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1 全 民 健 康 保 險 西 醫 基 層 總 額 支 付 制 度 執 行 委 員 會 台 北 區 委 員 會 審 查 組 第 三 次 會 議 紀 錄 時 間 : 民 國 99 年 12 月 22 日 ( 星 期 三 ) 中 午 12:30 分 地 點 : 台 北 市 醫 師 公 會 6 樓 會 議 室 ( 台 北 市 信 義 路 2 段 74 6 樓 ) 出 席 單 位 及 人 員 : 台 北 區 委 員 會 : 王 組 長 佳 文 張 委 員 嘉 訓 李 委 員 光 雄 蔡 委 員 有 成 王 委 員 三 郎 王 委 員 火 金 周 委 員 慶 明 黃 委 員 振 國 家 庭 醫 學 科 審 查 醫 師 內 科 審 查 醫 師 外 科 審 查 醫 師 小 兒 科 審 查 醫 師 婦 產 科 審 查 醫 師 耳 鼻 喉 科 審 查 醫 師 眼 科 審 查 醫 師 皮 膚 科 審 查 醫 師 復 健 科 審 查 醫 師 精 神 科 審 查 醫 師 腎 臟 科 審 查 醫 師 列 席 人 員 : 台 北 區 委 員 會 : 何 主 任 委 員 博 基 石 副 主 任 委 員 賢 彥 賴 副 主 任 委 員 明 隆 潘 副 主 任 委 員 仁 修 健 保 局 臺 北 業 務 組 : 周 科 長 曉 馨 黃 科 員 月 卿 會 務 人 員 : 謝 郁 君 呂 蕙 如 陳 怡 如 請 假 人 員 : 陳 副 主 任 委 員 信 雄 主 席 : 王 組 長 佳 文 壹 主 席 致 詞 : 略 貳 報 告 事 項 一 確 認 全 民 健 康 保 險 西 醫 基 層 總 額 支 付 制 度 執 行 委 員 會 台 北 區 委 員 會 審 查 組 99 年 第 二 次 會 議 決 議 事 項 辦 理 情 形 議 決 : 確 認 通 過 二 三 : 洽 悉 四 為 提 醒 審 查 醫 師 配 合 本 組 99 年 10 月 13 日 第 二 次 會 議 決 議 : : : : 為 保 障 基 層 醫 師 權 益 及 減 少 審 查 爭 議, 在 以 專 業 審 查 不 予 支 付 理 由 代 碼 :101A 101A 102A 109A 109A 111A 111A 112A 112A 202A 202A 219A 219A 220A 220A 307A 307A 308A 308A 309A 309A 310A 323A 323A 326A 326A 332A 332A 502A 502A, 共 16 項 專 業 審 查 不 予 支 付 理 由 代 碼 核 刪 時, 必 須 手 寫 註 明 核 刪 理 由, 健 保 局 請 本 組 重 新 製 作 專 業 審 查 不 予 支 付 理 由 代 碼 表 ( 請 參 當 日 議 程 附 件 五, 第 42 頁 ~ 第 45 頁 ), 並 以 顏 色 或 隔 線 等 方 式 標 記 前 述 16 項 不 予 支 付 理 由 代 碼, 以 提 醒 審 查 醫 師 使 用 前 述 代 碼 核 刪 時 務 必 手 寫 註 明 核 刪 理 由 1

2 議 決 : 確 認 通 過 五 有 關 精 神 科 審 查 醫 師 請 本 會 刻 印 下 列 2 項 樣 章, 以 便 於 審 查 醫 師 執 行 專 審 業 務 時 使 用, 樣 章 字 樣 如 下 : ( 一 ) 違 反 藥 物 給 付 規 定 第 章 第 條 第 款 之 規 定 ( 二 ) 802A 違 反 審 查 注 意 事 項 科 第 條 第 款 之 規 定 議 決 : 確 認 通 過 參 討 論 事 項 提 案 一 提 案 人 : 王 佳 文 委 員 案 由 : 請 確 認 台 北 區 審 查 共 識 要 點 議 決 : 一 建 請 全 執 委 討 論 刪 除 專 業 審 查 不 予 支 付 代 碼 323A, 以 減 少 專 審 爭 議 二 有 關 耳 鼻 喉 科 兩 點 建 議 保 留, 請 耳 鼻 喉 科 提 供 學 術 等 相 關 參 考 資 料 後, 再 行 討 論 是 否 提 送 全 執 委 ( 一 ) 建 議 耳 鼻 喉 科 審 查 注 意 事 項 第 ( 六 ) 項 最 後 一 行 之 原 文 為 : 並 須 於 病 歷 上 詳 細 記 錄 檢 查 所 見 及 繪 圖 備 查, 建 議 將 前 述 字 句 之 及 更 改 為 或, 修 正 為 : 並 須 於 病 歷 上 詳 細 記 錄 檢 查 所 見 或 繪 圖 備 查 (100/1/1) ( 二 ) 建 議 刪 除 耳 鼻 喉 科 審 查 注 意 事 項 第 ( 十 三 ) 項 之 條 文 : 過 敏 性 鼻 炎 患 者 開 立 鼻 噴 劑 以 一 個 月 一 瓶 為 原 則, 初 診 患 者 得 若 併 用 口 服 抗 組 織 胺 以 14 天 為 原 則, 超 過 此 劑 量 者 加 強 審 查 ; 送 審 資 料 應 檢 附 前 幾 個 月 病 歷 以 瞭 解 口 服 藥 品 使 用 情 形, 如 初 診 病 患 逕 行 開 立 噴 劑 則 應 在 病 歷 上 記 載 之 前 於 其 他 院 所 之 用 藥 情 形, 否 則 加 強 審 查 (100/1/1) 三 台 北 區 審 查 醫 事 人 員 共 識 要 點 ( 如 下 表 所 列 ) 將 提 送 全 執 委 討 論 確 認, 請 本 區 審 查 醫 事 人 員 在 審 查 共 識 經 相 關 程 序 製 成 正 式 文 件 前, 仍 依 行 政 院 衛 生 署 中 央 健 康 保 險 局 審 查 相 關 規 定 執 行 辦 理 審 查 業 務, 待 台 北 區 審 查 共 識 要 點 經 全 執 委 健 保 局 確 認 備 查 後, 本 會 將 另 函 通 知 確 認 後 之 審 查 共 識 要 點 2

