:http://www.chimei.org.tw/main/right/right01/cmh_department/55500/index.htm :06-2812811 奇 美 藥 訊 九 十 九 年 七 月 十 七 日 第 九 十 九 期 發 總 電 行 編 話 人 輯 : 邱 奇 仲 美 慶 醫 院 藥 物 主 轉 諮 編 詢 : 藥 劑 網 址 永 53102( 奇 部 美 地 址 : 台 藥 南 縣 永 康 市 中 華 路 訊 號 永 901 室 ( 康 柳 營 院 區 柳 台 / ) ) 73101( 營 南 縣 柳 營 鄉 太 康 村 號 柳 營 康 院 區 ( ) 201 ( ) ) E-MAIL:druginfo@mail.chimei.org.tw Chimei Foundation Hospital Drug Bulletin 本 期 目 錄 藥 物 治 療 器 官 移 植 後 CMV 感 染 之 評 估 與 治 療 妊 娠 高 血 壓 的 藥 物 治 療 永 康 院 區 吳 家 雯 藥 師 柳 營 院 區 陳 惠 君 藥 師 98 年 度 7-12 月 永 康 院 區 ADR 通 報 統 計 1
器 官 移 植 後 CMV 感 染 之 評 估 與 治 療 永 康 院 區 吳 家 雯 藥 師 壹 前 言 1,2 Cytomegalovirus(CMV) 感 染 一 直 是 器 官 移 植 病 人 最 主 要 的 病 毒 感 染 問 題, 不 僅 增 加 病 人 罹 病 率 移 植 器 官 喪 失 功 能, 甚 至 導 致 移 植 病 人 死 亡 影 響 器 官 移 植 病 人 受 到 CMV 感 染 的 因 素 包 括 : 器 官 和 受 體 本 身 是 否 在 移 植 前 已 遭 受 感 染 病 毒 量 免 疫 抑 制 的 程 度 其 中 免 疫 抑 制 劑 的 使 用 會 影 響 CMV 感 染 的 嚴 重 度, 例 如 : 多 次 使 用 高 劑 量 類 固 醇 接 受 抗 淋 巴 細 胞 製 劑 (antilymphocyte preparations) 或 單 克 隆 抗 體 (OKT3) 治 療 人 類 白 血 球 組 織 抗 原 (human leukocyte antigen, HLA) 配 對 較 差 使 用 屍 體 器 官 移 植 接 受 已 有 CMV 感 染 的 器 官 移 植 的 病 人, 比 較 容 易 受 到 較 嚴 重 的 CMV 感 染 對 於 器 官 移 植 病 人 CMV 感 染 的 預 防, 目 前 主 要 採 用 的 有 universal prophylaxis 和 preemptive prophylaxis 兩 種 措 施 ; 在 治 療 方 面, 除 了 抗 病 毒 藥 物 的 使 用 外, 降 低 抗 排 斥 藥 物 的 劑 量 也 是 需 要 被 考 慮 的 重 點 CMV 感 染 不 僅 直 接 引 起 發 燒 白 血 球 和 血 小 板 低 下 等 病 毒 誘 發 的 症 狀, 還 會 間 接 引 起 移 植 器 官 的 急 慢 性 排 斥, 影 響 移 植 器 官 存 活 率, 讓 移 植 病 人 容 易 受 到 伺 機 性 感 染 或 多 重 感 染 的 危 險 雖 然 在 預 防 性 抗 病 毒 感 染 的 藥 物 使 用 下, 確 實 降 低 了 移 植 病 人 CMV 感 染 的 罹 病 率 和 死 亡 率, 但 感 染 型 態 卻 從 早 發 型 (early-onset, 移 植 後 三 個 月 內 發 生 ) 轉 變 為 遲 發 型 (delayed-onset, 停 止 預 防 性 抗 病 毒 藥 物 使 用 後 1 至 3 個 月 內 發 生 ) 或 晚 發 型 (late-onset, 移 植 超 過 一 年 後 發 生 ) 感 染 尤 其 是 高 危 險 病 人 族 群, 在 停 止 預 防 性 用 藥 後, 還 是 有 高 達 30% 的 病 人 會 發 生 遲 發 型 ( delayed-onset ) 或 晚 發 型 (late-onset) 感 染 貳 CMV 感 染 的 進 程 與 對 移 植 病 人 2,3,5 的 影 響 雖 然 病 毒 在 大 多 數 人 體 內 是 以 潛 伏 的 狀 態 存 在, 但 在 某 些 情 況 下, 例 如 : 發 炎 細 胞 激 素 的 釋 放 (cytokine release) 免 疫 抑 制 或 異 體 刺 激 時, 會 導 致 病 毒 的 活 化 複 製 移 植 病 人 則 可 能 經 由 受 感 染 的 器 官 移 植 或 輸 血 而 遭 受 初 次 或 再 次 病 毒 的 感 染 病 人 在 移 植 後, 如 未 採 取 預 防 感 染 的 措 施,CMV 的 感 染 通 常 會 在 移 植 後 三 個 月 內 發 生, 尤 其 是 肝 臟 腸 肺 臟 移 植 的 病 人, 受 到 CMV 感 染 的 危 險 性 更 高 2
