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本 著 作 非 經 國 泰 綜 合 醫 院 同 意, 不 得 轉 載 翻 印 或 轉 售 慢 性 腎 臟 疾 病 (CKD) 惡 化 的 影 響 因 素 國 泰 綜 合 醫 院 - 腎 臟 內 科 : 馮 祥 華 肥 胖 抽 煙 糖 尿 病 高 血 壓 藥 物 a). 肥 胖 維 持 身 體 質 量 指 數 (BMI) 在 18.5~24.0 kg/m 2 在 醫 療 照 顧 慢 性 腎 臟 疾 病 患 者 時, 有 許 許 多 多 減 緩 病 人 腎 功 能 衰 退 的 介 入 方 法 其 中 有 一 項 即 是 監 督 或 期 望 病 人 盡 量 維 持 理 想 體 重 (IBW;ideal body weight), 不 要 過 胖 也 不 要 太 瘦, 最 好 維 持 病 人 的 身 體 質 量 指 數 (BMI;body mass index) 在 18.5~24.0 kg/m 2 間 因 為 體 重 不 足, 可 能 代 表 營 養 不 良 攝 食 熱 量 不 足, 甚 至 可 能 因 為 身 體 有 炎 症 反 應 而 導 致 異 化 代 謝 旺 盛 之 故 ; 而 體 重 過 重 或 肥 胖, 可 能 代 表 有 代 謝 症 候 群, 高 血 糖 高 血 脂 與 高 血 壓 的 三 高 症 狀 比 例 較 高, 對 病 人 的 腎 功 能 有 惡 化 的 傷 害 此 時 建 議 病 人 的 熱 量 攝 取 應 在 30~35 kcal/kg IBW/day, 也 應 早 期 轉 介 病 人 到 腎 臟 營 養 師 處 進 行 飲 食 衛 教 肥 胖 造 成 腎 功 能 損 害 的 機 轉, 並 未 完 全 清 楚,ㄧ 說 與 較 易 發 生 高 血 壓 或 糖 尿 病 有 關 ; 另 外 可 能 的 因 素 包 括 高 脂 血 症 高 瘦 體 素 血 症 ( hyperleptinemia ) 炎 症 反 應 腎 臟 高 度 過 濾 (hyperfiltration) 導 致 的 胰 島 素 抗 性 交 感 神 經 活 性 增 加, 以 及 激 活 腎 素 與 血 管 張 力 素 之 系 統 (renin-angiotension system) 等 等, 並 且 對 男 女 兩 性 造 成 之 損 傷 是 ㄧ 致 的, 值 得 重 視 b). 抽 菸 尼 古 丁 可 以 破 壞 血 管 內 皮 細 胞 加 重 腎 功 能 惡 化 菸 草 的 尼 古 丁 對 心 血 管 或 呼 吸 系 統 的 損 傷 眾 所 皆 知, 雖 然 沒 有 大 型 的 前 瞻 性 隨 機 試 驗 研 究 說 抽 菸 會 造 成 腎 功 能 惡 化, 但 是 在 流 行 病 學 的 研 究, 顯 示 抽 菸 和 蛋 白 尿 及 腎 功 能 惡 化 有 關 ; 無 論 糖 尿 病 或 非 糖 尿 病 的 慢 性 腎 臟 疾 病

(CKD) 患 者 中, 確 實 顯 示 抽 菸 惡 化 腎 功 能, 尤 其 對 糖 尿 病 的 CKD 患 者, 更 加 明 顯 戒 菸 則 可 以 減 緩 腎 功 能 惡 化 慢 性 腎 臟 疾 病 (CKD) 患 者, 愈 是 有 高 血 壓 及 沒 有 採 用 低 鹽 低 蛋 白 飲 食 控 制 的 抽 菸 患 者, 腎 功 能 損 傷 愈 是 厲 害 因 為 抽 菸 會 增 加 血 液 中 的 cortisol ACTH 及 aldosterone 的 濃 度, 升 高 血 壓 甚 至 升 高 腎 小 球 內 壓 力 ; 再 者 尼 古 丁 可 以 破 壞 血 管 內 皮 細 胞, 產 生 更 多 的 過 氧 化 自 由 基, 更 加 重 腎 功 能 惡 化 因 此 勸 告 CKD 患 者 戒 菸 是 必 須 的 c). 