3 台 北 區 審 查 共 識 要 點 編 1. 單 方 劑 型 可 第 一 線 使 用 於 高 血 壓 病 人 ACEI ARB 為 同 類 用 2. 複 方 劑 型 仍 不 宜 使 用 於 初 診 病 人, 若 有 使 藥, 宜 選 用 1 種, 但 用 之 必 要, 請 註 明 理 由 ACEI 可 能 因 血 管 張 力 1 內 科 家 醫 科 素 Ⅱ(Angiotensin Ⅱ) 逃 逸 現 象 而 效 果 變 差, 且 華 人 對 ACEI 易 引 起 乾 咳, 故 宜 可 直 接 選 用 ARB 降 血 脂 藥 物 給 付 規 定 表 ( 如 附 件 一 ), 對 於 無 降 血 脂 藥 物 給 付 規 定 心 血 管 疾 病 患 者 的 處 方 規 定 中, 如 非 藥 物 治 表 ( 如 附 件 一 ), 對 於 2 內 科 家 醫 科 療 未 達 治 療 目 標, 得 使 用 降 血 脂 藥 物 ( 請 附 三 個 月 前 及 本 次 血 脂 檢 查 數 據 ) 註 : 三 個 月 前 所 指 為 3 個 月 到 1 年 期 間, 即 超 過 1 年 的 數 據 不 予 採 認 無 心 血 管 疾 病 患 者 的 處 方 規 定 中, 如 非 藥 物 治 療 未 達 治 療 目 標, 得 使 用 降 血 脂 藥 物 ( 請 附 三 個 月 前 及 本 次 血 脂 檢 查 數 據 ), 前 述 所 指 3 個 月 前, 所 指 是 多 久? 1. 持 續 減 至 最 低 有 效 劑 量 治 療 不 必 停 藥 降 血 脂 藥 物 給 付 規 定 2. 但 仍 需 3 至 6 個 月 抽 血 檢 查 一 次, 以 了 解 表 ( 如 附 件 一 ), 開 始 3 內 科 家 醫 科 治 療 效 果 及 調 整 藥 物 的 依 據 3. 持 續 治 療 正 常 抽 血 追 蹤 者,1 年 前 的 數 據 仍 得 附 上 參 考 治 療 時, 對 於 無 心 血 疾 病 患 者 的 處 方 規 定 中, 其 中 如 已 達 治 療 目 標 得 考 慮 減 量 至 最 低 3

4 編 有 效 劑 量, 並 持 續 衛 教 治 療, 定 義 為 何? 1. 葡 萄 糖 失 耐 症 (IGT) 之 病 人 不 得 作 為 預 Sitagliptin(Januvia) 防 性 的 治 療 與 TZD 訂 定 基 層 醫 療 4 內 科 家 醫 科 2. 使 用 第 一 線 藥 物 兩 種 ( 含 兩 種 ) 以 上, 無 特 殊 理 由 ( 如 腸 胃 炎 症 狀 或 Cre 1.5 院 所 使 用 規 範 mg/dl) 且 HbA1c 8.0 以 上, 則 屬 控 制 不 良, 可 使 用 TZD 或 Januvia 肝 功 能 指 數 略 為 異 常 ( 如 GPT:46), 後 續 再 腹 部 超 音 波 申 報 原 執 行 B C 肝 檢 查 及 超 音 波 檢 查 之 診 療 準 則 : 則, 依 當 日 議 程 第 33 (1) B 型 肝 炎 帶 原 者 初 次 檢 查 是 合 理, 若 該 院 頁, 行 政 院 衛 生 署 中 央 所 確 認 患 者 為 B 型 肝 炎 表 面 抗 原 陽 性 報 健 康 保 險 局 99 年 12 告 者, 則 不 需 再 檢 驗 月 6 日 健 保 審 字 第 5 內 科 家 醫 科 (2) 非 B C 肝 炎 患 者, 肝 功 能 異 常, 超 音 波 檢 查 以 一 年 一 次 為 原 則 公 告 修 正 西 醫 基 層 醫 療 費 用 (3) 超 音 波 檢 查 比 例 異 常 者 加 強 審 查 審 查 注 意 事 項 規 定 辦 (4) B C 肝 炎 患 者 每 6 個 月 超 音 波 追 蹤 檢 查 理 一 次 ( 診 療 代 碼 19009C 追 蹤 性 超 音 波 ) 肝 硬 化 患 者 每 三 個 月 超 音 波 追 蹤 檢 查 ( 診 療 代 碼 19009C) 一 次 為 原 則 1. 現 行 潰 瘍 用 藥 原 則 已 有 規 定 H2-blocker( 如 : 2. 消 化 性 潰 瘍 用 藥 已 降 至 4 元 以 下, 無 需 胃 Gaster Quimadine 6 內 科 家 醫 科 鏡 報 告, 臨 床 醫 師 可 依 據 病 患 潰 瘍 症 狀 進 行 使 用 降 至 4 元 以 下 ), 是 否 仍 需 胃 鏡 報 告? 消 化 性 潰 瘍 用 藥 使 用 原 則 請 見 附 件 二 中 7.1 消 化 性 潰 瘍 用 藥 中 備 註 的 第 2 點 4