參 受 CMV 感 染 風 險 的 評 估 2,3 移 植 病 人 受 到 CMV 感 染 的 機 率 是 由 許 多 危 險 因 子 共 同 影 響 病 毒 複 製 或 再 活 化 而 表 現 出 來 的 結 果 相 關 的 危 險 因 子 及 其 影 響 如 表 一 : 危 險 因 子 血 清 狀 態 免 疫 因 素 免 疫 抑 制 的 程 度 接 受 器 官 者 與 器 官 的 狀 態 病 毒 因 素 表 一 : 移 植 病 人 受 到 CMV 感 染 的 危 險 因 子 容 易 導 致 CMV 病 毒 感 染 的 相 關 狀 態 血 清 帶 原 的 移 植 器 官 和 未 受 感 染 的 器 官 接 受 者 移 植 器 官 和 器 官 接 受 者 皆 帶 原 器 官 接 受 者 和 移 植 器 官 的 人 類 白 血 球 組 織 抗 原 不 相 符 合 異 體 器 官 排 斥 作 用 接 受 誘 導 治 療 (induction therapy) 或 是 免 疫 抑 制 劑 的 使 用 接 受 移 植 的 器 官 種 類 ( 腸 肝 肺 的 移 植, 或 是 屍 體 器 官 有 較 高 的 風 險 ) 移 植 接 受 者 的 年 齡 非 首 次 移 植 輸 血 或 血 漿 置 換 γ- 免 疫 球 蛋 白 低 下 病 毒 量 高 或 合 併 其 他 病 毒 感 染 肆 CMV 感 染 之 臨 床 表 徵 及 診 斷 標 準 CMV 感 染 在 器 官 移 植 病 人 身 上 會 引 發 多 種 不 同 的 症 狀, 包 含 有 發 燒 白 血 球 低 下 肝 炎 肺 炎 食 道 炎 胃 炎 結 腸 炎 和 視 網 膜 炎 但 CMV 感 染 的 確 診 不 能 單 純 只 根 據 這 些 臨 床 的 表 徵, 必 須 配 合 分 離 出 CMV 的 檢 體, 偵 測 到 CMV 的 抗 原 或 DNA 來 做 診 斷 才 是 較 好 的 方 法 在 移 植 前 必 須 要 對 移 植 器 官 和 器 官 接 受 者 做 CMV 血 清 測 試, 主 要 是 測 量 特 異 性 較 高 的 anti-cmv IgG, 因 為 移 植 器 官 和 器 官 接 受 者 是 否 曾 經 遭 受 感 染 對 於 移 植 後 遭 受 感 染 危 險 的 評 估 和 治 療 策 略 上 有 相 當 大 的 影 響 在 CMV 感 染 的 診 斷 上, 以 抗 原 血 (antigenemia) 檢 測 和 PCR(polymerase chain reaction) 對 病 毒 量 的 檢 測 是 較 好 的 方 法, 同 時 在 決 定 是 否 採 用 預 防 性 投 藥 和 監 測 抗 病 毒 治 療 成 效 上, 也 是 最 重 要 的 檢 測 方 法 但 是 至 目 前 為 止, 全 球 尚 未 有 公 認 的 標 準 值 來 決 定 病 毒 含 量 超 過 某 指 標 和 疾 病 之 間 的 關 聯 性, 必 須 定 期 的 監 測 病 毒 含 量, 經 由 含 量 改 變 的 趨 勢 來 判 斷 病 情 是 否 得 到 控 制 在 國 際 認 可 的 測 量 標 準 被 訂 立 之 前, 個 別 的 醫 事 機 構 應 該 設 立 各 自 的 檢 測 標 準 藉 以 遵 循 伍 預 防 及 治 療 1,2 在 尚 未 發 生 CMV 感 染 之 前 先 給 予 預 防 性 的 措 施, 可 以 大 大 降 低 因 CMV 感 染 引 起 的 疾 病 和 死 亡 目 前 最 主 要 被 採 用 的 兩 種 預 防 措 施 為 universal prophylaxis 和 preemptive prophylaxis;universal prophylaxis 是 針 對 有 被 感 染 危 險 的 病 人 直 接 給 予 抗 病 毒 藥 物, 而 preemptive prophylaxis 則 是 在 病 毒 量 超 過 某 個 程 度, 但 尚 未 引 起 病 毒 感 染 的 症 狀 前, 開 1,4 3