糖 尿 病 糖 化 血 色 素 (HbA1C) 應 該 被 控 制 在 7% 衛 生 署 發 佈 高 血 糖 盛 行 率 的 調 查, 結 果 顯 示 15 歲 以 上 國 人 約 有 8% 罹 患 高 血 糖, 而 且 其 中 三 至 四 成 的 人 不 知 道 自 己 罹 患 此 症, 甚 至 年 輕 者 不 知 道 的 比 率 高 於 年 長 者 這 些 糖 尿 病 患 者 即 是 將 來 糖 尿 病 腎 病 變 較 容 易 惡 化 為 慢 性 腎 衰 竭 的 候 選 人, 甚 至 也 較 容 易 罹 患 心 血 管 疾 病 與 腦 中 風 無 論 是 第 一 型 或 是 第 二 型 的 糖 尿 病, 其 糖 化 血 色 素 (HbA1C) 應 該 被 控 制 在 7 %, 這 是 第 一 級 的 預 防 糖 尿 病 腎 病 變 發 生 的 策 略 ; 也 是 預 防 糖 尿 病 腎 病 變 初 期 微 小 白 蛋 白 尿 (microalbuminuria) 惡 化 為 明 顯 的 腎 病 變 (overt nephropathy) 的 重 要 措 施 糖 尿 病 患 者 若 合 併 有 高 血 壓, 務 必 要 控 制 血 壓 在 130/80 mmhg 以 下 ; 而 有 明 顯 蛋 白 尿 每 日 大 於 1 g 患 者, 更 應 採 用 ACEI 或 ARB 的 降 血 壓 藥, 控 制 血 壓 在 125/75 mmhg 以 下 ; 或 者 盡 量 控 制 其 每 日 的 尿 蛋 白 漏 失 量 在 300 mg 以 下 ; 同 時 也 要 矯 正 高 脂 血 症, 期 望 將 低 密 度 脂 蛋 白 膽 固 醇 (LDL-cholesterol) 控 制 在 100 mg/dl 以 下, 此 時 採 用 statin 類 藥 物 可 能 有 較 多 廣 大 的 益 處 研 究 顯 示, 糖 尿 病 患 者 的 血 糖 控 制, 在 臨 床 上 對 於 腎 功 能 的 保 護, 尤 其 是 減 少 尿 蛋 白 上 確 有 助 益, 不 過 應 該 在 糖 尿 病 腎 病 變 的 早 期 才 會 比 較 有 明 確 的 效 果 ; 在 第 二 型 糖 尿 病 腎 病 變 合 併 顯 著 尿 蛋 白 的 患 者, 血 糖 的 控 制 可 能 對 於 腎 功 能 的 惡 化 沒 有 顯 著 的 減 緩 衰 退 的 效 果, 但 是 對 於 其 他 心 血 管 疾 病 的 控 制 則 有 助 益

飯 前 血 糖 若 控 制 在 80~120 mg/dl 間, 可 能 會 增 加 發 生 低 血 糖 的 危 機, 因 此 對 於 易 發 生 低 血 糖 患 者, 或 小 孩 與 老 年 人, 或 一 些 特 定 的 病 人, 則 可 考 慮 較 寬 鬆 的 血 糖 範 圍 一 般 而 言, 當 糖 化 血 色 素 (HbA1C) 超 過 7.5%, 與 飯 後 血 糖 超 過 200 mg/dl 之 時, 就 可 能 導 致 腎 功 能 急 速 下 降 因 此 血 糖 的 控 制 與 糖 化 血 色 素 的 控 制 同 等 重 要 只 是 在 第 二 型 糖 尿 病 患 者, 當 已 形 成 明 顯 的 腎 病 變 (overt nephropathy) 之 時, 血 糖 的 控 制 與 代 謝 失 調 的 控 制, 目 前 仍 無 證 據 可 以 延 緩 腎 病 變 的 惡 化 至 於 糖 尿 病 的 控 制 方 法, 例 如 衛 教 介 入 生 活 形 態 的 改 變 適 當 運 動 口 服 降 血 糖 藥 物 或 者 胰 島 素 的 注 射 等 等, 以 期 望 達 到 糖 化 血 色 素 的 目 標 小 於 7%, 甚 至 6.5%, 是 否 即 可 降 低 腎 病 變 等 之 併 發 症, 目 前 仍 不 十 分 清 楚 可 能 需 要 全 面 整 體 性 的 早 期 照 護, 或 者 再 進 一 步 的 研 究 才 會 有 更 明 確 的 證 據 績 效 d). 