5 編 1. 胃 鏡 或 上 消 化 道 攝 影 有 潰 瘍 依 據 者, 可 逕 胃 幽 門 桿 菌 之 滅 菌 標 行 使 用 ( 胃 鏡 病 理 報 告 有 無 H.P. 僅 供 臨 床 準 為 何? 參 考 ) 2. 胃 鏡 或 上 消 化 道 攝 影 有 潰 瘍 者, 經 根 除 治 療 1 個 月 後, 可 做 碳 13- 幽 門 桿 菌 檢 測 7 內 科 家 醫 科 (U.B.T), 如 為 陽 性 反 應, 可 在 胃 鏡 報 告 4 個 月 的 時 間 內, 進 行 第 二 次 滅 菌 3. 無 潰 瘍 之 幽 門 桿 菌 感 染 病 患, 高 危 險 群 者 須 自 費 滅 菌 治 療 消 化 性 潰 瘍 用 藥 使 用 原 則 請 見 附 件 二 中 7.1 消 化 性 潰 瘍 用 藥 /2. 使 用 規 定 中 第 (9) (10) 點, 特 別 強 調 要 註 明 初 次 治 療 8 內 科 家 醫 科 專 業 審 查 進 入 申 復 審 查 程 序 時, 應 限 縮 於 初 審 部 分 做 申 復 審 核 並 手 寫 註 明 清 楚 核 刪 理 由, 而 不 應 從 頭 進 行 初 審 之 核 刪 行 為 Zolpidem10mg 成 份 之 用 藥 以 每 天 用 藥 1 粒 部 分 院 所 針 對 9 內 科 家 醫 科 或 1 粒 以 下 為 原 則, 不 得 開 連 續 處 方, 但 須 加 強 衛 教, 但 涉 及 公 共 安 全 ( 例 如 司 機 ) 之 虞, 須 更 注 意 ZOLPIDEM 成 份 之 用 藥 被 核 減 提 出 疑 義, 建 請 討 論 此 藥 之 審 查 原 則 與 共 識 為 何? 10 內 科 肝 功 能 GOT GPT 以 前 異 常 者, 則 可 追 蹤 同 時 檢 測 GOT 及 GPT (3~6 個 月 ) 1. 外 傷 有 腫 痛 壓 痛, 可 使 用 X-ray 檢 查, 11 外 科 不 宜 核 刪, 以 避 免 發 生 醫 療 糾 紛 2. 同 一 傷 口 換 藥 一 個 月 不 宜 超 出 10 次, 超 出 10 次 後 須 每 次 附 相 關 照 片 以 證 明 確 有 長 5

6 編 12 婦 產 科 期 追 蹤 之 需 要 3. 原 則 上, 依 審 查 注 意 事 項 審 核 1. 有 關 驗 孕 (PT),1 個 月 內 以 2 次 為 原 則, 且 須 載 明 病 情 需 要 及 LMP 檢 查 報 告 或 結 果 2. D&C 原 則 上 不 申 報 CBC 或 EKG, 如 有 特 殊 情 形, 須 有 indication, 並 附 上 正 式 的 報 告, 此 類 案 件 從 嚴 審 查 (EKG 及 O2 已 含 在 IVGA 內 ) 3. 引 產 的 case,ivga 及 胎 盤 取 出 及 會 陰 切 開, 依 手 術 通 則 規 定 已 含 在 內, 不 得 再 申 報 若 有 使 用 PGF2α, 須 限 制 2 支 以 內 4. 有 關 胎 死 腹 中 或 不 完 全 流 產,1 個 月 內 申 報 超 音 波 以 1 次 為 原 則 5. 有 關 先 兆 性 流 產 或 迫 切 流 產 之 超 音 波 檢 查,1 個 月 以 申 報 2 次 為 原 則, 常 規 制 式 申 報 時, 應 嚴 加 審 查 6. 婦 產 科 一 般 用 藥 應 申 報 原 則 如 下 : (1) 優 先 使 用 口 服 藥 為 原 則, 注 射 藥 品 應 以 不 能 口 服 或 口 服 仍 不 能 期 待 有 治 療 效 果 時 使 用, 兩 種 藥 品 可 同 時 使 用, 但 同 療 效 藥 品 不 能 重 複 ( 例 如 : progesterone 針 劑 和 黃 體 素, 僅 能 擇 其 一 ) (2) 婦 科 病 人 之 用 藥, 塞 劑 口 服 藥 藥 膏 依 病 情 需 要 而 使 用,3 種 選 擇 2 種 6

7 編 申 報, 但 藥 膏 1 個 月 僅 能 申 報 3 條, 建 議 塞 劑 須 每 顆 10 元 以 內 藥 膏 每 條 120 元 以 內 為 原 則 (3) 超 過 6 元 以 上 之 高 價 止 痛 藥 嚴 加 審 查 (4) 1 種 疾 病 使 用 抗 生 素 以 1 種 為 原 則 7. 子 宮 頸 糜 爛 原 則 上 不 可 以 申 報 硝 酸 銀 燒 灼 8. 電 燒 或 冷 凍 後 ( 菜 花 子 宮 頸 糜 爛 ) 之 換 藥, 以 1 個 月 申 報 2 次 換 藥 (48011C) 為 原 則, 不 申 報 IVGA 9. 子 宮 頸 糜 爛 若 要 做 電 燒 或 冷 凍, 需 附 抹 片 報 告, 且 報 告 item 4( 含 ) 級 以 上 ASCUS 才 可 施 行 10. 有 關 婦 產 科 同 類 腫 瘤 之 超 音 波 檢 查, 每 3 個 月 可 以 申 報 1 次, 原 則 上 需 大 於 3 公 分, 且 要 附 上 超 音 波 正 本 照 片 加 註 日 期 及 正 式 報 告, 模 糊 不 清 者, 不 予 支 付 治 療 不 孕 症 時, 注 射 HMG 或 FSH 引 起 之 Follicular Cyst 不 得 申 報 11. 有 關 婦 科 腫 瘤 手 術, 申 報 原 則 如 下 : (1) 子 宮 肌 瘤 或 卵 巢 瘤, 以 超 過 5 公 分 為 原 則 ( 子 宮 內 膜 異 位 瘤 及 畸 胎 瘤 除 外 ) (2) 腹 壁 或 會 陰 之 子 宮 內 膜 異 位 瘤, 應 以 皮 下 腫 瘤 切 除 術 申 報 ( 參 照 外 科 之 原 7