始 給 予 抗 病 毒 藥 物 兩 種 方 式 的 優 劣 及 藥 物 使 用 的 選 擇 和 療 程, 茲 列 舉 如 表 二 照 護 的 醫 療 院 所 可 以 根 據 其 機 構 內 CMV 發 生 或 復 發 的 頻 率 替 移 植 病 患 做 追 蹤 監 測 的 能 力 抗 病 毒 藥 物 的 花 費 造 成 伺 機 性 感 染 的 機 率 移 植 器 官 的 排 斥 反 應 和 移 植 病 人 死 亡 率 等 因 素, 選 擇 最 適 合 的 預 防 方 式 表 二 :Universal prophylaxis 和 preemptive prophylaxis 的 比 較 優 點 缺 點 使 用 藥 物 及 療 程 Universal prophylaxis 較 少 伺 機 性 感 染 改 善 移 植 器 官 存 活 率 預 防 移 植 器 官 排 斥 增 進 病 人 存 活 率 減 少 時 常 檢 驗 的 花 費 發 生 晚 發 型 CMV 疾 病 的 機 率 較 高 用 藥 花 費 較 高 較 容 易 產 生 抗 藥 性 視 免 疫 抑 制 的 程 度, 通 常 使 用 藥 物 預 防 大 約 3 至 6 個 月 建 議 藥 物 為 : valganciclovir 靜 脈 注 射 或 口 服 的 ganciclovir valacyclovir 併 用 或 不 併 用 CMV 免 疫 球 蛋 白 根 據 不 同 器 官 的 移 植, 藥 物 的 選 擇 也 有 差 異 Preemptive prophylaxis 視 個 別 情 況 用 藥 減 低 用 藥 花 費 和 毒 性 需 每 週 抽 血 監 測 尚 未 有 公 認 可 供 參 考 的 檢 驗 數 值 範 圍 病 毒 複 製 太 快, 來 不 及 在 出 現 症 狀 前 檢 驗 偵 測 到 並 及 時 藥 物 治 療 無 法 預 防 病 毒 感 染 的 間 接 影 響 ( 例 如 : 移 植 器 官 和 病 人 本 身 的 存 活 率 ) 1. 醫 療 院 所 需 確 立 其 檢 驗 方 法 和 檢 驗 參 考 值 範 圍 2. 移 植 後 3 個 月 內 需 每 星 期 做 檢 驗 監 測 病 毒 量 3. 一 旦 檢 驗 確 定 感 染 到 達 設 定 的 程 度, 應 給 予 治 療 劑 量 的 valganciclovir 或 靜 脈 注 射 的 ganciclovir, 並 且 每 星 期 監 測 檢 驗 病 毒 量 1-2 次, 直 到 連 續 1-2 次 檢 驗 為 負 才 可 停 藥 4. 之 後 可 持 續 監 測 或 給 予 預 防 感 染 再 發 的 藥 物 4
在 治 療 方 面, 對 於 非 嚴 重 的 CMV 感 染, 第 一 線 的 治 療 建 議 是 使 用 口 服 valganciclovir 900mg q12h 或 靜 脈 注 射 ganciclovir 5mg/kg q12h 在 嚴 重 或 危 及 生 命 或 口 服 藥 物 無 法 達 到 理 想 濃 度 的 情 形 下, 則 以 靜 脈 注 射 ganciclovir 為 主 要 的 治 療 方 式 抗 病 毒 療 程 需 持 續 到 至 少 連 續 兩 個 禮 拜 檢 驗 結 果 均 低 於 參 考 值 範 圍, 接 下 來 1-3 個 月 應 給 予 口 服 valganciclovir 900mg qd 作 為 次 級 預 防, 並 且 要 定 期 做 病 毒 量 的 監 測 特 別 注 意 的 是, 抗 病 毒 藥 物 的 劑 量 均 需 依 照 病 人 的 腎 功 能 做 調 整 口 服 ganciclovir acyclovir valacyclovir 不 建 議 用 來 治 療 CMV 感 染, 另 外 CMV 免 疫 球 蛋 白 或 許 在 嚴 重 感 染 的 病 人 可 作 為 輔 助 性 的 治 療, 但 治 療 角 色 目 前 並 不 明 確 4. Emery VC: Investigation of CMV disease in immunocompromised patients. J Clin Pathol 2001;54:84-8. 5. Rubin RH: The pathogenesis and clinical management of cytomegalovirus infection in the organ transplant recipient: the end of the silo hypothesis. Curr Opin Infect Dis 2007;20:399-407. 