疼痛性周围神经病 SZ.ppt

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1 疼 痛 性 周 围 神 经 病 上 海 华 山 医 院 神 经 科 蒋 雨 平

2 神 经 源 性 疼 痛 (neuropathic pain) 主 要 由 于 损 伤 了 神 经 系 统 周 围 神 经 背 根 背 神 经 节 或 中 枢 神 经, 造 成 了 神 经 源 性 疼 痛 综 合 征 神 经 源 性 疼 痛 综 合 征 可 单 纯 表 现 为 无 神 经 损 害 体 征 的 疼 痛 或 有 神 经 损 害 体 征 的 疼 痛 ( 部 分 或 完 全 性 感 觉 障 碍 ) 疼 痛 的 异 常 可 表 现 为 感 觉 过 敏 感 觉 倒 错 感 觉 异 常 感 觉 过 度 和 疼 痛

3 神 经 源 性 疼 痛 可 来 源 于 皮 质 丘 脑 脑 干 脊 髓 和 周 围 神 经 本 身 的 病 损, 也 可 由 周 围 组 织 影 响 这 些 部 位 而 造 成 疼 痛 疼 痛 性 癫 可 能 来 自 皮 质 卒 中 后 的 丘 脑 性 疼 痛 源 自 丘 脑 等 主 要 讨 论 周 围 神 经 病 造 成 的 疼 痛 神 经 源 性 疼 痛 发 病 率 较 高 1.5 % 的 美 国 人 群 患 过 本 病

4 临 床 表 现 疼 痛 性 周 围 神 经 病 有 阳 性 症 状 群 : 疼 痛 感 觉 过 敏 感 觉 异 常 ; 阴 性 症 状 群 : 体 检 发 现 部 分 或 完 全 性 感 觉 缺 失 此 外 尚 有 情 绪 和 睡 眠 障 碍, 甚 至 影 响 工 作 学 习 和 生 活

5 疼 痛 性 周 围 神 经 病 的 临 床 表 现 临 床 特 征 表 现 性 质 程 度 时 间 阴 性 感 觉 症 状 阳 性 感 觉 症 状 烧 灼 样 刀 割 样 刺 痛 钝 痛 酸 痛 搏 动 痛 从 轻 到 重 持 续 间 歇 或 两 者 感 觉 丧 失 痛 觉 减 退 振 动 觉 减 退 温 觉 减 退 自 发 性 疼 痛 尖 锐 和 针 刺 样 疼 痛 烧 灼 样 痛 休 克 样 痛 诱 发 性 疼 痛 痛 觉 过 度 : 痛 的 刺 激 诱 发 强 烈 疼 痛 正 常 非 疼 痛 性 刺 激 引 起 强 烈 疼 痛

6 发 病 机 制 疾 病 潜 在 激 活 改 变 感 受 器 A delta 和 C 纤 维 冲 动 电 压 阀 门 钠 通 道 学 说 : 1. 对 河 豚 毒 素 敏 感 的 钠 通 道 ( 正 常 传 导 ) 2. 河 豚 毒 素 不 敏 感 的 钠 通 道 后 者 仅 出 现 在 受 损 感 觉 神 经 中 其 电 活 动 产 生 慢 潜 伏 期 长 电 位 传 导 慢, 造 成 受 损 神 经 元 轴 索 中 有 这 种 异 常 缓 慢 的 落 后 于 正 常 电 活 动 的 电 位 传 导 神 经 节 的 短 路 后 向 中 枢 第 二 第 三 级 神 经 元 传 递 的 中 枢 波 增 加 这 种 中 枢 传 递 的 敏 感 化 增 加, 改 变 了 神 经 元 对 感 觉 传 入 的 敏 感 度 感 觉 阈 值 范 围 造 成 疼 痛 中 枢 传 递 的 敏 感 化 由 兴 奋 性 氨 基 酸 P 物 质 的 释 放 离 子 通 道 开 放, 使 细 胞 内 Ca 2+ 积 聚 等 造 成

7 正 常 感 觉 功 能 伤 害 性 刺 激 伤 害 性 感 受 器 后 角 神 经 元 痛 觉 神 经 损 伤 后 沿 轴 索 放 电 钠 离 子 通 道 无 刺 激 α- 肾 上 腺 受 体 痛 觉 神 经 损 伤 后 后 角 神 经 元 放 电 无 刺 激 痛 觉 非 刺 激 性 神 经 痛

8 局 部 下 行 控 制 后 角 神 经 元 至 大 脑 后 角 神 经 元 兴 奋 机 制 局 部 下 行 控 制 非 伤 害 性 或 伤 害 性 刺 激 抑 制 性 突 触 兴 奋 性 突 触 加 重 疼 痛 反 应 至 大 脑

9 神 经 痛 - 任 何 对 周 围 和 中 枢 的 痛 觉 通 路 损 害 的 病 理 因 素 都 可 以 引 起 疼 痛 周 围 神 经 的 疼 痛 的 机 理 是 复 杂 的 和 综 合 因 素 造 成 可 能 潜 在 的 疾 病 激 活 或 改 变 感 受 器 的 A delta 和 C 纤 维 传 入 冲 动 : 可 能 影 响 末 梢 神 经 根 内 的 这 些 小 纤 维 如 炎 性 过 程 中 的 刺 激 神 经 末 梢 处 某 些 传 递 的 膜 结 合 蛋 白 ( 如 形 成 钠 通 道 的 蛋 白 ) 积 聚 后 造 成 过 度 刺 激, 并 且 在 再 生 的 感 受 器 中 的 肾 上 腺 素 能 受 体 (alpha- adrenergic receptors) 处 叠 加, 过 度 刺 激 呈 持 续 性 最 终 这 些 感 受 器 上 的 异 常 活 动 成 为 背 根 内 中 枢 性 疼 痛 发 病 机 制 之 一 在 疼 痛 性 糖 尿 病 性 周 围 神 经 病, 再 生 的 无 髓 鞘 钎 维 与 神 经 源 性 疼 痛 产 生 有 关 C 钎 维 成 为 这 一 种 异 位 的 疼 痛 发 生 结 构