高 血 壓 血 壓 目 標 小 於 130/80 mmhg 為 原 則 高 血 壓 是 CKD 常 見 的 合 併 症, 也 是 導 致 CKD 患 者 腎 功 能 衰 退 的 主 要 因 素, 甚 至 會 造 成 心 血 管 疾 病 (CVD) 的 併 發 症, 因 而 可 能 增 加 CKD 患 者 的 死 亡 率 妥 適 的 評 估 與 處 置 CKD 患 者 的 高 血 壓, 一 方 面 可 以 減 緩 腎 功 能 的 衰 退, 也 可 以 減 少 心 血 管 疾 病 的 發 生 高 血 壓 的 定 義 是 指 收 縮 壓 大 於 或 等 於 140 mmhg, 或 者 舒 張 壓 大 於 或 等 於 90 mmhg CKD 的 期 別 數 愈 高, 合 併 的 高 血 壓 常 愈 高, 也 造 成 標 的 器 官 (target-organ) 傷 害 的 心 血 管 性 疾 病 增 加, 尤 其 是 左 心 室 肥 大 心 絞 痛 心 肌 梗 塞 冠 狀 動 脈 疾 症, 或 心 衰 竭 等 危 機, 以 及 腦 缺 血 腦 中 風 與 周 邊 動 脈 栓 塞 疾 病, 或 是 視 網 膜 病 變 等 等 CKD 患 者 合 併 高 血 壓 的 原 因 很 多, 也 很 普 遍, 主 要 的 原 因 端 視 CKD 的 起 始 病 因, 與 CKD 的 殘 存 腎 功 能 多 少 而 定 ; 至 於 高 血 壓 的 致 病 機 轉, 則 詳 列 於 下 表

表 1: 慢 性 腎 臟 病 高 血 壓 的 致 病 機 轉 原 先 即 有 本 態 性 高 血 壓 細 胞 外 體 液 增 加 腎 素 血 管 張 力 素 留 塩 激 素 系 統 的 活 化 交 感 神 經 活 性 增 強 血 管 內 皮 細 胞 因 子 的 改 變 體 重 增 加 紅 血 球 生 成 素 的 治 療 副 甲 狀 腺 素 分 泌 過 高 動 脈 血 管 鈣 化 腎 臟 血 管 疾 病 或 腎 動 脈 狹 窄 根 據 JNC 7 高 血 壓 的 報 告, 糖 尿 病 與 CKD 患 者 應 將 血 壓 控 制 在 130/80 mmhg 以 下, 而 且 大 部 分 的 病 人 會 需 要 二 種 或 以 上 的 降 血 壓 藥 物 最 有 效 的 治 療 方 法, 應 該 是 導 引 病 患 治 病 的 正 向 動 機, 對 於 有 經 驗 與 謹 慎 的 臨 床 醫 師 產 生 完 全 的 信 任 在 CKD 病 患 採 用 降 血 壓 治 療 策 略 的 目 的, 在 於 降 低 血 壓 降 低 心 血 管 疾 病 (CVD) 的 危 機, 以 及 減 緩 腎 臟 病 的 衰 退 即 使 病 患 可 能 沒 有 高 血 壓, 也 應 依 病 情 採 用 對 於 病 患 有 益 的 降 血 壓 藥 物 因 為 降 血 壓 藥 物, 不 僅 在 於 降 血 壓 的 作 用, 也 有 顧 腦 顧 心 血 管 與 顧 腎 的 作 用 詳 細 的 策 略 與 治 療 目 標 如 下 表 表 2: 慢 性 腎 臟 病 患 者 治 療 高 血 壓 的 策 略 - 生 活 形 態 調 整 - 降 血 壓 藥 物 飲 食 控 制 體 重 控 制 適 當 運 動 戒 煙 適 量 酒 精 的 攝 取 當 有 尿 蛋 白 過 量 或 血 壓 高 於 130/80 mmhg, 即 可 考 慮 採 用 ACEI 或 ARB 類 藥 物

- 血 壓 目 標 小 於 130/80 mmhg 為 原 則 - 尿 蛋 白 量 每 日 小 於 500~1000 mg 為 原 則, 甚 至 低 於 300 mg - 其 他 心 血 管 危 險 因 子 血 脂 肪 血 糖 等 之 控 制 與 治 療 因 此 低 鹽 飲 食 減 重 飲 食, 與 適 當 的 運 動, 以 及 生 活 形 態 的 改 變 以 減 輕 壓 力, 等 等 策 略 可 能 也 必 需 適 時 介 入 而 在 治 療 期 間, 血 壓 與 尿 蛋 白 必 須 定 期 偵 測, 用 以 評 估 治 療 的 效 果 或 調 整 治 療 方 法 所 用 腎 功 能 不 全 症 普 遍 併 有 高 血 壓, 而 高 血 壓 又 是 參 與 慢 性 腎 病 功 能 衰 