中华高血压杂志年! 月第卷第! 期 - 6)* % '*%! 分泌过多的去甲肾上腺素使肾血管收缩肾血流量减少进而激活肾脏和全身 2''( 还使入球小动脉收缩强于出球小动脉进而出现肾小球滤过率减少水钠重吸收增多同时受刺激的颗粒细胞释放肾素也进一步激活 2''( 上述病理生理过程加剧

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甭块舜
5 years ago
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1 中华高血压杂志年! 月第卷第! 期 - 6)* % '*%! 难治性高血压诊断治疗中国专家共识共识孙宁玲霍勇王继光李南方! 陶军李勇严晓伟蒋雄京 3 4 李学旺北京大学人民医院心脏中心北京!! 北京大学第一医院心血管内科上海市高血压研究所! 新疆维吾尔自治区人民医院高血压研究所广州中山大学附属第一医院心内科上海华山医院心内科中国医学科学院北京协和医院心内科 3 中国医学科学院阜外心血管病医院高血压中心 4 中国医学科学院北京协和医院肾内科难治性高血压 % )* % 26 是高血压治疗中的一个难点随着人口老龄化以及肥胖睡眠呼吸暂停低通气综合征慢性肾脏病等疾病的增多 26 成为越来越常见的临床问题血压控制不良会导致心脑肾等靶器官损害从而促进临床血管事件的发生积极有效地使血压达标是高血压治疗的重要环节影响血压难以达标的因素较多包括患者的不良生活方式患者的依从性差药物治疗的不足或不规范以及继发性高血压等多方面有效的诊断以及合理的药物治疗是控制 26 的重要手段近年介入性治疗方法的引进也为 26 提供了治疗机遇本共识旨在归纳 26 的临床特点诊断评估方法以及最佳血压控制的治疗策略通过总结目前对 26 的认识呼吁广大临床医生关注并正确地诊治 26 从而进一步规范和提高我国高血压的防治水平的定义在改善生活方式的基础上应用了合理可耐受的足量种降压药物包括利尿剂治疗月血压仍未达标或服用! 种降压药物血压才能有效控制称为 26 的流行病学及患病率目前 26 患病率并不十分清楚我国还没有准确的流行病学数据但可以参考近年来几个临床试验中血压未达标的比例盎格鲁斯堪的纳维亚心脏终点研究 ' & ( # + %# % '(-, 试验结束时血压未达标患者的比例为!/ 糖尿病患者血压 3 6& 6&0 7. 非糖尿病患者血压!4 6&! 收缩期高血压患者联合治疗避免心血管事件研究 +# &%#+ % + % & 5 %*) * + &; ) )* % '--,8. (6 试验通信作者孙宁玲霍勇 ) & 结束时血压未达标患者的比例为 / 不论是否患有糖尿病血压!4 6& 两个试验入选的都是具有高心血管病风险的高血压患者这些患者中 26 的比例可能较高据 3 年美国心脏协会 ' % 6 % ' '6' 关于 26 诊断评估和治疗的科学声明中所述小样本研究显示 26 的患病率在普通门诊中约为 / 参考近几年的临床试验结果结合来自经常就诊的高血压患者的数据以及高血压研究中心的现有数据推算 26 的患病率为 / / 的病因及病理生理学机制 26 的病因及病理生理学机制是多方面的有基本病因也有中枢及局部的神经体液机制等高盐摄入肥胖颈动脉压力反射功能减退是高血压患者血压难以控制的基本原因在此基础上循环和组织中的肾素血管紧张素醛固酮系统 % & # % ) 2''( 的激活以及中枢或局部组织特别是肾脏交感神经活性的过度增高会启动炎症因子氧化应激过程并促发动脉硬化和动脉粥样硬化的发生和进展加重了血管结构和功能的异常从而使增高的血压难以获得控制研究显示交感神经以及 2''( 活性增强及持续存在是 26 重要的发病机制之一临床和研究数据也表明多重因素共同影响交感神经及 2''( 激活如胰岛素抵抗脂肪细胞因子内皮细胞功能障碍间歇性低氧血症体内容量负荷过高醛固酮等作用于中枢神经系统以及动脉化学感受器和压力感受器的功能失调等肾脏在 26 的发病过程中具有重要作用其中肾脏局部交感神经过度激活是 26 的发病基础以及重要的病理生理学机制之一肾交感神经由传入纤维和传出纤维组成肾交感神经传入纤维的过度激活可以增强中枢交感神经系统的活性使全身交感神经活性亢进肾上腺素释放增加引起肾脏心脏和血管等靶器官的结构和功能改变从而导致高血压的维持和进展肾交感神经传出纤维的过度兴奋则可产生和