10 Pappagallo(1990) 将 疼 痛 性 周 围 神 经 病 分 为 交 感 神 经 联 络 的 疼 痛 (sympathetically miantianed pain) 和 交 感 神 经 无 联 系 的 疼 痛 (sympathetically independent pain) 两 类 这 两 类 疼 痛 也 可 伴 发 周 围 神 经 病 的 运 动 和 感 觉 障 碍 交 感 神 经 联 络 的 疼 痛 表 现 为 单 个 肢 体 远 端 的 烧 灼 痛, 十 分 剧 烈, 在 轻 触 或 寒 冷 刺 激 后 可 诱 发, 交 感 神 经 联 络 的 疼 痛 可 以 用 交 感 神 经 切 除 术 交 感 神 经 无 联 系 的 痛 表 现 为 全 身 性 疼 痛, 呈 发 作 性 的 自 发 性 灼 痛, 可 有 感 觉 异 常, 轻 触 或 寒 冷 很 少 诱 发 慢 性 交 感 神 经 无 联 系 的 疼 痛 治 疗 较 为 困 难 两 种 疼 痛 可 用 药 物 试 验 予 以 区 别 在 双 盲 条 件 下, 静 脉 注 射 酚 妥 拉 明 (Phentolamine), 可 使 交 感 神 经 联 络 的 疼 痛 缓 解 或 减 轻, 而 交 感 神 经 无 联 系 的 疼 痛 不 改 变

11 疼 痛 性 周 围 神 经 病 造 成 的 原 因 1. 局 限 性 疼 痛 : 1) 糖 尿 病 2) 神 经 卡 压 3) 缺 血 性 小 血 管 病 4) 胶 原 性 疾 病 ( 结 节 性 多 动 脉 炎 类 风 湿 性 关 节 病 系 统 性 红 斑 狼 疮 ) 5) 动 脉 病 变 ( 外 伤 手 术 血 栓 形 成 栓 塞 ) 6) 神 经 损 伤 后 神 经 瘤 7) 癌 性 神 经 病 8) 带 状 疱 疹 9) 神 经 根 的 肿 瘤 10) 自 发 性 疼 痛 11) 铅 中 毒 12) 梅 毒 13) 血 清 性 周 围 神 经 病 14) 神 经 痛 性 肌 萎 缩 15) 红 斑 性 肢 痛 症 16) 口 腔 烧 灼 综 合 征 17) 家 族 性 烧 灼 足 综 合 征 2. 全 身 性 疼 痛 : 1) 糖 尿 病 2) AIDS 3) 副 癌 综 合 征 4) 酒 精 中 毒 性 5) 骨 髓 瘤 6) 淀 粉 样 变 7) 急 性 炎 性 多 发 性 神 经 病 8) 转 移 癌 9) 中 毒 性 呋 喃 类 药 物 砷 铊 肼 苯 达 嗪 大 量 维 生 素 B 6 酒 精 成 瘾 10) 尿 毒 症 11) 自 发 性 12) Febry 病 13) 显 性 遗 传 性 感 觉 性 多 发 性 神 经 病

12 表 1 糖 尿 病 周 围 神 经 病 的 临 床 分 类 (Bansal 2006) 一 对 称 性 多 发 性 神 经 病 糖 尿 病 多 发 性 神 经 病 疼 痛 性 植 物 神 经 病 恶 病 质 消 瘦 性 疼 痛 性 神 经 病 (painful distal neuropathy with weigh loss dibelic cachexia ) 胰 岛 素 性 神 经 炎 酮 症 酸 中 毒 后 多 发 性 神 经 病 葡 萄 糖 耐 量 异 常 性 多 发 性 神 经 病 糖 尿 病 性 慢 性 炎 性 脱 髓 性 多 发 性 神 经 病 二. 非 对 称 性 周 围 神 经 病 神 经 根 和 丛 性 周 围 神 经 病 (Radiculoplexo neuropathies) 腰 骶 段 胸 段 颈 段 单 根 周 围 神 经 病 腕 部 神 经 病 肘 部 尺 神 经 病 腓 骨 小 头 腓 神 经 病 颅 神 经 病 糖 尿 病 性 近 端 神 经 病

13 糖 尿 病 性 神 经 病 的 临 床 表 现 糖 尿 病 性 远 端 型 对 称 性 多 发 性 表 现 四 肢 肢 远 端 对 称 Distal symmetrical pdyneuropathy 平 均 发 病 年 龄 59±9 岁, 男 : 女 约 为 2:1, 糖 尿 病 程 为 12±7 年 手 套 袜 子 样 感 觉 障 碍, 四 肢 腱 反 射 减 低 右 消 失, 其 中 以 髁 反 射 几 乎 均 消 失 或 明 显 减 退, 下 肢 振 动 觉 障 碍 或 消 失 在 糖 尿 病 性 感 觉 性 多 发 性 神 经 病 有 感 觉 性 共 济 失 调, 出 现 共 济 失 调 步 态 和 Romberg 征 阳 性 合 并 有 四 肢 远 端 的 肌 力 减 退 肌 肉 萎 缩 腱 反 射 消 失 或 明 显 减 退 病 程 长 久 者 四 肢 远 端 常 有 皮 肤 发 冷 色 素 沉 着 干 燥 等 营 养 障 碍 晚 期 严 重 病 例 有 神 经 源 性 关 节 缺 血 性 坏 疽 和 足 部 溃 疡 足 部 溃 疡 和 坏 疽 可 以 致 死, 这 种 坏 疽 发 生 率 仅 为 0.3%

14 一 旦 损 害 轴 索 后, 分 为 大 纤 维 神 经 病 (large fiber neuropathy) 和 小 纤 维 神 经 病 (Small fiber neuropathy) 大 纤 维 神 经 病 的 临 床 特 点 是 痛 觉 触 觉 压 觉 振 动 觉 和 关 节 位 置 觉 均 消 失 晚 期 出 现 感 觉 性 共 济 失 调 神 经 传 导 速 度 缓 慢 可 影 响 肌 力, 日 常 活 动 能 力 下 降 生 活 质 量 降 低 小 纤 维 神 经 病 有 烧 灼 样 疼 痛, 痛 温 觉 减 退 常 伴 有 明 显 自 主 神 经 损 害 的 表 现 神 经 传 导 速 度 正 常

15 疼 痛 性 多 发 性 神 经 病 5.6%~10% 糖 尿 病 患 者 有 强 烈 的 持 续 性 疼 痛 在 大 腿 小 腿 或 远 端 有 闪 电 样 疼 痛 在 活 动 抚 摸 接 触 衣 服 等 使 疼 痛 加 重, 十 分 难 受 诉 述 犹 如 闪 电 痛 夜 上 加 重