陸 結 語 隨 著 免 疫 抑 制 劑 的 發 展, 移 植 成 功 率 也 大 幅 提 昇, 但 免 疫 抑 制 後 的 感 染 問 題 也 應 運 而 生 與 過 去 相 比, 雖 然 對 CMV 感 染 的 認 識 和 控 制 已 有 相 當 的 進 步, 但 是 在 制 訂 出 一 套 完 整 統 一 的 CMV 檢 測 方 式 如 何 解 決 晚 發 型 的 CMV 感 染 問 題, 如 何 在 抗 病 毒 藥 物 的 毒 性 和 使 用 免 疫 抑 制 劑 的 劑 量 之 間 取 得 平 衡 等 問 題, 未 來 還 是 需 要 更 多 的 研 究 來 指 引 最 佳 的 預 防 和 治 療 方 向 柒 參 考 文 獻 1. Kotton CN, Kumar D, Caliendo AM, et al.: International consensus guidelines on the management of cytomegalovirus in solid organ transplantation. Transplantation 2010;89:779-95. 2. Stratta RJ, Pietrangeli C, Baillie GM: Defining the risks for cytomegalovirus infection and disease after solid organ transplantation. Pharmacotherapy 2010;30:144-57. 3. Razonable RR: Epidemiology of cytomegalovirus disease in solid organ and hematopoietic stem cell transplant recipients. Am J Health-Syst Pharm 2005;62:S7-13. 5
妊 娠 高 血 壓 的 藥 物 治 療 壹 前 言 根 據 衛 生 署 統 計, 造 成 孕 婦 死 亡 的 三 大 原 因 分 別 為 : 高 血 壓 感 染 及 產 後 大 出 血, 其 中 以 妊 娠 過 程 所 導 致 的 高 血 壓 更 是 造 成 孕 婦 罹 病 率 及 致 死 率 的 第 一 位 目 前 造 成 妊 娠 高 血 壓 的 機 轉 尚 無 一 個 明 確 的 定 論, 平 均 發 生 率 約 為 10%, 通 常 出 現 在 懷 孕 後 期 1 一 旦 罹 患 了 妊 娠 高 血 壓, 不 但 生 產 前 後 出 現 併 發 症 及 死 亡 的 比 率 高 出 一 般 孕 婦 許 多, 嚴 重 的 話 還 會 導 致 胎 兒 發 育 遲 緩 胎 盤 剝 離, 甚 至 出 現 死 胎 的 危 險 因 此, 即 使 近 幾 年 來 產 檢 的 普 及 與 醫 療 的 進 步 使 得 妊 娠 高 血 壓 所 造 成 的 危 險 已 經 大 幅 下 降, 但 是 對 於 其 所 可 能 引 發 的 危 機, 仍 是 不 能 掉 以 輕 心 貳 妊 娠 高 血 壓 的 定 義 妊 娠 高 血 壓 ㄧ 般 是 指 經 過 至 少 兩 次 間 隔 六 小 時 以 上 的 血 壓 測 量, 有 符 合 以 下 一 或 二 的 情 況, 即 稱 之 為 妊 娠 高 血 壓 一 在 懷 孕 期 間 ( 通 常 發 生 在 懷 孕 後 期, 大 於 20 週 以 上 ), 孕 婦 的 收 縮 壓 高 於 140 mmhg 或 舒 張 壓 高 於 90 mmhg 二 以 孕 婦 懷 孕 前 的 平 常 血 壓 當 基 準, 假 如 懷 孕 後 收 縮 壓 增 高 30 mmhg 或 是 舒 張 壓 增 高 15 mmhg 參 妊 娠 高 血 壓 的 分 類 一 單 純 由 於 妊 娠 所 造 成 的 血 壓 升 高, 大 多 發 生 在 懷 孕 20 週 以 後, 血 壓 大 於 140 mmhg /90 mmhg, 又 可 分 為 三 類 : 1. 暫 時 性 高 血 壓 (gestational hypertension): 只 有 血 壓 升 高, 並 無 合 併 水 腫 或 蛋 白 尿 的 現 象, 生 產 後 血 壓 就 會 慢 慢 回 復 正 常 值 2. 子 癲 前 症 (preeclampsia): 除 了 血 壓 升 高 外, 且 有 水 腫 或 蛋 白 尿 的 現 象 2 2 柳 營 院 區 陳 惠 君 藥 師 3. 