2 中华高血压杂志年! 月第卷第! 期 - 6)* % '*%! 分泌过多的去甲肾上腺素使肾血管收缩肾血流量减少进而激活肾脏和全身 2''( 还使入球小动脉收缩强于出球小动脉进而出现肾小球滤过率减少水钠重吸收增多同时受刺激的颗粒细胞释放肾素也进一步激活 2''( 上述病理生理过程加剧了血压水平升高参与了 26 的维持与进展的诊断方法血压测量作为主要诊断手段! 基本诊断方法诊室血压测量坐位非同日测量次以上血压血压未达标时建议同时测量双侧上臂血压当两侧血压相差 6& 以上时建议增加双侧下肢血压的测量! 常规诊断方法在诊室血压测量的基础上建议进行连续家庭自测血压和! 动态血压监测 5 %)5 #*% % % ':.8 以便排除白大衣效应了解血压的特殊形态等如杓型非杓型超杓型晨峰现象和清晨高血压! 家庭自测血压建议新诊断的高血压患者连续周血压波动明显的患者连续 # 早晚次早在晨起服药前测定晚在晨起服药后至少或睡前测定进行家庭自测血压每次测量遍计算最接近的次血压的平均值家庭自测血压 3 6& 可诊断为高血压家庭自测血压表选择建议采用上臂式肱动脉全自动血压表自动血压表均应是通过欧盟英国美国认证的血压表建议患者把全自动血压表带到诊室以便检查患者的测量技术及仪器的准确性与台式水银血压计对比不适宜进行家庭自测血压的人群情绪障碍和焦虑患者! ':.8 目的了解全天血压的波动以及增高的程度排除假性高血压高血压的诊断标准全天! 3 6& 白昼 3 6& 夜间 6& 全天! 监测的有效次数达 3 / 以上为有效检测不适宜人群肥胖者臂围! 严重失眠长期夜班者鉴别影响血压控制不良的原因进一步排除假性血压测量方法不正确是假性 26 的常见原因例如患者背部没有支撑可使舒张压升高双腿交叉可使收缩压升高治疗依从性分析患者是否持续按医嘱服药是否服用影响血压的药物如甘草非甾体类抗炎药物口服避孕药物类固醇药物环孢素促红素麻黄素等生活方式因素是否存在高盐摄入过度焦虑大量吸烟重度肥胖慢性疼痛等是否存在高血压药物治疗不充分如药物用量不足或未使用利尿剂或联合方案不正确寻找继发性高血压的线索中继发性高血压的鉴别近年来随着对高血压病因认识的深入和临床诊断技术的提高继发性高血压的检出率明显增高继发性高血压往往具有血压水平较高多种降压药物联合治疗血压仍然难以控制以及通过针对病因的治疗可以使血压得到明显控制甚至恢复至正常的临床特点因此鉴别出继发性高血压并加以相应的治疗是控制 26 的关键环节之一对所有 26 均应该警惕继发性高血压的可能性需要注意从病史症状体征及常规实验室检查中排查继发性高血压 26 中常见的继发性高血压的种类睡眠呼吸暂停综合征原发性醛固酮增多症肾实质性高血压肾血管性高血压嗜铬细胞瘤同时应警惕精神心理因素所导致的难以控制的高血压常用于继发性高血压鉴别的基本检查内容包括血常规尿常规血电解质血肌酐血糖血脂! 