16 糖 尿 病 性 肌 萎 缩 不 对 称 性 近 端 糖 尿 病 性 神 经 病 又 称 糖 尿 病 性 近 端 神 经 病 均 发 生 于 老 年 患 者 (50 岁 以 上 ) 大 多 发 病 前 并 不 知 道 有 糖 尿 病, 神 经 疾 病 发 现 后 才 确 诊 为 糖 尿 病 Ⅱ 型 糖 尿 病 合 并 本 征 比 Ⅰ- 型 多 见

17 单 侧 糖 尿 病 性 肌 萎 缩 表 现 的 糖 尿 病 性 神 经 根 神 经 丛 病 急 性 起 病 以 单 侧 下 肢 为 多 见 出 现 一 侧 下 肢 近 端 无 力 逐 渐 加 重, 严 重 时 有 肌 萎 缩 累 及 的 下 肢 的 膝 髁 反 射 可 消 失 或 减 退 无 Babinski 征 脑 脊 液 中 蛋 白 含 量 可 以 增 高 周 围 神 经 活 检 有 轴 索 变 性 肌 电 图 示 神 经 根 或 丛 的 损 害 病 情 可 自 限, 预 后 较 好

18 胰 岛 素 性 神 经 炎 (insulin neuritis) 又 称 急 速 控 制 血 糖 后 的 急 性 疼 痛 性 神 经 病 (acute painful neuropathy ) 发 病 于 血 糖 高 达 18mmol/L 以 上 的 依 赖 胰 岛 素 型 或 非 依 赖 胰 岛 素 型 的 糖 尿 病 患 者 用 胰 岛 素 治 疗 血 糖 迅 速 恢 复 正 常 范 围 后 约 5 周 (2~8 周 ), 出 现 肢 体 疼 痛 疼 痛 以 下 肢 为 主, 十 分 严 重 呈 烧 灼 样 疼 痛, 可 伴 其 它 异 常 不 适 感 觉, 晚 上 或 衣 被 触 摸 后 疼 痛 加 重 体 检 时 感 觉 可 正 常 或 有 轻 微 的 下 肢 远 端 触 觉 温 觉 等 浅 感 觉 减 退 除 髁 反 射 消 失 外, 无 肌 力 减 退, 肌 萎 缩 表 现 周 围 神 经 传 导 速 度 正 常 周 围 神 经 活 检 有 慢 性 神 经 损 害 和 再 生 ; 也 可 有 神 经 外 膜 的 血 管 病 变 的 表 现 如 小 动 脉 减 少 扭 曲 或 动 静 脉 瘘 和 新 生 血 管

19 葡 萄 糖 耐 量 异 常 性 多 发 性 神 经 病 Singleton 等 (2001) 报 道 89 例 原 因 不 明 的 多 发 性 神 经 病 患 者 均 同 时 伴 有 空 腹 血 糖 糖 化 血 红 蛋 白 (Alc) 或 OGTT 的 糖 耐 量 异 常 的 三 项 中 一 项 其 中 28 例 (31%) 最 后 证 实 为 糖 尿 病 15 例 糖 耐 量 异 常 的 患 者 中 肯 定 有 疼 痛 性 感 觉 性 神 经 病 7 例, 感 觉 运 动 性 神 经 病 8 例 89 例 中 的 46 例 最 后 否 定 患 有 糖 尿 病

20 腕 管 内 容 物 腕 管 顶 为 腕 横 韧 带, 底 为 月 骨, 头 状 骨, 桡 侧 为 舟 骨 大 多 角 骨 ; 尺 侧 为 三 角 骨 豌 豆 骨 鈎 骨, 其 中 有 9 条 屈 肌 腱 和 正 中 神 经

21 腕 管 综 合 征 正 中 神 经 在 腕 管 内 卡 压 病 因 :Colles: 骨 折 小 骨 脱 位 韧 带 增 厚 肌 腱 炎 症 肿 瘤, 血 肿 等 患 者 可 以 出 现 桡 侧 三 个 半 手 指 掌 侧 感 觉 异 常, 呈 烧 灼 样, 麻 木 样 感 觉 夜 间 疼 痛 明 显, 常 因 此 而 痛 醒 不 能 入 睡 在 做 某 些 与 屈 腕 有 关 的 动 作 时, 可 加 重 症 状 患 者 还 可 以 出 现 大 鱼 际 肌 萎 缩, 拇 指 对 掌 功 能 障 碍, 握 力 下 降

22 腕 管 综 合 征 的 诊 断 试 验 Phalen 试 验 : 两 臂 平 举, 屈 肘 90, 腕 关 节 极 度 掌 屈 1min, 患 者 桡 侧 手 指 即 可 出 现 麻 木 和 感 觉 异 常 拇 指 压 迫 试 验 拇 : 拇 指 直 接 压 迫 腕 部 正 中 神 经 30s, 患 者 可 出 现 手 部 正 中 神 经 感 觉 分 布 区 的 麻 木 和 疼 痛 止 血 带 试 验 : 将 血 压 计 袖 带 置 于 腕 部, 充 气 达 20kPa, 持 续 30s, 出 现 桡 侧 手 指 麻 木 为 阳 性 腕 部 Tinel 征 阳 性 : 叩 击 腕 部 正 中 神 经 出 现 放 射 感 肌 电 图

23 尺 侧 副 韧 带 尺 神 经 肱 骨 内 上 髁 尺 骨 鹰 嘴 尺 管 支 持 带 尺 侧 腕 屈 肌

24 肘 管 综 合 征 肘 管 综 合 征 在 上 肢 神 经 卡 压 综 合 征 中 占 第 2 位, 仅 次 于 腕 管 综 合 征 病 因 : 尺 神 经 滑 脱, 创 伤 性 职 业, 脱 位, 骨 折, 关 节 炎, 局 部 解 剖 异 常 环 小 指 麻 木 不 适, 早 期 间 歇 性 出 现, 于 屈 肘 时 加 重, 夜 间 常 因 麻 木 疼 痛 而 惊 醒 检 查 时 可 发 现 尺 神 经 支 配 区 的 环 指 尺 侧 半 小 指 以 及 手 背 和 手 掌 尺 侧 感 觉 障 碍, 出 现 刺 痛 感 觉 过 敏 或 感 觉 丧 失 尺 神 经 支 配 的 肌 肉 肌 力 减 退, 肌 肉 萎 缩, 小 指 处 于 外 展 位, 内 收 不 能, 分 指 并 指 无 力, 晚 期 出 现 环 小 指 爪 形 指 畸 形, 尺 神 经 支 配 的 手 内 在 肌 萎 缩, 掌 骨 突 出 尺 侧 腕 屈 肌 的 肌 力 可 以 下 降

