的24周内 两种联合治疗均 颈动脉粥样硬化 2007版ESH/ES指 降低PWV 0.95 m/s 无显著性差异 同样 一 南的结论是降低血压可延缓颈动脉粥样硬化 项关于轻中高血压的随机试验中 扩张血管的β 表31 合并心脏病的高血压患者的治疗策略 对于合并HD的高血压患者SP目标值 140 mmhg 近期发生心肌梗死的高血压患者 应用β受体阻滞剂 若为其他类型HD 所有降压药物均可应用 但考虑到症状原因 心绞 痛 优先β受体阻滞剂和钙离子拮抗剂 对心力衰竭和重度LV功能不全的患者应用利尿剂 β受体阻滞剂 E抑制剂 血管紧张素受体阻滞剂和 或 盐皮质激素受体 拮抗剂以降低死亡率和住院时间 对射血分数保留的心力衰竭患者 目前尚无证据表明降压治疗本身或某种特殊药物有效 然而 对于这些及伴随收缩功能不全的高血 压患者 应考虑将SP降至140 mmhg左右 也应考虑对症治疗 若有充血型心力衰竭 则应用利尿剂 心率过快应用β受体阻滞剂等 对于有新发或复发心房颤动风险的患者 应考虑应用E抑制剂和血管紧张素受体阻滞剂 若合并心力衰竭 应用β受体阻滞剂和 盐皮质激素受体拮抗剂 作为降压药 所有LVH患者应用降压药物 对有LVH患者 应考虑使用已经证明能够明显减轻LVH的药物作为初始治疗 如E抑制剂 血管紧张素受体阻滞剂和钙离子拮抗剂 若能有效降压 所有药物均应用以预防卒中的发生 注 E 血管紧张素转换酶 HD 冠状动脉性心脏病 LVH 左心室肥大 LV 左心室 SP 收缩压 a 级别 b 证据水平

13 340 hin J Stroke, pr 2014, Vol 9, No.4 受体阻滞剂奈比洛尔较非扩张血管性β受体阻 较正常血压人群中更常见 但现有数据多关注 滞剂美托洛尔在经过1年治疗后降低中心动脉 男性 勃起功能障碍被认为是一个独立的心血 脉压幅度更大 尽管两种药物对增强指数或颈 管危险因素而且是无症状或临床器官损害早 动脉-股动脉PWV的差异无显著性 已经很长 期诊断指标 因此 一份完整的病史应包括性 时间记录到经过治疗可以改善动脉僵硬度 仅 功能障碍 生活方式改变有可能改善勃起功能 有一项研究报道了 动脉硬度的降低与心血管 与老一代降压药物相比 更新的药物 R 事件发生减少间的关系 该试验是在数量有限 E抑制剂 钙离子拮抗剂和血管扩张的β受 的晚期肾脏患者中进行的 体阻滞剂 对勃起功能起中性作用或者甚至是 外周动脉疾病 一项英国前瞻 性糖 存在获益 5型磷酸二酯酶抑制剂在高血压患 尿病研究 United Kindom Prospective 者可以安全使用 甚至在使用多种降压药物患 Diab ete s Study UKPDS 的前瞻性观察 者中也可安全使用 但可能需要除外α受体阻 性分析显示 糖尿病患者发生外周动脉疾病 滞剂和硝酸酯类药物 其可提高降压治疗的依 peripheral artery disease PD 相关的截 从性 高血压和降压治疗对女性性功能障碍影 肢和死亡与治疗后SP水平呈强负相关 PD 响的研究尚处于初期 应鼓励此方面研究 患者降压药物的选择没有实际血压控制水平 6.14 顽固性高血压 当高血压治疗策略包括 重要 在一项纳入4000多例PD患者的心脏 合理的生活方式改变 加上使用一种利尿剂和 结局干预评价 PD enrolled in the Heart 两种属于不同类别的其他降压药物且剂量充足 Outcomes Prevention Evaluation HOPE 但不必要包括一种盐皮质激素拮抗剂 仍不 试验中 亚组分析结果显示 E抑制剂可使 能分别降低SP和DP 140/90 mmhg时 被 PD患者获益 但是接受E抑制剂治疗组较 定义为顽固性高血压 根据所检查的人群和医 对照组血压水平更低 学筛查水平 