尿钠钾以及颈动脉超声心脏超声肾脏超声和眼底检查等记录身高体质量计算体质量指数 5#) # 9:8 按照 8$2$ 公式计算估算的肾小球滤过率 #& % % % % "2 等对怀疑有继发性高血压的患者进一步行相应的专科检查避免漏诊误诊的同时也要避免过度检查主要检查内容包括肾动脉超声和 - 肾上腺 - 血浆醛固酮肾素及其比值的测定醛固酮抑制或激发试验血尿儿茶酚胺测定以及碘间位碘苄胍 #5 ) & # 8 : 闪烁扫描示踪皮质醇节律和地塞米松抑制试验睡眠呼吸监测必要时对患者进行精神心理评估专科检查方法的选择应基于高血压患者特殊的临床表现和相应的实验室检查提供的基本线索围绕着疑似病因进行相应的专科检查避免盲目地进行继发性高血压的病因筛查针对病因明确的继发性高血压应有的放矢地进行相应的药物器具和手术治疗以提高降压治疗的有效性和治愈率病因的诊断对于继发性高血压患者治疗策略的选择和预后的判断具有十分重要的意义的治疗矫治不良生活方式这些措施主要包括减轻体质量适度酒精摄入建议大多数男性每日不超过杯红酒啤酒左右女性或较低! 体质量的人减半限盐建议食盐量 &# 高

3 中华高血压杂志年! 月第卷第! 期 - 6)* % '*%! 3 纤维低脂饮食增加体力活动每天进行 / 最大耗氧量强度的有氧运动至少且每周尽量多的 4 天数进行体力活动同时注意心理调节减轻精神压力保持心理平衡药物治疗药物治疗原则在纠正不良生活方式的同时还要注意降压药物的合理使用药物选用的原则包括停用干扰血压的药物正确地使用利尿剂同时注意合理的联合用药包括单片固定复方制剂以达到最大降压效果和最小不良反应在药物治疗中应尽量应用长效制剂以有效控制夜间血压晨峰血压以及清晨高血压提供! 的持续降压效果另外必须遵循个体化原则根据患者具体情况和耐受性选择适合患者的降压药物药物治疗方法需要联合种不同降压机制的药物应选择长效或固定复方制剂以减少给药次数和片数酌情将全天用药一次或分成早晚服用以控制全天血压避免使用影响降压效果的药物或减至最低剂量表药物名称非麻醉性镇痛药拟交感胺类药物兴奋剂过量酒精口服避孕药糖皮质激素环孢素促红细胞生成素天然甘草中药成分麻黄表影响降压效果的药物种类非甾体类抗炎药包括阿司匹林选择性环氧合酶抑制剂去充血剂减肥药盐酸西布曲明可卡因哌甲酯右苯丙胺苯丙胺去氧麻黄碱莫达非尼治疗药物的选择对于高肾素及高交感活性以心率及血浆肾素活性作为基本判断标准的患者以肾素血管紧张素系统阻断剂 % & ) 5 %2'( 血管紧张素转换酶抑制剂 & + % & ) 5 %'- 或血管紧张素受体拮抗剂 & % * %5 7 %'2: 和受体阻滞剂为主对于容量增高高盐饮食老年北方人群或以! 尿钠排泄作为基本判断指标及循环 2''( 低下的患者以钙拮抗剂和利尿剂为主其中对于摄盐量大的患者在强调严格限盐的同时适当增加噻嗪类利尿剂的用量对于 "2 的患者应采用襻利尿剂非透析的肾功能不全的患者由于 2'( 的使用或剂量受限应增加钙拮抗剂的剂量甚至将二氢吡啶类与非二氢吡啶类钙拮抗剂合用对于肥胖患者应增加 2'( 的剂量以收缩压升高为主或老年患者钙拮抗剂应加量通常的三药联合方案推荐 2'( D 钙拮抗剂 D 噻嗪类利尿剂血压仍不能达标时可以考虑加用螺内酯需要评估肾功能和潜在高血钾的风险或联合受体阻滞剂受体阻滞剂或受体阻滞剂血压仍不能达标时可乐定利血平等中枢神经抑制药物可作为联合方案的第五种降压药物的选择! 降压药物使用的原则 26 的基本药物治疗应以 2'( '2: 或 '- 联合钙拮抗剂再联合噻嗪类利尿剂的三联治疗方案为主因为此种联合方案存在机制上的合理性符合一般高血压患者的治疗在此基础上如血压仍不能达标可依据患者的临床特点联合其他的降压药物包括受体阻滞剂受体阻滞剂或受体阻滞剂以及醛固酮拮抗剂等药物治疗流程见图在三联的治疗方案中药物剂量应为常规或双倍的可耐受剂量在多药联合治疗的方案中建议寻求疗效叠加不良反应少依从性高的方案可由有经验的专科医生协助选择治疗依从性评估药物调整阶段每! 