25 肘 管 综 合 征 的 检 查 1. 屈 肘 试 验 阳 性 将 肘 关 节 极 度 屈 曲 持 续 1min, 患 手 尺 侧 出 现 感 觉 异 常 2. 肘 部 往 往 可 以 触 及 尺 神 经 增 粗 或 梭 形 膨 大, 有 时 可 触 及 肘 管 内 囊 肿 或 肿 物 3. 肘 部 Tinel 征 阳 性 4. 肌 电 图

26 腕 尺 管 的 结 构 入 口 呈 三 角 形, 由 豌 豆 骨 尺 侧, 腕 掌 侧 韧 带 浅 面 和 腕 横 韧 带 后 侧 的 横 向 面 组 成

27 腕 尺 管 综 合 征 腕 尺 管 综 合 征 是 尺 神 经 在 腕 尺 管 内 受 到 卡 压 而 引 起 的 伴 有 手 部 感 觉 和 运 动 障 碍 的 综 合 征, 亦 称 Guyon 管 综 合 征 尺 神 经 深 浅 支 同 时 卡 住 : 出 现 腕 部 尺 侧 的 胀 痛 和 刺 痛, 夜 间 加 重 环 指 尺 侧 和 小 指 掌 侧 的 感 觉 减 退 小 鱼 际 肌 肌 力 减 退, 全 部 骨 间 肌 及 第 3 4 蚓 状 肌 以 及 拇 收 肌 与 拇 短 屈 肌 深 头 的 无 力 或 瘫 痪 尺 神 经 深 支 卡 住 : 除 小 指 展 肌 外, 尺 神 经 支 配 手 肌 无 力 瘫 痪 感 觉 正 常 尺 神 经 上 部 卡 住 ( 小 指 对 掌 肌 处 ),, 小 鱼 际 功 能 外 其 余 肌 瘫 痪, 感 觉 正 常

28 桡 管 的 解 剖 结 构

29 桡 管 综 合 征 病 因 :Frohse: 弓 压 迫, 桡 侧 腕 短 伸 肌, 血 管 异 常 纤 维 束 压 迫, 肘 关 节 脱 位 Monteggia 骨 折 占 位 关 节 炎 局 封 的 药 物 表 现 : 岁, 反 复 用 旋 转 前 臂 的 工 作 运 动, 利 手 为 主 疼 痛 常 为 其 主 要 表 现, 通 常 也 是 患 者 惟 一 的 症 状, 疼 痛 为 钝 痛 患 者 常 自 述 前 臂 近 端 桡 侧 疼 痛, 可 向 腕 背 部 放 射 上 肢 活 动 尤 其 是 前 臂 反 复 旋 转 活 动 可 使 症 状 加 重 夜 间 疼 痛 明 显 严 重 者 常 常 在 夜 间 被 痛 醒 桡 管 综 合 征 为 桡 神 经 主 干 受 压 迫, 临 床 上 不 仅 有 运 动 障 碍, 而 且 有 感 觉 障 碍, 主 要 为 前 臂 近 端 疼 痛, 虎 口 区 的 麻 木, 可 以 出 现 运 动 障 碍 而 骨 间 背 侧 神 经 卡 压 综 合 征 为 骨 间 背 侧 神 经 被 压 迫, 往 往 单 纯 出 现 运 动 障 碍, 主 要 为 前 臂 伸 肌 肌 力 减 退 甚 至 瘫 痪

30 桡 管 综 合 征 检 查 1. 桡 管 压 迫 试 验 : 肱 骨 外 上 髁 下 3-4cm 相 当 于 Frohse 弓 水 平, 桡 神 经 表 面 有 压 痛 2. 抗 阻 力 旋 后 试 验 : 在 伸 肘 位 时, 前 臂 抗 阻 力 旋 后 也 可 以 引 起 桡 管 表 面 疼 痛 3. 肌 电 图

31 臀 上 皮 神 经 L1-3 骶 棘 肌 皮 下 段 越 过 髂 嵴 骨 纤 维 管 臀 部

32 臀 上 皮 神 经 卡 压 综 合 征 腰 肌 纤 维 炎, 无 菌 炎 症, 外 伤 等 腰 臀 部 弥 散 性 疼 痛, 向 臀 下 方 及 腘 窝 放 射, 弯 腰 行 走 与 坐 起 时 疼 痛 加 重, 严 重 时 需 双 手 扶 物 才 能 坐 起 髂 前 上 棘 与 髂 后 上 棘 连 线 中 点 下 方, 有 明 显 压 痛 点 无 其 他 根 性 体 征 臀 上 神 经 阻 滞 有 助 于 诊 断

33 腓 总 神 经 卡 压 综 合 征 腓 总 神 经 绕 过 腓 骨 颈 的 骨 筋 膜 处 受 卡 压 可 由 于 腓 骨 颈 骨 折, 石 膏, 腱 鞘 囊 肿 长 时 间 蹲 位 或 盘 膝 坐 等 局 部 压 痛 和 Tinel 征 阳 性 腓 总 神 经 : 腓 深 神 经 损 伤 - 足 下 垂 腓 浅 神 经 损 伤 - 小 腿 和 足 背 外 侧 疼 痛 和 感 觉 障 碍 肌 电 图 : 提 示 该 处 卡 压

34 跖 管 综 合 征 跖 管 在 踝 关 节 内 侧, 浅 层 为 分 裂 韧 带, 深 层 为 跟 骨, 距 骨 和 关 节 囊 内 有 胫 神 经 - 跖 内 侧 神 经 为 感 觉, 跖 外 侧 神 经 为 运 动 支

35 跖 管 综 合 征 ( 踝 管 综 合 征 ) 踝 关 节 反 复 扭 伤, 腱 鞘 炎 等 造 成 跖 管 狭 窄, 胫 后 神 经 受 压 足 跟 内 侧 麻 木 或 烧 灼 样 疼 痛, 晚 期 足 部 肌 肉 萎 缩 内 踝 后 压 痛, 肿 胀, 扣 击 此 处 疼 痛 或 向 足 底 放 射 (Tinel 征 ) 足 外 翻 和 背 伸 疼 痛 加 重