子 癲 症 (eclampsia): 有 癲 癇 的 情 況 產 生 二 慢 性 高 血 壓 : 懷 孕 之 前 就 有 高 血 壓 的 症 狀, 並 無 蛋 白 尿 或 水 腫 的 現 象 三 懷 孕 之 前 本 來 就 有 高 血 壓, 只 是 懷 孕 之 後 血 壓 更 高, 倂 有 水 腫 或 蛋 白 尿 的 現 象 肆 病 因 學 與 症 狀 發 生 妊 娠 高 血 壓 的 病 因 目 前 仍 不 清 楚, 一 般 推 測 可 能 和 遺 傳 免 疫 胎 盤 血 流 量 不 足 與 內 皮 細 胞 功 能 失 調 等 有 關, 誘 發 血 管 收 縮, 進 而 造 成 一 連 串 的 併 發 症 常 見 的 症 狀 有 高 血 壓 頭 痛 體 重 突 然 快 速 增 加 腹 部 疼 痛 血 小 板 減 少 視 覺 模 糊 全 身 水 腫 蛋 白 尿, 嚴 重 的 話 甚 至 會 造 成 視 網 膜 剝 離 HELLP syndrome (hemolysis,elevated liver enzyme, low platelet) 3 胎 盤 剝 離 胎 兒 生 長 遲 緩 或 胎 死 腹 中 此 時 若 倂 有 痙 攣 的 症 狀, 則 診 斷 為 子 癲 症 1 伍 危 險 因 子 2 造 成 妊 娠 高 血 壓 常 見 的 危 險 因 子 有 : 初 產 婦 有 家 族 妊 娠 高 血 壓 病 史 營 養 不 均 衡 多 胞 胎 葡 萄 胎 高 齡 產 婦 孕 婦 本 身 有 高 血 壓 糖 尿 病 肝 腎 功 能 不 佳 等 疾 病 陸 治 療 原 則 一 控 制 血 壓 至 安 全 範 圍 ( 收 縮 壓 : 130-150mmHg, 舒 張 壓 :80-100mmHg)2: 血 壓 一 旦 上 升 太 高, 會 產 生 許 多 併 發 症, 甚 至 有 中 風 的 危 機 3 目 前 並 沒 有 足 夠 的 證 據 證 明 何 種 降 血 壓 藥 物 對 孕 婦 最 有 效, 再 加 上 所 有 降 血 壓 藥 物 皆 能 通 過 胎 盤, 故 藥 物 的 選 擇 需 根 據 醫 師 的 臨 床 經 驗 病 患 的 狀 況 及 藥 物 所 帶 來 的 利 益 與 風 險 比 來 做 考 量 3 目 前 常 用 的 治 療 藥 物 如 下 : 1.Methyldopa: 為 α2-adrenergic agonist, 可 減 少 sympathetic outflow 而 降 低 血 壓 一 般 口 6
服 起 始 劑 量 為 250mg BID 到 TID, 維 持 劑 量 為 250mg-1000mg BID 到 TID, 每 日 最 大 劑 量 不 要 超 過 3g 懷 孕 分 級 為 B 級, 對 孕 婦 及 胎 兒 的 影 響 小, 故 最 常 被 使 用 常 見 的 副 作 用 為 疲 倦 口 乾 頭 痛 過 敏 及 肝 毒 性 1 2.Hydralazine: 為 週 邊 小 動 脈 血 管 擴 張 劑, 鬆 弛 血 管 平 滑 肌, 降 低 血 管 阻 力 進 而 達 到 降 壓 效 果 一 般 口 服 起 始 劑 量 為 25mg BID, 必 要 時 可 提 高 有 效 維 持 劑 量 至 每 天 50-200mg 若 用 於 急 性 高 血 壓 的 治 療,5mg 靜 脈 輸 注 1-2 分 鐘, 每 20-30 分 鐘 給 予 5-10mg, 直 到 累 積 劑 量 至 20mg 每 15 分 鐘 要 監 測 患 者 的 血 壓, 避 免 血 壓 降 太 低, 危 及 胎 兒 安 全 其 懷 孕 分 級 為 C 級, 動 物 實 驗 顯 示 有 致 畸 胎 的 可 能 性, 但 使 用 在 人 類 懷 孕 第 三 期 後 至 今 尚 未 發 現 嚴 重 的 副 作 用 產 生 常 見 的 副 作 用 為 心 搏 過 快 心 悸 頭 痛 噁 心 等 3.Labetalol:α 及 β receptor antagonist, 除 了 可 以 降 低 血 壓 之 外, 其 好 處 是 不 會 使 胎 盤 血 流 量 減 少, 降 低 子 癲 前 症 婦 女 血 小 板 的 消 耗, 增 加 胎 兒 肺 部 的 擴 張 作 用 與 成 熟 度 一 般 口 服 起 始 劑 量 為 100mg BID, 可 視 血 壓 變 化 每 隔 2-3 天 增 加 100mg 維 持 劑 量 為 200-400mg BID, 最 大 劑 量 為 2400mg/ 天 緩 慢 靜 脈 注 射 20mg 超 過 2 分 鐘, 之 後 每 10 分 鐘 給 予 40-80mg 直 到 達 到 期 望 的 血 壓 值 或 總 量 達 到 300mg 為 止 靜 脈 輸 注 速 率 為 每 分 鐘 2mg, 總 劑 量 範 圍 為 50-300mg 懷 孕 分 級 為 C 級, 其 安 全 性 與 methyldopa ㄧ 樣 比 β-blockers 引 起 較 少 的 IUGR (intrauterine fetal growth retardation; 子 宮 內 胎 兒 生 長 遲 滯 ) 4 4.