周随诊次通过与患者和家属交谈了解服药种类数量频率和时间并根据每次处方的药量和患者取药的频率计算服药依从性耐心听取患者对用药方案的意见并予以针对性的调整是提高治疗依从性的有效方法服用受体阻滞剂者测定心率服用受体阻滞剂者测定立位时血压变化服用利尿剂者观察血尿酸血钾的变化等均有助于判断服药的依从性情况药物疗效以及安全性评估除诊室血压外需结合家庭自测血压和 ':.8 评估降压疗效根据患者服药频率和时间确定家庭自测血压的次数和时间对于血压波动性大的患者应嘱咐患者在每次服药前清晨午前傍晚睡前测量血压并记录结果并携带就诊对于诊室血压与家庭自测血压不符血压波动明显需要了解夜间血压情况和全天血压平稳情况时推荐进行!!3 ':.8 了解患者的任何不适尤其是体位性头晕黑蒙询问患者对治疗药物的耐受情况和不良反应肾功能受损且应用 2'( 醛固酮拮抗剂合并襻利尿剂治疗的患者必须定期测定血钾和血肌酐计算 "2 有创介入治疗由于 26 患者心血管风险明显增加控制血压是治疗的重要环节和目标 26 患者在进行规范合理的强化治疗干预后仍有部分患者的血压控制不满意近年以肾动脉交感神经射频消融术

4 ! 中华高血压杂志年! 月第卷第! 期 - 6)* % '*%! 注 26 难治性高血压 2'( 肾素血管紧张素系统阻断剂图 #26 药物治疗选择流程图 % # %+ 2$ 为代表的介入性治疗逐渐引起人们的关注有望成为药物治疗控制不良的 26 患者的一种新的治疗方法由于肾交感神经过度激活是高血压发病和维持的重要病理生理基础并且肾交感神经纤维进出肾脏绝大部分经肾动脉主干外膜这一解剖特点决定了 2$ 可选择性消融大部分肾交感神经纤维通过插入肾动脉的射频导管释放能量透过肾动脉的内中膜选择性毁坏外膜的部分肾交感神经纤维从而达到降低肾交感神经活性的目的近年发表的几项小样本前瞻性研究 ()* ) 6 ()* )6 等表明 26 患者进行 2$ 术后多数患者近中期对治疗有反应定义为术后诊室收缩压降低 6& 而无明显的手术并发症术后降压药物使用的数量有所减少但一些患者仍需要多种降压药物控制血压该方法对于胰岛素抵抗睡眠呼吸暂停综合征室性心律失常慢性肾脏病等存在交感神经过度激活的疾病可能也有一定的疗效但仍需要更大规模的有针对性的研究以及更长期的随访来确定其有效性和安全性对于临床上明确判断为真性 26 患者无法耐受多种降压药物联合治疗或治疗依从性很差的高血压患者在知情同意下可考虑行 2$ 实施方法以及入选标准详见欧洲高血压协会 2$ 立场文件临床建议 26 患者的血压水平需采用诊室血压测量结合家庭自测血压和! 动态血压检测的方法共同确定在此基础上对于已采用种以上最佳剂量最合理配比的联合治疗方案包括利尿剂治疗至少月后血压仍然在目标水平以上方可确定为 2626 患者应评估降压药物治疗的合理性依从性应筛查

5 中华高血压杂志年! 月第卷第! 期 - 6)* % '*%! 鉴别产生血压控制不良的原发因素和继发因素以鉴别出真性 26 对于糖尿病心力衰竭冠状动脉性心脏病冠心病脑卒中慢性肾脏病等多个器官受损以及多种疾病并存的 26 患者需综合干预多种危险因素以及更积极地控制血压在药物控制血压的同时需坚持限盐有氧运动戒烟降低体质量为主的强化生活方式性治疗采用优化的药物联合方案钙拮抗剂 D2'( D 利尿剂以及最佳的可耐受的治疗剂量在此基础上如血压仍不能控制在靶目标水平可根据患者的个体临床情况加用醛固酮拮抗剂肾功能允许的情况下或受体阻滞剂受体阻滞剂或受体阻滞剂以及中枢神经系统拮抗药物经高血压专业医师的指导或在其诊断治疗下确定为药物控制不良的 26 或不能耐受! 种以上药物治疗治疗依从性很差且存在心血管高风险的 26 在患者充分知情同意的基础上可考虑严格按照 2$ 入选标准进行 2$ 治疗但鉴于 2$ 还处于研究阶段以及我国还缺乏长期随访的结果因此需谨慎慎重严格遵循操作规程有序地开展 2$ 治疗 26 诊断治疗流程见图注 26 难治性高血压 2$ 肾动脉交感神经射频消融术图 $26 诊断治疗流程图结束语 26 是一种导致心脑血管疾病进展的高血压现象明确的诊断和有效的治疗至关重要但需要仔细甄别病因其中药物治疗剂量不足及不合理用药时间不合适以及生活方式不良治疗依从性差等均是重要的原因继发性高血压也会导致血压难以控制 ':.8 及家庭自测血压对于明确 26 患者的血压水平至关重要因此需作为重要的诊断手段严格的生活方式干预可改善血压而合理最佳可耐受剂量的多种药物联合治疗包括利尿剂是控制血压的关键其中利尿剂螺内酯受体阻滞剂及中枢神经拮抗剂的应用不容忽视对于药物控制无效的真性 26 患者介入性 2$ 技术可能是一种有效的治疗方法但是因其还处于研究阶段需严格选择适应证按操作规程慎重有序开展同时提倡有计划的前瞻性研究共识顾问刘力生王海燕高润霖共识专家按姓氏拼音排序陈鲁原陈纪言陈韵岱