退 的 因 素 之 一 根 據 多 重 危 險 因 子 介 入 試 驗 ( multiple risk factor intervention trial; MRFIT ), 在 332,544 位 病 人 前 瞻 性 的 研 究 結 果, 証 明 血 壓 的 上 升 是 導 致 末 期 腎 衰 竭 的 有 力 獨 立 危 險 因 子, 並 且 無 論 是 糖 尿 病 或 非 糖 尿 病 慢 性 腎 病, 其 間 腎 功 能 衰 退 的 病 理 機 轉, 系 統 性 高 血 壓 確 實 佔 有 重 要 的 角 色 控 制 血 壓 即 能 減 緩 腎 功 能 衰 退 而 抗 高 血 壓 葯 物 中, 腎 臟 醫 學 界 尤 其 偏 愛 血 管 張 力 素 轉 化 酶 抑 制 劑 ( angiotensin converting enzyme inhibitors;acei ) 血 管 張 力 素 受 體 拮 抗 劑 ( angiotension II antagonist;arb) 與 鈣 離 子 拮 抗 劑 ( calcium channel blockers;ccb ), 原 因 在 於 除 有 效 降 低 高 血 壓 外, 尚 有 擴 張 入 出 腎 絲 球 小 動 脈 而 降 低 腎 內 高 血 壓, 並 有 抑 制 腎 間 質 細 胞 與 TGF-β 及 降 低 尿 蛋 白 的 作 用 等 等 當 患 者 尿 蛋 白 大 於 1 g/day 時, 降 低 血 壓 的 目 標 值 在 小 於 125/75 或 平 均 動 脈 壓 ( MAP ) 小 於 92 mmhg; 尿 蛋 白 小 於 1 g/day 患 者, 血 壓 目 標 值 在 小 於 130/80 或 MAP 小 於 98 mmhg 一 般 學 者 建 議 當 病 人 無 法 耐 受 ACEI 時, 才 使 用 ARB; 但 也 有 專 家 建 議 為 減 少 副 作 用 而 降 低 ACEI 劑 量, 再 併 用 長 效 型 CCB 或 ARB, 效 果 可 能 更 好 至 於 正 常 血 壓 患 者, 也 有 專 家 認 為 可 以 安 全 少 量 的 使 用 ACEI, 對 於 尿 蛋 白 與 減 緩 腎 功 能 衰 退 皆 有 所 效 益 慢 性 腎 功 能 不 全 患 者 併 發 心 血 管 疾 病 的 因 素, 有 傳 統 的 與 尿 毒 專 屬 的 因 子 傳 統 因 子 如 抽 煙 高 血 壓 高 血 脂 糖 尿 病 女 生 停 經 老 年 人, 同 胱

胺 酸 ( homocysteine ) 與 血 栓 致 病 因 素 過 高 ; 而 尿 毒 專 屬 因 子 則 有 貧 血 副 甲 狀 腺 亢 進 及 腎 功 能 衰 退 引 發 之 高 血 壓 與 體 液 過 度 負 荷 慢 性 腎 衰 竭 患 者 有 50~80% 併 發 心 血 管 疾 病, 如 左 心 室 肥 大 擴 大 缺 血 性 心 疾 心 肌 病 變 與 周 邊 血 管 疾 病 心 臟 疾 病 是 末 期 腎 衰 竭 患 者 的 主 要 死 亡 原 因, 而 慢 性 腎 功 能 不 全 時 期 是 否 有 過 心 衰 竭 或 左 心 室 質 量 大 於 正 常 平 均 數 值, 是 爾 後 透 析 治 療 存 活 時 間 長 短 的 重 要 預 估 指 標 之 一 因 此 雖 然 研 究 証 據 不 強, 但 臨 床 判 斷 早 期 預 防 心 臟 疾 病, 上 述 傳 統 與 尿 毒 專 屬 因 子 皆 應 建 議 積 極 治 療, 即 使 是 需 要 血 管 再 造 術, 如 冠 狀 動 脈 血 管 擴 張 術 ( PTCA ) 或 支 架 ( stent ) 亦 應 該 施 予 因 為 事 實 上, 慢 性 腎 功 能 不 全 心 血 管 疾 病 與 貧 血 是 三 合 一 組 體 ( triad ), 互 相 惡 性 或 良 性 循 環 影 響 e). 