8 編 則 ) (3) 子 宮 內 膜 肌 瘤 性 息 肉, 以 子 宮 蒂 瘤 切 除 術 申 報 並 附 病 理, 但 若 有 子 宮 鏡 可 以 用 TCR 的 話, 可 以 申 報 肌 瘤 切 除 術 (DRG, 論 病 歷 計 酬 ), 但 以 大 於 2 公 分 為 原 則 12. 安 胎 之 住 院 (1) 申 報 安 胎 須 妊 娠 20 週 以 上 至 37 週 以 下, 以 住 院 7 天 以 內 為 原 則, 但 需 附 每 天 之 NST(FAD) 之 報 告, 報 告 上 需 附 日 期 原 則 上 Yutopar 每 天 限 用 3 支, 口 服 Yutopar 不 可 併 用 (2) 依 個 案 狀 況 申 報 Blood Urine-Routine( 以 排 除 因 子 宮 內 膜 炎 及 尿 路 感 染 所 引 發 之 早 產 ) 13. Threatened Abortion 原 則 上 不 宜 申 報 住 院 給 付 ( 另 PID 或 急 性 腎 盂 炎 住 院 不 在 基 層 診 所 給 付 範 圍 ) 14. 住 院 病 歷 ( 含 Admission note Operation note Anesthesia note (NSD 除 外 ) Order sheet Sonar report Progress note Discharge note 護 理 記 錄 ) 不 完 整 者, 整 筆 不 予 支 付 15. PV 之 內 容 : 如 vulva vagina cervix uterus adnexa discharge 至 少 須 寫 3 8

9 編 條 以 上 1. 小 兒 科, 尿 一 般 檢 查, 必 說 明 理 由, 若 以 第 一 天 發 燒, 無 其 他 理 學 檢 查, 不 宜 送 檢, 若 持 續 兩 天 高 燒, 可 作 尿 液 檢 查 2. 小 兒 氣 喘 長 期 用 藥, 送 審 時, 就 應 附 上 有 被 要 求 的 附 件 病 歷 說 明, 否 則 被 核 刪 後, 再 送 件 說 明, 一 律 不 被 採 納 又 如 小 兒 Singular 之 類 用 藥, 不 是 非 氣 喘 照 15 小 兒 科 護 方 案 者 才 可 使 用, 病 歷 完 備 即 可 3. Chest X-ray, 非 小 兒 科 高 燒 急 診 之 routine 檢 查 項 目, 須 詳 載 其 indication, CBC 亦 然 4. 小 兒 科, 抗 過 敏 用 藥 若 使 用 2 種 以 上 者, 送 醫 時, 必 備 用 藥 用 意 5. 小 兒 324A 用 藥 說 明 遇 發 燒 用 藥, 使 用 2 種 以 鎮 痛 退 燒 消 炎 用 藥 時, 必 備 說 明 16 耳 鼻 喉 科 1. 申 報 內 容 請 詳 載 病 歷 內 容 及 病 名 代 碼, 以 作 為 申 報 及 審 查 依 據 2. 濕 氣 吸 入 治 療 57007C 之 適 應 症 加 入 氣 喘 之 適 應 症 1. 直 接 眼 底 鏡 檢 查 即 可 檢 查 者 (23501C), 不 17 眼 科 要 申 報 23702C, 若 正 常 無 finding 儘 量 自 行 吸 收 RD 術 後 每 個 月 可 申 報 一 次 9

10 編 23702C, 以 6 個 月 為 限 2. 打 PRP 前, 必 須 附 FAG 或 color fundus 的 相 片 3. 申 報 霰 粒 腫 手 術 (87025C) 必 須 附 眼 部 相 片 備 查 4. OCT VF 申 報 時, 需 附 finding 或 報 告, 若 正 常 儘 量 自 行 吸 收 5. 白 內 障 手 術, 兩 眼 必 須 間 隔 2 星 期 6. 每 次 申 報 最 多 只 有 兩 項 檢 查 一 項 處 置 7. 弱 視 檢 查 (23812C) 必 須 含 最 佳 視 力 眼 位 檢 查 立 體 感 檢 查 等 8. 白 內 障 事 前 審 查 原 則 上 以 一 次 申 報 1 眼 若 報 第 2 眼 必 須 附 第 1 眼 的 結 果 及 視 力 1. 口 服 Antihistamine( 抗 組 織 胺 ) 藥 最 多 不 超 過 2 種, 但 以 一 長 一 短 或 二 短 為 原 則 長 效 指 QD 或 BID, 短 效 指 TID 或 Q1D 18 皮 膚 科 2. Common warts( 尋 常 疣 ), 如 施 以 冷 凍 治 療 不 得 同 時 處 方 Duofilm( 水 楊 酸 外 用 藥 ) 3. 以 美 容 為 目 的 之 看 診 不 可 以 健 保 申 報 診 療 費 1. 開 立 外 用 NSAID 藥 膏 及 藥 布, 需 於 病 歷 19 復 健 科 記 載 不 適 合 口 服 NSAID 之 理 由, 並 需 符 合 適 應 症, 不 宜 常 規 開 立 10