顽固性高血压的患病率据占所有 令人担心的是 PD患者应用β受体阻滞 高血压人群中的5% 30% 而真实患病率很可 剂可能加重跛行的症状 对已发表有关伴有 能小于10% 顽固性高血压与心血管和肾脏事 轻-中度肢体缺血的PD研究的两项荟萃分析 件的高风险相关 未能证实β受体阻滞剂与PD症状加重相关 顽固性高血压可以是真实存在的 或仅是 PD患者肾动脉狭窄发生率增高 因此当 显性表现或是假性的 假性顽固性高血压的一 这些患者出现顽固性高血压时 在诊断时应牢 个常见原因是不能坚持处方治疗方案 这个众 记这一点 所周知的情况导致了全球范围内高血压人群血 动脉粥样硬化 动脉硬化及PD治疗 压控制率不佳 然而 血压控制不佳也可能因 策略意见总结 表32 为对血压测量方法存在警觉反应 诊室血压增 6.13 性功能障碍 性功能障碍在高血压患者中 高 尽管诊室外并不是这样 上臂粗大而袖带 表32 伴动脉粥样硬化 动脉硬化和PD的高血压患者的治疗策略 颈动脉粥样硬化患者应用钙离子拮抗剂和E抑制剂 因为这两种药与利尿剂 β受体阻滞剂相比可更有效地延缓动脉粥样硬 化进程 对于PWV在10 m/s以上的高血压患者 所有降压药物均可使用 用以降低血压使其维持在140/90 mmhg以下 伴有PD的高血压患者降压治疗目标值 140/90 mmhg 因为这些患者是心肌梗死 卒中 心力衰竭和心血管死亡的高危人群 尽管详细随访是必要的 但可以考虑使用β受体阻滞剂治疗伴随PD的高血压患者 因为使用β受体阻滞剂不会导致PD症状加重 a b 注 E 血管紧张素转换酶 PD 外周动脉疾病 PWV 脉搏波传导速度 级别 证据水平

14 中 国 卒 中 杂 志 2014 年 4 月 第 9 卷 第 4 期 341 过 小, 血 管 压 迫 不 够 充 分 ; 同 时 假 性 高 血 压, 如 尽 管 如 果 增 加 利 尿 剂 剂 量, 顽 固 性 高 血 压 动 脉 僵 硬 度 增 加 而 阻 止 肱 动 脉 堵 塞 ( 老 年 人 更 可 出 现 血 压 下 降 ( 见 下 文 ), 但 通 常 情 况 下, 大 常 见, 尤 其 是 动 脉 严 重 钙 化 者 ) 多 数 患 者 需 要 超 过 3 种 药 物 一 项 大 规 模 试 验 真 性 顽 固 性 高 血 压 可 能 由 于 :1 生 活 方 式 和 观 察 性 研 究 的 亚 组 分 析 提 供 的 证 据 表 明, 作 因 素 如 肥 胖 或 体 重 大 量 增 加 过 量 饮 酒 ( 甚 至 用 机 制 部 分 或 完 全 不 同 于 现 有 3 种 降 压 药 物 的 酗 酒 ) 和 高 盐 摄 入, 这 些 可 通 过 全 身 血 管 收 缩 所 有 各 类 药 物 至 少 可 降 低 一 些 顽 固 性 高 血 压 患 水 钠 潴 留, 肥 胖 所 致 的 胰 岛 素 抵 抗 引 起 交 感 兴 者 的 血 压 也 报 道 了 一 些 使 用 盐 皮 质 激 素 受 体 奋 及 胰 岛 素 水 平 增 高 均 可 拮 抗 降 压 药 物 的 降 拮 抗 剂 的 良 好 反 应, 例 如 螺 内 酯 即 使 采 用 低 剂 压 效 果 ;2 长 期 慢 性 摄 入 血 管 收 缩 或 潴 钠 物 质 ; 量 (25~50 mg/d) 取 得 了 较 好 的 疗 效, 依 普 利 3 阻 塞 性 睡 眠 呼 吸 暂 停 ( 通 常 但 并 非 总 是 与 肥 酮 α1 受 体 阻 滞 剂 多 沙 唑 嗪 及 利 尿 剂 剂 量 的 胖 相 关 ) 有 可 能 因 为 夜 间 缺 氧, 化 学 受 体 被 刺 进 一 步 增 加 也 有 较 好 的 疗 效, 如 果 肾 功 能 受 损, 激 及 睡 眠 剥 夺 而 导 致 