36 卟 啉 性 神 经 病 (porphyric neuropathy) 典 型 : 急 性, 四 肢 近 端 无 力, 肌 痛 痉 挛 下 运 动 神 经 元 四 肢 瘫 少 数 呼 吸 累 及 感 觉 障 碍 少 非 典 型 : 肢 端 疼 痛 的 感 觉 典 型 神 经 速 度 速 度 减 慢, 损 害 轴 索 也 可 同 时 有 肌 源 性 损 害 尿 可 发 现 卟 啉 前 体 血 浆 中 有 δ- 氨 基 -Υ- 酮 戊 酸

37 呋 喃 类 多 发 性 神 经 病 呋 喃 妥 因 呋 喃 西 林 痢 特 灵 等 轴 索 变 性 的 感 觉 性 神 经 病 有 肾 功 能 不 全 者 更 易 造 成 停 药 后 症 状 部 分 好 转

38 癌 肿 性 周 围 神 经 病 在 各 种 恶 性 肿 瘤 中,2-5%, 以 多 发 性 神 经 病 表 现, 可 有 疼 痛, 呈 持 续 性 老 年 人 中 不 能 解 释 原 因 的 慢 性 周 围 神 经 病 应 考 虑 癌 肿 直 接 转 移 浸 润, 臂 丛 骶 丛 眼 眶 副 癌 性 感 觉 神 经 病 和 副 癌 性 血 管 炎 性 神 经 病 可 与 肌 炎 合 并

39 癌 肿 和 网 状 细 胞 增 多 症 造 成 非 转 移 性 癌 性 周 围 神 经 病 的 发 生 率 疾 病 和 部 位 总 病 例 数 有 周 围 神 经 病 的 病 例 数 (%) 1. 癌 肺 (5.4) 胃 178 5(2.8) 结 肠 160 2(1.3) 乳 房 250 3(1.2) 2. 住 院 治 疗 的 网 状 细 胞 增 多 症 Hodgkin 病 209 3(1.4) 淋 巴 肉 瘤 135 1(0.007) 骨 髓 瘤 125 4(3.2) 真 性 红 细 胞 增 多 症 68 1(1.5) 慢 性 淋 巴 细 胞 性 白 血 病 (myeloid leukaemia)36 1(2.8) 网 状 细 胞 肉 瘤 63 0 巨 囊 泡 性 淋 巴 瘤 28 0

40 血 清 病 性 周 围 神 经 病 抗 破 伤 风 白 喉 伤 寒 痢 疾 鼠 疫 等 细 菌 疫 苗 ; 抗 H 流 感 脊 髓 灰 质 炎 天 花 ( 牛 痘 疫 苗 ) 狂 犬 病 肝 炎 等 病 毒 疫 苗, 可 引 起 血 清 病 性 周 围 神 经 病 (serogenetic peripheral neuropathies) Gathie 等 认 为 主 要 是 周 围 神 经 损 害 324 例 血 清 病 后 神 经 并 发 症,258, 例 是 周 围 神 经,26, 例 为 纯 粹 的 颅 神 经 损 害,40, 例 为 中 枢 神 经 系 统 的 损 害 通 常 在 免 疫 血 清 注 射 后 7-12 天

41 血 清 源 性 周 围 神 经 各 类 型 临 床 表 现 的 发 生 临 床 表 现 免 疫 血 清 ( 例 ) TAB 疫 苗 ( 例 ) 神 经 痛 性 肌 萎 缩 桡 神 经 麻 痹 20 1 Guillain-Barre 综 合 征 12 6 多 发 性 神 经 病 5 5 限 于 下 肢 周 围 神 经 损 害 1 6 混 合 性 1 3 合 计

42 神 经 痛 性 肌 萎 缩 受 累 侧 肩 周 剧 烈 疼 痛, 疼 痛 一 般 一 周 或 数 周 消 失, 少 数 需 数 月 才 消 失 疼 痛 数 天 后 肩 部 一 块 或 数 块 肌 肉 麻 痹, 主 要 是 三 角 肌 冈 上 肌 和 冈 下 肌 前 锯 肌 约 半 数 患 者 均 出 现 肌 肉 麻 痹 和 萎 缩, 以 右 侧 为 多 见 客 观 感 觉 不 明 显

43 血 清 源 性 神 经 痛 性 肌 萎 缩 按 严 重 程 度 分 为 3 个 型 : Ⅰ 型, 麻 痹 肌 肉 仅 限 于 一 侧 或 两 侧 的 肩 带 肌 Ⅱ 型, Ⅰ 型 损 害 的 基 础 上 加 很 少 几 块 上 臂 肌 肉 麻 痹 ; Ⅲ 型, 广 泛 的 肩 带 肌 和 上 臂 肌 萎 缩 抗 破 伤 风 血 清 造 成 神 经 痛 性 肌 萎 缩 (123 例 ), Ⅰ 型 约 55%, Ⅱ 型 约 35%, Ⅲ 型 约 10%

44 缺 血 性 周 围 神 经 病 大 多 数 周 围 小 血 管 病 的 患 者 迟 早 有 缺 血 性 神 经 病 肢 体 大 血 管 急 性 栓 塞 或 血 栓 形 成 时, 脉 搏 消 失 等 产 生 疼 痛 很 难 诊 断

45 血 栓 性 静 脉 炎 (thrombophlebitis) 一. 静 脉 炎 后 综 合 征 (post-phlebitic phlebitic syndrome) 外 伤 手 术 静 脉 曲 张 局 部 炎 性 病 变 和 静 脉 用 药 等 引 起 静 脉 壁 损 伤 炎 性 增 殖 管 腔 内 血 栓 形 成, 致 使 静 脉 血 液 回 流 障 碍 见 于 四 肢 浅 表 静 脉, 包 括 大 小 隐 静 脉, 头 静 脉 和 贵 要 静 脉 局 部 疼 痛 肿 胀, 沿 受 累 静 脉 走 行 可 扪 及 伴 有 压 痛 的 条 索 状 物, 其 周 围 皮 肤 温 度 增 高, 红 肿 现 象 病 程 通 常 为 1-3 周 静 脉 炎 症 消 退 后, 局 部 残 留 有 硬 条 索 状 物

46 雷 诺 病 雷 诺 (Raynaud) 病 是 末 梢 小 动 脉 的 功 能 性 间 歇 性 收 缩 而 引 起 的 周 围 性 血 液 循 环 障 碍 性 疾 病 多 发 于 青 年 女 性 两 侧 对 称 的 指 或 趾 出 现 间 歇 性 苍 白 发 绀 和 潮 红, 温 暖 后 症 状 缓 解 肢 端 疼 痛 表 现 为 麻 木 灼 痛 恢 复 过 程 可 感 胀 痛 疼 痛 范 围 一 般 与 神 经 支 配 无 关 动 脉 无 器 质 性 闭 塞 动 脉 造 影 为 小 动 脉 痉 挛 发 作 间 歇 期, 疼 痛 可 完 全 消 失, 但 仍 存 在 手 指 或 足 趾 麻 木 等 循 环 障 碍 症 状