β-blockers: 如 atenolol metoprolol propranolol, 但 因 β-blocker 會 引 起 母 體 與 胎 兒 二 者 血 管 阻 力 增 加, 減 少 胎 兒 血 流 的 供 應, 引 起 IUGR 及 SGA (small for gestational age infants) 的 風 險 較 高, 4 故 不 建 議 長 期 使 用 5.Calcium channel blockers:nifedipine 是 最 常 被 廣 泛 使 用 的 鈣 離 子 阻 斷 劑 懷 孕 分 級 為 C 級, 常 見 的 副 作 用 為 噁 心 嘔 吐 皮 膚 搔 癢 等 等 根 據 研 究 指 出 鈣 離 子 阻 斷 劑 相 較 於 hydralazine 較 不 易 有 造 成 持 續 性 高 血 壓 的 問 題 3 6.Diuretics: 因 可 能 會 造 成 子 宮 胎 盤 血 流 量 減 少, 加 上 考 量 分 娩 時 孕 婦 可 能 有 的 失 血 情 況, 不 建 議 長 期 使 用, 以 免 造 成 電 解 質 及 體 液 失 衡 5 通 常 僅 使 用 在 妊 娠 高 血 壓 併 發 心 臟 衰 竭 急 性 肺 水 腫 血 容 量 過 多 全 身 性 水 腫 或 伴 有 腹 水 的 情 況 另 一 方 面 須 注 意 的 是,ACEI (angiotensin-converting enzyme inhibitor) 及 ARB (angiotensinⅡ receptor blockers) 因 為 會 致 畸 胎, 造 成 胎 兒 及 新 生 兒 的 不 健 康 或 死 亡, 如 羊 水 過 少 腎 臟 衰 竭 IUGR, 故 不 可 用 於 妊 娠 高 血 壓 的 治 療 二 預 防 痙 攣 為 避 免 產 婦 在 懷 孕 期 間 生 產 期 間 及 產 後 24 小 時 內 發 生 痙 攣 的 現 象, 一 般 都 會 給 予 magnesium sulfate( 硫 酸 鎂 ) 來 當 作 抗 痙 攣 劑 根 據 一 項 研 究 結 果 顯 示, 使 用 硫 酸 鎂 來 當 作 抗 痙 攣 劑 能 有 效 減 低 一 半 以 上 子 癲 症 發 生 的 風 險 (P=0.00304), 降 低 46% 的 死 亡 率 6 但 因 硫 酸 鎂 的 治 療 濃 度 狹 窄 (4-7mEq/dL), 若 超 過 此 濃 度 會 造 成 膝 反 射 消 失 呼 吸 抑 制, 甚 至 會 造 成 全 身 麻 痺 癱 瘓, 心 跳 停 止 跳 動 而 導 致 死 亡, 使 用 時 須 小 心 監 測 三 終 止 懷 孕 1. 若 無 法 以 藥 物 控 制 病 情, 終 止 妊 娠 是 唯 一 的 治 療 方 式, 無 論 是 自 然 產 或 剖 腹 產, 生 產 完 後 所 有 症 狀 都 會 獲 得 緩 解 若 孕 婦 只 是 血 壓 稍 高, 或 可 用 藥 物 控 制 血 壓 在 正 常 範 圍 內 且 胎 盤 功 能 正 常 胎 兒 生 長 情 況 良 好, 則 可 等 足 月 才 生 產 2. 若 胎 盤 功 能 降 低, 血 流 阻 力 明 顯 升 高, 胎 兒 生 長 遲 滯, 可 測 胎 兒 成 熟 度, 若 成 熟 度 夠 則 可 提 早 分 娩 3. 嚴 重 子 癲 前 症 的 病 人 首 先 要 降 低 血 壓 控 制 生 命 跡 象, 等 情 況 穩 定 後 儘 快 讓 小 孩 子 生 產 出 來 ; 如 果 發 生 子 癲 症, 在 痙 攣 控 制 下 來 以 後 就 應 該 立 刻 終 止 懷 孕 柒 照 護 原 則 一 飲 食 控 制 : 補 充 高 蛋 白 飲 食, 補 充 流 失 的 蛋 白 質, 減 低 水 腫 的 危 險 勿 吃 太 鹹 或 含 鈉 量 高 的 食 物 ( 低 鹽 攝 取 ), 如 醃 製 品 加 7