11 編 20 腎 臟 科 2. 診 所 申 報 兒 童 早 期 療 育 案 件, 如 無 身 心 障 礙 手 冊 重 大 傷 病 證 明 或 醫 院 級 的 整 體 評 估 報 告, 請 院 所 於 申 報 時 詳 附 詳 盡 之 病 歷 描 述 及 評 估, 院 所 自 行 之 評 估 報 告 及 各 專 業 治 療 師 (PT OT 或 ST) 之 評 估 及 病 程 紀 錄 ( 評 估 報 告 不 宜 使 用 制 式 勾 選 之 方 式 ) 1. 透 析 達 1 年 以 上, 將 以 透 析 前 creatinine 值 來 做 審 查 透 析 頻 率 之 重 點 2. 如 血 液 透 析 次 數 大 於 14/13( 大 / 小 月 ), 請 附 明 異 動 表, 並 說 明 清 楚 符 合 下 列 指 標 者, 詳 加 審 查 : 回 診 率 : 平 均 複 診 率 >1.8 平 均 開 藥 天 數 <10 天, 且 處 置 費 用 也 高 者 1. 處 置 : 申 報 心 理 治 療 或 處 置, 卻 未 能 有 相 符 的 紀 錄 內 容 21 精 神 科 2. 藥 物 : a. 平 均 日 藥 費 >40 元 ( 釋 出 處 方 箋 之 診 所 請 附 上 平 均 日 藥 費 相 關 資 料 ) b. 用 藥 數 量 不 合 理 者 c. 大 量 開 立 高 貴 藥 品, 無 法 提 出 令 人 信 服 的 理 由 者 3. 申 報 量 : 每 張 申 報 >1400 點 11

12 編 4. 病 歷 : a. 疑 似 有 造 假 嫌 疑 者 b. 所 附 病 歷 內 容 無 法 支 持 診 斷 者 5. 對 於 過 去 有 重 大 違 規 嫌 疑 的 院 所 及 醫 事 人 員, 持 續 追 蹤, 加 強 審 查 提 案 二 提 案 人 : 張 嘉 訓 委 員 案 由 : 建 請 討 論 100 年 專 業 審 查 原 則 及 審 查 醫 事 人 員 品 質 指 標 評 核 如 何 落 實 之 確 切 作 法 說 明 : 針 對 基 層 醫 師 長 年 對 專 業 審 查 的 不 滿 和 怨 言, 審 查 組 有 責 任 確 認 審 查 的 大 方 向 和 淘 汰 不 適 任 的 審 查 醫 事 人 員, 以 保 障 大 多 數 基 層 醫 師 權 益 辦 法 : 一 建 議 浮 動 點 值 若 界 於 0.95~1.00 時, 三 天 簡 表 申 報 原 則 上 不 予 核 刪 二 加 強 抽 審 由 各 分 科 審 查 醫 事 人 員 提 報 之 虛 報 浮 報 嫌 疑 診 所, 以 保 障 合 法, 嚴 懲 非 法 三 定 期 ( 如 : 按 季 ) 請 健 保 局 提 供 審 查 醫 師 之 出 勤 狀 況 及 審 查 品 質 監 控 數 據, 作 為 審 查 組 開 會 時 的 參 考 資 訊, 即 時 評 核 審 查 醫 師 的 審 查 品 質 四 有 關 西 醫 基 層 審 畢 抽 審 作 業 及 西 醫 基 層 審 查 醫 事 人 員 品 質 指 標 評 量 作 業 : ( 一 ) 99 年 9 月 3 日 全 執 委 以 全 醫 健 基 字 第 函 知 本 會 有 關 全 執 委 函 請 健 保 局 於 每 月 審 畢 抽 審 案 件 評 量 作 業 完 成 後, 併 同 各 評 量 建 議 表, 提 供 受 評 量 審 查 醫 師 姓 名 予 所 屬 全 民 健 康 保 險 基 層 總 額 支 付 分 區 委 員 會, 俾 利 依 評 量 作 業 結 果 輔 導 及 追 蹤 受 評 量 醫 師 後 續 改 善 情 形 12