长 期 血 管 收 缩 效 应 ;4 未 需 用 袢 利 尿 剂 代 替 噻 嗪 类 利 尿 剂 和 氯 噻 酮 考 被 检 出 的 继 发 性 高 血 压 ;5 晚 期 不 可 逆 的 器 官 虑 到 难 治 性 高 血 压 血 容 量 会 增 大, 先 前 使 用 过 损 害, 特 别 是 和 肾 功 能 相 关, 导 致 动 脉 壁 腔 比 噻 嗪 类 利 尿 剂 及 其 类 似 物, 阿 米 洛 利 的 使 用 会 明 显 增 大 或 大 动 脉 扩 张 性 减 弱 增 加 效 果, 但 易 导 致 高 钾 血 症, 不 能 用 于 egfr 正 确 诊 断 顽 固 性 高 血 压 的 思 路 需 要 患 者 的 明 显 降 低 的 患 者 血 压 对 螺 内 酯 和 依 普 利 酮 的 详 细 病 史 ( 包 括 生 活 方 式 特 点 ), 细 致 的 体 格 反 应 可 能 使 血 浆 醛 固 酮 水 平 增 高, 其 常 伴 有 顽 检 查, 相 关 危 险 因 素, 器 官 损 害 和 葡 萄 糖 代 谢 固 性 高 血 压, 一 方 面 可 能 是 因 为 醛 固 酮 分 泌 逃 改 变 的 实 验 室 检 查, 晚 期 肾 功 能 异 常 的 检 查 也 脱 了 RS 阻 滞 剂 相 关 的 早 期 血 压 降 低, 也 有 可 十 分 必 要, 因 为 通 过 钠 潴 留 抵 抗 了 降 压 药 物 的 能 是 因 为 原 发 性 醛 固 酮 增 多 症 未 被 检 出 疗 效 应 当 时 刻 考 虑 高 血 压 继 发 原 因 的 可 能 性 : 早 期 的 报 道 存 在 差 异, 没 有 发 现 内 皮 素 拮 原 发 性 醛 固 酮 增 多 症 较 多 年 前 更 为 多 见, 动 脉 抗 剂 可 以 有 效 降 低 顽 固 性 高 血 压 患 者 的 临 床 粥 样 硬 化 所 致 肾 动 脉 狭 窄 在 老 年 人 中 十 分 常 见 血 压, 也 没 有 将 内 皮 素 拮 抗 剂 的 使 用 和 大 量 的 最 后,PM 应 当 常 规 应 用, 不 仅 仅 是 为 了 排 不 良 反 应 发 生 率 联 系 起 来 新 型 降 压 药 ( 一 氧 除 假 性 顽 固 性 高 血 压, 还 可 以 更 好 地 量 化 血 压 化 氮 供 体 血 管 加 压 素 拮 抗 剂 中 性 肽 链 内 切 升 高 及 治 疗 调 整 后 的 效 果 酶 抑 制 剂 醛 固 酮 合 成 酶 抑 制 剂 等 ) 都 处 于 研 在 临 床 实 践 中, 要 识 别 治 疗 低 依 从 性 显 得 究 的 早 期 阶 段 目 前 没 有 顽 固 性 高 血 压 药 物 治 特 别 的 困 难, 因 为 患 者 提 供 的 信 息 可 能 会 误 导 疗 的 其 他 新 方 法 医 生 ; 客 观 检 测 治 疗 依 从 性 的 方 法 在 日 常 医 疗 颈 动 脉 压 力 感 受 器 刺 激 最 近 有 报 道 通 中 的 实 用 性 很 小 不 健 康 的 生 活 方 式 可 能 反 映 了 过 置 入 器 械 装 置 长 期 电 刺 激 颈 动 脉 窦 神 经 可 线 索, 而 患 者 对 服 药 表 现 出 的 消 极 感 受 也 可 以 降 低 顽 固 性 高 血 压 患 者 的 SP 和 DP 当 患 者 提 供 线 索 最 后, 医 生 可 能 需 要 在 密 切 的 医 疗 初 始 血 压 非 常 高, 用 该 方 法 降 压 效 果 十 分 明 显, 监 督 下, 考 虑 停 用 全 部 目 前 应 用 的 药 物 并 重 新 对 动 态 血 压 也 有 效 果, 降 压 效 果 可 持 续 53 