工 食 品 二 臥 床 休 息 : 採 左 側 臥 可 減 輕 子 宮 壓 迫 下 腔 靜 脈, 使 靜 脈 回 流 增 加, 進 而 增 加 全 身 循 環 胎 盤 和 腎 血 流 灌 注 而 使 血 壓 下 降 三 適 度 運 動 及 充 足 的 睡 眠 四 觀 察 水 腫 : 正 常 在 懷 孕 末 期 孕 婦 會 有 足 部 水 腫 現 象, 但 妊 娠 高 血 壓 的 水 腫 會 出 現 在 第 二 妊 娠 期 ( 懷 孕 四 ~ 六 個 月 ) 且 擴 展 到 全 身 及 眼 瞼 五 自 行 監 測 血 壓 : 早 晚 各 測 一 次 血 壓 並 做 紀 錄, 若 擔 心 家 中 血 壓 計 與 醫 院 測 量 有 誤 差, 可 在 產 檢 時 帶 去 醫 院, 比 較 兩 者 差 距 做 校 正 六 按 時 產 檢, 有 異 常 時 及 早 就 醫 mild to moderate hypertension during pregnancy. The Cochrane Collaboration.January 2004. 5. Afifi Y and Churchill D.: Pharmacological treatment of hypertension in Pregnancy. Current Pharmaceutical Design 2003;9(21):1745-23. 6. John Wiley & Sons Ltd: Magnesium sulphate and other anticonvulsants for women with pre-eclampsia. The Cochrane Collaboration. February 2003. 捌 結 語 目 前 對 於 妊 娠 高 血 壓 的 藥 物 治 療 並 沒 有 一 個 明 確 的 準 則, 仍 須 依 據 醫 師 臨 床 經 驗 孕 婦 的 臨 床 狀 況 及 藥 物 風 險 與 效 益 的 評 估 來 選 擇 病 患 的 用 藥 雖 然 近 幾 年 隨 著 產 檢 的 普 及 與 醫 療 的 進 步, 妊 娠 高 血 壓 所 造 成 的 危 害 已 經 大 幅 下 降, 但 它 仍 是 婦 產 科 醫 師 的 一 大 挑 戰, 因 為 如 果 未 及 時 處 理 或 處 理 不 當 時, 所 導 致 的 後 果 常 常 會 造 成 無 法 彌 補 的 遺 憾 所 以 除 了 要 對 此 疾 病 有 所 認 知 之 外, 必 須 按 時 檢 查 且 遵 從 醫 師 的 日 常 生 活 指 導, 服 用 任 何 藥 物 前 可 詢 問 藥 師 的 意 見 同 時 要 多 注 意 自 身 情 況, 保 持 高 度 警 覺 性 以 維 護 自 己 及 寶 寶 的 安 全 玖 參 考 文 獻 1. John Wiley & Sons Ltd: Antihypertensive drug therapy for mild to moderate hypertension during pregnancy. The Cochrane Collaboration. November 2006. 2. Bethesda,Maryland: National High Blood Pressure Education Program Working Group on High Blood Pressure in Pregnancy. July 2000. 3. John Wiley & Sons Ltd: Drugs for treatment of very high blood pressure during prengnancy. The Cochrane Collaboration. March 2006. 4. John Wiley & Sons Ltd: Oral beta-blockers for 8
98 年 度 7-12 月 永 康 院 區 ADR 通 報 統 計 98 年 7-12 月 永 康 院 區 ADR 通 報 案 例 共 326 件, 茲 就 通 報 者 引 起 ADR 之 藥 品 分 類 ADR 症 狀 ADR 嚴 重 度 及 ADR 理 學 分 類 之 統 計 結 果 敘 述 如 下 : 壹 通 報 者 統 計 通 報 者 醫 師 藥 師 專 科 技 師 護 理 人 員 病 患 或 家 屬 件 數 ( 百 分 比 ) 141 (43.3%) 90 (27.6%) 72 (22.1%) 21 (6.4%) 2 (0.6%) 貳 引 起 ADR 之 藥 品 分 類 藥 品 分 類 抗 生 素 止 痛 劑 抗 癲 癇 用 藥 抗 腫 瘤 用 藥 其 他 件 數 ( 百 分 比 ) 136 (41.7%) 58 (17.8%) 27 (8.3%) 26 (8.0%) 79 (24.2%) 參 ADR 症 狀 分 類 症 狀 分 類 皮 膚 過 敏 反 應 血 液 系 統 反 應 腸 胃 系 統 反 應 神 經 系 統 反 應 其 他 件 數 ( 百 分 比 ) 230 (70.6%) 46 (14.1%) 11 (3.4%) 7 (2.1%) 32 (9.8%) 肆 ADR 之 嚴 重 度 ADR 嚴 重 度 * 件 數 ( 百 分 比 ) 無 0 輕 度 99 (30.4%) 中 度 220(67.5%) 7 (2.1%);ADR 分 別 為 : Haloperidol 5mg inj. 