13 ( 二 ) 99 年 10 月 13 日 本 會 審 查 組 第 2 次 會 議 討 論 事 項 第 一 案 決 議 : 行 文 請 全 執 委 於 每 季 請 本 會 辦 理 西 醫 基 層 審 查 醫 事 人 員 品 質 評 量 作 業 前, 儘 早 提 供 本 會 評 量 作 業 所 需 相 關 資 料, 如 審 畢 抽 審 原 審 醫 師 姓 名 等, 俾 利 本 會 辦 理 評 量 作 業 ( 三 ) 查 99 年 10 月 14 日 本 會 收 到 全 執 委 99 年 度 第 4 次 會 議 議 程, 該 議 程 之 參 報 告 事 項 第 八 點 提 及 : 函 請 中 央 健 康 保 險 局 於 每 月 西 醫 基 層 審 查 醫 師 審 畢 案 件 評 量 作 業 完 成 後, 併 同 各 評 量 建 議 表, 提 供 審 查 醫 師 姓 名 予 所 屬 全 民 健 康 保 險 基 層 總 額 支 付 分 區 委 員 會 案, 該 局 函 復 略 以 ( 請 參 當 日 議 程 附 件 十, 第 60 頁 ) 1. 為 維 持 審 查 公 正 性, 以 不 提 供 受 評 量 之 審 查 醫 師 姓 名 為 原 則, 請 本 會 就 審 畢 案 件 評 量 需 輔 導 之 醫 師, 先 經 相 關 審 查 會 議 討 論 確 認 後, 提 供 會 議 紀 錄, 再 由 所 屬 分 區 委 員 會 以 書 面 方 式 透 過 中 央 健 保 局 分 區 業 務 組 轉 知 及 輔 導 2. 如 經 書 面 輔 導 仍 未 改 善, 而 本 會 認 為 須 當 面 輔 導 者, 請 提 至 相 關 審 查 會 議 討 論 確 認 後, 提 供 會 議 紀 錄 案 例 及 需 當 面 輔 導 之 事 項, 函 請 中 央 健 保 局 提 供 五 為 利 辦 理 西 醫 基 層 審 畢 抽 審 作 業 及 西 醫 基 層 審 查 醫 事 人 員 品 質 指 標 評 量 作 業, 仍 建 請 健 保 局 提 供 受 評 量 審 查 醫 師 姓 名 予 所 屬 全 民 健 康 保 險 基 層 總 額 支 付 分 區 委 員 會, 俾 利 進 行 品 質 指 標 評 核 輔 導 或 追 蹤 等 相 關 作 業 議 決 : 本 案 保 留 於 下 次 審 查 組 會 議 討 論 13

14 肆 臨 時 動 議 第 一 案 案 由 : 有 關 老 醫 師 因 送 專 業 審 查 之 病 歷 筆 跡 不 清, 導 致 審 查 醫 師 無 法 辨 讀 病 歷 內 容, 而 整 筆 批 核 刪 該 老 醫 師 送 審 病 歷 乙 案 決 議 : 本 案 將 擬 更 具 體 之 提 案 後, 再 提 審 查 組 會 議 討 論 伍 散 會 : 下 午 3 時 40 分 14

15 血 脂 異 常 之 起 步 治 療 準 則 ( 如 附 註 一 ) 無 心 血 管 疾 病 患 者 至 六 個 月 非 藥 物 治 療 有 下 列 情 況 之 一 時, 應 給 予 三 TC LDL-C 血 脂 濃 度 TG 200mg/dl 全 民 健 康 保 險 降 血 脂 藥 物 給 付 規 定 表 2 個 危 險 因 子 ( 如 附 註 二 ) TC/HDL-C > 5 或 HDL-C< 40mg/dl 200mg/dl ˇ < 200mg/dl 240mg/dl < 240mg/dl 130mg/dl ˇ < 130mg/dl 160mg/dl < 160mg/dl ( 需 同 時 合 併 有 TC/HDL-C>5 或 是 HDL-C<40mg/dl)(91/9/1) 治 療 目 標 ˇ < 200mg/dl (87/4/1) 附 件 處 方 規 定 如 非 藥 物 治 療 未 達 治 療 目 標, 得 使 用 降 血 脂 藥 物 ( 請 附 三 個 月 前 及 本 次 血 脂 檢 查 數 據 ), 接 受 藥 物 治 療 後, 應 每 三 至 六 個 月 抽 血 檢 查 一 次, 同 時 請 注 意 副 作 用 產 生, 如 肝 功 能 異 常 或 肌 解 症 等, 如 已 達 治 療 目 標 得 考 慮 減 量 至 最 低 有 效 劑 量, 並 持 續 衛 教 治 療 (91/9/1 93/9/1 97/7/1) 糖 尿 病 患 者 有 心 血 管 疾 病 或 治 療 同 時 予 以 非 藥 物 TC 200mg/dl < 160mg/dl (87/7/1) LDL-C 130mg/dl 100mg/dl (87/7/1) TG 200mg/dl ( 需 同 時 合 ˇ < 150mg/dl (87/7/1) 併 有 TC/HDL-C>5 或 是 HDL-C<40mg/dl) (91/9/1) 接 受 藥 物 治 療 後, 應 每 三 至 六 個 月 抽 血 檢 查 一 次, 同 時 請 注 意 副 作 用 產 生, 如 肝 功 能 異 常 或 肌 解 症 等, 如 已 達 治 療 目 標 得 考 慮 減 量 至 最 低 有 效 劑 量, 並 持 續 追 蹤 治 療 (93/9/1 97/7/1) 血 中 三 酸 岤 高 於 500mg/dl, 具 有 患 急 性 臟 炎 危 險 者, 得 使 用 降 血 脂 藥 物 (87/4/1 93/9/1) 附 註 一 : 心 血 管 疾 病 : ˇ 需 符 合 此 項 條 件 ( 一 ) 狀 動 狀 硬 化 患 者 不 需 符 合 此 項 條 件 有 心 導 管 檢 查 證 實 ( 附 檢 查 報 告 醫 院 名 及 日 期 ) 患 心 肌 塞 有 心 電 圖 ( 附 心 電 圖 ) 或 住 院 證 實 ( 附 檢 查 醫 院 名 及 日 期 ) 心 痛 病 患, 有 性 心 電 圖 變 化 或 翡 動 羵 驗 陽 性 反 應 者 ( 附 檢 查 報 告 ) ( 二 ) 羃 血 管 病 變 患 者 羃 塞 羃 內 出 血 ( 不 含 其 他 內 出 血 ) 發 性 羃 血 患 者 (TIA) 其 頸 動 超 音 波 證 實 有 腫 樣 變 化 併 有 70% 以 上 塞 者 ( 三 ) 周 血 管 狀 硬 化 有 血 性 症 狀 且 經 血 管 超 音 波 或 血 管 攝 影 證 實 者 附 註 二 : 危 險 因 子 : 1. 高 血 壓 2. 糖 尿 病 3. 性 有 早 發 性 心 病 家 屰 5. 性 55 或 停 經 有 素 療 法 者 6. 吸 ( 因 吸 而 符 合 起 步 治 療 準 則 之 個 案, 如 要 求 藥 物 治 療, 應 以 自 費 治 療 ) 本 表 來 源 :98 年 度 全 民 健 康 保 險 藥 品 給 付 規 定 15