47 红 斑 性 肢 痛 病 多 见 于 女 性 发 病 较 急, 双 足 突 发 烧 灼 样 疼 痛, 也 可 出 现 于 双 手 皮 肤 发 红, 温 度 升 高, 一 般 临 界 温 度 点 在 C, 超 过 时 则 出 现 症 状 局 部 多 汗, 轻 度 水 肿, 有 感 觉 过 敏 暴 露 于 冷 处 或 冷 水 浸 洗, 可 使 疼 痛 缓 解

48 急 性 动 脉 栓 塞 形 成 动 脉 栓 塞 的 栓 子 可 为 血 栓 空 气 脂 肪 瘤 细 胞 异 物 等, 绝 大 多 数 为 血 栓 栓 塞,90%, 血 栓 来 自 于 心 脏 栓 塞 部 位 最 多 见 于 股 动 脉 患 肢 绞 窄 性 剧 痛, 活 动 后 更 重 患 肢 感 觉 异 常, 远 端 感 觉 缺 失 患 肢 皮 温 降 低, 皮 色 苍 白, 也 可 有 青 紫 色 斑 点 及 条 纹, 最 后 肢 体 坏 死, 呈 紫 黑 色 动 脉 搏 动 明 显 减 弱 或 消 失 多 普 勒 血 管 诊 断 仪 在 栓 塞 远 端 处 测 不 到 血 流, 无 动 脉 搏 动 波 形 动 脉 造 影 能 明 确 显 示 栓 塞 部 位

49 儿 童 和 青 少 年 弥 漫 性 体 表 血 管 角 质 瘤 病 (Febry disease) 手 指 : 足 趾 烧 灼 或 刺 痛, 随 运 动 和 温 度 改 变 而 加 重 手 底 足 蟅 无 汗 肌 力 神 经 传 导 速 度 位 置 觉 正 常 阴 部 下 腹 臀 部, 血 管 扩 展 性 紫 黑 色 丘 疹 白 细 胞 中 α 半 乳 糖 苷 酶 活 性 下 降

50 臂 丛 神 经 炎 ( 神 经 痛 性 肌 萎 缩 ) 成 人 : 男 : 女 =2.4:1 一 侧 肩 部 和 上 臂 部 疼 痛 剧 痛 极 少 数 两 侧 性 肩 带 麻 痹, 肌 肉 萎 缩 明 显 后 疼 痛 消 失, 一 般 持 续 30%/3 月 累 及 下 颌 区, 桡 神 经 区 罕 见 34% 前 锯 肌 麻 痹, 10% 三 角 肌 麻 痹 麻 痹 侧 腱 反 射 减 退 和 消 失 36% 有 腋 神 经 区 感 觉 障 碍 一 般 需 1-2 年 恢 复

51 复 合 区 域 疼 痛 综 合 征 (Complex regional pain syndrome,crps) 病 因 软 组 织 损 伤 骨 折 周 围 神 经 臂 丛 和 脊 神 经 损 伤 带 状 疱 疹 后 疼 痛 少 见 : 脑 外 伤 脊 髓 损 伤 卒 中 后 乳 房 切 除 后 损 伤 后 出 现 损 伤 处 或 远 隔 部 位, 以 疼 痛 为 主 要 表 现 的 一 组 症 状 群

52 战 伤 后 主 要 神 经 不 完 全 损 伤 ( 正 中 神 经 胫 神 经 等 ) 损 伤 部 位 的 交 感 神 经 传 出 纤 维 与 无 髓 C 纤 维 形 成 假 突 触 交 感 神 经 冲 动 发 生 短 路, 冲 动 传 至 C 纤 维, 再 传 到 中 枢 发 生 疼 痛 脊 髓 多 节 段 损 伤 Aβ Aδ 或 C 纤 维, 造 成 放 射 痛 丘 脑 损 伤 的 中 枢 疼 痛

53 SRPS 临 床 表 现 (%) >12 月 (%)( 2-6 月 (%)( 非 炎 性 表 现 疼 痛 颜 色 变 化 局 部 温 度 变 化 动 作 受 限 水 肿 灼 性 疼 痛 痛 觉 过 敏 神 经 损 伤 表 现 动 作 不 协 调 震 颤 不 自 主 抽 痉 肌 痉 挛 轻 瘫 假 性 瘫 26 7

54 SRPS 临 床 表 现 (%)( 续 >12 月 (%)( 2-6 月 (%)( 营 养 不 良 皮 指 甲 肌 肉 骨 交 感 神 经 出 汗 多 异 常 毛 发 生 长 异 常 指 甲 生 长

55 小 纤 维 病 有 髓 纤 维 中 Aδ 无 髓 纤 维 C ( 后 根 交 感 神 经 节 纤 维 ) 主 管 痛 觉 和 自 主 神 经 功 能 障 碍 大 纤 维 病 有 髓 纤 维 中 Aα Aβ 为 主, 主 要 传 导 触 觉 振 动 觉 和 运 动 功 能 主 管 深 感 觉 触 觉 障 碍 和 运 动 功 能

56 小 纤 维 病 的 临 床 表 现 一. 痛 觉 烧 灼 样 疼 痛 ( 早 期 刺 激 症 状 ) 疼 痛 缺 失 麻 木 ( 晚 期 破 坏 症 状 ) 二. 自 主 神 经 症 状 皮 肤 : 血 管 收 缩 皮 肤 颜 色 温 度 变 化 浮 肿 皮 肤 营 养 障 碍 溃 疡 坏 疽 内 脏 症 状 : 消 化 道 症 状 血 压 心 律 异 常 大 小 便 和 性 功 能 异 常 三. 小 纤 维 + 大 纤 维 损 害 ( 运 动 障 碍 )

57 小 纤 维 损 害 的 实 验 室 诊 断 1. EMG,, 大 纤 维 病 有 周 围 神 经 运 动 传 导 速 度 减 慢 小 纤 维 病 一 般 EMG 正 常, 但 通 过 痛 觉 诱 发 电 位 可 发 现 小 纤 维 损 害 2. 自 主 神 经 功 能 测 定 发 汗 试 验 迷 走 神 经 反 射 试 验, 如 深 呼 吸 后 心 率 变 化 3. 定 量 感 觉 测 定 温 觉 痛 觉 等 定 量 测 定 小 纤 维 功 能, 振 动 觉 测 定 大 纤 维 功 能