个 月 开 始 较 简 单 的 治 疗 方 案 这 个 方 法 也 可 以 避 免 以 上 然 而, 到 目 前 为 止, 长 期 观 察 研 究 的 患 者 徒 劳 使 用 无 效 药 物 尽 管 多 数 欧 洲 国 家 认 为 高 数 量 有 限, 还 需 要 对 多 种 药 物 联 合 治 疗 无 效 而 血 压 不 需 住 院 治 疗, 但 在 医 院 小 住 几 天 还 是 必 血 压 仍 然 增 高 患 者 的 大 样 本 资 料, 进 一 步 证 明 要 的, 这 样 可 以 在 严 格 控 制 下 监 测 降 压 药 物 的 该 操 作 是 否 对 降 压 存 在 持 续 效 果 尽 管 目 前 仅 降 压 作 用 报 道 了 一 些 可 治 疗 的 局 部 副 作 用 ( 感 染 神 经 损

15 342 hin J Stroke, pr 2014, Vol 9, No.4 害 舌 咽 神 经 源 性 痛 等 ), 但 仍 需 要 大 样 本 数 据 的 治 疗, 在 详 细 记 录 了 各 种 降 压 药 物 治 疗 后 证 明 它 的 安 全 性 目 前 正 在 技 术 改 进, 减 少 外 科 仍 难 以 达 到 血 压 控 制 目 标 的 情 况 下 可 以 考 虑 置 入 刺 激 设 备 的 不 方 便 性 和 延 长 电 池 使 用 寿 命 使 用 不 论 采 用 哪 种 方 法, 首 先 要 确 定 降 低 肾 脏 去 神 经 疗 法 顽 固 性 高 血 压 的 一 个 血 压 是 否 与 心 血 管 发 病 率 和 致 命 性 事 件 的 降 非 药 物 治 疗 方 法 是 破 坏 肾 动 脉 伴 行 的 双 侧 肾 低 相 关, 如 最 近 的 FEVER 试 验 和 长 期 应 用 缬 动 脉 神 经, 这 种 方 法 是 通 过 设 计 各 种 各 样 的 射 沙 坦 降 压 治 疗 的 长 期 应 用 评 价 (Valsartan 频 消 融 导 管 经 皮 穿 刺 股 动 脉 进 行 操 作 肾 脏 去 nt i hy p e r t e n s ive L o n g-t e r m Us e 神 经 疗 法 的 理 论 基 础 是 高 血 压 患 者 交 感 神 经 Evaluation,VLUE) 研 究 的 证 据 显 示, 接 受 系 统 对 肾 血 管 阻 力 肾 素 的 释 放 和 钠 重 吸 收 的 多 种 药 物 治 疗 的 患 者 较 接 受 随 机 单 药 初 始 治 影 响, 以 及 高 血 压 患 者 肾 脏 及 其 他 器 官 交 感 神 疗 的 患 者 发 生 心 血 管 风 险 更 高 更 大, 即 使 血 压 经 张 力 增 加, 还 有 在 动 物 实 验 中 显 示 肾 传 入 神 下 降, 也 不 能 使 心 血 管 风 险 降 低 这 就 提 出 进 入 经 的 升 压 作 用 该 方 法 已 经 显 示 可 使 诊 室 血 压 联 合 治 疗 阶 段 发 生 心 血 管 事 件 的 风 险 的 不 可 逆 明 显 降 低, 治 疗 后 血 压 控 制 状 况 可 持 续 1 年, 少 性, 这 应 进 行 恰 当 的 研 究 部 分 患 者 可 维 持 2~3 年 已 经 观 察 到 该 方 法 对 顽 固 性 高 血 压 患 者 随 访 应 对 顽 固 性 高 动 态 血 压 和 家 庭 自 测 血 压 的 降 低 有 限, 且 需 降 血 压 患 者 进 行 密 切 监 测 应 当 经 常 监 测 诊 室 血 压 药 物 治 疗, 此 外 也 获 得 了 一 些 额 外 的 有 益 证 压, 每 年 至 少 一 次 动 态 血 压 监 测 也 应 