16 資 料 來 源 :98 年 度 全 民 健 康 保 險 藥 品 給 付 規 定 第 7 章 腸 胃 藥 物 Gastrointestinal drugs 附 件 7.1 消 化 性 潰 瘍 用 藥 : 1. 藥 品 種 類 : (1) 制 酸 浮 劑 : 各 瓶 羫 羫 制 酸 浮 劑 及 羫 顆 粒 制 酸 劑 (2) 乙 型 組 織 胺 受 體 斷 劑 : 各 乙 型 組 織 胺 受 體 斷 劑 之 口 服 製 劑 與 針 劑 (3) 子 斷 劑 : 各 子 斷 劑 (4) 細 保 護 劑 : 如 gefarnate cetraxate carbenoxolone 等 (5) 其 他 消 化 性 潰 瘍 用 藥 : dibismuth trioxide, sucralfate, pirenzepine HCl, Gaspin, Caved-S, misoprostol, proglumide 及 其 他 未 列 入 之 同 類 藥 品, 價 與 其 相 當 者 比 照 辦 理 2. 使 用 規 定 : (1) 使 用 於 治 療 動 性 (active) 或 合 中 (healing) 之 消 化 性 潰 瘍 及 流 性 道 炎 (92/10/1) (2) 期 (scar stage) 之 消 化 性 潰 瘍 復 發 預 防, 其 劑 量 依 照 醫 理 減 量 使 用 (3) 消 化 性 潰 瘍 及 流 性 道 炎 符 合 道 炎 分 級 表 (The Los Angeles Classification of Esophagitis 備 註 )Grade A 或 Grade B 者, 使 用 消 化 性 潰 瘍 用 藥, 其 使 用 期 間 以 四 個 月 為 限, 申 報 費 用 時 需 檢 附 四 個 月 內 有 效 之 上 消 化 道 內 視 鏡 檢 查 或 上 消 化 道 光 攝 影 報 告, 其 針 劑 限 使 用 於 消 化 道 出 血 不 能 口 服 之 病 人 急 性 期 代 療 法 (92/10/1) (4) 經 上 消 化 道 內 視 鏡 檢 查, 診 斷 為 重 度 流 性 道 炎, 且 符 合 道 炎 分 級 表 (The Los Angeles Classification of Esophagitis 備 註 )Grade C 或 Grade D 者, 得 經 消 化 專 科 醫 師 之 確 認 後 可 長 期 使 用 消 化 性 潰 瘍 用 藥 一 年 另 外, 下 列 病 患 得 比 照 辦 理 :(92/10/1) Ⅰ 胃 切 除 手 術 接 處 產 生 之 潰 瘍 Ⅱ 經 消 化 專 科 醫 師 重 多 次 ( 三 次 以 上 ) 上 消 化 道 內 視 鏡 檢 查 確 認 屬 治 性 之 潰 瘍 經 診 斷 確 定 為 Zollinger-Ellision 症 群 之 病 患, 得 長 期 使 用 子 斷 劑 而 不 受 一 年 之 限 制 (5) 需 使 用 NSAIDs 而 經 上 消 化 道 內 視 鏡 或 光 攝 影 證 實 有 過 潰 瘍, 得 於 使 用 NSAIDs 期 間 內, 經 消 化 專 科 醫 師 之 確 認 後 可 使 用 消 化 性 潰 瘍 用 藥 (92/10/1) (6) 對 於 症 狀 擬 似 流 性 道 炎 之 患 者, 但 其 上 消 化 道 內 視 鏡 檢 查 無 異 常, 若 使 用 消 化 性 潰 瘍 用 藥, 則 需 檢 附 其 他 相 關 檢 查 ( 如 24 小 時 ph 監 測 ) 的 結 果 (92/10/1) 16