58 4. 皮 肤 活 检 ⑴ 外 髁 上 方 10cm ⑵ 股 骨 大 转 子 下 方 10cm 分 别 取 两 块 3mm 直 径 皮 肤, 固 定 切 片 (50( 50μm) ) 用 PGP9.5 免 疫 组 化 染 色 显 示 树 突 定 量 分 析 : 平 均 树 突 长 度, 平 均 表 皮 肉 神 经 纤 维 密 度

59 周 围 神 经 痛 的 疼 痛 症 状 治 疗 三 环 类 抗 抑 郁 剂 和 其 他 抗 抑 郁 剂 阿 米 替 林 多 虑 平 等 Venlafaxine 抗 惊 厥 药 Gabapentin Carbamazepine Carbamazepine Phenytoin oxcarbazepine 抑 制 γ- - 氨 基 丁 酸 (GABA( GABA) ) 传 导 药 Valproic acid Vigabatrine Vigabatrine baclofenbaclofen

60 鸦 片 类 药 物 曲 马 多 (Tramadol) Oxycodone 抗 心 律 失 常 药 美 西 律 (Mexiletine) 妥 卡 尼 (Tocainide) 利 多 卡 因 (lidocaine) 等 N- 甲 基 -D-- - 天 冬 氨 酸 受 体 (NMDA) 拮 抗 剂 右 美 沙 芬 (Dextromethorphan) 美 金 刚 (Memantine 金 刚 烷 胺 (Amantadine) 氯 胺 酮 (Ketamine Memantine) Ketamine)

61 疗 效 评 估 NNT 法 (number-needed-to-treat treat analysis) 双 盲 随 机 对 照 中 的 评 价 法 疼 痛 缓 解 数 50 50% % 就 是 有 效 NNT= 药 后 有 效 反 应 数 总 药 剂 例 数 1 安 慰 剂 有 效 反 应 数 总 安 慰 剂 例 数

62 缓 解 50% 的 NNT 法 的 药 物 疗 效 分 析 药 物 三 环 抗 抑 郁 药 SSRI 抗 抑 郁 药 Gabapetin Carbamazepine Phenytoin Tramadol Mexiletine dextrometherphan 疼 痛 性 糖 尿 病 神 经 病 3.0(2.4~4.0) 6.7(3.4~4.35) 3.7(2.4~8.3) 3.3(2.0~9.4) 2.1(1.5~3.6) (3.0~ 不 定 ) 1.9(1.1~3.7)

63 疼 痛 糖 尿 病 性 药 物 方 案 Gabapetin 尚 有 疼 痛 三 环 抗 抑 郁 药 尚 有 疼 痛 Mexiletine 或 卡 马 西 平 奥 卡 西 平 Lamotrigine 尚 有 疼 痛 Tramadol 或 Fentanyl

64 Gabapentin 随 机 双 盲 治 疗 疼 痛 性 神 经 病 作 者 剂 量 N 药 物 组 安 慰 剂 组 (mg/d) 改 善 改 善 (%) (%) Backonja (1998) (8w) (DM) Sperpell (2002)

65 三 环 类 抗 抑 郁 剂 随 机 双 盲 治 疗 疼 痛 性 神 经 病 作 者 剂 量 (mg/d) N 药 物 组 改 善 安 慰 剂 组 改 善 (%) (%) Sindrup (1990) Imipramine200 (2w) 20 (DM) Sindrup (2003) Imipramine150 (4w) 150 ( 各 种 ) 48 7

66 Mexiletin 随 机 双 盲 治 疗 疼 痛 性 神 经 病 作 者 剂 量 (mg/d) N 药 物 组 改 善 安 慰 剂 组 改 善 (%) (%) OSKarsson (1997) 225~675 3w 126 (DM) Kieburtz w 126/ (2003) ( 各 种 )

67 Lamotrigine 随 机 双 盲 治 疗 疼 痛 性 神 经 病 作 者 剂 量 (mg/d) N 药 物 组 改 善 安 慰 剂 组 改 善 (%) (%) Eisenberg (2001) (8w) (DM) Simpson 400~ /92( ( 治 疗 ) 60/53( ( 治 疗 ) 48 (2003) (11w) (HIV)

68 Beydoun 等 clin.j.pain.2004,20,174 Oxacarbazepine 开 放 随 机 治 疗 疼 痛 性 神 经 病 u30 例 ( 各 种 病 因 ) u 平 均 量 8.14mg 4w 4w uvas 评 分 :66.3: 减 少 为 34.3

69 Ziegler 等 (2004) 用 抗 氧 化 剂 α- 硫 辛 酸 静 脉 用 药 3 周 后 可 改 善 患 者 的 麻 木 和 疼 痛 Keen 等 (1993) 用 γ- 亚 麻 酶 480mg/d 治 疗 DPN 一 年, 观 察 到 肌 力 感 觉 和 传 导 速 度 的 改 善 Sima 等 (2005) 用 L- 乙 酰 内 碱 治 疗 DPN 一 年, 振 动 觉 和 疼 痛 改 善, 但 传 导 速 度 无 改 善 Vinik 等 (2005) 用 蛋 白 激 酶 C-β 抑 制 剂,Ruboxistaurin mesylate 两 种 剂 量 治 疗 DPN 一 年 用 VDT 和 NTSS-6 评 分 中 改 善

70 抗 癫 癎 药 中 丙 戊 酸 钠 Zonisamide 肯 定 无 效 托 吡 酯 有 一 篇 报 道 无 效, 一 篇 报 道 有 效 拉 莫 三 嗪 有 效 奥 卡 西 平 Duloxetine 加 巴 喷 丁, 止 痛 有 效 5- 羟 色 胺 再 摄 取 抑 制 剂 paroxetine 有 效 钙 离 子 通 道 抑 制 剂 pregabalin 止 痛 有 效