经 常 监 据, 如 降 低 动 脉 僵 硬 逆 转 LVH 和 舒 张 功 能 障 测 家 庭 血 压, 应 考 虑 每 年 一 次 器 官 结 构 和 功 能 碍 保 护 肾 脏 和 改 善 糖 耐 受 除 了 导 管 操 作 相 ( 尤 其 是 肾 脏 ) 的 评 价 尽 管 小 剂 量 盐 皮 质 激 素 关 的 罕 见 问 题 外 ( 局 部 血 肿 血 管 夹 层 等 ), 尚 拮 抗 剂 副 作 用 很 小, 但 应 用 时 应 当 经 常 检 测 血 无 重 要 并 发 症 及 肾 功 能 恶 化 的 报 道 清 钾 和 肌 酐 的 浓 度, 因 为 这 些 患 者 可 能 出 现 急 目 前, 肾 去 神 经 疗 法 很 有 前 景, 但 是 需 要 设 性 或 慢 性 肾 功 能 损 害, 尤 其 是 联 合 应 用 RS 阻 计 合 理 的 长 期 对 照 试 验, 确 定 其 与 最 佳 可 能 药 滞 剂 时 在 有 更 多 的 证 据 显 示 肾 脏 去 神 经 术 和 物 治 疗 相 比 的 安 全 性 和 持 续 疗 效 了 解 哪 些 因 颈 动 脉 压 力 感 受 器 刺 激 的 长 期 有 效 性 和 安 全 素 能 够 影 响 肾 去 神 经 疗 法 的 效 果 ( 患 者 特 征 或 性 之 前, 这 些 技 术 仅 限 于 经 验 丰 富 的 术 者 进 行 肾 去 交 感 神 经 手 术 失 败 ) 也 非 常 重 要, 这 样 避 这 些 操 作, 并 由 指 定 的 高 血 压 中 心 进 行 诊 断 和 免 对 不 大 可 能 有 效 的 患 者 进 行 操 作 关 于 肾 去 随 访 神 经 疗 法 的 更 多 细 节, 请 参 考 ESH 的 观 点 文 章 其 他 侵 入 性 方 法 该 领 域 的 研 究 正 在 进 行, 新 的 侵 入 性 操 作 也 在 研 究 中 如 通 过 外 科 干 预 措 施 创 建 动 静 脉 瘘 和 神 经 血 管 减 压 术, 这 可 以 使 一 些 严 重 顽 固 性 高 血 压 患 者 血 压 下 降 ( 可 能 是 通 过 降 低 中 枢 交 感 神 经 过 度 激 活 ), 但 此 疗 效 在 2 年 后 将 逐 渐 减 弱 现 在 也 有 一 些 新 型 导 管 可 以 缩 短 肾 动 脉 消 融 手 术 操 作 时 间, 也 可 通 过 除 射 频 消 融 外 的 其 他 方 法 ( 如 超 声 ) 达 到 肾 脏 去 神 经 支 配 的 目 的 总 之, 肾 脏 去 神 经 支 配 治 疗 和 颈 动 脉 压 力 感 受 器 刺 激 应 限 于 高 危 的 顽 固 性 高 血 压 患 者 顽 固 性 高 血 压 患 者 治 疗 策 略 推 荐 意 见 总 结 ( 表 33) 6.15 恶 性 高 血 压 恶 性 高 血 压 是 高 血 压 的 一 种 急 症, 临 床 定 义 为 血 压 值 极 高 且 伴 有 缺 血 性 器 官 损 害 ( 视 网 膜 肾 脏 心 脏 和 脑 ) 尽 管 其 发 生 率 很 低, 在 过 去 40 年 新 发 病 例 的 绝 对 数 量 并 没 有 改 变 诊 断 为 恶 性 高 血 压 的 5 年 生 存 率 明 显 升 高 (50 年 前 基 本 为 0), 这 可 能 是 因 为 诊 断 更 早, 血 压 目 标 值 更 低 及 新 型 降 压 药 物 的 使 用 治 疗 后 器 官 损 害 可 以 恢 复 ( 至 少 部 分 恢 复 ), 尽 管 长 期 预 后 依 然 不 佳, 尤 其 是 当 肾 功 能 重 度 损 害 时 由 于 恶 性 高 血 压 发 生 率 低, 尚 无 关 于