藥 物 使 用 止 痛 藥 與 NSAID 或 顯 影 劑 應 該 評 估 利 害 得 失 平 衡 CKD 病 患 若 是 長 期 服 用 止 痛 藥 導 致 止 痛 藥 性 腎 病 變, 就 應 立 即 停 止 服 用 止 痛 藥, 否 則 將 加 速 喪 失 腎 功 能, 增 加 形 成 末 期 腎 病 變 的 危 機 停 止 服 用 止 痛 藥, 文 獻 顯 示 確 實 可 以 減 緩 腎 衰 竭 的 進 展 而 非 選 擇 性 的 COX-1 及 COX-2 抑 制 劑 的 非 類 固 醇 性 消 炎 止 痛 劑 (NSAID), 也 應 盡 量 避 免, 否 則 可 能 導 致 病 患 的 血 壓 控 制 不 良, 減 少 降 血 壓 藥 劑 的 降 壓 作 用 使 用 止 痛 藥 與 NSAID, 應 該 評 估 腎 臟 損 傷 與 高 血 壓 以 及 病 患 原 先 的 慢 性 疾 病, 三 者 之 間 的 利 害 得 失 平 衡 至 於 心 血 管 疾 病 患 者 長 期 服 用 低 劑 量 的 aspirin, 目 前 則 尚 未 有 證 據 顯 示, 對 於 血 壓 的 控 制 有 任 何 不 良 的 影 響, 因 此 似 乎 可 以 依 病 情 繼 續 使 用 NSAID 的 作 用, 經 由 抑 制 cyclooxygenase(cox) 的 活 性, 進 而 抑 制 前 列 腺 素 (prostaglandins) 的 生 成, 多 用 於 風 濕 關 節 與 肌 肉 骨 骼 的 消 炎 止 痛 疾 病 ; 然 而 卻 造 成 腎 臟 血 液 流 量 的 下 降, 甚 至 腎 小 球 過 濾 率 (GFR) 也 隨 之 下 降, 因 而 影 響 腎 功 能 臨 床 上, 下 列 病 況 將 更 容 易 因 為 使 用 NSAID, 加 重

腎 功 能 惡 化, 或 發 生 急 性 腎 衰 竭 表 3: 下 列 病 況 容 易 因 為 使 用 NSAID 加 重 腎 功 能 惡 化 或 發 生 急 性 腎 衰 竭 原 始 臨 床 疾 病 病 人 相 關 性 藥 物 相 關 性 充 血 性 心 衰 竭 慢 性 肝 硬 化 慢 性 腎 不 全 阻 塞 性 腎 病 變 急 性 狼 瘡 性 腎 炎 年 齡 >65 低 白 蛋 白 血 症 菌 血 症 低 體 液 狀 態 (hypovolemia) 合 併 使 用 利 尿 劑 合 併 使 用 ACEI 合 併 使 用 cyclosporine 使 用 NSAID 劑 量 大 與 時 間 長 事 實 上,NSAID 在 消 炎 止 痛 的 效 果 確 實 優 良, 並 且 只 要 小 心 處 方, NSAID 造 成 不 可 恢 復 的 腎 功 能 損 傷 機 率 不 大 隨 時 適 當 處 方, 再 加 上 謹 慎 偵 測 腎 功 能 的 變 化, 該 避 免 處 方 或 該 停 止 處 方, 立 即 執 行, 應 該 可 以 保 存 病 人 的 腎 功 能 尤 其 當 病 人 出 現 體 液 不 足 的 狀 況 時, 例 如 腹 瀉 嘔 吐 或 脫 水 時, 應 告 知 病 人 停 用 NSAID 目 前 醫 界 採 用 的 抗 生 素, 還 並 未 發 展 出 只 對 付 致 病 的 微 生 物 細 菌, 而 對 人 類 的 副 作 用 依 舊 存 在 因 此 抗 生 素 的 使 用, 務 必 該 用 才 用, 並 且 注 意 劑 量 與 使 用 時 間 的 長 短 例 如 :aminoglycoside 類 抗 生 素, 即 容 易 造 成 病 人 急 性 腎 小 管 壞 死 (ATN) 的 急 性 腎 衰 竭 其 危 險 因 素 如 下 表 4: 表 4: 急 性 腎 小 管 壞 死 的 危 險 因 素 處 方 因 素 使 用 治 療 期 過 長 使 用 治 療 總 劑 量 過 大 合 併 使 用 Vancomycin 或 cephalothin 或 其 他 腎 毒 性 藥 物 合 併 使 用 利 尿 劑, 導 致 體 液 不 足 量 (hypovolemia) 病 人 病 情 因 素 病 情 嚴 重 或 多 重 疾 病 休 克 年 齡 大, 老 年 人 慢 性 肝 病 腎 不 全 低 白 蛋 白 血 症 代 謝 性 酸 血 症