71 methocobalamin 治 疗 糖 尿 病 性 自 主 神 经 病 和 糖 尿 病 性 周 围 神 经 病 一 分 组 I 组 ( 静 脉 给 药 组 10 例, methylcobalamin 1500ug iv. Qd 2 周 ) II 组 ( 口 服 给 药 组 22 例,methylcobalamin, 500ug. po.. tid 6m 6m) 二 疗 效 指 标 麻 木 评 分 0-5 疼 痛 评 分 0-5 临 床 总 分 : 麻 木 + 疼 痛 =0-10 正 中 神 经 运 动 传 导 速 度, 感 觉 传 导 速 度 ECG 心 率 变 异 (CV( R-R ) Moridera K, et al. In word J and Goto Y: Diebetic Neuropathy. John Wiley & Sons. Chichester

72 Moridera K, et al. In word J and Goto Y: Diebetic Neuropathy. John Wiley & Sons. Chichester

73 2 周 短 期 用 药 比 6 月 长 期 用 药 临 床 疗 效 好 Moridera K, et al. In word J and Goto Y: Diebetic Neuropathy. John Wiley & Sons. Chichester

74 自 主 神 经 损 害 改 善, 长 期 疗 效 更 好 Moridera K, et al. In word J and Goto Y: Diebetic Neuropathy. John Wiley & Sons. Chichester

75 methocobalamin 抑 制 狗 神 经 节 和 后 根 脊 段 支 配 区 内 的 烧 灼 样 疼 痛 模 型 目 的 : 制 成 压 迫 性 或 氧 化 应 激 引 起 腰 神 经 根 和 神 经 节 区 域 的 烧 灼 样 反 应 的 狗 模 型 方 法 : 双 电 极 多 导 记 录 仪 放 置 于 狗 腰 5-7 后 根 好 后 根 神 经 节 内, 记 录 传 导 损 害 侧 的 CNS 电 活 动 持 续 恒 定 电 刺 激 导 致 神 经 根 性 的 烧 灼 反 应 再 转 换 用 人 工 脑 脊 液 (95%( 氧 和 5% 二 氧 化 碳 ) 予 以 刺 激 Atsuta Y, et al. In Ward J and Goto Y: diabetic neuropathy. John Wiley & Sons. Chichester. 1990

76 神 经 节 刺 激 引 起 的 烧 灼 反 应 阈 值 面 积 少 于 神 经 根 Atsuta Y, et al. In Ward J and Goto Y: diabetic neuropathy. John Wiley & Sons. Chichester. 1990

77 神 经 节 刺 激 引 起 的 烧 灼 反 应 阈 值 水 平 持 续 时 间 长 于 神 经 根 Atsuta Y, et al. In Ward J and Goto Y: diabetic neuropathy. John Wiley & Sons. Chichester. 1990

78 在 神 经 节 中 人 工 脑 脊 液 刺 激 烧 灼 反 应 阈 值 水 平 大 于 神 经 根 并 且 会 因 突 然 供 氧 (100% 氧 CSF) ) 烧 灼 反 应 中 停 Atsuta Y, et al. In Ward J and Goto Y: diabetic neuropathy. John Wiley & Sons. Chichester. 1990

79 CSF 缺 氧 刺 激 烧 灼 反 应 阈 值 面 积 影 响 明 显 给 氧 后 迅 速 改 善 Atsuta Y, et al. In Ward J and Goto Y: diabetic neuropathy. John Wiley & Sons. Chichester. 1990

80 在 缺 氧 造 成 的 神 经 根, 神 经 节 烧 灼 样 模 型 的 CSF 给 与 metholcobalamin 烧 灼 样 电 活 动 马 上 受 到 抑 制 或 者 极 少 出 现 Atsuta Y, et al. In Ward J and Goto Y: diabetic neuropathy. John Wiley & Sons. Chichester. 1990

81 甲 钴 胺 经 消 化 道 血 进 入 细 胞 浆 和 线 粒 体 代 谢 示 意 图 注 :TCⅡ 钴 胺 转 运 体 Ⅱ Metclb1 甲 钴 胺 Cb1 钴 胺 Ado Cb1 腺 苷 钴 胺 线 粒 体 * 指 线 粒 体 内 详 细 代 谢, 见 图 3 同 型 半 胱 氨 酸 * 指 同 型 半 胱 酸 详 细 代 谢 见 图 2

82 + Co- 钴 胺 甲 硫 氨 酸 S- 腺 苷 甲 硫 氨 酸 和 S 腺 苷 高 半 胱 氨 酸 的 甲 基 化 反 应 途 径 甲 基 甲 硫 氨 酸 甲 硫 氨 酸 腺 苷 转 移 酶 四 氢 叶 酸 ++ Co- 钴 胺 5-10 亚 甲 基 四 氢 叶 酸 甲 硫 氨 酸 合 酶 ATP PAPP1 S- 腺 苷 甲 氨 酸 甲 基 转 移 酶 甲 基 团 接 受 器 (myelin Basic protein) 5 甲 基 四 氢 叶 酸 亚 甲 基 四 氢 叶 酸 还 原 酶 同 型 半 胱 氨 酸 S 腺 苷 同 型 半 胱 氨 酸 甲 基 化 产 物 B6- 丝 氨 酸 胱 硫 醚 β 合 酶 胱 硫 醚 甲 钴 胺 B6 半 胱 胺 酸 胱 硫 醚 γ 合 酶 谷 氨 酸 γ 谷 氨 酰 半 胱 氨 酸 合 酶 谷 氨 酰 半 胱 氨 酸 合 酶 甘 氨 酸 谷 胱 甘 肽 谷 胱 甘 肽 合 成 酶

83 线 粒 体 内 腺 苷 钴 胺 的 形 成 和 作 用 注 : PPP= triphosphate 三 磷 酸 盐

84 氰 钴 胺 羟 钴 胺 在 细 胞 浆 中 最 终 生 成 甲 钴 胺, 起 甲 基 化 作 用 注 :GSH 还 原 型 谷 胱 甘 肽 FAD 黄 素 腺 嘌 呤 二 核 苷 酸 NADPH 还 原 型 二 磷 酸 吡 啶 核 苷 酸 ( 又 称 还 原 型 辅 酶 I) NADH 还 原 型 烟 酰 胺 腺 嘌 呤 二 核 苷 酸 FMN 黄 素 单 核 苷 酸 SAM s- 脱 甘 甲 硫 氨 酸 SAH s- 腺 苷 高 半 胱 氨 酸 Cob(III)alamin Cob(II)alamin Cob(I)alamin 示 钴 胺 中 三 价 钴 胺 为 (III) 二 价 钴 为 (II) 一 价 钴 为 (I) adenosylcob(i) alamin 示 腺 苷 钴 胺 中 一 价 钴 为 (I)

85 谢 谢