16 中国卒中杂志 2014年4月 第9卷 第4期 最近关于药物的良好对照研究 目前治疗主要 何做出决策应根据个体情况而定 是应用可静脉输液和滴定的药物 这样可以积 6.17 高血压的围术期管理 高血压是推迟手术 极并平稳地降压 以避免过度低血压和进一步 常见原因之一 但是否有这样的必要尚存在争 的缺血性器官损害 拉贝洛尔 硝普钠 尼卡地 议 对准备行外科手术患者进行总体心血管风 平 硝酸盐和呋塞米是最常用的静脉药物 但 险分层可能更为重要 手术前是否应继续降压 对于这些重症患者 治疗应个体化 当利尿剂 治疗的问题经常被讨论 因存在潜在血压或心 不能纠正容量潴留时 超滤和临时透析可能有 率反弹的风险 应避免突然停用可乐定和β受 帮助 体阻滞剂 这两种药均可在手术过程中持续应 6.16 高血压急症和重症 高血压急症的定义 用 且当患者不能口服药物时 β受体阻滞剂还 是SP或DP的大幅升高 SP 180 mmhg 可以经静脉给药 可乐定可经皮给药 手术当天 或DP 120 mmhg 并与即将发生的或进展 应避免使用利尿剂 因为可能会和因手术相关 性的器官损害相关 如神经系统改变病变 高 的体液丢失相互作用产生不良反应 E抑制 343 血压脑病 脑梗死 颅内出血 急性左心室衰竭 剂和R也可能因为手术相关的液体丢失相 急性肺水肿 主动脉夹层 肾衰竭和子痫 单纯 互作用 因此这两种药不应在手术当天使用 且 的血压大幅升高而不伴有急性器官损害 高血 应在确保体液量充足的情况下重新开始使用 压重症 常与治疗中断或药物减量及焦虑 手术后若发生血压升高 常因为麻醉清醒后的 有关 不是急症但治疗应重新或加强药物治 焦虑和疼痛 在治疗焦虑和疼痛后恢复正常 疗 同时治疗焦虑 最近有人对最大血压值与 所有这些建议都是基于经验的 类别 主要血压值对器官损害的影响提出质疑 然而 证据水平 这还需要更多的信息 同时应避免过度治疗 6.18 肾血管性高血压 继发于动脉粥样硬化的 高血压急症的治疗取决于相关的器官损害 肾动脉狭窄非常常见 尤其是在老年人 但是很 类型 在急性卒中从没有降压或谨慎降压 见 少进展为高血压或肾功能不全 高血压或肾功 6.10 到急性肺水肿或主动脉夹层的快速而积 能不全患者是否可从经皮肾动脉支架植入术 极的降压 在大多数病例中 建议医师应迅速 的干预措施中获益仍存在争议 尽管有可信度 诱导部分血压下降 第1小时血压下降应 25% 高的证据 尽管是非对照的 患有肌纤维 之后继续谨慎降压 药物的选择与恶性高血压 增生不良伴不可控高血压的年轻患者 大多数 用药相似 先静脉用药 随后口服药物 见 为女性 采用此干预措施 成功82% 100% 其 6.15 由于没有任何比较强化降压和保守降压 中10% 11%发生再狭窄 类别 证据 的随机对照试验 除了关于急性卒中的建议 这 水平 但在动脉粥样硬化性肾血管性高血 一领域的其他所有建议都是基于经验 因此如 压患者中的使用还存在很多争议 两项回顾 表33 顽固性高血压患者的治疗策略 对顽固性高血压患者 建议医师检查目前联合应用的多种药物是否有降压作用 如果该药无效或效果差则停用该种药物 若无禁忌证 应考虑使用盐皮质激素拮抗剂 阿米洛利和α1受体阻滞剂多沙唑嗪 如果药物治疗无效 可考虑行侵入性操作技术如肾脏去神经术和颈动脉压力感受器刺激 在有更多的证据表明肾脏去神经术和颈动脉压力感受器刺激的长期有效性和安全性之前 建议应有经验丰富的术者进行手术操作 术后由高血压中心进行诊断和随访 对真正顽固性高血压患者才可进行侵入性操作方法进行治疗 这些患者应当是SP 160 mmhg或dp 110 mmhg 且有动态血压确 定血压升高 a b 注 DP 舒张压 SP 收缩压 级别 证据水平