17 (7) 消 化 性 潰 瘍 病 人 經 手 術 證 實 者, 且 所 施 手 術 僅 為 單 合, 未 作 胃 酸 制 相 關 手 術 者, 可 檢 附 手 術 記 錄 或 病 理 檢 驗 報 告, 申 請 使 用 消 化 性 潰 瘍 用 藥, 但 以 四 個 月 內 為 限, 如 需 續 使 用, 仍 請 檢 附 胃 鏡 檢 查 或 上 腸 胃 道 光 檢 查 四 個 月 內 有 效 報 告 影 本 (92/10/1) (8) 嚴 重 外 傷 大 手 術 羃 手 術 嚴 重 傷 峈 嚴 重 臟 炎 及 急 性 羃 中 者 為 預 防 壓 力 性 潰 瘍, 得 使 用 消 化 性 潰 瘍 藥 品 此 類 藥 物 之 針 劑 限 使 用 於 不 能 口 服 之 前 述 病 患 短 期 代 療 法 (9) 消 化 性 潰 瘍 病 患 得 進 行 初 次 幽 門 桿 菌 消 除 治 療, 使 用 時 需 檢 附 上 消 化 道 內 視 鏡 檢 查 或 上 消 化 道 光 攝 影 報 告 並 註 明 初 次 治 療 (92/10/1) (10) 幽 門 桿 菌 之 消 除 治 療 療 程 以 二 週 為 原 則, 特 殊 病 例 需 長 治 療 或 再 次 治 療, 需 檢 附 相 關 檢 驗 報 告 說 明 理 由 (11) 下 列 病 患 若 因 長 期 服 用 NSAIDs 而 需 使 用 前 列 羂 素 劑 ( 如 misoprostol), 得 免 附 胃 鏡 報 告, 需 事 前 報 後 使 用 : 性 Ⅱ 五 十 以 上 患 類 濕 性 關 炎 或 直 性 炎 之 病 患 備 註 : 1.The Los Angeles Classification of Esophagitis Grade A: One or more mucosal break,each <=5mm long,confined to the mucosal folds Grade B: One or more mucosal break > 5mm long,confined to the mucosal folds but not continuous between the tops of two mucosal folds Grade C: One or more mucosal break continuous between the tops of two or more mucosal folds but which involve less than 75% of the esophageal circumference Grade D: Mucosal breaks which involve less than 75% of the esophageal circumference 2. 醫 療 院 所 使 用 單 價 新 台 聱 四 元 ( 含 ) 以 下 之 消 化 性 潰 瘍 用 藥 時, 得 由 醫 師 視 病 情 決 定 是 否 需 要 上 消 化 道 內 視 鏡 檢 查 (92/10/1) 7.2. 止 峩 劑 Antiemetic drugs Serotonin antagonists( 如 ondansetron;granisetron;tropisetron ramosetron 等 )(93/2/1 93/9/1 98/9/1) 1. 血 液 細 患 者 接 受 高 劑 量 化 學 治 療 時 2. 性 腫 瘤 患 者 及 濕 免 疾 病 ( 如 性 類 濕 性 關 炎 西 尮 症 皮 肌 炎 / 多 發 性 肌 炎 硬 皮 症 血 管 炎 等 ) 患 者 依 下 述 情 形 使 用 :(98/9/1) 17

18 (1) 前 述 患 者 處 方 高 致 峩 性 藥 品, 可 預 防 性 使 用 ondansetron 8~32mg granisetron 1~3mg tropisetron 5mg ramosetron 0.3mg 一 日 劑 量 必 要 時 其 使 用 以 不 得 超 過 五 日 為 原 則 若 發 生 嚴 重 性 聀 峩, 得 直 接 使 用, 每 療 程 使 用 不 得 超 過 五 日 為 原 則 (2) 前 述 患 者 處 方 中 致 峩 性 藥 品, 可 預 防 性 使 用 ondansetron 8~32mg granisetron 1~3mg tropisetron 5mg ramosetron 0.3mg 一 日 劑 量 若 發 生 嚴 重 性 聀 峩, 使 用 dexamethasone 及 metoclopramide 無 效 之 病 例, 每 療 程 使 用 以 不 得 超 過 五 日 為 原 則 病 歷 需 有 使 用 dexamethasone 及 metoclopramide 無 效 之 記 錄 (3) 血 液 腫 瘤 病 患 接 受 化 學 治 療, 需 使 用 中 高 致 峩 性 抗 藥 品 時, 得 依 患 者 接 受 抗 藥 品 實 使 用 天 數 使 用 本 類 製 劑 (93/9/1) 3. 接 受 腹 部 射 照 射 之 症 病 人, 得 依 下 列 規 範 使 用 ondansetron granisetron 等 藥 品 :(93/9/1) (1) Total body or half body irradiation (2) Pelvis or upper abdominal region of single irradiation dose> 6 Gy (3) 腹 部 射 治 療 中 產 生 聀 峩, 經 使 用 dexamethasone metoclopramide 或 rochlorperazine 等 止 峩 劑 無 效, 仍 發 生 嚴 重 聀 峩 之 患 者 備 註 : 1. 高 致 峩 性 藥 品 :cisplatin (>50mg/m 2 /day),carmustine ( 250mg/m 2 /day), cyclophosphamide (>1500mg/m 2 /day),methotrexate ( 1.2gm/m 2 /day) 2. 中 致 峩 性 藥 品 :cisplatin ( 30mg/m 2 /day, 50mg/m 2 /day),carmustine (<250mg/m 2 /day), Cyclophosphamide ( 1500mg/m 2 /day), doxorubicin ( 45mg/m 2 /day), epirubicin ( 70mg/m 2 /day), CPT-11, idarubicin ( 10mg/m 2 /day), daunorubicin ( 60mg/m 2 /day), dactinomycin (actinomycin-d),arsenic trioxide,melphalan ( 50mg/m 2 /day),cytarabine, carboplatin,oxaliplatin,ifosfamide,mitoxantrone,dacarbazine 且 其 使 用 劑 量 為 一 般 公 認 治 療 劑 量 或 上 述 規 定 劑 量 時 Neurokinin-1 receptor antagonist( 如 aprepitant)(94/10/1) 1. 使 用 高 致 峩 性 藥 品 後, 引 起 急 性 或 性 心 聀 峩, 且 使 用 dexamethasone 及 5-HT3 之 藥 物 無 效 2. 限 用 三 天, 除 第 一 天 外, 不 得 併 用 5-HT3 之 藥 物 備 註 : 高 致 峩 性 藥 物 :cisplatin (>50mg/m 2 /day),carmustine ( 250mg/m 2 /day), cyclophosphamide (>1500mg/m 2 /day),methotrexate ( 1.2gm/m 2 /day) 18

19 7.3. 其 他 Miscellaneous Mesalazine( 如 Asacol) balsalazide ( 如 Basazyde)(94/5/1): 限 潰 瘍 性 結 腸 炎 隆 尮 症 病 例 使 用 益 生 菌 類 藥 物 Antidiarrheal microorganisms: 限 用 於 接 受 射 治 療 化 學 療 法 患 者, 治 療 期 間 造 成 的 腹 (97/8/1) 19