6 中华高血压杂志年! 月第卷第! 期 - 6)* % '*%! 高平进葛均波霍勇蒋雄京李虹伟李南方李学旺李勇卢成志牟建军谌贻璞孙宁玲陶军王继光王建安王伟民王文王玉吴海英吴兆苏谢良地严晓伟曾春雨张抒扬张宇清赵连友祝之明执笔专家孙宁玲霍勇王继光李南方陶军李勇严晓伟蒋雄京李学旺共识秘书喜杨马为参考文献 - $' $ 9 %( 2 )* % #& + # % ' % ' % 6 % ' *% # % & 5 #*% % % % 6)* % 3!!4 中国高血压防治指南修订委员会中国高血压防治指南中华高血压杂志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中国血压测量工作组中国血压测量指南中华高血压杂志 4 '.5 '( - ; & + %; & 5 #+# # & % )* % ) % + ; 6)* %!! % ( :<7" ; & % # 5 #*% % ) % # # % # % 6)* %! 3333!!- 5 ' :7% : 7 62 % & #5 # *% + # + # % & 5 #*% % & 5 #*% % # *%&% %# & + % *% *% + # + # % & 5 #*% % -% *% '8' " 8%7 # $8 % &% ' 8# % # ; % 5 #*% % # ) )* % # 5 # )* % 6)* %! % 8(7 "8'%# $'(6 # % 5% + % % &% * # # # 7 5 #*% % 5&% * ) $'(6 # % ' % 8 # 43 ( & %$28%7 # $( &# ' (# % % )* % + * % #; + % & ) 5 % # # 6)* % '** 8%,5% 7 ' % # %)* % 5 #*% % $'(6 5% + % % &% * & 8 #44! 4<77." %).- % ' % & % 9 % 5 #*% % # + % % )* % %* ) ' % ' % ; + % )* % & 8 # 44!! (.- '> > %5 9 % 5 #*% % ) % # # % # % ' % 8 #!4 %#? 7 ( 8 %* % #) 5 ) # %* ( ) 6)* % 5 ) ## % % % ) * % 6)* %! $: " %8 % # )* % + % # %+ '. ) 2 & &% -*. ) 432! <% 6( 8 5 % 2 - %5 #% )* # %+ %% )* % % ) #*% *% * % #) 4 4 3!(* )6 + & % - %5 #% )* # %+ %% )* % # %5 ) 5 #*% % % #! 6)* % 44 %8$<% 6(5 7.' 2 )* # %+ * ; % % )* % ()* )6 % # # % # % 收稿日期 3 责任编辑陈小明

对象方法

对象方法艾永飞赵连友章燕薛玉生赵小燕侯小玲景晓娟高血压血管加压素一氧化氮氨氯地平替米沙坦对象方法统计学处理一般资料及血压各组药物降压效果比较表治疗前后各组血压心率的比较用药时间和剂量对血压达标率的影响表用药时间和剂量对各组血压达标率的影响治疗前后各组血浆含量的变化图治疗前后各组血浆含量的变化治疗前后各组血浆含量的变化图治疗前后各组血浆含量的变化