17 344 hin J Stroke, pr 2014, Vol 9, No.4 性研究报道认为 双侧肾动脉狭窄并发急性心 当患者诊断为原发性醛固酮增多症而有 力衰竭反复发作的患者使用该方法会有临床 肾上腺切除术指征时 对单侧原发性醛固酮 获益 尽管不是死亡率 尽管已经有几项对 增多症行手术治疗的患者 基于肾上腺静脉采 照试验 但对于肾动脉狭窄合并其他所有情况 样 术后发现几乎100%患者血清钾浓度得到改 使用血管成形术和支架术是否获益还不能确 善 单侧肾上腺切除术后约有50% 35% 60% 定 2007年前发表的两项随机对照试验和21项 原发性 醛固酮 增多 症 患 者的高血 压 可治 愈 队列研究没有显示出一致的临床获益 更近 定义标准为在不服用降压药的情况下 血压 一些的肾动脉损伤血管成形术和支架植入治 140/90 mmhg 以下患者更易治愈 直系 疗 ngioplasty and STenting for Renal 亲属中高血压患者不超过1人 术前最多应用了 rtery Lesions STRL 试验纳入了806 两种降压药物 患者较年轻 高血压持续时间 例患者 随机分入血管成形术和支架术组联合 短及无血管重建的患者 药物治疗组或单纯药物治疗组 结果显示这种 盐皮质激素受体拮抗剂 螺内酯 依普利 治疗方法对血压 肾功能或者心血管事件的发 酮 的使用指征是双侧肾上腺疾病的患者和 生没有任何临床获益 尽管没有从STRL试 因各种原因不能行单侧原发性醛固酮增多症 验中得到最终结论 由于设计上的局限性 随 手术治疗的患者 螺内酯起始剂量应为每天 机分组时排除了对干预措施有强烈指征的患者 单次 mg 通过逐渐增大剂量调整至 和缺乏统计学效力 如果肾功能在过去 mg/d或更高 确定最低有效剂量 男性乳 个月保持稳定并且高血压可通过可接受的药物 腺发育的发生率与螺内酯剂量相关 但绝经前 治疗方案进行良好的控制 目前不对肾动 妇女应用螺内酯有关的月经紊乱发生率尚不清 脉粥样硬化性狭窄采取干预措施 类别Ⅲ 楚 可加用小剂量噻嗪类利尿剂 如氨苯蝶啶 证据水平 合适的药物治疗包括RS阻滞剂 或阿米洛利 以避免大剂量应用螺内酯而引起 但当存在双侧肾动脉狭窄或经超声检查或显 像技术证实有重要功能的单侧肾动脉狭窄时不 一些不良反应 依普利酮是一种新型的选择性盐皮质激 能应用RS阻滞剂 素受体拮抗剂 没有抗雄激素和孕激素激动 6.19 原发性醛固酮增多症 有记录的单侧原发 剂效应 因此可减少不良反应的发生率 其拮 性醛固酮增多症 无论是醛固酮腺瘤或单侧肾 抗效力是螺内酯的60% 由于其作用持续时间 上腺皮质增生引起的 选择治疗方法是腹腔镜 短 因此一天内需多次服药 开始剂量为每次 单侧肾上腺切除术 而对双侧肾上腺疾病 特 25 mg 每天2次 最近一项16周的双盲随机研 发性肾上腺皮质增生和双侧腺瘤 患者是使用 究对比了依普利酮 mg 每天1次 和 盐皮质激素受体拮抗剂治疗的指征 糖皮质激 螺内酯 mg 每天1次 的降压效果 螺 素可治的原发性醛固酮增多症应当采用小剂量 内酯在降低原发性醛固酮增多症患者血压方 长效糖皮质激素进行治疗 如地塞米松 面显著优于依普利酮 摘译自 未完待续 收稿日期

朱 丽 明 柯 美 云 周 丽 雅 袁 耀 宗 罗 金 燕 候 晓 华 陈 旻 湖 滥 用 安 非 他 命 会 增 加 得 心 脏 病 的 风 险 据 美 国 科 技 新 闻 网 报 道 根 据 纽 约 路 透 社 报 道 一 份 新 的 研 究 显 示 青 年 及 成 年 人 若 滥 用 安 非 他 命 会 增 加 得 心 脏 病 的 风 险 美 国 德 州 大 学 西 南 医 学 中 心

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