參 考 文 獻 1. Ejerblad E, Fored CM, Lindblad P, Fryzek J, McLaughlin JK, Nyren O : Obesity and risk for chronic renal failure. J Am Soc Nephrol 2006; 17: 1695 1702. 2. Chertow GM, Hsu CY, Johansen KL : The enlarging body of evidence : Obesity and chronic kidney disease. J Am Soc Nephrol 2006; 17: 1501 1502. 3. Stengel B, Tarver-Carr MZ, Powe NR : Lifestyle factors, obesity and the risk of chronic kidney disease. Epidemiology 2003; 14: 479 487. 4. Chuahirun T, Khanna A, Kimball K : Cigarette smoking and increased urine albumin excretion are interrelated predictors of nephropathy progression in type 2 diabetes. Am J Kidney Dis 2003; 41: 13 21. 5. Johnson D : Smoking in the CARI guidelines ( Caring for Australasians with renal impairment ). Nephrology 2006; 11: S44 S45. 6. Nahas ME : The global challenge of chronic kidney disease. Kidney Int 2005; 68: 2918 2929. 7. Martins D, Tareen N, Zadshir A, Pan D, Vargas R, Nissenson A, Norris K : The association of poverty with the prevalence of albuminuria: Data from the Third National Health and Nutrition Examination Survey ( NHANES III ). Am J Kidney Dis 2006; 47: 965 971. 8. Luyckx VA, Brenner BM : Low birth weight, nephron number, and kidney disease. Kidney Int 2005; 97: S68 S77. 9. Cruickshank JK, Mzayek F, Liu L, Kieltyka L, Sherwin R, Webber LS, Srinavasan SR, Berenson GS : Origins of the black/white difference in blood pressure : Roles of birth weight, postnatal growth, early blood pressure, and adolescent body size: The Bogalusa Heart Study. Circulation 2005; 111 : 1932 1937. 10. Wasse H, McClellan W : Risk for progression to ESRD: Further evidence from

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