引 起 之 mycoclonic movement Allopurinol 100mg po 引 起 之 general skin leison Ketoroloc 30mg inj. 引 起 之 bronchospasm 重 度 Digoxin 0.25mg po 引 起 之 hyperkalemia, AV block Warfarin 5mg po 引 起 nystagmus(1 件 );pulmonary hemorrhage(1 件 ) Lamotrigine 50mg po 引 起 之 general skin leison Cyclophosphamide 200mg+ Epirubicin 10mg + Vincristin 1mg 引 起 之 pancytopenia 9
*ADR 嚴 重 度 指 標 : 1. 造 成 輕 微 不 舒 服 但 不 需 要 治 療 輕 度 2. 造 成 非 常 不 舒 服 但 不 影 響 住 院 天 數 3. 造 成 更 改 藥 物 的 原 因 4. 需 要 另 一 藥 物 來 矯 治 或 造 成 停 藥 中 度 5. 延 長 住 院 的 天 數 至 少 一 天 6. 造 成 需 要 住 院 的 原 因 7. 需 要 治 療 以 預 防 永 久 性 傷 害 或 轉 至 加 護 病 房 8. 造 成 胎 兒 畸 形 的 可 能 重 度 9. 造 成 永 久 性 傷 害 10. 有 致 命 的 可 能 伍 ADR 之 理 學 分 類 依 ADR 理 學 分 類 之 定 義 ( 如 下 所 述 ), 通 報 案 例 之 ADR 屬 於 Type A 有 26 件,Type B 有 300 件 引 起 Type A 反 應 之 藥 品 及 症 狀 如 下 : 藥 品 名 稱 / 給 藥 途 徑 件 數 ADR 症 狀 Aripiprazole 10mg po 1 tremor Digoxin 0.25mg po 1 hyperkalemia/av block Fentanyl 0.5mg inj 1 respiratory depression Haloperidol 5mg inj. 2 myoclonus(1 件 ); torsade de point(1 件 ) Idarubicin 5mg inj 1 chest tightness/heart failure Metformin 500mg po 1 lactic acidosis Metoclopramide 10mg inj. 3 大 舌 頭 / 臉 頰 僵 硬 (1 件 ) ; 坐 立 不 安 (1 件 ); tremor(1 件 ); Piperacillin 2gm inj. 1 diarrhea Spironolactone 25mg po 2 hyperkalemia Vinorelbine 20mg inj 1 leukopenia gum bleeding/gi bleedin/,subarachnoid Warfarin 5mg po 9 hemorrhage(1 件 ); bloody stool (2 件 ); nystagmus(1 件 ); bloody sputum (1 件 ); ecchymosis (3 件 ); pulmonary hemorrhage(1 件 ) Zolipidem 10mg po 1 agitation (Irinotecan 20mg + Fluorouracil 500mg) inj 1 encephalopathy (Cyclophosphamide 200mg + Epirubicin 10mg 1 pancytopenia + Vincristin 1mg) inj 10
ADR 之 理 學 分 類 標 準 : Type A (pharmacology): 屬 於 可 預 知, 與 藥 品 劑 量 有 關, 可 以 藥 理 作 用 來 解 釋 Type B (idiosyncratic): 屬 於 不 可 預 知, 與 藥 品 劑 量 無 關 ; 如 過 敏 反 應 或 特 異 體 質 11
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